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Macabée Chirurgie
Macabée Chirurgie
Département de Chirurgie
BP : 2012 Kisangani
Edition 2014
2
Schéma de la présentation
Pour toutes les 4 catégories des patients voici comment il faut présenter :
Le verbe qu‟il faut utiliser pour la présentation doit être au passé composé (de
préférence).
1. Identité :
Nom et post-nom
Age et sexe
Lieu (service où se trouve le patient pendant votre examen)
La période ou le temps d‟hospitalisation sans décrire le motif
N.B. : Si vous utilisez le ou la patient (e) vous n‟êtes plus obligé de dire le sexe
Si votre patient est un enfant, vous employez le nouveau-né (0-28 jours), le nourrisson
jusqu'à 3 ans. Au-delà de 3 ans, utilisez patient.
2. Motif de consultation
Donnez le symptôme dominant qui a poussé le patient à consulter. Il faut savoir
que ce symptôme dominant doit être la dernière phrase de votre histoire.
Le motif de consultation peut être la lettre ou le motif de transfert. Mais pour le jury,
vous ne devez en aucun cas donner le diagnostic avant la fin de votre examen.
Même si le patient vous donne lui-même le diagnostic, cachez-le jusqu‟à ce que vous
terminiez votre examen physique.
Exemple : il m‟a été demandé d‟examiner le patient X âgé de Y, admis au département
de chirurgie depuis Z temps.
Il a consulté pour : douleur abdominale
Il a été transféré pour meilleure prise en charge
3. Antécédents
En chirurgie, il faut donner juste les antécédents qui cadrent avec la pathologie de
votre patient. Les antécédents sur le terrain de votre patient doivent être aussi signalé
parce qu‟ils peuvent compromettre le pronostic de votre patient.
Exemple :
Les antécédents des interventions antérieures chez un patient qui vient consulter
pour douleur abdominale, vomissement et arrêt de matière et de gaz.
Rechercher si patient est diabétique, s‟il porte un abcès, une gangrène, une
dermohypodermite bactérienne avec fasciite nécrosante,…
Savoir si le patient est cardiopathie, ou insuffisant respiratoire s‟il présente une
brûlure par flamme.
Dans un contexte de traumatisme avec plaie, rechercher la date de dernière prise de la
vaccination antitétanique.
Pour les malformations congénitales (chirurgie infantile)
C‟est dans les antécédents que vous donnerez le déroulement de la grossesse,
savoir si une échographie anténatale a été réalisée et donner les renseignements si
possible.
Est-ce qu‟au cours de la grossesse une pathologie a marqué une période de donnée et
comment ça a été prise en charge. Parce qu‟il existe des produits tératogènes.
Dire si dans la famille, il y a notion des malformations
Donner l‟âge des patients parce que les âges extrêmes font des malformations, le couple
trop jeune ou le couple trop vieux.
Le poids à la naissance, l‟accouchement était-il fait par voie basse ou par voie haute,
l‟enfant aussitôt crié ou pas.
4. Histoire de la maladie
5. Complément d’anamnèse
Ne relever que ce qui est positif
Tout ce qui est négatif n‟en parlez pas.
6. Examen physique
Faire un examen physique systématique de la tête au pied pour relever tous les
points positifs.
A savoir en chirurgie, on a plus besoin de l‟examen locorégional
Insister sur l‟examen locorégional qui vous permet de poser le diagnostic
Or le locorégional = la région (l‟espace) ou le segment du corps ou la partie qui
vous permet de ressortir tous les éléments pour poser le diagnostic.
L‟examen locorégional doit être systématique : l‟inspection, palpation,
percussion, auscultation.
Si :
le patient a une fracture, l‟examen locorégional, c‟est le segment ou le membre
fracturé.
Un abdomen aigu chirurgical, donner tous les détails sur l‟abdomen,
Un problème prostatique, insisté sur le T.R.
N‟oubliez pas l‟examen neurologique et vasculaire.
Ouverture des Réponses Meilleur réponse
yeux verbales motrice
Aucune 1 Extension 2
Aucune 1
PAQUET CHIRURGICAL
Ostéosynthèses
La Prostate :
Elle est située au dessous de la vessie, au dessus du plancher périnéal, en avant du
rectum et en arrière de la symphyse pubienne autour du carrefour formé par l‟urètre et
les voies spermatiques.
Elle a une forme d‟une châtaigne ou d‟un cône, à base supérieure et à sommet
inférieure, la consistance ferme et de colonisation blanchâtre.
Cette glande participe par ses sécrétions à la constitution du liquide séminal. Son
liquide donne la capacitance au spermatozoïde. Par sa position anatomique, elle
participe à la fonction de continence chez l‟homme.
L‟HBP est une tumeur bénigne de l‟homme dont son étiologie reste encore mystérieuse.
Schéma Prostate
Sur le plan anatomopathologique, la prostate est constitué de :
Tissu glandulaire (qui secrète le PSA)
Tissu musculaire
Tissu conjonctif
N.B. :
L‟HBP donne précocement des signes urinaires à cause de son développement au
niveau péri urétrale et transitionnelle.
Ainsi, une prostate qui pèse 50 gr, si elle est adénomateuse le taux de PSA = 50 x
0,35 ng/ml
Sur le plan pratique, un clinicien peut sur base des éléments de T.R et des
renseignements échographiques qui donnent le poids de la prostate estimé le taux de
PSA de son patient.
N.B. : La demi-vie du PSA est d‟environ 3 jours, le taux plasmatique de PSA induit est
réduit de moitié après 3 jours. Donc, après manipulation de la prostate, il faut attendre
au moins 2-3 semaines pour demander le PSA et obtenir la vraie valeur du PSA.
L‟hyperplasie désigne une augmentation de nombre des cellules qui entraîne une
augmentation de la glande.
Schéma
Hypertrophie
Hyperplasie
Normalement, l‟HBP est une hyperplasie, mais c‟est façon abusive que l‟on nomme
hypertrophie parce qu‟en Anatomopathologie, on parle d‟hyperplasie.
Tant qu‟il ne comprime pas, l‟urètre prostatique, le patient ne consultera pas. Mais
certains patients auront une prostate augmenter de volume et l‟urètre prostatique sera
coincé ce qui va pousser le patient à venir consulter le médecin.
Mais il est a noté qu‟il n‟y a pas de parallélisme entre la masse adénomateuse et les
troubles urinaires puis qu‟il existe de patient avec petit volume d‟adénome, mais avec
des troubles urinaires parce que comprimant l‟urètre.
Question : Quels sont les renseignements que vous donne le TR chez un patient
normal ?
Chez ♂ le TR apprécie :
Sphincter anal
L‟ampoule rectale
La prostate
On perçoit la face postérieure du corps utérin et du col latéralement pour les deux, les
doigts atteint les parois du bassin représenté par la face interne de l‟ischion et de la
cavité cotyloïde.
En arrière, le doigt arrive en contact avec la concavité sacrée et le relief antérieur du
promontoire.
Question : Quels sont les examens paracliniques qu’on peut demander devant une
HBP ?
Réponse : Le bilan de certitude c‟est le TR
Le bilan d‟orientation
PSA (antigen specific de la prostate)
Endoscopie : prostate qui confirme l‟augmentation de la prostate
Echographie prostatique (voie endorectale ou sus pubienne)
Elle apprécie le volume et donc le poids de l‟adénome
L‟examen urodynamique pour confirmer la dysurie
UIV :
Signes directs
Surélévation du bas fond vésical
Etirement de l‟urètre prostatique ou aplatissement de l‟urètre prostatique
Signes indirects
Urètre en hameçon c'est-à-dire urètre juxta vésical surélevés par l‟adénome
Vessie de lutte, vessie irrégulière avec des diverticules
Résidu post-mictionnel ± important.
Bilan de retentissement
ECBU : parce qu‟obstruction que crée la prostate augmenté de volume, entraine
la stase dans la vessie. Or la stase, c‟est un milieu de pullulation des germes).
GB, FL, VS, par confirmer l‟infection.
Fonction rénale : urée, créatinine et ionogramme sanguin (parce que
l‟obstruction empêchant l‟évacuation des urines, stase, dilatation de la vessie, au
4ème stade de Guyon, reflux vésico-urétéral bilatéral, urétéro hydronéphrose
insuffisance rénale).
Echographie abdominale-pelvienne : rechercher la dilatation des cavités
pyélocalicielles témoin de l‟urétéro, hydronéphrose bilatéral.
Traitement Médical :
1. On peut donner des extraits de plante comme :
R/ Tadenan
But : ils ont seulement un rôle décongestif et anti-œdémateux sur la prostate
2. On peut donner les Alpha bloquant comme :
R/ Xatral R/ Urgenin
En effet, on trouve sur la vessie des récepteurs qui sont plus important au niveau du
dôme vésical, le récepteur -1- adrénergique au niveau du col vésical, de l‟urètre et de
la prostate.
Donc en donnant les bloquant, on permet l‟évacuation facile de la vessie parce qu‟il y
a relâchement de muscle du col, du muscle lisse urétral et de la capsule prostatique et les
bloquant en plus inhibe l‟hyperactivité du détrusor.
N.B. : les -bloquant n‟agissent pas sur le volume et la taille de la prostate. Ils facilitent
seulement la vidange.
But : ils entraînent une diminution du volume de la prostate de l‟ordre de 30% (cf.
Adénocarcinome pour précision du Traitement humoral).
Traitement Chirurgical
Le traitement chirurgical consiste à réaliser l‟adénoïdectomie, c'est-à-dire, on n‟enlève
pas la prostate, mais on enlève la composante adénomateuse de la prostate.
Réponse : il existe :
C.T. - Ejaculation rétrograde parce que lors de l‟adénomectomie, on peut être obligé
d‟enlever le col du col et donc le sphincter lisse qui ferme normalement l‟accès de
la vessie au sperme.
- sclérose du col vésical justifiant une fois de pus la dysurie
- sur la coque restante de la prostate
2°. L‟évacuation partielle de la vessie, se fait dans la rétention subaiguë par des mictions
laborieuses, douloureuses très fréquentes.
3°. Les infections : spontanées et favorisées par un résidu. Peuvent être retenues : la
cystite, la pyélonéphrite, l‟épididymite.
La cystite est justifiée par l‟infection de la vessie liée à la stase. Stase est un milieu de
pullulation des germes.
A la lésion de l‟endothélium urinaire par la lithiase d‟organe. La stase créée par la
prostate va provoquer la précipitation des cristaux d‟urate qui peuvent former des calculs
sur la voie urinaire.
Insuffisance rénale
B2 : Besoin Passant
B3 : Besoin impérieux
B4 : Besoin Imminent
Le patient va présenter, une dysurie sous un type avec soit Mictalgie, soit
pollakiurie, soit miction impérieuse.
Sur le plan clinique le patient présente une rétention urinaire qui est chronique. De
ce fait, il va avoir des mictions par regorgement.
A l‟Echographie, la vessie est très distendue avec une paroi qui est très fine.
Le résidu post-mictionnel est comparable à la capacité physiologique normale de la
vessie qui est de 300 cc.
A l‟échographie, on note une dilatation des uretères des cavités pyélocalicielles et des
reins.
A cause de cette dilatation, les courbures urétéraux dans la vessie se redresse et le
patient présentent un reflux vésico-urétéraux secondaires.
RETENTION URINAIRE
RUA RUC
Mode Brutale Lente
d‟installation
Attitude Patient est agité comme a dit Patient est calme
Couvelaire « Uriner ou mourir »
Le globe Une voussure hypogastrique convexe, Voussure hypogastrique
dure, douloureux convexe, molle et indolore
Pression La pression exagère l‟envie d‟uriner La pression du globe ne
donne pas l‟envie d‟uriner
Signe Aucune goutte d‟urine ne sort Le patient présente une
associé miction par regorgement
ADENOCARCINOME DE LA PROSTATE
7. TR :
- Prostate augmentée de volume, non sensible, de surface irrégulière et de
consistance dure et pierreuse
- Pas de comblement du sillon médian
8. Ccl :
- Adénocarcinome de la prostate avec métastases lombaires probables
- Adénome de la prostate
- Prostatite chronique
L’adénocarcinome de la Prostate :
Pathologie qui touche les hommes après 50 ans.
Sa cause est inconnue.
Rappels
La testostérone est le principal androgène circulant chez l‟homme, elle est secrétée
par les cellules de leydig testiculaire à 95% et par les surrénales (surrénales hormones
placés au pôle supérieur des riens, ils comportent deux parties, la partie médullaire et la
partie corticale qui a 3 zones : zone glomérulée, zone fasciculée, zone réticulée, la
testostérone est secrétée par la zone réticulée car la zone fasciculée glucocorticoïde et
la zone gloméruléeglucocorticoïde).
Les 100% de testostérone produits passent dans la circulation ou 97% sont liées aux
protéines plasmatiques comme l‟albumine, la testostérone binding globuline et d‟autres
protéines.
Le 3% de testostérone libre est convertie en la forme de testostérone active qui est
la dihydrotestostérone (DHT) grâce à l‟enzyme, la 5-α-réductase située dans la
membrane nucléaire des cellules prostatiques.
Mais dans certains cas rare, le T.R. peut être tout à fait normal. Mais l‟examen doit
être systématique de la tête aux pieds parce que l‟adénocarcinome étant un cancer
malin, il donne des métastases partout.
Examen de retentissement
ECBU (stase)
GB, FL, VS (infection de stase)
Hématocrite, Hémoglobine (anémie : atteinte rénale, syndrome paranéoplasique)
Fonction rénale (urée, créatinine, ionogramme sanguin)
Rx poumon (métastase)
Echographie osseuse
La scintigraphie osseuse :
Question : Quel est l’examen qui vous renseigne sur les métastases osseuses ? :
Réponse : Scintigraphie
Scanner pelvien
La classification de TNM
Classification TNM
Tumeur décelable histologiquement T1 T1a Idem A1
mais pas au T.R. T1b Idem A2
T1c Biopsie positive PSA élevées
Tumeur décelable au TR et limitée à la T2 T2a Nodule < 1 cm de Ø à un seul
glande prostatique lobe
T2b Nodule > 1 cm de Ø à un seul
lobe
T2c Un ou plusieurs nodules confinés
aux 2 lobes
Tumeur ayant dépassé la capsule T3 T3a Envahissement extra-capsulaire
prostatique unilatéral
T3b Envahissement extra capsulaire
bilatéral
T3c Envahissement du sphincter et/ou
rectum
Métastase à distance N N1 Ganglion ≤ 2 cm
N2 2 cm < 1 ganglion ≤ 5
+++ganglion
N3 1 ganglion > 5 cm
M Métastase viscérale à distance (os,
foie, poumon)
Chez le Patient
- médicale
- chirurgicale âgé
Stade C : ici la chirurgie radicale n‟a plus d‟indication puisque la tumeur a envahi les
organes de voisinage. Le Seul traitement efficace c‟est le traitement anti-androgénique.
Stade D : on fait la castration médicale ou chirurgicale
En cas d‟échappement hormonal appelé le stade de l‟hormonorésistance, on fait la
chimiothérapie.
EXPLICATION
Castration ou la privation hormonale
Elle est médicale quand on utilise les œstrogènes, les agonistes de la LHRH, les
antiandrogènes
Œstrogènes (ex : Distilibène®) S/ 1 à 3 mg/j
Traitement chirurgical
Castration chirurgicale
- l‟UIV consiste à injecter l‟urograffine iodée dans une veine, le produit passe par
le sang et est éliminé par les reins en opacifiant l‟arbre urinaire
- son importance : est qu‟il donne les informations sur tout arbre urinaire
- l‟UCA : on injecte le produit au niveau de l‟urètre et l‟opacification donne les
informations se limitant au niveau de la lumière.
-
Question : Diagnostic Diff.de la rétention urinaire
Réponse :
1. causes infectieuses
Prostatite, schistosomiase, blennorragie, chlamydia, TBC urinaire
2. causes traumatiques :
Rupture de l‟urètre, trauma de l colonne vert (neuro-vessie)
3. causes tumorales :
Adénome de la prostate, cancer de la vessie, cancer de la prostate, polype
urétrale, épithélioma urétral
Réponse ; non ; mais plutôt diminuer sa fréquence par un dépistage précoce et son
traitement aux stades A et B.
Un enfant de 6ans siclémique connu est amené en consultation pr une impotence fxlle de
la jambe droite survenue après chute banale. Le membre malade porte 2cicatrices
ombilicales et faisant sourdre des sécrétions purulentes. Prenez le en charge.
1. PP : impotence fxlle mu membre inf droit
2. HMA : le début de son affection remonte à ce matin par les signes ci haut cités
consécutifs à une chute banale. En effet, l‟enfant qui revenait de sa douche, a
trébuché et tomba membre inf droit premier. Il s‟en est sorti avec une fracture de
2 os de la jambe du coté droit. Vu la persistance de ces signes, sa famille a décidé
de consulter les CUKIS, dpt de Crir pr une MPC
3. ATCD :
- Notion de transfusion multiples dt la dernière date d‟1mois
- C‟est un siclémique connu
- Il est le 3e d‟une fratrie de 5 dt l‟ainé est siclémique connu.
4. CA : Sp
5. EPG :
- EG : altéré par une attitude alitée et un faciès souffrant
- CP : P, CB : ict
- SV : ds les normes
- Reste de l‟EPG : sp
6. ELR :
7. Le membre inf droit : présence des 2 cicatrices ombiliquées faisant sourdre du pus
(stilet)
- Inspection : le stilet donne une sensation de sucre mouillé dans la cicatrice
(fistule)
- Palpation : sensibilité et crépitation osseuse à l‟union du 1/3 proximal et 1/3
moyen de la jambe droite
8. Ccl :
- Hosp
- Rx des os de la jambe droite (F, P)
- Labo
Hémogramme : Hb,GS,Rh,GB,FL,VS
Caractérisées par une absence au stade initial des phénomènes aigu habituels.
Question : pour quoi préfère t on les greffons spongieux que les corticaux
Réponse : à cause du grand pouvoir ostéogénique
Question : à quoi sont dus les troubles de croissance dans les complications d’une
OMC et quels sont ces troubles ?
Réponse :
Raccourcissement : car le cartilage de conjugaison est détruit par l‟infection
Allongement sont rares : s‟il n y a pas chevauchement
Question : pour quoi chez le nourrisson on trouve plus l’OMA que l’OMC
Réponse : chez l‟enfant la moille osseuse n‟et pas très graisseuse, se défend mieux que
chez l‟adulte. Chez ce dernier, elle est très graisseuse et se défend mal à l‟infection ou
facilite l‟extension de l‟infection.
Question : pour quoi les drépanocytaires font plus les infections au Salmonella
Réponse :
L‟asplenie fonctionnelle, les malades sont exposés aux thromboses vasculaires ce
qui entraine la nécrose et aggrave des……
Réponse :
Mauvaise prise en charge
Traitement incomplet ou mal suivi ou conduit
Sujet âgé : la moelle résiste mal à l‟infection
Mauvaise immobilisation : il y aura diminution du mécanisme de défense
Anémie
Drépanocytose (facteur débilitant)
Traumatisme (d‟où intérêt de l‟immobilisation)
Question : CAT en cas d’une arthrite avec séquestre après résection de surface
articulaire
Réponse :
séquestromie + arthrodèse
immobilisation en position de fonction
OSTEOMYELITE AIGUE
persistance de ces signes, la famille a décidé de cosulter les CUKIS, dpt de chir pr
une MPC
3. ATCD :
- Pas de notion d‟une transfusion antérieure
- Il est 3e d‟une fratrie de 6, tous en bonne santé apparente
4. CA : sp
5. EPG :
- EG : altéré par une attitude alitée et un faciès souffrant et la F°
- Les SV : T° 40°C, TA 90/60mmHg ; Pouls et FC 110 b/m, FR 28 c/m
- Reste de l‟EPG : sp
6. ELR : leger gonflement local au niveau de l‟extremité sup de la jambe droite,
sensibilité circonférentielle à l‟extrémité sup de la jambe concernée
7. Ccl : OMA
8. CAT :
- Hosp
- Paracliniques :
Hémocultures et ATBgramme, Hémogramme et VS
Rx de la jambe concernée ( F,P)
3
- T :
Immobilisation plâtrée
ATB sur ATBgramme
AINS
Mesure locale : incision ou ponction si abcès
Question : l’importance de l’immobilisation en cas de l’OMA
Réponse :
circonscrire l‟infection
pouvoir antalgique
rôle anti inflammatoire
prévenir les fractures pathologiques
Question : quels ATB donner à l’absence d’une hémoculture positive ?
Réponse :
pénicilline à dose massive : 10 à 20 millions d‟UI/jr
pénicilline demi synthétique résistant aux pénicillinases
céphalosporines car ils diffusent mieux dans l‟Os
OMA
Lukombola 081 304 14 06 099 407 11 52
44
♠ Fièvre
♠ Douleur métaphysaire
♠ Articulation s/jacente garde ses mvt
♠ Pas d‟adénopathies.
Question : quels sont les signes d’alarme d’OMA chez le NNé et le nourrisson ?
Réponse : fièvre douleur au niveau de l‟os
Réponse : la lésion est tellement profonde, qu‟elle ne draine pas la lymphe au niveau
superficielle.
ULCERE VARIQUEUX
Question : Donnez la localisation de cet ulcère et dites pour quoi cet endroit
Réponse :
- La face interne de la jambe, au dessus de la malléole interne.
- Cet endroit est le plus intéressé car :
Pauvreté de tissu musculaire
C‟est le point le plus déclive pour le sang de retour.
Réponse :
INVAGINATION
Réponse :
c‟est un retournement d‟une anse sur elle-même en doigt de gant
compénétration d‟une anse dans une autre.
C‟est un télécospage intestinal.
Question : quelles sont les conditions pour faire une réduction hydrostatique ?
Réponse : l‟homogénéité de l‟ombre cœcale,…….. À ajouter
Inconvenants :
♠ Rupture intestinale
♠ Impossibilité de vérifier les lésions associées
♠ Echec pouvant méconnaitre un diverticule de Meckel mais aussi une
nécrose due à une striction trop serrée.
OCCLUSION INTESTINALE
Question : Quelle est la différence qui existe entre l’occlusion intestinale et une
PAG
Réponse :
Occlusion Intestinale PAG
Malade agité Malade figé, calme
Pas de fièvre Présence de fièvre
Douleur s/f colique, paroxystique Douleur continue progressive
Inspection : ballonnement abdominal Inspection : ballonnement modéré ou
absent
Palpation : défense abdominale Palpation : contracture
Percussion : tympanisme Percussion : matité
Auscultation : péristaltisme au début Auscultation : silence auscultatoire
puis silence
Question : Pour quoi le cancer du côlon gauche est plus occlusif que celui du côlon
droit
Réponse :
Raison physiologique : le bol alimentaire dans le côlon droit est encore liquide
malgré le rétrécissement mais dans le gauche les selles sont dures à cause de
l‟absorption
Il y a aussi la nature du cancer intra mural bourgeonnant
Question : est – ce que la douleur dans les occlusions hautes a-t-elle la même
intensité les OI basses ?
Réponse : Non, elle est très vive dans l‟OI haute et excessive dans l‟OI basse.
Colique hépatique
Néphrite
Pancréatite aigue
PAG
TRAUMATISME CRANIO-ENCEPHALIQUE
1. Identité :
2. Plaintes pples :
- Perte de connaissance
- Dlr au niveau du bassin, membre sup ou inf, au thorax,…
- Plaie saignante du cuir chevelu, de la face
- Rhinorragie et otorragie post accidentelle
- Céphalées, vertiges
- Ecorchures multiples
3. HMA : le début e son affection remonte au soir d‟hier (date) vers 23h soit 2h de
notre consultation par une perte de connaissance de brève durée et des plaies
saignantes au niveau du cuir chevelu, consécutives à un ATR. En effet, le patient
qui était transporté sur un vélo toleka, s‟est vu percuté par une moto venant du
même sens et de direction différente, tomba tête 1e . il s‟en est sorti avec des
plaies multiples à la face, au cuir chevelu avec notion de perte de connaissance de
courte durée et saignant par le nez et les oreilles. Vu la persistance de ces signes,
la police de circulation routière l‟a amené aux CUKIS pour une MPC
4. ATCD : HTA, épilepsie, diabète, notion de DAT (5dernières années)
5. CA : hématurie, vertige, dlr épigastrique
6. Examen physique général EPG
L‟EG : altéré par l‟obnubilation, fièvre (38°C) et l‟attitude alitée, les
CP :P ; CB :A
Les signes vitaux : TA : 80/40, FC :Diminué, FR : dimin, Pouls filant et
petit
Le reste de l‟EPG : sans partic
7. ELR : décrire les différentes parties atteintes
8. Ccl : TCFE avec commotion cérébrale et fracture probable de la base du crâne
dans ses étages ant et moyens et écorchures multiples.
Réponse :
- Impact direct sur la tête (boite crânienne)
- Lésions de contre coup : accélération- décélération brusque. Le cerveau bascule et se
cogne contre les aspérités osseuses
- Lésion par l‟effet de la pression et du souffle (trauma fermé)
Ex. explosion des bombes, le cerveau bascule et se cogne sur les aspérités
osseuses.
b) Etage moyen
- Bourdonnement d‟oreille, hypoacousie ou surdité
- Otalgie ou douleur temporale
- Otorragie ou otorrhée (écoulement du sang ou LCR par l‟oreille)
c) Etage postérieur
- Troubles visuels
- Douleur à la nuque
♠ IRM
♠ Ventriculographie
♠ Examen du rachis
♠ a-encéphalogramme
- traitement :
♠ mettre le patient dans une chambre calme et recommander un repos absolu
♠ solution hypertonique 10% S/ 1L/jr//3jrs
♠ phénobarbital amp 100mg S/2x100mg/jr//3jr, puis à Comprimé pendant 21jrs
♠ dexamethazone amp 4mg S/4Omg par des doses régressives
♠ centrum amp buvable de 300mg S/ 2x300mg/jr
♠ diclofenac amp 75mg S/ 2x1amp/jr//3jrs
♠ ATB de couverture
♠ SAT (1500 UI pr enfant et 3000UI pr adulte) et VAT
Solution hypertonique :
C‟est pr nourrir la cellule nerveuse
C‟est un anti œdème cérébral
Elle agit par osmose car le sérum qui donne en IV va s‟installer dans la
cellule nerveuse, l‟eau extra cellulaire va suivre le glucose dans la cellule,
il y a ainsi résorption de l‟œdème cérébral.
A la place de la solution hypertonique, chez le diabétique on peut donner le
Mannitol 500mg ou de 1L. mais il est contre indiqué en cas de
l‟insuffisance cardiaque.
Pour quoi le Ringer Lactate est à proscrire ?
Il entraine une diminution de la pression oncotique de l‟osmolarité
plasmatique
Il entraine également une augmentation d‟eau libre plasmatique
responsable de l‟aggravation de l‟œdème cérébral.
La Dexamethazone :
C‟est un AINS qui diminue la diapédèse en stabilisant la membrane
C‟est un puissant anti œdème cérébral (corticoïdes fluorés)
Il est un corticoïde le plus préfère et utilisé car il ne s‟accompagne pas de
rétention hydro sodée comme c‟est le cas pr l‟hydrocortisone.
Lukombola 081 304 14 06 099 407 11 52
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Question :
- Comment expliquer la survenue du diabète insipide dans le TCE ?
Réponse : le traumatisme de la base du crane intéresse la région sellaire qui abrite
l‟hypophyse qui stock en sa partie postérieure l‟ADH sécrétée par l‟hypothalamus
- Comment expliquer la survenue de l’ulcère de curling en cas de TCE ?
Réponse : le TCE constitue un stress important qui stimule le nerf vague qui détermine
un saignement en ne de la muqueuse d‟une hypersécrétion d‟HCl qui sera à la base de
l‟ulcère gastrique avec hémorragie en ne.
Question :
- pour quoi le HED est inexistant en cas de fracture de la base du crane ?
Réponse : à ce niveau, la dure mère adhère intimement à l‟os.
- Qu’est ce qui est à l’origine de HED ?
Réponse : cet hématome intéresse la zone de Gérard -Marchant (décollable). En
pratique, cet hématome peut se localiser à n‟importe quel endroit de la convexité.
Toute fracture provoquant le suintement de vaisseaux diploïques mais
surtout déterminant la rupture des vaisseaux méningés (artère méningée moyenne),
rupture causée par le trait de fracture du pariétal, horizontal, et qui croise la direction
presque verticale de l‟artère méningée moyenne, cette fracture détermine donc un
hématome. La rapidité de constitution de ce dernier va de paire avec l‟importance des
vaisseaux intéressés. Cet hématome (dit extra -dural) comprime le cerveau et provoque
des troubles de conscience et donne des signes en rapport avec la localisation de
l‟épanchement sanguin.
Question : pourquoi les fractures de la base du crane sont les plus fréquentes des
fractures du crane ?
Réponse : du fait de la moindre résistance que présente cette portion du temporal à des
multi cavités
Question : quelles sont les enfoncements que l’on craint les plus.
Réponse : enfoncement temporo-pariétal : car à ce niveau résident des zones motrices
cérébrales
Question : combien de tps faut il faire pr lever l‟embarrure ?
Réponse : c‟est une urgence. Lever avant le 5e jr car la déformation tend vers la plasticité
et si l‟on tente à lever, il y aura risque de cassure car l‟enfoncement tend à se fixer.
Réponse :
Clinique : elle est perceptible à la palpation
Rx : soit par un trait de fracture, soit par une zone opaque sans contour net dû à la
superposition osseuse
Surveillance Neurologique :
☺ Examen de la conscience :
- Conscience réfléchie : se fait à l‟interrogatoire lorsque le malade répond
convenablement aux questions posées.
- Conscience automatique : c‟est le contraire de la première
- Conscience instinctive : on demande au malade d‟avaler de l‟eau. S‟il n‟avale pas,
c‟est que la conscience est abolie.
- Echelle de Glasgow est cotée à 15.
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
E V M
Spontanée 4 Normale 5 Commande 6
Au bruit 3 Contuse 4 Orientée 5
A la douleur 2 Inappropriée 3 Evidement 4
Jamais 1 Incompréhensible 2 Flexion stéréo 3
Rien 1 Extension stéréo 2
Rien 1
- Babinski unilatéral
-
Surveillance Paraclinique
- Rx crâne
- Scanner
- Calendrier Vaccinal :
Les différentes doses Période Niveau de Durée de
Protection Protection
VAT 1 Au 1er contact 0% Aucune
VAT 2 4 semaines après VAT 1 80% 1 à 3ans
VAT 3 6 mois après VAT 2 95% 5ans
VAT 4 Une année après VAT 3 99% 10ans
VAT 5 Une année après VAT 4 99%
Question : Qui est ce qui saigne en cas de l’HES et en cas de HSD ? Et comment
sur le plan tomodensitométrique les deux lésions vont-elles
s’exprimer ?
Réponse :
HED : c‟est un épanchement sanguin entre l‟os et la dure mère due à une déchirure
d‟une artère méningée moyenne ou d‟un sinus veineux.
HSD : c‟est une collection sanguine qui siège entre la dure-mère et arachnoïde dans
l‟espace sous dural lié à la rupture des veines cortico-méningées (veines
d‟amarrage ou veine pont).
Question : Quels sont les différents reflexes que vous connaissez et comment les
rechercher ?
Réponse :
Reflexe ostéo-tendineux
Membres supérieurs :
Reflexe bicipital
Reflexe tricipital
Reflexe stylo-cubital
Reflexe stylo-radial
Membres inférieurs :
Reflexe rotulien (percussion du tendon rotulien, extension de la jambe sur la
cuisse)
Reflexe achilléen (percussion du tendon d‟Achille, le pied en flexion, réponse,
extension du pied).
Réflexes cutanéo-abdominaux (supérieur, moyen et inférieur)
Reflexe : cutanéo plantaire
Reflexe : crémastérien
Reflexe bulbo caverneux.
Question : Quel est le risque que court le patient qui a une lésion au niveau de C4 ?
Réponse : la lésion au niveau de C4, il faut craindre une atteinte du nerf phrénique qui
sort à ce niveau. Or ce nerf innerve le diaphragme, un muscle puissant de la
respiration. Le patient risque de développer une détresse respiratoire.
MAL DE POTT
- Spondylodiscite tuberculeuse
Genou : Tumeur blanche
Hanche : Coxalgie
Réponse :
Examen radiologique : totalité de la colonne prenant le segment intéressé : F et P, la
totalité de la CV pour se rendre compte de sa statique.
Question : Quels sont les lieux de collection des abcès en cas de Mal de Pott ?
Réponse : en cas de Mal de Pott, les abcès se collecte selon le schéma de Debeyre :
(selon la localisation du TBC).
→Dans la région sous occipitale
En avant dans l‟espace retro pharyngé
En arrière dans le canal rachidien
→Dans la région cervico-dorsale
En avant dans la gaine du muscle du cou
Soit en latérale dans ce creux sus-claviculaire
→Dans la région dorsale
En avant vers le quadrilatère de Grynfelt
En arrière dans le canal rachidien
→ Dans la région lombaire
En avant dans ce triangle de Scarpa
En arrière dans ce canal rachidien
→Dans la région sacrée, l‟abcès descend
Soit vers le périnée
Soit vers la fesse
du pubis), du côté interne par le moyen adducteur et le droit interne, du côté externe par
le tenseur du fascia latta et le couturier.
Chez l’adulte :
- Excision de la lésion
- Comblement par des greffons osseux
- Le foyer est ensuite immobilisé dans un lit en coquille plâtrée puis dans un corset
plâtré.
Question : Quels sont les éléments de surveillance d’un patient pottique sous
traitement ?
Réponse :
→Surveillance clinique
Etat général qui doit s‟améliorer
Le poids doit augmenter
Amendement des troubles neurologiques s‟il y avait
→Surveillance paraclinique
Radiographie
VS, Protéine C Reactive
Question : comment exclure le rachitisme ?
Réponse :
a) L‟interrogatoire :
- Demander la date du début de la formation. Ex 4ans = rachitisme
- Demander si l‟enfant fait des fractures pathologiques
- Les enfants rachitiques font +++déformations, d‟où
b) Demander la radio, qui va montrer :
- Rachitisme : déformation sans destruction osseuse
- Mal de pott : lésions destructrices
RACHITISME
FLEGMON DIFFUS
• Traitement :
Médical au début
Physiothérapie: compression mécanique (le bandage élastique.)
Chirurgie: exérèse de tissu cellulaire sous cutanée jusqu‟à l‟aponévrose
suivie de greffe cutanée (Opération de Gibson).
Question : T3
Réponse :
- Réanimation massive : ATB massive et polyvalente, Anti inflammatoire,
Antalgiques,
- T3 local :
Faire des multiples incisions larges et même des contre incisions (l‟incision se
fait dans les parties déclives)
Nettoyer abondamment et laisser +++ drains
APPENDICITE
Une fille de 17ans vient consulter pr dlr hypogastrique irradiant parfois vers la FID. Elle
accuse parfois des nausées et des vomissements et la F°
PP : Dlr à la FID, F°, nausées et vomissements
HMA : le débit de son affection remonte à il ya 3jrs par la dlr hypogastrique
irradiant vers la FID progressivement croissante accompagnée de vomissement
jaunâtre, plus ou moins abondants. Pr ces signes, elle a pris la papavérine Co
40mg S/2x2co sans amélioration. Au contraire s‟est ajoutée une F° (38,5°C)
d‟apparition brutale et sans horaire particulier. Vu la persistance de ces signes,
elle décide de consulter les CUKIS, dpt de chir pr 1MPC
Question : Quelles sont les éléments pour reconnaître un appendice lorsqu’on ouvre
la cavité abdominale ?
Réponse : il existe des repères théoriques et des repères pratiques
Le gros intestin présente des bosselures séparées par des sillons transversaux
appelés « Haustration »
Le long des bandelettes longitudinales s‟implantent de petits corps graisseux
appelés « appendices épiploïques ».
branche pour la face antérieure, elle donne encore une branche pour le colon
ascendant et puis pour l‟appendice.
- Un sens favorable, c-à-d résolution spontanée sans T3, par prise des ATB, la Dlr
s‟amende.
- Une colite : appendiculaire : sensation de picotement au niveau de la FID d‟une façon
périodique (sporadique) Dlr subaigue.
- Un plastron péri appendiculaire : l‟organisme mobilise l‟épiploon et les anses grêles
pour circonscrire l‟infection (c‟est comme une tumeur appâtée)
- Un flegmon appendiculaire ou empyème appendiculaire : l‟appendice est boudinée et
rénitente, la dlr est +++ et présence des signes généraux (F°,…)
- Une gangrène appendiculaire : l‟appendice a l‟aspect d‟une feuille morte, noirâtre ou
ulcérée
- Une perforation appendiculaire qui peut donner un abcès péri appendiculaire puis
PAG ( en péritoine libre)
Question : Quelle est la clinique d’une appendicite aigue ?
Réponse :
Signes généraux : - fièvre modérée 38-38,5°C
- tachycardie (100 -110 battements/minute)
Signes fonctionnels : - nausées ou vomissement
- arrêt des gaz et des matières
Signes locaux : - Douleur à la fosse iliaque droite
- Mac Burney : positif
- Psoitis : positif
- Rovsig : positif ou signe de Jacob
- Rebound : positif ou signe de blumberg
- T.V. : douleur localisée à droite
Paraclinique : hyperleucocytose
Est une technique d‟ablation de l‟appendice, elle est pratiquée quand l‟appendice
est visualisée dans son entièreté exposant ainsi complètement le méso appendice.
La pointe et la base de l‟appendice sont vues avec le méso.
Cette appendicectomie s‟est fait en deux temps :
*Le premier temps consiste à faire la section - ligature du méso appendice.
D‟autres auteurs disent carrément, le premier temps consiste à faire le traitement du
méso appendice.
N.B. : il vaut mieux ne pas enfouir chaque fois le fond de cœcum présente la moindre
altération.
Question : Citer les différentes couches que vous traversez lorsque vous devez faire
une appendicectomie ?
Réponse :
La peau
Les tissus sous cutanés
Le fascia superficialis
L‟aponévrose du muscle grand oblique
Dissection ou écartement des muscles petit oblique puis des transverses
Ouverture du péritoine
- Ovulation droite
- Hydrosalpinx
- Endométrite
- Pyosalpinx
- Fibromyome.
Paroi abdominale
Abcès dans l‟espace de BOGROS (l‟espace de BOGROS : c‟est un espace
prismatique triangulaire à la face postérieure du cœcum occupé par une couche cellulo-
graisseuse sous péritonéale).
Cellulite de la PAM FID
Tumeur de la paroi à droite
- Péritonite généralisée
- Hépatite
- Septicémie
Question : CAT devant une femme enceinte au 3e trimestre et chez qui découvre
une appendicite aigue pelvienne
Réponse : Tocolyse (majeure) Ŕ appendicectomie Ŕ Tocolyse (majeure)
Question : Comment refroidir une appendicite chronique exacerbée ?
Réponse :
- ATB
- Antalgique
- Vessie de glace
Réponse :
- ATBpie
- Anti inflammatoire
- Antalgique
- Sédatif
- Réintervention après 6 semaines
Réponse :
- aigue : va de 0 à 3jrs
- subaigüe : de 6jrs à 6 mois
- chronique : va de plus ou moins 6mois
c) appendicite gangrénée
- Macroscopie : aspect des feuilles mortes (verdâtres, nécrotiques,…),
présence d‟un exsudat louche malodorant.
- Microscopie : destruction des tous les éléments de la paroi.
d) appendicite perforée
- Macroscopie : fissuration et perforation large et sphacèle
HERNIE
Question : Citez les différents points faibles de la paroi abdominale que vous
connaissez ?
Réponse : L‟abdomen a 4 parois :
Paroi antérolatérale
Paroi postérieure : lombaire, ostéo-musculaire
Paroi supérieure : le muscle diaphragme
Paroi inférieure : le plancher pelvien ou périnée
Chaque paroi de l‟abdomen présente ces points faibles. Ainsi :
Face antérieure
Il présente :
Une paroi antérieure = une aponévrose du gd oblique
Une paroi inférieure = arcade crurale (Ligament inguinal) ou retournement du gd
oblique qui sépare la région inguinale de la région crurale.
Une paroi postérieure = fascia transversalis (ligament de Henlé et de Haselback)
et petit oblique Tendon conjoint
Une paroi supérieure = petit oblique et son aponévrose
Un orifice antérieur ou interne
Un orifice postérieur ou externe
Question : Quelle différence faites vous entre la fossette inguinale externe (FIE) et
la fossette inguinale moyenne (FIM) ?
Réponse :
- FIE = Hernie inguinale oblique externe. Ici le sac se trouve dans la fibreuse
commune du cordon. Il s‟étrangle plus facilement car le sac a un collet court.
- FIM : le sac est indépendant du cordon/ le sac a un collet large. Il faut voir
l‟aspect du sac cas risque de reséquer la vessie (coloration rosée, vascularisée,
épaisse,…)
Question : Quelles sont les structures qui passent par le canal inguinal ?
Réponse :
♀ : Le ligament rond (un de moyen de fixité de l‟utérus)
♂ : le cordon spermatique qui contient : le canal déférent, les artères spermatiques et
déférentielle, les filets nerveux qui accompagnent ces artères et ce canal, les plexus
veineux spermatiques antérieur et postérieur, des vaisseaux lymphatiques et le
ligament de cloquet.
Question : Quels sont les différents types d’une hernie inguinale oblique externe
suivant l’évolution ?
Réponse :
Par rapport à son degré de migration,
Il existe :
La pointe herniaire lorsque le sac se trouve au niveau de l‟orifice profond
La hernie interstitielle ou intra pariétale ou le sac se trouve dans le canal
inguinal
La hernie bubonocèle ou hernie inguino-pubienne le sac se trouve au niveau de
l‟orifice superficiel
La hernie funiculaire le sac soit le cordon jusqu‟à la racine de la bourse scrotale
La hernie inguinoscrotale ou le sac descend jusqu‟au niveau du scrotum
Question : Quelle est la corrélation qui existe entre Hernie et maladie prostatique ?
Réponse : Dans la Hernie, l‟effort constitue une cause déterminante parce qu‟il accroit la
pression à l‟intérieur de la cavité abdominale, principalement dans la région
sous-ombilicale. Cette hyperpression chasse les viscères dans les parties
déclives et s‟ils rencontrent un canal préformé un point faible quelconque, ils
s‟extériorisent. Or la prostate de part sa localisation, son augmentation entraine
une obstruction sur le bas appareil qui provoque une dysurie qui oblige le
patient à pousser pour voir apparaître les urines. Cet effort continuel de pousser
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Une Hernie devient irréductible dans deux éventualités. Lorsqu‟elle est trop volumineuse
pour être maintenue réduite. «Quand la Hernie a perdu le droit de cité». Lorsqu‟elle
devient adhérente au sac.
Réponse :
Plaie Pénétrante : Une plaie profonde avec lésion du péritoine pariétal
Plaie Perforante : Une plaie profonde avec lésion d‟un viscère de la cavité
Abdominale.
Plaie Transfixiante : Une plaie qui traverse de part en part la cavité Abdominale.
Avec un orifice d‟entrée et un autre de sortie.
PERITONITE
Une femme de 28ans est amenée en urgence pr dlr abdominale vive, nausée,
vomissement et signant par le vagin, l‟anamnèse révèle qu‟elle a consulté hier un CS de
la place pr retard des règles
1. PP : dlr abdominale, nausée et vomissement
2. HMA : le début de son affection remonte à il ya 1jr par l‟apparition de dlr
hypogastrique vive irradiant vers la ceinture pelvienne consécutive à un curetage
utérin au CS de la place. Pour ces signes, elle a reçu un traitement fait de
papaverine Co 40mg S/ 2x2c sans succès, au contraire la dlr s‟est généralisée ds
tout abdomen suivie des nausées et vommissement jaunâtre au début devenant de
plus en plus verdâtre. Vu la persistance de ces signes, elle décide de consulter les
CUKIS, dpt, de chir pr 1MPC.
3. ATCD : DDR : il ya 2mois, notion d‟avortement et de curetage dont le dernier a
été fait hier.
4. CA : asthénie physique, anorexie
5. EPG :
- EGA par une attitude alitée, un faciès souffrant et fièvre
- Les CP pâles, CB ict
- La miuqueuse vaginale : pâle
- Les SV : T° 38°C, TA 80/40mmHg FC 104b/m ; Pouls petit et filant
- Le reste de l‟EPG : sp
6. ELR :
- L‟abdomen est légèrement ballonné, très sensible à la palpation/ on
note une contracture ( ventre de bois)
- Percussion : disparition de la sonorité pré hépatique, matité dans les
2flancs ( malade couchée)
- Auscultation : silence auscultatoire
- TR : sensibilité dans le cul de sac de Douglas
7. Ccl : Un abdomen aigu chirurgical
- PAG sur perforation utérine
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- Hémopéritoine à exclure
8. CAT :
- Hsp
- Paracliniques :
Sang :
Hb, GB,FL, VS, GS, Rh ,TS, TC
Ionogramme sanguin :
Rx du thorax (F, P)
ASP
Echographie
- Traitement :
La réanimation :
♠ Abord veineux : 1 ou 2
♠ SNG
♠ Sonde Urinaire
♠ Remplissage vasculaire (soluté, macromolécule, sang,…)
♠ ATBpie
♠ Assurer une bonne alimentation
Traitement chir
S.C =
Il y a une Péritonite :
Primitive.
Secondaire.
La différence :
Dans la péritonite primitive est d‟origine Hématogène, elle est souvent mono
microbienne (causé le plus souvent le Pneumocoque, le Streptocoque).
La Péritonite Secondaire est faite par une effraction du péritoine viscérale d‟un organe
elle est souvent poly microbienne (anaéro et aérobie).
Du point de vue l‟organe responsable de la Péritonite.
Question : A quoi est due l’acidose en cas de péritonite. Ou justifier l’acidose en cas
de péritonite. (Pourquoi le patient avec péritonite présente-t-il une
polypnée ?)
Réponse : Avec la péritonite, il se constitue le 3éme secteur, ce dernier diminue la masse
sanguine et va provoquer une hypovolémie. Car la liquide va quitter ce
milieu vasculaire pour le 3éme secteur qui est perdu pour l‟organisme.
Les organes qui ne reçoivent pas suffisamment du sang font leur métabolisme en
anaérobiose avec production de l‟acide lactique qui est un acide fort d‟où Acidose
métabolique.
Moyens :
En urgence, on prend les 3 voies de Mayo Taylor,
Abord veineux
Sonde nasogastrique
Sonde vésicale
3/4 cristalloïdes : Glucose 5%, sérum physiologique 0,9%, lactate Ringer, sérum mixte.
1/4 colloïdes : sang, haemacel, plasma,…
Correction de l’acidose
Sonde nasogastrique
Idéalement, la bonne correction c‟est fait après dosage de la réserve alcaline.
L’aspiration gastrique
En per-opératoire : la SNG doit être maintenu en place pour que l‟induction que les
secrétions gastriques ne reviennent plus dans les voies aériennes par reflux et passe dans
les poumons pour réaliser une pneumonie chimique appelé aussi syndrome de
Mendelssohn.
En postopératoire : la SNG va lutter contre iléus intestinal et va permettre d‟attendre la
reprise du transit.
Traitement chirurgical
Ne jamais oublier que les colons droit, transverse et gauche sont abordables par
l‟incision médiane sus et sous-ombilicale qui est utile pour toute laparotomie
exploratrice.
Les colons droit et gauche peuvent également être soignés par les laparotomies
transrectale et para-rectale .Les mêmes incisions sont valables pour le foie et la rate.
Question : Que sont les types d’Entérostomie ?
Réponse :
Par rapport au niveau de l‟entérostomie, il y a :
Proximale
Distale
Les entérostomies proximales servent d‟alimentation :
Oesophagostomie
Gastrostomie
Jéjunostomie
Les entérostomies distales servent de vidange :
Iléostomie
Colostomie
La rétraction
La sténose secondaire
L‟hémorragie
Le prolapsus
La nécrose de la stomie
Arrêt des Il est inconstant mais C‟est le signe majeur et c‟est ça qui
matières et des quand l‟Iléus paralytique définit l‟occlusion intestinale.
gaz s‟installe. Il devient Il est précoce quand l‟occlusion est bas
constant située
Tardif quand l‟occlusion est haut située
Signes Le patient est figé Le patient est agité pendant les crises et
physiques : Le patient est calme lors de l‟accalmie.
Attitude recroquevillé sur lui-
même.
Palpation Une défense ou une L‟abdomen est souple en dehors des crises,
contracture abdominale mais on peut noter une défense abdominale
donnant « un ventre de pendant les crises paroxystiques.
bois ».
On peut sentir à la palpation le boudin
Réponse :
☺ Occlusion mécanique
Par oblitération : où l‟obstacle siège soit intraluminale, soit au niveau de la paroi
intestinale, soit extrinsèque.
Par strangulation : par soit :
Volvulus
Invagination
Incarcération
☺ Occlusion fonctionnelle
☺ Occlusion inflammatoire
HEMOPERITOINE
Réponse :
Trouver un abord veineux pour permettre la réanimation par voie IV
Placer une perfusion de sérum physiologique car il remonte la TA par remplissage
vasculaire et corrige l‟insuffisance rénale aigue (pré rénale)
Sondage urinaire pour contrôler la diurèse
SNG pour éviter une distension abdominale par le liquide de stase………..
Question : différence entre une plaie pénétrante, une plaie perforante et une plaie
non pénétrante
Réponse :
a) Plaie pénétrante : lors que le péritoine est blessé
b) Perforante : lors que un viscère est blessé
c) Non pénétrante : lors que le péritoine est intact.
c) pathologique
Splénomégalie
Contusion d‟une tumeur.
BRULURES THERMIQUES
Ce sont des lésions cutanées causées par un agent physique avec manifestation
générale si étendue et important.
Pour les enfants, on utilise la règle A .B. Wallace modifié ou la tête et cou prend 8.
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122
= 120cc/Kg si enfant
Q1= 1ml x Kg x SB
Q2= (1ml x Kg x SB) + RB
Qualité de liquide : Dans les premiers jours (1er-2èmejour) on donne les macromolécules,
puis après on pourra donner les cristalloïdes.
Question : Comment évaluer le pronostic vital ?
Réponse : Le pronostic vital est évalué en calculant l‟indice de Baux.
Question : Est-ce qu’il est nécessaire de placer la sonde urinaire chez un patient
brulé ?
Réponse : oui, il est important de placer une sonde urinaire chez un malade brulé pour 3
buts :
Contrôler sa diurèse parce que le malade brulé présente un choc et doit être
réanimé
La brulure, elle-même peut entrainer les lésions rénales d‟où placer la sonde
urinaire pour savoir si le malade présente une oligurie ou anurie,
C‟est pour contrôler les pertes parce que la réanimation est fonction des entrées
et des pertes.
GANGRENE
Sèche
Question : Quels sont les germes anaérobie strictes gazogène ?
Réponse : ce sont les plus souvent les germes telluriques :
Clostridium perfrigence
Clostridium histolyticum
Clostridium tetanis
Clostridium septiccum
Clostridium novyi
On peut également noter les bacilles gram Ŕ comme E .Coli, Proteus vulgaris, Proteus
mirabilis,…..
Question : Quelles sont les lésions infectieuses chroniques des tissus mous ?
Réponse : les phlyctènes ; la nécrose et les bulles gageuses
LE PIED BOT
Le pied bot congénital est une affection, le plus souvent bilatérale, accompagnée
de temps à autres de malformations au niveau d‟autres articulations telles que les
genoux, les épaules, les poignets bots, les hanches luxées.
Le pied bot acquis est une affection le plus souvent d‟origine paralytique, par
paralysie infantile.
Le trouble neurologique ;
Le facteur génétique (environ 40% de pieds bots ont un autre pied bot dans
leur famille plus ou moins proche) ;
On a constaté que ces malformations sont issues des mariages consanguins.
Question : T3
Réponse : Quelle que soit la technique utilisée, le traitement du pied bot passe par trois
étapes essentielles : la réduction de la déformation, la consolidation du résultat obtenu et
la gestion du risque de récidive.
1°) La réduction de la déformation
Le traitement doit être entrepris dès la naissance à la période de
réductibilité maximale.
Il s‟agit d‟une phase capitale car, le risque de provoquer les lésions du pied en
manipulant des os fragiles est important. Des manipulations quotidiennes permettent
d‟assouplir le pied, d‟étirer les tissus mous rétractés.
Entre les manipulations, une immobilisation est nécessaire, dans le plâtre
ou des attelles qui aident l‟enfant à corriger lui-même sa déformation par le jeu de
contractions musculaires.
Le traitement doit être poursuivi jusqu‟à l‟âge de la marche où la réduction doit être
complète (un an).
2°) La consolidation du résultat obtenu
Il y a risque de voir se reproduire précocement la déformation. Elle dure
trois mois dès la fin de la phase de réduction et a pour principe : la rééducation et les
postures.
On procède par :
a. Les postures par attelles ou sandales
b. Le traitement fonctionnel telle que la kinésithérapie intensive avec attelles jusqu‟à
l‟âge de 5 ans.
3°) La gestion du risque de récidive
Il est donc très important de ne pas arrêter le traitement, même en cas de
bon résultat. Faire suivre régulièrement son enfant par consultation orthopédique tous les
trois mois.
Malgré un traitement bien conduit, il persiste souvent un léger équinisme
nécessitant un geste chirurgical complémentaire tel que l‟allongement du tendon
d‟Achille et la section des ligaments rétractés telle que les ligaments internes et
postérieurs, qui empêchent une réduction complète.
Actuellement, la tendance est de procéder à ce geste chirurgical très tôt dès l‟âge de trois
mois, si la correction parfaite n‟est pas obtenue à ce moment.
A la période des déformations osseuses fixées, d‟autres types
d‟interventions chirurgicales sont nécessaires :
o Des résections cunéiformes dans les articulations et les os du tarse (Tarsectomie
interne et externe);
o Des transplantations tendineuses, des ténodèses pour rétablir l‟équilibre musculaire.
GOITRE
Réponse :
Question : quelles sont les complications mécaniques importantes qu’il faut mettre
en évidence avant l’indication de l’opération
Réponse :
Déplacement, rétrécissement du larynx, de la trachée, œsophage, des veines
Compression des nerfs (récurrents, sympathiques)
Troubles pulmonaires et cardiaques
Paralysie
Paralysie du réccurent
Hémorragie 2ème
Hypo parathyroïdisme (tétanie parathyréoprive)
Trachéopathie fibroblastique : sténose cicatricielle de la trachée provoquée par
les lésions de l‟adventice
Embolie gazeuse par des lésions des grosses veines (par de valvules, proximité
du cœur)….> embolie pulmonaire..> mort
Trachéomalacie : aplatissement de la trachée ramollie par la longue
compression exercée par le goitre. Traitement: trachéotomie
Question : T3
Réponse : le traitement dépend : dimension, localisation, consistance, complication,
maladies concomitantes, âge, état endocrinien
3 méthodes:
- Traitement médicamenteux à l‟iode
- Traitement médicamenteux aux hormones
- Traitement opératoire: méthodes de choix dans :
Ŕ goitres multi nodulaires (symptômes mécaniques)
Ŕ goitres sub ou rétro sternaux intra choraiques
Ŕ Adénome solitaire (…..>cancer)
- Techniques d‟exérèse
MEGACOLON CONGENITAL
Définition : c‟est une dilatation colique au dessus d‟une anomalie nerveuse intra
muqueuse du tube digestif
Il est plus congénital que aquise (Avitaminose B)
Physiopathologie : le segment privé des ganglions, sera le siège d‟un apéristaltisme très
souvent c‟est le sphincter interne du rectum et le sigmoïde qui sont le siège.
Ainsi on a l‟occlusion fonctionnelle qui aboutie à une accumulation,
dilatation du segment normale car le segment privé des ganglions est siège
d‟hypertonie importante.
a) forme précoce (en période néonatale) : l‟occlusion néonatale dans les 24h de la
vie :
- distension abdominale
- vomissement
- constipation
Clinique : -vomissement
-absence d‟émission de matière et gaz
-sphacèle, nécrose
La radiographie Abdomen Sans Préparation donne l‟image en double estomac pas nette
comme dans l‟atrésie
Question : Pour la maladie de Hirschsprung quels sont les examens qu’il faut
demander et donnez leurs importances ?
Réponse :-
lavement baryte
la manométrie
biopsie rectale
TR : pas d‟anomalies ano rectales
ASP : distension gazeuse du colon gauche
Lavement baryté
Il objective la disparité du calibre entre un rectum de calibre normal et le colon
sus jacent dilaté dans lequel le baryté reste longtps retenu.
OMPHALOCELE ET LAPAROSCHISIS
OMPHALOCELE LAPAROSCHISIS
Siège hernie des viscères à sortie des viscères à travers la paroi
travers l‟ombilic. latéralement par rapport à l‟ombilic donc
paramédiane
présence ou Présent Absent
absence de gelée
de Wharton
VOLET COSTAL
On vous amène un tolekiste âgé de 35ans pr dlr à l‟hémi thorax droit avec dyspnée
consécutive à un ATR. Examinez-le
1. PP : dlr vive à l‟hémi thorax droit, dyspnée
2. HMA : le début de son affection remonte à il ya 2h de notre consultation par une
dlr à l‟hémi thorax droit consécutif à un ATR. En effet le patient qui roulait à
bord de son vélo, voulait traverser la route, s‟est vu percuter par une moto et
tomba hémi thorax droit premier sur la bordure de la chaussée. Il s‟en est sorti
avec les signes ci haut cités. Qlq minutes après il y a eu apparition de la dyspnée.
Vu la persistence de ces signes la PCR l‟amène aux CUKIS, dpt de chir pr 1MPC
3. ATCD : pas notion de SAT au cours de 5 dernières années
4. CA : sp
5. EPG :
- L‟EGA par une attitude alitée et un faciès souffrant
- Les CP C, CBA
- Les SV ; T° 37,2°C, FC et Pouls 120b/m, PA 90/50mmHg, FR
32c/m
- Le reste de l‟EPG : sp
6. ELR :
- Inspection :
Multiples écorchures sur l »hémi thorax droit
Voussure à l‟hémi thorax droit et la respiration paradoxale
Ecchymose à l‟hémi thorax droit
- Palpation :
Sensibilité vive à l‟hémi thorax droit et crépitation osseuse au
niveau de 7e, 6e et 5e cotes en 2foyers, réalisant un fragment
mobile.
Les vibrations vocales ne sont pas bien transmises dans le
champ pulmonaire droit.
- Percussion :
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Question : pour quoi faut-il craindre de léser la veine et l’artère en cas d’une
ponction thoracique
Réponse : car risque d‟un hémothorax
DRAINAGE THORACIQUE
Question : Que faire pour les récidives y compris les épanchements néoplasiques ?
Réponse : On réalise la pleurésie, la fusion provoqué de deux feuillets avec la
Vibramycine. On l‟injecte 500 mg dans 10 ml d‟eau distillée.
Il faut prendre des précautions vérifiées que :
Le poumon est à la paroi
Tout épanchement est drainé
Un enfant de 5ans est tombé d‟un manguier, il vous est amené avec tuméfaction et
déformation du coude gauche. Discutez le Diagnostic et donnez la CAT
1. PP : dlr, déformation et tuméfaction
2. HMA : le début de son affection remonte à il a6h de notre consultation par des
signes ci haut cités consécutifs à une chute sur le manguier ; en effet, le patient
qui grimpait sur un arbre a perdu équilibre est s‟est vu tombé membre sup gauche
premier en demi flexion. Il s‟en est sorti avec une déformation du coude gauche
suivie de la douleur. quelques minutes plus tard le coude s‟est tuméfié ; vu la
persistance de ces signes les parents consultent les cukis, dpt de chir pr 1MPC
3. ATCD : sp
4. CA : sp
5. EPG
- EGA par un faciès souffrant
- Les CP C, CB A, les SV
sont dans les normes
6. ELR :
Le membre sup gauche est en demi
flexion, tuméfié et déformé au
niveau du coude
Le triangle de Nélaton est conservé
Pas de raccourcissement du
membre intéressé
7. Ccl :
- Fracture supra condylienne de
l‟humérus gauche
- Luxation du coude à exclure
8. CAT :
- Hosp
- Rx du coude (F,P)
- Labo : sang : Hb, GS, Rh, TS, TC
- Réduction et contention de la fracture
Réponse :
Supra condylienne Luxation post du coude Fracture condylienne
- Membre en flexion - Extension irréductible - Œdème est centralisé
(attitude de Desault) de l‟avant bras (pas de à la face externe du
- Le triangle de Nélaton : Desault) coude
conservé - Déformation du - Pas de sailli osseuse
triangle de Nélaton en antérieure du coude
- Raccourcissement de
l‟avant bras
- Olécrane fait sailli en
postérieur
Une région postérieure où l'on ne trouve qu'un seul muscle, le triceps (la longue
portion,le vaste externe , le vaste interne).
- Nerf radial
- Nerf cubital
Question : Quand est ce que la paralysie du membre supérieur intéresse tout le
membre ?
Réponse : Lors que l‟atteinte du plexus branchial est au dessus de la ramification, et lors
que l‟atteinte intéresse seulement un rameau. Seul le mouvement du rameau atteint sera
perturbé.
Réponse :
c. Nerf médian :
- Impossibilité de la flexion des deux dernières phalanges de l‟index et
de médius
- Perte de flexion et de l‟opposition du pouce, on la met en évidence
en demandant au malade de fermer le poing
Question : traitement
Réponse : réduction suivie d‟une contention
NB : la réduction doit être automatique c.-à-d. en respectant les repères
Réponse :
- La réduction se fait coude fléchi à 90° le bras contenu sur un support,
l‟aide exerce une traction sur l‟avant bras, l‟opérateur entrain
d‟arranger les éléments anatomiques pour la reconstitution du
triangle de Nélaton
- La contention se fait par une attelle plâtrée post ouverte en avant, par
un plâtre circulaire pour éviter le syndrome de Volkman. En cas
d‟échec, faire l‟embrochage en tour Eiffel.
Réponse : à l‟aide d‟une attèle plâtrée post, il faut éviter le circulaire avec crainte du
syndrome de Volkmann. Si échec du traitement orthopédique, on fait le traitement
chirurgical par embrochage en tour Eiffel.
LUXATION DE L’EPAULE
Un catcheur âgé de 25ans vous est amené en urgence avec une dlr et tuméfaction de
l‟épaule gauche consécutive à une chute au cours du sport.
1. En effet, le patient qui s‟entrainait avec son coéquipier a reçu un coup de pied à
l‟épaule droit et il est tombé l‟épaule gauche première. Il s‟en est sorti avec des
signes ci hauts cités sans notion de perte de connaissance. Vu la persistance de ces
signes, il nous est amené ce matin aux CUKIS, dpt de chir pr 1MPC
2. ATCD : pas notion de SAT au cours de 5 dernières années
3. CA :sp
4. EPG :
- EGA par une attitude alitée et un faciès souffrant
- Les CP C, CBA ; les SV sont dans les normes, le reste de l‟EPG : sp
5. ELR :
- Inspection :
On note une déformation de l‟épaule gauche
Le signe de l‟épaulette : + (saillie de l‟acromion)
Le signe de Berger : + (abduction irréductible, rotation externe du bras)
- Palpation : une sensibilité et la vacuité de la glène
6. Ccl :
- Luxation de l‟épaule
- Fracture du col chirurgical de l‟humérus
- Fracture de la clavicule
-
7. CAT :
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- Hosp
- Rx de l‟épaule gauche (F,P)
- Labo : sang : Hb, GR, GB, FL, VS
- Traitement : réduction et contention de l‟épaule
Question : Quelle est l’étiologie de cette fracture chez l’adulte ?et chez l’enfant ?
Réponse :
- chez l‟adulte :choc direct, chute sur la main
- chez l‟enfant : choc indirect (chute sur la main)
Question : Quels sont les divers types de déplacement qu’on peut observer pour
cette fracture ?
Réponse :
- En cas de fracture isolée du Radius, le déplacement le plus fréquent est une
angulation à sommet palmaire
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Question : quelles sont les particularités des fractures des deux os de l’avant
bras chez l’enfant?
Réponse :
- La grande fréquence des fractures en bois vert
- Déplacement moins fréquent des fragments à cause de l‟épaisseur et de la
résidence du périoste infantile.
- Le type de déplacement : est une angulation à sinus postérieur.
Question : T3
Réponse : il ya le traitement orthopédique et chirurgical
a. Orthopédique :
- Sous anesthésie générale, coude fléchi à angle droit avec traction et contre
extension dans l‟axe de l‟avant bras, tout en exerçant des manœuvres manuelles
au niveau du foyer pour réduire la fracture.
- Plâtre en « L » pendant 3mois
b. Chirurgie :
- Ostéosynthèse par plaque visée avec compression
- L‟embrochage ou Enclouage centro médullaire est à éviter au niveau du radius
car il ne supprime pas les mouvements de rotation ; il redresse aussi la courbure
pronatrice du radius.
Question : Quelles sont les complications à craindre lors des fractures des deux os
de l’avant bras chez l’adulte et chez l’enfant?
Réponse :
a. chez l‟adulte :
1. Cals vicieux : T3 : ostéotomie suivie d‟ostéosynthèse après correction d‟axe, la
résection de l‟extrémité inférieure du cubitus pour améliorer la prono supination
2. Pseudarthroses : T3 ostéosynthèse par plaque vissée avec compression, associée à
une greffe osseuse.
b. Chez l‟enfant :
- Syndrome de Volkmann
- # itérative : complication propre à l‟enfant et qui survient après une
immobilisation trop brève
- Cals vicieux
- Parlez de la Classification de Salter & Harris : en 5 types
- Type I : simple décollement dans le plan de la couche
hypertrophique du cartilage
- Type II : idem mais emportant un fragment métaphysaire.
Question : Quelles sont les types de lésions qu’on retrouve lors de la # d’un des
deux os de l’avant bras ?
Réponse :
- La # de Monteggia : c‟est la plus fréquente. Elle associe une # de la diaphyse
cubitale à une luxation de la tête radiale,
- La # de Galeazzi : plus rare. Elle associe une # de la diaphyse radiale à une
luxation de l‟articulation radio cubitale inférieure.
- Impotence fonctionnelle
- Ecchymose à la face post de l‟avant bras
- Coup de hanche postero-interne en regard de la fracture cubitale
- Saillie ant ou post de la tête radiale
TRAUMATISME DU POIGNET
Question : T3
Réponse :
1. orthopédie seulement suffit par manœuvres externes, suivie d‟une contention
plâtrée
a. La réduction : consiste à une traction prolongée exercée sur la main avec contre
extension sur le coude fléchi à angle droit pour tenter de désengrener la fracture.
Tout en maintenant la traction, l‟opérateur exerce deux manœuvres au niveau du
foyer de fracture : une première pression digitale est exercée sur la styloïde radiale
de dehors en dedans en partant en même temps le poignet en inclinaison cubitale,
la seconde pression est exercée par les éminences thénar dans le sens antéro
postérieur pour corriger la déformation en dos ou en ventre de fourchette
b. La contention : assurée par une « manchette plâtrée ». le plâtre ne dépasse pas le
coude en haut et s‟arrête en bas aux têtes des métacarpiens sur la face dorsale et
au pli palmaire inf sur la paume de la main pendant 6sem. Immobiliser le poignet
en flexion et inclinaison cubitale pour éviter le risque de déplacement secondaire
occasionné par un plâtre en rectitude.
2. Traitement chirurgical :
- L’embrochage percutané : la broche est introduite de dehors en dedans,
partant de l‟épiphyse à la corticale interne de la diaphyse radiale.
- Ostéosynthèse par vis ou par plaque vissée
Question : Quelles sont les complications à craindre ?
Réponse :
- Cals vicieux
- Raideur du poignet
- Troubles neuro algo dystrophiques : troubles vasomoteurs, atrophie
cutanée, fibrose du tissu sous cutané, enraidissement des doigts,
ostéoporose
- Syndrome de compression du nerf médian.
Question : Quelles sont les types de lésions qu’on peut rencontrer lors du
décollement épiphysaire infé du radius ?
Réponse :
- Décollement épiphysaire pur, type I de Salter et Harris
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Question : T3
Réponse : orthopédique et consiste à la réduction manuelle correcte de l‟épiphyse suivie
de la contention par un plâtre brachio antébranchial, main en flexion pour éviter un
déplacement secondaire.
Question : donner les complications du décollement épiphysaire infé du radius ?
Réponse :
- Trouble de croissance par soudure prématurée du cartilage de croissance avec
comme conséquence la croissance inégale du radius et du cubitus et déviation en
main botte radiale.
TRAUMATISME DE LA HANCHE
Un sujet de 36ans, chauffeur, est amené en urgence pr une déformation du membre inf
gche et impotence fxlle consécutive à une lésion frontale contre un autre véhicule.
1. PP : déformation et dlr du membre inf gche, impotence fxlle du membre concerné
2. HMA : le début de son affection remonte à il ya 3h de notre consultation par une
dlr vive, déformation et impotence fxlle du membre inf gche consécutive à un
ATR. En effet, le patient qui roulait à bord de sa voiture, s‟est vu percuter par une
autre voiture qui venait dans le sens opposé et il s‟en est sorti avec les signes ci
haut cités après collision sur le tableau de bord. Vu la persistance de ces signes, la
PCR l‟amené aux CUKIS, dpt de chir pr 1MPC
3. ATCD : pas notion de SAT au cours de 5dernières années
4. CA : sp
5. EPG :
- EG :alt par un faciès souffrant et une attitude alitée
- Les CP C ; CB A ; les SV : T° 37,3°C, FC et pouls 97b/m ; FR
24c/m ; TA 110/60mmHg ; le reste de l‟EPG : sp
6. ELR :
- Déformation du membre inf gche en adduction, rotation interne et
dont le bord interne du pied repose sur le plan du lit, membre en
flexion, sensible à la palpation
- Le pouls pédieux et tibial post sont présents
Question : Quelles sont les autres lésions pouvant être causées par le même
mécanisme
Réponse :
- Fracture du col fémoral
- Le trauma du genou sans déformation
- Luxation postérieure du genou
Clinique :
♠ Perte de l‟extension du genou
♠ Impossibilité de décoller le pied du plan du lit
- Fracture parcellaire : le trait de fracture intéresse soit la base, soit la
pointe de la rotule
- Fracture comminutive : la rotule est fracassée en plusieurs fragments.
Question : quels sont Les mx de la jambe: les répartit en une région antérieure, une
région externe et une région postérieure :
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Question : quels sont les éléments qui constituent l’appareil fixateur (extenseur) du
genou ?
Réponse :
LLI Les ailerons anatomiques internes (1) et externes
LLE (2)
Ligaments croisés post et ant Le tendon rotulien
La capsule Le tendon du quadriceps
Le ligament pré rotulien
Question : de ces 3 fract, quelles sont les plus dangereuses et pour quoi ?
Réponse : les plus dangereuses sont :
Fract s/capitale
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FRACTURE DU FEMUR
Question : Quelle est la complication des fractures sous capitale et cervicale vraie ?
Réponse : C‟est la nécrose aseptique de la tête fémorale parce que ces fractures
compromettent la vascularisation de la tête fémorale.
Question : Citer avec schéma à l’appui les fractures de l’extrémité supérieure du
fémur ?
Réponse : les fractures de l‟extrémité supérieure du fémur sont classées par BOMBART
et RAMADIER en 9.
Fracture sous capitale
Fracture trans-cervicale ou cervicale vraie
Fracture basi-cervicale
Fracture inter-trochantérienne
Fracture per-trochantérienne
Fracture isolé du grand trochanter
Fracture isolé du petit trochanter
Fracture sous trochantérienne
Fracture trochantéro-diaphysaire.
Question : Quelle est la vascularisation de la tête fémorale ?
Réponse : la tête du fémur est vascularisée par :
Le ligament rond
L‟artère circonflexe
La capsule articulaire
Les muscles
IV : fracture en coxa vara avec déplacement total : ces mêmes travées paraissent
en continuité par redressement de la tête totalement désolidarisée du col.
GARDEN
Question : Quelles sont les lésions traumatiques du Genou ?
Réponse :
Les lésions traumatiques sont :
Les entorses
Les luxations
Les ruptures ligamentaires
Les lésions traumatiques méniscales
Les fractures du plateau tibial, de la rotule, des condyles fémoraux.
Entorse : un déplacement momentané des surfaces articulaires entrainant ou non des
lésions ligamentaires. L‟entorse peut être légère, modérée ou grave selon les lésions des
moyens d‟union.
Lésions ligamentaires :
Rupture du ligament croisé antérieur
→le tiroir est positif ou le test de Lachmann est positif
Lachmann c‟est le tiroir exécuté sur un genou fléchi à 10°
Rupture du ligament croisé postérieur →tiroir postérieur positif
Rupture des ligaments latéraux interne et externe → le mouvement de latéralité
Réponse :
Doigt en griffe par la paralysie cubitale
La griffe de la maladie de Dupuytren
La griffe du syndrome de Volkmann
La griffe du panaris des gaines
FRACTURES DU BASSIN
Postérieur :
Fracture de l‟aile iliaque,
Fracture du sacrum
Fracture du coccyx
2. Chirurgie :
Il est indiqué surtout lors de disjonctions et fractures très déplacées, non
réductibles ou très instables. Il fait appelle; aux broches de fixation dans les ailes
iliaques ou dans le pubis, au vis ou plaque et à d‟autres matériels comme: les
barres sacrées boulonnées ( Cf. lésions postérieures)
On peut aussi utiliser le fixateur externe surtout en cas des fractures ouvertes du
bassin
SEQUELLES :
L’atteinte de la sacro-iliaque
Les cals vicieux par ascension d’un hémi-bassin
Les cals vicieux par compression latérale
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CANCER DU SEIN
Réponse : L‟examen des seins doit être systématique au cours de toute consultation,
surtout s‟il s‟agit d‟une femme à risque et, bien sûr, si la femme consulte pour :
- une tumeur,
- une douleur,
- une anomalie du mamelon,
- une manifestation inflammatoire,
L‟examen du sein sera fait si possible 10 jours après le début des règles dans la pratique
quotidienne.
☺ Palpation
Technique
Elle sera faite sur une malade assise, puis en position couchée et, dans chacune de
ces positions bras levés puis bras pendants.
La main, bien à plat, examine tout le sein quadrant par quadrant, sans oublier le
prolongement axillaire le sillon sous Ŕ mammaire et le mamelon.
On appréciera particulièrement la mobilité du mamelon sur le plan profond, on
recherchera un écoulement en exprimant le mamelon entre deux doigts. On recherchera
alors, par la pression successive de chaque quadra la zone dont la palpation fait sourdre
le liquide.
1. Absence d‟allaitement
1. MAMMOGRAPHIE.
On la demande en cas de :
a. Nodule. e. Une fossette.
b. Présence d‟une masse. f. Douleur persistante non cyclique
c. Ecoulement uni ou multiporique g. Et autres.
d. Rétraction.
La mammographie montre :
Les calcifications.
Les modifications de la vascularisation.
Les modifications de la densité des structures avoisinantes.
Une opacité tumorale stellaire, spiculeux,
nodulaire « nébuleuse », nodulaire « à contours irréguliers ».
Epaississements de la paroi ou du mamelon.
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2. ECHOGRAPHIE :
Elle est indiquée quand les seins sont radiologiquement denses.
On a :
Une image pseudo-kystique (présence d‟une lacune anéchogène) ; parfois
certaines structures internes hétérogène.
Discret renforcement postérieur.
Contour irrégulier, limites floues.
3. CYTOLOGIE MAMMAIRE.(études histologiques).
Elle se fait après la cytoponction mammaire ou cytologie d‟écoulement.
La biopsie se fait à la grosse aiguille, par ponction tournante, « dril biopsy »,
forage biopsique, soit après tumorectomie.
Le faire après un bilan sénologique complet.
Dans les centres les plus équipés on peut faire les examens suivant :
a. La galactographie. e. L‟angiographie.
b. La kystographie. f. La lymphographie.
c. La thermographie. g. La xérographie.(usages des marqueurs biologique)
d. La scintigraphie.
Pour faire le bilan d‟extension, à la recherche des métastases on recourt aux
examens suivant :
L‟échographie hépatique.
La radiographie du thorax face, du poumon et plèvre, médiastin.
La scintigraphie osseuse.
La cytologie après biopsie ganglionnaire, osseuse.
Question : CAT
Réponse :
- La femme doit apprendre à examiner ses deux seins ainsi que les zones axillaires
une fois par mois (après les règles, si elle est réglée). L‟apprentissage doit être fait
par le médecin ou un personnel paramédical.
- L‟information sera diffusée par les médias.
- Les avantages de l’autopalpation:
C‟est une méthode sans danger et bon marché, et semble t-il , efficace.
Le diagnostic est fait plus tôt chez les femmes qui le pratiquent, il y a plus
de cas ganglions négatifs (66 % au lieu de 44 % ) moins de forme
métastasée (2,7 % au lieu de 14 % ) et une survie meilleure: 75 % de survie
à 5 ans au lieu de 57 en l‟absence d‟auto-examen.
Séro sanguinolent,
Sanglant.
Question : expliquer Le signe de « la peau d'orange »
Réponse : est en rapport avec un lymphœdème (œdème causé par l'obstruction des
canaux lymphatiques); à l'inspection il se traduit par des pores et des follicules
pileux plus prononcés et à la palpation la peau paraît épaissie capitonnée.
Question : Dans quel quadrant du sein se développe le cancer du sein et pour quoi ?
Réponse :une fréquence élevée de cancer du sein au niveau du quadrant supéro-
externe(38,5%), suivi de la région mamelonnaire(29%), puis le quadrant
supéro-interne(14%).
Stade III. :
LE CANCER DU COLON
- Les cancers coliques diagnostiqués devant des signes digestifs apparemment banals:
constipation récente, diarrhée récente, douleurs abdominales.
- Les cancers coliques révélés par une altération de l‟état général, amaigrissement,
hyperthermie et/ou anémie ferri-prive qu‟il ne faut pas systématiquement rapporter à
l‟éventuelle hernie hiatale ou la diverticulose colique qui peuvent être souvent
associées.
- Les cancers coliques diagnostiqués devant un tableau aigu d‟occlusion, de perforation,
d‟abcédation, de fistule ou devant la découverte, rare il est vrai, d‟une tumeur
palpable.
- Les cancers coliques révélés par un gros foie métastatique.
Quels sont les éléments pouvant vous conduire à poser le diagnostic du cancer du
colon ?
Réponse :
- Le lavement baryté en double contraste
- La coloscopie.
- La recherche de métastases hépatiques (syndrome rétentionnel anictérique,
échotomographie).
- L‟U.I,V. est utile pour rechercher un envahissement rénal, urétéral ou,
exceptionnellement, vésical.
- Le dosage de l‟antigène carcino-embryonnaire a un intérêt certain dans la
surveillance postopératoire mais n‟a aucune valeur pour le diagnostic.
L‟administration de 5 F.U. par voie intraveineuse a pu, dans certains cas, assurer
une régression transitoire du volume tumoral, il n‟a jamais été démontré qu‟elle
augmente la durée de survie.
Question : quels sont les éléments de surveillance post op chez tout malade ayant
été opéré d’un cancer colorectal ?
Réponse : Il doit être soumis à une surveillance attentive:
- Coloscopie tous les ans au cours des 5 premières années après l‟intervention.
- Le dosage de l‟antigène carcino-embryonnaire.
CANCER DU RECTUM
CAS ATYPIQUE
COXARTHROSE
Un sujet âgé de 70ans obèse vient consulter pour dlr au niveau de deux hanches,
d‟apparition spontanée et d‟évolution, d‟évolution progressivement croissante. Il prend
régulièrement les AINS qui soulagent la dlr. A cela s‟ajoute spontanément une toux
chronique. Ses ATCD révèlent une notion de tabagisme. Examinez-le
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PP : dlr pelvienne
HMA : le début de son affection remonte à il ya 2ans par l‟apparition
d‟une dlr au niveau de 2 hanches de façon progressive souvent le soir et
cédant par le repos. Pour ces signes, il prend régulièrement des AINS
avec légère amélioration c à d diminution de dlr. 2mois après il ya eu
réapparition de la dlr devenant de plus intense et permanente et s‟est
ajouté 3 pois après une toux productive. Vu la persistance de ces signes,
il décide de consulter les cukis, dpt de chir pr 1mpc
ATCD :
- Il ya notion de tabagisme depuis sa jeunesse sans notion d‟alcoolisme ; il est
obèse (IMC = P/T2)
CA : raideur matinale de courte durée
EPG
- EGA par une obésité, elle pèse 98Kg et taille :1,70m, les SV : T° 37,2°C, PA
130/70mmHg ; FC et Pouls 96b/m, FR 28c/m ; le reste de l‟EPG : sp
ELR : les membres inf n‟ont pas augmenté de volume, les 2hanches
sont sensibles à la palpation
Ccl :
- Coxarthrose
- Coxalgie à exclure
CAT :
- Hosp
- Rx du bassin (F,P) et Thorax (F,P)
- Sang :Hb, GB, FL, VS
- Traitement :
R/ Diclofénac Co5Omg S/2x2c./j
Mesures hygiéno diététiques
Diminution de la charge : usage de la canne
Question : Définition
Réponse : c‟est une affection dégénérative intéressant l‟articulation coxo fémorale
Question : Quelles sont les causes qui entraineraient une usure (coxarthrose)
Réponse :
a. Coxarthrose primitive : pas en rapport avec les lésions de cette articulation
Excès des poids (obésité)
L‟âge (sénescence)
Le tabagisme et l‟alcoolisme entrainent également le métabolisme qui
provoque l‟usure articulaire
b. Coxarthrose secondaire :
Cal vicieux
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HEMORROÏDES
Question : T3
Réponse :
a. Mesures Hygiéno-diététiques
Régulariser le transit : régime riche en fibres, son de froment,
mucilages, boissons abondantes, huile de paraffine
Lutter contre la sédentarité : gymnastique, natation, sports,…
Alimentation : supprimer les irritants (épices), les vasodilatateurs (café,
thé, alcool,…)
b. Médication : but, diminuer œdème et inflammation
Médications générales : veinotropes (gyvenol, ventrum,…), AINS
Médicaments locaux : onguents, suppositoires, anesthésiques locaux.
3
c. T généraux : sédatifs, anti histaminiques, anti mycosiques,…
d. T3 chirurgical : 3indications
Hémorragies
Thromboses
Prolapsus
Technique : Cf. cours T. chirurgicale : excision locale du bourrelet
hémorroïdaire : hémorroïdectomie complète.
HYPOSPADIAS
Caractérisé par l‟abouchement anormal sur la face ventrale du méat urétrale. Le pénis a
deux faces une ventrale et l‟autre dorsale
HYPOSPADIAS ANTERIEUR
Hypospadias glandulaire
Hypospadias balano-préputial
Hypospadias pénien antérieur
HYPOSPADIAS MOYEN
Hypospadias pénien
HYPOSPADIAS POSTERIEUR
Hypospadias pénien postérieur
Hypospadias peno scrotale
Hypospadias scrotal
Hypospadias périnéal
Pour le retentissement :
ECBU
Echographie abdominale
Pour les causes, on demande le CARYOTYPE car ils s‟associent à des ambiguïtés
sexuelles, l‟échographie pelvienne.
Hypospadias antérieur
Uretroplastie avec la peau du gland. D‟où avant une circoncision, il faut vérifier la
position du méat car après l‟acte, on aura des difficultés de faire la plastie car les sutures
seront sous tension.
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IMPERFORATION ANALE
Un Nné de 24h est amené avec pleurs incessants, ballonnement abdominale. Sa maman
signale qu‟elle ne change pas des couches.
PP : pleurs incessants, et non émission de méconium
HMA : le début de son affection remonte à il ya 6heures de notre
consultation par des pleurs incessants et ballonnement abdominal. Pour
ces signes sa maman l‟administré quelques gouttes de l‟eau digestive
sans succès mais au contraire il y a eu augmentation de volume de
l‟abdomen. Vu la persistance de ces signes les parents i=ont décidé de
consulter les CUKIS, dpt de chir, pr 1MPC
ATCD :
- Il est 2e d‟une fratrie de 2. Son frère est en bonne santé apparente, pas notion des
malformations congénitales dans la famille, la mère a suivi les CPN aux CUKIS,
om elle a bénéficié de 2 doses de VAT.
CA : sp
EPG :
- EGA par un faciès souffrant
- Les CP C. cb a ; les sv : dans les normes, le reste de l‟EPG : sp
ELR :
- Abdomen ballonné avec légère sensibilité à la palpation et défense abdominale
- Absence de la marge anale pais présence d‟un bourgeon épais et présence d‟une
fistule recto anale
CAT :
- Hosp
- Rx : ASP enfant inversé avec pièce de monnaie en place où devrait être l‟anus
- Hémogramme : Hb, FL, VS, GS, Rh,
- Dilatation de la fistule
- Paquet chirurgical
PROLAPSUS ANO-RECTAL
C‟est une maladie dans laquelle la paroi entière du rectum descend à travers
l‟anus.
Réponse :
Les Hémorroïdes
Le cancer du rectum
Réponse :
b. Prolapsus rectal : c‟est la paroi rectale qui se prolabe, le canal anal et la marge
anale sont intacts. C‟est le prolapsus rectal vrai retrouvé souvent chez les sujets
âgés.
Question : Pourquoi le prolapsus rectal ou prolapsus vrai est fréquent chez les
sujets âgés ?
Réponse :
Diarrhée
Avitaminose du genre B
Réponse :
Laxité de la muqueuse
Hypo protéinémie par défaut d‟accolement de l‟aponévrose prostato-périnéale
Les hémorroïdes (prolapsus hémorroïdaire)
Causes traumatiques : sodomie
Un sujet de sexe masculin âgé de 20ans vient consulter pour augmentation progressive
du volume au niveau de l‟hémi scrotum. Donnez la diagnostic et la prise ne charge
PP : augmentation progressive de l‟hémi scrotum
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Question : quels sont les éléments retrouvés à l’examen loco régional en cas d’une
HISC
Réponse :
Scrotum augmenté de volume
Masse molle (consistance)
Testicule palpable
Masse non sensible
Masse réductible et impulsive à l‟effort
Présence du péristaltisme intestinal à l‟auscultation
Question : les éléments qu’on retrouve à l’examen loco régional en cas du cancer du
testicule
Réponse :
Testicules augmentent de volume
Consistance dure, ligneuse
Masse n‟est pas réductible
Masse indolore
Adénopathies satellites.
Forme de G.R au Le G.R n‟est pas déformé. Le G.R est déformé parce
laboratoire. Il a une forme normale. qu‟il doit traverser les mails
de Glomérules. Parce que
normalement le GR ne
traverse pas le Glomérule.
Interprétation : Si c‟est le premier verre qui contient les urines Hématiques, c‟est une
hématurie Initiale la coloration de cette Hématurie est Urètroprostatique.
- Si c‟est le 3éme verre qui contient les urines hématiques, c‟est une Hématurie
terminale, la localisation de cette Hématurie est vésicale.
- Si ce sont les 3 verres qui contiennent les urines hématiques c‟est une Hématurie
totale d‟origine Rénale.
Question piège : Si c’est seulement le 2éme verre qui contient les urines Hématiques
quelle sera ta conclusion?
Réponse : Le 2ème verre n‟a une valeur localisatrice. Si ce n‟est que le 2ème verre qui est
coloré, deux hypothèse :
une erreur de prélèvement
le patient n‟a pas suivi les principes de prélèvement.
Dans ce cas, on le fait boire de l‟eau et on refait l‟Epreuve.
Question : Quels sont les diffèrent types de Schistosome que vous connaissez ?
Réponse : Il y a 5 de Schistosomes : 1. Schistosoma haematobium
2. Schistosoma intercalatum
3. Schistosoma mansoni
4. Schistosoma japonicum
5. Schistosoma mekongi.
Question : Qui sont ceux qui ont un Éperon latéraux et ceux avec éperon
terminaux?
Réponse: Astuce : Tout schistosoma qui porte la lettre < t > dans son nom, à un éperon
terminal. Ceux dont dans leurs noms ne portent pas la lettre < t > possèdent un
éperon latéral.
Il se dégage que :
Schistosoma haematobium possède éperon terminal.
Schistosoma intercalatum possède un éperon terminal.
Les autres S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, possèdent un éperon latéraux.
Schéma d‟un Schistosoma.
Question : Quelle est votre attitude devant un patient qui présente une hématurie
Macroscopique ?
Réponse:
A cause du risque qu‟il court, avant de faire l‟examen physique,
Prendre un abord veineux avec un bon Angiocath.
Faire le prélèvement pour analyse Hb, Hit, Ts, T.
Groupe sanguin système ABO et Rhésus, parce qu‟il existe des patients qui sont
sous anticoagulant.
Placer en place une sonde vésicale de Foley à double courant, c'est-à-dire à 3 voies avec
système d‟irrigation continue pour éviter que le patient fasse une rétention urinaire sur
caillotage des œillets latéraux de la sonde.
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N.B. : Ne pas donner les Hémostatiques lorsqu‟on n‟a pas encore une idée de
l‟Etiologie. Si possible réaliser en Urgence une cystoscopie qui nous permettra
de dire si c‟est haut ou basse.
RETRECISSEMENT URETRAL
Réponse :
a) Causes tumorales
Adénome de la prostate
Cancer de la prostate
Tumeur (polype) de la vessie
b) Causes inflammatoires
Prostatite aigue
Gonococcie
Syphilis
TBC
Inflammation du prépuce : Phinéosis
c) Causes traumatiques
b) Cancer
Age : 60 à 90ans
Volume : augmenté
Consistance : dure et ligneuse
Parfois hématurie
c) Prostatite
Age : ---
Volume : augmenté
Consistance : rénitente, sensible
Autres signes inflammatoire
Un enfant de 12ans est amené en consultation pour une masse mobile sus pubienne
constaté depuis l‟âge de 2ans. Les patients constatent que l‟hémi scrotum droit est plus
volumineux que celui du côté gauche.
HMA : le début de son affection remonte à il y 2ans par l‟apparition d‟une masse
sus pubienne mobile pour laquelle l‟enfant n‟avait bénéficié d‟aucun traitement.
Dix ans plus tard les parents constatent une absence du testicule gauche dans le
scrotum. Vu la persistance de ces signes, la famille décide de consulter les
CUKIS, dpt de chir pr 1MPC
ATCD : il est 3e d‟une fratrie de 5 dont les 4 sont en bonne santé apparente, pas
notion de malformations congénitales
CA : sp
EPG :
- EG : conservé
- Les CP C, CB A ; les SV : dans les normes, le reste de l‟EPG : sp
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ELR :
- Inspection : présence d‟une masse ovoide au niveau sus pubien
- Palpation : la masse est molle, mobile par rapport aux 2 plans mesurant environ
3cm dans son grand axe horizontal et 1,5cm dans son petit axe vertical. Nous
avons aussi mentionné l‟absebce de testicule gauche dans l‟hémi scrotum
gauche.
Ccl :
- Ectopie testiculaire
- Cryptorchidie
CAT :
- Hosp
- Test pré op : Hb, GR, VS, GS, Rh, TS, TC
- Tenter le traitement hormonal
- Paquet chirurgical
Ectopie mobile : caractérisée par un cordon long. C‟est une ectopie flottant, il y
a facilité de le faire descendre dans la bourse et il a la chance d‟être
fonctionnellement bon. Dans ce cas, on soumet à l‟enfant un T3 hormonal qui
peut faciliter la descente spontanée de la bourse.
Réponse : c‟est une intervention chirurgicale qui consiste à faire descendre le testicule
dans la bourse et elle a deux temps :
Orchite ourlienne
La torsion de l‟hydatide
Question : Complications de torsion testiculaire
Réponse :
Fonte purulente
Atrophie testiculaire
Stérilité si testicule unique
Insuffisance endocrine s‟il ya perte d‟un testicule unique ou de 2
testicules
LITHIASE RENALE
Un sujet de 45ans vient consulter pour dlr lombaire droite irradiant vers les organes
génitaux et s‟exacerbant aux mouvements et à l‟effort. On signale de temps à temps une
hématurie. Examinez- le ;
PP : dlr lombaire et hématurie
HMA/ le début de son affection remonte à hier soir vers 23H par l‟apparition à la
région lombaire d‟une dlr d‟apparition brutale s‟exacerbant aux mouvements et à
l‟effort, irradiant vers les organes génitaux. Pour ces signes, il a pris en
automédication 2Co de papavérine sans succès, au contraire ce matin il a émis des
urines mélangées au sang. Vu la persistance de ces signes, il décide de consulter
les cukis, dpt de chir pr une mpc.
ATCD :
- Pas notion d‟obésité ni de TBC rénale ni moins encore d‟alitement prolongé ni
d‟infection urinaire.
CA : asthénie physique et agitation
EPG : EGA par une attitude alitée et un faciès souffrant, CPC , CBA ; T° 37,2°C,
PA 80/40mmHg, FC et Pouls 92b/m, FR 26c/m ; le reste de l‟EPG : sp
ELR : l‟abdomen n‟est pas ballonné, mais très sensible du côté droit avec
contracture
TR : montre une sensibilité dans le cul de sac de Douglas
L‟épreuve de 3verres montre une hématurie totale
Ccl : lithiase rénale ou urétrale
CAT :
- Hosp
- Rx : UIV ; ASP
- Paracliniques : urines : séd, alb, sucre
Hémogramme : Hb, GB, FL, VS
- Traitement : Boisson abondante, Laser
FIXATEUR EXTERNE
AVANTAGES:
1. Fixation rigide sans réduction sanglante
2. Accès aux parties molles pour les soins
3. Nombreuses possibilités d‟application
4. Techniques de mise en place simple et rapide
5. Correction secondaire normalement possible,
retrait du matériel est facile
6. Combination avec autres méthodes possible
7. Articulations libres (normalement) de tout mouvement
8. Il est moins traumatisant
9. Mobilisation précoce avec appui (limité)
L‟objectif d‟un plâtre (ou d‟une résine) est d‟immobiliser une partie du corps en position
stable et fonctionnelle. L‟immobilisation plâtrée est une thérapeutique à part entière, qui
nécessite par conséquent que l‟on surveille son efficacité ainsi que les complications
qu‟elle peut engendrer. Le plâtre étant un appareil circulaire fermé le risque de
compression des tissus sous jacents est réel. La surveillance sera clinique et paraclinique
(radiologique et biologique) et essentiellement orientée vers la prévention des
complications.
1. Introduction
L‟objectif d‟un plâtre (ou d‟une résine) est d‟immobiliser une partie du corps en position
stable et fonctionnelle, jusqu‟à consolidation dans le cadre d‟une fracture, cicatrisation
en cas d‟entorse luxation ou arthrite, ou jusqu‟à obtention de l‟indolence en cas de
contusion.
L‟immobilisation plâtrée est une thérapeutique qui nécessite comme toutes les autres que
l‟on surveille son efficacité et ses complications éventuelles.
2. Surveillance clinique
La première phase de surveillance d‟un plâtre a lieu lors de la confection de celui-ci. Il
faut retirer les bijoux et bagues, ne pas appliquer plâtre ou résine sur la peau mais sur un
jersey renforcé par du coton de protection, mouler les reliefs et attendre la dessiccation
avant tout appui. Il faudra ensuite surélever le membre autant que possible et éviter
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PIC est < 30 mm Hg, le diagnostic de syndrome de loge est confirmé et il faut alors
réaliser sans attendre une aponévrotomie de décompression.
2.2. Algodystrophie
La fréquence des algodystrophies post traumatiques au décours d‟un traumatisme (10 à
30 % selon les localisations et les études), nécessite d‟avoir une pensée permanente pour
cette pathologie, pour en effectuer un véritable dépistage. Une douleur nocturne, un
trouble vasomoteur périphérique, une hypersensibilité cutanée, une hyperhydrose, un
oedème des articulations périphériques (ex : IPP au membre supérieur) doit conduire à la
mise en route d‟un traitement médical d‟épreuve qui sera prolongé en cas de certitude
diagnostique.
3. Surveillance paraclinique
3.1. Radiographique
Une radiographie de contrôle de l‟articulation concernée doit être effectuée après la
confection du plâtre, puis régulièrement jusqu‟à cicatrisation ligamentaire en cas de
luxation, ou jusqu‟à consolidation en cas de fracture. En cas de fracture la surveillance
comprend habituellement une radiographie par semaine les trois premières semaines, et
se poursuit ensuite en fonction de la localisation et de la vitesse de consolidation
observée.
Un déplacement fracturaire pourra se corriger par une gypsotomie, un retard de
consolidation entraînera une prolongation de l‟immobilisation, et une pseudarthrose
pourra nécessiter un traitement chirurgical.
Schéma : Principe de la gypsotomie :
3.2. Biologique
En cas de traitement préventif par HBPM, une surveillance bi-hebdomadaire des
plaquettes sera effectuée la première quinzaine (thrombopénie), puis hebdomadaire
ensuite et en cas de traitement curatif le dosage de l‟activité anti-Xa ou de l‟INR sera
nécessaire pour adapter le traitement (cf. question conduite et surveillance d‟un
traitement anti-coagulant)