Centre Public d'Action Sociale

de Watermael-Boitsfort Bruxelles, le 10/08/2023

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Service Social Le Centre Public d'Action Sociale de

Dossier géré par : LOUFA Nisrine Watermael-Boitsfort requiert de
Tél. : 02/663.08.27
Courriel : nloufa@cpas1170.brussels
Hôpital St Elisabeth - Service Dentisterie

N/Réf. nlou/ DI: 2019/544

REQUISITOIRE

La consultation en son établissement de

Madame Blanche FIOSSI

né(e) le 09/07/1970 à Ouidah

domicilié(e) Rue du Pinson 157 - 1170 Watermael-Boitsfort

Il est bien entendu que le présent réquisitoire n'est valable que pour une seule
consultation en dentisterie, le 21/08/2023 et que notre intervention se fera dans les
limites des barèmes et tarifs appliqués par l'INAMI.

L'intéressé(e) bénéficie des interventions de la mutuelle : MUTUALITE CHRETIENNE

NAMUR
N° NISS: 70070957097
L'Assistante sociale en chef,

C. PEETERS

Rue du Loutrier 69 -1170 Watermael-Boitsfort

Tél : 02.663.08.00 - Fax : 02.663.08.19
Numéro d'entreprise 0212.348.242