Certification d’incapacité

Je soussigné, docteur en médecine, déclare avoir interrogé́ ce

Jour :

Patient Muongo Mukengerwa Wa Ndhana Christopher

Langeweg 52
3090 Overijse

Le patient n’est pas en état de :

 À travailler
 À suivre les cours
 À suivre les leçons de gymnastique
 À suivre la leçon de natation
 Garderie
 Autre
Du 08/06/2023 au 10/06/2023

Pour la raison suivante : MALADIE

Peut quitter son domicile
NE peut PAS quitter son domicile

 Première incapacité
Prolongation
Rechute

Date 08/06/2023 Signature :

Dr . Cadenat Margaux
Rue Des Patriotes 35
1000 BRUXELLES
Téléphone
1/05612/31/005