PRESIDENCE DU FASO COMITE DE GESTION DES

CONTRIBUTIONS POUR
L’EFFORT DE GUERRE

CONTRIBUTION VOLONTAIRE POUR L’EFFORT DE GUERRE

FORMULAIRE DE CESSION VOLONTAIRE SUR VOTRE SALAIRE
(Ce formulaire est un engagement pour un prélèvement volontaire sur votre salaire pour
votre contribution à l’effort de guerre. Aucun REMBOURSEMENT ne sera fait après le
prélèvement. Vous pouvez suivre les informations relatives aux contributions sur le site web :
https://mobilisation.gov.bf ou contactez le comité aux numéros suivants :
(+226)70 52 59 49 / 70 00 88 75 / 65 08 32 10

Je soussigné

Nom : ……………………………………………………………………………………….
Prénom (s) : ……………………………………………….…………………………………
En service à : ………………………………………………………………………………...
Numéro matricule (uniquement pour les agents publics) : …………………………………...
Employeur : …………………………………………………………………………………
Dont le compte de virement de mon salaire est domicilié à (Préciser le nom de la Banque
ou de l’institution financière) : …………………………………………………………….
Consent par la présente à ce que mon employeur opère une retenue à la source de (Préciser
le montant) : ………………………………………………………………sur mon salaire de
base pour une durée de (préciser le nombre de mois) : ………….………..….... à compter du
mois de (préciser le mois de début de prélèvement souhaité) ………….……..……….. 2023.

Fait à…………………………………………………. , le ……………………………………

(Écrivez le lieu d’où vous remplissez ce formulaire ici) (Écrivez la date du remplissage du formulaire ici)

(Signature précédée de la mention « lu et approuvé »)

Signature de l’intéressé :

(+226) 70 52 59 49 / (+226) 70 00 88 75 / (+226) 65 08 32 10

Site web : https://mobilisation.gov.bf