Fiche Individuelle d’Evaluation Formative du SST

Formation Maintien & Actualisation des Compétences

Formation du…………………………au………………………… Lieu :……………………………………

Nom:……………………………. ………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………………………………………
Date de Naissance……………………………………………………………………………………………..

Capacités évaluées lors de l’apprentissage face à un

Acquises Observations
accident du travail
L’apprenant est capable de : OUI NON
PROTEGER
Identifier les dangers & les personnes exposées
PR Mettre en œuvre une action de protection adaptée à la situation
Effectuer un dégagement d’urgence par traction de la victime
Identifier les signaux d’alerte aux populations #
EXAMINER (C3)
Rechercher & apprécier un saignement abondant # pour la partie visuelle

Identifier & apprécier une obstruction grave #

E Apprécier le fait que la victime soit en mesure de répondre, de réagir
Mettre la victime sur le dos
Libérer les voies aériennes
Apprécier les signes visible de la respiration 10 secondes
FAIRE ALERTER
FA
Transmettre un message d’alerte *
S SECOURIR
Effectuer une compression directe
Poser un pansement compressif, poser un garot #
S1 Effectuer la conduite à tenir pour un saignement de nez #
Poser le garrot #
Donner des tapes dans le dos adaptées à l’adulte & à un grand enfant
Faire des compressions abdominales adaptées à l’adulte & à un grand
enfant
S2 Faire des compressions thoraciques adaptées pour une femme #
enceinte ou une personne obèse
Donner des tapes dans le dos adaptées au nourrisson
Faire des compressions thoraciques adaptées au nourrisson
S3 Effectuer la conduite à tenir en cas de malaise #
S4 Arroser une brûlure (refroidir, rincer) #
Ne pas mobiliser une victime qui se plaint de douleur empêchant
S5 #
certains mouvements (maintien de la tête)
Mettre en positions d’attente en cas de plaie grave #
S6 Conditionner un membre sectionné #
Nettoyer une plaie simple #
S7 Mettre sur le coté ( position latérale de sécurité)
Effectuer une RCP adaptée à l’adulte
Effectuer une RCP adaptée à l’enfant
S8
Effectuer une RCP au nourrisson
Mettre en oeuvre le defibrillateur

Légende : # - l’apprenant a vu ou entendu, mais n’a pas forcement effectué la conduite à tenir
* - observable lors d’un cas concert formatif
Réf : PRS001_IE01_ V 2019
 Capacités évaluées sur sa connaissance du cadre
Acquises Observations
R réglementaire de l’activité SST
L’apprenant est capable de : OUI NON
CONNAITRE LE CADRE JURIDIQUE DU SST
R1 Expliquer les limites de son intervention
Capacités évaluées lors de l’apprentissage face à une
P Acquises Observations
situation de travail
L’apprenant est capable de : OUI NON
SITUER SON ROLE EN MATIERE DE PREVENTION
Indiquer sa contribution à la prévention dans l’entreprise
P1 Citer un acteur de la Prévention de son entreprise
CARACTERISER DES RISQUES PROFESSIONNELS DANS UNE SITUATION DE TRAVAIL
Expliquer le mécanisme d’apparition du dommage sur une situation
d’accident.
Repérer des dangers réels ou supposés dans une situation de travail
P2
Identifier les personnes exposées aux dangers identifiés
Imaginer un enchaînement susceptible d’occasionner une atteinte à la
santé à partir d’une situation dangereuse
PARTICIPER A LA MAITRISE DES RISQUES
Proposer une mesure de prévention ou de protection permettant de
P3 supprimer ou à défaut de réduire les risques (en adéquation avec les
principes généraux de prévention).
Indiquer qui informer dans son entreprise face à une situation
dangereuse
Définir les éléments à transmettre à cette personne

Ces capacités sont évaluées au cours de l’apprentissage du geste, ou lors de cas concrets formatifs

CAS CONCRETS Secourir n°…… Secourir n°……

Résultats attendus oui non oui non
C2 - Le secouriste, les témoins et la victime sont en sécurité
C3 - Effectue l’examen de la victime
C5 - L’action sur la victime est appropriée au résultat à atteindre
C4 - Les secours ont été alertés
C5 - La persistance du résultat et l’apparition d’autres signes sont vérifiés
C1 C6 - Le SST situe son rôle (secours et prévention)
C7 - Le SST explicite le mécanisme d’apparition du dommage
C8 - Le SST propose au moins une mesure de prévention ou de protection
C8 - Le SST explique en quoi c’est une mesure de prévention
C8 - Le SST définit la personne à qui il la transmet

Un cas concret est au minimum réalisé par l’apprenant au cours d’une formation initiale ; hors Evaluation
certificative.

Date :
Signature du stagiaire :

Signature du formateur:

Réf : PRS001_IE01_ V 2020 et PRS001_IE01_ V 2020