Certificat d’interruption d’activité

Je soussigné, Docteur en médecine, certifie avoir interrogé

et examiné personnellement Chellali Ines l’avoir
reconnu(e) incapable de :

Travailler
Fréquenter les cours
Suivre les cours de gymnastique
Suivre les cours de natation
Faire des efforts violents
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Du 18/10/2023 au 20/10/2023 inclus
Pour cause de :
Maladie
Accident survenu
Intervention chirurgicale
Prolongation
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Sortie :
Autorisée
Interdite
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Sauf complication, la reprise des activités est prévu

21/10/2023 à 100%

Cachet du prescripteur Date et signature du

prescripteur
Dr Van Mol Jean-Pierre Le 18/10/2023
Rue Fernand Bernier 87
1060 BRUXELLES
Tél: 024652310
INAMI: 1-26772-07-003