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REGION...........................................................

REPUBLIQUE DU CAMEROUN
DEPARTEMENT.................................................
Paix – Travail - Patrie
ARRONDISSEMENT..........................................

CERTIFIC
AT DE
Je soussigne ..............................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

DOMICI
Certifie que le (la) nomme (e) .....................................................................................................................

Ne (e) le .......................................................................................................................................................

LE
Fils ou Fille de ...............................................................................................................................................

Et de .............................................................................................................................................................

Nationalité ...................................................................................................................................................

Profession ...................................................................................................................................................

CNI N® .........................................................................................................................................................

Domicilie (e) a ............................................................................................................................................

Depuis le .......................................................................................................................................................

En foi de quoi le présent certificat lui est délivre pour service et valoir ce que doit.

L’intéresse a été informe des dispositions de l’article 162 du pénal camerounais sur les
déclaratifs mensongères.

Fait a ........................................... le .................................

Chef de quartier

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