Attestation sur l’honneur

Statutory Declaration- Sworn Statement

Je soussigné (Nom/Prénom): ……………………………………………………………………

I undersigned (Last name /First name)

Employé de l’entreprise (Nom et adresse de l’entreprise) :

Currently employed by (Company Name & Company Address)

………………………………………………………………………………………..………………………

En tant que (Titre du poste): ………………………………………………………...…….............................

Position Title

-Je m’engage par la présente à ne pas travailler en Nouvelle-Calédonie avant la parution de

l’Arrêté Gouvernemental m’autorisant à venir séjourner et travailler en Nouvelle Calédonie.

I hereby undertake not to work in New Caledonia before the publication of the Government decree
authorizing me to come to work in New Caledonia.

-Je déclare n’avoir jamais fait l’objet d’une condamnation pénale durant les dix dernières années,
dans les pays où j’ai séjourné:

-Je n’ai pas fait l’objet de procédure de liquidation judiciaire au cours des 10 dernières années
dans les pays où j’ai séjourné

Further declare that I have not been subject to any criminal conviction or bankruptcy over the past 10
years, in the countries where I have lived (please list countries where you resided for at least 12 months
in the last 10 years):

Fait à : ……………………………………………………………………….
(Place)

le: ……………………………………………………………………………..
(Date)

Signature: