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  • Demande de Bilan

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    Anne marie Mouchard
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    Demande de bilan merdicale

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    demande de bilan

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    DEMANDE DE BILAN DE SANTE

    RENSEIGNEMENT DU PATIENT

    DATE : 14/07/2023
    NOM ET PRENOM : ANNE MARIE LUCREZO AGE : 28ans SEXE : F POIDS : 72kg

    HOPITAL D’EXAMEN : CHU TOULOUSE (recommandé) ASSURANCE MALADIE : CMU-C

    ADRESSE DOMICILE : 40 Allée Charles de Fitte-31000 Toulouse GROUPE SANGUIN : B+

    EXAMENS MEDICALS

    EXAMENS MONTANT

    . Bilan thyroïdien T3 T4 THS …… 144.55€


    . Bilan glycémique …………………… 120.62€
    . Echographie thyroïdienne ……… 95.38€

    TOTAL TTC : 360.55€

    NB  : les examens ne sont pas pris en charges par aucune de vos assurances santé   !

    Dr MARTIN DUTOX SIGNATURE ET SIGNATURE

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