………………………………………………

………………………………………………

……………………………………………… ………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

Objet : Lettre de renon

Contrat n° ………………………………….. Branche : …………………………. Échéance : …./….

……………………………….. , le …../.…./………

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) ………………………………………………………………… renonce par la présente à la continuation

du susdit contrat ou tout autre qui l’aurait remplacé suite à la modification tarifaire qui est
d’application sur mon contrat, conformément à la législation en vigueur au profit de
………………………………..

La résiliation de mon contrat sera effective à la date d’échéance annuelle de mon contrat, soit à la
date du _ _ / _ / 2 0 _ _ Je m'oppose par conséquent à toute forme de prolongation tacite de mon
contrat.

Je vous demande expressément de me confirmer la résiliation de mon contrat d’assurance ou de me

faire parvenir vos remarques endéans les 15 jours.

Je vous prie également de bien vouloir me faire parvenir l’éventuelle attestation de sinistralité.

Je vous prie d’agréer mes respectueuses salutations.

Fait à …………………………………, le _ _ / _ / 2 0 _ _.

Signature :