FORMULAIRE DE DEMANDE D'AGREMENT VELO

Conditions pour être intervenant bénévole agréé :

- Participer à une session d'agrément (partie théorique + partie pratique) et y recevoir un

avis favorable (valable 5 ans)

Civilité (Monsieur ou Madame) Madame

Nom d'usage Lopez
Nom de naissance, si différent du nom d'usage
Prénom Sophie
Date de naissance 07/04/1982
Ville de naissance (avec le code postal) Bobigny 93000
Pays de naissance France

Adresse postale 263 chemin de roussières 34380 Viols-en-Laval

Téléphone 06.15.49.89.25
Courriel sofialopez@hotmail.fr
École(s) d'intervention Font mosson
Activité(s) concernée(s) Vélo
Si vous en avez, liste des diplômes, qualifications ou
certifications attestant de la compétence technique pour
l'activité concernée (justificatifs à joindre à la demande)
Si vous avez déjà passé cet agrément, année de votre
session d'agrément

Je soussigné, _ _Sophie _ Lopez_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _m’engage à

respecter le règlement intérieur de l’école et les modalités
Lettre d'engagement à respecter le règlement intérieur et d’intervention fixées avec l’enseignant.
les modalités d'intervention fixées avec l'enseignant.
À _ Montarnaud _ le 10 mars 2023

Signature : S. LOPEZ

- Ne pas figurer dans le fichier judiciaire automatisé des auteurs d'infractions

sexuelles ou violentes

SESSION : date communiquée par les enseignant(e)s de l’école