Physiopathologie, Prvention et

Physiopathologie, Prvention et
Consquences
Consquences
de Lhypothermie
de Lhypothermie
Priopratoire
Priopratoire
Ph. Biboulet
DAR A Montpellier
A. Jacquot
Introduction Introduction
1- Physiopathologie de
lhypothermie
periopratoire
2- Moyens de prvention
de lhypothermie
3- Consquences de
lhypothermie
Lhomme est homotherme Lhomme est homotherme
temprature centrale
37C
THERMOLYSE
Hypothalamus
THERMOGENESE
Introduction Introduction
rcepteurs effecteurs
Introduction Introduction

345C
THERMOGENESE
THERMOLYSE
hypothalamus
Consquences graves
Prvention ncessaire
ANESTHESIE : 53 85 % patients < 36C
ANESTHESIE
CHIRURGIE
Physiopathologie de lhypothermie Physiopathologie de lhypothermie
1 H
1
re
phase
2
eme
phase
3
eme
phase
4
eme
phase
Temprature centrale ( C )
Rveil
37C
36C
35C
34C
33C
Induction
Fermeture
La temprature centrale volue en 4 phases
Physiopathologie de lhypothermie
Physiopathologie de lhypothermie
1 1
ere ere
phase : hypothermie de redistribution phase : hypothermie de redistribution
Noyau
37c
Noyau
37C
Noyau
36C
corce
33C
corce 34C
INDUCTION


ANESTHESIE
Simple transfert de chaleur par vasodilatation
Quantit de chaleur de lorganisme constante
Physiopathologie de lhypothermie Physiopathologie de lhypothermie

2 2
eme eme
phase : hypothermie par bilan thermique ngatif phase : hypothermie par bilan thermique ngatif


NOYAU
ECORCE
CONVECTION
EVAPORATION
RADIATION
CONDUCTION
La majorit des pertes thermiques sont dorigine cutane (90 %)
Les pertes caloriques dorigine respiratoire = 10%
Physiopathologie de lhypothermie Physiopathologie de lhypothermie


2 2
eme eme
phase : hypothermie par bilan thermique ngatif phase : hypothermie par bilan thermique ngatif
NOYAU
ECORCE
Le transfert de chaleur du
noyau vers lcorce et de
lcorce vers le milieu ambiant
dpend :
1 - du dbit sanguin (! 7%)
2 - des diffrences thermiques
3 - de la surface expose
Physiopathologie de lhypothermie Physiopathologie de lhypothermie
2 2
eme eme
phase : hypothermie par bilan thermique ngatif phase : hypothermie par bilan thermique ngatif
345C
THERMOGENESE
THERMOLYSE
3 % CONDUCTION (points de contact)
15 % CONVECTION (flux dair, perfusions, transfusions, ventilation)
22 % EVAPORATION (badigeonnage, lavage plaie, ventilation)
60 % RADIATION (temprature ambiante)
. METABOLISME DE
BASE DE 30 %
Physiopathologie de lhypothermie Physiopathologie de lhypothermie
2 2
eme eme
phase : hypothermie par bilan thermique ngatif phase : hypothermie par bilan thermique ngatif
34 W Transfusion ( 1 litre 4C en 1 heure)
18 W Perfusion ( 1 litre 21C en 1 heure)
12 W Respiratoires (circuit sans rinhalation ni filtre ou
rchauffeur)
100 120 W Cutanes (temprature ambiante de 21 C)
Pertes
70 watts Production de chaleur
Physiopathologie de lhypothermie Physiopathologie de lhypothermie


3 3
eme eme
phase : quilibre thermique par thermorgulation phase : quilibre thermique par thermorgulation
THERMOGENESE
THERMOLYSE
345C
Hypothalamus
NOYAU
345C
VASOCONSTRICTION
: stable
Physiopathologie de lhypothermie Physiopathologie de lhypothermie


3 3
eme eme
phase : quilibre thermique par thermorgulation phase : quilibre thermique par thermorgulation
37 39 41
Temprature centrale
35 33
37 39 41 Temprature centrale 35 33
EVEIL
ANESTHESIE
Vasoconstriction
Frisson
Sudation
Vasodilatation
Vasoconstriction
Frisson
Sudation
Vasodilatation
pokilotherme
Physiopathologie de lhypothermie Physiopathologie de lhypothermie

4 4
eme eme
phase : rchauffement phase : rchauffement
. THERMOLYSE : vasoconstriction
! THERMOGENESE :
Hypothalamus
365C
FRISSON
Physiopathologie de lhypothermie
Physiopathologie de lhypothermie
4 4
eme eme
phase : rchauffement phase : rchauffement
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
frisson
pourcentage de patients avec frisson
( C )
33 34 35 36 37
Lienhart A et al Ann Fr Anesth Ranim 1992
Physiopathologie de lhypothermie Physiopathologie de lhypothermie
1 H
1
re
phase
2
eme
phase
3
eme
phase
4
eme
phase
Temprature centrale ( C )
Rveil
37C
36C
35C
34C
33C
Induction
Fermeture
La temprature centrale volue en 4 phases
Mthodes de prvention de lhypothermie Mthodes de prvention de lhypothermie
Gnralits
Gnralits

Utiliser la peau comme changeur thermique

Moyens passifs :
- vitent la dperdition calorique
- peu efficaces
Moyens actifs :
- apportent de lnergie calorique
- efficaces
- risque de brlure et dlectrocution

Associer plusieurs techniques de rchauffement

Mthodes de prvention de lhypothermie Mthodes de prvention de lhypothermie
Moyens passifs
Moyens passifs
NOYAU
RADIATION
CONVECTION
EVAPORATION
CONDUCTION
COUVERTURES
FILTRE
HYDROPHOBE
MATELAS
Mthodes de prvention de Mthodes de prvention de

lhypothermie lhypothermie Moyens Moyens
passifs passifs
Tolosfrud SG et al Acta Anaesthesiol Scand 1984
34,5
35
35,5
36
36,5
37
0 10 30 60 90 120 180
contrle
couverture
filtre
humidificateur
humidificateur + couverture
Temprature oesophagienne
Mthodes de prvention de lhypothermie Mthodes de prvention de lhypothermie
Moyens actifs Moyens actifs
La majorit de transfert de chaleur
est dorigine cutane
dpend :
- du dbit sanguin
- des diffrences thermiques
- de la surface expose

Rchauffeurs de perfusions : peu efficaces

Matelas chauffants : peu efficaces et dangereux

Couvertures chauffantes : efficaces

Convecteurs dair chaud : trs efficaces

Humidificateurs-rchauffeurs de gaz : peu efficaces

Mthodes de prvention de lhypothermie Mthodes de prvention de lhypothermie

Moyens actifs Moyens actifs
Delva et al Ann Fr Anesth Ranim 1991
34
34,5
35
35,5
36
36,5
37
37,5
2 60 120 180 240 360
convecteur
contrle
Consquences de lhypothermie Consquences de lhypothermie priopratoire priopratoire
En peropratoire
-troubles de lhmostase : augmentation du saignement

-troubles hmodynamiques si hypothermie profonde
. 30C : inefficacit circulatoire
. 28C : fibrillation ventriculaire
En postopratoire
-troubles de limmunit: augmentation des infections
-retard de cicatrisation
-retard de rveil
-frisson
. augmente le travail respiratoire et cardiaque
. multiplie par 2 le risque ischmique chez le coronarien
Consquences de lhypothermie Consquences de lhypothermie priopratoire : priopratoire :
troubles de lhmostase
troubles de lhmostase
1- trouble de lhmostase primaire : internalisation GP 1B
: thromboxane A2
Importance de la temprature au niveau de la plaie
2- trouble de lhmostase plasmatique : activit globale
de tous les facteurs (normalit des tests de laboratoire).
Consquences de lhypothermie
Consquences de lhypothermie
priopratoire : troubles
priopratoire : troubles
de lhmostase de lhmostase
0.02 80 (154) 10 (55) Within 24 hours
(ml/patient)
0.04 7/30 1/30 patients
Allogenic blood
< 0.001 2150 (550) 1670 (320) Next morning
< 0.001 1970 (560) 1500 (310) 12 h postoperatively
0.008 920 (400) 690 (230) End of surgery
Cumulative blood
loss (ml)
Hypothermic (35C)
N = 30
Normothermic (36
6C)
N = 30
Schmied H et al. Lancet 1996;347: 289-292
Consquences de lhypothermie
Consquences de lhypothermie
priopratoire :
priopratoire :
augmentation des infections augmentation des infections
1- travaux exprimentaux :
infection cutan chez le porc (E Coli, Staph. aureus)
2- travaux cliniques :
Kurtz A, Sessler DI, Lenhart R. Perioperative normothermia to reduce the incidence
of surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med 1996; 334:1209-15
200 patients, chirurgie colorectale, hypothermie 347C
x 3 abcs de paroi
Cicatrisation ralentie
Reprise alimentation tardive
Hospitalisation allonge de 2.6 jours
Consquences de lhypothermie Consquences de lhypothermie priopratoire : priopratoire :
augmentation des infections
augmentation des infections
MECANISME : VASOCONSTRICTION
. pression partielle en O2 des tissus
. phagocytose granulocytes et macrophages
. production anticorps
! synthse des sidrophores bactriens
mais rle associ du stress chirurgical , de la transfusion sanguine
Consquences de lhypothermie Consquences de lhypothermie priopratoire sur la priopratoire sur la
cicatrisation cicatrisation

< 0.01 12.1 ! 4.4 14.7 ! 6.5 Dure dhospitalisation (j)
< 0.01 9.8 ! 2.9 10.9 ! 1.9 Ablation des fils de paroi
(j)
< 0.01 5.6 ! 2.5 6.5 ! 2 Reprise de lalimentation
solide (jours)
< 0.01 328 ! 135 254 ! 114 Dpt de collagne (jg/cm)
< 0.01 6 (6%) 18 (19%) Abcs de paroi
< 0.01 36.6 ! 0.5 34.7 ! 0.6 Temprature centrale C
P Normothermes
N = 104
Hypothermes
N = 96
Kurtz A, Sessler DI, Lenhart R. N Engl J Med 1996; 334:1209-15
Consquences de lhypothermie Consquences de lhypothermie priopratoire : priopratoire :
le frisson en phase de rveil
le frisson en phase de rveil

Seuil (365C) dpend de la temprature corporelle moyenne :
80 % temprature centrale
20 % temprature cutane moyenne
Frisson + vasoconstriction
! 135 486 % VO2
! DC; . SVO2; ! PAS; ! adr et nor adrnaline . PaO2 si . rserve pulmonaire
Frisson thermorgulateur = tremblement non thermorgulateur
Consquence du frisson postopratoire
Consquence du frisson postopratoire
0
100
200
300
prNLX postNLX fin
normotherme
hypotherme
Vo2 ( % augmentation )
Consquences de lhypothermie
Consquences de lhypothermie
priopratoire :
priopratoire :
ischmie myocardique au cours du rveil ischmie myocardique au cours du rveil


Hypothermie modre ( >34C)
! RVS
dviation courbe de Barcroft vers la gauche
! VO2
ischmie myocardique en postopratoire (36 % vs 13 %)
trouble du rythme ventriculaire en postopratoire
Frank SM et al Anesthesiology 1993;78:468-76
Le frisson nen est pas le mcanisme. Frank SM et al JAMA 1997;277:1127-34
La vasoconstriction en est le mcanisme avec [noradrnaline] x 7 pour une . de 1.2C de
la temprature centrale. Franck SM et al Am J Physiol 1997;272:557-62
Consquences de lhypothermie
Consquences de lhypothermie
priopratoire :
priopratoire :
ischmie myocardique au cours du rveil ischmie myocardique au cours du rveil


0.001 11 (8%) 33 (21%) Modification ECG
ou complications
0.02 0 1 (1%) infarctus
0.02 0 2 (1%) Arrt cardiaque
0.02 2 (1%) 7 (4%) Angor instable
0.02 2 (1%) 10 (6%) Complications cardiaques
0.04 3 (2%) 11 (8%) Arythmie ventriculaire
0.17 6 (5%) 12 (9%) Ischmie myocardique
0.02 9 (7%) 23 (16%) Modification ECG
36.7 ! 0.1 35.4 ! 0.1 Temprature centrale C
P Normothermes
N = 142
Hypothermes
N = 158
Frank SM et al JAMA 1997;277:1127-34
Consquences de lhypothermie Consquences de lhypothermie priopratoire : retard de priopratoire : retard de
rveil
rveil
Propofol : concentration plasmatique ! 24 % 34C
Halogns : MAC . 5% par . de 1C pour isoflurane
Morphine : concentration plasmatique et LCR ! au cours de lhypothermie
Curares : dure de rcupration du bloc neuromusculaire ! 60 % pour atracurium
Augmentation de puissance et baisse du mtabolisme
Si 348C en SSPI : retard de sortie : 90 min vs 50 min sur score dAldrete
: 160 min vs 60 min si 36C requis (+ 0.5C/h)
Traitement du frisson postopratoire
Traitement du frisson postopratoire
Prventif : rchauffement cutan peropratoire +++
Curatif :
- lampe chauffante : rcepteurs cutans
- morphiniques : liaison rcepteurs j hypothalamique
( et kappa mdullaire pour la pethidine)
- o 2 agonistes
. seuil dclenchant frisson
. seuil vasoconstriction
- poursuite de lanesthsie gnrale et de la ventilation contrle ?
Hypothermie periopratoire : en pratique
Hypothermie periopratoire : en pratique
Moyens :
. temprature de la salle :
- induction : 24C
- peropratoire : 18C
. installation du patient :
- matelas isolant
- convecteur dair chaud avec effet serre
- rchauffement des perfusions si transfusion massive
Surveillance :
. tat cutan du patient
. monitorage de la temprature centrale :
- tympanique
- oesophagienne
Objectif : normothermie
. AG et ALR
. particulirement chez :
- nourrissons et vieillards
- coronariens , insuffisants respiratoires et
cardiaques - chirurgie longue et hmorragique

Monitorage de la temprature centrale
Monitorage de la temprature centrale

34,5
35
35,5
36
36,5
37
0 15 30 45 60 90
rectum
oesophage
PEROPERATOIRE
34
34,5
35
35,5
36
0 15 30 45 60 90
rectum
oesophage
REVEIL
Conclusion
Conclusion

Lhypothermie periopratoire est une

vritable complication dont la prvention
est possible par des moyens simples et
efficaces .

La description des mcanismes de

lhypothermie permet de comprendre
lefficacit des convecteurs dair chaud .
LIADE a un rle essentiel dans la mise
en uvre et la surveillance des moyens de
rchauffement .