FICHE DE PRÉINSCRIPTION

Crèche Henri Salvador

ENFANT
NOM – Prénom : MONTE Antoine

Date de Naissance : |_2|_4_| / |_0_|8__| / |2_|_0_|_2_|2 | Lieu de Naissance : ……MONTPELLIER……

Date présumée / naissance à venir : ☐

Votre enfant fréquentait il déjà la crèche cette année ? Oui

Date d’entrée souhaitée à la crèche : |2|8| / |0|8| / |_2_|0_|2_|_3_|

L’enfant est-il en situation de handicap ou a-t ’il des besoins spécifiques : X Non
Si oui, préciser le type de handicap ou de besoin :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................

L’enfant est-il porteur d’une maladie ? M Non

Si oui, préciser le type de maladie :

SITUATION FAMILIALE

Vous êtes : ☐ Mariés X Pacsés ☐ Concubins ☐ Divorcés ☐ Séparés ☐ Parent isolé

Si nécessaire, préciser votre situation :

Nombre d’enfant(s) au foyer : |__|_2_|

Un autre enfant de la fratrie fréquentera-t-il la structure ? X Non

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Crèche Henri Salvador

PÈRE OU REPRÉSENTANT LÉGAL

NOM – Prénom : …………MONTE David……. Date de Naissance : 14/01/1982
Adresse : …………18 rue des arbousiers, 34070 Montpellier…………………….
Portable : 06.74.83.42.45
divad.monte@yahoo.fr

SITUATION PROFESSIONNELLE

en activité : à préciser (temps plein ou temps partiel): En activité temps partiel

en congé parental à préciser date de reprise………………………………………………………………………………………………….
autre (à préciser demandeur d’emploi, étudiant…)………………………………………………………………………………………..
Profession :……professeur de
guitare………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Nom de l’entreprise et Adresse professionnelle : ……École de musique la triade murles, combaillaux,
vaillauques
CP : |__|__|__|__|__| Ville : …
Combaillaux………………………………………………………………………………………………………..

Tél pro : 06.74.83.42.45

MÈRE OU REPRÉSENTANT LÉGAL

NOM – Prénom : ……………CAKAJ Marlène……………………………………………………….Date de Naissance : 16/04/1983
Adresse : ……18 rue des arbousiers, 34070 Montpellier………….…….
Tél Portable : 06.51.56.71.82
marlenecakaj@yahoo.fr…………………………

SITUATION PROFESSIONNELLE

en activité : à préciser (temps plein ou temps partiel)………en activité à temps

partiel…………………………………………………………………………...
en congé maternité : à préciser date de reprise……………………………………………………………………………………………..
en congé parental à préciser date de reprise………………………………………………………………………………………………….
autre (à préciser demandeur d’emploi, étudiant…)………………………………………………………………………………………..
Profession :……professeur de
musique………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Nom de l’entreprise et Adresse professionnelle : …Rectorat de Montpellier, 11o rue de l'Université, 34000
Montpellier …

Tél pro : 06.51.56.71.82

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Crèche Henri Salvador

HORAIRES HEBDOMADAIRES RÉSERVÉS

LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI

Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ Arrivée Départ
9h 16h 9h 16h 10
h h h h h

NB : Cette demande impacte l’organisation du planning de la crèche tant au niveau des enfants que des
professionnels.

Aussi, il est nécessaire de nous donner vos besoins d’accueil le plus précisément possible. Le directeur pourra
ainsi mieux organiser l’accueil de votre enfant.
.

La famille s’engage à notifier à La Maison Bleue par mail ou par courrier tout changement de
situation (emploi, déménagement, naissance…etc)

Fait à , le

Signature des 2 parents ou du représentant légal

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