A.B.

Diallo, UFR SANTE DE THIES QUESTION D’INTERNAT : Chirurgie digestive

APPENDICITE AIGUE :
I. Introduction :
A. Définition :
Inflammation aiguë de l’appendice iléo-cæcal (appendice vermiforme)
B. Intérêt :
- Urgence de Mondor, très fréquente (1ère urgence chirurgicale)
- Polymorphisme anatomoclinique
- Diagnostic a bénéficié des progrès de l’imagerie médicale
- Mise en jeu du pronostic vital / complications
- Traitement chirurgical
II. Signes :
A. Type de description : Appendicite aigue franche iliaque droite de l’adulte jeune
1. Clinique :
a. Signes fonctionnels :
- Douleur abdominale :
• Début : souvent brutal, quelquefois progressif
• Siège : initialement à l’épigastre avant de se localiser à la fosse iliaque droite
• Sans irradiation particulière
• Type : colique
• Intensité : souvent sévère, lancinante, paroxystique
• Sans facteurs déclenchants
- Troubles du transit :
• Vomissements :
 Alimentaires ou bilieux
 Inconstants, pouvant être remplacés par des nausées
• Constipation ou diarrhée
b. Signes généraux :
- Fièvre modérée : 38° - 38°5
- Pouls accéléré en rapport avec l’élévation de la température
- Etat général conservé à ce stade, faciès angoissé
c. Signes physiques :
- Inspection :
• Patient évite les mouvements  attitude figée tenant la fosse iliaque droite : «
l’appendiculaire est prostré »
• Langue saburrale
• Respiration abdominale normale
- Palpation :
• Triade de Dieulafoy :
 Douleur provoquée au point de Mac Burney
 Défense à la fosse iliaque droite
 Hyperesthésie cutanée
• Abolition des réflexes cutanés abdominaux
 - Touchers pelviens (toucher vaginal, toucher rectal) : peuvent objectiver une douleur
latéralisée à droite
- Orifices herniaires libres ++
2. Paraclinique :
a. Biologie :
Syndrome inflammatoire biologique non spécifique :
- Hyperleucocytose : modérée (12000 éléments/mm3), prédominance de
polynucléaires neutrophiles
- Vitesse de sédimentation (VS) accélérée, C-reactiv protein (CRP) positive
b. Imagerie :
- Echographie abdominale :
• Signes positifs :
 Diamètre appendiculaire > 6 mm
 Aspect stratifié (œdème sous-muqueux)
 Signe de Mac Burney échographique : douleur au passage de la sonde
d’échographie au point de Mac Burney
 Hyperhémie locale au doppler
 Infiltration de la graisse péri-appendiculaire
 Visualisation stercolithe (inconstant)
• Recherche de complications : abcès, plastron, péritonite
- Tomodensitométrie (TDM) abdominale : plus sensible que l’échographie
- Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) : peu utile au diagnostic :
• Permet d’exclure d’autres étiologies de douleurs abdominales
• Parfois : anse sentinelle (niveau hydro-aérique à la fosse iliaque droite), ou
stercolithe qui peuvent orienter le diagnostic
3. Evolution :
a. Eléments de surveillance :
- Clinique
- Paraclinique
b. Modalités évolutives :
- Sous traitement chirurgical précoce, évolution généralement favorable
- Sinon :  complications possibles :
• Plastron appendiculaire :
 Agglutination des anses grêles et de l’épiploon autour du foyer
appendiculaire pour éviter son extension
 Persistance douleurs, quoique atténuées
 A l’examen : empâtement mal limité, blindant la paroi abdominale,
douloureux à la pression, mat à la percussion
 Evolution :
Régression lente possible
Danger = constitution d’un abcès appendiculaire
• Abcès appendiculaire :
 Exacerbation douleurs : pulsatiles et insomniantes
  Fièvre élevée (> 39°C), oscillante, pouls rapide
 Faciès altéré
 Point douloureux exquis
 Leucocytose très élevée (autour de 20000 / mm3), polynucléose neutrophile
• Péritonite aigue généralisée : peut être :
 En 1 temps : inaugurale
 En 2 temps : faisant suite au plastron appendiculaire
 En 3 temps : secondaire à la perforation de l’abcès appendiculaire
B. Formes cliniques :
1. Formes symptomatiques :
- Formes frustes ou atténuées :
• Douleur de la fosse iliaque droite moins intense
• Vomissements remplacés par des nausées, pas de troubles du transit
• Fièvre peut persister
• Certains signes physiques doivent être recherchés :
 Signe de Blumberg : douleur de la fosse iliaque droite à la décompression
brutale de la fosse iliaque droite
 Signe de Rovsing : douleur de la fosse iliaque droite à la compression de la
fosse iliaque gauche
 Signe de Jacob : douleur de la fosse iliaque droite à la décompression brutale
de la fosse iliaque gauche
• Examens paracliniques aident au diagnostic
- Formes toxiques :
• Contraste entre richesse des signes généraux (faciès altéré, fièvre, tachycardie,
quelquefois chute tensionnelle, oligo-anurie) et pauvreté des signes physiques
• Apanage des enfants
- Appendicite gangréneuse : évolue en 3 temps : crise d’appendicite aigüe, puis
accalmie de quelques heures, enfin installation d’une péritonite aigue généralisée
- Volvulus appendiculaire :
• Torsion de l’appendice autour de son méso
• 1ère phase de douleur mécanique à la fosse iliaque droite non fébrile, puis
quelques heures après apparaît la fièvre
2. Formes topographiques :
- Appendicite rétro-caecale :
• Douleur lombaire postérieure
• Attitude en psoïtis : flexion de la cuisse sur le bassin, abduction et rotation
externe
- Appendicite pelvienne :
• Douleur pelvienne
• Signes urinaires, signes rectaux
• Douleur vive aux touchers pelviens
- Appendicite méso-cœliaque : tableau d’occlusion fébrile
- Appendicite sous-hépatique : douleur et défense sous-costale droite
 3. Formes selon le terrain :
- Nourrisson :
• Rare, diagnostiqué souvent au stade de péritonite
• Diarrhée, vomissements
• Fièvre à 39-40°C
• Déshydratation
• Cuisse fléchie et pleurs à la palpation de la fosse iliaque droite
- Enfant : forme toxique
- Femme enceinte :
• 1er trimestre : tableau identique à celui de l’adulte
• 2ème trimestre : utérus augmente de volume, appendice se déplace de la fosse
iliaque droite vers l’hypochondre droit ou l’épigastre
• Dernier trimestre :
 L’appendicite peut simuler le travail : faux travail de Mahon
 Signe d’Adler : persistance de la douleur à la fosse iliaque droite quand la
patiente passe du décubitus dorsal au décubitus latéral gauche = signe en
faveur de l’appendicite aigue
- Sujet âgé :
• Tableau pseudo tumoral, intérêt de l’imagerie médicale
• Examen anatomopathologique pièce d’appendicectomie ++
III. Diagnostic :
A. Positif :
- Clinique +++ : triade de Dieulafoy
- Biologie, imagerie (échographie, TDM) aident au diagnostic dans les formes atypiques
B. Différentiel :
- Pyélonéphrite aigue droite
- Cholécystite aigue
- Salpingite aigue
- Grossesse extra-utérine
- Adénolymphite mésentérique :
• Enfant ++
• Antécédent récent de rhinopharyngite, adénopathie
• Hyperthermie à 39° C
• Diarrhée
• Absence de défense pariétale
• Leucocytose variable dans le temps
C. Etiologique :
- Obstruction de la lumière appendiculaire : hyperplasie lymphoïde, bride de Lane,
stercolithe
- Certaines appendicites sont dites spécifiques et relèvent de parasitoses (oxyuroses
++), pathologies virales, tuberculeuses, inflammatoires (maladie de Crohn)
IV. Traitement :
A. Buts :
 - Exérèse de l’appendice
- Eviter / traiter les complications
B. Moyens :
1. Moyens médicaux :
- Réanimation : mise en condition, remplissage vasculaire
- Antalgiques, antispasmodiques
- Antibiotiques : amoxicilline-acide clavulanique, métronidazole
2. Moyens chirurgicaux :
- Voies d’abord :
• Incision de Mc Burney
• Laparotomie médiane
• Coelioscopie
- Exploration chirurgicale : vérifie lésions réelles et associées, présence ou non d’un
diverticule de Meckel
- Gestes chirurgicaux :
• Appendicectomie = ablation chirurgicale de l’appendice par ligature-section de
son méso et de sa base
• Gestes associés : lavage péritonéal, drainage
• Examen anatomopathologique systématique pièce opératoire ++
C. Indications :
- Appendicite aiguë non compliquée :
• Réanimation toujours de mise
• Appendicectomie en urgence par voie de Mc Burney ou par coelioscopie
- Plastron appendiculaire :
• Antibiotiques, antalgiques
• Appendicectomie à froid 3 mois après
- Abcès appendiculaire :
• Drainage en urgence avec appendicectomie par voie de Mc Burney
• Antibiotiques
- Péritonite aigue généralisée :
• Réanimation pré opératoire
• Appendicectomie en urgence avec lavage péritonéal par laparotomie médiane ou
par coelioscopie
D. Surveillance :
Clinique : recherche complication post-opératoire :
- Suppuration pariétale (devenue rare avec la coelioscopie)
- Fistule cæcale par lâchage du moignon appendiculaire
- Péritonite post-opératoire
- Syndrome du 5ème jour :
• Contamination bactérienne locale per opératoire
• Mime un tableau de péritonite postopératoire
 • Impose une ré-intervention pour toilette péritonéale en cas de non-réponse au
traitement médical (antibiotiques)
V. Conclusion :