Public Health PLF

Formulaire de
Localisation du
Passager
Si vous envisagez de voyager en Belgique ou le
retour en Belgique après un séjour à
l'étranger, vous devez:

lire les derniers conseils de voyage.

remplir un formulaire Passenger Locator
Form (dans les 6 mois avant votre
arrivée en Belgique)

Qui doit remplir ce

formulaire ?
Vous remplissez le formulaire de localisation
des passagers (PLF) dans les 6 mois précédant
votre arrivée en Belgique, même si vous êtes
entièrement vacciné et que vous vous rendiez
en Belgique directement ou indirectement. Le
PLF doit être rempli par toute personne qui se
rend en Belgique à partir d'un pays EN
DEHORS de l'Union européenne ou de
l'espace Schengen qui ne figure pas sur la
liste blanche ! , par train (p. ex. Eurostar),
bus, bateau ou avion.

Dans tous les autres cas, vous pouvez remplir

le PLF, mais ce n'est pas obligatoire.

Ajouter certificat
Si vous ajoutez un certificat, plusieurs champs
du PLF seront remplis automatiquement.
Vous pouvez ajouter un certificat en scannant
le code QR de votre certificat COVID
numérique (CCN) ou en téléchargeant le
certificat. Cette étape n'est pas obligatoire :
vous pouvez aussi remplir le PLF
manuellement.

Cliquez ici pour ajouter un certificat

En cas de changement
de lieu de résidence
Si, à votre arrivée en Belgique, vous êtes
invité(e) à effectuer un test Covid-19 et si vous
venez à changer de lieu de résidence au cours
des 14 prochains jours, veuillez communiquer
ce changement à l’adresse mail
PLFBelgium@health.fgov.be.

Des informations concernant les directives en

matière de santé du Covid-19 sont disponibles
sur www.info-coronavirus.be ! .

" Vos informations

" Nom de famille *

Dermonde

" Prénom *

Christine

# Sexe *
Homme Femme Autre

$ Date de naissance (dd/mm/yyyy) *

30/06/1972 2

! Nationalité *

Belgique

! Vous résidez en Belgique ? *

Oui Non

Rue *

Rue Émile François

Numéro *

16

Boite

Pays *

Belgique

État/Province

Code postal *

1474

Ville *

Ways

! Numéro de registre national belge ou

Numéro BCSS *

72063021452
AA.MM.JJ-sss.NC

% Passeport ou numéro de carte

d'identité

592-464439721

& Téléphone mobile *

0032472920889
0032498xxxx OU +32498xxxx

' Confirmation code *

Code de confirmation envoyé

Envoyez-moi un code de confirmation

(par SMS)

837323
Le code de confirmation est composé de 6
chiffes. Par exemple : 123456

( Téléphone fixe

+3221231212

" Téléphone de bureau

+3221231212

@ adresse e-mail *

christine.dermonde@live.be

Confirmer adresse e-mail *

christine.dermonde@live.be

) Arrivée en Belgique

* Date d'arrivée (dd/mm/yyyy) *

10/04/2022

+ Code QR du PLF à modifier :

Scan QR code Upload PDF

Voyager par *

Avion

Complétez toutes les données avant

l'embarquement. Tout manquement à
cette obligation peut entraîner le refus
d'embarquement. À votre arrivée en
provenance de l'extérieur de l'espace
Schengen, le formulaire doit être remis à
un agent des frontières à votre point
d'entrée.

Numéro de vol *
,

XQ 552
ex: SN2719

- Siège occupé pendant le vol

Vous appartenez à une catégorie

exceptionnelle ? *
Oui Non

Séjours précédents consécutifs au cours

des 14 derniers jours

Emplacement *

Turquie

* De (dd/mm/yyyy) *

03/04/2022

* Au (dd/mm/yyyy) *

10/04/2022

Ajouter un autre séjour

北 Adresse de résidence

Je resterai en Belgique plus de 48 heures

*
Oui Non

Lieu de séjour en Belgique / adresse dans

le pays de destination (pour les
passagers en transit) (domicile, hôtel,
amis, parents, résidence d'étudiants, ...).

Même adresse

Rue *

Rue Émile François

Numéro *

16

Boite

Pays *

Belgique

État/Province

Code postal *

1474
Veuillez entrer un code postal à 4 chiffres
(Belgique)

Ville *

Ways

/ Enfants de moins de 12 ans

0 Nombre 0
d'enfants de moins
de 12 ans *

1 Certificats

Possédez-vous l'un des certificats

suivants ? *
Certificat de vaccination
Certificat de test négatif
Certificat de récupération
Tests rapides antigéniques
Aucune de ces réponses
Pour plus d'informations sur les certificats
acceptés et sur la manière de voyager en
toute sécurité en Belgique, consultez le site :
Comment voyager en toute sécurité ? |
Coronavirus COVID-19 (info-coronavirus.be)

Un certificat de vaccination prouve

que vous êtes entièrement vacciné
contre le virus de la COVID-19. Vous
êtes entièrement vacciné si votre
dernière injection remonte à au moins
deux semaines et si le vaccin est
reconnu en Belgique. Pour une liste
des vaccins reconnus, rendez-vous
sur le site : info-coronavirus.
Un certificat de rétablissement prouve
que vous avez été infecté à la COVID-
19 et que vous vous êtes rétabli. Vous
avez eu un test PCR positif datant de
moins de 180 jours et votre
quarantaine est terminée.
Un certificat de test prouve que vous
avez subi un test PCR ou RAT dont le
résultat est négatif.

Je déclare sur l’honneur que les

informations ci-dessus sont remplies
correctement.

Formulaire enregistré dans notre base de

données avec l'identifiant "f605a2aa-
7584-4ff5-8a0e-2bfa644782e0"

PDF généré

PDF envoyé par e-mail

Pour limiter les risques, respectons les 6

règles d'or :

Respectez les règles d'hygiène

Pratiquez vos activités de
préférence à l'extérieur
Pensez aux personnes vulnérables
Gardez vos distances (1m50)
Limitez vos contacts rapprochés
Suivez les règles sur les
rassemblements

© SPF Santé publique, Sécurité de la

Chaîne alimentaire et Environnement 2022

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