Insertion de

l’entête de
l’établissement

Autorisation de participation aux manifestations sportives

universitaires

Le Doyen / Directeur : …………………………………………………

Autorise l’équipe :

Nom et prénom Date et lieu de N° APOGEE

naissance

A participer à l’activité sportive (nom de la discipline) : …………………….

Fait à..........................................…, Le …………………………………

Cachet et Signature