‫ﺍﻟـﺟـﻣــﻬــﻭﺭﻳــــﺔ ﺍﻟـﺟــﺯﺍﺋــﺭﻳــــﺔ ﺍﻟــﺩﻳــﻣـﻘـــﺭﺍﻁﻳــــﺔ ﺍﻟﺷــﻌـﺑـﻳــــﺔ‬

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DES FINANCES

U U ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﻣــــﺎﻟﻳــﺔ‬
DIRECTION GENERALE DES DOUANES ‫ﺍﻟﻣـــﺩﻳﺭﻳﺔ ﺍﻟﻌــــﺎﻣﺔ ﻟﻠﺟﻣــــــﺎﺭﻙ‬

Formulaire de Souscription du Titre de Passage en Douane

Par Procédé Électronique

N° E-TPD 37012 Date Enregistrement 30-07-2017 14:31 Mot de Passe kMFK8D4G

Bureau de Douane HDADA (SOUK AHRAS) Date de Sortie/Entrée Prévue 01-08-2017

Régime Douanier EXP Cadre Import/Export VET

CONDUCTEUR

Nom BOUALLEG Prénoms SAMIR

Né (e) le 10-06-1974 Lieu GUELMA
Passeport N° 152488354 Date 12-03-2015 Délivré par DAIRA DE GUELMA

PROPRIETAIRE

Nom BOUALLEG Prénoms SAMIR

Né (e) le 10-06-1974 Lieu GUELMA
Passeport N° 152488354 Date 12-03-2015 Délivré par DAIRA DE GUELMA

VEHICULE

Genre VP Puissance 5
Date 1er mise en circulation 01-01-2007 Matricule 24 - 107- 4111
Marque Toyota / R K Châssis NCP92LBEMJTDRW923

Je soussigné déclare sur l’honneur que les indications telles que mentionnées ci-dessus, sont exactes.
et je m’engage à respecter toutes les dispositions et procédures douanières régissant le régime de l’importation /exportation temporaire

Signature Conducteur/Propriétaire