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REPUBLIQUE DU CAMEROUN
DEPARTEMENT.................................................
Paix – Travail - Patrie
ARRONDISSEMENT..........................................
CERTIFIC
AT DE
Je soussigne ..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
DOMICI
Certifie que le (la) nomme (e) .....................................................................................................................
Ne (e) le .......................................................................................................................................................
LE
Fils ou Fille de ...............................................................................................................................................
Et de .............................................................................................................................................................
Nationalité ...................................................................................................................................................
Profession ...................................................................................................................................................
CNI N® .........................................................................................................................................................
Depuis le .......................................................................................................................................................
En foi de quoi le présent certificat lui est délivre pour service et valoir ce que doit.
L’intéresse a été informe des dispositions de l’article 162 du pénal camerounais sur les
déclaratifs mensongères.
Chef de quartier