QUESTIONNAIRE

RC SCOLAIRE

Affaire suivie par :

IDENTIFICATION DU PROPOSANT

Raison sociale : ----------------------------------------------------------------------

Adresse Postale :-----------------------------------------------------------------------
Téléphone : ----------------------------------------------------------------------
Fax : --------------------------------------------------------------------------------------------
Email : -----------------------------------------------------------------------------------------
Situation géographique :---------------------------------------------------------------------
Interlocuteur : ----------------------------------------------------------------------
Activité (s) : ----------------------------------------------------------------------

RESPONSABILITE CIVILE

Responsabilité civile scolaire :

Activité (s) détaillée (s) : …………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Nombre d’élèves : …………………………………………………………………………
Qualification du chef d’établissement : ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Qualification des collaborateurs principaux : ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Je certifie conforme les informations ci-dessus et estime qu’elles peuvent servir de

base a une étude d’assurance.

Fait à Abidjan, le ………………………

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LE PROPOSANT