Centre de dépistage Covid-19 - testcovid.euroairport@gmail.

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ATTESTATION DE RESULTAT : TEST ANTIGENIQUE RAPIDE COVID-19

Certificate of result : covid-19 antigen rapid test
Ergebnisbescheinigung: covid-19 Antigen-Schnelltest

IDENTITÉ - IDENTIFICATION - IDENTITÄT

(A remplir par le passager - To be completed by the passenger - Vom Passagier auszufüllen)

 M. (Mr, Herr)  Mme (Mrs, Frau)

NOM
(Name)
PRÉNOM
(First name, Vorname)
DATE DE NAISSANCE
(Date of birth, Geburtsdatum)
ADRESSE
(Address,
Adresse)
NATIONALITÉ
(Nationality, Nationalität)
Numéro de Sécurité Sociale
(FR only)

PROCÉDURE - PROCEDURE - VERFAHREN

(A remplir par le personnel médical - To be completed by the medical staff - Vom medizinischen Personal auszufüllen)

DATE
(Date, Datum)
HEURE
(Time, Uhrzeit)
PRÉLEVEUR
(Sampler, Probennehmer)

RÉSULTAT - RESULT - ERGEBNIS

(A remplir par le pharmacien - To be completed by the pharmacist - Vom Apotheker auszufüllen)

CACHET DE LA PHARMACIE SIGNATURE DU PHARMACIEN

(Pharmacy stamp, (Pharmacist's signature,
Apothekenstempel) Unterschrift des Apothekers)

Pharmacie Centrale - Dr. Jacques STOS - 2, rue de Huningue, 68300 SAINT-LOUIS (France) - APE : 4773Z - SIRET : 41017510300010