CENTRE HOSPITALIER DU GRAND LARGE

FORMULAIRE DE DEMANDE DE TELEPHONE/TELEVISION

Je soussigné(e), M. ou Mme .............................................................................., en qualité

de ..........................................(¹) représentant M. ou Mme ......................................
hospitalisé(e) au Centre Hospitalier du Grand Large de SAINT VALERY EN CAUX à compter
du ......................... .

 demande la télévision à compter du ................... (soit 1,20€ par jour)

 ne souhaite pas la télévision

 demande le téléphone à compter du ..................... (soit 5,30€ + communications)

 ne souhaite pas le téléphone

Fait à Saint Valery en Caux, le ............................

Signature du patient et/ou de son représentant

(¹) enfant, conjoint, personne de confiance, tuteur,...

CENTRE HOSPITALIER DU GRAND LARGE - Rue Jeanne Armand Colin - BP 48 - 76460 SAINT-VALERY-EN-CAUX
 : 02.35.97.00.11 -  : 02.35.57.03.98 - Mail : secretariat@hopstval.fr