ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e), .................................................................................................................. , étudiant

inscrit à CY Cergy Paris Université, UFR de rattachement : ………………………………….

Atteste avoir pris connaissance des démarches obligatoires suivantes à entreprendre :

- Prendre une assurance responsabilité civile, accident et rapatriement qui me

couvrira durant mon séjour à l’étranger (contacter ma mutuelle étudiante ou une
compagnie d’assurances).

- Pour un départ en Europe : contacter ma caisse de Sécurité Sociale Etudiante pour

obtenir la carte européenne d’Assurance Maladie.

- Pour un départ au Québec : contacter ma caisse d’assurance maladie pour faire signer
le formulaire « SE401 Q 106 » téléchargeable sur le site de CY Cergy Paris Université,
rubrique International.

- Pour un départ hors Europe : souscrire une assurance spécifique pour la prise en
charge maladie en conformité avec les exigences du pays concerné.

- Prendre connaissance du dispositif « Ariane » à l’aide du document téléchargeable sur

le site de CY Cergy Paris Université, rubrique International et faire mon enregistrement
en ligne à mon arrivée à l’étranger sur le site www.diplomatie.gouv.fr

- Renvoyer les formulaires demandés par la Direction Coopération Internationale

dûment remplis et signés par l’université étrangère d’accueil (attestation d’arrivée,
contrat d’études, attestation de fin de séjour et rapport de fin de séjour). Formulaires
téléchargeables sur le site de CY Cergy Paris Université, rubrique International.

- En cas de désistement (quelle qu’en soit la raison), je m’engage à envoyer rapidement à

la Direction Coopération Internationale un courrier signé ou un e-mail attestant que je
renonce à la mobilité.

CY Cergy Paris Université décline toute responsabilité

dans le cadre d’un séjour d’études ou d’un stage à
l’international.

Signature de l’étudiant : Date :