COUPON DE RECHERCHE DE PERIODE DE FORMATION EN MILIEU PROFESSIONNEL

Diplôme préparé
Classe
Nom de l’élève
Prénom de l’élève
a
Date de période de stage Du
u
a
Rattrapages : Du
u

Nom ou raison sociale de

l’entreprise
Adresse
Adresse du stage si
différente
Tel Fax

Email
Nom et prénom du
Nom et prénom du
signataire de la
tuteur
convention
Fonction du signataire de
Fonction du tuteur
la convention

Cachet et signature de l’entreprise :

Accord de l’entreprise donné le :……………………………

Contact lycée Jacques Prévert :

Taous ROUAR
Directrice déléguée à la Formation Professionnelle et Technologique
01.39.07.28.40
taous.rouar@ac-versailles.fr
ce.0782603f@ac-versailles .fr

Partie à compléter par le professeur d’enseignement professionnel :

Contact téléphonique ou entrevue avec le responsable du stage le :……………………………………………………………

Confirmation du stage : OUI  NON

LYCÉE PREVERT – 88 avenue des États Unis – 78000 VERSAILLES –  01.39.07.28.40

Nom du professeur :

LYCÉE PREVERT – 88 avenue des États Unis – 78000 VERSAILLES –  01.39.07.28.40