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INFORMATIONS GENERALES
• Nom :
• Prénom :
• Date de naissance :
• Responsable légal (si mineur) :
• Adresse :
• Téléphone :
• Email :
• Niveau instrumental et professeur :
• J’autorise la diffusion d’images de l’élève prises dans le cadre de l’Académie à des fins
promotionnelles
• Je certifie que mon enfant est couvert par une assurance du type « responsabilité́ civile et individuelle
d’accidents » et autorise en cas de nécessité la pratique de soins et premiers secours
FORMULE CHOISIE
• Pension complète – 650€ : hébergement, repas, cours, invitations aux concerts, adhésion association,
t-shirt offert
• Demi-Pension – 405€ : repas midi et soir, cours, invitation aux concerts, adhésion association, t-shirt
offert
• Externe – 265€ : cours, concerts, adhésion association, t-shirt offert
• Atelier NeoPercu – 60€ : 3 cours d’initiation à la percussion et restitution publique, invitation aux
concerts, adhésion association, t-shirt offert
MODE DE REGLEMENT
• Par virement : infos sur www.percuimpulse.com
• En espèces : contactez-nous percuimpulse@gmail.com
• Par chèque : libellé à l’ordre de La Vie en Musique, 31 rue des vignes, 74240 Gaillard
XS / S / M / L / XL
Merci de renvoyer la fiche d’inscription dûment complétée par courrier (La Vie en Musique, 31 rue des vignes
74240 Gaillard) ou par email (percuimpulse@gmail.com).
L’inscription sera validée dès réception du règlement.