FICHE D’INSCRIPTION

Nom ---------------------------------------- Prénom ---------------------------------------------

Date de naissance -------------------- Nationalité ----------------------------------------
Adresse --------------------------------------------------------------------------------------------
Téléphone -------------------------------- E-mail -----------------------------------------------
Taille ------------------------- Poids -------------------------- Age -----------------------------
N° de Licence (à remplir par le club) : ---------------------------------------------------
Eventuels problèmes de santé ------------------------------------------------------------

Choisissez un groupe correspondant à votre objectif d’entrainement.

 Sport-lois  Amateur  Compétiteur  AEROKICK

Nom/ Prénom de la mère/père : ---------------- / -----------------------------------------

Adresse E-mail : --------------------------------------------------------------------------------
No. De téléphone : -----------------------------------------------------------------------------

Date : ____/____/_______
Signature (des parents pour les enfants mineurs) ----------------------------------
Avec ma signature j’autorise le club à publier des photos de moi ( mon enfant) sur les sites internet et sur
la page Facebook du club.

Le club s’engagera à payer les frais de licence éventuellement.

La cotisation annuelle est fixée à 600€

Bénéficier : Luxembourg ACADEMY OF KICKBOXING, numéro de compte : LU78 0022 8100 8470 2600
Référence à rappeler lors du paiement : Prénom Nom

INFORMATION : WWW.LUXAK.INFO NUMÉRO DE TEL. : 691 556 125 ADRESS É-MAIL : ALENA.FIL@MAIL.RU