Pratique infirmiére Traitement Ped 2-Acra pharmacologique de HTA partie 1 Par Lyne Cloutier, inf. Ph.0., Anne-Marie Leclerc, int, 8.Sc, Sophie Longpré, inf.. M.Sc..IPSPL, ‘Maria Nahro, docteure en médecine générale, Université de Hassan il, Maroc. z 4B § 3] é +36 — Janvier / tévrler / 2013 f vol. 10/01 Le Programme éducatit canaaien sur hypertension IPECH) préconise cing classes de médicaments pour le traitement en premiere intention de I'hypertension artérielle (HTA). Ce premier article présente les dlurétiques thiaziciques et les bloqueurs des conaux calciques (BCC) Le deuxiéme comprendra les inhibiteurs de enzyme de conversion de 'angiotensine ECA) et les antagonistes des réceptours de l'angiotensine (ARA|. Le iroiiéme présentera les bétabloquants et traitera également de I'adhésion théra- eutique et des interventions infirieres pour évaiuer et Optimiser le traitement. Objectif pédagogique De par leur réle dans le traitement et le suivi de 'hypertension artérielle, les infirmiéres doivent connaiire les classes de méai- camenis utiisés pour traiter ete maladie. Elles doivent étre en mesure d'évaluer les effets tnérapeutiques, et d'en reconnaitre les effets secondaires et les complications de tagon mieux soutenir les personnes hypertendues et favoriser leur ‘adhésion au traitement,LS Les classes de médicaments hypertension artérille fait patlie du quotiion des infrmiéres. Un ade canedien surcing en est atleint et ‘apres 65 ans. un sur deux (McAlster ef al..2011) lest dane tequent Pour iasinfrmiares de falter IA et ses nombreuses complications, ar exemple la néplyopathie, ja coronatoosthie, la rétinopathie, les accidents vasculaies cérébraux (AVC). lischémie cérébrale fransito¥e ((C1) et insutfsonce cortériele chronique. Avec d'autres professionnels de la santé, les infiriéres contribuent ‘QU conirdle de 'HTA. Elles atticipent a son dépistage, ato ose du ciagnostic,& son suivi 216 l'éducation des patients et du publ (McLean ef al, 2007}, Pour les personnes alteinies, ka prise en charge de cette maladie commence por un traitement ‘non pharmacologiaue, soit adoption do soines habitudes de vie : diminuerle sel, modéter sa Consommation d'alcool cesser de fumer, géter son stress, perdre du olds e! protiquer regullerement de activité physique (Daskolopoviow, 2012). Mois ces mosures & elles seules ne permetient pas toujours atteindte les vaieuss cioies de pression ariérelle. On aura ‘lors recous & un traitement Pharmacologique en plus d'adopierce melleures habitudes de vie, Pour la vaste mojorité des personnes hypertendues, la valeur cible ost une pression artaiolle inférieure a 140/90 mrntig, Pour celles atteintes de diabéte de type 2, la cible thérapeutique 6 alleincre en Cnique est une pression artériele inférioure & 136/80 mmHg Trois & quote semaines prs le début dv traitement médicamenteux ov d'une modification de dosage, ia pilse d'une dose habituelle d'un anihypertensour devrait suffre a fare baiser la pression artérielle d'environ 10 mig, etc, quelle que soit a classe d'ontihyperienseurs utlisée (lezo e1 Brack, 2003} Les diurétiques thiazidiques Sites d'action des diurétiques Définition £n1950, les diurétiques Ji ont été es premios madicamonts admi- risttés pour trater "hypertension até fiolle (wz0 e' Black, 2003}. Avjouta'hu, enraison de leur effcacié ef de leurs effets secondaires rors. les dirétiques servent toujours au traitement de THTA légére ov modétee, en soins de premiére ligne. Is sont souvent combings, d'autres classes iontinypertensours de facon é aug- menterleur effica- cit® et @ obtanir une baiste supplemontaro Gos chifes torsionnels (zo et Black, 2003} Leur classification Vent de leur simucture chimique et de leur site d'action localisé au niveau du tubule rénal Ilexiste plusieurs types de ciurétiques (oir Figure cl-contro), ar oxemple fos diurétiques de lonse (furosémide [Lasix)} ou les diuréliques épargneurs potassiques (spronolacrone [Aldoctone}}. Les diurétiques thiazidiques (hycrochlorothiazide (HCT2) [HydroDiril) sont princ- olement recommandés en premiéne infention dans |e traitemen| de IPHIA (lezo et Bleck, 203). ts sont trés par voie orale et leur ropeutique optimal survient généralement aprés quatre semaines (adams ef ai, 2008) ‘Mécanismes d'action Essontiolioment, les ciurétiaues diminvent fa pression artériele en t€dvisant le sodium (NaC) dans Forganisme. La quantité réabsorbéo ditfere selon le site du néphron ob is agissent. Dans le cas des diurétiques thiazidiques. c'est au niveau du tube fescstoscotae Sbaraaree se ccontourné distal (TCD) qu’ inhibent laréabsoiption dy socium, En fat. les thiazides agissent de deux fagont. Tout d'abord, le réabsorplion du sodium stant bloquée dons le TCD, excrétion du sodium dans Purine ‘augmenie (Latrance et Pichette, 2010). U'ton chlore (Ct) et reau suivent le sodium, ce qui favorise lo divrése, premiére action du diuétique (Agams ef at. 2008). Ceci eniraine Une boisso du volume sanguin, du debit cardiaque et por conséquen', Ge la pression ortérielle, Toutefot, aprés deux mois, le débit cardioque se nolmalise ot c'est lors que le deuxisme méconisme d'action des ihiazides entve en jeu, sol retfet vosodiltcteur qui, en reduisant la résistance oériphérique, mointien! la bboisse de pression artériale @ ong terre (220 e1 Black, 2003}, 37—— PRATIQUE CLINIQUE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE L'HTA Windle ail} eo) Ter= fo} » des diurétiques 7 eects + hypokatémie = hyperglycemia = hyponricémio = etetssurles ipides, le olcium el le magnésium * réaction chypersensibite 2 Surveillance infirmiére es effets secondalres : Hypokeliémie. Unypokaiiémie est le piincipoletfet indésirable des diurétiques thiazidiques. Iles! peu frequent (< 5%) d'autan! plus que les dotages ingiqués pour le triement de HA sont peu élevés. Libypokaliémie doit Bite dépisiée ‘evant lopparttion de signes d'alerie ‘comme des crampes avec fatblesse musculate, de hypotension. une baisse importante des reviexes ostéotencinoux, une faible amplitude Gu poulsou des bruils cardioques peu uciibes (Smelizer et Bare, 2011). Un électrocarciogramme (ECG) pousta Cconfrmer les troubles du ryinme cardiagve ot de la conduction, onde T étont plate ov inversée avec présence d'une onde U {Faure ef al, 2007) Unypokoliémie est ctectement f6e Gla séctétion c'aidostérone par la glande sunénale, ello-méme stimulge or 'excrélion iniiole du sodium et de eau. Cette hormone active Ia réabsorplion cu sodium et de Peau mas a oussipourettet d’cugmenter excrétion de potassium dans los urines (Guénard, 2001). Cette perte de potasium survent surfoul dans les La goutte Querquessignes et symptémes : douleur aux ariicUatons, particuliérement dla base cu gios ortell bi peu! égclement atteindie le genou, la main ou les premiers ous [3 8 7 ous!) de lo prise de diurétiques, pus ond & so stabiliser Analyses de laboratoire. Le dosage dy potossium sixique evr ate évalué avant de commencer radmitraion a'un uxétqU. puls 10 6 1M jour: ores fe ‘debut Gu traitement of ehoque fois que fo doz est augmenté2. Une fos &e fave sta, le dosage pourn etre vaié une fol par année 3 moins qu’ y ait apoarion de symptomes (Cautier ef Pobier, 2011) (vor Encadn’ 2, Déshydratation, hyponatrémie et hypochlorémie, Ces effets sont roves surtout lorsque los diurétiques sont ‘administés 6 foibles doses (zo ef Black, 2003) La déshycratation se manifeste principalement pat de hypotension rthastatique ef une pessstonce du PF cutané (Rouguette, 2002). Le test dy pli cutané permetira de faire une évaluation rapide du degré dhydrotation de fa peou. La déshycrotation peut aussi provoquer des signes ou symptomes ron spéciiques comme de Ia foiblesse, das molases, des spasmes ou de la tachycardie avec un pouls pparfo's flant {Smelizer ei Bore, 2006) Uhypanatémie et hypochlorémie sont cavsées por une inhibition du cotransporieur Na+/CI- (Beaulieu et Lambert, 2010}, Hyperglycémie. De fortes doses de dlurétique thiazidique, par exemple 50 ov 100 mg die d'hydrochio~ rothiaride, augmentent le risque Phyperglycémie alors que ce risque ‘ast moindre avec la posologie obituelle (Artigou ef Monsver, 2007), Les dlurétiques thiaziaiques peuvent diminuer la tolerance au glucose en réduisant insulinosécrétion et conttibuer, apres 6puisement du paneréas, ou développement a'un Giabéte surtout durant la premiere année dv traiterient. coudes. Uarticulation atleinte presentera les signes lassiques de l'inlammotion, soit de la rougeue une sensation de chaleur et de 'cecéme. Le froid favorise apparition des crises. Alimentation : une diéte faible en purines ef protéines est suagérée. A vite: coaus, hareng, levure, moules, sardines. éperion el ts de veau. = 38 — Jonvier/ yurler 4 2018 f vol. 10 /n°9 Signes et symptomes de Thypokaliémie i Signes cliniques souvent peu spécifiques ‘roubles du rythme cordiaque ou de la conduction «= Picotements au bout des doigts ef des ortels, ars! qu autour de le bouche et dos narinos * Soitintense = Nousées += Trouble digestif: constipation # Crampes musculaites, myaigio = Polurie Analyses de labora | te esege de i abcémie 3 jaun | des coten's hypedencks dewatt Srosverns av mement sv dognostic temut-une fosparannee iPevierc ioe 3h, 7003) guise dea avertsdiotstaves Ayperies! mpoxe de faeon "slew méoicamery ou sin dove e'nevine poure 10 cugmentse ov encore pourront resound des hypogiyeémiants aux tenn, 2007) Hyperuticémie. Une éévation excessive du toux d'acide ufque dans e sang est un effet secondire fréquent, mais le plus souvent ‘asymptomatigue des diurétiques thiouidigues. Pour passer du sang & 'utine, ces mécicaments utllsent le meme mode de transport actif que acide urique pout son élmination. Ce mode de transport étant solurable, le médicament entre en ‘compeiliion avec acide urique qui Seoccumule olors dons le sang et peut entrainer une hyperuticémie (Clive, 2000) Uhyperuticémie peut provoquer de la govlte et des iihiases urinals. Ans les potients ayant des antécédents de goutte pouront voir leurs symplomes réapparotie {Lehne, 2007). Tovtefos, celte complication reste rare jlz0 ef lace, 2003) (voir Encare 3)Anaiyses de loboratolre. ‘Advenant 'g9perifon ce symotomes, S019 porinent ae vere le taux cFacide unave dons le sang. Effets sures lipides, le calcium et le magnésium. Les ciurétiques thiazidiques peuvent entrainer une élévation du cholestérol LOL, du Ccholestérol total et des triglycerides. Por aileuss. i est rare de vol ces effets aux doses habituellement recommandées. Ces médicaments Peuvent aussi récture 'excrétion Uuringite dy calcium, quoique le méconisme est encore mal connu (Lafrance et Pichette, 2010). Is peuvent cugmenter excration urine du magnésium, complication ‘assez commune, bien que benigne. Réaction d'hypersensibité (allergie). Cetieréoction rare s'exptave por le fait que la stucture chimique des diurétiques thiaridiques est proche de cele des sullamides, d'0U la fecommandiation d'une utisation pruienie por les patients ayon! Une alergie connue & certains sulfamidés(p. ex. timéthoprime, Sulfarnéthoxazove (Bactrim, Septro} (Rouguette, 2002) Interactions médicamenteuses llexiste plusieurs interactions enire kes diviétiques Ihiazidiques et d'autres médicaments, par exemple les risques {ds toxicité augmentent avec de la ‘igoxine ov dv ithium. Combinés €¢'auttes oniinyperienseuss, is peuvent polentialiser leurs effets et ‘entratner une diminution importante de la pression arteriole, Tout en étont sounaitable, cette baisse de pression ariérielle doit se foie graduellement pour évier!appariion de fatigue. de basse d’éneigie et hypotension orthostatique. Auss, la prise conco- mitante d’anftinflammatores non sléroiciens (AINS) réduira les effets diuétioues. Contre-indications Linypersensbité oux sulfamicés, encépholopathie hépatique ef la grossesse sont les principales Contre-indications aux diurétiques tniaziciques. On les retrouve dns le lait matemelmois en concentration négigedble. Is peuvent par ailleurs provoquer une suppression portelle de a lactation, 7 Et : g 3 Contréle de la pression artérialle : sites d'action de médicoments 2@ ayteme neve Simpatngu bétabloquonts durétiques Iriczctaves bloavews des canaux————_. esleiquee ‘antagonists desrecepteus derangiotersne angiotensin (pemeeace ONaxime Boros Les bloqueurs des canaux calciques dilctateurs artériek. s sont efficaces pour contrdler hypertension artériele en monothérapie ou en ‘association avec d'autres classes d'anfihypertenseuss (tzo ef Black, 2003). 8 sont aussi ullisés pour traitor Tinsuifsance coronave et Forythmie (Delahaye et i, 2008) Définition Les bloqueuss des conaux calciques (8CC) constituent une fomile hétérogéne d'antihypertenseurs dont le point commun consiste & diminver lo pénéiration dy calcium ans les celvies musculaires lsses sires cardiaques et squelettiques, ‘insi que les celvles musculctes Issos ariérieles (atigou et Monsuez, 2007), On les appele cuss les antagoristes colciques ou les inhibiteurs des canaux caleiques (ICC). Le calcium jove un grand réle dons lo coniaction des fires myocardiaues, les celles isses vasculaires, ainsi que dans racivité normale des noauds sinusal ef ‘uiculoventiculaire (Wiloguet et a, 2009). Les bloqueurs des canaux Calciques entrainent leur relaxation, Les BCC, par exemple 'amlodipine [Norvasc], le itiazem (Cardizem) lanifédipine [Adalat] et le vara- ami [koptin], sont de puissonts Dovid Mack/ Scie Photo Lbtery Gdéme 3 godet Evaluation. Le temps el la profondeur de ta dépression laisée parla pression du pouce permet d'évaluaria seveiité d'un cedéme G.godel. Celte déprossion, oppelée godel. donne son nom & cet cadre. 39 ——PRATIQUE CLINIQUE 7! Les BCC sont Irés effcoces pour contrétrIHIA : la base de la pression artériele est dépendante do Io dose et constante dans le temps. La clasilfcotion des BCC tient comple de lous effets pharmacologiques et Ge leurselectivits tissulate ou du type de coraux calciques qu'l bloquent piétércblement (vor Tableau 1) (On disingve deux types de BCC, soit les 8CC cihydropyridines (8CC-DHP) et les BCC non aihydropyricines (BCC- NDHP} (Wiloquet ef al. 2008). Au ‘Conada, les 8CC-DHP sont uilsés en premidve intention pour le traitement de Mhypartension orléiele sons complication. Les &CC-DHP inhibent Jes canaux caleiques lonts sans ‘engendterd'effets anticrythmiques, Leur action vasodilatatrice artérille et coronaire est fs puisante (Jan, 2004} ‘Mécanismes d'action des BCC-DHP les BCC-DHP diminuent la pression artériefe en abaissant les résiances péripnériques totales. Is favorisent également apport en oxygens ‘eu myocorde di fait de leur effet Glictoteur sur les artéres coronaires (Periemuter et Perleruter 2010) Surveillance infirmiére Les effets secondaires : Les effets indésiables les plus frequents ‘des BCC-DHP sont oodéme des membres infériaurs, Fhypotension, les céphalées, la tachycarale rétexe, les boutfoes vosomotiices ef los Stourcissements, Cos offets sont és ila ropidité de ia vasodilatation et activation adiénergique réflexe (secondaire 4 hypotension ariel), Tableau 1 éffets phormacologiques des BCC Vasodilatations périphériques et Dinydropyridines a Ip. ex. nifedipine) Benzoiiazépines x (p. ex. dittazem) Phénylalylamines ae Ip. ex. veropami Cie beoukeu ettenber 2010 Necacons | myocordique Fréquence cardiaque AITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE L'HIA, llssont attenués avec les formes de médicamenis & linération prolongée (Delohaye ef ol, 2008}. Pius rares, les nausées, les douleurs gostiques, Vasinénie, les ginaivites [avec nifé- dipine et lacidipine) sont d'eutres effets secondaires possible Tous ces e'fels sont en général tronsioires e!s'ebservent au début du traitement (wilequet et al, 2008). Is sont bien foléiés selon la cose et lies ‘qu polentil de cilotation artériate cu ‘medicament (iz0 et Black, 2003). dame des membres inférieurs (OM). OMI est un effel secondate frequent. touche prés de 20% des personnes pronant des BCC-DHP, est rare Qu'i soit assez important pour que le médecin interompe le troitement an, 2005}. Toutetoss, cet effel désa- ‘gr@able peut entiainer une diminution de ladhésion thérapeutique, Correa ors I rétexe} 4 4 w we uw w Ses Tableau 2 éxamens et analyses de laboratoire Tests Electroyter/ions: sodium, potassium, chlorure Urée et cxéatinine ‘Glycémie a jeun Lipides 8 jeun Analyse d'urine (SMU) Eiectrocardiogramme Vv ‘au repos (ES) Terre Enter a Bee an anette aa Pree sot EOC ts ere re er Teen Fear ier knee ne eres a et an Tate Sree ete et este ea ees cet pene are Pee eee oie eae aad (Glouter et foe. 201 = 40 — janvier / téveier 7 2013 / vol.10 1 0°1LOMIsurvient surtout au début dv traitement et son importance es! Ide dlc dose adminstrée {laz0 et Black, 2003). disporait ont du traitement, VOMIse caractérise par une augmentation dv volume d'une partie ou de la fotolite des membres infériaurs, llest de couleur blanche, mou, indolore av toucher. d'aspect non inflammatoic et prend le godet. Cet ceciéme n'est pas dd @ une ‘étention nycrosodée et ne peut ‘done éire traité por les diurétiques (Stora, 2005}. Si utifsation des BCC-DHP esl indispensable, le port de bas de contention élastiques permetira de limiter 'cedéme (Jan, 2004). Vinfrmiére doit 6valuer et ocumenter 'OM| afin de s‘assurer av'In'est pos f6 & un aute probléme de sanié (Cloutier et Plote, 2011) (vor Encadé 4), Hypotension ef tachycardie réflexo. Uhypotension peut étre severe ef s'accompagner de. fatigue. vertiges et étourdis- semenis elle peul meme entrainer une tachycardie rétexe, Ces effets ‘apparaissent davantage avec Ja prise de BCC-DHP qu'ovec les BCC-NDH? (Ariigou ef Monsuez. 2007}. La tachycordie réiexe out étte ressontie par des pop fafions, mais peut aussi éire ‘symptomatique. Vasoullatation excessive. Une vasodlatation excessive peut parfois surveni. Le patient Dbrographic ‘Acts MLN lara ot Pi. Sortce Promacatoy fcrtument elon Upper Scheer FO Fesncn? fromice et ae Fo Argo JY 31 Monier Coulonge et moer ‘etre Pn Ebever May 00 Ta Secu oC lami do Pca te Herrin Mineman Sane mines Che 0 art teantnteciled hyper sme ‘ree hn: 200, 97097. ‘ioinus~ Compereas esmacarsren craegaves et ‘ote Raxoncnaus cbs x Ponpeciva trae wisest apostle porosias ats dhyserarear craton GSSae iciecaeactypeneuionarar t Sati 8 wasmafal ceils Caacen lcribersasapone of hyeerinor ons rence tect Gaps Semtenen ak Oa (Becpyn Conse ated ct Cote eo 2, Pinetop ar Damnaye,F17 atgou JC Oana Me Mus, Casiige 3 toon Fos Baa Neon bs Op, présente olors des céphaiées, des Stourcissements, une rougeur de la peau accompagnée ov non de boutfées vasomotiices, cinsi qu'une hypeipiasie gingivale {gontement des gencives) (Stora, 2008). Ces etets surviennent ‘en début de traitement pour s'atténuer ensuite (Perlemuter ot Petleruter, 2010). I cisparaissant désTanét dutraitement (Fae ef al, 2007 : Moulin et Coquerel. 2002}. Les formes de médicaments @ liberation prolongée entrament moins ces effets secondoires, Contre-indications Les principates contre.indications & acminisration des BCC-DHP sont les allergies ou produit a grossesse et alaitement. Une meileure connaisance de aspect pharmacadynamique de ces deux anthypertenseurs, los dlusétiques thiazidiques et les bbloqveuts des conaux calciaues, devrait cider ies bvirrigves & Ccomprendie les mécanismes d'ection de ces médicaments et faciler la suvellance clinique ‘dans fa gestion de IHTA. Les trois uttes classes de médicaments antihypertenseurs recommandées pour le traitement intial de FTA por le Programme écucatif canadien sur "hypertension seront traitées ans les prochains articles, mm Pramacobge Bete) Prt Everson Bory, Gudrra aco humaine (to. Frode, cop ypetenton Cade. 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I sera disponible sur Ja platefomme de téléapprentisage Mita! mistca™ ‘Bao eh jana OE bucteo,D ingibuy JA Costa Cor weiner 1 a ypaansen Scot razon ent ocomercatr: reagernnt Ertjpe enn oy ta Conogon telar Gar sce emg, al T0287 Hose Mot A Coguael amare f= sae Poo te eee tnd Sh rman Peter 6 fetal el Po Cue eats Seton eon Ro Ble can ieee Fever Sat, Can eer Dabble Se et See acer Sowa ac, peat ni, Pon tana tte 0p Saba BG bee Sancho mde Iématoopave fo. 2, Buus, De bec ON, Sep. Sea.0 Pramas BF (eaten etvaironm nooo Sh bral 8 Cava Cust pamace Sings Po Geo Laura 0, SDE cniec FA vii Moe FH toner Coda, oatran ra conta sthypmreraen nonods owe a