FICHE D’INSCRIPTION MEMBRE

S.V.P. RÉPONDRE EN LETTRES MOULÉES

COTISATION : $ 20.00 Date: 28 mai 2022

NOM : Beaudet PRÉNOM : Annie

ADRESSE : 360 Route Lambert Ste-Hélène de Chester

CODE POSTAL : G0P 1H0 Courriel: Nouveau mail: abeaudet15@gmail.com

TÉLÉPHONE : 819-960-4887

Date naissance 15-11-69

Ancien membre ❒ Nouveau membre : formation 18 hres ❒ formation 36 hres X
Cocher les cases correspondant à votre choix :

X Accompagnement à domicile MMP : Maison Marie-Pagé ❒ Disponible pour donner

❒ Accompagnement en CHSLD ❒ Accueil MMP de la formation
❒ Dépannage / sur appel ❒ Cuisine MMP ❒ Non disponible
❒ Transport ❒ Entretien ménager MMP X Membre ami (sans
bénévolat)
❒ Chaîne téléphonique ❒ Soins ❒ Membre honoraire

Indiquer vos disponibilités dans les cases appropriées :

Période DIMANCHE LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI

A.M.

P.M.

SOIRÉE

ALLERGIE : Animaux : ❒ Fumée ❒ Je tolère la fumée si c’est pas top

Commentaires : Je suis présentement une formation comme préposé à domicile avec la compagnie pour
lequel je travaille. Donc éventuellement je ferais du répit et des soins. Je vais éventuellement aussi suivre une
courte formation pour mieux comprendre les troubles cognitifs avec la société Alzheimer du centre du
Québec. Pour débuter ce sera dans le cadre de mon travail et éventuellement je fais du bénévolat. :)

IMPORTANT : Veuillez nous informer lors de tout changement de coordonnées téléphonique, d’adresse courriel
et postal, afin de conserver nos registres à jour.
FORMULAIRE À COMPLÉTER ET RETOURNER À : Albatros Bois-Francs / Érable
Place Rita St-Pierre
59, rue Monfette, bureau 232
Victoriaville (Québec) G6P 1J8
819-751-6264
Courriel : info@albatrosboisfrancserable.com