Formulaire d’autorisation de participation d’un élève mineur à une sortie scolaire

Je soussigné.e, M. ou Mme …………………………………………………………. exerçant l’autorité

parentale sur l’enfant ………………………………………………………….., élève de la classe de
2nde 7, veux / ne veux pas* que mon enfant participe à la sortie organisée par le
lycée Monte-Cristo, le vendredi 26 mai de 9h à 11h30 au cinéma Les Trois Palmes à
Marseille, afin de voir dans le cadre du projet « Lycéens au cinéma » le film de Jean-
Bernard Marlin intitulé Shéhérazade. Les élèves viendront normalement à 8h selon
leur emploi du temps habituel ; nous partirons en car du lycée et reviendrons pour
midi. Le cours de 12 à 13h est maintenu.
*Rayez la mention inutile

Participation demandée aux familles : 1,5€ (le reste est pris en charge par le lycée)
Fait le ………………………………………………………… , à ………………………………………………………
Signature(s) et numéro de téléphone d’une ou des personnes exerçant l’autorité
parentale sur l’enfant :