Démarche : CTM - Prêt d'Etudes Remboursable sans intérêt (2023-2024)

Organisme : Direction de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche

Identité du demandeur
Email

Civilité

Nom

Prénom

Date de naissance

Formulaire
Le Prêt d'études remboursable sans intérêt (PER) est accordé, en fonction des ressources de la famille, à des étudiants
inscrits dans un cursus post Bac jusqu'au Master.
Ce prêt peut être renouvelable. Il fera l'objet d'un contrat annuel entre la CTM et le bénéficiaire. Ce dernier devra
souscrire une assurance emprunteur qui garantit le remboursement du prêt en cas de décès, perte d'autonomie,
invalidité, incapacité temporaire de travail. Le contrat d'assurance précise les conditions de mise en œuvre de ces
garanties.
Le représentant du foyer fiscal auquel est rattaché le.la demandeur.euse ou son.sa tuteur.trice devra être présenté
comme caution solidaire.
Le bénéficiaire devra procéder au remboursement du prêt accordé à compter de l'année suivant l'obtention du
diplôme préparé ou de la fin des études. Le remboursement intégral de la dette devra être terminé au plus tard six ans
après la date de début du paiement de la créance.
<strong>DATE LIMITE DE DEPOT DES DOSSIERS : 30 Septembre 2023</strong>
Tout sur les dispositifs d'aides de la CTM à destination des apprenants
Le lien ci-dessus (Guide de la démarche) vous permet de consulter/ télécharger le
Règlement Territorial des aides et bourses pour les apprenants adopté par l’Assemblée de
Martinique lors de sa séance du 29 juin 2023.

DEMANDE
Numéro de la demande
Cochez la mention applicable, une seule valeur possible
1ère demande

2ème demande

3ème demande

4ème demande

5ème demande

Autre :

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IDENTIFICATION DE L'ETUDIANT.E
Nationalité
Cochez la mention applicable, une seule valeur possible
Française

Ressortissant de l'un des Etats membres de l'UE

Autre :

Nom

Prénoms
Indiquer tous les prénoms figurant sur votre pièce d'identité.

Date de naissance

Lieu de naissance

Etes-vous en situation de handicap ?

NOTE : Il vous sera demandé un justificatif (Commission des droits et de l'autonomie des personnes en situation de
handicap)

Cochez la mention applicable

Oui

Non

Salarié
NOTE : Il vous sera demandé un justificatif

Cochez la mention applicable

Oui

Non

Diplôme
niveau IV ou plus

Cochez la mention applicable, une seule valeur possible

Baccalauréat (BAC)

Capacité en droit

Diplôme d'accès aux études universitaires (DAEU)

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Brevet des métiers d'arts (BMA)

Brevet de technicien Supérieur (BTS)

Bachelor Universitaire de technologie (BUT ex DUT)

Licence

Master

Autre :

COORDONNEES DE L'ETUDIANT.E
Adresse

Pays

Code postal
A indiquer si cette adresse est en France.

Téléphone portable

Autre numéro

Mail

COORDONNEES BANCAIRES
IBAN
Relevé d’identité bancaire du compte courant aux nom et prénoms de l'étudiant.e

INFORMATIONS CONCERNANT LES RESPONSABLES LEGAUX

Responsable légal 1

Civilité du RL 1
RL 1 : responsable légal 1

Mme

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Nom du RL 1
RL 1 : responsable légal 1

Nom marital du RL 1
RL 1 : responsable légal 1

Prénom du RL1
RL 1 : responsable légal 1

Date de naissance du RL 1
RL 1 : responsable légal 1

Lieu de naissance du RL 1
RL 1 : responsable légal 1

Adresse du RL1
RL 1 : responsable légal 1

Téléphone portable du RL 1
RL 1 : responsable légal 1

Téléphone fixe du RL 1
RL 1 : responsable légal 1

Mail du RL 1
RL 1 : responsable légal 1

Responsable légal 2

Civilité du RL 2
RL 2 : responsable légal 2

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Mme

M.

Nom du RL 2
RL 2 : responsable légal 2

Nom marital du RL 2
RL 2 : responsable légal 2

Prénom du RL 2
RL 2 : responsable légal 2

Date de naissance du RL 2
RL 2 : responsable légal 2

Lieu de naissance du RL 2
RL 2 : responsable légal 2

Adresse du RL2
RL 2 : responsable légal 2

Téléphone portable du RL 2
RL 2 : responsable légal 2

Téléphone fixe du RL 2
RL 2 : responsable légal 2

Mail du RL 2
RL 2 : responsable légal 2

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AVIS D'IMPOSITION 2023 SUR LES REVENUS DE 2022
Revenu fiscal de référence
Avis d'impôt de l'étudiant.e ou celui des parents si l'étudiant.e est rattaché.e au foyer fiscal de ses parents

Nombre de parts
Avis d'impôt de l'étudiant.e ou celui des parents si l'étudiant.e est rattaché.e au foyer fiscal de ses parents

Revenu fiscal de référence des parents

Avis d'impôt des parents si la domiciliation fiscale du.de la demandeur.euse est hors de la Martinique

Nombre de parts des parents

Avis d'impôt des parents si la domiciliation fiscale du.de la demandeur.euse est hors de la Martinique

SITUATION DE L'ETUDIANT.E POUR L' ANNEE 2022-2023

Intitulé de la formation

Type de formation
Cochez la mention applicable, une seule valeur possible
Formation initiale

Formation en alternance

Formation à distance

Niveau de formation
Cochez la mention applicable, une seule valeur possible
Terminale

1ère Année

2ème Année

3ème Année

4ème Année

5ème Année

Autre :

Etablissement fréquenté

Adresse de l'établissement

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Pays

Code postal
A indiquer si cette adresse est en France.

SITUATION DE L'ETUDIANT.E POUR L' ANNEE 2023-2024

Intitulé de la formation

Type de formation
Cochez la mention applicable, une seule valeur possible
Formation initiale

Formation en alternance

Formation à distance

Niveau de formation
Cochez la mention applicable, une seule valeur possible
1ère Année

2ème Année

3ème Année

4ème Année

5ème Année

Autre :

Etablissement fréquenté

Adresse de l'établissement

Pays

Code postal
A indiquer si cette adresse est en France.

INFORMATIONS CONCERNANT LES CAUTIONS SOLIDAIRES

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NOTE : La caution solidaire 1 est obligatoirement le Représentant du foyer fiscal auquel est rattaché le demandeur ou
tuteur.

Caution solidaire 1

Civilité de la CS 1
CS 1 : caution solidaire 1

Mme

M.

Nom de la CS 1
CS 1 : caution solidaire 1

Nom marital de la CS 1
CS 1 : caution solidaire 1

Prénom de la CS 1
CS 1 : caution solidaire 1

Date de naissance de la CS 1
CS 1 : caution solidaire 1

Lieu de naissance de la CS 1
CS 1 : caution solidaire 1

Adresse de la CS 1
CS 1 : caution solidaire 1

Téléphone portable de la CS 1
CS 1 : caution solidaire 1

Téléphone fixe de la CS 1
CS 1 : caution solidaire 1

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Mail de la CS 1
CS 1 : caution solidaire 1

Caution solidaire 2

Civilité de la CS 2
CS 2 : caution solidaire 2

Mme

M.

Nom de la CS 2
CS 2 : caution solidaire 2

Nom marital de la CS 2
CS 2 : caution solidaire 2

Prénom de la CS 2
CS 2 : caution solidaire 2

Date de naissance de la CS 2
CS 2 : caution solidaire 2

Lieu de naissance de la CS 2
CS 2 : caution solidaire 2

Adresse de la CS 2
CS 2 : caution solidaire 2

Téléphone portable de la CS 2
CS 2 : caution solidaire 2

Téléphone fixe de la CS 2

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CS 2 : caution solidaire 2

Mail de la CS 2
CS 2 : caution solidaire 2

PIECES JUSTIFICATIVES EXIGEES

Le.la demandeur.euse dispose d'un délai de 15 jours pour fournir toutes les pièces sollicitées. Passé ce délai, son dossier
sera réputé clos.

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Copie de la pièce d'identité

carte d’identité recto verso ou du passeport en cours de validité de l’étudiant.e

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Copie intégrale de l'avis d’imposition établi en 2023 sur les revenus de 2022

Avis d'impôt de l'étudiant.e ou celui des parents si l'étudiant.e est rattaché.e au foyer fiscal de ses parents

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Copie intégrale de l'avis d’imposition des parents établi en 2023 sur les revenus de 2022

Si la domiciliation fiscale du.de la demandeur.euse est hors de la Martinique

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Copie du livret de famille complet

ou Extrait de l'acte de naissance

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Certificat de scolarité 2022–2023

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Certificat de scolarité 2023–2024

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Copie du dernier diplôme obtenu ou relevé de notes

diplôme de niveau IV ou plus

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Budget et plan prévisionnel de financement de l’année universitaire

Mentionnez les principaux postes de dépenses relatifs au coût de la vie étudiante :

- frais de scolarité,
- droits d'inscription,
- logement,
- charges afférentes à l'alimentation, au trousseau, aux fournitures scolaires, au matériel informatique, au transport, aux
taxes, aux loisirs etc.

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Pièce justificative à joindre en complément du dossier
RIB

Relevé d’identité bancaire du compte courant aux nom et prénoms de l'étudiant.e

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Justificatif de la situation de salarié

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Attestation de non existence ou de saturation de la filière en Martinique

Obligatoire pour les formations se déroulant hors de la Martinique

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Attestation de reconnaissance de situation de handicap (CDAPH)

ENGAGEMENTS
Pièce justificative à joindre en complément du dossier
Formulaire de cautionnement

1 exemplaire daté et signé de l'Engagement de l’étudiant.e et des 2 cautions solidaires.

Vous utiliserez le MODÈLE défini : Cliquer sur le lien ci-dessous afin de télécharger le modèle puis le signer avant de le
joindre en tant que pièce justificative (Choisir un fichier).

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Copie de la carte d’identité recto verso ou du passeport en cours de validité de la caution 1

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Copie de la carte d’identité recto verso ou du passeport en cours de validité de la caution 2

Pièce justificative à joindre en complément du dossier

Attestation sur l'honneur à signer

Vous utiliserez le MODÈLE défini : Cliquer sur le lien ci-dessous afin de télécharger le modèle puis le signer avant de le
joindre en tant que pièce justificative (Choisir un fichier).

RGPD
J'autorise la collectivité Territoriale de la Martinique à collecter mes données à caractère personnel dans le cadre
exclusif de cette demande.
La CTM s'engage à respecter la réglementation applicable en matière de données à caractère personnel à savoir
notamment le règlement UE 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du
traitement des données à caractère personnel et la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et
aux libertés, modifiée.

Cochez la mention applicable

Oui

Non

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