La prise en charge des diabètes : place du pharmacien

d’officine, évolutions technologiques et télémédecine

Alexia Ferrou

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Alexia Ferrou. La prise en charge des diabètes : place du pharmacien d’officine, évolutions tech-
nologiques et télémédecine. Sciences pharmaceutiques. 2018. �dumas-01876365�

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 Université de Bordeaux
U.F.R DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES

Année 2018 Thèse n°78

Thèse pour l'obtention du

DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement par

Alexia FERROU
Née le 4 juillet 1991 à Bayonne (64)

Le lundi 3 septembre 2018 à Bordeaux

LA PRISE EN CHARGE DES DIABETES : PLACE DU

PHARMACIEN D'OFFICINE, EVOLUTIONS
TECHNOLOGIQUES ET TELEMEDECINE

Directeur de thèse
Madame Geneviève LACAPE

Membres du jury
Madame Marine AULOIS-GRIOT Professeur des universités Président

Madame Geneviève LACAPE Maître de conférences Directeur

Madame Camille BENARD Docteur en pharmacie Juge

1
REMERCIEMENTS

A la présidente du jury, Madame Marine Aulois-Griot, professeur à la faculté de Bordeaux,

Je vous remercie d'avoir accepté de présider mon jury, et de l’intérêt que vous avez porté à mon
sujet de thèse.

A ma directrice de thèse, Madame Geneviève Lacape, maître de conférence à la faculté de

Bordeaux
Merci de m'avoir fait confiance et d'avoir accepté de m'accompagner durant l'élaboration de ma
thèse. Je vous remercie également pour tous vos conseils et votre disponibilité.

A Camille Bénard, Pharmacien à Mérignac,

Merci d'avoir accepté de faire partie de mon jury et d'avoir pris le temps de lire mon travail, en
espérant que ce nouveau statut te plaira, et merci pour ta gentillesse au travail et au quotidien.

A mes parents, à mon frère, à toute ma famille,

Merci de m'avoir soutenu et accompagné dans ces longues années d'étude.
Papa, Maman, un grand merci pour m'avoir permis de réaliser mon envie de métier de petite fille,
je vous laisse réaliser les votre maintenant ...

A Paul, mon chéri,

Merci pour ton aide dans la réalisation de cette thèse et pour m'avoir supporter durant ces
longues périodes de stress. A partir de maintenant, c'est à moi de te soutenir dans tes projets de
carrière, et à nous de réaliser des projets tous les deux.

A mes copines de Bordeaux, des Landes et d'ailleurs,

Merci pour votre soutien durant toutes ces années, je ne retiens que nos supers moments, en
espérant que nous en ayons encore beaucoup d'autres.

2
SOMMAIRE
INTRODUCTION...........................................................................................................................4
PARTIE I : GENERALITES ..........................................................................................................5
A Définitions...............................................................................................................................5
1 Le diabète sucré ..................................................................................................................5
2 Anomalie de la glucorégulation ou état prédiabétique .......................................................6
B Épidémiologie.........................................................................................................................7
C Classification des diabètes.......................................................................................................8
1 Diabète de type 1.................................................................................................................8
a Définition .......................................................................................................................8
b Critères diagnostic..........................................................................................................8
c Physiopathologie...........................................................................................................10
d Formes particulières du diabète de type 1 ...................................................................13
2 Diabète de type 2...............................................................................................................14
a Définition .....................................................................................................................14
b Critères diagnostic........................................................................................................14
c Physiopathologie ..........................................................................................................15
3 Diabète gestationnel..........................................................................................................16
a Définition .....................................................................................................................16
b Critères diagnostic........................................................................................................16
c Physiopathologie...........................................................................................................17
d Complications du diabète gestationnel.........................................................................17
e Prise en charge..............................................................................................................18
4 Autres types de diabète......................................................................................................19
a Diabètes secondaires.....................................................................................................19
b Diabètes iatrogéniques..................................................................................................19
c Diabètes monogéniques................................................................................................20
D Diagnostic et suivi biologique ..............................................................................................21
1 Glycémie...........................................................................................................................21
a Glycémie à jeun............................................................................................................21
b Glycémie post-prandiale ou à n'importe quel moment de la journée...........................21
c Autosurveillance glycémique........................................................................................22
2 Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)...........................................................22
3 Hémoglobine glyquée HbA1c ..........................................................................................23
4 Autres tests........................................................................................................................23
a Glycosurie.....................................................................................................................23
b Dosage des corps cétoniques........................................................................................23
E Complications........................................................................................................................24
1 Complications aiguës........................................................................................................24
a Hypoglycémie ..............................................................................................................24
b Acidocétose...................................................................................................................24
c États hyperosmolaires...................................................................................................25
2 Complications chroniques ................................................................................................26
a Rétinopathie diabétique ...............................................................................................26
b Néphropathie diabétique...............................................................................................27
c Complications cardiovasculaires..................................................................................27
d Neuropathie diabétique.................................................................................................28
e Pied diabétique .............................................................................................................29
F Traitements.............................................................................................................................32

3
 1 Insulinothérapie.................................................................................................................33
a Insulines........................................................................................................................33
b Administration du traitement........................................................................................35
c Schémas thérapeutiques...............................................................................................36
d Insulinothérapie fonctionnelle .....................................................................................37
2 Antidiabétiques oraux .......................................................................................................38
a Biguanides.....................................................................................................................39
b Sulfamides hypoglycémiants........................................................................................39
c Glinides.........................................................................................................................40
d Inhibiteurs des alpha-glucosidases...............................................................................40
e Incrétinomimétiques ....................................................................................................40
f Inhibiteurs des SGLT2 ou gliflozines............................................................................41
g Pharmacothérapie dans le diabète de type 2.................................................................41
PARTIE 2 : CONSEILS PRATIQUES A L'OFFICINE.................................................................43
A Autosurveillance glycémique................................................................................................43
1 Définition...........................................................................................................................43
2 Les dispositifs médicaux...................................................................................................45
a Autopiqueurs et lancettes .............................................................................................45
b Lecteurs de glycémie et bandelettes ............................................................................45
c Collecteur de déchets....................................................................................................47
d Carnet de surveillance...................................................................................................47
3 Réalisation d'un test de glycémie capillaire......................................................................47
4 Lecteur en continu du glucose interstitiel..........................................................................48
B Bon usage des insulines et du matériel d'injection................................................................52
1 Règles de conservation de l'insuline..................................................................................52
2 Les zones d'injection ........................................................................................................53
3 Rotation des zones d'injection...........................................................................................53
4 Réalisation de l'injection ..................................................................................................54
a Avant l'injection............................................................................................................54
b Manipulation du stylo pour l'injection d'insuline ........................................................54
c Manipulation d'une seringue........................................................................................57
5 Adaptation des doses d'insuline.........................................................................................58
C Prise en charge des déséquilibres glycémiques.....................................................................59
1 Hypoglycémies..................................................................................................................59
2 Hyperglycémies ................................................................................................................60
D Règles hygiéno-diététiques...................................................................................................62
1 Diététique .........................................................................................................................62
a Diabète de type 1..........................................................................................................62
b Diabète de type 2..........................................................................................................63
c Alimentation du diabétique de type 1 ou 2...................................................................63
d Conseils nutritionnels à l'officine.................................................................................68
2 Activité physique ..............................................................................................................69
a État des lieux ................................................................................................................69
b L'activité physique dans la prévention et le contrôle du diabète .................................70
c Sport santé sur ordonnance ..........................................................................................70
3 Tabagisme .........................................................................................................................71
4 Soins des pieds..................................................................................................................71
E Aide au suivi pathologique ...................................................................................................73
1 Objectifs du suivi médical ................................................................................................73
2 Suivi avec le médecin traitant...........................................................................................74

4
 3 Bilans biologiques.............................................................................................................74
4 Examens médicaux............................................................................................................74
5 Cas particuliers .................................................................................................................75
PARTIE 3 : NOUVELLES MISSIONS DU PHARMACIEN .....................................................76
A Éducation thérapeutique.......................................................................................................76
1 Définition ..........................................................................................................................76
2 Mise en place de l'éducation thérapeutique ......................................................................76
3 Réalisation de l'éducation thérapeutique...........................................................................77
a Généralités ...................................................................................................................77
b Personnes concernées par l'éducation thérapeutique....................................................78
c Intervenants concernés par l'éducation thérapeutique du patient .................................78
d Cas du diabète et du patient diabétique .......................................................................78
4 Le pharmacien d'officine dans l'éducation thérapeutique du
patient diabétique.................................................................................................................79
B Télémédecine.........................................................................................................................82
1 Définition ..........................................................................................................................82
2 Les modalités réglementaires de réalisation des actes .....................................................83
a Conditions de mise en œuvre de la télémédecine.........................................................83
b Organisation de la télémédecine...................................................................................84
3 Déploiement de la télémédecine........................................................................................85
a Stratégie nationale de développement .........................................................................85
b Expérimentation de la télémédecine.............................................................................86
c Remboursement des actes de téléconsultation et téléexpertise.....................................86
d Financement de la télémédecine dans le droit commun en 2018.................................87
4 La prise en charge du diabète par télésurveillance ...........................................................87
a Généralités....................................................................................................................87
b Réglementation.............................................................................................................88
c En pratique, exemples de systèmes de télémédecine ...................................................92
5 Place du pharmacien d'officine dans la télémédecine.......................................................97
CONCLUSION............................................................................................................................100
ANNEXE.....................................................................................................................................101
BIBLIOGRAPHIE.......................................................................................................................106

5
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Illustration 1: Mécanisme de l'insulinopénie ................................................................................11
Illustration 2: Physiopathologie du diabète de type 1....................................................................12
Illustration 3: Physiopathologie du diabète de type 2....................................................................16
Illustration 4: Basal-bolus insulinothérapie intensifiée.................................................................37
Illustration 5: Stratégie médicamenteuse patients diabétiques de type 2-HAS.............................43
Illustration 6: Prélèvement d'une goutte de sang capillaire...........................................................49
Illustration 7: Lecteur FreeStyle Libre®........................................................................................50
Illustration 8: Rotation des zones d'injection de l'insuline.............................................................54
Illustration 9: Stylo à insuline........................................................................................................56
Illustration 10: Fixation de l'aiguille au stylo à insuline................................................................57
Illustration 11: Purge du stylo à insuline.......................................................................................57
Illustration 12: Système Diabeloop................................................................................................96

TABLEAUX
Tableau 1: Risques de diabète de type 1 en France ......................................................................13
Tableau 2: Insulines ......................................................................................................................35
Tableau 3: Objectifs thérapeutiques pour l'adaptation des traitements..........................................45
Tableau 4: Teneur glucidique approximative des principales classes d'aliments pour 100g.........65
Tableau 5: Index glycémique des principaux groupes d'aliments glucidiques .............................66
Tableau 6: Classification des glucides « rapides » et « lents »......................................................66
Tableau 7: Principales conditions s'appliquant aux actes de télémédecine...................................86

6
INTRODUCTION

Le diabète est une maladie chronique liée à un dysfonctionnement du pancréas. Il en existe deux
formes principales : le diabète de type 1, dû à une production insuffisante d'insuline et le diabète
de type 2, le plus courant, résultant d'une mauvaise utilisation de l'insuline par l'organisme.
D'autres diabètes sont possibles, aux caractéristiques qui diffèrent légèrement des deux
principaux diabètes, notamment le diabète gestationnel, qui apparaît au moment d'une grossesse.

Le diabète est, en France et dans le reste du monde, un enjeu de santé publique majeur. Cette
pathologie touche des millions de personnes et le nombre de nouveaux cas ne cesse d'augmenter
chaque jour. C'est une pathologie qui nécessite un traitement et un suivi régulier afin d'éviter
l'apparition de complications majeures. En effet, le diabète est la première cause de cécité avant
65 ans et d'amputations non traumatiques, l'une des principales causes d'insuffisance rénale, et
multiplie le risque d'accidents cardiaques ou vasculaires cérébraux par 2 ou 3 chez l’adulte.

L'impact sanitaire du diabète impose donc une mobilisation de l’ensemble des professionnels de
santé pour prévenir la maladie, la dépister et accompagner le patient tout au long de son parcours
de soins. Le pharmacien, acteur de santé publique, joue un rôle de premier plan à toutes ces
étapes. En effet, il est le professionnel de santé en contact avec le plus grand nombre de
personnes, chaque jour 4 millions de français franchissent le seuil de l'officine pour venir
chercher un médicament ou tout simplement demander un conseil de santé. Dans le cas des
patients diabétiques, le pharmacien est là pour aider le patient à comprendre sa maladie et ses
traitements ainsi que pour répondre aux questions sur la diététique, l'activité physique, les
traitements proposés, leurs bénéfices attendus et leurs potentiels effets indésirables.

Outre les conseils concernant les traitements, le pharmacien doit pouvoir conseiller ses patients
diabétiques sur les nouveaux outils de surveillance de la glycémie. Depuis de nombreuses années
les évolutions technologiques ne cessent de se développer afin de faciliter la prise en charge par
le patient lui-même de son contrôle glycémique. Les lecteurs de glycémie sont améliorés en
s’incrémentant d’une facilité et d’un confort d’utilisation, ainsi ils permettent de limiter la
douleur lors des piqûres, et, aujourd'hui, d’en limiter le nombre quotidien.
Récemment, un appareil novateur s’immisce dans la prise en charge du patient : un système qui
permet une piqûre unique tous les 14 jours afin d'insérer un capteur de glucose interstitiel, la
mesure sera alors relevée par un simple scan du capteur.

En plus des nouveautés dans le matériel de surveillance, c'est la surveillance elle-même et

l'accompagnement des patients que l'on tente d'améliorer.
Le diabète est une pathologie dont le suivi est indispensable et doit être régulier. Or l'accès aux
soins, en particulier aux rendez-vous médicaux, peut s'avérer difficile pour certains patients et
dans certaines zones géographiques. La télémédecine a donc fait son chemin depuis quelques
années afin de faciliter le suivi des patients grâce à la mise en place d'expérimentations depuis
2014. Actuellement, pour les diabétiques ce sont les résultats glycémiques et autres résultats
biologiques qui sont transmis aux médecins et analysés à distance. À partir de septembre de cette
année, des consultations à distance seront possibles pour certains patients, dont le suivi des
personnes diabétiques.

Quelle est la place du pharmacien d'officine dans toutes ces avancées technologiques,
sociologiques et législatives ? En quoi peut-il aider le patient diabétique à suivre son traitement
et à améliorer sa qualité de soins et de vie ?

7
PARTIE I : GENERALITES

A Définitions

1 Le diabète sucré [1, 2, 113, 114, 126]

Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par la présence d'une hyperglycémie liée
à un défaut de sécrétion d'insuline par le pancréas ou à un défaut d'action de l'insuline, ou bien
des deux. L'hyperglycémie chronique entraîne des complications à long terme aussi bien
microvasculaires, avec atteinte des yeux, des reins et des nerfs, que macrovasculaires
responsables de maladies cardiovasculaires.

Il existe plusieurs types de diabète, dont les trois principaux sont :

– le diabète de type 1 anciennement nommé le diabète insulinodépendant, qui survient le
plus souvent chez l'enfant, l'adolescent et le jeune adulte, dans lequel le pancréas ne
synthétise plus d'insuline de façon suffisante, empêchant l'utilisation par les cellules des
différents organes du glucose circulant et provoquant une hyperglycémie ;
– le diabète de type 2, anciennement nommé diabète non insulinodépendant, qui apparaît
plus tardivement que le diabète de type 1 et de façon plus fréquente. Son développement
se fait sur plusieurs années avec une première phase d'insulinorésistance où les différents
organes deviennent résistants à l'insuline. L'organisme, pour s'adapter, va produire de
l'insuline en grande quantité mais après de nombreuses années une phase
d'insulinodéficience s'installe, dans laquelle le pancréas ne peut plus sécréter d'insuline en
quantité suffisante pour réguler le taux de glucose ;
– le diabète gestationnel, apparaît pendant la grossesse, il est dû à une production
insuffisante d'insuline et se traduit par une intolérance au glucose entraînant une
hyperglycémie et un diabète. Cet état est transitoire et disparaît après l'accouchement.

D'autres types de diabètes existent, moins fréquents :

– le diabète MODY : le MODY ou Maturity Onset Diabetes of the Young, est un diabète
familial de transmission autosomique dominante, monogénique, de survenue précoce,
avant l'âge de 25 ans et ne nécessitant pas l'utilisation d'insuline dans les premières
années après le diagnostic et répondant aux antidiabétiques oraux ;
– le diabète de type 1 lent ou LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) ;
– le diabète cétosique du sujet noir ;
– les diabètes secondaires.

D'après les recommandations de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), un patient présente

un diabète sucré dans les cas suivants :
– une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26g/l (7 mmol/l) mesurée à deux reprises ;
– ou la présence de signes cliniques d'hyperglycémie et la découverte à un moment
quelconque de la journée d'une glycémie supérieure ou égale à 2g/L (11 mmol/L) et
quelque soit la distance du prélèvement sanguin par rapport à un repas ;
– ou une glycémie à la deuxième heure d'une hyperglycémie provoquée par voie orale
(HGPO) supérieure ou égale à 2g/L (11,1 mmol/L). Le test doit être pratiqué selon les

8
 recommandations de l'OMS en utilisant une charge orale en glucose anhydre égale à 75g
que l'on dissout dans de l'eau.
La mesure de la glycémie peut être exprimée dans plusieurs unités :
– en grammes par litre (g/L) qui est l'unité usuelle en France ;
– en milligramme par décilitre (mg/dL), qui est l'unité américaine, la plus souvent utilisée
sur les lecteurs de glycémie ;
– en millimole par litre (mmol/L), qui est l'unité réglementaire et qui devrait être utilisé en
pratique courante.

2 Anomalie de la glucorégulation ou état prédiabétique [1]

C'est une période pendant laquelle le sujet présente un certain nombre d'anomalies cliniques ou
biologiques connues comme des facteurs prédisposant au diabète de type 2 et à ses
complications, il s'agit du syndrome métabolique. Ces anomalies sont : obésité, antécédents
familiaux de diabète de type 2, dyslipidémie avec hypertriglycéridémie et diminution du HDL-
cholestérol.
Le terme « prédiabète » renvoie, après analyse du sang veineux, à :
– une hyperglycémie modérée à jeun comprise entre 1g/L et 1,25g/L;
– ou à une intolérance au glucose pour des sujets dont la glycémie à jeun est inférieure à
1,26g/L et dont la glycémie à la deuxième heure d'une épreuve d'hyperglycémie orale
(75g de glucose per os) est comprise entre 1,40g/L et 1,99g/L.

B Épidémiologie [3, 4, 5,6]

Le diabète est en expansion partout dans le monde, le nombre des personnes atteintes est passé
de 108 millions en 1980 à 422 millions en 2014 et devrait atteindre les 592 millions en 2035, si
bien que l'on parle actuellement d' « épidémie de diabète ».
Si le diabète de type 1 est en légère augmentation, c'est avant tout le diabète de type 2 qui est en
très forte croissance. Celle ci est liée au vieillissement des populations et aux changements de
mode de vie (réduction de l'activité physique, alimentation de plus en plus riche en graisses
saturées avec diminution des fibres) source de prise de poids et d'obésité.Cette augmentation du
nombre de diabétiques dans le monde va se poursuivre, voire même s'accentuer dans le futur.
Cette « épidémie de diabète » engendre des coûts majeurs, humains et financiers, pour les
individus et pour la société du fait des complications liées au diabète. Il n'est alors pas exagéré de
dire aujourd'hui que le diabète représente un véritable problème de santé publique
essentiellement du fait de l'expansion du diabète de type 2.

En effet, le diabète de type 1 est une maladie relativement rare, représentant moins de 10% de
l'ensemble des diabètes. Alors que le diabète de type 2 lui, représente l'essentiel du problème
de santé publique puisque plus de 90% des diabétiques ont un diabète de type 2.

En France, en 2015, 3,7 millions de personnes prenaient un traitement médicamenteux pour le

diabète (soit 5,4% de la population). À cela, s'ajoutent les personnes diabétiques qui
s'ignorent. Cette prévalence ne cesse d'augmenter et particulièrement chez les hommes, les
jeunes (<20 ans) et les plus âgés (>80 ans).

9
Le vieillissement de la population, le dépistage précoce et l'amélioration de l'espérance de vie
des personnes traitées augmentent mécaniquement les chiffres, mais ce sont surtout des
facteurs sociaux et environnementaux qui expliquent cet accroissement constant. Surpoids,
obésité, manque d'activité physique, sédentarité constituent les principales causes du diabète
en France.
Le nombre de personnes diabétiques âgées de 75 ans et plus en France atteint 26% soit une
personne sur quatre. Chez l'enfant et l'adolescent le diabète de type 1 est le plus fréquent et
son incidence augmente, elle était estimée à 8 pour 100 000 enfants âgés de moins de 15 ans
en 1988 et 18 pour 100 000 sur la période de 2013 à 2015. De plus, l'âge au diagnostic se
décale vers des âges de plus en plus jeunes. Or les tout-petits requièrent une prise en charge
hospitalière pédiatrique très spécialisée. Par ailleurs, le diabète de type 2, autrefois considéré
comme une pathologie de l'adulte d'âge mûr, fait son apparition en pédiatrie suite à
l'augmentation de la prévalence du surpoids et de la sédentarité. Cette émergence est
inquiétante car la prise en charge du diabète de type 2 n'est pas codifiée en pédiatrie et les
complications, y compris cardio-vasculaires, peuvent apparaître précocement.

C Classification des diabètes [2]

Il est classique de distinguer deux grands types de diabète : le diabète de type 1 et le diabète de
type 2, auxquels s'ajoutent d'autres types de diabète qui répondent à des situations spécifiques :
– le diabète gestationnel dont la découverte est faite en cours de grossesse ;
– les diabètes relevant de causes diverses : déficits génétiques soit de la fonction des
cellules bêta de Langerhans soit de la sensibilité à l'insuline, maladies du pancréas
exocrine, diabètes induits par des traitements médicamenteux.

1 Diabète de type 1 [7, 8]

a Définition

Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune spécifique d'organe, survenant sur un terrain
favorable, caractérisé par des gènes de susceptibilité, et provoquée par l'intervention de facteurs
liés à l'environnement.

On distingue dans la classification de l'American Diabetes Association qui fait référence, deux
sous-types :
– le diabète de type 1 auto-immun, le plus fréquent (il représente plus de 90% des cas en
Europe), incluant le type 1 lent ou LADA ;
– le diabète de type 1 idiopathique (caractérisé par l'absence d'anticorps) : il s'agit d'un
cadre nosologique mal défini, incluant les diabètes cétosiques du sujet noir d'origine
d'Afrique subsaharienne ou les diabètes de type 1 sans preuve immunologique mise en
évidence.

10
 b Critères diagnostic

Le diabète de type 1 se manifeste pas une présentation clinique initiale habituelle :

– diabète juvénile ;
– diabète à révélation brutale ;
– diabète cétosique ;
– insulinopénie quasi totale.

• Diabète juvénile

Le diabète de type 1 survient en général chez des sujets jeunes (enfants, adolescents), avec un pic
de fréquence dans la période péripubertaire. Il survient également chez des adultes jeunes et il
n'est pas rare de voir un diabète de type 1 apparaître chez un sujet autour de la trentaine. Au-delà,
le risque de survenue d'un diabète de type 1 devient beaucoup plus faible.

• Diabète à révélation brutale

Chez les diabétiques de type 1, la symptomatologie de départ est bruyante avec présence de
signes cardinaux qui sont :
– la polyurie : augmentation de la diurèse ;
– la polydipsie : soif excessive avec augmentation de l'absorption de liquides, causée par la
polyurie. C'est en général le signe d'alerte ;
– la polyphagie : faim excessive avec absence de sensation de satiété, traduisant un excès
dans le comportement alimentaire ;
– l'amaigrissement : conséquence de la glycosurie car les calories représentées par les
glucides éliminés dans les urines sont des calories non utilisées par l'organisme, ce qui
entraîne la polyphagie.

Ces signes s'installent en général en quelques semaines ou parfois quelques jours chez des sujets
jusque là en bonne santé apparente.
Cependant, la première modification qui apparaît et qui doit faire penser à un diabète de type 1
chez un sujet jeune est un amaigrissement anormal, sans modification de l'alimentation.

• Diabète cétosique

La cétose est la conséquence de l'insulinopénie. L'insuline a normalement une action

antilipolytique, or en cas de carence sévère en insuline, les triglycérides du tissus adipeux sont
hydrolysés. Les acides gras sont libérés de manière trop importante et une partie d'entre eux est
convertie en corps cétoniques éliminés ensuite par les urines et par voie respiratoire. La
recherche de corps cétoniques dans les urines à l'aide de bandelettes réactives est la meilleure
méthode pour repérer les états de cétose.

11
 • Insulinopénie [8]

Illustration 1: Mécanisme de l'insulinopénie [119]

L'insulinopénie est la conséquence d'une destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans par
un mécanisme dépendant des lymphocytes T. Lorsque la masse des cellules bêta de Langerhans
tombe en dessous de 20% du capital normal, les signes cardinaux apparaissent.
Le diagnostic par la mesure de la glycémie veineuse doit être effectué, cependant en présence
du syndrome cardinal, il n'est pas nécessaire de vérifier la glycémie à jeun pour poser le
diagnostic lorsque la glycémie, à n'importe quel moment de la journée, dépasse 2g/L.

c Physiopathologie [9,10]

Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune correspondant à la destruction progressive des
cellules bêta des îlots de Langerhans, qui normalement synthétisent l'insuline, aboutissant à une
carence absolue en insuline. L'hyperglycémie apparaît lorsque environ 90 % des cellules bêta ont
été détruites.
La survenue d'un diabète de type 1 nécessite :
– des facteurs génétiques prédisposant ;
– des facteurs déclenchant ;
– le développement du processus auto-immun.

12
 Illustration 2: Physiopathologie du diabète de type 1 [120]

• Prédisposition génétique [12]

La prédisposition génétique est toujours présente même si dans 85% des cas il n'existe pas
d'antécédents familiaux de diabète de type 1.
Les principaux gènes de prédisposition appartiennent au complexe majeur d'histocompatibilité
(CMH) ; il s'agit de différents antigènes de classe II appelés HLA (human leukocyte antigen).
Cette région génétique de plus forte susceptibilité est située sur le bras court du chromosome 6
et intervient pour 40% de l'ensemble du risque génétique. 90 à 95% des sujets caucasiens qui
développent un diabète de type 1 dès l'enfance ou l'adolescence sont porteurs des allèles DR3
et/ou DR4. Les sujets hétérozygotes DR3/DR4 ont 50 fois plus de risques de développer un
diabète que la population générale.
D'autres allèles, comme le HLA-DR15, semblent au contraire « protecteurs »vis-à-vis du diabète
de type 1.

Même si l'influence du système HLA est majoritaire, la prédisposition au diabète de type 1 est
polygénique, elle serait liée à l'effet conjoint de plusieurs gènes du CMH ainsi qu'à d'autres gènes
appartenant à d'autres systèmes.

13
Risque dans la population générale 0,4 %
Apparenté de 1er degré 5%
Deux parents diabétiques 30 %
Apparenté de 1er degré avec identité HLA 12 %
Apparenté de 1er degré avec identité HLA et HLA-DR3 ou DR4 16 %
Jumeaux 50 %
Jumeaux + HLA-DR3 ou DR4 70 %
Tableau 1: Risques de diabète de type 1 en France [12]

Cependant, ces facteurs génétiques ne peuvent expliquer à eux seuls le déclenchement du

processus auto-immun, ceci implique que d'autres facteurs doivent se surajouter aux facteurs
génétiques.

• Facteurs environnementaux initiant le processus auto-immun

Des facteurs environnementaux pourraient être impliqués dans la mise en route du processus
auto-immun, nombreux sont évoqués mais aucun n'est absolument prouvé :
– infection virale : virus de la rubéole, CMV (cytomégalovirus), virus ourlien, coxsackie ;
– facteurs diététiques : introduction précoce du lait de vache dans l'alimentation du
nouveau-né ;
– facteurs toxiques ;
– facteurs hormonaux : puberté.

Ces facteurs ne doivent pas être confondus avec les facteurs déclenchant immédiats de
l'hyperglycémie révélatrice du diabète : facteurs émotionnels (choc affectif) et pathologie
intercurrente (grippe) retrouvés dans les semaines précédant la découverte de la maladie. Il s'agit
alors d'un facteur de « décompensation » révélateur de la maladie, mais pas d'un facteur
déclenchant le processus auto-immun, celui-ci étant probablement en cours depuis plusieurs
mois voir plusieurs années.

• Le processus auto-immun

Le processus auto-immun a pour cible les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas, où
se développe une insulite avec infiltration lymphoplasmocytaire et une réaction inflammatoire.
L'immunité cellulaire joue un rôle prépondérant, notamment par l'activation des lymphocytes T4,
responsables de l'initiation de la réponse immunitaire, et par l'effet destructeur sur les cellules
bêta des lymphocytes T8 cytotoxiques.
Le processus auto-immun s'accompagne de l'apparition d'auto-anticorps :
– auto-anticorps anti-GAD (anti-décarboxylase de l'acide glutamique des cellules bêta des
îlots de Langerhans, enzyme qui catalyse la transformation du glutamate en acide
gamma-amino-butyrique(GABA)) : présents dans 38% des cas de diabète et persistant
durant toute la maladie ;
– auto-anticorps anti-cellules des îlots, les ICA (Islet Cell Antibody): très spécifiques du
diabète de type 1 et détectables chez le sujet jeune, ils disparaissent par la suite chez la
majorité des patients ;
– auto-anticorps anti-insuline : présents avant tout traitement par insuline retrouvés en

14
 particulier chez l'enfant et notamment les sujets HLA-DR4 ;
– auto-anticorps anti-IA2 : dirigés contre une tyrosine phosphatase membranaire des îlots
de Langerhans et témoins de l'imminence de la maladie clinique.

La destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans est un processus étalé sur plusieurs
années avant et après l'apparition du diabète.

• Intérêt de la recherche des anticorps pancréatiques [11]

La recherche de ces auto-anticorps peut être effectuée dans deux indications :

– le dépistage des sujets en train de développer une insulite auto-immune à bas bruit, soit
dans la fratrie d'un enfant diabétique, soit chez les enfants d'un parent diabétique. Plus on
retrouve d'auto-anticorps différents plus le risque de développer un diabète de type 1 est
important. Ce dépistage a un intérêt soit pour rassurer l'entourage si il est négatif, soit
pour démarrer le plus tôt possible une insulinothérapie a minima, qui pourrait retarder la
destruction des cellules bêta ;
– dans le cas d'exclusion, chez le sujet diabétique jeune qui ne présente pas toutes les
caractéristiques du diabète de type 1 ou de type 2, la recherche d'auto-anticorps va mettre
en évidence la présence d'un diabète auto-immun, de type MODY.
En pratique, cette recherche n'est que rarement faite.

d Formes particulières du diabète de type 1 [9, 12]

• Diabète de type 1 lent ou LADA

Le diabète LADA apparaît généralement chez les adultes entre 30 et 50 ans sans surcharge
pondérale. Ce type de diabète présente une phase de pré-diabète longue avec un début tardif et et
une apparition progressive.
Comme le diabète de type 1, il comporte une composante auto-immune, caractérisée par la
présence d'auto-anticorps dans le sang. Ces anticorps engendrent une destruction lente et
progressive des cellules bêta des îlots de Langerhans, augmentant le risque de progresser
rapidement vers une dépendance à l'insuline.
Le LADA représenterait jusqu'à 10% des diabètes qui semblent à première vu être des diabètes
de type 2.

• Diabète cétosique du sujet noir

Il s'agit du diabète cétosique du sujet noir d'origine africaine subsaharienne (antillais, africain,
non américain). Le mécanisme de ce diabète demeure méconnu, le diagnostic repose sur l'origine
ethnique du sujet et une évolution particulière de l'insulino-dépendance. En effet, le début se
caractérise par une décompensation cétosique, entraînant une insulinothérapie et après
normalisation de la glycémie, une possibilité d'arrêt de l'insuline dans 50% des cas. Les épisodes
de cétose peuvent se répéter et sont entrecoupés de phases de rémission. L'obésité y est
inconstante et les anticorps spécifiques du diabète de type 1 sont négatifs.

15
 2 Diabète de type 2 [13, 14]

a Définition

Le diabète de type 2 est une pathologie polygénique, dont l'expression dépend de facteurs
d'environnement, en particulier : la consommation excessive de graisses saturées et de sucres
rapide et la sédentarité. Les personnes les plus à risque sont les personnes obèses, présentant une
anomalie du métabolisme glucidique ou ayant des antécédents familiaux de diabète de type 2. Le
diabète de type 2 est découvert le plus souvent à l'âge adulte.
L'insulino-déficience responsable de l'hyperglycémie du diabète de type 2 est précédée par 10 ou
20 ans d'hypersécrétion insulinique (hyperinsulinisme) secondaire à une insulino-résistance des
tissus périphériques.

b Critères diagnostic [115, 116]

Les signes cliniques sont secondaires à l'hyperglycémie. Cette forme de diabète passe souvent
inaperçue car l'hyperglycémie se développe graduellement mais les patients, bien
qu'asymptomatiques, sont à risque de développer des complications micro et macrovasculaires.
La décompensation sévère du diabète peut entraîner les symptômes suivants : polyurie,
polydipsie, amaigrissement, prurit valvulaire chez la femme et balanite chez l'homme et
infections récidivantes ou traînantes.

Le dépistage par la glycémie veineuse à jeun doit être réalisée :

– chez tous les sujets présentant des signes cliniques évocateurs de diabète ;
– chez tous les sujets âgés de plus de 40 ans, à répéter tous les 3 ans en l'absence de facteur
de risque de diabète existant, et plus précocement en cas d'apparition d'un facteur de
risque. Le risque de développer un diabète de type 2 augmente avec l'âge;
– chez les patients qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque, à répéter tous les ans
en cas de bilan normal.

Les facteurs de risque du diabète de type 2, regroupent un ensemble de caractéristiques souvent

associées chez un individu et qui constituent le syndrome métabolique. Celui-ci est composé
d'une obésité centrale, d'une hypertriglycéridémie, d'une baisse du HDL cholestérol, d'une
hypertension artérielle et d'une intolérance au glucose.
Ces facteurs de risque doivent orienter les patients vers un dépistage, ce sont plus
particulièrement :
– une obésité ou un surpoids correspondant à un Indice de Masse Corporelle (IMC)
supérieur ou égal à 25kg/m² ;
– un antécédent de diabète familial au premier degré (père, mère, fratrie);
– obésité abdominale : selon les normes européennes : tour de taille supérieur à 80 cm chez
les femmes et tour de taille supérieur à 94 cm chez les hommes.
– une hypertension artérielle supérieure à 140/90 mmHg traitée ou non ;
– une dyslipidémie traitée ou non : avec hypertriglycéridémie supérieure à 2g/L et/ou HDL
cholestérol inférieur 0,35g/L ;
– une hyperglycémie modérée à jeun connue (glycémie à jeun entre 1,10 et 1,25g/L) ;

16
De plus, on peut retrouver comme facteurs de risque :
– chez les femmes, un antécédent de diabète gestationnel ou de naissance d'un enfant
pesant plus de 4kg (macrosomie fœtale);
– un antécédent de diabète cortico-induit ;

Dans le cas de la découverte d'une hyperglycémie, les facteurs de risque listés ci-dessus
deviennent les arguments en faveur d'un diabète de type 2.

Le diabète de type 2 ne doit pas être confondu avec :

– le diabète de type 1 lent LADA : caractérisé par la minceur du patient, l'absence
d'antécédents familiaux et la présence d'un taux d'anticorps anti-IA2 et anti-GAD positif ;
– les diabètes monogénétiques, survenant dans un contexte d'antécédents familiaux et
d'atypie : diabète MODY2 (diabète modéré du sujet jeune), diabète MODY 3 (diabète
sévère du sujet jeune ou rapidement insulinoréquérant, pseudo type 1) et le diabète
mitochondrial à transmission maternelle.

c Physiopathologie [13, 14, 15]

Illustration 3: Physiopathologie du diabète de type 2 [121]

Le diabète de type 2 est caractérisé par deux anomalies du métabolisme glucidique : une
insulinorésistance des tissus périphériques et une insulinodéficience, qui correspond à un défaut
sécrétoire qualitatif et quantitatif de la cellule bêta des îlots de Langerhans.
L'insuline sécrétée au cours du diabète est structurellement normale, mais les tissus cibles sont
beaucoup moins sensibles au message qu'elle véhicule. Cette résistance à l'action de l'insuline
concerne principalement le foie, le muscle et le tissu adipeux.

17
L'insulinorésistance survient sur un terrain génétique de susceptibilité et se caractérise par
l'incapacité de l'insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles, en
particulier les muscles, responsable d'une diminution de l'utilisation du glucose ;

Au niveau clinique, elle se traduit par une obésité androïde et s'accompagne souvent d'HTA,
d'hypertriglycéridémie et d'un faible taux d'HDL cholestérol.

Cette insulinorésistance entraîne pendant plusieurs années un hyperinsulinisme, c'est à dire une
forte sécrétion d'insuline afin de maintenir la glycémie dans les valeurs normales (glycémie à
jeun inférieure à 1,00g/L ou 5,5 mmol/L). Mais progressivement, l'insulinosécrétion baisse en
même temps que la glycémie remonte et dépasse les valeurs normales, on arrive alors au stade
d'insulinodéficience.

L'insulinodéficience correspond a une incapacité du pancréas a sécréter suffisamment d'insuline

pour réguler le taux de glucose dans le sang. Cette insulinodéficience apparaît progressivement
jusqu'à devenir totale, la glycémie veineuse à jeun dépasse 1,26g/L et le diabète s'installe.

► La prédisposition héréditaire est importante dans ce diabète : lorsque l'un des parents est
diabétique, le risque pour les enfants de développer un diabète de type 2 est de 30% et augmente
à 50% si les deux parents le sont.
Ceci a des conséquences en terme de santé publique et nécessite de se préoccuper de la
prévention de la maladie chez les enfants et petits enfants des diabétiques en leur prodiguant des
conseils diététiques visant à réduire ou prévenir la surcharge pondérale et surtout en les
encourageant à avoir une activité physique. Le pharmacien, de par sa proximité auprès des
patients et de leur famille, peut participer à cette prévention et apporter les conseils appropriés.

3 Diabète gestationnel [13, 16]

a Définition

Le diabète gestationnel est défini par l'OMS comme un trouble de la tolérance au glucose
conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première
fois pendant la grossesse. La prévalence du diabète gestationnel est estimée entre 2 et 6% de
l'ensemble des grossesses en France.

b Critères diagnostic
Les nouvelles recommandations de la Société Francophone du Diabète et du Collège National
des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) pour le diagnostic du diabète gestationnel
sont, en présence de facteurs de risque de demander :
– une glycémie à jeun au premier trimestre avec un seuil fixé à 0,92g/L, permettant
d'éliminer un diabète de type 2 pré-existant (glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L) ;
– une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75g de glucose entre 24 et 28 semaines
d’aménorrhée avec 3 valeurs, dont une seule pathologique permet de retenir le diagnostic
de diabète gestationnel : à T0, glycémie inférieure à 0,92g/L, à T1h, glycémie inférieure à
1,80g/L et à T2h, glycémie inférieure à 1,53g/L.

18
Les facteurs de risque de diabète gestationnel sont :
– l'âge maternel supérieur ou égal à 35 ans ;
– un surpoids maternel avant la grossesse (IMC > 25kg/m²) ;
– une prise de poids excessive pendant la grossesse ;
– des antécédents de diabète au premier degré ;
– des antécédents personnels de diabète gestationnel ou de macrosomie ;
– des antécédents d'hypertension artérielle.

Pour le suivi du diabète gestationnel, l'objectif est :

– à jeun : une glycémie inférieure à 0,95g/L
– deux heures en post-prandial : une glycémie inférieure à 1,20g/L.

c Physiopathologie

Au cours de la grossesse, de multiples adaptations sont nécessaires afin d'assurer le flux

énergétique indispensable à la croissance du fœtus. Lors du premier trimestre, l'organisme de la
femme enceinte développe une sensibilité accrue à l'insuline, cette période correspond à un
anabolisme facilité permettant la mise en réserve des nutriments. Dès le deuxième trimestre, la
sensibilité à l'insuline va s'inverser, de façon à assurer les besoins de l'unité foetoplacentaire.
Ainsi, chez la femme enceinte, l'insulinosensibilité diminue de façon physiologique et
progressive au cours de la grossesse pour être à son minimum au troisième trimestre, avec une
baisse d'environ 50% de l'utilisation du glucose induite par l'insuline.
Plusieurs facteurs tels que la génétique, l'âge, l'obésité, la distribution des graisses, les habitudes
alimentaires et l'exercice physique influencent l'importance de cette diminution. Dans une
grossesse normale, pour maintenir un état euglycémique, la sécrétion d'insuline doit être
augmentée de 200 à 250%. Le diabète gestationnel se développe lorsque la réponse insulinique
est insuffisante pour permettre cette compensation.

d Complications du diabète gestationnel

Le diabète gestationnel peut entraîner des complications aussi bien maternelles que fœtales et
néonatales.
Les complications pour la mère sont :
– à court terme, une augmentation des risques de prééclampsie et de césarienne selon le
degré de l'hyperglycémie initiale ;
– à long terme, un développement de diabète de type 2 dans 20 à 50% des cas en fonction
de l'IMC maternel en pré-grossesse.

Les complications pour l'enfant sont :

– à court terme, la macrosomie qui est le risque principal, celle ci est définie par un poids
de naissance supérieur à 4kg ou par un poids supérieur au 90ème percentile ;
– à long terme, le risque est une obésité et un diabète de type 2.

19
 e Prise en charge

Lorsque le diagnostic de diabète gestationnel est posé la prise en charge doit être initiée
rapidement et plusieurs mesures sont mises en place : des mesures hygiéno-diététiques, une
surveillance glycémique et une insulinothérapie.

• Les mesures hygiéno-diététiques

Elles constituent la base du traitement, l'apport calorique au cours du diabète gestationnel doit
être déterminé selon le poids d'avant grossesse et la prise de poids durant la grossesse. L'apport
recommandé est de 25 à 35 kcal/kg par jour. Dans le cas d'une obésité et en l'absence de
cétonurie, une restriction calorique à 25kcal/kg par jour peut être établie.
Les apports en glucides lents, en fibres, les sources de calcium, de fer et de vitamines seront
privilégiés. De plus l'apport d'aliments à faible index glycémique peut permettre de réduire la
nécessité de recours à une insulinothérapie.

• La surveillance glycémique

La surveillance glycémique et plus particulièrement l'autosurveillance, fait partie d'une prise en

charge globale permettant une adaptation de la diététique et une aide à l'instauration de l'insuline.
Elle est recommandée entre quatre et six fois par jour, en particulier le matin à jeun et 2 heures
après les repas, de façon adaptée au degré d'hyperglycémie. Les objectifs glycémiques sont les
mêmes que dans le diabète prégestationnel, avec des valeurs cibles de 0,6 à 0,95g/L à jeun et de
moins de 1,20g/L deux heures après les repas.

• L'insulinothérapie

Elle sera indispensable dans le cas où la glycémie reste supérieure aux objectifs malgré une
semaine de prise en charge diététique. Les antidiabétiques oraux sont contre indiqués en cas de
grossesse. Concernant le choix du schéma thérapeutique, celui ci dépendra des données de
l'autosurveillance. Le plus souvent celui ci correspond à des injections de bolus d'insuline rapide
pour contrôler les glycémies post-prandiales. La patiente réalise alors une à quatre injections par
jour, avec augmentation des doses une à deux fois par semaine, afin de maintenir les valeurs de
glycémie capillaire en dessous des seuils. Parmi les analogues rapides, la lispro (HUMALOG®)
et l'aspart (NOVORAPID®) peuvent être utilisées.

En post-partum, l'allaitement doit être conseillé car il contribue au retour à la normale de la

tolérance au glucose à distance de l'accouchement chez la mère.
Trois à six mois après l'accouchement ou après l'arrêt de l'allaitement, il est nécessaire de réaliser
un test HGPO, afin d'évaluer la tolérance au glucose. Un antécédent de diabète gestationnel
multiplie par 7 le risque de diabète de type 2 et par 1,7 celui de maladies cardiovasculaires.

20
 4 Autres types de diabète [17]

Le diabète en tant que syndrome clinico-biologique, répond à un grand nombre d'étiologies.

Outre les formes classiques, diabètes de type 1 et de type 2, il existe des maladies plus rares, les
diabètes atypiques. Dans ces diabètes sont regroupés les diabètes secondaires, les formes
iatrogènes et les diabètes monogéniques. L'ensemble pourrait représenter environ 3 à 5% des
diabètes. Il est important de maintenir une vigilance et/ou une curiosité cliniques chaque fois
qu'un patient présente une divergence par rapport aux critères cliniques habituels du diabète. Une
telle approche permet parfois de détecter une maladie sous-jacente qui aura sa propre prise en
charge et/ou dont l'enjeu pronostique dépasse celui du diabète (cancer du pancréas,
hémochromatose, syndrome de Cushing …). Le diabète peut également avoir des particularités
imposant une surveillance spécifique (dépistage des manifestations des cytopathies
mitochondriales ou de la polyadénomatose hépatique dans le MODY 3...), enfin il peut aussi
exiger des stratégies thérapeutiques particulières en terme de médicaments hypoglycémiants
(sensibilité des diabètes MODY 3 aux sulfamides …) ou de traitements étiologiques.

a Diabètes secondaires

Il s'agit des diabètes qui surviennent au cours d'affections de la glande pancréatique ou de

maladies endocriniennes. Le diabète s'y présente le plus souvent comme une complication, la
prise en charge de la maladie causale prime, même si le diabète ne doit pas être négligé. Dans
certains cas, le diabète précède les autres signes ou prend le devant sur le tableau clinique, c'est
par lui que la maladie pourra être diagnostiquée.

Ces maladies du pancréas sont relativement fréquentes, on retrouve :

– le cancer du pancréas, qui domine ces étiologies par sa sévérité pronostique. Un diabète
récent hors contexte familial chez un adulte peut être un mode de révélation du cancer du
pancréas ;
– la pancréatite chronique alcoolique, le diabète survient aux stades tardifs de cette maladie
ou après résection pancréatique ;
– l'hémochromatose, on y pensera devant une surcharge martiale et/ou des signes associés
évocateurs : hépatopathie, chondrocalcinose, hypogonadisme et mélanodermie ;
– la mucoviscidose, où le diabète vient compliquer avec le temps les formes qui présentent
une insuffisance pancréatique ;
– les endocrinopathies avec l'acromégalie, le syndrome de Cushing et le
phéochromocytome.

b Diabètes iatrogéniques
Certains médicaments peuvent provoquer un diabète, il faut noter que d'autres éléments de
prédisposition génétique (antécédents personnels ou familiaux de diabète) ou environnementaux
(obésité, syndrome métabolique) sont présents chez les sujets atteints.
Les médicaments diabétogènes sont :
– les corticoïdes administrés par voie orale ou systémique. Une surveillance de la glycémie
s'impose chez les sujets particulièrement à risque surtout si les doses sont élevées, si le

21
 traitement est prolongé et/ou s'accompagne d'une prise de poids marquée ;
– les immunosuppresseurs sont responsables des cas de diabète observés après greffe
d'organe, comme les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine A et tacrolimus), souvent
associés aux corticoïdes ;
– les neuroleptiques de deuxième génération sont capables de favoriser l'apparition d'un
diabète en particulier l'olanzapine et la clozapine. La constatation d'un diabète induit par
un neuroleptique doit faire discuter d'un changement de molécule si cela est possible ;
– les traitements antirétroviraux de l'affection VIH peuvent favoriser le développement d'un
diabète en induisant un syndrome de lipodystrophie et d'insulino-résistance.
– Les oestroprogestatifs ou les diurétiques ne révèlent un diabète que chez des sujets à très
haut risque.

c Diabètes monogéniques
Les formes classiques de diabète apparaissent comme des maladies complexes, résultat d'une
interaction entre une susceptibilité oligogénique et des causes environnementales. Mais il existe
des diabètes qui n'ont pour cause que la susceptibilité génétique.

• Diabète MODY [123]

Les diabètes MODY (maturity-onset diabetes of the young) regroupent des affections différentes
caractérisées par les critères suivants : diabète de survenue précoce (avant l'âge de 25-30 ans),
cliniquement non insulino-dépendant, au moins pendant les premières années suivant le
diagnostic et de transmission autosomique dominante. Ce groupe est hétérogène et au moins six
anomalies géniques ont été identifiées. Parmi ces diabètes, on trouve :

– MODY 2 : le plus fréquent, caractérisé par l'existence d'une hyperglycémie modérée

portant principalement sur les glycémies à jeun et présente depuis la naissance. Ce
diabète est en général bien contrôlé par le régime. Les hypoglycémiants sont rarement
utiles et l'insulinothérapie est envisageable uniquement pendant la grossesse. Le pronostic
est bon car les complications sont rares et peu sévères. Le diagnostic repose sur la
recherche de mutations dans le gène de la glucokinase ;
– MODY 3 : il représente 25% des diabètes MODY et apparaît en général entre la vingtaine
et la trentaine. L'hyperglycémie est franche et expose aux complications spécifiques du
diabète. L'expression clinique peut simuler un diabète de type 1 ou de type 2. L'absence
d'anticorps anti-GAD est la règle et doit être vérifiée avant tout typage génétique. Cette
forme est caractérisée par une sensibilité spécifique aux sulfamides hypoglycémiants.

Les autres formes de diabètes MODY sont plus rares.

• Diabète mitochondrial

Il est secondaire à une mutation au niveau de l'ADN mitochondrial (A3243G du gène

mitochondrial codant l'ARN de transfert de la leucine) et appelé MIDD (maternatlly inherited
diabetes and deafness). Cet ADN mitochondrial est transmit par la mère et dans 90% des cas le
diabète est associé à une surdité neurosensorielle. La complexité de l'héritabilité de cette

22
affection, les atteintes multi-organes, la multiplicité des anomalies moléculaires, la possibilité de
traitements spécifiques, font que ces malades relèvent de centres « maladie rare » spécialisés
dans les mitonchondriopathies pour le diagnostic et la prise en charge (deux centres en France,
un à Paris et l'autre sur les deux villes de Nice et de Marseille).

Le diagnostic de ces diabètes atypiques devra être lié à tout ce qui apparaît inhabituel dans la
présentation ou l'évolution du diabète et notamment la présence de signes associés
« illégitimes ».

D Diagnostic et suivi biologique [1, 13, 18]

Le diabète sucré se définit par une élévation anormale et chronique de la glycémie, cette
anomalie est commune à tous les types de diabètes sucrés. Plusieurs tests permettent aussi bien le
diagnostic que le suivi du diabète au niveau biologique.
Un diagnostic de diabète doit être posé si l'un des critères suivants est présent :
– une glycémie veineuse à jeun > 1,26g/L (7,0 mmol/L)
– une glycémie deux heures après ingestion de 75g de glucose > 2,0g/L (11,1 mmol/L)
– une glycémie aléatoire > 2,0g/L (11,1 mmol/L)

1 Glycémie
On distinguera la mesure de la glycémie à jeun et l'autosurveillance de la glycémie.

a Glycémie à jeun

La glycémie à jeun sur sang veineux est le critère de diagnostic par excellence. Le dosage de la
glycémie repose sur une méthode enzymatique utilisant la glucose oxydase. Le dosage
glycémique veineux se caractérise par sa fiabilité, sa reproductibilité, sa facilité de réalisation et
son coût modéré. La constatation d'une élévation anormale de la glycémie à jeun impose la
réalisation rapide d'un second dosage pour confirmer cette anomalie et permettre d'éliminer une
éventuelle erreur de mesure.
Concernant les résultats de glycémie à jeun, plusieurs cas peuvent être rencontrés :
– la glycémie est inférieure à 1g/L, le patient n'est pas diabétique, on ne fait plus rien ;
– la glycémie est supérieur ou égale à 1,26g/L, le sujet est diabétique à condition de
confirmer cette anomalie par un deuxième dosage quelques jours après. Le diagnostic est
confirmé en cas de glycémie à nouveau supérieure ou égale à 1,26g/L ;
– la glycémie est comprise entre 1,10g/L et 1,25g/L, le diagnostic d'hyperglycémie
modérée à jeun est posé. Il est possible de refaire quelques jours après une glycémie à
jeun afin de confirmer le diagnostic.

b Glycémie post-prandiale ou à n'importe quel moment de la journée

La glycémie post-prandiale est classiquement réalisée deux heures après un repas. Elle peut
permettre la mise en évidence d'une diminution de la tolérance glucidique y compris chez des
sujets ne présentant pas d'hyperglycémie à jeun.

23
Un patient sera considéré diabétique si cette mesure de glycémie est supérieure ou égale à 2g/L
et que celle ci est associée à des signes cliniques d'hyperglycémie (signes cardinaux classiques).

c Autosurveillance glycémique [19]

La mesure de la glycémie capillaire à l'aide d'un lecteur de glycémie est un outil quotidien de
surveillance de l'équilibre glycémique et d'aide à l'adaptation du traitement pour les patients,
mais ce n'est pas un moyen de diagnostic.
L'autosurveillance de la glycémie est un ajout utile aux autres mesures de la glycémie. Cette
méthode est la seule qui permet de confirmer et de traiter adéquatement l'hypoglycémie au cours
du diabète. Elle peut informer le patient des résultats obtenus à la suite des changements apportés
à son mode de vie et au traitement médicamenteux, et permet d'assurer une meilleure
participation du patient à son traitement. Le patient et le professionnel de santé peuvent tirer
profit des informations recueillies pour apporter des modifications et des ajustements à long
terme, et prendre des décisions à court terme, comme l'ajustement de l'insulinothérapie.
La fréquence des mesures de la glycémie par le patient doit être déterminée au cas par cas. Les
facteurs exerçant une influence sur cette recommandation comprennent le type de diabète, le
traitement prescrit, le niveau de maîtrise de la glycémie, les capacités du patient à lire, à écrire et
à compter, la tendance à l'hypoglycémie, la connaissance de l'hypoglycémie, les exigences
professionnelles et le caractère aigu de la maladie.
Pour les patients diabétiques de type 1 ou 2 traités par insuline, l'autosurveillance de la glycémie
est un aspect essentiel de la prise en charge quotidienne du diabète. Des mesures plus fréquentes,
avant les repas et deux heures après et également la nuit, sont des renseignements très utiles pour
réduire le risque d'hypoglycémie, y compris une hypoglycémie nocturne méconnue.

Il peut y avoir une différence entre les résultats obtenus au moyen d'un lecteur de glycémie et
ceux d'un laboratoire. En effet, la mesure capillaire est moins précise que la mesure veineuse en
laboratoire. Par ailleurs la glycémie capillaire est discrètement supérieure à la glycémie veineuse
en période postprandiale. Pour s'assurer de l'exactitude des résultats de l'autosurveillance de la
glycémie, il faut, au moins une fois par an et chaque fois que les indicateurs de contrôle de la
glycémie (HbA1c) ne correspondent pas aux résultats obtenus avec le lecteur de glycémie,
comparer les mesures du lecteur de glycémie à celles de la glycémie à jeun obtenues au
laboratoire.

2 Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)

Il s'agit d'une méthode standardisée qui étudie l'évolution de la glycémie après l'absorption, en
moins de 5 minutes, de 75 grammes de glucose, dissous dans 200 à 300 ml d'eau. La glycémie
veineuse est mesurée à jeun, puis deux heures après la charge en glucose.
Pour permettre une interprétation fiable des résultats, les conditions de réalisation de cette
épreuve sont strictes : test réalisé après 12 heures de jeûne nocturne, repos strict pendant
l'épreuve et absence de tabac. De plus, durant les trois jours qui précèdent le test, l'apport
glucidique doit être contrôlé, un minimum de 200grammes par jour, et l'activité physique ne doit
pas être modifiée.
En cas d'anomalie, un deuxième test doit être, théoriquement, pratiqué dans les jours suivants
pour confirmer l'anomalie glycémique.
Ces conditions font de l'HGPO un test peu reproductible, onéreux et contraignant pour les
patients. En pratique l'utilisation de ce test est donc réservée à des situations particulières comme
le dépistage des troubles de glycorégulation durant la grossesse.

24
 3 Hémoglobine glyquée HbA1c [20]

L'hémoglobine glyquée est un marqueur de l'équilibre glycémique utilisé pour le suivi des
patients diabétiques. L'HbA1c est stable et reflète la moyenne des glycémies des trois mois
précédant le dosage, correspondant à la durée de vie moyenne d'un globule rouge (120 jours).
Le glucose plasmatique se fixe sur toutes les protéines, y compris l'hémoglobine, selon une
réaction non enzymatique, la glycation. Cette réaction, dont l'intensité est proportionnelle à la
glycémie, est un processus continu qui se poursuit pendant toute la vie du globule rouge.
L'hémoglobine glyquée HbA1c est le produit de la fixation du glucose sur l'extrémité N-
terminale des chaînes bêta de l'hémoglobine A1 qui constitue 98% de l'hémoglobine de l'adulte.
Les valeurs usuelles de l'HbA1c sont chez le sujet adulte sain 4 à 6% de l'hémoglobine totale,
concernant les patients diabétiques le seuil retenu est de 6,5%, l'objectif étant de se tenir le plus
près possible des taux du sujet non diabétique. Lorsque le diabète est mal équilibré, les taux
d'hémoglobine glyquée se situent entre 8 et 12%. Dans le cas de deux prélèvements successifs où
l'HbA1c est supérieure à 8% il est recommandé de modifier le traitement

L'hémoglobine glyquée est un bon indicateur de l'efficacité du traitement et doit être mesurée
tous les trois mois quand les objectifs glycémiques ne sont pas atteints et que l'on ajuste le
traitement. Lorsque les objectifs glycémiques sont atteints et maintenus, on peut envisager de
mesurer l'HbA1c tous les six mois.

4 Autres tests

a Glycosurie

La glycosurie correspond à la présence de glucose dans les urines, chez un sujet sain sa valeur
est strictement nulle. Son apparition est liée à un taux de glucose dans le sang trop important. En
effet, à partir d'une certaine valeur maximale pour la glycémie (supérieure à 1,8g/L soit
10mmo/L), les reins ne sont plus capables de réabsorber le glucose dans ce cas le surplus de
glucose passe dans les urines. La détection de glucose dans les urines est réalisée à l'aide de
bandelettes réactives qui sont trempées directement dans les urines. Cet examen n'est utilisé que
dans de rares cas d'urgence.

b Dosage des corps cétoniques

Les corps cétoniques sont trois métabolites (l'acétylacétate, le bêta-D-hydroxybutyrate et

l'acétone) produits par le foie à partir de la dégradation des lipides, et plus particulièrement des
acides gras, lorsque l'organisme ne dispose plus de réserves suffisantes en glucides, notamment
en glucose. Chez une personne en bonne santé, ces corps cétoniques sont recyclés, mais ce
processus peut être perturbé chez le patient diabétique. Ils vont alors s'accumuler en proportion
croissante (cétose), le risque est l'apparition d'une acido-cétose, urgence médicale qui impose une
hospitalisation immédiate. A l'origine d'une cétose, se trouve toujours un facteur déclenchant :
interruption de l'insulinothérapie, pathologie lourde (infarctus, pneumonie, grippe), prise de
traitements tel que des corticoïdes … Le premier symptôme est l'augmentation de la glycémie, il
faut donc contrôler les corps cétoniques, lorsque la glycémie est supérieure à 2,5g/L. La
détection des corps cétoniques se fait dans les urines via des bandelettes réactives ou par
prélèvement sanguin. Leur détection est intéressante lors de cas de comas inexpliqués afin
d'orienter vers un diagnostic de coma diabétique.

25
 E Complications

1 Complications aiguës [21]

a Hypoglycémie

Une hypoglycémie est définie par une valeur de glycémie inférieure à 0,60g/L et résulte d'une
inadéquation de l'insulinémie par rapport à la glycémie soit en raison d'un surdosage accidentel
ou volontaire en insuline, soit d'une insuffisance d'apports glucidiques (repas insuffisants ou
décalés, vomissements... ) ou d'une consommation excessive par l'organisme de glucose liée à
une activité physique ou enfin d'un défaut de contre-régulation hormonale (neuropathie
végétative).
On parle d'hypoglycémie symptomatique lorsqu'il existe des manifestations cliniques
évocatrices, et elle sera dite sévère lorsque son traitement nécessite l'intervention d'une tierce
personne.

Les manifestations de l'hypoglycémie sont :

– des signes dysautonomiques ou adrénergiques : sueurs froides, palpitations,
tremblements, faim. Ces manifestations sont habituellement facilement perçues par le
patient, mais elles peuvent faire défaut après des années d'évolution du diabète ou en cas
d'hypoglycémies répétées ;
– des signes neuroglucopéniques : troubles de la concentration ou de l'humeur, difficultés
d'élocution, incoordination, diplopie, troubles du comportement. Le patient ne ressent pas
toujours ces signes à un stade où il est capable d'intervenir lui même pour les corriger par
prise orale de sucre. Le risque est que cette hypoglycémie conduise à des troubles de la
conscience voire à un coma profond. L'association à une pâleur et des sueurs froides est
très évocatrice, à ce stade la glycémie est habituellement inférieure à 0,30g/L.

Concernant le traitement, les hypoglycémies mineures sont rattrapées par la prise de 2 ou 3

morceaux de sucre ou d'un petit verre de jus de fruits. Lorsqu'il existe des trouble de la
conscience, il faut recourir à l'administration de glucose intraveineux (30 à 50 mL de soluté
glucosé à 50% puis perfusion de soluté glucosé à 5%). L'alternative est l'injection
intramusculaire ou sous-cutanée d'une ampoule de glucagon qui peut être effectuée par une
personne de l'entourage du patient informée de la pathologie et du risque d'hypoglycémie du
patient.

Tout diabétique insulinotraité doit être informé des manifestations cliniques précoces et des
circonstances de survenue de l'hypoglycémie et avoir à sa disposition en permanence des
morceaux de sucre. Lorsqu'il existe un risque important d'hypoglycémie sévère, en particulier du
fait de la non perception des hypoglycémies, il faut renforcer l'autosurveillance glycémique,
optimiser les moyens d'administration de l'insuline pour limiter le risque d'hypoglycémie
nocturne et revoir à la hausse les objectifs glycémiques. L'éducation thérapeutique tient une
place importante dans la prévention des hypoglycémies sévères.

26
 b Acidocétose [18]

L'acidocétose diabétique est une complication métabolique mettant en jeu le pronostic vital et
survenant dans plus de 90% des cas dans le contexte d'un diabète de type 1, soit encore méconnu,
soit à l'occasion d'une rupture thérapeutique ou d'une mauvaise adaptation du traitement lors
d'une affection intercurrente. Cependant, son incidence est en diminution depuis l'amélioration
des modalités de traitement et surtout de la surveillance du diabète de type 1.

L'acidocétose résulte d'une carence absolue ou relative en insuline conduisant à une

hyperglycémie par diminution de l'utilisation périphérique du glucose et augmentation de sa
production hépatique. Celle-ci conduisant à une polyurie osmotique et une perte électrolytique
(déshydratation extracellulaire). La carence en insuline et l'augmentation des hormones de
contre-régulation (hormones hyperglycémiantes : glucagon, cortisol, adrénaline, hormone de
croissance) vont favoriser la lipolyse et la bêta-oxydation des acides gras conduisant à la
production hépatique de corps cétoniques.
Cette acidocétose s'installe sur plusieurs heures voire dans certains cas sur quelques jours, au
cours desquels les manifestations cliniques sont essentiellement représentées par le syndrome
cardinal ainsi qu'une déshydratation globale, une respiration de Kussmaul (polypnée ample et
bruyante),une odeur acétonique de l'haleine, des troubles de la conscience, des troubles digestifs,
des crampes musculaires et une hypothermie.
L'acidose est compensée par le pouvoir tampon du sang et la cétose n'est attestée que par la
présence de corps cétoniques dans les urines ou dans le sang capillaire. La recherche de corps
cétoniques est réalisée soit dans les urines par des bandelettes réactives, soit par prélèvement de
sang capillaire au moyen de bandelettes et d'un lecteur spécifiques.

La prise en charge ambulatoire est possible, lors de la phase de constitution de l'acidocétose, par
l'administration de suppléments d'insuline rapide associée à un apport glucidique et une
hydratation correcte. Une fois l'acidocétose installée, l'hospitalisation est nécessaire et la prise en
charge comportera une correction de la déshydratation et une insulinothérapie intraveineuse.
La prévention repose sur l'éducation du patient diabétique de type 1 : pas d'interruption de
l'insulinothérapie, gestion des situations à risque, recherche des corps cétoniques plasmatiques ou
urinaires, correction par des suppléments d'insuline rapide et contrôle de l'évolution de la cétose,
avec appel au médecin en cas de persistance ou d'aggravation des troubles.

c États hyperosmolaires

Le coma hyperosmolaire, caractérisé par une hyperglycémie sévère sans cétose est une
complication grave. L'état hyperosmolaire s'installe sur plusieurs jours à la faveur d'une carence
insulinique. L'hyperglycémie engendrée déclenche une polyurie osmotique, la déshydratation
s'installe insidieusement, se traduisant uniquement par une asthénie et une perte de poids.
Progressivement, les troubles de la conscience s'aggravent pouvant conduire à un coma profond.
La priorité du traitement est la correction de l'hypovolémie et la prévention de l'insuffisance
rénale et du collapsus, pouvant résulter de la forte perte d'eau (jusqu'à 5L), par administration de
soluté salé isotonique.
Dans de nombreux cas, le coma hyperosmolaire pourrait être évité par une information du patient
et de son entourage :
– connaître les manifestations précoces : soif intense, polyurie, amaigrissement rapide,
fatigue ;

27
 – circonstances favorisantes ou déclenchantes : maladie intercurrente (infections), accident
neurologique, prise de diurétiques ou corticoïdes, canicule ;
– conduite à tenir : maintien d'une hydratation correcte dans les situations à risque,
surveillance glycémique et si besoin insulinothérapie transitoire en cas de pathologie
intercurrente.

2 Complications chroniques [18]

La gravité du diabète est liée à l'apparition et au développement de complications chroniques, qui

touchent de nombreux organes. On distingue parmi ces complications chroniques :
– la microangiopathie, atteinte des capillaires, qui s'exprime essentiellement au niveau de la
rétine et des glomérules rénaux ;
– la macroangiopathie, athérosclérose des gros troncs artériels, non spécifique du diabète
mais plus fréquente, plus précoce et plus diffuse chez un patient diabétique ;
– la neuropathie : qui touche à la fois les nerfs périphériques et le système nerveux
végétatif ;
– le pied diabétique : conséquence de la neuropathie et de l'artériopathie, marqué par la
présence de troubles trophiques chroniques.
L'ensemble de ces complications influence le pronostic fonctionnel et vital des patients. Leur
caractère insidieux et peu symptomatique explique le plus souvent leur diagnostic tardif et la
gravité du pronostic fonctionnel.

a Rétinopathie diabétique [22, 23, 24]

La rétinopathie diabétique est une des complications les plus fréquentes et les plus précoces de la
microangiopathie diabétique. Elle représente la première cause de cécité avant l'âge de 55 ans.
Son évolution est lente et progressive tout au long de la vie du patient diabétique, elle reste
asymptomatique très longtemps et ne devient symptomatique qu'au stade de complications. Seul
un examen régulier et systématique permet de diagnostiquer précocement la rétinopathie
diabétique et de la traiter.
Elle est caractérisée par deux processus physiopathologiques associés, l'ischémie et l’œdème,
secondaires à des altérations de la paroi des capillaires rétiniens (fuites vasculaires). Des
mécanismes biochimiques et moléculaires conduisent à ces événements, les mécanismes
moléculaires intervenant comme médiateurs de la néo-vascularisation et de l'excessive
perméabilité ont été identifiés, il s'agit de la voie des polyols, la glycation des protéines, les
facteurs de croissance et l'activation de la protéine kinase C.
La durée de l'hyperglycémie chronique est le principal facteur de risque d'apparition de
rétinopathie diabétique. Mais d'autres facteurs favorisent une progression rapide, qui sont le
déséquilibre glycémique, l'hypertension artérielle non équilibrée, l'insuffisance rénale et la
protéinurie, la puberté et la grossesse.
Chez les diabétiques de type 1, la prévalence de la rétinopathie diabétique passe de 0% lors de la
découverte du diabète à 90% après 15 années d'évolution. A l'inverse, chez le diabétique de type
2, la prévalence de la rétinopathie diabétique est évaluée à 23% au moment du diagnostic du
diabète. Cette constatation impose donc, chez ces patients un bilan ophtalmologique très précoce,
règle trop souvent non respectée, voire méconnue. L'examen clé du dépistage et de la
surveillance de la rétinopathie diabétique est l'examen du fond d’œil après dilatation de la

28
pupille. La prise en charge de cette complication passe par l'équilibre glycémique, l'équilibre de
la pression artérielle et par des techniques de laser maculaire et de photocoagulation rétinienne
ainsi que par le traitement chirurgical.

Il est essentiel que tout patient diabétique reçoive une éducation sur la nécessité d'effectuer un
dépistage des lésions rétiniennes par un examen systématique annuel du fond d’œil.

b Néphropathie diabétique [25]

La néphropathie diabétique est définie par la présence d'une protéinurie permanente

(macroalbuminurie) caractérisée par une excrétion urinaire d'albumine supérieure à 300mg par
24 heures, associée à une altération de la fonction rénale, marquée par une réduction du débit de
filtration glomérulaire et une augmentation de la créatinémie. Les lésions s'installent
précocement mais ne deviennent détectables qu'après 5 à 10 ans d'évolution. La néphropathie
diabétique évolue en plusieurs phases dont la durée s'étale sur 10 à 20 ans :
– une phase cliniquement asymptomatique réversible avec hyperfiltration glomérulaire puis
microalbuminurie ;
– une phase de protéinurie avec hypertension artérielle, rétention sodée et altération
modérée de la fonction rénale ;
– enfin, une phase d'insuffisance rénale chronique, avec détérioration accélérée de la
fonction rénale.

Plusieurs facteurs sont impliqués dans le développement de la néphropathie diabétique. Ils

agissent de façon synergique dans l'augmentation de la gravité des lésions rénales :
– l'hyperglycémie chronique : facteur de risque majeur impliqué dans le développement des
lésions rénales diabétiques ;
– la protéinurie, présente dans la néphropathie diabétique évoluée, c'est un marqueur et un
facteur majeur de progression des lésions rénales ;
– l'activation locale du système rénine-angiotensine, l'angiotensine 2 contribue de façon
majeure à la progression de la néphropathie diabétique ;
– l'hypertension artérielle, facteur de progression majeur et non spécifique de la
néphropathie diabétique. Le contrôle de la pression artérielle est essentiel dans le cadre
d'une néphroprotection diabétique efficace ;
– autres facteurs qui peuvent aggraver les lésions rénales : anomalies lipidiques, stress
oxydatif et état inflammatoire.

La maladie rénale diabétique et l'hypertension s'aggravent mutuellement et majorent le risque

cardiovasculaire global.
La prise en charge thérapeutique d'une néphropathie diabétique est complexe, elle a pour
objectifs de prévenir l'apparition et de réduire la progression de la néphropathie. Il s'agit d'une
prise en charge globale du patient, visant à contrôler au mieux l'équilibre glycémique, à
optimiser le contrôle de la pression artérielle, à minimiser la protéinurie et à corriger les facteurs
associés.

13% des dialysés en France sont diabétiques, il est donc important d'insister sur le fait qu'un
diagnostic et une prise en charge thérapeutique précoces sont les seules mesures capables de
réduire de façon efficace la progression de l'insuffisance rénale du diabétique de type 1 ou 2.

29
 c Complications cardiovasculaires [13, 26]

Par opposition à la microangiopathie qui touche la micro-circulation, les complications

cardiovasculaires ou macroangiopathie diabétique désignent l'atteinte des artères allant de l'aorte
jusqu'aux petites artères distales de diamètre supérieur à 200µm. La macroangiopathie diabétique
associe deux maladies artérielles distinctes : l'athérosclérose et l'artériosclérose, caractérisées par
une prolifération endothéliale et une dégénérescence de la média des artères (médiacalcose). Elle
se distingue dans le diabète par sa précocité (athérosclérose accélérée), sa plus grande fréquence
et sa sévérité. Le risque cardiovasculaire est multiplié par trois par le diabète, et l'athérosclérose
est devenue la principale cause de décès des diabétiques.

Contrairement à la rétinopathie, le risque coronarien n'augmente pas parallèlement au degrés de

l'hyperglycémie. Le diabète agit en potentialisant les facteurs de risque de l'athérosclérose ou en
aggravant l'athérome constitué. En effet, certains paramètres constituent des facteurs de risque
chez le diabétique au même titre que chez le non diabétique :
– paramètres non modifiables : antécédents familiaux ou personnels de maladies
cardiovasculaires, âge et sexe ;
– paramètres modifiables : tabagisme, hypertension artérielle, cholestérolémie, obésité
abdominale, sédentarité, consommation excessive d'alcool.

A ces facteurs de risque communs, s'ajoutent des facteurs de risque spécifiques du patient
diabétique :
– la microalbuminémie, la protéinurie et l'insuffisance rénale ;
– le mauvais équilibre glycémique ;
– la durée de diabète élevée (> 15 ans).

On peut distinguer deux tableaux cliniques à haut risque d'athérosclérose :

– le diabétique de type 2 ayant un risque cardiovasculaire très élevé, non seulement en
raison du diabète mais également en raison des facteurs de risques souvent associés
(obésité androïde, dyslipidémie, hypertension artérielle … ) ;
– le diabétique de type1 (patient en général mince et jeune) dont le risque cardiovasculaire
dépendra du développement d'une néphropathie diabétique et notamment une protéinurie
ou une insuffisance rénale.

La prévention de la marcoangiopathie diabétique repose sur le traitement des différents facteurs

de risque :
– l'obtention d'un bon équilibre glycémique ;
– la diminution de l'insulino-résistance par la réduction de la surcharge pondérale,
l'accroissement de l'activité physique et la prescription de biguanides ;
– l'arrêt du tabac ;
– le traitement de la dyslipidémie ;
– le traitement de l'hypertension artérielle (objectif < 140/90mmHg).

30
 d Neuropathie diabétique [27]

La neuropathie diabétique est très fréquente, sa prévalence est estimée à 50% chez les
diabétiques dont la pathologie évolue depuis plus de 20 ans, et augmente avec l'âge, la durée du
diabète et le déséquilibre glycémique.
La neuropathie diabétique est d'origine multifactorielle, des facteurs métaboliques, vasculaires,
génétiques, environnementaux et nutritionnels peuvent être impliqués. Cependant
l'hyperglycémie chronique joue certainement un rôle très central à la fois dans l'atteinte nerveuse
périphérique et autonome.
La neuropathie diabétique est définie par l'atteinte du système nerveux périphérique (neuropathie
périphérique) et du système nerveux végétatif (neuropathie végétative, neuropathie autonome ou
dysautonomie). Elle s'exprime de façon très variable selon les nerfs atteints et peut être
symptomatique, provoquant des manifestations gênantes susceptibles d'altérer la qualité de vie et
d'induire des complications sévères ou strictement asymptomatique, découverte par des examens
complémentaires. Sa gravité est liée essentiellement aux risques d'ulcérations du pied et de
neuro-arthropathie de Charcot pour l'atteinte périphérique et à l'augmentation de la mortalité
pour l'atteinte du système nerveux autonome.

Les lésions consistent en une atteinte axonale ou une atteinte de la gaine de myéline, mais il
s'agit souvent d'une neuropathie à la fois axonale et démyélinisante.
La dégénérescence axonale concerne en particulier les fibres de gros calibre, les plus longues et
qui progressent habituellement vers la région proximale. La neuropathie périphérique s'exprime
par des manifestations cliniques très variées, le tableau est caractérisé par :
– des symptômes sensitifs :
• positifs : paresthésies, dysesthésies, troubles sensitifs subjectifs distaux et
douleurs ;
• négatifs : perte de sensibilité, ataxie sensitive ou troubles de l'équilibre ;
– des symptômes moteurs :
• positifs : crampes, de survenue brutale, associant douleur et contraction
musculaire soudaine involontaire et transitoire ;
• négatifs : faiblesse musculaire, amyotrophie.

La neuropathie autonome touche les petites fibres amyéliniques des systèmes sympathique et
parasympathique. L'ensemble des organes peuvent être concernés car ils sont sous le contrôle du
système nerveux autonome. On peut ainsi retrouver chez les patients:
– une dysautonomie digestive (reflux gastro-oesophagien, gastroparésie, troubles de la
motricité colique) ;
– une neuropathie vésicale (vessie hypoactive ou hyperactive) ;
– une neuropathie génitale (troubles de la fonction érectile) ;
– une atteinte du système sudoral (anhydrose périphérique, hyperhydrose du tronc) ;
– des anomalies pupillaires (défaut d'adaptation) ;
– des hypoglycémies non ressenties ;
– une neuropathie autonome cardiaque (avec risque de mortalité élevée).

Afin de réduire l'apparition d'une neuropathie périphérique, il est important de prendre des
mesures de prévention, en particulier il est recommandé d'effectuer un contrôle intensif à la fois
glycémique, tensionnel et lipidique. Lorsque la neuropathie est installée, l'objectif du traitement
est d'essayer de cibler les mécanismes physiopathologiques et de soulager les symptômes de la
neuropathie périphérique et/ou autonome. Les traitements symptomatiques visent à soulager les

31
douleurs (antalgiques, antidépresseurs tricycliques, antiépileptiques ayant une AMM dans le
traitement des douleurs neuropathiques, antidépresseurs en dernier recours) et les manifestations
dysautonomiques (les traitements diffèrent selon la topographie de l'atteinte).

e Pied diabétique [18, 28, 29, 30]

Les lésions du pied chez le diabétique, complications chroniques du diabète particulièrement

fréquentes, sont associées à une morbidité et mortalité importantes. Elles sont également
responsables d'un coût économique des soins de santé et humains élevés. La gravité du pied
diabétique est liée principalement au retard de diagnostic et à l'absence de prise en charge
globale. L'organisation des soins dans une structure spécialisée et faisant appel à des équipes
multidisciplinaires permet d'améliorer considérablement le pronostic de cette pathologie.

La cause de la plaie sur un pied diabétique est, pour la plupart des cas d'origine mécanique :
frottement de chaussure, mal perforant à partir d'un durillon, ongle incarné non soigné … La
plaie passe inaperçue en raison de la neuropathie associée, qui fait disparaître le signal d'alerte
qu'est la douleur. Puis la plaie non soignée s'infecte, entraînant d'abord une infection des parties
molles, puis par contiguïté, une infection de l'os.
Tous les diabétiques n'ont pas forcément des pieds exposés aux risques de plaie chronique. Les
facteurs de risque les plus importants sont la neuropathie périphérique, les antécédents d'ulcère
ou d'amputation, la déformation structurelle du pied, la réduction de la mobilité articulaire, la
maladie artérielle périphérique, les complications microvasculaires, un taux élevé d'hémoglobine
glyquée et l’onychomycose.

Sur le plan physiologique, trois grands mécanismes sont à l'origine ou participent à l'évolution
d'un trouble trophique, ce sont :
– la neuropathie périphérique, qui est responsable d'une perte de sensibilité superficielle et
profonde, qui entraîne une perte de signal d'alerte d'agression du pied, ainsi que d'une
amyotrophie, atteinte motrice, responsable d'une perte de mobilité articulaire. La
neuropathie proprioceptive associée à l'atteinte motrice favorise les troubles statiques et
les déformations caractéristiques du pied diabétique. Cela crée des points d'appuis
anormaux soumis à une pression inhabituelle, sources d'hyperkératose. Cette
hyperkératose associée à une ischémie tissulaire distale liée à l'atteinte végétative, sont à
l'origine de l'ulcération. L'hyperkératose est l'étape initiale dans l'apparition d'ulcérations
plus profondes. La rupture de la continuité cutanée favorise la surinfection, dans un
premier temps puis l'extension vers les tissus plus profonds, à l'origine de lésions sévères
des tissus profonds ;
– l'artériopathie des membres inférieurs, sur un pied artéritique les lésions vont rapidement
prendre un aspect nécrotique. La nécrose peut entretenir l'infection qui, en se propageant,
étend la zone ischémique ;
– l'infection, qui n'est pas un facteur causal des plaies, joue un rôle aggravant et est à
l'origine d'hospitalisations.

Lors de la découverte d'une plaie au pied chez un patient diabétique, il est nécessaire d'évaluer
précisément la plaie afin de réaliser une prise en charge rapidement efficace. Celle-ci repose sur
plusieurs actions locales et générales : la mise en décharge du pied, des soins locaux, le
traitement de l'infection lorsqu'elle est présente et le contrôle métabolique. Cette prise en charge
permet d'éviter les complications et de réduire le risque d'amputation d'un membre inférieur.

32
 • La mise en décharge du pied

C'est la mesure fondamentale à mettre en place. Il faut supprimer l'hyperpression au niveau de la

plaie, dont le rôle est délétère tant sur la constitution de l'ulcère que sur sa pérennisation et son
aggravation. La réduction de la marche et des activités en station debout est indispensable et
l'utilisation de chaussures ou de botte de décharge est impérative afin de supprimer les
traumatismes répétés.

• Les soins locaux

Ils sont constitués de trois étapes:

– une détersion de la plaie afin d'éliminer les tissus dévitalisés et/ou infectés ainsi que les
débris et corps étrangers emprisonnés dans la plaie, pour mettre à nu le tissu sain et
favoriser ainsi la cicatrisation en diminuant le risque d'infection ;
– un nettoyage de la plaie, visant à éliminer les débris cellulaires restants, réalisé avec du
sérum physiologique ;
– un recouvrement de la plaie avec un pansement favorisant le maintien d'un milieu humide
nécessaire à la bonne cicatrisation de la plaie.

• Le traitement de l'infection

Le traitement par antibiothérapie est réservée aux plaies cliniquement septiques, après réalisation
d'un prélèvement bactériologique profond. Son but est de faire disparaître les signes cliniques
d'infection. L'antibiothérapie doit couvrir de façon privilégiée le staphylocoque doré et les
anaérobies puis être adaptée à l'antibiogramme. La durée minimum de traitement ne doit pas être
inférieure à 10 jours et son arrêt doit être discuté en fonction des paramètres cliniques (évolution
de la plaie, signes inflammatoires, prélèvements bactériologiques profonds) et biologiques (CRP-
VS).

• L'équilibration du diabète

L'équilibration du diabète est nécessaire et doit être optimale et rapide. Elle peut nécessiter une
intensification du traitement, notamment une insulinothérapie dans le diabète de type 2.

►En présence d'un diabète, un examen des pieds réalisé par des professionnels de santé doit
faire partie intégrante de la prise en charge afin d'identifier les personnes présentant un risque
d'ulcères et d'amputation d'un membre inférieur. Cet examen doit être effectué au moins une fois
par année et plus souvent chez les personnes présentant un risque élevé.
Quand le risque d'ulcères du pied et d'amputation est élevé, il faut expliquer au patient comment
prendre soin de ses pieds, lui faire porter des chaussures thérapeutiques sur mesure et l'orienter
vers un professionnel de santé en cas de complications.

33
 F Traitements [10, 18]

Il existe un ensemble d'outils thérapeutiques pour soigner les diverses formes de diabètes,
certains interviennent sur l'hygiène de vie et d'autres sont médicamenteux. Les premiers sont
indispensables quelle que soit l'ancienneté ou la typologie du diabète. En revanche, l'abord
médicamenteux doit être le plus possible personnalisé en tenant compte de multiples paramètres
comme la physiopathologie, l'efficacité sur la glycémie et le poids, le risque potentiel d'effets
secondaires …

Les objectifs du traitement sont d'obtenir un bon équilibre glycémique en s'approchant de la

normoglycémie, c'est à dire d'obtenir une glycémie normale le plus souvent possible au cours de
la journée (proche de 1g/L avant les repas et inférieure à 1,40g/L en post-prandial) ainsi qu'une
hémoglobine glyquée inférieure à 7% (proche des valeurs normales 4 à 6 %), cela dans le but de
prévenir l'apparition des complications micro et macroangiopathiques du diabète.
Ces objectifs visés doivent être compatibles avec une vie normale et ne pas occasionner d'effets
indésirables trop fréquents.

La prise en charge thérapeutique n'est pas tout à fait la même en fonction du type de diabète :
– le traitement principal du diabète de type 1 est l'insulinothérapie, celui ci vise à remplacer
la sécrétion d'insuline déficiente par l'administration d'insuline exogène, et cela dès le
début de l'apparition clinique de la maladie ;
– la prise en charge thérapeutique dans le diabète type 2 doit être précoce et globale, afin
d'obtenir une normoglycémie mais également de prendre en charge les facteurs de risques
cardiovasculaires, souvent associés au diabète. La mise en place de mesures hygiéno-
diététiques efficaces est un préalable nécessaire au traitement médicamenteux du contrôle
glycémique.

La prise en charge thérapeutique, concernant tous les diabètes, doit :

– être adaptée à chaque patient, en étant modulée selon l'âge, les comorbidités, la sévérité et
l'ancienneté du diabète ;
– s'appuyer sur la participation active du patient afin d'obtenir une modification à long
terme des habitudes de vie, en particulier sur le plan alimentaire et l'activité physique ;
– faire appel à la complémentarité des différents professionnels de santé.

1 Insulinothérapie
Le traitement du diabète de type 1 repose sur l'insulinothérapie, les schémas proposés visent à
reproduire l'insulino-sécrétion physiologique. Dans une situation normale de sécrétion, il existe
une insulino-sécrétion basale continue à laquelle s'ajoutent des pics inslino-sécrétoires adaptés
lors des repas. Ce qui fait que les insulines doivent permettre d'assurer ces deux types de
sécrétion et s'adapter aux schémas thérapeutiques.

34
 a Insulines

Il existe 2 types d'insulines :

– l'insuline humaine : comparable à l'hormone humaine native ;
– les analogues de l'insuline : molécules de structure différente de l'insuline humaine leur
conférant des propriétés pharmacocinétiques particulières (rapide ou lentes). Ces
analogues ont supplanté l'utilisation des insulines humaines dans le traitement du diabète
de type 1.
Les insulines sont fabriquées par génie génétique à partir de levures et de bactéries. Les voies
d'administration des insulines sont uniquement sous-cutanée et intra-veineuse. Elles sont
présentés sous formes de flacons pour seringues (10ml), de cartouches pour stylos (3ml) et de
stylos injecteurs préremplis (3ml) et sont toutes concentrées à 100UI/mL.
La classification des insulines est généralement réalisée selon leur durée d'action :
– insulines de courte durée d'action ou rapide
• insuline humaine ordinaire : Actrapid®, Umuline Rapide®, Insuman Rapide®
• analogue rapide de l'insuline : insuline lispro Humalog®, insuline aspart
Novorapid®, insuline glulisine Apidra®
– insulines de durée d'action intermédiaire : insuline humaine NPH (Neutral Protamine
Hagedorn) : Insulatard®, Umuline NPH®, Insuman Basal®
– insulines de durée d'action prolongée
• analogue de l'insuline detemir Levemir®
• analogue de l'insuline glargine Lantus®, Basaglar®, Toujeo® (300U/mL) ;
– autres insulines, les « premix » qui sont des mélanges préétablis d'insuline rapide et
intermédiaire en proportions fixes, la proportion d'insuline rapide figure dans le nom
commercial de chaque insuline :
• mélange d'insuline ordinaire et NPH : Mixtard 30®, Profil 30®, Insuman Com
15,25 ou 50®
• mélange d'analogue rapide et de NPH : Novomix 30, 50 ou 70®, Humalog Mix
25 ou 50®.

35
 Insulines Délais Durée Administr Avantages / Inconvénients
d'action d'action ation
Humaines 15-30 4-6 heures 1 injection Délai et durée d'action trop longs ;
ordinaires minutes avant Pic d'activité faible : administration 15-30
chaque minutes avant le repas,
repas ou risque hypoglycémie à distance et
pompe hyperglycémie post-prandiale
externe
Analogue 10-15 3-5 heures 1 injection Délai et durée d'action bref ;
rapide de minutes avant Pic d'activité puissant :
l'insuline chaque administration juste avant le repas, meilleur
repas ou contrôle post-prandial, risque
pompe hypoglycémie à distance faible
externe
Insuline 1 heure 16-18 2à3 Résorption irrégulière ;
humaines heures injections pic d'action puissant, durée d'action trop
NPH par jour brève : irrégularité des résultats, risque
d'hypoglycémie au moment du pic
d'activité (nuit), mauvaise couverture
glycémique en fin de nuit
Analogue de 1 heure 12-20 2 injections Résorption la plus régulière des insulines
l'insuline heures par jour lentes, pic d'action moins puissant et durée
détémir d'action plus longue que la NPH : meilleure
Lévémir® régularité des résultats, risque
d'hypoglycémie nocturne réduite,
couverture glycémique en fin de nuit
parfois insuffisante
Analogue de 4 heures 20-24 1 injection Résorption plus régulière que la NPH,
l'insuline heures par jour le durée d'action parfois < 24h : meilleure
glargine matin ou le régularité des résultats, risque
Lantus® soir d'hypoglycémie nocturne réduite,
couverture glycémique en fin d'injection
parfois insuffisante
Toujeo® 6 heures
30 heures
Mélanges 30 16-18 1à3
d'insulines minutes heures injections
ordinaire et par jour
NPH
Mélanges 15 16-18 1à3
d'analogue minutes heures injections
rapide et par jour
NPH
Tableau 2: Insulines [13]

36
 b Administration du traitement
Les insulines peuvent être administrées par :
– des seringues, présentées avec une aiguille microfine sertie, elles sont stériles, jetables et
graduées en unités afin d'administrer le bon nombre d'unités. Elles nécessitent l'utilisation
d'insuline en flacon et permettent ainsi le mélange d'insulines compatibles ;
– des stylos, nécessitant l'utilisation d'aiguilles microfines pour l'injection. On distingue les
stylos « classiques » utilisant des cartouches d'insuline de 3mL et les stylos préremplis,
contenant 3mL d'insuline, jetables lorsqu'ils sont vides. Les stylos préremplis sont plus
simples d'utilisation que les stylos classiques car ils ne nécessitent pas la mise en place de
la cartouche d'insuline ;
– des pompes.

Concernant les pompes à insuline il en existe deux types : les pompes externes et les pompes
implantables :
– Les pompes à insuline externes :
Il s'agit d'un pousse seringue miniature, portable et programmable qui contient un
réservoir d'insuline sur lequel est fixée une tubulure munie à son extrémité d'une canule
placée dans le tissu sous-cutané. Sauf exception, l'insuline utilisée est un analogue rapide
de l'insuline.
L'insuline est administrée en continu 24h/24h, ce débit de base a pour but de maintenir
les glycémies normales et stables durant les périodes où le patient est à jeun, entre les
repas. Avant chaque repas le patient déclenche manuellement des injections d'insuline
dans le but d'obtenir un bon contrôle des glycémies post-prandiales.
Ces pompes sont toutes programmables ainsi, en fonction de ses besoins et de ses
résultats glycémiques, le patient peut enregistrer différents débits qui seront
automatiquement administrés au cours de la journée.
Le mode d'administration continue de l'insuline et l'utilisation exclusive d'insuline rapide,
procurant une grande régularité de résorption de l'insuline, ainsi que la finesse des
ajustements de débits, confèrent au traitement par pompe une supériorité métabolique,
démontrée dans le diabète de type 1, sur le traitement multi-injections. On observe une
amélioration de l'équilibre glycémique (HbA1c, moyenne glycémique), un équilibre
glycémique plus stable et plus reproductif d'un jour à l'autre et une réduction de la
fréquence d'hypoglycémies et hyperglycémies. Le traitement par pompe se traduit par
une amélioration de la qualité de vie du patient : souplesse des horaires de prise
alimentaire, réduction du nombre d'injections et gestion des activités imprévues facilitée.
L'utilisation de la pompe externe est indiquée dans le cas de diabète de type 1 ou de type
2 insuffisamment contrôlé par un schéma multi-injections ;

– Les pompes à insuline implantables :

Il s'agit d'une insulinothérapie intrapéritonéale, ce traitement reste très peu diffusé
(quelques centres en France, dont un à Bordeaux).
Un seul modèle est utilisé, il s'agit d'un boîtier en titane muni d'un cathéter et d'un
réservoir permettant de stocker 15 mL d'une insuline spécialement indiquée pour cette
utilisation qui est concentrée à 400 U/mL. La pompe est implantée sous anesthésie locale
ou générale, la pompe et la partie proximale du cathéter sont en situation sous-cutanée
alors que la portion distale du cathéter pénètre dans la cavité péritonéale où l'insuline est
administrée en continue. Un communicateur extérieur (télécommande) permet le réglage
des débits de base et des bolus par radiofréquences.
L'utilisation de pompe implantable est recommandée en cas d'hypoglycémies sévères.

37
Par rapport au traitement par pompe externe, le traitement par pompe interne permet une
résorption rapide de l'insuline par voir péritonéale, permettant d'obtenir des insulinémies post-
prandiales élevées et un retour rapide à l'insuline de base, d'où un meilleur contrôle des
glycémies post-prandiales. De plus, celle-ci permet une insulinisation hépatique par voie portale
plus physiologique et contribuant à la réduction observée de la fréquence des hypoglycémies.
Dans les deux cas, le coût, les incidents techniques et les problèmes cutanés peuvent être un frein
à l'utilisation des pompes.

c Schémas thérapeutiques [31, 32]

L'insulinothérapie doit être individualisée selon les objectifs thérapeutiques, le mode de vie,
l'alimentation, l'âge, l'état général de santé, la motivation, la capacité du sujet à reconnaître
l'hypoglycémie et ses aptitudes en matière d'autogestion.

Le schéma le plus classique d'administration de l'insuline est le type « basal-bolus », celui ci

prévoit une ou deux injections d'insuline basale par jour, sous forme d'une insuline à action
intermédiaire ou prolongée et, à chaque repas, l'injection d'insuline prandiale (bolus), soit sous
forme d'insuline à courte durée d'action soit d'un analogue de l'insuline à action rapide. Ce
protocole par multi-injections vise à reproduire la sécrétion normale d'insuline par le pancréas.
L'insuline lente est en général réalisée le soir, afin de pouvoir se baser sur la valeur des
glycémies au réveil pour déterminer les doses nécessaires. En revanche, les hypoglycémies
semblent facilitées dans les 12 premières heures après l'injection, chez les sujets fragiles ou âgés,
l'injection peut alors être réalisée le matin, afin d'éviter des hypoglycémies nocturnes.
L'insuline rapide est administrée juste avant le repas et aura un effet sur la glycémie post-
prandiale. La dose d'insuline rapide doit tenir compte de la teneur en glucides et de l'index
glycémique des aliments, de l'activité physique pratiquée avant ou après le repas et du fait que le
rapport glucides/insuline peut ne pas être le même à tous les repas.

Ce traitement « basal-bolus » peut aussi être administré par pompe à insuline instillant un
analogue rapide de l'insuline. L'intérêt de ce procédé par pompe, qui a démontré une légère
supériorité par rapport au schéma multi-injections, est d'avoir une meilleure réactivité et de
permettre des modulations du débit basal au cours de la journée grâce à une programmation
horaire automatisée.

Illustration 4: Basal-bolus insulinothérapie intensifiée [10]

38
Quelque soit le type d'administration d'insuline, pompe ou injections multiples, le patient doit
apprendre à gérer en autonomie le choix des doses d'insulines, à adapter son traitement aux
conditions alimentaires, aux diverses activités physiques et à des situations critiques
intercurrentes. Pour cela il existe une technique d'éducation thérapeutique appliquée
préférentiellement au diabète de type 1 qui est l'insulinothérapie fonctionnelle.

d Insulinothérapie fonctionnelle [33, 34, 35]

L'insulinothérapie fonctionnelle vise à reproduire l'insulinosécrétion physiologique avec son

débit « basal » et ses « bolus » prandiaux, auxquels peuvent s'ajouter des injections de correction
instantanée plusieurs fois par jour. Cela dans le but d'offrir une meilleure qualité de vie au patient
diabétique, en particulier de type 1, car l'insulinothérapie fonctionnelle permet au patient
d'adapter de façon plus juste ses doses d'insuline en fonction de son alimentation et de son mode
de vie.

Cette technique destinée aux patients qui ont un schéma basal-bolus, par injections multiples ou
pompe à insuline, vise à mimer la sécrétion physiologique du pancréas en prenant en compte :
– l'insuline basale (analogue d'action prolongée ou débit de base de la pompe à insuline)
appelée « insuline pour vivre », qui couvre les besoin métaboliques de base et permet de
maintenir la glycémie à des valeurs normales entre les repas. Les besoins de base
s'effectue lors d'un jeûne de 24heures, total ou glucidique avec des apports en lipides et
en protides restreints. Les besoins en insuline sont en théorique de 0,3 à 0,4
unités/kg/jour, la dose varie en fonction de la sensibilité individuelle à l'insuline. Pendant
le jeûne, les glycémies capillaires sont mesurées toutes les 2h de 8h à 22h puis à 3h, 5h et
7h du matin ;

– l'insuline prandiale (analogue rapide ou bolus à la pompe) appelée « l'insuline pour

manger », administrée au moment des repas en fonction de la quantité de glucides
ingérés, qui évite l'élévation de la glycémie juste après le repas. Les besoins prandiaux
sont déterminés par un ratio insuline/glucides, il correspond à la quantité d'insuline à
administrer au moment des prises alimentaires pour garder une glycémie corespondant
aux objectifs fixés (0,8-1,5g/L). Ce ratio s'exprime en gramme de glucides par unité
d'insuline (UI) : X UI couvre 10g de glucides ou 1 UI couvre Xg de glucides ;

– l' « insuline pour se soigner » administrée en cas d'hyperglycémie, soit avant un repas,
soit en dehors des prises alimentaires dans le but de respecter les objectifs glycémiques.
Pour déterminer les bolus correcteurs, il est nécessaire de connaître la sensibilité
individuelle à l'insuline. Cette sensibilité à l'insuline détermine la baisse de la glycémie
obtenue pour une UI : elle s'exprime par 1 UI fait baisser la glycémie de Xmg/dL.

Cette technique nécessite des séances d'éducation thérapeutique afin d'être mise en place.
Mesurer la quantité de glucides consommée lors d'un repas est indispensable pour doser
précisément son insuline, l'apprentissage au comptage glucidique est donc indispensable. Afin de
devenir le plus autonome possible le patient doit assister à une ou plusieurs séances en fonction
de ses connaissances.

39
Le but de cette technique est non seulement d'améliorer le contrôle glycémique, mais aussi
d'améliorer la qualité de vie et l'acceptation de la maladie et de ses contraintes. Elle présente de
nombreux bénéfices :
– mieux connaître le diabète ;
– rendre possible la flexibilité des horaires des repas ;
– éviter les contraintes dans la composition des repas ;
– diminuer la fréquence des hypoglycémies ;
– permettre la gestion des « extras » ;
– « adapter » le diabète à la vie des patients ;
– améliorer l'équilibre du diabète et l'observance du traitement ;
mais elle présente également des contraintes :
– la nécessité d'une éducation au calcul des rations glucidiques ;
– l'obligation de connaître les aliments contenant des glucides ;
– l'augmentation du nombre de glycémies capillaires ;
– l'augmentation du nombre d'injections d'insuline par jour.

Pour les patients ayant mis en place l'insulinothérapie fonctionnelle, le plus grand bénéfice
engendré par cette technique est, à l'unanimité, la disparition des frustrations et le plaisir de
manger des aliments sucrés sans privation. Ceci est ressenti comme une véritable amélioration de
la qualité de vie. Cependant l'insulinothérapie fonctionnelle exige des connaissances diététiques
et nutritionnelles incontournables, ainsi que le comptage des glucides qui est la principale
difficulté rencontrée par les patients.

►En théorie, l'insulinothérapie fonctionnelle s'adresse à tous les patients ayant un diabète de
type 1, en pratique, imposer le programme complet d'insulinothérapie fonctionnelle à tous les
patients est très certainement une perte de temps et d'énergie et, probablement, contre productif.
Cependant tous les patients ayant un diabète de type 1 devraient, au minimum, être informés de
cette possibilité.

2 Antidiabétiques [13, 18, 36 , 37, 38]

Le traitement par antidiabétiques concerne en particulier les patients présentant un diabète de

type 2 et arrive en troisième place dans sa prise en charge, après la diététique et l'activité
physique. Le choix d'un antidiabétique oral repose sur le degré de l'hyperglycémie, le risque
d'hypoglycémie, l'efficacité des médicaments à réduire les complications associées au diabète,
les effets des médicaments sur le poids corporel, les effets indésirables des médicaments et la
capacité du patient à observer le traitement ainsi que ses préférences.

Les objectifs du traitement antidiabétique sont :

– l'amélioration des symptômes liés à l'hyperglycémie et la qualité de vie des patients à
court terme, c'est à dire que le traitement ne doit pas exercer d'effets indésirables, en
particulier des hypoglycémies ou entraîner une prise de poids supplémentaire chez des
patients généralement déjà en surpoids ;
– prévenir les complications vasculaires et neurologiques provoquées par l'hyperglycémie
chronique.

40
 a Biguanides

Les biguanides, première classe d'antidiabétiques oraux à avoir été commercialisée dans les
années 1950, restent aujourd'hui les leaders des antidiabétiques oraux. Une seule molécule de la
classe est actuellement utilisée, il s'agit de la metformine avec le GLUCOPHAGE® et le
STAGID®, considérée comme le traitement de première intention.

Les biguanides, et donc la metformine, exercent leur effet anti-hyperglycémiant par plusieurs
mécanismes, dont le principal est une inhibition de la production hépatique de glucose en
freinant la néoglucogenèse. Les autres mécanismes favorisent l'action périphérique de l'insuline :
augmentation de la consommation intestinale du glucose, léger accroissement de la sensibilité
musculaire à l'insuline, augmentation modeste de la production intestinale de glucagon-like-
peptide-1 (GLP-1).
Comme les biguanides ne stimulent pas la sécrétion d'insuline, ils n'entraînent pas
d'hypoglycémie, ils ne participent pas non plus à la prise de poids du patient.

La metformine peut être responsable d'effets secondaires, tels que des troubles digestifs (nausées,
inconfort abdominal, diarrhées) qui sont moins fréquents si le médicament est pris en cours ou en
fin de repas et si les posologies sont augmentées progressivement. L'effet indésirable le plus
grave de la classe des biguanides est l'acidose lactique, sa survenue est très rare mais son
pronostique est défavorable. Deux situations cliniques peuvent faire apparaître une acidose
lactique, une insuffisance rénale et une production de lactates pathologiquement augmentée, ce
qui contre-indique l'utilisation de la metformine dans les cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance
cardiaque décompensée, d'insuffisance respiratoire sévère … De plus, le patient doit arrêter son
traitement par metformine deux jours avant toute anesthésie générale ou avant tout examen
radiologique comportant une injection de produit iodé, le produit iodé peut provoquer une
insuffisance rénale aiguë et entraîner l'accumulation de metformine dans l'organisme, provoquant
une acidose lactique.
La fonction rénale doit être contrôler au moins une fois par an chez les sujets dont la fonction
rénale est normale, et tous les 3 à 6 mois chez les patients âgés ou ceux dont l'insuffisance rénale
risque de progresser. Il est important de sensibiliser les diabétiques aux premiers signes de
surdosage de metformine et d'acidose lactique : vomissements, crampes musculaires, douleurs
abdominales, difficulté à respirer, sensation de malaise généralisé...

b Sulfamides hypoglycémiants

Apparus sur le marché en même temps que les biguanides, ils exercent leur action en stimulant
l'insulinosécrétion par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas, par fermeture des
canaux potassiques, indépendamment du niveau de la glycémie. Ce mécanisme expose à un
risque accru d'hypoglycémies, dont certaines peuvent être sévères, en particulier dans les
populations fragiles (personnes âgées, polymédiqués, insuffisants rénaux...) et sont alors contre-
indiqués pour ces patients. Afin de limiter le risque de survenue d'hypoglycémie, certaines règles
doivent être respectées :
– commencer par des posologies faibles ;
– pratiquer l'autosurveillance glycémique ;
– conseiller au patient d'avoir toujours sur lui de quoi se resucrer en cas de malaise ;
– toujours associer la prise d'un sulfamide hypoglycémiant avec un repas ;
– diminuer la posologie des sulfamides hypoglycémiants dans le cas d'activités physiques

41
 inhabituellement intenses ;
– connaître la liste des médicaments susceptibles de potentialiser leur action : miconazole
DAKTARIN®, trimethoprime sulfamethoxazole BACTRIM®, fibrates LIPANTHYl®,
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ; ainsi que tout médicament susceptible
d'entraîner une insuffisance rénale aiguë diminuant l'élimination urinaire des sulfamides
hypoglycémiants.
Un autre effet indésirable est la prise de poids, secondaire à la stimulation de la sécrétion
d'insuline, mais qui reste modeste (2-3kg).

De nombreuses molécules sont actuellement disponibles, les principales sont le glicazide

DIAMICRON®, le glimépiride AMAREL®, le glipizide GLIBENESE® ODIZIA® et le
glibenclamide DAONIL® HEMI-DAONIL®. Ils s'administrent par voie orale, à raison d'une à
trois prises journalières selon les molécules, et préférentiellement avant un repas.

c Glinides

Les glinides, apparus dans les années 1990 ont un mécanisme d'action proche de celui des
sulfamides hypoglycémiants, mais leur action est plus rapide et plus courte. Ils stimulent le pic
précoce d'insulinosécrétion et ont une action préférentielle sur la glycémie post-prandiale. Une
seule molécule est commercialisée en France, le répaglinide NOVONORM®, il s'administre par
voie orale en une à trois prise par jours et doit toujours être pris avant les repas (15 minutes
avant) pour une action dans les 60 minutes qui suivent.

d Inhibiteurs des alpha-glucosidases

Les inhibiteurs des alpha-glucosidases agissent en ralentissant l'absorption intestinale des

glucides alimentaires complexes. En effet, les glucides absorbés sont dégradés par l'amylase
salivaire et pancréatique en dissacharides (saccharose, lactose, maltose) puis par les alpha-
glucosidases en monosaccharides, qui sont les seuls à pouvoir franchir la barrière intestinale. Les
inhibiteurs des alpha-glucosidases inhibent donc le dernier stade de la digestion des sucres, qui
subiront au niveau de l'intestin la fermentation colique des bactéries, seront transformés en
acides gras volatiles ou éliminés dans les selles. Il existe deux molécules en France, le miglitol
DIASTABOL® et l'acarbose GLUCOR®, elles ont pour objectifs de réduire les hyperglycémies
post-prandiales et doivent donc être prises dès le début du repas.
L'inconvénient majeur est la stagnation et la fermentation des sucres non digérés dans l'intestin,
responsables de flatulences, douleurs digestives et diarrhées, surtout en début de traitement. Il est
donc recommandé de commencer le traitement par des posologies faibles.

e Incrétinomimétiques [38]

Les incrétines, le GLP1 (glucose-like peptide 1) et le GIP (glucose dependent insulinotropic

polypeptide), sont des hormones intestinales agissant sur l'homéostasie glucidique à différents
niveaux. Elles exercent d'une part des actions directes sur le pancréas, en augmentant
l'insulinosécrétion et en diminuant la sécrétion de glucagon (aboutissant à une baisse de la
glycémie post-prandiale) et ralentissent d'autre part la vidange gastrique et la prise alimentaire.

42
La demi-vie des incrétines est très courte et liée à sa dégradation par l'enzyme DPP4 (dipeptidyl
peptidase 4).
Deux approches pharmacologiques ont été développées pour agir sur le système des incrétines :
– les analogues du GLP1 ou incrétinomimétiques, avec l'exenatide, le liraglutide et le
dulaglutide : ce sont des agonistes du récepteur au GLP1, résistant à la dégradation par
l'enzyme DPP4 du fait de modifications dans leur structure. Ils sont administrés par voie
sous-cutanée en une ou deux injections par jour, voire en une seule injection
hebdomadaire. Ils sont indiqués dans le diabète de type 2 en association à la bithérapie :
metformine et sulfamides hypoglycémiants, chez des patients n'ayant pas obtenu un
contrôle glycémique adéquat avec les antidiabétiques oraux seuls. Leurs effets
indésirables sont d'ordres digestifs avec nausées et vomissements, des pancréatites ainsi
qu'une majoration du risque d'hypoglycémies en cas d'association avec d'autres
antidiabétiques oraux insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants et glinides) ;
– les inhibiteurs de la DPP4 ou gliptines, avec les molécules sitagliptine, vildagliptine,
saxagliptine, linagliptine : permettent de prolonger la demi-vie et donc les effets des
incrétines endogènes (GLP1 et GIP), en bloquant les enzymes responsables de leur
dégradation. Ils s'administrent par voie orale en une ou deux prises journalières
essentiellement en association avec d'autres antidiabétiques oraux. Leurs effets
indésirables sont les mêmes que pour les agonistes du récepteur au GLP1.

f Inhibiteurs des SGLT2 ou gliflozines

Ce sont les antidiabétiques oraux apparus les plus récemment (2015), trois molécules sont
approuvées en Europe : dapagliflozine, canagliflozine et empagliflozine, mais ne sont pas
commercialisées en France. Ces médicaments agissent en inhibant la réabsorption du glucose
dans le néphron, en particulier ils inhibent un co-transporteur de la réabsorption du glucose et du
sodium dans le tube contourné proximal rénal nommé SGLT2. Ils réduisent la glycémie à jeun et
la glycémie post-prandiale ainsi que l'HbA1c en diminuant la réabsorption du glucose et en
favorisant son excrétion urinaire, sans accroître le risque d'hypoglycémies. Ils s'utilisent par voie
orale en une prise unique et sont inefficaces en cas d'insuffisance rénale même modérée.
Leur place dans la stratégie thérapeutique de prise en charge du diabète de type 2 reste à préciser
du fait de leur arrivée récente sur le marché.

g Pharmacothérapie dans le diabète de type 2

La pharmacothérapie antihyperglycémiante est instaurée exclusivement dans le diabète de type 2

et lorsque les modifications du mode de vie n'ont pas permis d'atteindre les objectifs
glycémiques. Les molécules sont nombreuses et possèdent des modes d'action sensiblement
différents mais qui peuvent exercer des actions complémentaires dans la prise en charge du
diabète.
Dans la prise en charge antihyperglycémiante, la metformine constitue le traitement initial de
choix, d'autres antihyperglycémiants peuvent toutefois être utilisés dans le cas d'une contre-
indication à la metformine. La monothérapie par metformine en première intention est
recommandée car elle réduit efficacement la glycémie, son innocuité à long terme a été
démontrée, son risque d'entraîner une hypoglycémie est négligeable et elle n'entraîne pas de prise
de poids.
Après échec de la metformine en monothérapie, les critères de choix de la molécule à ajouter
impliquent l'efficacité antihyperglycémiante, le risque d'hypoglycémie, les effets sur le poids, la

43
tolérance/sécurité et le coût de la molécule. Idéalement, il faut privilégier les molécules qui
peuvent non seulement réduire la glycémie mais également le risque de complications micro et
macrovasculaires associées au diabète. Les multiples autres avantages et désavantages
spécifiques à chacune des molécules doivent être mesurés pour établir un traitement personnalisé
qui convient le mieux aux besoins et préférences du patient. De plus, il est préférable d'associer
des médicaments ayant un mécanisme d'action différent mais complémentaire. La bithérapie et
même la trithérapie par antidiabétiques oraux sont devenues fréquentes du fait du large choix de
molécules mais également par l'instauration dans le schéma de prise en charge de l'insuline.
L'association d'antidiabétiques oraux et de l'insuline, en particulier de l'insuline à action
intermédiaire ou d'un analogue de l'insuline à action prolongée, permet de maîtriser efficacement
la glycémie, de réduire la prise de poids et de limiter le nombre d'épisodes hypoglycémiques.

Illustration 5: Stratégie médicamenteuse patients diabétiques de type 2-HAS

►Le traitement optimal du diabète, qu'il soit de type 1 ou de type 2, consiste à bien contrôler la
glycémie afin d'éviter les complications aiguës et chroniques, sans créer d'hypoglycémie, et en
limitant le risque de manifestations indésirables et avec un moindre coût.

44
PARTIE 2 : CONSEILS PRATIQUES A L'OFFICINE

A Autosurveillance glycémique [5, 39, 40, 41, 42]

1 Définition

L'autosurveillance glycémique consiste à mesurer soi-même sa glycémie à un moment donné de

la journée. Aujourd'hui, c'est devenue un outil indispensable dans le cadre du traitement du
diabète de type 1 et elle est de plus en plus prescrite au cours du diabète de type 2. Cependant
c'est une technique récente, puisqu'il a fallu attendre les premières recommandations de l'ADA en
1987 pour qu'il existe un consensus dans les exigences de fiabilité de l'autosurveillance
glycémique et sur l'importance d'un matériel facile à utiliser et peu dépendant de l'utilisateur afin
de simplifier la prise en charge.
L'autosurveillance glycémique permet d'ajuster au mieux les doses d'insuline, adapter
l'alimentation et le programme d'activité physique, de façon à maintenir la glycémie dans la
plage cible recommandée. L'autosurveillance est systématique et pluriquotidienne dans le diabète
de type 1 et dans le cas des patients diabétiques de type 2, elle est limitée à certain patients en
fonction des situations cliniques. En effet, en France, depuis 2011, la Haute Autorité de Santé
(HAS) recommande l'usage de l'autosurveillance glycémique chez les patients traités par insuline
ou chez qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme, mais également chez les
patients traités par insulino-sécréteurs (sulfamides hypoglycémiants ou glinides, seuls ou
associés à d'autres médicaments antidiabétiques), lorsque des hypoglycémies sont soupçonnées
et chez les patients pour lesquels l'objectif thérapeutique n'est pas atteint, notamment en raison
d'une maladie ou d'un traitements intercurrents. Dans tous les cas, l'autosurveillance glycémique
est inscrite dans une démarche d'éducation du patient.
En pratique, les lecteurs de glycémie sont délivrés sur prescription médicale pour tous les
patients diabétiques de type 1 et les patientes présentant un diabète gestationnel ainsi que chez
les patients diabétiques de type 2 dans certains cas.
Chez l'adulte, un lecteur de glycémie est pris en charge tous les 4 ans et chez l'enfant, deux
lecteurs sont pris en charge tous les 4 ans, ceci dans le but que l'enfant puisse avoir un lecteur
dans au moins 2 endroits différents (maison, école...) afin d'éviter tout manque dans la
surveillance de la glycémie.

Les principaux intérêts de l'autosurveillance glycémique, aussi bien chez l'enfant et l'adolescent
que chez l'adulte, sont :
– évaluer avec exactitude et précision le niveau du contrôle glycémique d'un patient ;
– aide à l'adaptation du traitement pour atteindre les objectifs thérapeutiques ;
– aider à l'autocontrôle et donc à l'équilibre glycémique à long terme, garant d'un minimum
de complications vasculaires ;
– aider à dépister et prévenir les complications aiguës : hypoglycémies, cétose au cours des
hyperperglycémies.

45
 Idéal (non Optimal Sub-optimal A risque élevé
diabétique) (action proposée) (action
nécessaire)
Glycémie (mg/dl) :
- Au réveil ou 65-100 90-145 > 145 > 162
préprandiale
- Postprandiale (2h) 80-126 90-180 180-250 > 250
- Au coucher 80-100 120-180 < 120 ou 180-200 < 80 ou > 200
- Pendant la nuit 65-100 80-162 < 75 ou > 162 < 70 ou > 200
HbA1c (%) <6 < 7,6 7,5-9 >9
Hypoglycémies Non Peu fréquentes et Hypoglycémie
non sévères sévère
(inconscience
et/ou convulsion)
Tableau 3: Objectifs thérapeutiques pour l'adaptation des traitements [41]

Pour une utilisation efficace des informations fournies par l'autosurveillance glycémique, la
fréquence des mesures au quotidien est un paramètre très important. La réussite de
l'insulinothérapie par multi-injection ou pompe à insuline est étroitement liée au nombre de
mesures quotidiennes, dont la fréquence recommandée est d'au moins quatre à six glycémies par
jour, soit une au réveil, une avant et une 2 heures après les repas et une dernière au coucher.
Dans certaines situations, l'autosurveillance va, même, être renforcée, en particulier chez le
patient diabétique de type 1 :
– lors d'activité physique, la surveillance glycémique doit être plus fréquente : avant,
pendant et après l'activité ;
– lors de maladies intercurrentes, en particulier les maladies infectieuses fébriles
responsables d'instabilité glycémique ainsi que d'une difficulté à interpréter les résultats
de la surveillance : les conditions inflammatoires et la fièvre favorisent l'hyperglycémie
et l'apparition de cétose, tandis que les nausées, la perte d'appétit favorisent
l'hypoglycémie. Une surveillance très rapprochée de la glycémie capillaire est alors
préconisée, toutes les trois ou quatre heures, voire toutes les deux heures, ainsi que la
réalisation systématique d'une cétonémie en cas d'hyperglycémie supérieure à 2,5g/L.

L'autosurveillance glycémique, du fait de sa fréquence, est une des principales contraintes pour
les patients diabétiques, en particulier la douleur engendrée par le geste d'auto-piqûre. De
nombreux progrès techniques portant sur le lecteur lui-même ont été réalisé afin de réduire la
douleur, cependant la pénibilité pourrait être encore réduite si le geste était mieux réalisé avec le
matériel disponible.

Pratiquer l'autosurveillance glycémique nécessite donc, une éducation du patient par les
soignants formés, dont le pharmacien d'officine, qui comporte plusieurs étapes :
– éduquer le patient à la mesure glycémique :
– aider le patient dans son choix du lecteur de glycémie et de l'autopiqueur ;
– manipuler le lecteur ;
– vérifier la conservation des bandelettes et/ou électrodes ;
– réaliser un prélèvement de sang capillaire et la glycémie ;

46
 – entretenir et contrôler son lecteur ;
– noter les résultats sur un carnet de surveillance et/ou utiliser de nouvelles
technologies ;
– déterminer les moments les plus pertinents pour réaliser les glycémies ;
– éliminer les lancettes dans un collecteur et un lieu agréé.
– éduquer, aider et accompagner le patient à interpréter les résultats glycémiques :
– établir avec le patient le rythme des mesures glycémiques ;
– adapter son traitement en fonction des résultats des glycémies.
L'autosurveillance glycémique ne permet de viser un bon contrôle glycémique que si elle conduit
à l'autocontrôle glycémique par le patient, par une réalisation, une observation, une analyse et
une gestion active des résultats pour l'adaptation des doses d'insuline. Grâce à l'éducation
thérapeutique, c'est l'outil incontournable d'une prise en charge active et efficace de
l'insulinothérapie.

2 Les dispositifs médicaux

a Autopiqueurs et lancettes [43, 44]

Un stylo autopiqueur permet le prélèvement d'une goutte de sang capillaire et contient une
lancette.
Il existe différents modèles d'autopiqueurs, qui ont bénéficié de nombreuses améliorations afin
de faciliter leur utilisation. Tous permettent de régler la profondeur de la piqûre, mais des critères
tels que le poids, les dimensions, les spécifications et l'utilisation du matériel peuvent orienter le
choix du patient. Ce choix peut être discuté avec le pharmacien en fonction des capacités et des
besoins des patients. Un stylo autopiqueur est personnel, il ne doit pas être utilisé par plusieurs
personnes et doit être changé tous les ans.
Les lancettes sont de fines aiguilles, insérées dans un stylo autopiqueur permettant de réaliser la
piqûre pour recueillir la goutte de sang. Il existe différentes tailles de lancettes afin de s'adapter
aux différents types de peaux, qu'elles soient fines ou épaisses.
Une lancette ne doit être utilisée qu'une seule fois : « une lancette = une glycémie », si le patient
l'utilise plusieurs fois, la pointe s'émousse ce qui rend la piqûre plus douloureuse. Il est donc
important de jeter la lancette après chaque utilisation.
Cependant il existe des autopiqueurs avec un système de barillet qui comporte 6 lancettes et dans
ce cas là, on ne change le barillet que toutes les 6 piqûres (environ une journée).

b Lecteurs de glycémie et bandelettes [44, 45]

Un lecteur de glycémie est un appareil qui mesure la glycémie, au moyen d'une bandelette
réactive. Mais cela n'a pas toujours été le cas, l'étude de la glycémie est récente et passe d'abord
par des analyses d'urine dès le début du XXème siècle, il s'agit d'une mesure qualitative de la
glycosurie, pâle reflet de la glycémie et souvent peu fiable. Puis à la fin des années 70
apparaissent les lecteurs par photométrie, dont l'usage est réservé au personnel soignant, mais
rapidement, grâce à l'amélioration de leur maniabilité, ils se démocratisent et deviennent l'outil
indispensable de l'autosurveillance glycémique. Puis les avancées technologiques permettent de
développer la mesure photométrique mais également celle de la méthode par électrochimie. Les

47
années 90 sont alors marquées par la miniaturisation des lecteurs, la diminution du temps de
réaction et de lecture, la simplification du prélèvement et du dépôt de sang capillaire, depuis des
nouveautés ne cessent d'apparaître.

De nombreux lecteurs sont disponibles en officine, mais le choix du lecteur doit correspondre
aux capacités et aux attentes du patient, des critères sont donc à prendre en compte avant dans le
choix du lecteur :
– le confort : les derniers lecteurs nécessitent des volumes de sang de plus en plus faibles,
ce qui permet des piqûres plus en douceur. Le confort passe également par une utilisation
simple et un réglage peu compliqué du lecteur ;
– la rapidité et la précision : il faut prendre en compte le temps de lecture, qui doit être de
quelques secondes et la précision des résultats. De plus certains appareils peuvent donner
des indications supplémentaires telles que : un volume de sang insuffisant, prendre en
compte les facteurs extérieurs comme l'humidité ou la température et même reconnaître
les bandelettes périmées afin d'empêcher leur utilisation ;
– l'ergonomie : les modèles doivent être adaptés aux patients : les petits modèles permettent
une prise en main rapide et certains look peuvent séduire les plus jeunes patients, mais
pour des personnes plus âgées ou avec des difficultés à lire, il est important d'avoir des
produits un peu plus grands et de vérifier la taille de l'affichage ;
– la navigation : certains appareils permettent une navigation simple entre les analyses
récentes et anciennes, certains sont également compatibles avec les ordinateurs.

Parmi tous ces lecteurs, la plupart bénéficient du préréglage de l'heure et de la date, du

rétroéclairage ainsi que du calcul des moyennes glycémiques sur 7, 14 ou 30 jours en distinguant
les mesures pré- et post-prandiales. Certains comportent des innovations permettant souvent
d'améliorer l'observance. En particulier, ils ont la capacité de garder en mémoire les glycémies
précédentes et sont reliés à un logiciel permettant de tracer les courbes de variations de
l'équilibre glycémique. Ces derniers lecteurs dits « lecteurs connectés » sont accompagnés d'un
logiciel ou d'une application, ce sont eux qui permettent de récupérer les données sauvegardées
depuis un périphérique mobile ou un ordinateur, et ainsi de réaliser un suivi glycémique.
Avec ce type de lecteur, le patient n'est pas systématiquement obligé de noter ses résultats de
glycémie sur un carnet papier et ils permettent aux professionnels de santé de visualiser les
courbes des variations glycémiques et ainsi d'apprécier l'efficacité du traitement et de le modifier
si nécessaire.

Dans tous les cas le lecteur doit répondre aux attentes du patient, il n'y a pas de bon choix
générique car chaque personne à des désirs et des utilisations différentes.
Une fois le choix effectué, le bon usage du lecteur est indispensable. Premièrement concernant le
lecteur, il faut vérifier régulièrement que celui-ci est bien réglé et que les résultats qu'il indique
sont fiables. Pour cela il faut utiliser des solutions de contrôle ou des bandelettes qui permettent
un contrôle visuel de la glycémie grâce à la couleur. Un contrôle au laboratoire est également
nécessaire afin de vérifier sur un même échantillon de sang que la glycémie mesurée avec le
lecteur du patient correspond à celle du laboratoire. De plus, le patient doit vérifier les piles ou la
batterie de l'appareil ainsi que sa propreté pour une utilisation dans les meilleures conditions.
Ensuite, les bandelettes doivent être contrôlées. Elles ne doivent pas être périmées, ni humides et
doivent être conservées à une température ambiante moyenne. Dans le cas de températures
extrêmes, il est nécessaire de prendre des précautions, car les réactifs des bandelettes ne
supportent pas les températures trop chaudes ou trop froides ni les variations brusques de
températures. Dans le cas de transports des produits il est préférable de les conserver dans leur
emballage d'origine et d'utiliser des poches isothermes sans ajout de glace ou autre.

48
 c Collecteur de déchets

Lors de la réalisation du test de glycémie, l'utilisation d'un collecteur de déchets en particulier

d'un DASRI (Déchets d'Activités de Soins à Risque Infectieux) est obligatoire. La législation
oblige les patients diabétiques, en tant que producteurs de déchets de soins, à trier leurs déchets
de soins et à les jeter dans des collecteurs appropriés.

d Carnet de surveillance

Le lecteur de glycémie affiche la glycémie du patient, ce résultat devra être reporté sur un carnet
de surveillance. En plus du résultat de la glycémie, le patient doit y inscrire l'horaire de
réalisation du test, les doses d'insuline utilisées ainsi que d'éventuelles remarques (conditions de
réalisation du test, hypoglycémie ressentie.... ).
Deux types de « carnets » peuvent être utilisés par le patient pour noter ses résultats :
– un carnet de surveillance papier, sur lequel le patient peut utiliser des codes couleurs pour
mettre en évidence les variabilités de la glycémie ;
– un support numérique : tous les lecteurs mémorisent les glycémies et certains permettent
également de saisir et d'enregistrer les doses d'insuline. Dans ce cas là, il est possible de
transférer les résultats enregistrés grâce à des logiciels.

3 Réalisation d'un test de glycémie capillaire [46, 47]

La réalisation du test de glycémie capillaire à l'aide d'un autopiqueur et d'un lecteur de glycémie
nécessite de suivre quelques recommandations, importantes à préciser au patient :
– avoir tout le matériel nécessaire : un autopiqueur équipé d'une lancette, une bandelette de
test, le lecteur de glycémie, le carnet de surveillance et un collecteur pour les déchets ;
– avant d'utiliser l'autopiqueur, le patient doit se laver les mains, de préférence à l'eau
chaude afin d'activer la circulation sanguine au bout du doigt et ainsi recueillir une goutte
de sang d'un volume suffisant, puis de bien les sécher. Il ne faut surtout pas utiliser
d'alcool ou de produits désinfectants avant la piqûre car cela peut fausser le résultat.
D'autres situations ou produits peuvent rendre les résultats erronés : le sucre resté sur les
doigts après un repas, les traces d'encre après manipulation d'un journal, les doigts
moites, les traces de crème ou de parfum... d'où l'importance de se laver les mains ;
– préparation du matériel : l'installation du matériel se fait sur une surface propre et
désinfectée au préalable. Puis le patient prépare :
– le stylo autopiqueur : dévisser l'embase de l'autopiqueur, insérer la lancette,
revisser l'embase et armer l'autopiqueur (après la piqûre le patient doit s'assurer
qu'il lui reste au moins une lancette disponible pour la prochaine piqûre) ;
– le lecteur de glycémie : sortir une bandelette, vérifier que la cellule de la
bandelette soit propre et refermer aussitôt le flacon puis insérer la bandelette dans
le lecteur ;
– choisir le site de prélèvement du sang, il faut :
– éviter le pouce et l'index car ceux-ci sont souvent sollicités pour les activités
manuelles;

49
 – privilégier le changement de doigt à chaque piqûre pour éviter les callosités et
alterner main droite et main gauche ;
– piquer les côtés des doigts car ceux-ci subissent moins de pression et de contact
au cours de la journée, et à cet endroit du doigt le patient sera moins sensible à la
douleur. De plus, on évite la pulpe des doigts car les piqûres répétées peuvent à
long terme conduire à une perte de sensibilité.
– la goutte de sang obtenue après piqûre est déposée sur la bandelette test, qui doit être
insérée dans le lecteur de glycémie ;
– le résultat apparaît, après quelques secondes, sur l'écran du lecteur. Celui-ci doit être
reporté, ainsi que l'heure et les conditions de réalisation de la glycémie (après une activité
physique, un repas, forte chaleur, rhume, fièvre ….) dans le carnet d'autosurveillance ;
– les déchets (lancette et bandelette) doivent être jetés dans le collecteur prévu à cet effet.

Illustration 6: Prélèvement d'une goutte de sang capillaire [122]

4 Lecteur en continu du glucose interstitiel [32, 41, 46, 48, 49, 50,
118]
Les années 2000 ont vu apparaître de nouveaux types de lecteurs, les lecteurs de glucose en
continu, qui enregistrent l'évolution du taux de glucose tout au long de la journée, et qui permet
de fournir en permanence au patient une évaluation de la glycémie et les tendances ascendante et
descendante de celle-ci, ainsi que de détecter les valeurs glycémiques trop hautes ou trop basses
et d'agir rapidement sur l'équilibre métabolique. Le système d'autosurveillance permet de
mesurer, sans piqûres quotidiennes, le taux de glucose dans le liquide interstitiel chez les
personnes diabétiques. Il permet de remplacer la mesure de la glycémie par prélèvement
capillaire, sauf cas particuliers (enfant de moins de 4 ans, femmes enceintes et personnes
dialysées).
Il est composé :
– d'un capteur placé sur la peau, à l'aide d'un applicateur sur la face postérieure du bras,
uniquement. Il comporte un filament stérile inséré sous la peau dans le liquide interstitiel.
Le filament est relié à un petit disque et à un adhésif médical utilisé pour maintenir le
capteur sur la peau une fois inséré.
Une fois mis en place, le capteur peut être porté pendant un maximum de 14 jours et être

50
 utilisé pour vérifier le taux de glucose au bout de 60 minutes après la pose. Ensuite, il va
mesurer le taux de glucose toutes les minutes et permettre de collecter et de conserver les
données de mesure du glucose générées automatiquement toutes les 15 minutes, avec une
mémoire tampon de 8 heures. Ainsi, pour obtenir toutes les données de glucose sur une
journée, il est nécessaire de scanner au moins toutes les 8 heures le capteur.
Le capteur est résistant à l'eau, pendant 30 minutes jusqu'à un mètre de profondeur.
– d'un lecteur, utilisé pour scanner le capteur par une liaison sans fil, qui permet d'afficher
les données générées correspondant à l'ensemble du profil glycémique (valeurs,
tendances, variabilité glycémique, historique des données glycémiques...). Le scan peut
être réalisé au-dessus des vêtements et nécessite une distance maximale de 4 centimètres
entre le lecteur et le capteur pour obtenir les valeurs. Le lecteur peut conserver environ 90
jours d'historique des données de taux de glucose, ainsi que les remarques saisies par
l'utilisateur concernant ses activités quotidiennes, comme la prise d'insuline, la prise de
repas ou l'activité physique.

Illustration 7: Lecteur FreeStyle Libre® [123,125]

Cependant, la particularité de ce système par rapport à une mesure de la glycémie capillaire est le
décalage dans le temps. Dans des conditions physiologiques, les variations de concentrations de
glucose interstitiel et vasculaires sont corrélées, mais ne sont pas totalement concordantes. Il faut
donc prendre en compte ces légères différences lors de l'interprétation des données glycémiques
provenant du système de mesure du glucose interstitiel. Afin d'obtenir les résultats les plus justes,
les conditions de calibration du capteur sont donc très importantes car elles tiennent compte des
variations de la glycémie et de l'insulinémie à un temps donné, et sont déterminantes pour
maintenir un enregistrement de qualité tout au long de la durée de vie du capteur.

Un système de lecteur en continu de glucose interstitiel est commercialisé depuis septembre

2014, il s'agit du FreeStyle Libre®. Suite à une évaluation du dispositif, la Commission
Nationale d’Évaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé a estimé que le
Service Attendu est suffisant pour l'inscription sur la liste des Produits et Prestations
Remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Le capteur et le lecteur
sont donc depuis le 1er juin 2017, remboursables au taux de 60% par l'Assurance maladie et sont
délivrés en pharmacie sur prescription médicale.
La prise en charge est exclusivement réservée à la mesure du glucose interstitiel dans le
traitement des patients, âgés de plus de 4 ans, atteints d'un diabète de type 1 ou 2, traités par
insulinothérapie intensifiée, par pompe externe ou nécessitant 3 injections ou plus par jour, et
pratiquant une autosurveillance glycémique pluriquotidienne.

51
La prescription initiale du système doit être assuré par un diabétologue ou un pédiatre
expérimenté en diabétologie. Le renouvellement est assuré par tout médecin.
Avant la prescription, le patient doit avoir reçu une éducation spécifique lui permettant d'acquérir
la maîtrise de l'application du capteur et d'apprendre à interpréter et utiliser les informations
fournies par le système pour optimiser le traitement. Il est indispensable d'organiser avec le
patient et/ou son entourage cette autosurveillance glycémique avec la détermination de sa
fréquence, des objectifs et des décisions thérapeutiques à prendre en fonction des résultats.

Dès sa commercialisation de nombreux patients ont délaissé les lecteurs de glycémies capillaires
pour tester le lecteur en continu de glucose interstitiel. Afin de savoir qu'elles sont les raisons qui
ont poussé les patients à faire ce changement je me suis appuyer sur des études recensées dans
des articles scientifiques mais également sur les témoignages de patients de mon entourage.
Le questionnaire, présenté en totalité en annexe, comporte cinq questions :
1. Quand et comment avez vous découvert que vous étiez diabétique?
2. Quelle a été votre réaction?
3. Comment gérez vous au quotidien votre diabète aujourd'hui(autosurveillance, insuline,
alimentation, activité physique...)? Avez vous toujours fait comme cela?
4. Que pensez vous du FreeStyle Libre®?
5. Pour vous, que serait le dispositif d'autosurveillance idéal?

Les patients ayant répondu sont :

– PATIENT 1: Homme 45 ans, diabétique depuis ses 15 ans, utilisant le lecteur FreeStyle
Libre® depuis deux ans et demi ;
– PATIENT 2 : Homme 40 ans, depuis l'âge de 32 ans, utilisant le lecteur FreeStyle
Libre® depuis deux ans ;
– PATIENT 3 : Homme 52 ans ;
– PATIENT 4 : Homme 30 ans, diabétique depuis l'âge de 13 ans ;
– PATIENT 5 : Femme 28 ans, diabétique depuis l'âge de 9 ans, utilisant le lecteur
FreeStyle Libre® depuis un an et demi.

En pratique, pour un patient diabétique il y a trois temps pour la mesure de la glycémie [51] :
– avant un repas
– lors de sensations éprouvées par le patient
– en post-prandial, 2h après un repas
Sur une journée, ces temps représentent un minimum de 6 contrôles avant et après les repas et
dans le cas d'activités plus intenses que l'habitude, d'autres contrôles peuvent s'ajouter. Ce qui
demande une grande discipline de la part des patients.

Les patients qui utilisent les lecteurs de glycémie capillaire doivent avoir avec eux un ensemble
d'éléments afin de réaliser la mesure de la glycémie. Ce matériel comporte :
– un lecteur de glycémie
– des bandelettes
– un auto-piqueur
– des lancettes
– un produit de nettoyage pour les mains
– le matériel d'injection de l'insuline : stylos/aiguille ou aiguille/flacon
– le matériel de tri et de gestion des déchets

52
Ce qui fait au minimum 7 produits à avoir toujours sur soit afin de pouvoir réaliser les mesures
de glycémie, et parfois les patients ont du mal à gérer tout ce matériel « Avant l'utilisation du
FreeStyle Libre®, j'étais très laxiste sur mes contrôles de glycémie capillaire (Pour moi, si je me
sentais bien, c'est que je n'étais ni en hypoglycémie, ni en "trop grosse" hyperglycémie). Laxiste
par simple flemme, même si je savais très bien que c'était très mauvais pour moi. Mais se
déplacer systématiquement avec mes stylos d'insuline, des aiguilles, du coton et de l'alcool, et
une petite boite qui contient le lecteur ... Ça avait tendance à m'agacer » (patient 1).
La mesure de glucose interstitiel demande moins de matériel puisque le capteur ne s'insère que
tous les 14 jours, le patient doit juste avoir sur lui son lecteur et scanner le capteur aussi souvent
que nécessaire.

Quelles sont donc les contraintes rencontrées par les patients avec les lecteurs de glycémie
capillaire et quelles sont les améliorations et les inconvénients du système de mesure de glucose
interstitiel ?
Les lecteurs de glycémie capillaire présentent plusieurs contraintes selon les patients, qui sont :
– contraintes physiques : piqûre au bout du doigt, douleur ;
– contraintes matérielles : transport du dispositif et encombrement, nécessité de recharger
le lecteur et de l'avoir en permanence sur soi, nécessité de vérifier le stock de bandelette
et lancette;
– contraintes spatiale et organisationnelle : aspect peu pratique de la réalisation de la piqûre
en situation de mobilité, lorsque l'espace environnant n'offre pas la possibilité de disposer
le matériel à utiliser de façon satisfaisante (sur une table...) ;
– contraintes sociale et symbolique : l'utilisation du matériel en public, nécessite de
dévoiler sa maladie, certains patients expriment de la gêne et de l'inconfort face aux
remarques et aux regards des autres. Autre versant social,: l'utilisation du matériel
nécessite une certaine concentration même pour les patients habitués à réaliser leur
glycémie capillaire, cela entraîne donc une rupture dans l'interaction sociale ;
– contraintes corporelles : le patient doit constamment être attentif à diverses sensations
physiques (sueur, nausées, étourdissements...) qui sont des symptômes d'hypoglycémie
et qui conduisent à la réalisation d'une autosurveillance glycémique. C'est une contrainte
qui est liée à l'expérience vécue de la maladie et aux fortes craintes d'être en
hypoglycémie par le patient.

Alors que pour ces mêmes patients, le lecteur de glucose en continu, constitue un allègement de
certaines contraintes :
– contraintes physiques : avec ce système la mesure est indolore, ce qui est un avantage
pour de nombreux patients « Tout est beaucoup plus facile, [...]le fait de ne plus se
piquer le bout du doigt est une délivrance. Cela faisait 19 ans que mes doigts n'avaient
pas respiré. Je commençais à avoir l'appréhension de me faire les glycémies, j'avais une
perte de sensibilité (je suis infirmière donc ça peu vite être embettant).» (patient 5)
Cependant, il peut arriver que l'application du capteur sur le peau entraîne des effets
indésirables comme une intolérance cutanée, il peut y avoir également un problème
d'insertion ou de décollement partiel du capteur (après un coup ou un frottement du bras)
qui peut remettre en question les résultats et entretenir la crainte de ne pas pouvoir réagir
correctement face à une hypoglycémie ;
– contraintes sociales : la mesure s'effectue plus rapidement et plus discrètement, et permet
d'éviter d'interrompre les interactions sociales. Les activités sont effectuées avec plus de
flexibilité même si il est parfois nécessaire pour les patients de dissimuler leur capteur, en
choisissant des vêtements qui vont recouvrir le haut du bras, mais cela paraît plus simple
aux patients à réaliser afin de ne pas dévoiler totalement leur maladie dans des lieux

53
 publics ou professionnels. La gestion du regard d'autrui et la réalisation de
l'autosurveillance glycémique est donc possible dans de nouveaux environnements
sociaux ;
– contrainte spatiale : les contrôles dans des lieux publics, comme les transports en
commun ou les restaurants peuvent désormais être réalisés alors qu'avec un lecteur de
glycémie capillaire ce n'était pas facilement réalisable. De plus, la réalisation du contrôle
glycémique dans l'obscurité est possible, et beaucoup de parents d'enfant diabétique
soulignent l'intérêt du dispositif lorsqu'ils pratiquent l'autosurveillance durant la nuit, sans
devoir réveiller l'enfant.
Les études montrent bien que le système de mesure en continu du glucose interstitiel est une
amélioration dans la qualité de vie des patients.

Afin d'évaluer personnellement, l'intérêt du système, j'ai réalisé un questionnaire auprès de

quelques personnes diabétiques de type 1 utilisant ce lecteur. Ces questions ont permis de
connaître un peu le vécu du patient de la découverte du diabète et la mise en place de
l'autosurveillance jusqu'à l'utilisation du système de mesure en continue de glucose interstitiel.
Leurs avis sont unanimes quant à l'amélioration du suivi glycémique, ils énoncent une réelle
amélioration de l'observance concernant l'autosurveillance, une facilité de manipulation malgré
un capteur qui pourrait être amélioré (arrachage, problème lors de pratique de sport) et les
résultats directement observables par le patient. Le capteur permet aux patients de suivre ses
glycémies grâce à des courbes de tendance et ainsi d'anticiper une hypo ou une hyperglycémie.
Ces courbes sont également visibles par le diabétologue en connectant le lecteur du patient à son
ordinateur, il peut ainsi évaluer l'impact du traitement sur la glycémie de son patient et l'adapter
si nécessaire.
Annexe Questionnaire.

La mise sur le marché de ce type de système est une avancée considérable dans la prise en charge
du diabète et dans l'évolution de l'autosurveillance, c'est un premier pas vers une gestion à
distance du diabète. Une entrée en matière dans une nouvelle approche de la santé et du parcours
de soins.

De plus, la surveillance en continue des taux de glucose couplée à une pompe à insuline permet
de s'approcher de plus en plus de la physiologie.

B Bon usage des insulines et du matériel d'injection

1 Règles de conservation de l'insuline [51]

Avant ouverture d'un flacon ou d'un stylo d'insuline, l'insuline se conserve au froid du
réfrigérateur entre 2 et 10°C jusqu'à la date de péremption indiquée sur la boite. Il est conseillé
de sortir l'insuline du réfrigérateur une heure avant la première utilisation afin qu'elle atteigne la
température ambiante. En effet, les injections d'insuline froide sont plus douloureuses, comme
une sensation de brûlure et sous la peau, l'insuline froide ne se libère pas de la même manière
que l'insuline à 20°C, la diffusion est plus lente. Par ailleurs, il ne faut pas utiliser d'insuline
ayant été congelée car celle ci perd son efficacité, et à une température supérieure à 30°C,
l'insuline perd progressivement de son activité.

54
Après ouverture, l'insuline se conserve à température ambiante entre 18 et 20°C, au moins un
mois. Elle se conserve à l'abri de la lumière et de la chaleur, l'idéal est de la garder dans son
emballage d'origine. Il est conseillé de noter la date d'ouverture du stylo sur l'insuline, car même
si le stylo n'est pas vide celui-ci doit être jeté après un mois d'ouverture.

Si un stylo a été exposé à des températures extrêmes, si il existe un doute sur l'efficacité de
l'insuline, il est préférable d'utiliser un stylo neuf, dès que possible. Cependant dans le cas où la
seule insuline disponible semble « altérée », il est préférable de l'injecter quand même, car même
si elle est moins efficace (glycémies plus hautes que la normale), elle n'est pas dangereuse.

2 Les zones d'injection [51]

Certaines zones permettent une libération plus ou moins rapide de l'insuline, il est alors possible
d'adapter le site d'injection au type d'insuline. Le site permettant la libération d'insuline la plus
rapide est l'abdomen, puis le bras et enfin les cuisses et le haut des fesses. En fonction du type
d'insuline, on choisira d'injecter :
– l'insuline lente au niveau des cuisses ou du haut des fesses ;
– les insulines intermédiaires au niveau du bras ;
– les insulines rapides au niveau de l'abdomen.

D'autres critères, plus techniques vont conditionner la rapidité de passage de l'insuline dans le
sang, comme la profondeur de l'injection et l'épaisseur de la peau : une injection superficielle
entraîne une libération retardée, alors qu'une injection dans le muscle entraîne une injection
accélérée.
Dans tous les cas, l'insuline ne doit jamais être injectée à travers un vêtement.

3 Rotation des zones d'injection [54]

Afin d'éviter la formation de lipodystrophies, et d'assurer une absorption constante de l'insuline,

il est préférable de varier les régions d'injection et d'effectuer une rotation structurée des points
d'injection à l'intérieur d'une même région d'injection, en laissant un espace d'environ 1 à 2 cm
entre chaque point d'injection. Au niveau de l'abdomen, il faut éviter de réaliser l'injection à
moins de 2 à 3 cm du nombril.

Illustration 8: Rotation des zones d'injection de l'insuline [124]

55
Un des effets indésirable de la mauvaise pratique de l'injection d'insuline est la lipodystrophie
qui est une désorganisation de la masse graisseuse. Pratiquement un patient sur deux présente des
lipodystrophies. Il est important de ne pas injecter dans une lipodystrophie, ni aucune autre
anomalie (bleus, cicatrice...) car cela a des conséquences immédiates sur le traitement : diffusion
trop rapide ou trop lente de l'insuline.
Les lipodystrophies disparaissent d'elles même si on cesse les injections d'insuline dans ces
zones, le délai de disparition dépend de leur taille : 3 mois pour les petites et 6 mois pour les
grosses. Une fois les lipodystrophies disparues, la zone peut être réutilisée pour de nouvelles
injections.

4 Réalisation de l'injection

a Avant l'injection [53]

• Règles d'hygiène :

Il faut injecter l'insuline sur une peau propre avec des mains propres, mais il est inutile d'utiliser
de l'alcool si les règles d'hygiène de base habituelles sont respectées. Cependant, dans certains
cas des précautions supplémentaires sont nécessaires, en particulier si la peau est souillée, il faut
bien laver à l'eau et au savon puis sécher soigneusement.

• Remise en suspension de l'insuline

Cette étape n'est pas nécessaire pour les insulines limpides, ni pour la Lantus® qui un analogue
lent dont l'effet retard n'est pas lié à la présence d'un produit retard en suspension dans le flacon.
Pour les autres insulines retard, il faut :
– retourner le flacon ou le stylo une dizaine de fois pour remettre en suspension le « produit
retard » qui s'est déposé au fond du flacon. En l'absence de cette façon de procéder, dans
le cas d'insuline premix (mélange d'insulines retard et rapide), il y a un risque d'injecter
surtout de l'insuline rapide en début d'utilisation et surtout de l'insuline retard dans les
derniers jours d'utilisation du flacon ;
– ne pas agiter ou secouer brutalement le flacon ou le stylo ;
– ne par rouler entre les paumes des mains car cette façon de procéder remet beaucoup
moins bien en suspension le « produit retard ».

b Manipulation du stylo pour l'injection d'insuline

• Le stylo à insuline

Un stylo injecteur est destiné à un patient unique et à l'auto-administration, c'est à dire la

manipulation du stylo et des aiguilles par le patient lui même.
Il existe deux types de stylos à insuline : les jetables et les rechargeables.
Les stylo-injecteurs jetables sont disponibles déjà remplis d'insuline et sont jetés lorsque ceux-ci
sont vides. Ces stylos sont plus pratiques car la cartouche d'insuline n'a pas à être insérée par le
patient. Ils permettent de sélectionner l'insuline par 1 ou 2 unités.

56
 Illustration 9: Stylo à insuline [53]

Les stylos à insuline rechargeables et donc réutilisables, nécessitent l'insertion d'une cartouche
contenant de l'insuline (vendue séparément). Lorsque la cartouche est vide elle est jetée mais le
stylo est conservé, et une nouvelle cartouche pourra être insérée. Ce type de stylo permet de
sélectionner l'insuline par ½, 1 ou 2 unités. Avec les précautions nécessaires, un stylo injecteur
peut être utilisé durant plusieurs années.

• Les aiguilles

Afin de réaliser l'injection d'insuline avec un stylo, il faut se munir d'aiguille spéciales adaptées
au stylo. Il existe différentes longueur d'aiguille : 4, 5, 8 mm qui sont les plus fréquemment
utilisées, et 12,7 mm mais qui sont peu recommandées car la technique d'injection est plus
difficile et il existe un risque d'injection intramusculaire. La longueur de l'aiguille est choisie en
fonction :
– du nombre d'unité par injections: un aiguille courte est utilisée lors de petites doses, alors
qu'une aiguille longue sera préférée lorsque le patient a des doses plus grandes à injecter ;
– du confort du patient : le choix peut être fonction de l'épaisseur du tissu sous-cutané et de
la zone d'injection.
Dans tous les cas, à l'initiation du traitement, il est préconisé d'utiliser la plus petite taille
d'aiguille.

Différents risques peuvent être liés aux aiguilles lors de l'injection d'insuline :
– risques liés à la longueur de l'aiguille :
– les aiguilles courtes induisent une perte d'insuline à la fin de l'injection, la goutte
d'insuline peut ressortir de la peau, pouvant entraîner un déséquilibre du contrôle
glycémique. Si une goutte perle encore à la fin de l'injection, il faut conseiller au
patient d'utiliser une aiguille de longueur supérieure ;
– les aiguilles longues peuvent induire un risque d'injection dans le muscle, qui
conduit à une diffusion plus rapide de l'insuline (déséquilibre du contrôle
glycémique) et un risque d'induire un hématome et une douleur.
– risques liés à la réutilisation de l'aiguille :
– augmentation de la douleur de l'injection, le lubrifiant recouvrant l'aiguille peut
s'amenuiser et la pointe de l'aiguille s'émousser ;
– blocage du flux de l'injection suivante, si de l'insuline reste et cristallise à
l'intérieur ;
– formation de lipodystrophies.
– risque de couder l'aiguille : au moment de l'insertion de l'aiguille dans le stylo ou au
moment de l'injection. Pour éviter cela, il faut veiller à visser correctement l'aiguille dans
le stylo et injecter et retirer l'aiguille perpendiculairement à la zone d'injection.

57
 Illustration 10: Fixation de l'aiguille au stylo à insuline [53]

• La purge du stylo

Avant d'injecter l'insuline, il est important de réaliser l'étape de purge, celle-ci permet :
– d'éliminer les bulles présentent dans la cartouche ou l'aiguille, la présence de bulles n'est
pas dangereuse mais elles entraînent un sous dosage en insuline ;
– de vérifier que l'aiguille n'est pas bouchée ou coudée ;
– de vérifier le bon fonctionnement du système.
La purge garantit donc que le stylo est prêt à injecter la dose.

Illustration 11: Purge du stylo à insuline [53]

58
 • Les étapes d'injection de l'insuline :

– préparer le stylo à l'injection : ôter le capuchon, fixer l'aiguille et sélectionner la dose

d'insuline à l'extrémité du stylo en tournant le bouton sélecteur de dose.
– vérifier le site d'injection et s'assurer de l'absence de lipodystrophie ;
– réaliser l'injection d'insuline : il faut insérer l'aiguille perpendiculairement dans la peau et
appuyer sur le bouton poussoir. Un pli cutané peut être nécessaire dans certaines
situations : si le patient utilise une aiguille de 8 mm ou chez les personnes dont les
membres ou l'abdomen présentent peu de tissu adipeux et qui utilisent des aiguilles de 5
ou 6 mm. La façon d'effectuer le pli cutané doit être bien maîtrisée pour que le
médicament ne soit pas injecté dans la partie musculaire ou au contraire dans une partie
peu profonde de la peau. Ce pli doit être maintenu pendant l'injection de l'insuline et
jusqu'à ce que l'aiguille ait été retirée de la peau, si le pli est relâché plus tôt, il y a un
risque que l'aiguille aille dans le muscle ;
– une fois l'injection faite, avec ou sans pli cutané, il faut maintenir l'aiguille dans la peau
pendant au moins dix secondes afin que la totalité de l'insuline soit injectée ;
– retirer l'aiguille toujours de façon perpendiculaire à la peau, ôter l'aiguille du stylo et la
jeter dans un collecteur adapté.

c Manipulation d'une seringue

Il existe également un système d'injection à l'aide d'une seringue, système plus contraignant que
le stylo. Il faut pour chaque injection, prélever l'insuline dans un flacon, et dans le cas d'une
utilisation de plusieurs insulines faire le mélange via la seringue. L'avantage est qu'avec la
seringue le patient peut injecter plusieurs insulines à la fois alors qu'avec le stylo il faut réaliser
une injection par type d'insuline. Il existe 3 tailles de seringue : 0,3mL correspondant à 30 unités,
0,5mL correspondant à 50 unités et 1mL correspondant à 100 unités. Le patient devra choisir la
seringue la plus petite compatible avec la dose d'insuline prescrite. Plus la seringue est petite,
plus il est facile de lire la graduation pour prélever une dose.

L'injection de l'insuline à l'aide d'une seringue se fait en plusieurs étapes :

– rassembler l'insuline et le matériel : seringue à insuline, aiguille et tampon d'alcool ;
– se laver les mains à l'eau chaude savonneuse, bien rincer et sécher ;
– vérifier le type d'insuline et la date de péremption ;
– si l'insuline est NPH : la mélanger par retournement sans secouer ;
– désinfecter le bouchon du flacon avec un coton imbibé d'antiseptique ;
– avant de prélever, remplir la seringue d'un volume d'air égal à la dose d'insuline à
prélever. Par exemple, si le patient prévoit d'injecter 15 unités d'insuline, il doit aspirer 15
unités d'air dans la seringue ; injecter l'air dans le haut du flacon et non dans l'insuline
elle-même ; en laissant l'aiguille dans le flacon, retourner le flacon à l'envers, en
s'assurant que le bout de l'aiguille est entièrement immergé dans l'insuline ;
– prélever doucement l'insuline, sans créer de turbulences dans le flacon, jusqu'au nombre
d'unités nécessaire ; il faut s'assurer qu'il n'y ait pas de bulle d'air dans la seringue (parce
qu'elles prennent la place de l'insuline) ; pour chasser les bulles d'air, il faut tapoter la
seringue au niveau des bulles de façon à ce qu'elles remontent vers le haut de la seringue,
puis il faut pousser cet air dans le flacon et prélever la quantité d'insuline manquante ;
– retirer l'aiguille du flacon ;
– réaliser l'injection de la même façon qu'avec un stylo à insuline.

59
 5 Adaptation des doses d'insuline [55, 56, 57]

Le principe d'adaptation des doses est que, une dose d'insuline est jugée sur son effet, c'est à dire
sur la variation glycémique entre le début de l'action de la dose et la fin de l'action. Une dose qui
fait chuter, maintenir ou augmenter la glycémie de 1g, fera toujours chuter, maintenir ou
augmenter la glycémie de 1g dans des conditions similaires d'utilisation.
Des facteurs peuvent influencer ponctuellement les doses :
– le stress : tout stress métabolique ou psychique est susceptible d'augmenter
considérablement les doses d'insuline(x1,5, x2...) ;
– le jeûne, dans tout les cas le patient ne doit jamais arrêter l'injection d'insuline, dans ce
cas il pourra l'adapter ou maintenir la basale ;
– les températures froides ou très chaudes et l'activité physique, peuvent diminuer de 10 à
30% les besoins en insuline.

L'insuline doit être prioritairement utilisée pour éviter que la glycémie s'élève, plutôt que pour
faire baisser une glycémie élevée. L'adaptation doit d'abord être prévisionnelle, elle peut être
anticipatrice mais ne doit jamais être uniquement correctrice.
Exemple 1 : adaptation des doses,en monothérapie, d'analogue lent (insuline basale), dont la dose
de départ est de X unités :
– si glycémie à jeun < 0,3g/L : diminuer la dose de 4 unités
– si glycémie à jeun < 0,8 g /L: diminuer la dose de 2 unités
– si glycémie à jeun entre 0,8 et 1,2 g /L: ne pas changer la dose
– si glycémie à jeun entre 1,2 et 1,60 g /L : augmenter la dose de 2 unités
– si glycémie > 1,60g/L : augmenter la dose de 4 unités.

L'augmentation doit se faire par palier de deux ou trois jours en se basant sur la dose faite les
derniers jours et non sur la dose de départ. Cependant, en cas d'hypoglycémie, le patient
n'attendra pas trois jours pour baisser les doses d'insuline.

Exemple 2 : adaptation des doses avant le repas du midi avec une insuline rapide :
– si les différences glycémiques prandiales du repas du midi de la veille et de l'avant-veille,
étaient supérieures à :
– 1,00 g/L : augmenter la dose de 4 unités
– 0,6 g/L : augmenter la dose de 2 unités ;
– si la glycémie avant le repas du soir était inférieure à 0,80 g/L, bien que le repas du midi
ait été pris normalement, il faut diminuer la dose de 2 unités le midi ;
– si il y a eu hypoglycémie dans l'après-midi, bien que le repas ait été pris normalement, il
faut diminuer la dose de 2 unités le midi.
Dans le cas des insulines rapides ou bolus, l'adaptation se fait pour le repas même ou pour éviter
les hypoglycémie ou hyperglycémie dans la demi-journée qui suit ou pour le repas suivant.

Les doses d'insuline doivent également être adaptées :

– pour une activité « standard » : pas de modification par rapport à la dose de stabilité
habituelle ;
– pour une activité sportive : il faut diminuer la dose de stabilité de 30 à 50%, prévoir une
collation,et pour toute nouvelle activité des contrôles fréquents avant, pendant et après le
sport (jusqu'à 12 à 24 heures après) doivent être effectués. Dans le cas d'activité sportive
habituelle et équivalente, les réactions devraient toujours être équivalentes, il ne faut

60
 cependant pas hésiter à vérifier en cas de doute ;
– pour des températures extrêmes : une vérification régulière de la glycémie doit être
effectuée ;
– lors de jeûne, schéma insulinique :
– basal-bolus : ne pas faire l'analogue rapide ;
– analogue lent seul : faire une demi-dose
– lors de repas de fête, le patient doit :
– éviter d'anticiper l'hyperglycémie en augmentant la dose d'insuline car il peut y
avoir un risque de coma hypoglycémique ;
– mesurer la glycémie lors de l'injection suivante et adapter en fonction du résultat
– dans le cas d'un repas très prolongé, le patient pourra faire la dose en milieu ou fin
de repas ou bien la fractionner.

C Prise en charge des déséquilibres glycémiques

1 Hypoglycémies [58, 59]

L'hypoglycémie provoquée par les médicaments est un obstacle majeur à l'atteinte des objectifs
glycémiques. La fréquence et la gravité de l'hypoglycémie ont une répercussion néfaste sur la
qualité de vie et suscitent la crainte de la manifestation d'autres épisodes d'hypoglycémie. Cette
crainte entraîne une réduction de la prise en charge de la maladie et une maîtrise glycémique
inadéquate de la part du patient. C'est pourquoi il est important d'apprendre au patient à prévenir,
déceler et traiter les hypoglycémies provoquées par l'insuline ou les sécrétagogues de l'insuline.
L'hypoglycémie se caractérise par :
– l'apparition de symptômes physiques ;
– une faible glycémie, inférieure à 4 mmol/L (0,70 g/L) ;
– un soulagement des symptômes après l'administration de glucides.

Le patient doit apprendre à reconnaître les symptômes physiques annonciateurs d'une

hypoglycémie :
– symptômes autonomes : tremblements, palpitations, transpiration, anxiété, faim, nausées,
picotements ;
– symptômes neuroglycopéniques : difficulté de concentration, confusion, faiblesse,
somnolence, altération de la vue, troubles de l'élocution, maux de tête, étourdissements.

La gravité d'une hypoglycémie est fonction des manifestations cliniques :

– légère : présence de symptômes autonomes, la personne est en mesure de se traiter elle-
même ;
– modérée : présence de symptômes autonomes et neuroglycopéniques, la personne est en
mesure de se traiter elle-même ;
– grave : la personne a besoin de l'aide d'une autre personne, elle risque de perdre
connaissance, la glycémie est habituellement inférieure à 2,8 mmol/L (0,5g/L).

Lorsque le patient est en présence de signes annonciateurs d'une hypoglycémie, il doit être
capable de se traiter de façon adéquate. En effet, l'hypoglycémie doit être traitée sans délai,
même si elle survient juste avant un repas.

61
Le but du traitement est de ramener la glycémie à un niveau sûr le plus vite possible afin
d'éliminer le risque de blessure et de soulager rapidement les symptômes. Cependant, il importe
d'éviter un traitement excessif afin de ne pas produire de rebond hyperglycémique ni de gain
pondéral.

Dans le cas où la personne est consciente, si elle est en mesure de la réaliser, elle devra mesurer
sa glycémie dans les plus bref délai afin d'adapter le « resucrage » à la glycémie :
– résultat entre 2,8 et3,9 mmol/L(0,5-0,7g/L) : le patient devra prendre 15g de glucides,
soit :
– 175mL de boisson aux fruits ;
– 175mL de boisson gazeuse ;
– 15 mL de miel, sirop d'érable ;
– 15 mL de sucre (1 cuillère à soupe ou 4 sachets) dissout dans de l'eau.
– résultat au-dessous de 2,8 mmol/L (0,5g/L) : le patient devra prendre 20g de glucides,
soit :
– 250 ml de boisson aux fruits ;
– 250 mL de boisson gazeuse ;
– 20 mL de miel ou de sirop d'érable ;
– 20 de sucre dissous dans de l'eau.

Une fois le « resucrage » effectué, le patient doit attendre 15 minutes au repos et de nouveau
mesurer sa glycémie afin de vérifier que le resucrage a été bénéfique. Dans le cas où le résultat
est en dessous de 4 mmol/L (0,7g/L), le patient reprendra 15g de glucides, si au contraire le
résultat est au dessus de 4 mmol/L, il devra prendre une collation ou le repas habituel qui suit. Si
le repas ou la collation est prévu dans un délai supérieur à une heure le patient pourra prendre
une collation contenant 15g de glucides et une source de protéine pour patienter (exemple : 2
biscuits secs et 125 mL de lait ou 1 tranche de pain et 30g de fromage).
Une fois l'épisode passé le patient doit tenter d'identifier la cause de l'hypoglycémie, afin de
pouvoir anticiper et d'éviter que la situation ne se reproduise. Les causes peuvent être un manque
de glucides, un surplus d'activité physique, une erreur dans l'horaire ou la dose d'insuline ou de
médicaments sécrétagogues d'insuline, le stress, une prise d'alcool sans prise d'aliments …

Dans le cas où la personne est inconsciente, une personne extérieure devra « resucrer » le patient
diabétique. Le resucrage se fait avec du glucagon par voie sous-cutanée ou par voie
intramusculaire, les personnes de l'entourage du patient diabétique doivent donc recevoir un
enseignement sur la façon de conserver, de préparer et d'administrer le glucagon.
Lorsque la situation d'hypoglycémie avec perte de conscience se produit, il faut coucher la
personne sur le côté et éviter de la faire boire ou manger et si possible, mesurer la glycémie
capillaire le plus rapidement. Si le patient porte une pompe à insuline, celle ci doit être
interrompue. Enfin, la personne extérieure pourra injecter 1mg de glucagon pour un adulte, il
faudra alors attendre 15 minutes après l'injection afin que le glucagon fasse effet. Si le patient
reprend conscience, il faut lui donner 15g de glucides puis une portion de glucides avec une
source de protéine. Si au contraire la personne reste inconsciente ou après reprise de conscience
ne tolère pas la prise de glucides par voie orale, il faudra une prise en charge médicale.

Les patients diabétiques traités par insuline ou par antidiabétiques oraux pouvant provoquer des
hypoglycémies doivent être renseignés au sujet des stratégies pour la prévention, la détection et
le traitement de l'hypoglycémie et doivent toujours avoir sur eux de quoi se resucrer.

62
 2 Hyperglycémies [60, 61, 62]

L'hyperglycémie se définit par une glycémie au-delà des valeurs cibles de la glycémie, soit
supérieure à 7mmol/L (1,26 g/L) à jeun ou avant un repas, soit supérieure à 10 mmol/L (1,8 g/L)
deux heures après un repas. Elle se produit lorsque la quantité d'insuline dans le sang est
insuffisante ou inefficace.
Chez certaines personnes, l'hyperglycémie peut passer inaperçue. Cependant, au-delà d'un certain
seuil, une glycémie trop élevée peut conduire à l'apparition de symptômes, tels que la fatigue,
des urines abondantes, une soif intense, une faim exagérée, une perte de poids involontaire, une
irritabilité, des étourdissements …
Les principales causes de l'hyperglycémie sont une alimentation plus riche en glucides qu'à
l'habitude, une diminution de l'activité physique, une insuffisance d'insuline et/ou de
médicaments antidiabétiques (erreur de dosage ou oubli d'une dose), un stress physique (maladie,
chirurgie, infection … ) ou psychologique (deuil, nouvel emploi...) ou la prise de certains
médicaments (corticoïdes).
Dans la plupart des cas, l'hyperglycémie peut être évitée en adoptant certaines précautions à
expliquer au patient :
– mesurer régulièrement la glycémie ;
– suivre le plan d'alimentation élaboré avec un diététicien/nutritionniste ;
– prendre l'insuline ou les médicaments antidiabétiques tels que prescrits ;
– ajuster l'insuline selon la prescription médicale.
En présence de symptômes d'hyperglycémie, la personne diabétique doit prendre les mesures
suivantes :
– mesurer la glycémie plus fréquemment ;
– pour la personne diabétique de type 1 : si la glycémie est supérieure à 14 mmol/L
(2,5g/L), vérifier la présence de corps cétoniques dans les urines ou le sang ;
– boire suffisamment d'eau pour prévenir la déshydratation, au moins 250ml toutes les
heures ;
– ajuster l'insuline selon la prescription médicale ;
– identifier la cause de l'hyperglycémie et prendre les mesures appropriées, si possible.

Ces recommandations sont à suivre pour éviter l'apparition d'urgences hyperglycémiques, qui
sont l'acidocétose diabétique et l'état d'hyperglycémie hyperosmolaire. Ces situations nécessitent
une intervention médicale d'urgence, car elles peuvent entraîner des conséquences graves, tel que
coma et décès du patient si elles ne sont pas traitées. Ces complications peuvent survenir lors de
situations particulières, entre autre lorsque le patient présente une pathologie intercurrente. Le
patient et son entourage doivent connaître les signes d'alertes et consulter un médecin sans délai,
si une ou plusieurs de ces situations se présentent :
– aucun liquide n'est toléré en raison de vomissements ou de diarrhées ;
– changement de l'état de conscience du patient, tel que confusion, agitation, absence de
réactions aux stimulations, hallucinations, comportement inhabituel ;
– présence de signes de déshydratation : bouche sèche, yeux creux, peau moins élastique;
– température corporelle du patient supérieure à 38,5°C depuis plus de 48 heures ;
– chez les patients diabétiques de type 1 : lorsque la glycémie est supérieure à 14 mmol/L
(2,5g/L) et en présence de corps cétoniques ou lorsque la glycémie est supérieure à 20
mmol/L (3,5g/L) avec des nausées, vomissements et/ou douleurs abdominales ;
– chez les patients diabétiques de type 2 : lorsque la glycémie est supérieure à 25 mmol/L
(4,5g/L) avec somnolence excessive.

63
Une hyperglycémie ponctuelle n’a pas de conséquence grave à court terme, sauf si elle est très
élevée, notamment supérieure à 5 ou 6 g/l ou fréquente. Si la glycémie est très élevée et que le
contrôle urinaire indique la présence de corps cétoniques, il s'agit d'une situation d'urgence. Afin
d'éviter cette situation, le patient aidé de son médecin ou pharmacien doit apprendre et connaître
les signes annonciateurs et les mesures à mettre en place rapidement.

D Règles hygiéno-diététiques

1 Diététique [60, 63, 64, 65, 66]

A quelques nuances près, l'alimentation d'un diabétique devrait être aussi proche que possible de
l'alimentation « idéale » d'un sujet non diabétique. En ce sens, la diététique ne devrait occuper
qu'une place limitée dans la prise en charge du diabète. Hors en pratique, le traitement diététique
occupe une place majeure dans le traitement du diabète. Si l'insuline représente le traitement
incontournable du diabète de type 1, le traitement diététique n'en occupe pas moins une place
importante pour l'atteinte des objectifs glycémiques et généraux de la prise en charge.
Cependant, plus encore que pour le diabète de type 1, le traitement hygiéno-diététique représente
une base fondamentale du traitement du diabète de type 2, avec l'activité physique.

a Diabète de type 1

Dans le diabète de type 1, le traitement de référence est l'insulinothérapie afin de pallier la

carence en insuline. L'insulinothérapie s'efforce d'obtenir un bon équilibre glycémique tout au
long de la journée en combinant une couverture basale et une couverture de l'hyperglycémie
postprandiale, par un système basal-bolus. Classiquement, les doses d'insuline sont déterminées
dans des conditions d'alimentation et d'activité physique standards pour un sujet donné selon le
principe d'une adaptation rétrospective visant à modifier la dose en fonction des glycémies
obtenues la veille. Aujourd'hui, avec l'insulinothérapie fonctionnelle, le patient au lieu d'adapter
son repas à la dose d'insuline prévue, peut adapter sa dose d'insuline à son repas.
L'insulinothérapie fonctionnelle se propose d'évaluer l'apport glucidique d'un repas librement
choisi et d'en déduire la dose d'insuline prandiale nécessaire, c'est une méthode éducative qui
nécessite de solides connaissances diététiques. Comme vu précédemment, sa mise en œuvre se
fait selon trois phases :
– une jeûne glucidique de 24heures pour évaluer les besoins insuliniques de base ;
– une évaluation des besoins induits par un repas ;
– une évaluation de la performance d'une dose donnée d'insuline, jugée sur la baisse de la
glycémie.
Ces paramètres doivent être ensuite transposés à la vie réelle. La diététique est donc un volet
important de la réussite de cette méthode. Les connaissances diététiques portent particulièrement
sur la composition en glucides et en lipides des principales catégories d'aliments, sur l'évaluation
des portions et leur traduction en dose d'insuline.
Les doses prandiales d'insuline sont évaluées lors des repas, en particulier 3 à 4 heures après un
repas standard et dépendent de la quantité de glucides ingérés à chaque repas. Une bonne
connaissance des aliments contribue à l'adaptation du traitement par insuline et à la prévention
des hypoglycémies.

64
 b Diabète de type 2

Le diabète de type 2 se caractérise par sa grande sensibilité à la diététique, qui a souvent pour
objectif premier de corriger un surpoids ou une obésité. La diététique est le premier traitement
mis en place lorsque le diagnostic de diabète de type 2 est posé, mais elle a également toute sa
place dans un but préventif chez les sujets ayant un risque élevé de développer un diabète de type
2 en raison de leurs antécédents familiaux de diabète, d'une obésité viscérale ou d'un syndrome
métabolique. Ses objectifs portent sur le contrôle de l'équilibre glycémique (HbA1c) et du
métabolisme lipidique, le contrôle pondéral et la prévention cardiovasculaire. Toutefois, le vécu
alimentaire fait partie des contraintes ressenties qui altèrent la qualité de vie des patients.
L'action diététique vise, ici plus encore que dans d'autres affections, à fournir des compétences
d'auto-soins afin d'aboutir à un sentiment d'auto-efficacité. Un équilibre est à trouver entre les
contraintes alimentaires, l'âge, l'activité professionnelle ou les loisirs et les impératifs du
traitement du diabète de type 2.

c Alimentation du diabétique de type 1 ou 2

L'équilibre alimentaire est la base du « régime » diabétique, et cela passe par une bonne
connaissance des aliments. Les glucides dans le diabète ne sont pas interdits mais, au contraire,
recommandés dans la limite du raisonnable. Les conseils diététiques visent à trouver un équilibre
alimentaire et ne doivent pas entraîner d'interdits formels. Les principes de l'alimentation pour le
diabétique reposent sur le choix et le mode de consommation des aliments, et la répartition des
prises alimentaires dans la journée.

• Le choix des aliments

Les aliments contiennent des éléments indispensables au bon fonctionnement de l'organisme :

protéines, lipides et glucides. Le plus important est de limiter les aliments gras (huile, beurre,
charcuterie, …) afin de contrôler le poids. En effet, la surcharge pondérale est la principale cause
de diabète, sur un terrain déterminé. Si le poids monte, la glycémie monte, et perdre du poids en
cas de surcharge permet d'améliorer, voire de corriger, les glycémies.
Sur une journée, les aliments contenant des glucides ont une incidence directe sur la glycémie,
une consommation massive de glucides provoquera donc une hyperglycémie. Cependant
l'absence de glucide au cours du repas peut provoquer un déséquilibre alimentaire, voire parfois
provoquer une hypoglycémie si le traitement est trop fort. Il faut donc adapter l'alimentation et
ne pas être dans l'excès.

• Les glucides

Les aliments glucidiques, principale source d'énergie, ne doivent pas être limités de façon
excessive car leur compensation par des aliments lipidiques serait néfaste. Les glucides doivent
représenter 50 à 55% des apports énergétiques totaux.
Un aliment apporte plus ou moins de glucides, connaître les équivalences glucidiques des
aliments permet donc au patient diabétique de les intégrer dans son « régime » tout en variant les
menus. Ces équivalences glucidiques gagnent à être converties en repères visuels en utilisant des
mesures ménagères (cuillères, tasses, bol … ) lors de l'éducation nutritionnelle, afin de faciliter
leur intégration dans les repas en proportion adéquate.

65
Aliments Teneur en glucides
Viande, poisson, œuf, fromage, matières grasses 0g
Lait, yaourt, fromage blanc, légumes verts 5g
Fruits frais 10–15 g
Féculents (pâtes, riz, semoule, pommes de terre, légumes secs) cuits 20 g
Pain, pâtisseries, viennoiseries, chocolat, chips, pommes de terre frites 50 g
Biscottes, pain grille, sables, madeleines, flocons d'avoine, corn-flakes, 70 g
muesli, fruits secs, confiture, miel
Pâtes crues, semoule, farine 75 g
Sucre, poudre de fructose 100 g
Tableau 4: Teneur glucidique approximative des principales classes d'aliments pour 100g [64]

Il existe deux types d'aliments apportant des glucides, couramment classés en :

– aliments au goût sucré dits « glucides simples ou rapide» : le sucre blanc, le miel, les
confitures, les sodas … également en plus faible proportion, on en trouve dans le lait, les
fruits … ;
– féculents appelés glucides « complexes ou lents » : les céréales, le pain, les pommes de
terre, les légumes secs... .

Cette classification, qui ne correspond pas à une réalité biochimique, est une astuce pédagogique
pour mieux faire comprendre l'effet de l'ingestion de glucides sur la glycémie pendant et au
décours d'un repas. En terme plus scientifique, on parle d'index glycémique, qui correspond au
pouvoir glycémiant d'un aliment. Les glucides rapides ont un index glycémique fort, ils élèvent
donc la glycémie davantage et plus rapidement que les glucides complexes à index glycémique
bas, les glucides complexes doivent donc être privilégiés. Cependant cet index n'est valable que
si l'aliment est consommé seul, le fait de manger d'autres aliments en même temps (protéines,
fibres …) permet d'abaisser l'index glycémique d'un aliment. De même que l'état de cuisson ou
l'état physique vont modifier l'index glycémique d'un aliment, un même aliment peut alors se
retrouver dans l'une ou l'autre des catégories. Les aliments à index glycémique élevé doivent être
limités et évités en dehors des repas, hors situations d'hypoglycémie, ou de compensation à un
surcroît de dépense énergétique après un exercice physique, mais le pain et les féculents dits
glucides lents ont leur place à chaque repas dans des quantités adaptées.

66
Index glycémique Aliments
IG < 50 Graines et grains entiers de céréales
Graines oléagineuses (amande, noisette, noix…)
La plupart des fruits et légumes
50 ≤ IG ≤ 70 Farine complète, riz basmati, carottes, pomme de terre en robe des
champs, raisin, prune, crème glacée
IG > 70 Pain et riz blanc, pétales de céréales, pommes de terre en purée
Glucose, saccharose, gâteaux et pâtisseries
Tableau 5: Index glycémique des principaux groupes d'aliments glucidiques [64]

Glucides « rapides » Glucides « lents »

– Jus de fruits – Fruit entier
– Pain blanc – Pain complet
– Riz blanc – Riz complet
– Pâtes très cuites – Pâtes al dente
– Purée de pommes de terre – Pommes de terre vapeur
– Chocolat au lait – Chocolat noir
– Éclair au chocolat au goûter – Éclair au chocolat en fin de repas
– Bonbons classiques – Bonbons aux polyols
Tableau 6: Classification des glucides « rapides » et « lents » [64]

• Lipides et matières grasses

Les lipides participent à la fabrication des cellules et fournissent aussi de l'énergie, ils sont le
plus souvent stockés en réserve. Les lipides sont environ deux fois plus caloriques que les
glucides, il faut donc le plus souvent diminuer les matières grasses pour une perte de poids. Ils se
retrouvent dans le beurres, les huiles, la crème... mais aussi, avec les protéines, dans les viandes
grasses, les œufs, la charcuterie, le fromage … et plus faiblement, dans le poisson et certains
végétaux (olives, avocat...).
Il existe deux catégories principales de graisses :
– les graisses saturées, qui sont à consommer de façon très limitées car elles favorisent les
maladies cardiovasculaires. Elles sont contenues dans certaines viandes grasses, le
beurre, la charcuterie, le fromage …
– les graisses insaturées, souvent d'origine végétale ou retrouvés dans les poissons, elles
doivent être privilégiées. On les retrouve dans les huiles d'olives, de noix, de pépins de
raisins, de colza... Dans les poissons gras, on trouve des acides gras polyinsaturés (oméga
3) qui protègent contre les maladies cardiovasculaires.
L'apport en lipides devrait, idéalement, être composé pour 1/3 de chaque catégorie d'acide gras
(saturés, polyinsaturés et monoinsaturés) et doit se situer entre 30 et 35% de l'apport calorique
global.

67
 • Les protéines

Les principales sources de protéines sont la viande, le poisson, les produits laitiers et les œufs,
certains végétaux apportent également des protéines mais moins diversifiées : les légumes secs,
le soja … L'apport protéique doit représenter environ 15 à 20% de l'apport calorique global, il est
important de consommer suffisamment de protéines tous les jours, afin de conserver la masse
musculaire.

• Les boissons [67]

Les boissons sucrées non édulcorées sont à éviter. Un verre de jus de fruits sans sucre ajouté peut
être considéré comme l'équivalent d'un fruit mais ne doit pas être consommé le ventre vide. L'eau
est à privilégier par rapport aux jus de fruits et boissons sucrées.
Concernant les boissons alcoolisées, il est recommandé de limiter leur consommation à 2 verres
par jour chez les femmes et 3 verres par jour chez les hommes comme pour la population
générale. Cependant des recommandations supplémentaires sont à respecter, en particulier il est
préférable de ne pas consommer d'alcool le ventre vide. En effet, l'alcool a lui-même un effet
hypoglycémiant et empêche le foie de produire du glucose lorsque les aliments n'en fournissent
pas suffisamment, ce phénomène se produit quand l'alcool est consommé seul. Une
hypoglycémie dans ces conditions peut être très sérieuse car le corps ne pourra pas régulariser la
glycémie normalement, et elle peut survenir jusqu'à 24 heures après la prise d'alcool. Le
pharmacien peut donner des conseils aux patients diabétiques, concernant la prise de boissons
alcoolisées :
– les boire lentement ;
– ne jamais boire l'estomac vide ;
– mesurer la glycémie plus souvent, et ne pas oublier de le faire au coucher ;
– prendre une collation supplémentaire au coucher, au besoin, pour prévenir
l'hypoglycémie nocturne ;
– s'assurer de se lever à l'heure habituelle pour déjeuner le lendemain d'une soirée
« arrosée » ;
– éviter l'alcool avant, pendant et après une activité physique ;
– savoir que le glucagon ne pourra pas corriger une hypoglycémie causée par une prise
d'alcool excessive.

• Le choix des repas

Le traitement du diabète doit être adapté au rythme des prises alimentaires. Il est le plus souvent
conseillé de faire trois repas par jours afin de répartir les aliments glucidiques au cours de la
journée. Dans certaines situations particulière, les collations peuvent être nécessaires afin d'éviter
les hypoglycémies (augmentation de l'activité physique, repas pauvres en aliments
glucidiques...).
Un patient diabétique doit consommer chacune des classes alimentaires au cours d'un même
repas, ou au moins au cours de la journée. Certains aliments sont à favoriser et d'autres à limiter

68
 • Aliments à privilégier ou à limiter [65]

– en rouge : les aliments glucidiques à éviter ;

– en orange : les aliments glucidiques à contrôler ;
– en vert : les aliments non ou faiblement glucidiques.

Le sucre et les produits en Ce sont les aliments à éviter

contenant :
Confiture, bonbons, chewing-gum, fruits
confits, pâtes de fruits...
Sirop, sodas, lait parfumé, eaux
aromatisées…
Les dessert sucrés : gâteaux (même
secs), tartes, glaces, sorbets, marrons
glacés...
Les viennoiseries : pain au chocolat,
chausson aux pommes, pain aux raisins...
Les céréales sucrées du petit-déjeuner
La farine et les produits en
contenant :
Pain blanc, pain grillé, pain de seigle, aul’augmentant
son,complet… Biscottes et produits pour
le petit-déjeuner.
Farine, maïzena, fécule de pommes de
terre.
Les féculents :
Pâtes, riz, semoule, polenta, pommes de À l’inverse, leur absence est contre-indiquée car elle
terre fraîches, flocons pour la purée.
Légumes secs
Tous les fruits : Frais, surgelés, compote glycémiques.
Produits laitiers :
Les yaourts nature s/sucre
Les fromages blancs nature s/sucre
Les petits-suisses nature s/sucre
Tous les fromages
Viandes, poissons, œuf
Légumes
Matières grasses :
Beurre, margarine, huile (toutes)…
Leur consommation est difficile à contrôler
au niveau glycémique car ils sont constitués
essentiellement de glucides dits « simples ».
Leur digestion est rapide et entraîne une
augmentation importante de la glycémie
lorsqu’ils sont pris en dehors des repas.
Un dessert sucré pourrait donc être introduit
en fin de repas comme, par exemple, une
crème dessert en équivalent du laitage nature
et du fruit, ou encore une part de tarte en
équivalent du fruit et du pain.
Ce sont des équivalents glucidiques et
non caloriques ! Il faut donc utiliser ces
équivalences de façon occasionnelle.
Ce sont les aliments dits « glucidiques » à
contrôler, ils agissent donc sur la glycémie en
mais restent cependant indispensables au bon
fonctionnement.
Par conséquent, une consommation importante de
féculents, pain ou fruit entraînera des
hyperglycémies.
serait responsable d’un déséquilibre alimentaire.
Un contrôle quantitatif de ces aliments à chaque
repas est indispensable pour atteindre les objectifs
Ces aliments contiennent peu ou pas de
glucides (sucres alimentaires). Ils ne seront
donc pas responsables d’hyperglycémie.
Le problème est qu’ils peuvent être riches en
lipides (graisses), et donc être responsables
d’une prise de poids et/ou de l’entretien d’un
surpoids (par exemple : les huiles et autres
matières grasses quelles qu’elles soient,
certaines viandes [mouton, agneau…], les
fromages…), ce qui est la principale cause du
déséquilibre glycémique.
Il est donc préférable de les consommer en
quantité modérée.

69
 • Exemples de repas [64]

Repas 1 Repas 2 Repas 3

Petit déjeuner
– Lait ou yaourt – Lait ou yaourt – Lait ou yaourt
– 60 g de pain (. de baguette) – 3 biscottes – Pain complet beurre
– Beurre – 1 œuf coque – 1 tranche de jambon
– Fruit
Déjeuner
– Crudités – Escalope de dinde – Crudités
– Viande – Pâtes a la sauce tomate – Viande ou poisson
– Féculents – Pain (1 tranche) – Légumes verts à volonté et
– Légumes verts – Salade Iceberg lentilles (150 g cuits, 3 c. a
– Fromage – Petit-suisse soupe)
– Pain – Compote de rhubarbe – Fromage
– Fruit
Dîner
– Soupe de légumes – Radis au beurre – Potage ou bouillon
– Jambon maigre ou poisson – Poisson grille – Blanc de poulet
– Féculents – Riz – Salade de lentilles
– Salade – Pain – Pain (1 a 2 tranches)
– Pain – Fromage à pâte dure – Camembert (1/8e)
– Fruit – Pomme au four – Fruit

La quantité de glucides dont les personnes ont besoin chaque jour dépend de différents facteurs :
l'âge, le sexe, la taille, le poids et le niveau d'activité physique. En général, la plupart des adultes
ont besoin de 45 à 75 grammes de glucides par repas, et si besoin 15 à 30 grammes de glucides
par collations. Il faut noter que les adolescents, les sportifs et les jeunes adultes diabétiques de
type 1 peuvent avoir des besoins plus élevés.

d Conseils nutritionnels à l'officine

[66, 68]L'alimentation et l'état nutritionnel participent de façon essentielle au développement et à

l'expression clinique des maladies qui sont le plus répandues en France : obésité, diabète,
maladies cardiovasculaires... Outres leurs conséquences sur le plan humain, ces pathologies
engendrent un coût économique considérable. A contrario, l'équilibre nutritionnel, une
alimentation variée et une répartition satisfaisante des quantités ingérées permettent de préserver
un bon état de santé et une qualité de vie. Les avancées de la recherche ont précisé le rôle que
jouent l'inadéquation des apports nutritionnels et l'insuffisance d'activité physique dans le
déterminisme de certaines pathologies. La mise en place d'une politique nutritionnelle est alors
apparue comme une priorité de santé publique en France, au travers du Programme National
Nutrition Santé (PNNS). Le PNNS propose des repères nutritionnels visant à améliorer l'état de
santé de la population en agissant sur la nutrition. Le pharmacien, de part ses missions, est à
même de relayer des conseils nutritionnels basés sur ces repères pour améliorer l'hygiène de vie

70
de ses patients.
Dans le cadre de son rôle d'information du patient, le pharmacien est nécessairement impliqué
dans les conseils sur l'équilibre nutritionnel en vue de réduire les risques de maladies. Cette
information est dispensée en même temps que les traitements médicamenteux en vue de
compléter la stratégie thérapeutique. En ambulatoire, peu de patients font la démarche de
solliciter un suivi diététique, contrairement au milieu hospitalier où une équipe de diététiciens
fait partie intégrante de l'établissement. Le pharmacien, en tant que professionnel de santé de
proximité, peut exercer un rôle majeur en matière de prévention et d'éducation à la santé et
répondre à des objectifs du PNNS.

Le pharmacien dispose de nombreux atouts pour intervenir dans la prévention et l'éducation pour
la santé du patient :
– sa proximité géographique ;
– son accessibilité et sa disponibilité sur de longues plages horaires ;
– ses contacts fréquents avec le public ;
– sa connaissance globale du patient : contact avec l'entourage, historique médicamenteux
…;
– une relation de confiance instaurée avec le patient.

Diverses études montres l'impact bénéfique des conseils et de l'éducation dispensée par les
pharmaciens aux patients. Chez les diabétiques de type 2, la dispensation de conseils
pharmaceutiques a conduit à une amélioration significative de l'hémoglobine glyquée et de la
glycémie post-prandiale. Ces conseils portaient sur l'éducation du diabète, le suivi du traitement,
le régime alimentaire, la pratique d'activité physique ainsi que sur l'auto-mesure de la glycémie.

En tant que professionnel de santé accessible et idéalement positionnés dans la chaîne de santé,
les pharmaciens peuvent potentiellement limiter l'accroissement épidémique de l'obésité et
d'autres maladies liées au mode de vie comme le diabète de type 2.

2 Activité physique

a État des lieux [69]

L'activité physique inclut l'ensemble des activités qui peuvent être pratiquées dans des contextes
différents de la vie quotidienne : activité physique au travail, pendant les déplacements, à la
maison et l'activité physique de loisir. L'inactivité physique est définie comme un niveau
insuffisant d'activité physique d'intensité modérée à élevée. La sédentarité est définie par une
situation d'éveil caractérisée par une faible dépense énergétique en position assise ou allongée.
La tendance mondiale va vers la diminution du volume total de l'activité physique quotidienne.
L'inactivité physique est devenue l'un des principaux facteurs de risque pour les problèmes de
santé et, est à l'origine d'environ 10% de la mortalité totale dans la région européenne . Selon les
estimations de l'OMS, l'inactivité physique est la cause de 7% des diabètes de type 2. Les
relations entre l'activité physique et la sédentarité sont complexes, et pour agir sur l'état de santé,
il faut agir sur les deux : à la fois augmenter le niveau de l'activité physique et limiter la
sédentarité. Les bénéfices de l'activité physique sur la santé sont aujourd'hui bien documentés et
ses effets démontrés, quels que soient l'âge ou le sexe. Les principaux constats de la pratique

71
régulière d'une activité physique et sportives sont, entre autres, une diminution de la mortalité et
une augmentation de la qualité de vie, un facteur majeur de prévention des principales
pathologies chroniques (maladies cardiovasculaires, diabète...), une aide au contrôle du poids
aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, un élément majeur du traitement des principales
pathologies chroniques (obésité et diabète de type 2, cardiopathies ischémiques … ).

En France, la recommandation diffusée dans le cadre du PNNS depuis 2002 est de pratiquer
l'équivalent de 30 minutes de marche rapide par jour. En février 2016, l'Anses (Agence nationale
de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) a publié l'avis et le
rapport relatif à l' « Actualisation des repères du PNNS : Révisions des repères relatifs à l'activité
physique et à la sédentarité ». L'agence recommande la réduction des comportements sédentaires
et la pratique d'activités physiques, dans tous les contextes de vie et à tout âge. C'est la
concomitance de l'augmentation de l'activité physique et la diminution des temps cumulés et
continus de sédentarité qui produira les effets les plus marqués sur la santé.

b L'activité physique dans la prévention et le contrôle du diabète [70,

71, 72]
La pathogenèse du diabète de type 2 est complexe, de nombreuses recherches ont contribué à
améliorer la connaissance des facteurs impliqués dans le développement de cette pathologie,
aussi bien génétique que métabolique. Un facteur modifiable et bien identifié à la base de la
perturbation du métabolisme du glucose est la sédentarité. Le rôle de l'inactivité et du surpoids
dans le développement du syndrome métabolique et, dans un deuxième temps, du diabète est
reconnu. C'est pourquoi l'activité physique fait partie intégrante de la prise en charge
thérapeutique du diabète de type 2, et repose sur deux aspects complémentaires : la promotion de
l'activité physique et/ou la lutte contre la sédentarité, qui doivent être maintenus sur le long-
terme. Cependant, bien que l'activité physique fasse partie intégrante de la prise en charge du
diabète, peu de patients ont une activité physique suffisante. Pourtant, les effets bénéfiques de
l'activité physique régulière sont démontrés, aussi bien dans la prévention du diabète de type 2
avec une diminution de 50% de l'incidence du diabète chez les sujets à risques métaboliques
élevés, que dans la prise en charge du diabète pour améliorer l'équilibre glycémique et diminuer
les comorbidités associées (diminution de l'insulino-résistance, amélioration des chiffres
tensionnel).
L'activité physique a, à la fois, des effets aigus avec une diminution de la glycémie pendant trois
heures et une réduction de 40% de la durée de l'hyperglycémie pendant 24 heures, ainsi que des
effets à distance de l'exercice lorsque ceux ci sont répétés de façon régulière, avec amélioration
de l'HbA1c et des effets positifs sur les glycémies à jeun et post-prandiales.

c Sport santé sur ordonnance [69, 63]

L'activité physique est un déterminant de santé en soi comme l'atteste les recommandations de
l'OMS et les différentes expertises menées. C'est pourquoi, la Haute Autorité de Santé, reconnaît
depuis 2011, le bénéfice pour les patients atteints de maladies chroniques de la prescription
d'activité physique comme thérapeutique non médicamenteuse. L'article 144 de la loi n°2016-41
du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé à introduit la possibilité, pour le
médecin traitant, dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'affections de longue
durée, de prescrire une activité physique adaptée à la pathologie du patient. Les modalités

72
d'application de cet article ont été précisées par le décret n°2016-1990 du 30 décembre 2016
relatif aux conditions de dispensation de l'activité physique prescrite par le médecin traitant à des
patients atteints d'affections de longue durée. Et ce dispositif est entré en vigueur le 1er mars
2017.

Avant toute réalisation d'activité, il est nécessaire d'évaluer soigneusement le patient, ses
capacités et les risques encourus. L'évaluation de la motivation du patient à changer son
comportement est un élément essentiel de la réussite du projet d'activité physique. Les objectifs
prioritaires doivent être définis ainsi que les moyens pour les atteindre (modifications dans les
activités de la vie quotidienne, exercice physique programmé et progressif), et doivent
régulièrement être réévalués et adaptés, avec la participation du patient.

Entre 2012 et 2014, la ville de Strasbourg a initié l'expérimentation d'un dispositif permettant à
ses habitants atteints de maladies chroniques de pratiquer gratuitement une activité sportive
adaptée avec un suivi personnalisé. L'objectif principal de l'expérimentation « sport santé sur
ordonnance » était de favoriser la pratique d'une activité physique régulière, modérée et adaptée
à l'état de santé des malades chroniques. Les activités proposées étaient la marche, le vélo,
l'aviron, la gym santé, la natation, l'aquagym... ainsi que la promotion des modes de
déplacements physiquement actifs. Plus de 150 médecins généralistes ont pu prescrire à leurs
patients, grâce à un certificat médical une activité physique modérée et régulière. Les patients
munis de leur ordonnance, prenaient contact avec une équipe d'éducateurs sportifs, ceux ci
chargés d'orienter les patients vers l'activité physique qui leur convenait le mieux, en fonction
des recommandations du médecin, d'une évaluation de la sédentarité et des habitudes en matière
de pratique d'activité physique. Les patients étaient régulièrement suivis par les éducateurs afin
d'évaluer leur motivation et leur satisfaction par rapport à l'activité physique. Cette
expérimentation a démontré la pertinence d'une prescription non médicamenteuse, avec une
évolution médicale sur des patients suivis pendant 6 mois. Elle montre une amélioration
significative du score de qualité de vie et d'activité physique, une perte de poids chez de
nombreux patients, ainsi qu'une réévaluation à la baisse pour quelques patients avec un
traitement médicamenteux. Concernant les patients diabétiques, la majorité d'entre eux ont vu
une baisse de l'hémoglobine glyquée .

L'activité physique est donc, en plus de l'alimentation une option thérapeutique non
médicamenteuse à promouvoir en officine afin d'améliorer l'état de santé des patients
diabétiques.

3 Tabagisme [73, 74, 75, 76, 77, 78]

Le tabac est un facteur de risque de maladies métaboliques à type de diabète, de dyslipidémies et

d'obésité abdominale, ainsi qu'un facteur de risque cardiovasculaire majeur. En moyenne, le
risque de développer un diabète de type 2 est de deux à trois fois plus élevé chez un fumeur par
rapport à un non-fumeur, ce risque étant proportionnel au nombre de cigarettes consommées par
jour. Le tabac accroît le risque d'intolérance au glucose et la perte de sensibilité à l'insuline.
Le tabac a, également, un effet sur l'apparition des complications du diabète. Son association
avec le diabète augmente considérablement le risque cardiovasculaire et la fréquence des
complications dégénératives. En effet, le tabac augmente les taux de triglycérides ainsi que la
masse graisseuse abdominale, qui sont des facteurs de risque cardiovasculaires. Chez les
personnes diabétiques, fumer augmente les risque de mortalité de 48%, d'infarctus du myocarde
de 52% et d'AVC de 44%.

73
Globalement donc, le fumeur chronique a une tolérance plus faible au glucose, il est moins
sensible à l'insuline, il expose ses artères à des inflammations, des altérations des parois et à un
stress oxydatif. L'arrêt du tabac pour le patient diabétique et pour la santé en général apporte un
réel bénéfice. Le sevrage tabagique est donc, un volet très important dans la prise en charge du
patient diabétique et permet de diminuer le risque de complications cardiovasculaires et de
mortalité.

4 Soins des pieds [79, 80, 81, 82]

Les problèmes des pieds sont une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les personnes
diabétiques ; ils contribuent à une utilisation accrue et aux coûts élevés des soins de santé. Parmi
les personnes atteintes de diabète, celles qui présentent une neuropathie périphérique et une
maladie artérielle périphérique sont prédisposées aux ulcères et aux infections du pied, qui
peuvent ultimement conduire à l'amputation d'un membre inférieur. La fréquence des
amputations d'un membre inférieur chez les diabétiques a diminué au cours de la dernière
décennie, mais elle reste excessivement élevée comparativement à ce que l'on observe dans les
populations non diabétiques. Il est donc essentiel de déployer tous les efforts possibles pour
prévenir les problèmes des pieds et, lorsqu'ils surviennent, pour les traiter rapidement .
La loi « HPST » du 21 juillet 2009, prévoit que chaque ARS « définit les territoires de santé
pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de
santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins
de premier recours ». Or, le pharmacien d'officine appartient, en terme de territoire, au niveau de
proximité, qui est le niveau de soins de premier recours, il a donc un rôle à jouer et des conseils à
donner concernant la prévention et la prise en charge des problèmes de pieds aux patients
diabétiques.
La prévention est très importante chez le patient diabétique, en particulier dans le cas d'un pied à
risque. Un certain nombre de bonnes pratiques est de mise : hygiène des pieds, des orteils et des
ongles, contrôle et surveillance visuels réguliers de l'état des pieds, aussi bien par le patient lui-
même, un proche ou un spécialiste, soins et traitements adaptés à la moindre blessure ou
anomalie...

• Soins et examens périodiques

Les soins des pieds, premièrement consistent à :

– laver les pieds à l'eau tiède avec un savon doux, bien les sécher, en particulier entre et
sous les orteils, éviter les bains de pieds de plus de 10 minutes ;
– appliquer tous les jours une crème hydratante, non parfumée, en couche mince en cas de
peau sèche (ne pas l'appliquer entre les orteils) ;
– examiner attentivement les pieds, sous un éclairage suffisant, afin de détecter toute
callosité, fissure, blessure, ampoule, rougeur ou coloration anormale. Si le patient
présente un problème de vue ou de souplesse, il faut lui conseiller d'utiliser un miroir ou
de demander de l'aide à une tierce personne.

Les soins des ongles sont aussi importants, le patient doit :

– après la douche, limer le bord de l'ongle avec une lime, toujours dans le même sens (sans
mouvements de va-et-vient), l'ongle ne devra jamais être plus court que le bout de
l'orteil ;
– éviter de couper les ongles avec un coupe-ongles ou tout autre instrument tranchant ;

74
 – si les ongles sont épais, incarnés ou présentant une forme anormale, il faut consulter une
infirmière ou un podologue.

Enfin, le patient devra surveiller la présence de callosités et en prendre soin :

– ne pas traiter seul une callosité ;
– après la douche ou le bain, utiliser une pierre ponce ou une lime pour exfolier, sur peau
humide, en frottant, toujours dans le même sens ;
– consulter si besoin une infirmière, un podologue ou un médecin.

Le patient devra dans tous les cas, faire examiner ses pieds par un médecin, une infirmière en
centre pour diabétiques ou un podologue, au moins une fois par an, et plus souvent si il est à
risque ou en présence de complications.

• Chaussures et chaussettes

Il faut conseiller aux patients diabétiques de faire particulièrement attention à leur choix de
chaussures, afin d'éviter tout frottement qui pourrait entraîner l'apparition de blessures.
Les chaussures doivent être les plus confortables possible avec une semelle souple et un talon
bas (moins de 5 cm). Il est préférable de les essayer et de les acheter en fin de journée lorsque les
pieds sont les plus gonflés puis de les mettre progressivement pour qu'elles se fassent aux pieds
sans les blesser. Avant de mettre les chaussures, au quotidien, le patient doit vérifier l'intérieur
des chaussures avec la main, afin de déceler la présence d'un petit objet, une déchirure ou un
faux pli susceptible d'entraîner une blessure du pied.
Il est conseiller aux patients diabétiques de ne pas marcher pied nu et de porter des sandales en
caoutchouc dans les lieux publics tels que les piscines, les plages …

Concernant les chaussettes, il est préférable de porter du coton, blanc ou de couleur pâle, qu'elles
soient biens ajustées et d'éviter les élastiques qui compriment la circulation ainsi que les coutures
qui font pression sur la peau.

• Survenue de problèmes

Lors de situations problématiques comme, une blessure, il faut conseiller au patient :

– nettoyer la plaie avec de l'eau froide et de la recouvrir d'un pansement sec en prenant soin
de ne pas serrer le pied ;
– examiner la plaie chaque jour, afin de détecter la présence de signes d'infection, tels que
rougeur, chaleur, gonflement, odeur particulière ou écoulement, et dans le cas où un de
ces signes est présent le patient doit immédiatement consulter un médecin.
Dans le cas d'un souci de circulation sanguine, où les pieds sont froids, le patient doit favoriser le
port de chaussettes en laine, ne pas utiliser de bouillotte ou de coussin chauffant directement sur
les pieds. Il est important que le patient se protège du froid afin d'éviter les engelures, et de
mettre ses orteils et ses chevilles en mouvements régulièrement.

75
 E Aide au suivi pathologique [83, 84, 85, 86]

Les complications du diabètes se développent de manière silencieuse, il est donc indispensable

de réaliser régulièrement des examens pour les détecter et les prévenir. Les bilans et analyses
médicales concernent aussi bien les patients diabétiques de type 1 que de type 2. Les différents
bilans et examens sont prescrits par le médecin, mais le pharmacien doit pouvoir vérifier que le
patient suit bien les recommandations concernant le suivi médical et qu'il se rend aux rendez-
vous nécessaires au suivi de sa maladie et de ses complications.

1 Objectifs du suivi médical

La surveillance médicale vise à suivre l'évolution de la maladie, évaluer l'efficacité et la bonne

tolérance des soins, s'assurer d'une prise en charge optimale et apprendre au patient à gérer sa
maladie au quotidien.
Le suivi médical des diabètes de type 1 et 2 se fait régulièrement chez le médecin traitant, et en
fonction des examens prévus et des éventuelles complications, le patient est amené à consulter
un diabétologue, un cardiologue, un ophtalmologiste, un néphrologue et un podologue.
Le pharmacien peut vérifier que le patient voit correctement son médecin, grâce à la régularité à
laquelle le patient fait renouveler ses ordonnances.

2 Suivi avec le médecin traitant

Une visite médicale est recommandée au moins tous les 3 mois chez le médecin traitant, mais
peut être plus fréquente si nécessaire. Ces visites permettent au médecin de réaliser un examen
clinique (mesure de la tension artérielle, poids...), de faire un point sur l'équilibre du diabète,
grâce à la mesure de l'hémoglobine glyquée et le suivi de la glycémie par l'autosurveillance
glycémique, si elle est réalisée. Il va également, vérifier que les objectifs, fixés entre le soignant
et le patient, sont atteints, et en fonction des résultats, il peut proposer une adaptation du mode de
vie du patient et de son traitement (alimentation, activité physique ...).
Le médecin peut proposer alors, si besoin, des examens de suivi pour la recherche des
complications et indiquer le rythme auquel ils doivent être réalisés.

3 Bilans biologiques

• Dosage de l'hémoglobine glyquée

Le dosage de l'hémoglobine glyquée est l'élément clé pour le suivi de l'équilibre du diabète, il
reflète l'équilibre moyen des glycémies au cours des trois derniers mois. Le dosage doit donc être
réalisé tous les 6 mois si l'objectif est atteint et si le traitement n'est pas modifié, sinon tous les 3
mois.

• Bilan rénal

Les complications au niveau rénal évoluent le plus souvent silencieusement pendant des années
et peuvent passer inaperçues. Leur dépistage repose principalement sur le bilan rénal qui permet

76
de rechercher les premiers signes d'atteinte rénale. L'analyse, réalisée sur un échantillon d'urine
pour la recherche d'albuminurie et de créatinurie, et de sang avec le dosage de la créatinémie et
l'estimation du débit de filtration glomérulaire. Ces examens sont réalisé lors du bilan initial, puis
une fois par an en l'absence d'atteinte rénale, puis selon les besoins en cas d'atteinte rénale.

• Bilan lipidique

Le bilan lipidique comporte un dosage du cholestérol total, HDL cholestérol, LDL cholestérol et
des triglycérides, et évalue le risque de complications cardiovasculaires. Ce bilan est
recommandé au moins une fois par an.

4 Examens médicaux

• Examen du fond d’œil

L'atteinte de la rétine, la rétinopathie diabétique, est la complication la plus fréquente au niveau

des yeux, seul un examen régulier du fond d’œil permet de la dépister avant l'apparition de
symptômes. Cet examen ophtalmologique est recommandé au moins une fois tous les ans.

• Bilan bucco-dentaire

Cet examen permet de faire des soins de prévention sur les dents et les gencives et de dépister
rapidement d'éventuelles complications, gingivite ou parodontite. Ce bilan est recommandé une
fois par an car le risque d'infection est plus élevé chez les personnes diabétiques.

• Électrocardiogramme ECG

Cet examen pratiqué au repos, permet de dépister d'éventuelles pathologies cardiaques, il est
recommandé tous les ans. Un bilan plus approfondi comme un test à l'effort peut être réalisé tous
les trois ans en fonction des résultats du bilan lipidique et du tabagisme.

5 Cas particuliers
Les bilans et examens précédemment cités, sont réalisés régulièrement chez tous les patients quel
que soit leur état de santé, il s'agit d'un suivi classique du diabète. Cependant, il existe des
situations qui nécessitent des examens complémentaires ou plus réguliers :
– en cas de nouveau traitement : la fréquence des contrôles va être modifiée car dans
certaines conditions, un examen à plus court terme peut être nécessaire.
– en cas de complications : certains examens peuvent être pratiqués de façon plus fréquente
lorsqu’ il existe déjà des complications et lorsque le médecin veut juger de leur
évolutivité.

Ces examens de suivi sont importants pour la santé du patient, ils permettent d'évaluer l'équilibre
du diabète et l'efficacité du traitement, c'est pourquoi le patient, aidé si besoin, doit penser à
réaliser systématiquement ces examens.

77
PARTIE 3 : NOUVELLES MISSIONS DU PHARMACIEN

A Éducation thérapeutique [87, 88, 89]

1 Définition

L'éducation thérapeutique (ETP) n'est ni une simple information, ni un simple apprentissage, ni

un simple accompagnement. C'est à la fois un apprentissage pratique et spécialisé pour
l'acquisition de compétences thérapeutiques et une aide au changement de comportement de
soins pour atteindre des objectifs personnalisés.
Selon la définition du rapport OMS-Europe publié en 1996, l'éducation thérapeutique du patient
« vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer
au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon permanente
de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien
psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie. Ceci a
pour but de les aider, ainsi que leur famille, à comprendre leur maladie et leur traitement, à
collaborer ensemble et à assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le
but de les aider à maintenir et à améliorer leur qualité de vie». L'éducation thérapeutique s'appuie
sur le vécu et l'expérience antérieure du patient, mais aussi sur ses représentations de la maladie
et de son traitement, pour l'aider à avancer.
Les points fondamentaux pour la mise en œuvre de l'éducation thérapeutique du patient sont un
processus centré sur le patient, continu, planifié et régulier, intégré au parcours de soins, indiqué
par le médecin et proposé au patient qui y adhère librement, développé par une équipe
pluridisciplinaire, le patient et/ou son représentant (famille, proche ou autre aidant).

2 Mise en place de l'éducation thérapeutique [87, 90, 91]

A l'origine de l'éducation thérapeutique, on trouve des études épidémiologiques, portant sur les
personnes atteintes de maladies chroniques, qui ont conclu à une mauvaise observance des
patients à moyen et long terme.
Il existe souvent un décalage entre la prise en charge « techniquement optimale » telle que peux
la définir un professionnel de santé et la prise en charge « la plus adaptée possible » aux réalités
du patient. C'est ce décalage qui est en jeu dans la notion d'observance. Selon la définition
fondatrice de Haynes, dès 1979, la notion d'observance thérapeutique se définit comme
« l'importance avec laquelle les comportements d'un individu, en terme de prise de médicaments,
de suivi de régime ou de changement de mode de vie, coïncident avec les conseils médicaux ou
de santé ». L'observance et son absence, la non-observance, touchent non seulement au respect
de la prise des médicaments prescrits mais aussi à tous les aspects des traitements. Les taux
d'observance, concernant les maladies chroniques, relevés dans la littérature sont très fluctuants,
compte tenu de la complexité du phénomène : de 20% (traitement de l'asthme) à 71% (traitement
de l'arthrose), avec une médiane aux alentours de 40 à 50%, représentée par le traitement du
diabète ou de l'hypertension.
Les conséquences de la non-observance sont médicales : inefficacité de la prise en charge,
aggravation de la pathologie, iatrogenèse médicamenteuse et in fine, économiques :
augmentation des coûts de traitement et des taux d'hospitalisations.
Les maladies chroniques représentent en France, aujourd'hui, 20 millions de personnes touchées,

78
soit presque 30% de la population, l'éducation thérapeutique est donc un vrai enjeu en terme de
santé publique. Concernant le diabète, l'adhésion au traitement, en particulier dans le diabète de
type 2, est considérée comme médiocre, surtout sur le long terme. Il n'est pas étonnant d'observer
une corrélation entre taux d'observance et survenue de complications liées au diabète. Il existe
une augmentation des hospitalisations et des taux de mortalité chez les patients les moins
observants. Le défaut de prise régulière de traitement « coûte » mais dans la vie de tous les jours,
prendre son traitement, voir régulièrement son médecin, modifier son alimentation, pratiquer une
activité physique, prendre des rendez-vous pour des examens complémentaires... sont des
actions qui peuvent se révéler difficile, et nécessitent un rôle actif de la personne malade. C'est
pourquoi, l'éducation thérapeutique peut jouer un rôle, en permettant au patient de s'approprier sa
maladie et son traitement, et de comprendre au mieux les enjeux et les moyens d'action.

3 Réalisation de l'éducation thérapeutique

a Généralités [92, 89]

L'éducation thérapeutique s'est développée en France de manière informelle depuis plus de 20

ans, néanmoins, à ce jour, c'est le seul pays à avoir légiféré sur l'éducation thérapeutique, son
cadre conceptuel et sa pratique. La Haute Autorité de Santé (HAS) précise, en 2007, la
structuration d'un programme d'éducation thérapeutique du patient selon quatre étapes
successives :
– élaborer un diagnostic éducatif, dont l'objectif est d'évaluer les connaissances initiales du
patient, d'appréhender ses représentations de sa maladie et de son traitement et de
connaître l'environnement social et culturel du patient ;
– définir un programme personnalisé d'éducation thérapeutique avec des priorités
d'apprentissage, basé sur un référentiel spécifique à chaque pathologie ;
– planifier et mettre en œuvre des séances d'éducation thérapeutique individuelles et/ou
collectives, selon les besoins des patients ;
– réaliser une évaluation des compétences acquises par le patient et du déroulement du
programme d'éducation thérapeutique.
Les objectifs visés par ce programme d'éducation thérapeutique sont l'acquisition des
connaissances et compétences sur la pathologie et sa prise en charge ainsi qu'une évolution des
comportements vers plus d'autonomie de gestion de la part du patient.

Puis, en juillet 2009, la loi Hôpital-Patient-Santé-Territoire (HPST) est promulguée : l'éducation

thérapeutique entre dans le droit français et devient une priorité nationale. Cette loi prévoit un
pilotage des programmes d'éducation thérapeutique par les Agences Régionales de Santé (ARS)
et permet de poser un cadre dont la mise en application sera régie par la parution au journal
officiel en août 2010 des décrets et arrêtés d'application.

b Personnes concernées par l'éducation thérapeutique [93]

Une proposition d'éducation thérapeutique doit être présentée à toute personne, enfant et ses
parents, adolescent, adulte ayant une maladie chronique, quels que soient son âge, le type, le
stade et l'évolution de sa maladie. Si cette proposition est acceptée par le patient, elle doit

79
s'adapter à ses besoins et à ses demandes. Le patient a toute liberté de participer ou non à une
éducation thérapeutique. Si le patient accepte, il peut en négocier les buts et les modalités de
mise en œuvre, et les redéfinir avec les professionnels de santé après en avoir fait l'expérience.
Les proches des patients (parents, conjoint, fratrie, enfants de parents malades, personne de
confiance...) peuvent être associés à la démarche d'éducation thérapeutique. Ils peuvent être
concernés par l'acquisition de compétences d'autosoins et d'adaptation, si le patient souhaite les
impliquer dans l'aide à la gestion de sa maladie. Les patients peuvent avoir besoin d'être soutenus
dans l'acquisition de compétences et dans leur motivation.

c Intervenants concernés par l'éducation thérapeutique du patient

[93]

Différents niveaux d'intervention dans la démarche d'éducation thérapeutique sont possibles pour
les professionnels de santé et nécessitent une coordination et une transmission d'informations.
Tout professionnel de santé, impliqué dans la prise en charge usuelle d'un patient ayant une
maladie chronique, doit informer le patient de la possibilité de bénéficier d'une éducation
thérapeutique, et doit la lui proposer en lui décrivant les ressources locales.
Dans le champ de la maladie chronique, la mise en œuvre de l'éducation thérapeutique requiert
souvent l'intervention de plus d'un professionnel de santé, voire d'emblée le recours à une équipe
multidisciplinaire : médecins, infirmiers, pharmaciens, diététicien, psychologue … . La
composition de l'équipe qui réalise l'éducation thérapeutique dépend du public-cible, en
particulier de son âge, du type, du stade et de l'évolution de la maladie et de la nature des
compétences à acquérir par le patient. Les professionnels de santé doivent être formés à la
pratique et la réalisation des programmes d'éducation thérapeutique, et doivent posséder des
compétences relationnelles, pédagogiques et d'animation, méthodologiques et organisationnelles,
et enfin des compétences biomédicales et de soins.

d Cas du diabète et du patient diabétique [87, 94]

L'objectif majeur du diabète de type 1 ou de type 2 est non seulement la prévention des
complications métaboliques aiguës, mais surtout la prévention des complications chroniques. En
effet, le problème majeur du diabète est les complications à long terme, problème angoissant
mais surtout abstrait pour le patient. La prévention de complications qui apparaîtront dans 10 ou
20 ans est d'autant plus difficile à mentaliser que le diabète n'entraîne le plus souvent aucun
symptôme.

Dans le diabète de type 1, le traitement repose sur l'insulinothérapie, les connaissances à acquérir
ne se limitent pas aux connaissances théoriques mais concernent aussi des compétences sur la
gestion de l'insuline, de l'activité physique et de la composition des aliments. Le patient doit
également apprendre à prévenir et à gérer l'hypoglycémie.
Le traitement du diabète de type 2 est différent et repose d'une part sur l'amélioration de la
sensibilité à l'action de l'insuline par l'activité physique régulière, les mesures nutritionnelles et
les médicaments insulino-sensibilisateurs, d'autre part sur l'amélioration de la sécrétion de
l'insuline par les médicaments insulino-sécréteurs. A cela, peut s'ajouter avec le temps un
traitement par insuline et également des traitements hypolipémiants et anti-hypertenseurs .
Le traitement du diabète va donc de pair avec une éducation thérapeutique de qualité dont
l'objectif principal est d'améliorer la gestion de la maladie et d'éviter les complications, tout en

80
impliquant le patient jusque dans les pratiques quotidiennes et sociales.

Les séances d'éducation thérapeutique pour le patient diabétique se font en groupe ou en

entretien individuel et doivent aborder différents thèmes :
– généralités sur le diabète et les traitements : comprendre la maladie chronique pour mieux
se prendre en charge, présentation des différents traitement et leur mode d'action ;
– alimentation et diabète : connaître les familles d'aliments et leur influence sur la glycémie
afin de se sentir « plus libre dans son assiette » ;
– autosurveillance et hypoglycémies : savoir connaître de manière appropriée le matériel
d'auto-contrôle, reconnaître une hypoglycémie et agir en conséquence ;
– hyperglycémie et complications : savoir réagir en cas d'hyperglycémie, connaître les
complications et les prévenir ;
– le pied diabétique : acquérir des connaissances sur les soins des pieds ;
– vivre avec le diabète, groupe de parole : atelier animé par un psychologue.
Ces séances requièrent la participation de plusieurs professionnels de santé en fonction des
thèmes abordés (médecins, pharmaciens, infirmiers, diététiciens, psychologues...) et l'utilisation
d'outils pédagogiques variés et ludiques adaptés au type de patient.
Une fois la séance d'éducation thérapeutique terminée, il faut faire le point avec le patient sur ce
qu'il sait, ce qu'il a compris, ce qu'il sait faire et appliquer, ce qui lui reste éventuellement à
acquérir et la manière dont il s'adapte à ce qui lui arrive. Il peut alors être proposé au patient une
nouvelle séance d'éducation thérapeutique qui tient compte des données de l'évaluation et des
données de suivi de la maladie chronique.
Un patient qui comprend bien ce qu'est sa maladie, et qui acquiert, au fur et à mesure des rendez-
vous avec les professionnels de santé, des compétences thérapeutiques, devient capable de
modifier sont comportement pour atteindre des objectifs personnalisés dans le cadre de sa qualité
de vie.

4 Le pharmacien d'officine dans l'éducation thérapeutique du

patient diabétique [95]

Devant les besoins accrus en ce qui concerne le suivi des patients au long cours, tous les acteurs
de santé intervenant dans le parcours de soin du patient peuvent s'impliquer dans l'éducation
thérapeutique.
L'article 38 de la loi HPST, qui définit les missions des pharmaciens d'officine, indique
notamment qu'ils « peuvent participer à l'éducation thérapeutique et aux actions
d'accompagnement des patients définies aux articles L.1161-1 à L.1161-5 » du Code de la santé
publique.
La loi HPST ouvre, ainsi la possibilité d'élargir et de valoriser les compétences du pharmacien
d'officine, notamment du point de vue des missions de santé publique.

Le pharmacien d'officine est en première ligne dans la chaîne de soins, par sa proximité et la
fréquence de rencontre avec le patient. Il est l'un des contributeurs à l'amélioration de l'adhésion
thérapeutique du patient, si importante dans les maladies chroniques telles que le diabète, que ce
soit au travers de l'aide à la compréhension de la maladie et de ses traitements, de la promotion
du bon usage du médicament, de l'apprentissage des techniques de prise des médicaments et

81
d'autosurveillance glycémique, ou encore du soutien des patients au quotidien.
Le pharmacien d'officine possède plusieurs facettes, en ce sens, il participe donc à apporter des
connaissances sur différents tableaux de la pathologie :
– un spécialiste, le pharmacien dispense les médicaments prescrits, apporte au patient des
informations complémentaires à celles du médecin. Il conseille le patient sur le bon usage
des médicaments, sur la survenue possible d'effets indésirables, ainsi que sur la bonne
conservation des médicaments et leur transport, de plus il aide à la gestion des oublis ou
des décalages de prise. Tout ceci dans le but d'améliorer l'observance du patient à son
traitement ;
– un appui technique, le pharmacien est bien placé pour intervenir dans l'apprentissage des
techniques particulières d'administration de médicaments et d'autosurveillance de la
maladie. Il est à même de répondre aux sollicitations « techniques » du patient, comme
l'adaptation de la prise des médicaments à des circonstances particulières
(insulinothérapie et décalage horaire par exemple), l'injection d'insuline ou l'auto-mesure
glycémique ;
– un conseiller de la maladie : le pharmacien informe le patient sur sa pathologie
(explications physiologiques) mais également sur la conduite à tenir en cas de problème
au quotidien (hypoglycémie, hyperglycémie...). Dans le cadre d'une intervention
pluridisciplinaire, le pharmacien, qui voit souvent le patient et sa famille, peut jouer, au
sein d'une équipe pluriprofessionnelle, un rôle de médiateur entre le patient et sa famille.
Il renforce ainsi le message déjà prodigué par les autres professionnels de santé
rencontrés tout au long du parcours de soins par le patient ;
– un soutien psychologique et social : le pharmacien d'officine représente l'un des éléments
de soutien social du patient et de son entourage lors de situations de perte d'efficacité des
thérapeutiques, de rechutes, de chute de motivation ou de confiance en soi et/ou envers
les propositions de soins envisagées. Dans ce rôle d'écoute, de vigilance active et de
prévention de la iatrogénie, le pharmacien est particulièrement qualifié pour repérer les
informations pouvant perturber le patient dans son comportement d'observance ;
– une sentinelle de la santé : étant donné que les ordonnances de chacun des prescripteurs
se retrouvent un jour dans les mains du pharmacien, celui-ci peut vérifier que le patient se
rend régulièrement aux consultations, qu'il a bien pris tous les rendez-vous nécessaires au
suivi de sa maladie et de ses complications. Il est également un atout dans le dépistage
des complications puisqu'il représente une oreille attentive aux préoccupations
quotidiennes des patients.

• Les entretiens pharmaceutiques

En plus de ces compétences, le pharmacien d'officine peut réaliser des entretiens

pharmaceutiques. L'entretien pharmaceutique constitue l'un des principaux moyens permettant
aux pharmaciens d'assurer la prise en charge personnalisée et optimale du patient. Cet entretien
doit, notamment, permettre :
– de renforcer les rôles de conseils, d'éducation et de prévention du pharmacien auprès des
patients ;
– de valoriser l'expertise du pharmacien sur le médicament ;
– d'évaluer la connaissance par le patient de son traitement ;
– de rechercher l'adhésion thérapeutique du patient et l'aider à s'approprier son traitement ;
– d'évaluer, à terme, l'appropriation par le patient de son traitement.
L'entretien pharmaceutique ne peut constituer, à lui seul, une action d'éducation thérapeutique,

82
mais les qualités des pharmacies d'officine, que sont la proximité, avec le maillage de celles-ci en
France, la permanence et la disponibilité pour les patients, font des officinaux des acteurs
éducatifs pour repérer les besoins du patient. Actuellement, les entretiens pharmaceutiques ne
sont réalisés que pour des patients asthmatiques ou avec des traitements antivitamines K ou sous
anticoagulants oraux. Cependant le patient diabétique pourrait bénéficier de ces entretiens au vu
de la complexité et de la diversité de ses traitements et cela dans la but de réduire activement
l'apparition des complications …

• Bilan partagé de médication [96, 97 98]

Une des nouvelles missions du pharmacien depuis le 16 mars 2018, est la réalisation de bilan
partagé de médication. Le bilan de médication est un accompagnement du patient âgé
polymédiqué structuré autour de supports validés par la HAS.
C'est un dispositif qui vient compléter les entretiens pharmaceutiques, il permet de valoriser
l'activité du pharmacien, et consiste à prévenir les risques iatrogéniques et à optimiser la prise de
médicaments de certains patients.
Les patients éligibles à ces bilans sont les patients :
– âgés de plus de 75 ans ou ceux de plus de 65 ans avec une Affection de Longue Durée ;
– polymédiqués, avec plus de 5 principes actifs prescrits ;
– avec un traitement chronique, prescrit pour un minimum de 6 mois.

Quatre étapes seront nécessaires à la réalisation de ses bilans :

– Étape 1 : Recueil des informations du patients : en présence du patient, sur rendez-vous,
d'une durée moyenne de 30 minutes. Le patient amène ses ordonnances, boites de
médicaments, résultats d'analyses biologiques et tout ce qu'il prend en plus
(automédication) puis tous les médicaments et toutes les informations utiles sont inscrites
sur des fiches ;
– Étape 2: Analyse des traitements du patients : l'analyse est réalisée en l'absence du
patient, le pharmacien doit répondre à plusieurs questions sur chacun des
médicaments pris par le patient: est-il adapté à la personne âgée ? La posologie est-elle
cohérente avec la fonction rénale ? Le médicament est-il bien toléré ? La surveillance est-
elle adaptée ? Il doit également, vérifier l'ensemble des traitements pris : y-a-t-il des
interactions ? Y-a-t-il des médicaments manquants ? Une fois cette analyse réalisée le
pharmacien transmet une synthèse au médecin afin de permettre d'éventuelles
modifications du traitement si nécessaire.
– Étape 3: Entretien conseils au patient : ce deuxième entretien avec le patient est réalisé
sur rendez-vous et découpé en trois parties : expliquer le traitement, les pathologies et les
moments et conditions de prise des médicaments (avec réalisation d'un plan de prise si
nécessaire), proposer des aides dans la prise des médicaments : pilulier, sonnerie de
rappel de prise, des formes galéniques plus appropriées... et suggérer une activité
physique compatible avec les pathologies, un régime alimentaire adapté, une aide à
domicile, une adaptation ergonomique du logement … ;
– Étape 4: Entretien de suivi d'observance : cet entretien est réalisé quelques semaines
après l'entretien conseils, en présence du patient, l'objectif est de faire le point sur ce qui a
été amélioré et les éventuels points d'amélioration restants

Ces bilans sont importants aussi bien pour les patients car ils vont permettre de les aider dans
l'observance de leur traitement. Concernant les patients diabétiques, il s'agit d'un bon moyen
pour faire le point sur leurs traitements, l'utilisation du matériel et trouver des solutions dans le
cas où l'observance ne serait pas suffisante. Le patient diabétique en particulier de type 2 est un

83
bon candidat à ses bilans car du fait des complications, il prend souvent de nombreux
médicaments pour des pathologies différentes.

►Le pharmacien d'officine peut participer activement aux programmes d'éducation

thérapeutique mis en place par des structures existantes, telles que les réseaux formels ou non,
les services hospitaliers, les organisations locales agréées par les ARS, et peut également être à
l'initiative de tels programmes. Il peut également aujourd'hui réaliser des bilans partagé de
médication. Tout cela en collaboration avec des médecins, ce qui permet de prendre en charge
plus activement le patient et l'aider dans la connaissance de sa ou ses pathologies et ses
traitements.

B Télémédecine

1 Définition [99, 100, 101, 102, 103]

« La télémédecine est, selon l'article L6316-1 du code de la santé publique, une forme de
pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication.
Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi
lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres
professionnels apportant leur soins au patient. Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour
un patient à risque, un suivi préventif ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis
spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de
réaliser des prestations ou des actes ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients ».

Cinq actes de télémédecine sont reconnus en France :

– la téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner
une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent
auprès du patient et, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation ;
– la téléexpertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à
distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations
ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la
prise en charge d'un patient ;
– la télésurveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical
d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et de prendre
des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L'enregistrement et la
transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou
par un professionnel de santé ;
– la téléassistance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical
d'assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d'un acte ;
– la régulation médicale, qui a pour but d'établir des priorités parmi des demandes d'aide
médicales urgente, c'est un acte médical pratiqué au téléphone par un médecin d'un centre
d'appels dédié aux urgences.

La télémédecine est un développement récent de la pratique médicale, permis par le progrès

technologique et promu par les pouvoirs publics car porteurs de plusieurs potentialités :
– amélioration de l'accès aux soins, notamment sur les territoires fragiles ;
– amélioration de la qualité de vie des patients par la prise en charge et le suivi sur leur lieu

84
 de vie ;
– amélioration de la coordination entre les professionnels de santé ;
– prévention des hospitalisations et ré-hospitalisations ;
– diminution du recours inutile aux urgences ;
– réduction des coûts de transports.

La télémédecine constitue un important vecteur d'amélioration de l'accès aux soins. Elle permet
une prise en charge au plus près du lieu de vie des patients et contribue à rompre l'isolement dont
sont parfois victimes les professionnels de santé. Elle constitue en outre un facteur d'amélioration
de l'efficience de l'organisation et de la prise en charge des soins par l'assurance maladie. À ce
titre, la télémédecine participe à une nouvelle forme d'organisation de la pratique médicale au
service du parcours de soins du patient.
La télémédecine est reconnue depuis 2009 par la loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire et a été
précisée dans son cadre réglementaire par le décret du 19 octobre 2010. Depuis cette loi, la
télémédecine est en plein développement et ceci a été réaffirmé récemment dans la stratégie
nationale de santé 2018-2022, le plan pour l'égal accès aux soins sur les territoires, le grand plan
d'investissement 2018-2022 et la stratégie de transformation du système de santé. Il est
également prévu d'intégrer dans le droit commun le remboursement des actes de téléconsultation
et de téléexpertise par l'assurance maladie.
Afin d'accompagner ce déploiement sur le territoire national et d'assurer la qualité et la sécurité
des actes de téléconsultation et de téléexpertise, la Ministre des Solidarités et de la Santé a saisi
la Haute Autorité de Santé pour « définir les situations cliniques, les champs et les publics pour
lesquels les actes de téléconsultation et de téléexpertise devraient être exclus ». La HAS a donc
élaboré un guide sur le bon usage et la qualité des pratiques de téléconsultation et de
téléexpertise a partir de l'analyse de la littérature et de la concertation de parties prenantes.
Le cadre réglementaire décrit ci-dessous tiendra compte des recommandations du guide élaboré
par la HAS en avril 2018 pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins : « Qualité et
sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise ».

2 Les modalités réglementaires de réalisation des actes

a Conditions de mise en œuvre de la télémédecine [104, 105]

Les conditions de mise en œuvre de la télémédecine dans le code de la santé publique rappellent
que, les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne,
selon le droit commun. Les professionnels participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf
opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette
personne, notamment par le biais des technologies de l'information et de la communication.
Chaque acte de télémédecine est réalisé dans des conditions garantissant :
– l'authentification des professionnels de santé intervenant dans l'acte, l'identification du
patient et l'accès des professionnels de santé aux données médicales du patient
nécessaires à la réalisation de l'acte ;
– lorsque la situation l'impose, la formation ou la préparation du patient à l'utilisation du
dispositif de télémédecine.
A la fin d'un acte de télémédecine, sont inscrits dans le dossier du patient tenu par chaque
professionnel médical intervenant dans l'acte de télémédecine et dans la fiche d'observation : le
compte rendu de la réalisation de l'acte, les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués

85
dans le cadre de l'acte de télémédecine, l'identité des professionnels de santé participant à l'acte,
la date et l'heure de l'acte et le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l'acte.
La télémédecine s'exerce donc dans le respect des lois et règlements applicables aux conditions
d'exercice, des règles de déontologie et des standards de pratique clinique.

b Organisation de la télémédecine [106]

L'organisation de la télémédecine est décrite dans le code de la santé publique, suite au décret
d'octobre 2010.
L'activité de télémédecine et son organisation font l'objet :
– soit d'un programme national défini par arrêté des ministres chargés de la santé, des
personnes âgées, des personnes handicapées et de l'assurance maladie ;
– soit d'une inscription dans l'un des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM)
ou l'un des contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins ;
– soit d'un contrat particulier signé par le directeur général de l'agence régionale de santé et
un professionnel de santé libéral ou, le cas échéant, tout organisme concourant à cette
activité.
Les programmes et les contrats précisent les conditions dans lesquelles s'exerce l'activité de la
télémédecine, en tenant compte notamment des spécificités de l'offre de soins dans le territoire
considéré. Ils précisent en particulier les modalités retenues afin de s'assurer que le professionnel
médical participant à un acte de télémédecine respecte les conditions d'exercice fixées par le
code de la santé publique ou qu'il est titulaire d'une autorisation d'exercice délivrée par le
ministre chargé de la santé et qu'il satisfait à l'obligation d'assurance (article L.1142-2).

Les organismes et les professionnels de santé qui organisent une activité de télémédecine, à
l'exception de la réponse médicale, concluent entre eux une convention respectant les
dispositions inscrites dans les contrats ou programmes mentionnés précédemment.

Cette convention organise les relations entre les acteurs de télémédecine et les conditions dans
lesquelles ils mettent en œuvre les exigences mentionnées dans le contrat. La télémédecine
nécessitant une bonne coordination entre plusieurs structures et/ou professionnels de santé, la
convention définit les engagements pris individuellement par chacun des acteurs.

Les organismes et les professionnels libéraux de santé qui organisent une activité de
télémédecine s'assurent que les professionnels de santé participant aux activités de télémédecine
ont la formation et les compétences techniques requises pour l'utilisation des outils nécessaires à
la réalisation des actes de télémédecine. De plus, dans le cas d'utilisation de technologies de
l'information et de la communication pour la pratique d'actes de télémédecine, ils doivent
s'assurer que l'usage de ces technologies est conforme aux dispositions prévues dans l'article
L.1111-8 du code de la santé publique relatif aux modalités d'hébergement des données de santé
à caractère personnel.

86
 Texte de loi
Condition Description (code de la
santé publique)
* Consentement libre et éclairé du patient L. 1111-2
L. 1111-4
R. 6316-2
* Respect de la vie privée et du secret médical L. 1110-4
* Respect des référentiels d’interopérabilité et de sécurité L. 1111-8
* Respect des règles d’échange et de partage d’information R. 6316-3
R. 6316-10
* Authentification des professionnels de santé R. 6316-3
Règles de droit
* Identification du patient
commun sur
* Accès aux données médicales nécessaires pour
l'exercice de la
les professionnels de santé
médecine
* Formation ou préparation du patient
* Tenue du dossier patient (compte-rendu, actes, R. 6316-4
prescriptions, identité, date et heure, incidents
techniques)
* Respect des conditions d'exercice/autorisations d'exercice L. 4111-1
* Obligation d'assurance L. 4112-7
R. 6316-7
L. 1142-2
Règles propres à * Programme national ou CPOM ou CAQCS (Contrat pour R. 6316-6
l'activité de l'Amélioration de la Qualité et de la Coordination des Soins R. 6316-7
télémédecine portant sur le transport Sanitaire) ou autre contrat avec
l'ARS
* Convention entre organismes et professionnels de santé R. 6316-8
intervenant
* Formation et compétences des professionnels de santé R. 6316-9
pour l'utilisation des dispositifs
Tableau 7: Principales conditions s'appliquant aux actes de télémédecine [104]

3 Déploiement de la télémédecine

a Stratégie nationale de développement

La volonté politique de développer la télémédecine s'est concrétisée par l'élaboration d'un plan
stratégique de déploiement de la télémédecine, lancé fin 2010 par la Ministre des affaires
sociales et de la santé et piloté par le Direction générale de l'offre de soins (DGOS). Cinq
chantiers prioritaires ont été identifiés :
– la permanence des soins en imagerie médicale ;
– la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ;
– la santé des personnes détenues ;
– la prise en charge d'une maladie chronique : insuffisance rénale chronique, insuffisance

87
 cardiaque, diabète, etc. ;
– les soins en structures médico-sociales ou en hospitalisations à domicile (HAD).
Un recensement effectué par la DGOS en décembre 2012 montre que la télémédecine connaît un
important développement à l'hôpital alors qu'elle se fait encore rare dans les secteurs ambulatoire
et médico-social, notamment lié à l'absence de dispositif de rémunération des actes de
télémédecine.

b Expérimentation de la télémédecine

L'article 36 de la loi n°2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale

pour 2014 a été élaboré afin de favoriser le déploiement d'expérimentations de télémédecine en
dehors de l'hôpital. Celui-ci prévoit qu'à partir du 1er janvier 2014, des expérimentations portant
sur le déploiement de la télémédecine peuvent être menées pour une durée de 4 ans dans des
régions pilotes. Ces expérimentations portent sur la réalisation d'actes de télémédecine pour des
patients pris en charge, d'une part en médecine de ville, et, d'autre part, en structures médico-
sociales.
Elles sont mises en œuvre par les agences régionales de santé dans le cadre de conventions
signées avec les organismes locaux d’assurance maladie, les professionnels de santé, les
établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux volontaires. Les
conditions de mise en œuvre sont définies dans un cahier des charges arrêté par les ministres en
charge de la santé et de la sécurité sociale.
Six cahiers des charges, relatifs à ces expérimentations, ont été publiés pour les thématiques
suivantes :
– la prise en charge par téléconsultation ou téléexpertise ;
– la prise en charge par télésurveillance des patients ;
– insuffisants cardiaques chroniques ;
– insuffisants rénaux chroniques ;
– insuffisants respiratoires chroniques ;
– diabétiques ;
– porteurs de prothèses cardiaques implantables à visée thérapeutique.

Les autorités de santé françaises ont mis en place des expérimentations nationales de
télésurveillance en conditions réelles : le programme ETAPES (Expérimentation de
Télémédecine pour l'Amélioration des Parcours en Santé) depuis 2014 [107]. L'objectif étant
d'évaluer les retombées cliniques, médico-économiques et la qualité de vie des patients
bénéficiant d'une prise en charge avec télésurveillance. La plupart des expérimentations ont été
réalisé dans des EHPAD.
En septembre 2016, la HAS a rendu public son rapport d'évaluation de l'expérimentation de
télémédecine, cependant ce rapport ne contient aucun élément d'évaluation des activités car les
expérimentations n'ont pas été concrètement mises en œuvre en pratique.

c Remboursement des actes de téléconsultation et téléexpertise

Actuellement, trois actes sont inscrits au remboursement à la Nomenclature générale des actes
professionnels (NGAP) :
– acte de dépistage de la rétinopathie diabétique par rétinographie en couleur dans les
conditions définies réglementairement avec télétransmission au médecin lecteur [107];
– téléexpertise entre l'actuel et le précédent médecin traitant pour un patient admis en

88
 EHPAD ;
– téléconsultation d'un résident en EHPAD par le médecin traitant ou le médecin de garde
sur le territoire sur appel d'un professionnel de santé pour une modification d'un état
lésionnel et/ou fonctionnel sans mise en jeu du pronostic vital.

d Financement de la télémédecine dans le droit commun en 2018

Les dernières modifications concernant le déploiement et la prise en charge par télémédecine

sont
intervenues via l’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 avec les
éléments suivants :
– abrogation de l'article 36 de la loi n°2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour
2014, et fin des expérimentations de télémédecine au 1er janvier 2018 ;
– mise en œuvre d'expérimentations portant sur la réalisation d'actes de télésurveillance à
compter du 1er janvier 2018 et pour une durée maximale de 4 ans ;
– prise en charge financière dans un cadre de droit commun pour les actes de
téléconsultation et de téléexpertise, en ville comme à l'hôpital. Des négociations ont
débutés le 18 janvier 2018 entre les partenaires conventionnels pour fixer les tarifs et les
modalités de réalisation des actes de télémédecine.

L'entrée des actes de téléconsultation et de téléexpertise dans un remboursement de droit

commun, prévue en 2018, devrait aboutir à un fort déploiement de la télémédecine.

4 La prise en charge du diabète par télésurveillance

a Généralités

Le diabète est une pathologie qui nécessite une implication quotidienne du patient pour obtenir
un contrôle glycémique satisfaisant et dont les données biocliniques sont faciles à transmettre par
le biais de la télécommunication. Ces caractéristiques font du diabète, une maladie chronique très
investiguée par la télémédecine. Le besoin constant d'un bon traitement journalier chez les
patients diabétiques ne peut être évalué quotidiennement par les soignants avec un suivi
traditionnel, la télémédecine offre donc une nouvelle modalité de suivi des patients et permet de
conserver un lien thérapeutique entre les consultations au cabinet.
Afin de transmettre les valeurs glycémiques, de nombreux moyens de télécommunication sont
utilisés : internet, téléphone mobiles et SMS, fax, appels téléphoniques ou outils de
télémonitoring spécialement développés pour l'usage à domicile. Le principe est simple : le
patient transmet ses valeurs glycémiques soit directement aux soignants, soit sur un serveur que
les soignants peuvent interroger et ainsi analyser à distance. Suite à l'évaluation des données par
le soignant, le patient peut être contacté et ainsi recevoir des suggestions thérapeutiques. La
modalité de contact entre le patient et le soignant peut passer par des SMS, des e-mails, des
messages sur un forum de discussion, le téléphone et même des vidéo-consultations. Durant ces
brèves « consultations » de télémédecine, le patient peut recevoir des recommandations relatives
au traitement, à la nutrition, à l'activité physique et à tous les autres aspects concernant le
diabète. Le suivi et le traitement, ainsi intensifiés, offrent un potentiel d'amélioration du contrôle
glycémique. Cependant les valeurs de glycémie ne sont pas les uniques informations pouvant

89
être transmises par le biais de la communication électronique. Les valeurs lipidiques, la pression
artérielle, les complications comprenant la rétinopathie, le pied diabétique, la maladie
coronarienne, la nutrition, l'activité physique … sont ciblés par la télémédecine.

b Réglementation

Afin d'expérimenter la télémédecine dans le cas du diabète, un cahier des charges a été établi :
« Arrêté du 25 avril 2017 portant cahier des charges des expérimentations relative à la prise en
charge par télésurveillance du diabète mises en œuvre sur le fondement de l'article 36 de la loi
n°2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014 ». Ce cahier des charges concerne
la prise en charge par télésurveillance médicale des patients diabétiques sous insuline.
Il a pour objet de :
– présenter le contexte des expérimentations en télésurveillance mises en œuvre sur le
fondement de l'article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 ;
– définir les modalités de financement retenues dans le cadre de ces expérimentations ;
– préciser les modalité de pilotage retenues ;
– définir les engagements des acteurs impliqués dans la prise en charge ;
– préciser les modalités d'évaluation des expérimentations réalisée ou validée par la HAS.

L'objectif principal des expérimentations est de fixer une tarification préfiguratrice des actes de
télémédecine permettant aux professionnels de santé de développer des projets cohérents et
pertinents, en réponse aux besoins de santé et à l'offre de soins régionale. Ces expérimentations
vont permettre également de :
– cibler les patients à risque d'hospitalisation récurrentes ou les patients à risque de
complications à moyen et long termes ;
– parvenir à un état de stabilité de la maladie, voire d'amélioration, grâce à une surveillance
adaptée et personnalisée ;
– améliorer la qualité des soins et leur efficience ;
– améliorer la qualité de vie des patients.

• Périmètre des expérimentations

• Pathologie concernée

Ce cahier des charges couvre la prise en charge des patients présentant un diabète mal équilibré
sous insuline.

• Pratique médicale concernée

La télésurveillance a pour objectif de permettre à un professionnel de santé incluant ou suivant

un patient, d'interpréter à distance des données nécessaires au suivi médical du patient et, le cas
échéant, de prendre des décisions relatives à sa prise en charge. La télésurveillance est plus
précisément définie comme le suivi d'indicateurs cliniques ou biocliniques à distance avec

90
identification d'alertes pouvant nécessiter une intervention médicale. L'enregistrement et la
transmission des donnés peuvent être automatisées ou réalisés par le patient lui-même ou par un
professionnel de santé.

• Patients concernés :

Les patients éligibles à un projet de télésurveillance sont ceux remplissant les critères ci-
dessous :
– être âgés d'au moins 18 ans;
– présenter un diabète de type 1 déséquilibré, avec une HbA1c supérieure ou égale à 8%
lors de deux mesures réalisées à un intervalle de temps de 6 mois, malgré une mise sous
insuline de plus de 6 mois ; ou
– présenter un diabète de type 2 sous insuline diagnostiqué depuis plus de 12 mois
chroniquement déséquilibré, avec une HbA1c supérieure ou égale à 9% lors de deux
mesures réalisées dans un intervalle de temps de 6 mois malgré une mise sous insuline de
plus de 6 mois.

Les patients non éligibles à un projet de télésurveillance sont ceux présentant l'une des situations
suivantes :
– impossibilité physique ou psychique d'utiliser tous les composants du projet de
télésurveillance selon le jugement du médecin désirant inclure le patient dans le projet de
télésurveillance ;
– dialyse chronique ;
– insuffisance hépatique sévère ;
– toute pathologie associée existante au jour de l'inclusion, impliquant, selon le médecin
incluant, une espérance de vie inférieure à 12 mois en dehors du diabète ;
– refus du patient d'avoir un accompagnement thérapeutique ;
– absence de lieu de séjour fixe.

• Lieux de prise en charge :

Les actes de télésurveillance dans le cas des expérimentations doivent être réalisés pour des
patients en Affection de Longue Durée (ALD) se situant en structure médico-sociale, en
établissement de santé ou à son domicile.

• Missions et engagements des acteurs impliqués

• Inclusion et télésurveillance médicale

La prestation de télésurveillance comprend obligatoirement, sur prescription médicale,

l'association d'une télésurveillance médicale avec la fourniture d'une solution technique et une
prestation d'accompagnement thérapeutique. La télésurveillance nécessite un travail collaboratif
entre le médecin spécialiste en diabétologie et le médecin traitant, et plus largement avec
l'ensemble de l'équipe médicale, paramédicale et médico-sociale prenant en charge le patient.

91
 • Accompagnement thérapeutique

L'accompagnement thérapeutique du patient et de ses proches est un élément complémentaire de

l'éducation thérapeutique. Il a pour objectif de permettre au patient :
– de s'impliquer en tant qu'acteur dans son parcours de soins ;
– de mieux connaître sa pathologie et les composantes de sa prise en charge ;
– d'adopter les réactions appropriées à mettre en œuvre en lien avec son projet de
télésurveillance.
Cet accompagnement tout au long du projet de télésurveillance est indispensable pour permettre
au patient de s'impliquer dans sa surveillance et d'adhérer à son plan de soin. Il nécessite l'accord
préalable du patient, et dans le cas où le patient refuse l'accompagnement il ne peut être inclus
dans le projet de télésurveillance. Chaque séance d'accompagnement thérapeutique peut être
réalisée sous forme présentielle ou à distance, quel que soit le moyen utilisé (E-learning,
téléphone). Le patient devra au minimum assister à une séance mensuelle tout au long de sa prise
en charge. Une séance se structure de la manière suivante :
– réalisation ou mise à jour du diagnostic éducatif ;
– formation du patient sur des messages clés identifiés ;
– proposition d'objectifs de progression simples, atteignables, individualisés et pertinents,
tenant compte de ceux fixés lors des séances précédentes.
L'accompagnement thérapeutique doit être réalisé par des professionnels de santé attestant d'une
formation spécifique en éducation thérapeutique :
– pour les médecin : une formation minimale de 40 heures ou d'un Diplôme Universitaire
d'éducation thérapeutique ou de la validation d'un programme DPC (Développement
Professionnel Continu) portant sur l'éducation thérapeutique ;
– pour les autres professionnels de santé : une formation minimale de 40 heures ou d'un
Diplôme Universitaire d'éducation thérapeutique ou de la validation d'un programme
DPC (Développement Professionnel Continu) portant sur l'éducation thérapeutique, et un
programme DPC portant sur la ou les pathologies concernées.

Lors du suivi de télésurveillance le patient possède un dossier, dans lequel doivent être
renseignés le diagnostic éducatif ainsi que la synthèse de chaque séance d'accompagnement
thérapeutique, sauf en cas de refus du patient.

• Solution technique et organisationnelle

La solution technique éligible dans le cas des expérimentations doit associer :

– un système de recueil de glycémie capillaire du patient, dont les données sont transmises
au médecin effectuant la télésurveillance, dans les conditions suivantes :
– pour les patients DT1 : au moins trois fois par jour, avant chaque repas, et selon
une fréquence plus élevée si nécessaire ;
– pour les patients DT2 : une fois par jour pour ceux qui sont sous insulinothérapie
à hauteur de une injection quotidienne, ou au moins trois fois par jour dont au
minimum une fois à jeun le matin pour les patients sous un autre schéma
insulinique.

– un algorithme, personnalisable pour chaque patient inclus et par définition validé par le
médecin effectuant la télésurveillance, permettant de générer deux types d'alertes :
– des alertes de « sécurité » après chaque mesure de glycémie capillaire en dehors

92
 de la zone cible définie par le médecin ou par l'algorithme ;
– des alertes de « signalement » dans le cas d'hypoglycémie sévère nécessitant
l'intervention d'un tiers.
Cet algorithme peut être :
– soit totalement automatisé, c'est à dire n'impliquant aucun filtre humain en charge de la
vérification de la cohérence des alertes. Dans ce cas le médecin reçoit l'ensemble des
alertes sans traitement préalable ;
– soit contrôlé par un infirmier chargé de contacter le patient afin de s'assurer de la
cohérence de l'alerte.
• Conditions générales à respecter

La mise en place des actes de télésurveillance nécessite de prendre certaines mesures de sécurité
en terme de données personnelles du patient mais également dans l'identification des médecins
réalisant les actes de télésurveillance.

• Protection des droits des patients

Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé du patient qui
intervient après qu'une information appropriée préalable lui ait été délivrée et porte sur l'acte de
télésurveillance ainsi que sur le traitement des données à caractère personnel relatives au patient.
Le patient aura également la possibilité de choisir le médecin réalisant les actes de
télésurveillance ainsi que la technique. Chaque acte de télémédecine doit être réalisé dans des
conditions garantissant :
– l'authentification forte des professionnels de santé intervenant dans l'acte ;
– l'identification du patient ;
– l'accès des professionnels de santé aux données issues des dispositifs connectés et aux
alertes et indicateurs nécessaires à la réalisation de l'acte.

A la fin de tout acte de télésurveillance, des données doivent être inscrites dans le dossier du
patient tenu par chaque professionnel, qui sont :
– le compte rendu de l'acte de télésurveillance ;
– les actes et les prescriptions médicamenteuses effectuées ;
– l'identité des professionnels de santé participant ;
– la date et l'heure de la réalisation de l'acte ;
– le cas échéant, les incidents techniques survenus.
Ces informations peuvent également être notées dans le dossier médical partagé du patient
lorsqu'il existe, puis le dossier du patient est transmis de façon sécurisée au médecin traitant et
aux professionnels de santé désignés par le patient et participant à sa prise en charge, afin
d'assurer la coordination et la continuité des soins.
Chaque structure, organisme et professionnel de santé doit donc s'assurer que l'usage des
technologies de l'information et de la communication sont conformes aux dispositions relatives
aux modalités d'hébergement des données de santé à caractère personnel.

• Pré-requis en termes de systèmes d'information

Les acteurs impliqués dans la réalisation de l'acte de télémédecine doivent s'assurer que les
moyens techniques utilisés apportent une sécurité suffisante pour respecter les règles de droit
commun qui régissent :

93
 – l'échange et le partage de données de santé à caractère personnel entre professionnel de
santé participant à l'acte de télésurveillance ;
– la formalisation de la réalisation de l'acte de télésurveillance dans le dossier du patient et
la conservation de ces informations ;
– la traçabilité des actions de chaque intervenant à l'acte de télésurveillance pour toutes les
étapes de sa réalisation.

Ils fournissent des fonctionnalités permettant de garantir :

– l'identification du patient ;
– l'authentification des professionnels de santé intervenant dans l'acte par des moyens
d'authentification forts : carte de professionnel de santé ou tout autre dispositif équivalent
conforme au référentiel d'authentification des acteurs de santé de la politique générale de
sécurité des systèmes d'information de santé (PGSSI-S) ;
– la restriction des droits d'accès (art.R. 6316-3) aux seules données médicales nécessaires
à la réalisation de l'acte pour le patient pris en charge.

• Missions et engagements des organismes de tutelles et de financement

La réalisation d'actes de télémédecine nécessite une prise en charge financière. C'est ce que les
derniers textes de loi viennent préciser. En effet, dans les cahiers des charges établis pour
réglementer les actes de télémédecine il est désormais question d'une rémunération des actes de
télémédecine, qui sera effective courant du mois de septembre 2018. Pour le professionnel
médical réalisant la télésurveillance ainsi que pour le professionnel de santé en charge de
l'accompagnement thérapeutique du patient, la rémunération se fera sur la base d'un forfait par
patient et par semestre. Chaque semestre une nouvelle prescription devra être établie afin que le
patient puisse recevoir de nouveaux actes de télémédecine et que les professionnels de santé
puissent bénéficier de la rémunération. Ces actes de télésurveillance seront payés par les caisses
locales d'assurance maladie de façon trimestrielle.

c En pratique, exemples de systèmes de télémédecine

En diabétologie, la partie de la télémédecine la plus utilisée est la télésurveillance ou

télémonitoring, qui se traduit par l'utilisation de technologies de l'information, audio ou vidéo,
dans le but de surveiller les patients à distance. Les techniques de télésurveillance ont pour
objectif de permettre la transmission et l'interprétation à distance des données du patient qui sont
pertinentes pour le traitement du diabète. Les professionnels de santé obtiennent les résultats
biocliniques de leurs patients régulièrement, ce qui leur permet d'assurer un suivi ou d'intervenir,
au besoin, dans les traitements.

Les résultats de nombreuses études montrent que le télémonitoring du patient diabétique permet
une meilleure maîtrise glycémique en raison d'un suivi plus important de l'état du patient,
permettant des ajustements sur le plan thérapeutique au moment opportun. Les patients
impliqués dans les études soulèvent plusieurs avantages dont un sentiment de sécurité renforcé,
une plus grande compréhension de l'état de santé et une meilleure maîtrise des symptômes
associés au diabète.

94
La télésurveillance passe dans la majeure partie des cas par l'utilisation d'appareil de type
smartphone, avec une double fonctionnalité :
– ils possèdent un logiciel appliquant les prescriptions du médecin et sont capables de
résoudre en temps réel un problème immédiat du patient, par exemple calculer la dose
d'insuline nécessaire lors d'un repas ou optimiser un choix alimentaire ;
– de plus, l'ensemble des données est transmis aux soignants, ce qui permet une
télésurveillance et/ou des téléconsultations.

Trois systèmes de télésurveillance chez les patients diabétiques sont en cours d'études, il s'agit
des systèmes DIABEO, MyDIabby et Diabeloop, qui seront détaillés ici.

• DIABEO

C'est un système intégré de télémédecine mettant en relation le patient, un médecin prescripteur

et une infirmière de télésurveillance alertée des tendances glycémiques et capable de délivrer un
accompagnement thérapeutique personnalisé à distance.
Le logiciel DIABEO vise à aider le patient dans le calcul quotidien des doses d'insuline lente et
rapide, selon les objectifs prédéfinis par le médecin prescripteur. Il est disponible gratuitement
via une application sur terminal mobile, smartphone ou tablette pour le patient et via un portail
web pour les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge.

L'application pour terminal mobile comprend différentes fonctionnalités :

– un carnet patient connecté, dans lequel le patient peut documenter les dernières mesures
et l'historique de ses mesures de glycémie, les doses d'insuline injectées, les données
d'activité physique, les portions de glucides ainsi que d'autres données liées à son diabète.
Ces données sont envoyées automatiquement sur une plateforme sécurisée ;
– une connexion au lecteur de glycémie : les glucomètres connectés permettent la collecte
et la communication automatique des données de glycémie vers le terminal mobile ;
– un calculateur de dose d'insuline rapide, celui-ci propose une recommandation de dose
d'insuline rapide fondée sur les données enregistrées par le patient dans son carnet
électronique. Les données d'entrée pour le calcul sont les glycémies, les événements
glycémiques, la consommation de glucides et l'activité physique prévue. Ces données
sont prises en compte sur la base de paramètres algorithmiques définis initialement par le
professionnel de santé à travers la fonctionnalité de configuration du traitement à
distance ;
– un ajustement de la dose d'insuline basale, cette fonctionnalité permet une
recommandation de titration de l'insuline basale ;
– un enregistrement de cétose, cette fonctionnalité permet la documentation des
événements de cétose rencontrés par le patient. Si un tel événement est signalé par le
patient, il est pris en compte par le calculateur de bolus pour augmenter la dose proposée
afin d'adapter la titration à la survenue d'un événement de cétose ;
– une gestion des débit de pompe à insuline, le patient peut décider ou non de reconfigurer
sa pompe manuellement en correspondance avec les débits proposés ;
– des messages de conseil, cette fonctionnalité délivre au patient des messages relatifs à
l'autogestion de sa glycémie visant à renforcer l'observance du patient dans l'utilisation de
son traitement. Ces messages peuvent être générés si un trop faible nombre de mesures de
glycémie est relevé, si les données sur les quantités de glucides ingérées ne sont pas
renseignées ou si la mesure d'HbA1c est trop ancienne.

95
L'application web comprend :
– des analyses et des rapports : vues résumées du traitement, graphiques et statistiques pour
permettre l'analyse par le professionnel de santé ;
– des messages automatiques, spécifiques à chaque patient et relatifs à l'historique de
glycémies adressés aux professionnels de santé ;
– une configuration à distance du traitement, celle-ci permet aux professionnels de santé
l'accès à distance à la configuration des algorithmes basal et bolus intégrés dans le
mobile, ainsi que la configuration de messages de conseil.

Le logiciel DIABEO vise à aider le patient diabétique insulinotraité en situation d'impasse

thérapeutique dans la gestion de son traitement. Cependant, il ne se substitue pas à l'action du
patient, mais est un outil de gestion du traitement : chaque calcul de dose est expliqué sur le
terminal mobile, et le patient peut accepter ou refuser la proposition de dose du logiciel.

Le suivi médical assuré par le diabétologue grâce au logiciel passe par, la télésurveillance avec :
– une lecture quotidienne des messages d'analyse automatique portant sur les données
médicales et les données d'usage du patient ;
– pour les patient ayant des messages d'analyse automatique, une lecture des glycémies
correspondantes et la recherche éventuelle d'autres événements qu'ils soient glycémiques
ou concernant des informations alimentaires ou d'activité physique;
– une lecture des courbes de glycémie des pompes et des lecteurs de glycémie continu ;
– une surveillance des niveaux de gravité suivant le protocole clinique ;
– une rédaction d'un compte rendu de surveillance ;
– et en complément, une lecture de l'HbA1c, d'une acétonémie et d'une acétonurie.
Ce suivi passe également par des appels téléphoniques au patient au moins tous les deux mois,
afin de confirmer les informations collectées via l'application DIABEO et de donner des conseils
sur le traitement et les complications du diabète ainsi que sur l'utilisation de l'application
DIABEO ; un rendez-vous en présentiel pour les patients en difficulté ; et enfin par une
adaptation des doses ou du débit d'insuline et des objectifs glycémiques du patient.

Afin d'évaluer l'impact et l'intérêt du système DIABEO, l'étude TELESAGE a été mise en place.
Il s'agit d'une étude comparative, multicentrique, randomisée en groupes parallèles réalisée chez
des patients adultes, diabétiques de type 1 ou de type 2 diagnostiqués depuis plus d'un an, avec
une HbA1c supérieure ou égale à 8% et traités par insulinothérapie basal-bolus par multi
injections ou par pompe depuis au moins trois mois. Les patients sont randomisés en trois
groupes :
– groupe 1 : suivi conventionnel, avec carnet de suivi papier et consultations médicales en
présentiel, trimestrielles ;
– groupe 2 : logiciel DIABEO seul avec des consultations médicales en présentiel,
trimestrielles ;
– groupe 3 : logiciel DIABEO et télésurveillance non médicale : carnet de suivi
électronique comprenant l'application DIABEO sur un smartphone avec une
télésurveillance par un infirmier.
Le critère de jugement principal est la comparaison de la valeur d'HbA1c à un an, actuellement
les résultats ne sont pas encore connus.
En conclusion, au vu des données disponibles relatives au patients diabétiques de type 1 et

96
compte tenu des avis émis par le Conseil National Professionnel d'Endocrinologie, de
Diabétologie et des Maladies métaboliques et par la Fédération Françaises des Diabétiques, la
Commission Nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé de la
HAS souligne l'intérêt de la solution DIABEO dans les conditions de l'étude, à savoir une
télésurveillance médicale des patients adultes diabétiques de type 1 non contrôlés (HbA1c
supérieure ou égale à 8%) par une insulinothérapie en schéma basal-bolus administrée par multi-
injections ou par pompe. La Commission note l'existence d'un protocole de coopération
permettant la délégation de tâches du diabétologue à un infirmier permettant la télésurveillance,
sous la responsabilité du diabétologue.

• MyDiabby

Le système MyDiabby combine une plateforme de télésurveillance des glycémies et un dossier

médical numérique orienté professionnel et patient. Initialement destinée au suivi du diabète
gestationnel, la plateforme de télémédecine s'ouvre au suivi du diabète de type 1 et 2.
Compatibles avec les objets connectés, gratuite et simple d'utilisation, MyDIabby est une
plateforme sécurisée en ligne et peut être utilisée comme logiciel de gestion de patient ou comme
outil de télémédecine. L'application destinée aux patientes avec un diabète gestationnel présente
un carnet glycémique, un suivi de traitement, un journal alimentaire, une messagerie avec
l'équipe médicale, ainsi que la courbe de prise de poids pendant la grossesse. Elle propose
également un programme de découverte du diabète gestationnel en vidéos, ainsi que des conseils
sur l'alimentation, des menus et des recettes adaptées.
L'application destinée aux patients diabétiques de type 1 et 2, permet un suivi de la glycémie, du
traitement, un journal alimentaire, un suivi de l'activité physique ainsi que de l'HbA1c, du poids
et d'autres données de contexte. Elle permet de partager des documents, des rapports de pompe et
des images avec l'équipe médicale depuis l'application et d'échanger directement avec le médecin
via la messagerie MyDiabby.
Un portail est disponible pour les professionnels de santé, afin d’interagir avec tous leurs patients
diabétiques de type 1, 2 et gestationnel.

• Diabeloop [108, 109]

Le projet Diabeloop, correspond à un projet de pancréas artificiel, lancé en 2011 par un groupe
de diabétologues. Le but est d'améliorer la régulation de la glycémie et la qualité de vie des
patients. Le dispositif est composé de trois parties afin de reproduire les fonctions du pancréas.
Le système DBLG1 est un dispositif médical externe qui permet à un capteur de glucose en
continu (CGM) et à une pompe à insuline patch de communiquer via une intelligence artificielle
hébergée dans un terminal dédié : le traitement est ainsi quasi-totalement automatisé. Il s'agit
d'un système à boucle fermé hybride. Les données sont envoyées en parallèle à un service de
suivi afin d'améliorer le traitement sur le long terme.

97
Illustration 12: Système Diabeloop [108]

Les principales caractéristiques de ce système sont :

– la personnalisation : nombreux paramètres ajustables à la physiologie du patient ;
– l'anticipation : prédiction de la glycémie à 2 heures, modulation ou arrêt automatique du
débit d'insuline, alertes prédictives ;
– l'auto-apprentissage : recommandations d'ajustement du traitement en fonction des
données collectées ;
– la gestion personnalisée : suivi de la glycémie, du traitement et de la régulation du
système sur un terminal dédié.

Cette technologie peut assurer aux patients diabétiques de type 1 une plus grande liberté dans
leur vie quotidienne, car ils ne sont pas obligés en permanence de contrôler leur taux de glucose
et de s'administrer l'insuline. Cependant, il ne s'agit pas à proprement parler d'un pancréas
artificiel automatique, il ne dispense pas les patients de contrôler leurs apports alimentaires,
principalement les glucides, en entrant ces informations dans le système.

Le projet DIABELOOP est donc le développement et la validation clinique d'un système de

régulation automatique de la glycémie. Un essai pilote du modèle de pancréas artificiel
ambulatoire a été réalisé afin d'évaluer la faisabilité ambulatoire d'une insulinothérapie
automatisée selon une mesure de glucose en continu chez des patients diabétiques de type 1.
Quatre patients diabétiques de type 1 depuis 4 à 42 ans, deux hommes et deux femmes, âgés de
31 à 63 ans, sous pompe à insuline depuis 2 à 30 ans, avec une HbA1c de 6,9 à 8,1 %, ont réalisé
un essai de 40 heures pour tester la sécurité et l’efficacité d’une pompe à insuline asservie à un
algorithme «modèle prédictif » visant le maintien de la glycémie entre 70 et 180mg/dl, gérée par
le smartphone selon une mesure continu de glucose.
Après utilisation en boucle ouverte, dans un hôtel, de 18h le jour 1 à 8h le lendemain (jour 2), le
système a été géré en boucle fermée de 8h le jour 2 à 18h le même jour, à l’hôpital, puis de 18h
le jour 2 à 12h le jour 3 à l’hôtel. Les repas, libres, étaient couverts par un bolus calculé. Les
performances du système étaient jugées sur la mesure continu du glucose (pourcentage de temps
dans/hors l’intervalle-cible), les hypoglycémies et la nécessité d’intervention technique.
Les résultats montrent :

98
 – en boucle fermée, la glycémie était de 156±40mg/dl et à 73,3 % dans l'intervalle 70-
180mg/dl, mais à 26,4% supérieure à 180mg/dl et 0,3 % inférieure à 80mg/dl ;
– le nombre d’hypoglycémies était : 0 pour deux sujets , 1 pour un sujet et 3 pour le
dernier sujet ;
– aucune panne n’a justifié une intervention ;
– la comparaison des périodes 18h-8h en boucle ouverte (J1–J2) et en boucle fermée (J2–
J3) montre une réduction en boucle fermée du pourcentage de temps où la glycémie est
inférieure à 80mg/dl: 0,7% contre 6,6% et des hypoglycémies : 2 % contre 10%, tandis
que les moyennes glycémiques étaient de 150 contre 121mg/dl et le pourcentage de
temps dans l'intervalle 70–180mg/dl de 74% contre 83%, respectivement.
Cet essai pilote démontre la faisabilité d’une insulinothérapie ambulatoire en boucle fermée avec
une réduction des hypoglycémies. Ce gain de sécurité est atteint avec une glycémie pour 73 %
entre 70 et 180mg/dl.

La solution DIABELOOP est actuellement en cours de marquage CE et sera commercialisée en

France dès l'obtention des autorisations nécessaires à sa mise sur le marché, et distribué dans
plusieurs pays européens.
DIABELOOP sera initialement disponible pour les patients diabétiques de type 1 adultes et devra
être prescrit par un diabétologue. Une version pédiatrique de ce système est en cours de
développement, cependant des ajustements algorithmiques, ergonomiques et du logiciel sont
nécessaires pour adapter la solution DIABELOOP aux enfants. Cette version sera complétée par
des essais cliniques qui permettront l'utilisation par les adolescents et les enfants de plus de 6
ans.

5 Place du pharmacien d'officine dans la télémédecine [110, 111,

112]

Quand on parle de télémédecine on retient le mot médecine, en effet dans tous les textes il s'agit
de donner de nouvelles missions aux médecins pour un suivi à distance des patients, mais qu'en
est-il des pharmaciens d'officine, quelle place peuvent-il prendre dans ces nouvelles évolutions
du parcours de soins ?

Le pharmacien d'officine est le premier professionnel de santé que le patient va trouver afin
d'obtenir un conseil lorsque le diagnostic médical ne lui semble pas nécessaire. Le pharmacien
est donc souvent un premier recours dans le parcours de soins des patients. Mais il joue,
également, un rôle majeur dans le suivi des patients, en particulier dans le cas de patients
présentant des pathologies chroniques, car il est en contact très régulier avec eux.
De plus les pharmaciens d'officine disposent de nombreux atouts pour intervenir dans l'éducation
thérapeutique et dans l'éducation pour la santé du patient :
– leur proximité géographique, plus de 22000 pharmacies sur l'ensemble du territoire ;
– leur accessibilité et leur disponibilité sur de longues plages horaires ;
– leurs contacts fréquents avec le public, 4 millions de personnes franchissent chaque jour
les portes des officines ;
– leur connaissance globale du patient (contexte familial et socioprofessionnel, contact
avec l'entourage, historique médicamenteux …) ;
– une relation de confiance instaurée avec le patient ;

99
 – leur formation à la fois scientifique et professionnelle.

Leurs rôles sont multiples, en particulier :

– sensibiliser et informer le public, promouvoir la prévention et le dépistage ;
– aider le patient à la compréhension de sa maladie et de ses traitements ;
– promouvoir le bon usage du médicament ;
– apprendre et renforcer les techniques particulières de prise de certains médicaments ;
– aider le patient à l'apprentissage de l'autosurveillance ;
– soutenir et accompagner les patients.

La loi HPST du 21 juillet 2009 et plus précisément l'article L5125-1-1 A relatif aux nouvelles
missions du pharmacien d'officine, énonce que les pharmaciens d'officine :
– contribuent aux soins de premier recours ;
– participent à la coopération entre professionnels de santé ;
– participent à la mission de service public de la permanence des soins ;
– concourent aux actions de veille et de protection sanitaire organisées par les autorités de
santé ;
– peuvent participer à l'éducation thérapeutique et aux actions d'accompagnement de
patients ;
– peuvent assurer la fonction de pharmacien référent pour un établissement de santé qui ne
dispose pas de pharmacie à usage intérieur ou qui n'est pas membre d'un groupement de
coopération sanitaire gérant une pharmacie à usage intérieur ;
– peuvent être désigné comme correspondants au sein de l'équipe de soins par le patient. À
ce titre, ils peuvent, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler
périodiquement des traitements chroniques, ajuster, au besoin, leur posologie et effectuer
des bilans de médications destinés à en optimiser les effets ;
– peuvent proposer des conseils et prestations destinés à favoriser l'amélioration ou le
maintien de l'état de santé des personnes.

Les missions de coopération entre professionnels de santé et d'actions d'accompagnement de

patients correspondent aux missions attendus en télémédecine, le pharmacien d'officine a donc sa
place dans la prise en charge des patients suivi par télémédecine. Cependant, actuellement, leur
rôle est fortement limité, mais la télémédecine faisant partie des solutions proposées par le
gouvernement pour renforcer l'accès territorial aux soins, les officines pourraient être des
structures appropriées pour son déploiement.

• Expérimentation de téléconsultation en officine

En Vendée, un pharmacien a expérimenté la télémédecine dans son officine grâce au projet

télémédinov. Ce projet lancée en 2012, cherche à démontrer l'efficience de la télémédecine,
notamment dans les zones de désertification médicale. Les cabinets médicaux et les
établissements de santé (pharmacie, hôpitaux, assurances … ) sont reliés entre eux via des outils
technologiques, ce qui permet d'échanger des informations rapidement ou bien pour un patient de
consulter un médecin à distance.
Suite au départ de deux médecins à proximité, la pharmacie vendéenne a décidé d'installer du
matériel afin de permettre des téléconsultations entre la pharmacie et un cabinet médical. En
2012, l'ARS des Pays de la Loire donne son autorisation au projet, depuis cette expérimentation
de télémédecine est en phase de test, sous la forme de téléconsultations gériatriques,

100
psychogériatriques, de soins palliatifs et dermatologiques entre les médecins spécialistes du
centre hospitalier Loire-Vendée-Océan, des EHPAD, des médecins libéraux et la pharmacie.
En pratique, la pharmacie est équipée d'un ordinateur et de caméras, afin de permettre le contact
visuel entre le médecin, le pharmacien et le patient, ainsi que d'une table d'examen, un
saturomètre, un tensiomètre, un thermomètre, un stéthoscope connecté à l'ordinateur (afin que les
sons soient transmis au médecin). Le pharmacien est le professionnel de santé qui réalise
l'examen (il joue le rôle d'opérateur de télémédecine) sous le contrôle du médecin, le médecin a
la main sur la caméra depuis son ordinateur afin de regarder comme il le souhaite. L'opérateur de
télémédecine, qui réalise l'acte face à la caméra, est formé à l'utilisation des outils et l'assiste.
Plusieurs cas concrets sont évoqués par le pharmacien qui ont trouvé leur utilité dans la
téléconsultation en officine, comme un patient présentant une lésion suspecte, dont le
dermatologue a pu dépister une lésion cancéreuse grâce à la téléconsultation. Le patient a ainsi
été pris en charge rapidement par le dermatologue et un chirurgien. Autre cas, une patiente avec
une infection urinaire qui a réalisé une bandelette urinaire à l'officine, celle ci a été vu par le
médecin en direct via la téléconsultation, et a ainsi pu obtenir une prescription.
Cependant, cette expérimentation de télémédecine nécessite un réseau de médecins
téléconsultants suffisant afin de permettre la réalisation des actes. Mais grâce aux cas présentés
dans cette officine, il est facile de constater l'amélioration de prise en charge de patients, en
particulier dans les zones où l'offre de médecin est rare.
Il s'agit là d'un projet non généralisable pour le moment dans toutes les pharmacies d'officine.

• Téléconsultation en officine pour les patients diabétiques

Aujourd'hui, les nouvelles missions du pharmacien orientent de plus en plus le métier vers la
prévention et la prise en charge des maladies chroniques, en collaboration étroite avec les
médecins généralistes. L'ARS et les acteurs impliqués dans le diagnostic et la prise en charge des
personnes diabétiques ont identifié, parmi les points de rupture du « parcours diabète » la
difficulté de repérage et le diagnostic tardif. L'intervention du pharmacien dans le dépistage
précoce du diabète apparaît légitime par son accessibilité facile et son contact journalier avec de
nombreux patients. Des opérations de dépistage sont mises en place dans les officines depuis
quelques années afin de permettre une prise en charge plus rapide des patients à risque de diabète
ou diabétiques. Le pharmacien réalise un test de glycémie capillaire au patient, grâce au
prélèvement d'une goutte de sang au doigt du patient et mesurée à l'aide d'un lecteur de glycémie.
Ce test pourra être refait chaque année et dans le cas où une des valeurs serait suspecte le patient
peut ainsi consulter son médecin afin de faire des analyses plus approfondies.
Ceci est une première étape de coopération entre le pharmacien d'officine et le médecin, car le
pharmacien peut participer à aider le médecin à détecter la pathologie.
Afin d'aller un peu plus loin dans son rôle d'acteur de la télémédecine, et dans le cas d'un suivi
chez un patient diabétique, le pharmacien pourrait être en relation avec les diabétologues des
patients afin de communiquer sur les résultats et les doses d'insuline, dans un but de suivi
d'observance et d'ajustement du traitement.
Concrètement, le pharmacien pourrait réaliser plus régulièrement des mesures de glycémie ainsi
que des mesure d'HbA1c qui seraient transmis au diabétologue du patient. La mesure de la
glycémie serait toujours capillaire, et il en serait de même pour l'HbA1c. En effet, des outils
existent, ils permettent de mesurer l'HbA1c via une goutte de sang capillaire. Ces outils
permettent de surveiller l'équilibre glycémique du patient dans différents environnements tels
que la consultation de diabétologie ou le laboratoire, ce matériel mis à disposition dans les
officines pourraient permettre un contrôle plus complet pour les patients. Le pharmacien pourrait
par la suite envoyer ces résultats au diabétologue du patient afin qu'il puisse les analyser. Suite à

101
son analyse, le diabétologue transmettrait en retour, au pharmacien l’adaptation des doses
d'insuline à réaliser. Le pharmacien participerait à l'adaptation de dose du patient et le
conseillerait en fonction de ses résultats.
Dans l'hypothèse où ces actions pourraient être mises en place, le pharmacien aurait un rôle plus
important dans la prise en charge de ses patients diabétiques, les patients seraient plus facilement
soutenus et conseillés, ce qui permettraient de favoriser l'observance dans les traitements et ainsi
éviter les complications éventuelles liées au diabète. De plus, en France des zones
géographiques sont pauvres en médecins, les patients sont obligés de faire de nombreux
kilomètres pour aller consulter, ce qui conditionne des coûts de transport dans le cas où les
patients ne peuvent se déplacer seuls et ne favorise pas les consultations, car les patients ne
prennent pas leur rendez-vous dans les temps ni assez régulièrement.
Les officines doivent respecter un certain maillage territorial, elles sont donc proches des
patients, cela permettrait de faciliter le suivi des patients en particulier âgés qui ne peuvent pas
facilement accéder aux consultations avec des spécialistes.

102
CONCLUSION

La loi HPST de 2009 cite huit nouvelles missions pour le pharmacien d'officine, notamment
l’éducation thérapeutique et le suivi des patients chroniques. Cependant, près de dix ans après la
parution de cette loi, il s’avère que, sur le terrain, très peu d'actions sont mises en place pour faire
évoluer l'implication du pharmacien dans ses nouvelles missions.

Une avancée majeure dans le suivi à distance des maladies chroniques grâce à la mise en place
de la télémédecine à travers des expérimentations depuis janvier 2014 et pour septembre 2018
son remboursement. Cette révolution éthique et technologique fait réponse à un manque ou une
difficulté d'accès aux soins et aux professionnels associés.
Les pharmacies d’officine possèdent un des maillages territoriaux les plus importants dans
l’hexagone, ce qui fait du pharmacien, le professionnel de santé le plus proche et le plus facile
d’accès pour les patients.
Pour autant, télémédecine et officine ne sont pas directement associés, et les textes de loi
accompagnant ce nouveau type de consultations ne mentionnent que très vaguement le rôle du
pharmacien, alors qu'il a, logiquement et législativement, toute sa place dans le suivi des
patients.

C'est donc à la profession officinale de s'impliquer et de développer de nouveaux moyens pour

aider ses patients.

Avec l’avènement du smartphone et le besoin de suivi à distance des patients diabétiques, de

nombreuses applications ont vu le jour et sont disponibles pour répondre à ce besoin.
Malheureusement, peu de ces applications ont été développées sous contrôle médical et ne sont
pas pensées pour intégrer le pharmacien d’officine dans « la boucle » de ces programmes.

Dans une population de plus en plus technophile mais très attachée au contact humain, le
pharmacien pourrait participer à proposer des outils connectés ou non afin de pouvoir suivre et
renseigner les patients.

Des téléconsultations pharmaceutiques pour le suivi du diabète calquées sur le modèle

technologique des plateformes de télémédecine, des tableaux de bords et de suivi que le
pharmacien aurait à sa disposition à partir des applications mobiles des patients afin de les
conseiller dans leur traitement… Telles sont les innovations technologiques à venir qui
pourraient attribuer une place, aux yeux des patients et autres professionnels de santé, pour le
pharmacien d’officine dans le suivi des patients diabétiques.

Dans un futur proche, le besoin de suivi des patients diabétiques et leur problématique d’accès
rapide aux soins pourrait venir ajouter le diabète à la liste des pathologies concernées par les
entretiens pharmaceutiques, durant lesquels les nouveautés technologiques auraient leurs places
afin de donner un format attrayant à ces entretiens pour les deux parties.
Il est certain que technologie, parcours de soin, habitudes de vie et législations feront du
pharmacien un acteur incontournable du suivi des patients diabétiques, accompagnant ainsi le
néo patient de sa première injection d’insuline jusqu’à son passage au stade de patient expert.

103
ANNEXE
Questionnaire patient

1. Quand et comment avez vous découvert que vous étiez diabétique?

2. Quelle a été votre réaction?
3. Comment gérez vous au quotidien votre diabète aujourd'hui(autosurveillance, insuline,
alimentation, activité physique...)? Avez vous toujours fait comme cela?
4. Que pensez vous du FreeStyle Libre?
5. Pour vous, comment doit être le dispositif d'autosurveillance idéal?

PATIENT 1: Homme 45 ans

1. J'ai découvert que j'étais diabétique à mes 15 ans. Ayant une grand-mère diabétique type2, et
mon père diabétique type 2 également, nous connaissions un peu les symptômes et la maladie.
Après plusieurs jours à avoir extrêmement soif, à me lever 15 fois dans la vie pour aller aux
toilettes, on a vite soupçonné un diabète, et j'ai pu me tester avec l'appareil de contrôle de
glycémie de ma grand-mère. J'avais plus de 6 grammes par litre, donc direction urgences !

2. Très honnêtement, ça m'a été égal. C'est très frustrant de s'entendre dire, à 15 ans : "Bon, c'est
fini les Kinder Bueno et le Nutella", mais c'est tout. J'ai tout de suite accepté mon traitement, et
ma "condition". Une phrase de mon père m'a fait sens à ce moment là en fait ; il me disait "Si tu
vois pas bien, tu mets les lunettes / Si tu entends pas bien, tu mets un appareil auditif / Bah si ton
pancréas marche plus, tu te fais des injections d'insuline". C'est peut-être bête, mais je ne me suis
jamais vraiment senti "malade", et je ressens diabète comme un état, et pas une maladie, dans ma
gestion de tous les jours.

3. Aujourd'hui, je gère mon diabète très simplement. Je suis sous pompe à insuline externe, et
laisse la basal s'occuper de mes besoins primaires en insuline. Je mange comme je le souhaite, en
évitant malgré tout les excès de glucides et sucres ; non pas à cause du diabète particulièrement,
mais parce qu'à force, je suis beaucoup moins gourmand de produits sucrés ! Je compte mes
glucides soit en suivant les indications des emballages, soit en utilisant une application qui
m'aide ("Gluci-Chek" sur iPhone), soit de tête. Lors d'efforts physique, je me contrôle avant, et
après, et j'ajuste avec un bolus si nécessaire. Le Freestyle Libre est parfait maintenant pour
l’autocontrôle, surtout utilisé depuis l'iPhone ; je me scanne tout au long de la journée.
Avant, j'étais très laxistes sur mes contrôles de glycémie capillaires (Pour moi, si je me sentais
bien, c'est que j'étais ni en hypo, ni en "trop grosse" hyper). Laxiste par simple flemme, même si
je savais très bien que c'était très mauvais pour moi. Mais se déplacer systématiquement avec
mes stylos d'insuline, des aiguilles, du coton et de l'alcool, et une petite boite qui contient le
lecteur ... Ça avait tendance à me m'agacer.

4. Le FreeStyle Libre est pour moi une ÉNORME avancée dans ma gestion et ma qualité de vie.
Depuis que j'ai testé (ça fait maintenant 2 ans et demi), il m'est impensable de revenir aux
glycémies capillaires (Sauf en remplacement, en cas d'urgence bien sur. Mais pas à long terme).
La facilité d'utilisation est géniale, la possibilité d'avoir ses courbes pendant la nuit, l'export de
toutes les données pour la diabétologue... Et tout ça, juste avec mon iPhone, plus besoin de RIEN
transporter. Je ne peux que le conseiller !
Le seul bémol, pour moi, c'est la gestion des commandes en pharmacies. Abbott met en place des
quotas, et il m'est souvent impossible de me les procurer en pharmacie quand j'en ai besoin... Et
les pharmacies ne proposent jamais que de nous en donner 1 ou 2 maximum, ce qui oblige à y
retourner tous les 14 jours.... sachant que si jamais le capteur vient à s'arracher, il est impossible

104
d'en avoir un d'avance.

5. Le dispositif idéal est, pour moi, non intrusif. Le freestyle Libre représente pour moi vraiment
le dispositif idéal. Je suis heureux d'avoir toujours la main sur ma pompe pour le moment, et que
la communication entre le capteur et la pompe ne soit pas automatique ; ça me laisse une part de
décision sur mon traitement. Mais dans l'idéal, effectivement, un pancréas artificiel ? ?

PATIENT 2 : Homme 40 ans

1. En juillet 2010, à la suite de plusieurs symptômes liés au diabète :
– Perte de l’acuité visuel
– Perte de poids
– État de faiblesse général
– Grosse envie de boire
– Mycose à la langue

Je venais de signer mon premier contrat professionnel de Rugbyman et le mois de juin 2000 était
le mois de préparation avant la reprise avec l’équipe de Bourgoin-Jallieu. Les séances Physiques
devaient me permettre de progresser mais mon état de forme se dégradait de jour en jour. Mon
poids passa de 82 kg à 65 kg en 2 mois.

2. Suite à ces différents symptômes, il me fallait tout d’abord avoir la certitude que nous parlions
de « DIABETE ». Les conclusions des analyses étant positives, je pouvais mettre un nom sur
cette maladie.
Rapidement , il fallait comprendre ce qu’était le diabète de type 1 pour pouvoir gérer au mieux
cette maladie durant ma carrière professionnelle. Mon premier sentiment fût un soulagement face
aux différentes maladies que l’on m’avait prédit : Cancer,HIV … DIABETE.

3. 2 gestions : en tant que Sportif Professionnel et non Sportif

Sportif PRO : Une autosurveillance ( 15 fois par jour ) de tous les moments avec minimum, 2 à 3
entraînements par jour. Une Alimentation normale avec des doses d’insuline aux alentours de 7
unités par repas (UMALOG RAPIDE). Une injection faible par repas dû aux activités
quotidiennes.

Non sportif : Diminution de l’autosurveillance (7 fois par jour). Activité physique diminuée , 2 à
3 séances par semaine mais régulière. Alimentation normale. Ayant moins d’activité sportive, les
unités d’insuline ont augmenté de 7 à 10 unités.
Afin de pouvoir continuer à bien gérer la glycémie, essayer de rester régulier dans la pratique du
sport et de manger moins que pendant les années de professionnel.

4. Ce capteur m’accompagne au quotidien et est devenu indispensable. J’ai découvert un vrai

confort depuis la commercialisation du capteur afin d’éviter les piqûres au bout des doigts pour
mon auto surveillance.

5. Ce dispositif d’autosurveillance est déjà très performant (jumelé au capteur) cependant si le

capteur pouvait être plus petit avec la possibilité de le placer à un autre endroit que sur le bras.
N’ayant plus besoin de bandelettes, la possibilité d’intégrer le lecteur dans un smartphone serait
idéal .

105
PATIENT 3 : Homme 52 ans
Patient d'officine (n'a pas répondu au questionnaire) : utilisation du FreeStyle Libre
Ne faisait pas ses contrôles glycémiques avec le lecteurs de glycémie capillaires, maintenant le
fait sans problème, et cela lui permet d'adapter ses doses
Avantage très important pour lui, le diabétologue a les courbes de glycémie directement en se
connectant avec le lecteur, pas besoin de répertorié les valeurs sur un carnet.

PATIENT 4 : Homme 30 ans

1. J'ai découvert mon diabète 1999 à l'age de 13 ans pendant l'été. J'ai perdu plusieurs kilos
j'avais une très grande soif insatiable, nous avons alors fait une prise de sang qui a décelé le
diabete ce qui m'a conduit aussitot à une hospitalisation.

2. Je n'ai pas de suite réalisé les conséquences que cela aurait sur toute ma vie; je l'ai donc bien
pris en essayant d'avoir le moral pour ne pas plus attrister mes parents.

3. Depuis un an je suis sous pompe que je dois changer tous les 3 jours sans tubulure donc
discrète. J'ai le capteur freestyle libre depuis 18mois qui me dispense des autosurveillances en
me piquant le doigt. Je ne fais pas de régime particulier, je mange de tout, j'évite simplement les
alcools forts et le sucré superflu. Je n'ai plus beaucoup de temps pour une activité physique je
n'en pratique pas régulièrement. Je surveille ma glycémie avant chaque bolus et dès que je me
sens en hypo ou hyperglycémie.
Avant pendant 15 ans, je faisais 3 piqûres par jour et je me surveillais chaque matin par les
bandelettes et dès que je me sentais en hypo ou hyper.

4. LE freestyle libre est une vraie avancée pour les diabétiques on peut se surveiller très
facilement à tout moment sans restriction. on contrôle ainsi mieux son diabète peut être qu on
voit trop souvent les résultats et qu'on essaie alors d avoir chaque glycémie parfaite ce qui est
très difficile.
Par contre pour le pharmacien, c un vrai casse tête pour s en procurer et un produit avec lequel
nous ne gagnons presque rien à chaque délivrance.

5 Le dispositif idéal serait très discret, se changerait une fois par mois, serait connecté à la
pompe et ferait des bolus en cas d'hyper ou arrêterait le basal en cas d'hypo.

PATIENT 5 : Femme 28 ans

1. J'ai découvert mon diabète à l'âge de 9 ans, à cause de nombreux symptômes qu'il occasionne.
J'ai perdu beaucoup de poids en très peu de temps (entre 10 et 12 kg en 3 mois, étant une petite
fille assez ronde, mes parents se demandaient ce qu'il se passait), j'étais en état d'extrème fatigue
alors que je dormais énormément, je rentrais de l'école, je faisais la sieste, je me réveillais
seulement pour manger le soir puis je repartais dormir. De plus, je passais mon temps à boire et
aller aux toilettes, impossible de quantifier le nombre de litre que je buvais ni le nombre de fois
où je me rendais aux toiletttes. Pour finir, j'avais une haleine "d'acétone" (c'est très particulier).
Le jour où l'infirmière libérale est venue me faire la prise de sang (étant une amie de la famille)
elle avait de suite compris ce qu'il se passait. Après avoir eu les résultats, direction l'hôpital pour
me faire hospitalisée.

2. Je n'ai pas grand souvenir de ce qu'il s'est passait mise à part avoir demandé à mes parents

106
pourquoi je devais aller à l'hôpital et pourquoi je devais y rester. Tout d'abord le médecin a vu
mes parents pour leur expliquer la situation, puis une infrimière est venue me faire une glycémie
(trés difficile pour moi à 9 ans de me faire piquer le bout du doigt) qui était vraiment trés haute,
j'étais à plus de 6 g/dl. J'ai bien vu que quelque chose n'allait pas quand mes parents sont revenus
me voir car ils pleuraient, la seule chose que je leur ai dis et que je me souviens c'est "ce n'est pas
grave ça va allait". Surement l'insouscience de mes 9 ans. Puis tout a été trés vite, injections,
glycémies régulières, régime diabétique (rappelons qu'en 1999 le diabète de type 1 était
beaucoup moins connu qu'à ce jour). Je me rappelle avoir vu une pédopsychiatre qui m'a dit "tu
es une petite fille de 9 ans mais tu n'auras plus jamais le droit de manger de bonbons ". Je pense
qu'à partir de ce moment là, cette annonce a engendré chez moi une sorte de non acceptation de
cettte situation qui à ce jour n'est toujours pas réglé. Je vis avec mon diabète, je me connais par
coeur mais je doute de l'accepter un jour. Il m'arrive encore de me dire pourquoi moi malgré que
cela fasse 20 ans que je suis diabétique. Les premiers mois ont été trés difficiles pour moi car je
refusais de faire mes glycémies car j'avais peur, mes deux soeurs devaient d'abord en faire une
avant que je puisse pouvoir la faire. J'ai commencé à me faire les injections 1 an et demi après
avoir découvert mon diabète, c'était mes parents qui géraient tout jusqu'à pouvoir le faire moi
même.

3. Cela fait 12 ans que je suis sous pompe à insuline externe, déjà cette avancée là ma changé la
vie. Avant de passer à la pompe à insuline, j'avais 5 injections par jour, (3 de rapides et 2 de
lentes car nous nous sommes rendu compte avec ma diabétologue que l'insuline lente ne durait
pas 24 heures chez moi). Lorsque ma diabétologue m'a proposé la mise en place de la pompe, j'ai
de suite accepté, car je n'avais plus besoin de me faire les injections aussi souvent (j'avais
beaucoup de lipodistrophies) et je me disais qu'au quotidien j'aurais plus de liberté donc moins
de contraintes. Et ça a été le cas. Maintenant je sais gérer mon diabète seulement en voyant ce
que j'ai dans mon assiette, j'adapte mes bolus en fonction de ce que je mange, je fais des bolus de
correction quand c'est nécessaire. Je continue quand même à ne pas favoriser les bonbons,
boissons sucrées mais il m'arrive de manger des gateaux, boire de l'alcool ... Je vis à "peu prés
normalement"...

Pour ce qui est de l'activité physique, cela est plus compliqué, car j'ai tendance à faire des
hyperglycémies lorsque je fais du soprt, d'après ma diabétologue, c'est causée par l'adrénaline qui
est sécrétée mais je réussi assez facilement à faire baisser ma glycémie avec des bolus de
rattrapage.

Pour ce qui est de l'autosurveillance, depuis que je suis sous pompe à insuline je faisais beaucoup
de glycémies, au moins 6 par jours, et en fonction des hypo ou hyperglycémie, il m'arrivais d'en
faire beaucoup plus.

4. Pour moi, ce nouveau dispositif d'autosurveillance est une énorme avancée. Je l'utilise depuis
1 an et demi et j'ai vu mon diabète s'équilibrait beaucoup plus facilement. Ce dispositif est trés
bien conçu, la possibilité d'anticiper les hypo et hyper est vraiment génial car je suis quelqu'un

107
qui réagit énormément aux émotions, cela peut aussi bien me faire faire une hypoglycémie
massive ou une hyperglycémie conséquante, et avec les flèches de tendances je peux, soit couper
ma pompe ou baisser le basal, soit faire un bolus de correction. Tout est beaucoup plus facile,
mon hémoglobine se stabilise avec moins d'effort qu'avant, et le fait de ne plus se piquer le bout
du doigt est une délivrance. Cela faisait 19 ans que mes doigts n'avaient pas respiré. Je
commençais à avoir l'appréhension de me faire les glycémies, j'avais une perte de sensibilité (je
suis infirmière donc ça peu vite être embettant). Il n'y a plus besoin de tenir un carnet
d'autosurveillance (ou juste pour noter les quantités d'insulines faites) car dès que j'ai rendez
vous avec ma diabétologue, elle télécharge l'ensemble de mes donnés sur son ordinateur. Les
courbes du freestyle sont d'une grande aide pour adapter le basal/bolus. On voit exactement là ou
il faut baisser ou augmenter l'insuline.

Le seul point négatif avec le freestyle c'est qu'il est victime de son succés mais qui en aurait
douté? Il est encore à ce jour difficile de s'en procurer, difficile d'avoir le Laboratoire Abott au
téléphone pour savoir quand il y en aura de disponible. C'est assez frustrant car quand on utilise
le freestyle, il est impensable de devoir repasser aux glycémies capillaires, le laboratoire doit
trouver une solution afin de palier au manque.

5. Je pense que le freestyle est déjà un dispostif assez complet, il y a toujours mieux mais pour le
moment je le trouve vraiment bien. Je regrette juste que ce dispositif ne soit pas ouvert à tous les
diabétiques, de types un ou deux, qui font des glycémies régulièrement. Il faut remplir pas mal
de critères pour être éligible à l'utilisation du freestyle, certes pour des raisons financières, car ce
dispositifs coûte trés cher mais je pense qu'il peut réduire à long terme le nombre
d'hospitalisations et de complications liés au diabète.

Cependant le laboratoire devrait retravailler sur la taille du capteur, l'endroit de pose, et son
adhérence car lorsque l'on fait du sport, il arrive que le capteur se décolle, il m'est arrivée de
l'arracher et il n'y en a pas de remplassement (même si nous pouvons toujours en acheter sur le
site du laboratoire).

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l'article 36 de la loi n°2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014 [en ligne]
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[106]Direction générale de l'offre de soins. Guide méthodologique pour l'élaboration des contrats
et des conventions en télémédecine [en ligne] (page consultée le 20/05/2018) http://solidarites-
sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_methodologique_elaboration_contrats_et_conventions_telemedeci
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[107]Ameli. En Direct réglementaire. [en ligne] (page consultée le 12/06/2018 )
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_Depistage_Retinopathie_Diabetique.pdf
[108]Diabeloop [en ligne] (page consulté le 20/05/2018] http://www.diabeloop.fr/
[109]Renard E, Place J, Farret A, et al. Essai pilote d'un modèle de pancréas artificiel
ambulatoire : démonstration de faisabilité, efficacité et sécurité dans les conditions proches du
domicile. Diabètes Métabolisme, 2014, 40, pp 21-30
[110]Cespharm. Rôle du pharmacien [en ligne] (page consultée le 20/06/2018)
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[111]Legifrance. Code de la santé publique-Article L5125-1-1 A [en lign] (page consultée le
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[112]Devilliers P, Japhet C, Trouillet Y, et al. (2009). Le pharmacien d'officine dans le parcours
de soins. Synthèse de groupe de travail de pharmaciens d'officine. http://cpcms.fr/wp-
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[113]Ameli. Comprendre le diabète. [en ligne] (page consultée le 25/05/2018)
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[114]Ameli. Le diabète gestationnel : définition, facteurs de risque et conséquences. [en ligne]
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gestationnel/definition-facteurs-risque-consequences
[115]Delarue J, Allain G, Guillerm S. Le syndrome métabolique. Nutrition Clinique et
Métabolisme, 2006, 20 (2), pp 114-117
[116]HAS. Guide parcours de soins, Diabète de type 2 de l'adulte. [en ligne] (page consultée le
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[117]Velho G. Le diabète MODY en pratique. Quand y penser ? Pourquoi y penser ? Annales
d'endocrinologie, 2003, 64 (3), pp 17-21
[118] Guerci B. Le glucose dans le liquide interstitiel : quelle pertinence physiologique pour la
glycémie ? Diabète & obésité, 2012, 57 (7), pp 81-88
[119]Corpus médical de la faculté de médecine de Grenoble. Diagnostic positif et étiologique du
diabète (233f) [en ligne] (page consultée le 12/08/2018) http://www-sante.ujf-
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[120]MémoBio. Diabète de type 1 [en ligne] (page consultée le 12/08/2018)
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114
[121]MémoBio. Diabète de type 2 [en ligne] (page consultée le 12/08/2018)
http://www.memobio.fr/html/bioc/bi_dni_ph.html
[122]Omedit. Comment prélever une goutte de sang ? [en ligne] (page consultée le 12/08/2018)
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[123]Glucoguide.top. Le glucomètre sans piqûre [en ligne] (page consultée le 12/08/2018)
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[124]DIabète-Infos. Diabète et injections d'insuline, l'importance du geste [en ligne] (page
consultée le 12/08/2018) https://diabete-infos.fr/importance-du-geste-injection-insuline/
[125]Diabète Québec. Freestyle Libre maintenant disponible au Canada [en ligne] (page
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maintenant-disponible-en-pre-commande-au-canada
[126]American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care
2015, 38(1), pp 8-16

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 SERMENT DE GALIEN

Je jure, en présence des maîtres de la Faculté, des conseillers de l’ordre des

Pharmaciens et de mes condisciples :

D’honorer ceux qui m’ont instruit(e) dans les préceptes de mon art et de leur
témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement ;

D’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience

et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de
l’honneur, de la probité et du désintéressement ;

De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa

dignité humaine.

En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour

corrompre les mœurs et favoriser des actes criminels.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert(e) d’opprobre et méprisé(e) de mes confrères si j’y

manque.

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