CAT DEVANT UNE FIEVRE AIGUE RECENTE OBJECTIFS PEDAGOGIQUES + Diagnostiquer une févie aigue chee enfant et chez Fadulte *+ Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge + Reconnaitre les différentes &ologies. PLAN DU COURS DEFINITION + PHYSIOPATHOLOGIE + RECHERCHER LES SIGNES DE GFAVITE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL INTERROGATOIRE EXAMEN CUNIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES INTRODUCTION + La fievre est une élévation pathulogique Ue le ‘température corporelle médiée par une libertation de pyrogénes (cytokines) + Symptéme le plus frequent des maladies infectieuses, la fievre n'est cependant pas toujours synonyme d’infection. Inversement, au cours de certaines infections + Emiovocies (notamment toxi-infections :choléra, tétanos, = TRATEMENT + conctusion botulisme), la température peut étre normale. + REFERENCES + Un choc septique & baeilles Gram négatif (OGN) peut aussi étre associé 8 DEFINITION DEFINITION se fempérature normale du corps humain est maintenue constante ine vaeuraur ‘aro colon go, 0 cove, la cyeloryethéméra at Facts physique, + Ladefntion dela températurervest pas consensuelle, en pratique 1. Température centrale (rectal est supérieure 838 “Cle matin et HEME sole burs " 2. Température prise par vole aulare et buccae est ajoutée un dembdegre + Les conattions ae prise deta temperature devront ete strict: rise régulire aux mmes heures, lematin etl soir afin immer une verison ryethémérale brie aprés un regs dune vinalne de minutes afin d’écarter Une hyperihermie Belfort Y ches la ferme on tienda compte dela période du cycle menstrue. + On parle de fievre sigue recente toute fevre E,voluant depuis moins de Sjours fiévre prolongée ou persistante évoluant cepuis plus de 20 jours. * Toute fiévre aigué est une urgence, jusqu’a preuve du contraire, car elle peut révéler une infection, avant tout bactérienne, wale, parasitaire ou parfois fongique pouvant s‘aggraver et parfois conduire au éces enquelques heures. PHYSIOPATHOLOGIE hypetilamique atu Aun nivel eu qe normale + Modaton de réuiation thermique inde par des substances oats cclrtesertoies errant une production accede Prostagadines + cee mosticaton dy nea etalon ce horse hypotlamique se adult par une medica de equiv des ‘us pepnemies ranspton,vazedstaton et ls pockon de choler dos oats asus comme fit es muss ses). PHYSIOPATHOLOGIE Les pyrogenes exogénes sont p'incipalement représentés par ies rodults bacteriens, notamment les toxines, endotoxines fipgpetysacenaridesgé ls pater ces Bon ou exotonnes ces acters Gram post. Ces pyrogenes exogénesinteragssent avec es cellules du ‘ysteme immunitaire, notamment las monocytes, macrophages, mals, uss! polymuclésires, lymphocytes ctd’autres calles endothsiales, alates, Méseangiales. Elles provoquent la libération par ces celules de pyrogénes endogenes acts au niveau hypothalamique: interleukine , avant tout, mais aussi TNE ii interférons, ligands du recepteur gp130 (IL-6, IL-1).RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE Le degré de urgence lié Les signes de gravité : Altération de état de conscience, convulsion: Etat de déshydratation ; Fréquence respiratoire > 30 cycles/min ; Fréquence cardiaque > 120 battements/min ; Pression artérielle systolique < 100mmHg ; ligo-anurie ; Signes de choc : poulsfilant, TA basse ou imprenable, froideur des extrémités,marbrures surtout au niveau des genoux. la fidvre repose sur RECHERCHER LES SIGNES DE GRAVITE terrain Nourrisson et enfant moins de 06 ans : risque de convulsions: fébriles et de déshydratation. Sujet Age = risque de déshydratet -omportement et de la conscience n, trouble du lalade porteur d'une pathologie sous-jacente : la gravité de la décompensation peut prendre le pas sur celle de infection (immunodéprimé, opéré récent, neutropénique). ‘emme enceinte : le pronostic materno-festal peut étre mis, en jeu. FIEVRES FACTICES OU SIMULEES Pas exceptionnelies. f lévation de la température contraste avec Vabsenve de tachycardie et daltération de état général et avec un bilan biologique normal, le contrble de la température par une infrmibre ou un ‘médecin ou 8 Falde oun thermometre électronique permet de conclure au dlagnostlc de thermo-pathomimie. (RRRESSRCTAATRER! par injecton de diverses substances qui ‘provoquent en Outre des suppurations cutanées trompeuses, le iagnostic on ost tas lffcte malta flare bactérianne izlée 3 partic des prélévements est souvent polymorphe, ce qui peut attrer "attention du eliniien DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL FVRES minsiotooraUEs igtoertae een ae ete Tenor pba he Oa Seaie meade on dcattaruenpostonie nn ston de min 95" acomsaeasneraton a rion anes to ppg sear int oe gen pngt la Latempttre corporates ons xt ara on bt ee meno Inger et selon teal separnt absorption Enfir, a emplratre corporal et plas haute hive end INTERROGATOIRE + Age du patient: est parfois un élément torientation : notamment chez le nourrisson, Tenfant ete sujet Ses + Profession: vétérinaire, bouche, égautier, agriculteu + Notion de contage, présence de cas similares dans entourage, + Notion d'un voyage récent en zone ¢endémie palustre + Vaccinations antérieures: BCG en particulier + ATCD: ¢iabéte,alcoolisme, cardoparhe,immunodéprimé, neutropénique, sujet a risque dinfection Vil (homosexuel, + toxcomanie, polytransfusé), porteur de matériel ranger (pacemaker, ‘Gtheter prothese), opére tant. + Femme enceinte :accouchement récent (complication locorégionale ou ‘thromboemboicue) + Lanotion d’examens paraciniquesirstrumentaux récerts, une Intervention ehruricale,Texstence dune protnese + valvular. + Notion de prise médicamenteuse INTERROGATOIRE + Syimplomes d'aceumpag + Frissons + Sueurs + Céphalées + myaigies + Arthralgies + Signes vieéraux INTERROGATOIRE Caractsristiques de le Mode d’installatio Date d’apparition, son importance, sa périodicité & court ou a moyen’ terme, I'horaire de survenue et les variations sous Veffet d’eventuels traitements. Allure de la courbe thermique. ruta, progressifinsidieux INTERROGATOIRE ||FABrictile : fievre qui ne dépasse pas 37,5 -37,9°C. elle est 8 40°C avec une faible rémission de 0,5°C le matin, se voit dans la fievre typhoide, les bactérimies, le naludisme de primo-invasion. ane le matin est subnormale, elle s’éléve a ‘0u 40°C le soir, se voit dans les suppurations profondes. ewe intermitente. acces de fievre séparés par des intervalles d'apyrexie totale réguligremeent espacés. Acces palustre : frisson, chaleur, sueurs Fievre de type tierce (1 acces fébrile le 1er, 3e, Se jour...) Fievre de type quarte (1 acces fébrile le ter, le 4e, le 7e jour...) ERB «02s se ieee sparesINTERROGATOIRE FERGIE. pevssces rer iniques & debut et fin Progressive satan ene Sooercsionsthermigues completes, évoluant sur des semaines ou des mois (maladie de Hodgkin, brucellose ). REET (continu, pssst) présence de Iporen ealtoretaattover (oc ecrarione Sects péviodesde fee séparées par des periodesdspyrete, elle bute rusquement pus elle resto dlevée on plateau jours ele revert un seu fealsa nate, ABIES Une vera Taprete aeie la périoe fébrile, une 2e poussée de fievresurvient (Infections EXAMEN CLINIQUE examen clinique méthodique appar ‘et minutieux Apprécier la tolérance de hyperthermie et rechercher les signes physiques datteinte des divers organes. Apprécier Vétat général dt. malade. ‘Apprécier état du faciés : paleur, cyanose, ictére. Examen des téguments y compris le cuir chevelu, Examen des muqueuses buccales et génitales. Les dents et la sphére ORL, les aires ganglionnaires. Les touchers pelviens. per apparel EXAMENS COMP_EMENTAIRES. IMfaut voir que certains dsghostes nzncessiten pas ‘dexamens complémentares(vrase,e!autres doivent étre précédés «examens complémentalres et enfin certains nécessitentla mise en route du traitement avant méme Is réalisaton dexamens compiementalres (purpura fulminant). avant toute antibiot apie, au moment des Pics fébriles ou des frissons, ipétées, stparéesq'une heure d’interalle avec une asepsierigoureuse, ensemenaées en aéro-anaérobie sur milieu ordinaire et special | BSRRRIGRRESIES : i drome méningS eu purpura ou ibe nexpliquée chez le nouveau:né ou le nourrsson. EXAMENS COMPLEMENTAIRES en cas de séjour en zone d’endémie palustre. IERIE ce grancie valeur diagnostique, sa normalité ‘exclue pas un probléme infectieux : @ Lignée blanche : polynucléose neutrophile, Leucopénie, Syndrome mononucléosique , lymphopénie, myélémie. @ Lignée rouge (anémie) : paludisme, leishmaniose viscérale, lupus. @ Lignée piaquettaire ( Thrombopénie) : VIH, CMV, EBV, paludisme, lelshmariose viscerale, Pancytopénie : Paludisme, leishmaniose viseérale, tuberculose médullaire. EXAMENS COMP-EMENTAIRES. VS, CRP, élactrophorése des prateinas. Bilan hépatique : cholestase ou cytcyse. Bilan rénal lonogramme : hyponatrémie ou hygerkaliémie IDR Ia tuberculine, recherche de BK. ‘Sérologles : Widal, Wright, hépatite(B et C), HIV. Coproculture : en cas de diarrhées. Ec. Radiographies:thoracique F/P, radingraphie des sinus dela face, panorammique dentatre. | Echographieabdomino:pelvienne: holéysite,angiochlte, ithiase Examen cytobactériologique des urhes, EXAMENS COMP_EMENTAIRES. TDM, IRM, eriduscopies Uigestives (haute el basse), scintigraphie. Biopsies décidées en fonction des résultats des examens précédents ou du terrain. Echocardiographie : valvulopathie. végétations. ETIOLOGIES CAUSES INFECTIEUSES: 1D Causes urgentes Méningites : pneumocoque, méningocoque, herpétique, listéria monocytogenes, haemophilus influenzae, tuberculeuse. Sepsis avec bactériémie. Purpura fulminans. ‘Acces pernicieux. Endocardite aigué. Fasciite nécrosante. Gangrene gazeuse, diphtérie, tuberculose aigué généralisée, ameobose hépatique, pyélonéphrite aigué ETIOLOGIES ‘CAUSES INFECTIEUSES : Causes moins urgentes Sepsis & point de départ Iymphatique Endocardite subaigué d'osler Infections pleuro-pulmoneires, ORL, intra- abdominales, génitales, cutanées et sous cutanées, ostéo-articulaires, TBC pulmonaire, virose.ETIOLOGIES ‘CAUSES NON INFECTIEUSES : Maladies inflammatoires : RAA, LED, maladie de Horton, polymyosites Néoplasies et hémopathies : cancers viscéraux Fiavre de nature thromboembolique. ETIOLOGIES FIEVRE SOUS ANTIBIOTIQUES : Il faut rechercher une lymphangite (IV) ou un abcés de la fesse (IM). Refaire les prélévements four isoler le germe et tester sa sensibilité Chercher un foyer profond inaccessible nécessitant un traitement local. Enfin suspecter une allerge & Vantibiotique, notamment devant une éruption urticarienne, ceci n‘impose pas Varrét du médicament. Poursuivre le traitement avec un antihistaminique. ETIOLOGIE! "FIEVRE SELON LE TERRAIN : (OFIevRE ET GROSSESSE Toute eve survenant chez une ferme enente cote considérée comme grave ‘car ela pout mete le pronosti fra ju. La contamination du fost se fl par volahématogine ou transplacentate ou lors ‘du passage dans flere canvco-vaginale au moment de Taccoucherent Uinfection urinaire dominelasimptomatocgje ei intr de are TECBU de ‘maniere sstémataue Sila patente west pas immunisée, on dot toque ls toxepasmese, la ubéal, a NIN ou infection 3 CR nacesste des vraag Devantasurvenue d'un syndrome psoude gripgal voquer une litriose (Ondo miner une phibite et toute autre infecton intercurrent, ETIOLOGIES ‘eve Se.0N Leen: @ FIEVRE DE VIMMUNODEPRIME LUimmunodépression favorise les infections opportunistes 8 germes inhabituels, Un individu aux eéactions immanitaires diminuées présente des symptomes atténués méconnaissables sinon absents. Parfois la gravité du terrain prend le pas sur celle de infection il peut 3 Infections bactériennes & Listéria monocytogenes, BK, ‘Staphylocoque, Pseudomonas, Infections vrales : CMY, V2V, HIV. Infections parasitaires : toxoplasmose, pneumocystose Infections fongiques :cryptococcose, asperaillose,candidose. ETTOLOGTE! ETIOLOGIES Lr snepmer sea ‘FIEVRE SELON LE TERRAIN: itv se. vice Nourison: evoquer patculéremett ls infections ORL purmonaites, igestives, meningées {a poncton lombaire est eflectuer zu maine dou. aut se meter des consequences ea ewe: déshyrataton, consis Enfant: rechercher un contage en faveur une infection transmissible elle une fee Sujet 3: infections urnaes, respatores, es ugenceschiruecales (choleeyste, infection dun evertcul cou. went pou symptemsiques, dowent ere évoqudes de pines. FIEVRE POST CHIRURGICACE : Thrombose veineuse profende. ‘Abeés de la paroi ou abeds profond (abcés sous phrénique, péritonéal, pelvien...). Médiastinite aprés chirurgie thoracique. Infection sur matériel étranger : cathéter de perfusion (en particulier central), sonde urinaire, drains, systéme de ventilation assistée. TRAITEMENT |TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE IMéthodes physiques Humidiication de 'atmosphére ; Balsse du chaurtage, reet des couver-ures ; Utilisation de servettes mouiliées; ‘Augmenter las apports hydriques pour éviter la déshydratation lAntipyrétiques lparacétamol est préféré& acide accylsalicylique : 1Smg/kg toutes les 6 heures. acide acétysalieyique (ASPIRINE) : €Omg/kg/Jour en 426 prises. Prévention des crises convulsives chez le nourrsson & risque Ju Diazépam (Valium*):0,5-1mg/kg per os ou en administration intra: rectale TRAITEMENT TRAITEMENT ETIOLOGIQU: + Lorsque la cause de la fiawre est documentée, il est simple d’instituer le traitement correspondant adapté En cas d'infaction : antibictiques et mesures associées (chirurgie, drainage, ablation d'un matériel étranger). En cas de maladie de systéme : corticoides, anti- inflammatoires. En cas de néoplasie : chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie.TRAITEMENT TRAITEMENT ETIOLOGIQUE : Lorsqu’aprés un certain nombre d’examens ‘complémentaires la cause de Ja fidvre rest pas identifi¢e, le recours aux traitements dépreuve est a envisager. Ces traitements peuvent faire appel a des médicaments de classes assez différentes Antibiotiques ; Antituberculeux ; Anticoagulants-Héparine , Corticoides. CONCLUSION \ésauaton systématique de sa gravté ot de sa tolérance a pour but identifier toute urgence infecieuse et/ou décder dune évenuele I aut #etorer de fie sot abe de onion sigue pour accede au aagnoste etolonaue. ‘Une bonne analyze clinique mende gar un paticlenexpérimenté Severe pls pertinente quune débau:he non orentéedexamers complémentares CONCLUSION LVexistence d’un contexte de survenue ou d’un deficit immunitaire est un fil conducteur utile. La démarche diagnostique est guidée dans un objectif defficacité optimisée, d’agressivité limitée et d’économie de ssante. Le panorama étiologique des fievres est vaste, mais il faut garder 8 Vesprit que la fidvre résulte plus souvent d'une forme atypique