ANNEXES AU CONTRAT DE TRAVAIL

ASSISTANTE MATERNELLE
MODE D’EMPLOI

Le présent modèle est un modèle d’annexes au contrat de travail (CDI) d’assistante

maternelle

POUR PRÉPARER CES ANNEXES AU CONTRAT DE TRAVAIL DE L’ASSISTANTE

MATERNELLE

… suivez les étapes ci-dessous.

Temps total nécessaire : 10 à 15 mn

1. Lisez toutes les annexes ci-après et sélectionnez celles qui vous sont utiles (inutile de
remplir l’autorisation de transport si l’assistante maternelle ne se déplace jamais

avec votre enfant dans son véhicule 😉 )

2. Remplissez les en indiquant vos coordonnées, celles de l’assistante maternelle, et les

informations utiles
Vous ne savez pas quels choix effectuer dans certains cas ? Notez toutes vos
questions, et organisez un entretien avec votre assmat pour en décider
3. Une fois toutes vos informations personnelles saisies, et vos choix faits, imprimez les
annexes en deux exemplaires
4. Imprimez le Guide ministériel Covid 19 des modes d’accueil si nécessaire
5. Signez les deux exemplaires, ainsi que votre assmat, le jour J (le premier jour de
garde de votre enfant) ! Conservez-en un et laissez l’autre à votre assmat !

Pour des informations plus détaillées, reportez-vous au site https://www.zen-avec-mon-

assmat/
COORDONNEES UTILES

Le papa La maman
[Prénom NOM ] [Prénom NOM]
Tel du domicile : [……………] Tel du domicile : [……………]
Portable : [……………] Portable : [……………]
Tel professionnel : Tel professionnel :
Email : [………….@.............] Email : [………….@.............]

L’assistant(e) maternel(le)
Prénom NOM
NOM de jeune fille*
Né(e) le* : [../../..] à [………….]
Tel du domicile :
Portable :

Personnes autres que les parents à prévenir en cas d’urgence et en l’absence

des parents
Mr ou Mme : Mr ou Mme :
Adresse : Adresse :
Tel : Tel :

*Nécessaire pour la déclaration d’embauche Pajemploi

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AUTORITÉ PARENTALE

L’autorité parentale est exercée par Madame [……………..] et/ou Monsieur

[………………………. ]

Si l’autorité n’est pas conjointe :

[Madame/Monsieur] [……………..] autorise

[Madame/Monsieur] [……………..]
à reprendre l’enfant . [……………..] au domicile de l’assistante maternelle
1. chaque jour à [……………..]
2. les jours suivants [……………..] à [……………..]

L’assistante maternelle devra être informée de toute modification de ces dispositions.

Fait à [……………..] le [……………..]

Signature du père et/ou Signature de la mère

(* Rayer la mention inutile)
ENGAGEMENTS RESPECTIFS

Dans le cadre de l’accueil de l’enfant [……………………………]

l’assistante maternelle […………………………………… ] s’engage à :

• faire visiter régulièrement aux parents les pièces auxquelles l’enfant a accès ;
• ne jamais laisser l’enfant seul, même pour un très court instant
• mettre tout en œuvre pour développer une qualité d’accueil garantissant la santé,
la sécurité et l’épanouissement physique, intellectuel et affectif de l’enfant : jeux
d’éveil, rythmes, repos, sorties, alimentation, etc.
• informer les parents du contenu des repas si elle les fournit, du comportement de
l’enfant pendant l’accueil, des progrès réalisés et, le cas échéant, des difficultés
rencontrées
• ne pas fumer, de même que son entourage, à proximité de l’enfant ;
• respecter l’obligation de discrétion à laquelle elle est astreinte, sauf en cas de
mauvais traitement
• disposer du matériel nécessaire à l’accueil de l’enfant, en bon état et conforme
aux normes de sécurité en vigueur. (décret D773-5 du 29/05/2006)
• autres (à préciser) : […………………………………]

L’agrément est délivré nominativement à l’assistante maternelle. En conséquence, elle

seule est responsable de l’enfant, trajets scolaires, soins, alimentation, éveil, etc.
L’enfant ne doit, en aucun cas, être confié à un autre membre de la famille de
l’assistante maternelle, ni à un autre adulte (sauf situation d’urgence avec
l’autorisation préalable des parents).

Les parents s’engagent à :

• respecter l’intimité et la vie privée de l’assistante maternelle et de sa famille (voir
paragraphe Confidentialité du contrat de travail)
• informer l’assistante maternelle le plus tôt possible de tout changement d’horaire
ou des absences de l’enfant
• informer au plus tôt l’assistante maternelle de tout retard éventuel pour récupérer
l’enfant
• fournir les changes et les produits d’hygiène

Signature du ou des parents Signature de l’assistante maternelle

ELÉMENTS RELATIFS À LA SANTÉ DE L’ENFANT

Nom/prénom de l’enfant : […………………………… ]

Date de naissance de l’enfant : [../../..]

INFORMATIONS MEDICALES

􀂄 Traitements longue durée :

Oui 􀂅 􀂅 Lesquels ?……………………………
Non 􀂅
􀂄 Allergies
Oui 􀂅 Lesquelles ?……………………………
Non 􀂅
􀂄 Médicaments interdits
Oui 􀂅 Lesquels ?………………………………..
Non 􀂅
􀂄 Autres informations utiles
Oui 􀂅 Lesquelles ? ……………………………..
Non 􀂅
􀂄 Régime alimentaire particulier
Oui : 􀂅 Lequel ?…………………………………..
Non : 􀂅

VACCINATIONS

Joindre obligatoirement la photocopie des pages de vaccinations

􀁺 BCG Date et test :[………………………………]

􀁺 DTCP ([………………..] Nature du vaccin :Préciser diphtérie, tétanos, polio, coqueluche)
􀁺 1ère injection Date [../../..]
􀁺 2ème injection Date [../../..]
􀁺 3ème injection : Date :[../../..]
􀁺 Rappels : Date [../../..]
􀁺 ROR Date : [../../..]
􀁺 Autre (varicelle, hépatite, etc) Nature et date : [………………………………]
􀁺 Autre (varicelle, hépatite, etc) Nature et date : [………………………………]
􀁺 Autre (varicelle, hépatite, etc) Nature et date : [………………………………]

Enfant présentant des difficultés particulières :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PROTOCOLES FOURNIS

L’employeur a fourni à l’assistante maternelle des protocoles remplis par le médecin de

l’enfant pour les cas suivants :
 fièvre
 poussée dentaire
 coup (sans plaie)
 rougeurs du fessier
 piqûres (insectes, orties, …)
 autres
EN CAS D'URGENCE

En cas de maladie subite :

Nom du médecin choisi par les parents :

Docteur :
Adresse :
Tel :

Dentiste :
Adresse :
Tel :

POMPIERS : 18
SAMU : 15
Centre anti-poison : [……………………..]
N° UNIQUE depuis un portable : 112

Avant toute décision urgente, toujours essayer de joindre les parents.

Si une hospitalisation est nécessaire, les parents souhaitent que l’enfant soit admis de
préférence à l’hôpital ou à la clinique :

Nom et adresse [……………………..]

Téléphone [……………………..]

Nous, soussignés, père et mère de l’enfant : [………………………………] autorisons […Mr/ Mme

Y …], Assistante maternelle à donner à notre enfant, un traitement médical ou un
régime alimentaire sur prescription médicale.

Nous nous engageons à rembourser à […Mr/ Mme Y …], les frais médicaux engagés
(honoraires et pharmacie) dans les plus brefs délais, dans le cas où le médecin se
rendrait au domicile de l’assistant(e) maternel(le), à la demande des parents ou lors
d’une situation jugée nécessaire par l’assistant(e) maternel(le).

Fait le [……………………..] à [……………………..]

Les parents L’assistant(e) maternel(le)

Sous réserve d’en être informés dès que possible, nous, soussignés, père et mère
de l’enfant : [………………………………] autorisons le transfert à l’hôpital par un service
d’urgence (Pompiers, SAMU) et autorisons […Mr/ Mme Y …] à faire hospitaliser
notre enfant [………………………………] et à faire pratiquer les actes nécessaires à
sa préservation (anesthésie, intervention chirurgicale…).

Fait le [……………………..] à [……………………..]

Les parents L’assistant(e) maternel(le)

AUTORISATION DE TRANSPORT

Nous, soussignés, père et mère de l’enfant : [………………………………]

􀂆 Autorisons […Mr/ Mme Y …], Assistant(e) maternel(le), à transporter notre enfant

dans son véhicule, en respectant les normes de sécurité en vigueur. (Sièges auto ou
rehausseurs homologués obligatoires, adaptés à l’âge de l’enfant et à sa morphologie).

L’assistant(e) maternelle certifie par la présent qu’elle a déclaré à sa compagnie

d’assurance automobile l’utilisation de son véhicule dans le cadre professionnel

􀂆 N’autorisons pas […Mr / Mme Y …], Assistant(e) maternel(le), à transporter notre

enfant dans son véhicule.

􀂆 Autorisons Madame […Mr / Mme Y …], Assistante maternelle, à transporter notre

enfant dans les transports en commun.

􀂆 N’autorisons pas Madame […Mr / Mme Y …], Assistante maternelle, à transporter

notre enfant dans les transports en commun.

Si le transport est nécessaire pour une raison médicale, il ne doit être effectué que par
les services de secours 15 ou 18

Fait à [………………………………] le [../../..]

Signature des parents Signature de la salariée

AUTORISATIONS DIVERSES

Nous, soussignés, père et mère de l’enfant [………………………………] autorisons […Mme Y

…] Assistante maternelle, sous réserve d’en être préalablement informés, à emmener
notre enfant :

􀁺 Aux activités de l’assistant(e) maternel(le) (préciser)

􀁺 A rendre visite à une autre assistante maternelle

􀁺 A des spectacles destinés aux enfants

􀁺 Dans les centres commerciaux

􀁺 Dans les parcs, les ludothèques, bibliothèques,

􀁺 A l’association des assistantes maternelles agréées

􀁺 Au Relais Assistantes Maternelles

􀁺 A rendre visite à la famille de l’assistant(e) maternel(le)

􀁺 Autres (à préciser) [……………………………..]

L’assistante maternelle s’engage à ne jamais laisser l’enfant seul et à assurer

une vigilance particulière en matière de sécurité.

Fait le [../../..] à [……………………………..]

Signature des parents

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PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER L’ENFANT CHEZ L’ASSISTANTE MATERNELLE

L’enfant ne peut être repris chez l’assistante maternelle que par les personnes désignées
par l’autorisation suivante :

Nous, soussignés, père et mère de l’enfant [………………………………] autorisons les

personnes suivantes :

[Prenom NOM ]
Demeurant [… bd/rue/ave ……………. 00000 ………….]
Tel du domicile : [……………]
Portable : [……………]

[Prenom NOM ]
Demeurant [… bd/rue/ave ……………. 00000 ………….]
Tel du domicile : [……………]
Portable : [……………]

[Prenom NOM ]
Demeurant [… bd/rue/ave ……………. 00000 ………….]
Tel du domicile : [……………]
Portable : [……………]

[Prenom NOM ]
Demeurant [… bd/rue/ave ……………. 00000 ………….]
Tel du domicile : [……………]
Portable : [……………]

à venir chercher notre enfant, régulièrement ou occasionnellement auprès de […Mme Y

…] assistante maternelle agréée demeurant [… bd/rue/ave ……………. 00000 ………….]

La ou les personnes désignées ci-dessus seront présentées dès que possible à l’assistante
maternelle. A défaut, il convient qu’elles soient en possession de leur pièce d’identité.

Si des personnes autres sont exceptionnellement susceptibles de reprendre l’enfant au

domicile de l’assistante maternelle, elles devront être munies d’une autorisation
manuscrite des parents ainsi que d’une pièce d’identité. A défaut l’enfant ne leur sera pas
confié.

Fait le [../../..] à [……………………………..]

Signature des parents

MATERIEL FOURNI

Les matériels suivants seront respectivement fournis par l’assistante maternelle et les parents

Matériel fourni par : Assistant(e) maternel(le) Parents

Lit 􀁺 􀁺

Draps 􀁺 􀁺

Chaise haute 􀁺 􀁺

Transat 􀁺 􀁺

Parc 􀁺 􀁺

Landau, poussette 􀁺 􀁺

Siège auto 􀁺 􀁺

Stérilisateur 􀁺 􀁺

Couches* Oui

Lingettes, Produits de toilette 􀁺 􀁺

Entretien du linge 􀁺 􀁺

Stérilisation des biberons 􀁺 􀁺

*les couches sont obligatoirement fournies par les parents

DROIT A L’IMAGE

Les parents autorisent l’assistante maternelle à prendre des photos de leur enfant :
􀂆 Oui 􀂆 Non

Les parents autorisent l’assistante maternelle à filmer leur enfant :

􀂆 Oui 􀂆 Non

Et ce uniquement pour les usages suivants

[Usage privé de l’assistante maternelle / carnet de liaison / autres usages…]

Signature du ou des parents Signature de l’assistante maternelle

AUTORISATION DE GARDE EXCEPTIONNELLE

Nous, soussignés, père et mère de l’enfant [………………………………] autorisons […Mme Y

…] Assistante maternelle, sous réserve d’en être préalablement informés, à confier notre

enfant […………………………………] à un(e) autre assistant(e) maternel(le) agréé(e),

Monsieur, Madame

domicilié(e)

Téléphone

de façon exceptionnelle dans les cas suivants :

•
et dans la limite de sa capacité d’accueil d’enfants.

Les parents souhaitent préalablement rencontrer l’assistant(e) maternel(le) désigné(e)

Fait le [../../..] à [……………………………..]

Signature des parents

DELEGATION MAISON ASSISTANTE MATERNELLE

Je soussignée […Mme Z …] Assistante maternelle dans la Maison d’assistantes

maternelles [………], située [………………..] certifie donner mon accord pour la délégation

donnée par [Mr et Mme …X…], parents de l’enfant […………], dans la cadre de l’accueil de

cet enfant par […Mme Y …] son assistante maternelle habituelle, dans la limite de la

capacité d’accueil d’enfants accordée par mon agrément.

Fait le [../../..] à [……………………………..]

Signature de l’assistante maternelle délégataire

PLANNING D’ACCUEIL ANNÉE INCOMPLÈTE

Pour l’année [20 ..] le planning d’accueil de l’enfant [… …………] sera le suivant :

ANNEE 20.. Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Semaine 5

Janvier Du xx au xx : Du xx au xx : Du xx au xx : Du xx au xx : Du xx au xx :
enfant présent / enfant présent / enfant présent / enfant présent / enfant présent /
absent absent absent absent absent
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Aout
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre

ANNEE 20.. Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Semaine 5

Janvier Du xx au xx : Du xx au xx : Du xx au xx : Du xx au xx : Du xx au xx :
enfant présent / enfant présent / enfant présent / enfant présent / enfant présent /
absent absent absent absent absent
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Aout
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre

Signature des parents Signature de l’assistante maternelle

HYGIENE ET SECURITE SANITAIRE

[…Mme Y …], assistante maternelle s’engage par la présente à respecter les consignes
d’hygiène et de sécurité sanitaire du Guide Ministériel « Covid19 – Modes d’accueil du jeune
enfant » dont une copie lui sera fournie par les parents

Les parents s’engagent de leur côté à respecter également ces consignes en présence de […
Mme Y …], et à l’informer dès qu’ils ont connaissance d’une éventuelle évolution de ces
consignes.

Ils s’engagent également à lui fournir ou à indemniser (au pro-rata du nombre d’heures de
présence de leur enfant chez l’assistante maternelle) tout le matériel nécessaire pour
respecter ces consignes (notamment masque, gel hydroalcoolique, etc.)

Enfin, dès que nécessaire, ils s’engagent à lui fournir sans délai une attestation de
déplacement professionnel.

Fait à [………………………………] le [../../..]

Signature des parents Signature de l’assistante maternelle

AVERTISSEMENT

Chaque situation étant particulière, il convient d'adapter ce document à votre situation personnelle.

Zen avec mon Assmat apporte un soin tout particulier à la qualité des produits et services qu’il
vend et fait le maximum d’efforts pour que cet outil réponde au mieux aux besoins liés à l’emploi
d’une assistante maternelle, tout en respectant le Code du Travail, la Convention Collective et les
diverses jurisprudences dont il a connaissance.
Ce document est régulièrement mis à jour de manière à répondre au mieux à ces différents points.
Mais le Client est seul responsable de l’usage et des interprétations qu’il fait des informations et
des données obtenues dans ce document. En particulier, le Client est seul responsable des actes et
conseils qu’il en déduit et des informations et données qu’il émet dans le cadre de son rôle
d’employeur.
Zen avec mon Assmat ne pourra en aucune façon être tenu pour responsable des conséquences de
l’utilisation et de l’interprétation par le Client des informations issues de ce document. En aucun
cas, la recommandation ou l'information délivrée par Zen avec mon Assmat dans le cadre de ce
document ne saurait être assimilée à du conseil juridique, mais tout au plus à un renseignement ou
conseil informel. En aucune façon, le présent document n'a pour but de se substituer aux conseils
d'un professionnel compétent, méthode qui reste de loin la meilleure solution pour assurer sa
sécurité juridique.
Toutes les autres dispositions concernant ce document et l’usage qui peut en être fait sont
présentées dans les Conditions Générales de Vente à l’adresse : www.zen-avec-mon-assmat/cgv