Ville, le date au format JJ mois AAAA

Adresse du destinataire

À l’attention de destinataire

Référence : référence

Opération : nom de l’opération

Objet : notification par ordre de service de prestations supplémentaires et de prix

provisoires/de prestations modificatives et de prix provisoires

Ordre de service n° référence de l’ordre de service

Le présent ordre de service vous notifie les prix provisoires qui en application de l’article 14.4
du CCAG travaux serviront de base à la rémunération des travaux modificatifs décrits en
pièce jointe.

Veuillez nous en accuser réception en nous retournant un exemplaire du présent ordre de

service dûment complété.

Nom et qualité du signataire

Pièces jointes : liste des prix provisoires des travaux modificatifs

Accusé de réception

Je soussigné nom du représentant de l’entreprise représentant l’entreprise raison sociale de

l’entreprise certifie avoir reçu le date de réception de l’ordre de service au format JJ mois
AAAA l’ordre de service n° référence de l’ordre de service, en date du date de l’ordre de
service au format JJ mois AAAA concernant les prix provisoires des travaux relatifs à nom de
l’opération.

À Ville, le date au format JJ mois AAAA

Signature et cachet de l’entreprise