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ﺧــﺎﺹ ﺑﺎﻟﻤﺘﻌﻠــــﻢ
NOM : AOUSSAOUI ﺍﻟﻠﻘﺐ :ﻋﻮﺳﺎﻭﻱ
PRENOM : ABDALLAH ﺍﻹﺳﻢ :ﻋﺒﺪ ﺍﷲ
ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ 0673890085 : ﺗﺎﺭﻳﺦ ﻭ ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ 1998-02-09 :ﺑــ :ﺗﻴﻄﺎﻑ ﺍﺩﺭﺍﺭ
ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ :ﺗﻴﻄﺎﻑ ﺗﺎﻣﺴﺖ ﺍﺩﺭﺍﺭ
ﺍﻟﻮﻻﻳﺔ -ﺍﻟﺪﺍﺋﺮﺓ -ﺍﻟﺒﻠﺪﻳـــﺔ :ﺃﺩﺭﺍﺭ -ﻓﻨﻮﻏﻴﻞ -ﺗﻤﻨﻄﻴﻂ
ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺪﺭﻭﺱ :ﻛﺘﺐ ﺍﻟﻤﺴﺘﻮﻯ ﻭ ﺍﻟﺸﻌﺒﺔ :ﺃﻭﻟﻰ ﺛﺎﻧﻮﻱ ﺟ.ﻢ ﺁﺩﺍﺏ 122
ﺍﻟﺒﻜﺎﻟﻮﺭﻳﺎ /ﺷ.ﺘ.ﻢ :ﻻ ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ :ﻣﺘﻌﻠﻢ ﻋﺎﺩﻱ ﻫﻞ ﺃﻧﺖ ﻣﺴﺠﻞ ﺑﺜﺎﻧﻮﻳﺔ ﺃﻭ ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ :ﻻ
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ﻣﻼﺣﻈﺔ:
ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺷﺮﻓﻲ ﻳﻤﻀﻰ ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﺍﻟﻤﻌﻨﻲ ﻭ ﻳﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻴﻪ ﻓﻲ ﺍﻟﺒﻠﺪﻳﺔ ،ﻭ ﻳﻘﺺ ﻭ ﻳﻮﺩﻉ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰ ﺍﻟﻮﻻﺋﻲ ﻣﻊ ﻣﻠﻒ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ.
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ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺷﺮﻓﻲ
ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻤﻀﻲ ﺃﺳﻔﻠﻪ ﺍﻟﻤﺘﻌﻠﻢ :ﻋﻮﺳﺎﻭﻱ ﻋﺒﺪ ﺍﷲ ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ 1998-02-09ﺏ ﺗﻴﻄﺎﻑ ﺍﺩﺭﺍﺭ
ﺃﺻﺮﺡ ﺑﺸﺮﻓﻲ ﺑﺄﻧﻨﻲ ﻗﺪ ﺃﻃﻠﻌﺖ ﻋﻠﻰ ﺑﻨﻮﺩ ﺍﻟﻨﻈﺎﻡ ﺍﻟﺪﺍﺧﻠﻲ ﻟﻤﺘﻌﻠﻤﻲ ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻥ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﻌﻠﻴﻢ ﻭ ﺍﻟﺘﻜﻮﻳﻦ ﻋﻦ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﺼﺎﺩﺭ ﻓﻲ ﺍﻟﺴﻨﺔ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﻴﺔ 2024/2023
)ﺳﺒﺘﻤﺒﺮ (2023ﻭ ﺃﻟﺘﺰﻡ ﺑﺘﻄﺒﻴﻖ ﻣﺎ ﻭﺭﺩ ﻓﻴﻪ ﻣﻦ ﺗﻌﻠﻴﻤﺎﺕ ﻭ ﺗﻮﺟﻴﻬﺎﺕ
-ﺃﻭﺍﻓﻖ ﻋﻠﻰ ﺃﻥ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺳﻴﺘﻢ ﺟﻤﻌﻬﺎ ﻓﻲ ﺍﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻃﻠﺐ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺳﺘﺴﺘﺨﺪﻡ ﻣﻦ ﻃﺮﻑ ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻥ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﻌﻠﻴﻢ ﻭ ﺍﻟﺘﻜﻮﻳﻦ ﻋﻦ ﺑﻌﺪ ﻣﻦ ﺃﺟﻞ ﺍﻧﺸﺎﺀ ﺍﻟﻤﻠﻒ
ﺍﻟﺒﻴﺪﺍﻏﻮﺟﻲ ﺍﻟﺨﺎﺹ ﺑﻲ ،ﻛﻤﺎ ﻳﺘﻢ ﺍﻹﺣﺘﻔﺎﻅ ﺑﻬﺎ ﻭ ﺍﺳﺘﻐﻼﻟﻬﺎ/ﻣﻌﺎﻟﺠﺘﻬﺎ ﻃﻴﻠﺔ ﻣﺪﺓ ﻣﺘﺎﺑﻌﺘﻲ ﻟﻠﺪﺭﺍﺳﺔ ﺑﺎﻟﺪﻳﻮﺍﻥ ،ﻭﻓﻘﺎ ﻟﻠﻘﺎﻧﻮﻥ 18-07ﺍﻟﻤؤﺭﺥ ﻓﻲ 10ﻳﻮﻧﻴﻮ
2018ﺍﻟﻤﺘﻌﻠﻖ ﺑﺤﻤﺎﻳﺔ ﺍﻷﺷﺨﺎﺹ ﺍﻟﻄﺒﻴﻌﻴﻴﻦ ﻓﻲ ﻣﺠﺎﻝ ﻣﻌﺎﻟﺠﺔ ﺍﻟﻤﻌﻄﻴﺎﺕ ﺫﺍﺕ ﺍﻟﻄﺎﺑﻊ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ .