Ictére infectieux pais * Les icteres d'origine infectieuse regroupent de nombreuses maladies virales,bacteriennes,parasitaire et muycosiques. + Les icteres febrile constitue une urgence diagnostic et thérapeutique. + Llicteres est par une coloration jaune des teguments (par accumulation de la bilirubine dans le plasma avec une concentration de la bilirubine totale sup 20mg/L ou micromol/L. + lls'agit d'une urgence diagnostique compte tenu de la gravité potentlelle de la majorité des étiologies + Lanalyse du contexte , des sgnes cliniques associés des ‘examens biologique simples et de I'echo abdominale sont les clés de la démarche diagnostique initiale. + Source: La bilirubine est le produit de dégradation de 'hémoglobine aprés destruction des globules rouges. * Devenir de la molécule d'hénoglobine: la molécule d'hémoglobine périmée est transformée par oxydation en biliverdine puis en bilirubine libre par réduction. * Devenir de la bilirubine bilirubine libre slycuro-conjugaison Bilirubjne conjuguée 7 excrétée dans le tube digestif, par lefole, parles canalicues biliates, donc avec labile; elle fait donc partie des pignents biliaires + Trois devenir pour cette bilirubine 1. Elimination dans les selles /stercobilinogéne 1/3/. 2. Réabsorbtion par l'intestin et reprend le chemin du foie 2/3. 13. Passage dans le sang, oi elle est dosée en faible quantité, le reste est épuré parle rein sous forme d'urabiline 2/3, HYPERBILIRUBINEMIE Ictere a bilirubine libre ou indirecte sup ou egale 70*/* de a bilirubine otale + Augmentation de la production dela blirubine :Hemolyse;bilrubine non conjuguée + Défaut enzymatique herecitaire en glycurony transferase ; maladie de Gilbert Maladie de Crigler-Najjar, + Medicamenteux ; Novobiocine. Ictere a bilirubine conjuguée ou indirecte sup ou egale 80 /** de la bili totale. + Déficit en excrétion affection héricitaire ; sdr de Dubin-johnson , sdr de ROTOR, + anomalie de 'évacuation de la bile : Cholestase. + Ictere 8 bilirubine mixte environ 50/** de la bilirubine libre et 50 /** de labilirubine totale Conduite proprement dite "A~ RECONNATTRE LICTERE: CCest une coloration jaunatre des téguments et des ‘muqueuses selon 'intensité % ictere discret ou subietére: arechercher d ta lumigre de jour au niveau des muqueuses conjonctivales et la muqueuse de la face interne de la langue Taux de BLB=15-30mg\! + Ictére franc:: jaune safran Taux de BLB>30m¢/L + ctére trés intense: couleur brun verdatre au maximum framboisé . BLB:300-400 mg/L Photo. Pr. Gasmi B. Rechercher un syndrome a infectieux Diagnostic différentiel + 1 Paleur jaunatre de certains anémies ; + 2- Hypercarotimie. Dans ces deux situations , la conjone coloration normaleEnquete etiologique | age- Sexe - Ongine-Ethenie-Geographic Profession et loisis: égoutier, médical ou paramédical | Mode de vie: éthylisme, toxicomane. |; Comportement sexuel 8 risque. i sahguine "nda Sunes 8 mots preceds intl ictere, Notion de voyage en zone diendémie palustre (lieu, date la chimioprophyiante oul7non ‘Accouchement, avortement F Valvulopsthies | Chirurgie récente Comorbidites et térrains + Antécédents personnels Hépatopathie chronique Ictére antérieur = Antéeédants familiaux : notion d'ictére familial = Notion de prise de médicaments hépato-toxiques, 2-EXAMEN CLINIQUE: Lithiase vésiculaire Colique hépatique rmaladio hémolytique familiale- LES SIGNES DE GRAVITES: Défaillance hémodynamique:T A-FC-FR- diurése Signes d'insuffisance hépatocellulaires: Syndrome hémorragique cutané: pétéchies Encéphalopathie: troubles de la conscience Hémolyse aigué: Paleur, SPM, subictére ,tachycardie Diagnostic ETIOLOGIQUE + A-CAUSES URGENTES 1. ANGIOCHOUITE: Urgence medico-chirurgicale Vangiocholite est une infection de la bile secondaire 4 une ‘obstruction des voies biliaies. La cause la plus fréquente est enclavement dans le cholédoque d'un calcul prevenant de la vésicule biliaire. Beaucoup plus rarement, obstacle responsable de Fangiocholite est secondaire 8 une compression intrinséque (tumeur des voies biliaires, kyste du chclédoque) ou extrinséque (tumeur du foie, du paneréas, du duodénum ou de la papille, adénopathies du pSdicule hépatique). Diagnostic Rechercher un antécédent lthiasique ou cholécystectomie -Cliniquement : succession rapide « douleur ~fiévre- cre »: Triade de Charcot -Ex clinique: Facids infecté — Hépatomégalie -MURPHY positif dans 50% état septique (fiévre) et sa mauvaise tolérance clinique (tachyeardie, hypotension artérielle, oligurie) peuvent dominer le tableau. Rechercher les signes de choc septique. - Hémocultures systématiques + Examen radiologiques ~ La radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) peut- elles montrer des opacités calciques dans la région vésiculaire, orientant vers lorigine lithiasique de Fangiocholite, Biologie + Lanumération formule sarguine (NFS): hyperleucocytase Elevée ( > 10 000/mm’). Une leucopénie est un signe de ravité en cas de choc + CRP (Creactive protein) est augmentée (> 15 mg/l) et la vitesse de sédimentation fortement accelérée. * bilan hépatique : cholestase ictérique avec une bilirubinémie totale souvent trés augmentée (> 17 umol/I) prédominant sur la bilirubine conjuguée (> 12 umol/I). Les phosphatazes alealines et es y GT zont élevées. Une cytolyse hépatique nette (ASAT et ALAT) est en faveur d'une migration lithiasique. * Un taux de prothrombine ebaissé (TP < 70%) annonce une probable insuffisance hépatocellulaire aigué * lonogramme sanguin ( troubles hydro-électrolytiques ). * Bilan rénal (insuffisance rénale fonctionnelle) - Léchographie hépatobiliare est texamen clé: Elle met en évidence une dilatation du cholédoque dans plus de 80 % des cas (> 10 mm) La vole billaire principale doit étre explorée sur toute 52 hauteur, ce qui permet éventuellement de mettre en evidence obstacle en cause (calcul du bas cholédoque, Itumeur du pancréas ou du chalédoque, adénopathies) examen est complété par une étude du parenchyme hnepatique a la recherche d'une possible cause & Tangiocholite (tumeur du foie, calculs des voies bilaires intra-hépatiques, maladie congénitale des voies bilaires, parasitose) ou de I'une de ses complications (abcés intra- hépatique).Le scanner abdomino-pelvien est demancé lorscue Véchographie suspecte une autre cause qu'une migration lithiasique : tumeur du foie, du parcréas, des voies biliires. Traitement : + Langiocholite est une urgence n’autorisart aucun retard cans la prise en charge thérapeutique. Le traitement, comportant tune double composante, médicale et chirurgicale, consiste en priorité a drainer la bile infectée et 2 traiter le sepsis généralisé * Antibiothérapie active cur les BGN et les anaérabies (Les ermes les plus fréquemment impliqués, corigine cigestive, sont : Escherichia coli, Kiebselia, Pseudomonas aeruginosa , entérocogues et Proteus Dans 15% des cas, on retrouve en plus ou de facon isolée des germes anaérobies : Bacteroides fragilis et Clostridium perfringens. Association: C3G + Aminosides + métronidazole 3- Hémolyse aigué 3A- PALUDISME: Notion de vovage récent Diagnostic : frottis sanguin et goutte épaisse 3B Bactériémie & CLOSTRIDIUM PERFRINGENS: ‘+ Tableau de choc septique + anémie hémolytique, hémoglobinurie voire CIVD. + Portes d’entréos entérite nécrosant; cholécystite gangreneuse ; gangréne gareuse ‘Avortement ou accouchement septique. Traitement: Métronidazole €3G ou FLUORCQUINOLONE ou Clindamycine 5-FOIE CARDIAQUE: letre franc dans le cadre d’sne cardiopathie décompensée. clinique: hépatalgies spontanée; RHJ, bord hépatique ‘mousse et ferme. -BIOLOGIE: cholestase ; cytolyse hépatique, discret insuffisance hépatocellulaie. latation des veines sus-hépatiques. 7- Fiévre virale hémorragique + Retour d’un pays tropicale + Fiévre et icteres * Déclaration obligatoire 2- Bactériémie a BGN + Hyper bilirubinémie supéricure 30 mg/l est un des signes de risque ¢’évolution sévére du sepsis. 3C, _ HEMOLYSE POST-~TRANSFUSIONNELLE: Due a une incompatibilité ABO et RHESUS Les premiéres signes: brdlures au point de piqdre , malaise Frissons; fidvre . Douleurs lombaires Sensation d’oppression thoracique. Evolution vers état de choc avec hémolse intra-vasculaire Troubles de la coagulation CAT: arrét de la transfusion 4- LEPTOSPIROSE ICTEROHEMMORAGIQUE: UUhyper bilirabinémie prédominance conjuguée. Une augmentation modérée des taux de transaminase et de gamma glutamy!-transférase. 6-HEPATITE FULMINANTE: De cause infectieuse (Hépatite vale B, Delta ou HVA) toxique ou médicamenteuse. Tableau d'encéphalopathie hépatique évoluant rapidement vers la comacomplique d'un sd hémorragique cutaneomuqueuse hypoglycémie ; cytolyse hépatique et hyperamoniemie. 7- Dans un contexte d’endocardite infectieuse sur matériel (valve mécanique) La survenue d'un ictére hémolytique doit faire rechercher une désinsertion valvulaire mécanique.B-CAUSES NON URGENTES 1. LES HEPATITES VIRALES: 2- LES HEPATITES MEDICAMENTEUSES 3- HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUE 4-HEPATITES GRANULOMATEUSES: oruceiose , tubereslose CAS PARTICULIERS ALICTERE FEBRILE CHE? LE NOUVEAU-NE 1-BACTERIENNES: Dans la cadre des INFECTIONS MATERNOFOTALES ( Streptocoque, E. Coll, isterta). 2-VIRALES: Rubéole congénitale. CMV 3-PARASITAIRE :toxoplasmose congénitale B-ICTERE FEBRILE DU POST-OPERATOIRE Péritonite post-opératoire -Abces sous phrénique. (CACTERE ET VIH ‘VB ANORMALES: Cholangite sclérosante 42.VB NORMALES:MYCOBACTERIOSE, CMY, PNEUMOCYSTOSE.