FORMULAIRE D’ATTESTATION D ACTIVITE A UTILISER DANS LE CADRE DU REGLEMENT (CE)

N°561/2006 OU DEL’ACCORD EUROPEEN RELATIF AU TRAVAIL DES EQUIPAGES DES VEHICULES

EFFECTUANT DES TRANSPORTS INTERNATIONAUX PAR ROUTE (AETR)

A remplir en dactylographie et à signer avant tout voyage.

A joindre aux enregistrements du tachygraphe qui doivent être conservés.
Les fausses attestations constituent une infraction.

1. Nom de l’entreprise : AMPUGNANI VOYAGES

2. Rue, CP, Ville, Pays. 20237 LA PORTA
3. Téléphone : 04.95.36.71.00
4. Fax : 04.95.36.71.00
5. Email : ampugnanivoyages@orange.fr
6. Je soussigné,
7. Nom : SAMARTINI
8. Fonction :Gérant
9. Déclare que le conducteur :
10. Nom : BERENI ERIC
11. Date de naissance : 16 AOUT 1969
12. Numéro de permis de conduire : 18AY40718
Au cours de la période :
13. Du : 16/02/2024 18h30
14. Au : 20/02/2024 7h30
15. Etait en congé de maladie
16. Etait en congé annuel
17. Conduisait un véhicule exclu du champ d’application du règlement(CE) n° 561/2006 ou de
l’AERT.

18. x.Etait en repos

19. Par l’entreprise, lieu LA PORTA Date : 20/02/2024
Signature de l’employeur

20. Le soussigné, conducteur, confirme ne pas avoir conduit un véhicule relevant du champ
d’application du règlement(CE) n°561/2006 au cours de la période susmentionnée.
21. Lieu, LA PORTA Date 20/02/2024

Signature du travailleur