REPUBLIK INDONESIA

REPUBLIC OF INDONESIA

TUNGGALIKAS

BHINNEKA
International Certificate of
Vaccination or Prophylaxis
International Health Regulations (2005)

Certificat International de
Vaccination ou de Prophylaxie
Réglerment Sanitaire International(2005)
 LO0-1010363

International Certificate of
Vaccination or Prophylaxis
International Health Regulations (2005)
Certificat International de
Vaccination ou de Prophylaxie
Règlement Sanitaire International (2005)

Issued to / Délivré à
YUDHA ARIEFA OETAMA

Passport number or travel document number

Numéro de passeport ou numéro de document de voyage
EO X2489188
 INTERNATIONAL
OR PROPHYLAXIS CERTIFICATE* OF 7

This is to certify that [name]

date of birth
VACCINATION CERTIFICAT* INTERNATIONAL DE VACCINATION
OUDE PROPHYLAXIE

nationality
YUDHA ARIEFA OETAMA
sex
02 MAY 1993
Nous certifions que [nom]
né(e) le
de sexe

M
national identification document, if INDONESIA et de nationalité
applicable document d'identification national, le cas
éch¿ant
whose signature follows
has on the date dont la signature suit
againts: (name ofindicated been vaccinated or received
disease or condition) prophylaxis a été vacciné(e) ou a reçu des agents prophylactiques à la date
indiquée contre: (nom de la maladie ou de l' affection)

in LLotFEVER*
accordance with the International Health Regulations. conformément au Règlement sanitaire international.

Vaccine or prophylaxis Date Signature and profesional Manufacturer and Certificate valid Official stamp of the
(Vivant)
Vaccin ou agent Date status of supervising bateksn of amarilla
vaccine or from: administering centre
Pacteconstitución
Sanofi
prophylaquow EVER 20 DECGiame
clinician
et titre du FaB
jaune
nevre
fiebre
econstitution
until:
Certificat valable
officiel du
LIFEa TIMte habilitié
clinicien responsable de l'? STAMARILla Poudre/Powder/Polvo
contra partir du:
la
e
Vacuna
Tdose/dosis jusqu'au :
VAcin
SCor
lM

Manuf.:
2 YELLOW FEVER 20 DC 204 Lot/Lote: 23092022
3H11
LIFE TIME

3
Bethari Bunga, ID Exp/Cad: 08-2025
105 977190
*Requirements for validity of certificate on PORT
page 4.
MEDICAL OFFICIR
*Voir les conditions de validité àla page 5.