Lycée SCHEURER – KESTNER

THANN Autorisation de participation

D’un élève mineur à
Une sortie scolaire

Bulletin officiel n° 29 du 18 juillet 2013

Je soussignée (Mme, nom, prénom) TRICOTET FABIENNE……………………………………..............................

Et/ou je soussigné (M., nom, prénom) ………………………………………………….……..………

Exerçant l’autorité parentale sur l’enfant

(Nom et prénom de l'enfant) ………TRICOTET SIMON………………… élève de la classe de 1ère bleuet...

X Autorise - autorisons l’enfant à participer à la sortie lyrique suivante

Cenerentolina, opéra de Rossini au Théâtre de la Sinne à Mulhouse le mardi 4 avril à 19h

Le départ se fait devant le lycée à 17h 30. Le retour se fera devant le lycée à 20h45

Encadrement :Véronique Goettelmann, Proviseur adjoint; Anne Rolling, professeur de mathématiques ; Paul
Deraco, professeur d’histoire-géographie

SANTE
Votre enfant est-il soumis à un traitement médical, souffre-t-il d’allergies ?  OUI X NON
Si oui, veuillez donner toute information que vous jugez utile :
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
J’autorise / nous autorisons les accompagnateurs à prendre les dispositions nécessaires en cas
d’urgence médicale.

ASSURANCE : J’atteste que mon enfant est couvert par une assurance responsabilité civile et individuelle
accident.

TRANSFERT DE L’AUTORITE PARENTALE

J’accepte / nous acceptons le transfert de l’autorité parentale aux professeurs pendant cette sortie.
N° de téléphone auquel vous êtes joignable quel que soit le moment ………………………………

Fait le ………02/04/2023……………à……THANN…………………………………

Signature(s) d’une ou des personnes exerçant l’autorité parentale sur l’enfant