N°2575-SD

@internet-DGFiP

N°14599*02

BORDEREAU DE TRANSMISSION DU PAIEMENT A LA DGFiP (art. 1635 bis AE du CGI)

Nos coordonnées
* Direction des Créances Spéciales du Trésor (DCST)
22, boulevard Blossac – Boite Postale 40649
86106 CHÂTELLERAULT CEDEX
Vos coordonnées
è En cas de nouvelle demande, modification ou renouvellement d'AMM
Nom (ou raison sociale) et adresse du DEMANDEUR (nom repris sur l'attestation) ( : 07.56.85.90.14
* : Seydou Balama, 40 Rue Jacob 75006, Paris Ê:
@ : cabntsey@outlook.com
Nom du contact € : Seydou Balama
Référence (à reporter sur l’avis de virement) :
è référence attribuée par le demandeur
5 9 7 204098242
è nom (ou raison sociale) du demandeur Sylvie Gros

Adresse mél pour l’envoi : cabntsey@outlook.com

Code Quantité Tarif Tarif global Code Quantité Tarif Tarif global
selon barème
ou « C » si paiement
unitaire (€) selon barème
ou « C » si paiement
unitaire (€)
complémentaire complémentaire
C1349024 1 2000 2000 Report 2000

Total à reporter 2000 Total du bordereau 2000

Votre paiement (= total du bordereau)

2 000 Euros
Virement (Joindre obligatoirement l'avis de virement) Date : 04/08/2022
(Cadre Réservé à l’Administration) Nom et qualité du signataire
Comptabilisation Date de réception Seydou Balama
Montant : 2 000 Euros
N° d’opér. : CERF78942782
Date : 04-08-2022 09:58 Date et signature : 04/08/2022