Admission en Ranimation : quels critres ?

Eric KIPNIS et Pierre-Andr RODIE-TALBERE Ranimation Chirurgicale Ple dAnesthsie-Ranimation Hpital Claude Huriez CHRU de Lille

La 1ere dcision thrapeutique en ranimation = admission

Dans quelles indications instituer le traitement ? = quels critres dadmission ? Conjoncturels : loffre lits disponibles Mdicaux :
Dfaillances Pronostic Guidelines

Critres conjoncturels

= Offre et demande !

Loffre : lits de Ranimation

Schma Rgional dOrganisation de la Sant (SROS) SROS III 2006-2010
Le schma dtermine
l'organisation territoriale des moyens, de manire couvrir les besoins

besoins estims fonction de

l'activit recense et des donnes dmographiques des moyens disponibles actuels et projets des recommandations des experts.

variant de 5 12 pour 100 000 habitants,

Loffre : lits de Ranimation

Garrouste Crit Care Med 2005

La demande : besoins de sant

Nord, Pas-de-Calais = dernier rang en indicateurs sant

Insee 2006

Offre / Demande

Loffre Nord-Pas de Calais

SROS III Nord-Pas de Calais Volet 8 - Ranimation adulte. La ranimation adulte souffre dans la rgion dun problme saisonnier et rcurrent dinsuffisance capacitaire. Huit services ont dclar refuser rgulirement des patients

Offre < demande

= rationnement des soins !
Implications thiques Implications culturelles (Ex : Nord/Sud) Implications politiques et conomiques Dpassant ce cadre de rflexion Mais qui seront de + en + pressantes

Boumendil Intens Care Med 2007

Projection de la demande

Dale Crit Care Med 2005

Disponibilit des lits

%
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Motifs de refus dadmission

(118 refus / 438 admissions sur 16 mois) 67%

9%

14%

10%

manque de lits pas de signes de gravit

pas de bnfice attendu

autres

Hafif SRLF 2005

Disponibilit des lits

entre diffre

ODDS RATIO = 2 Garrouste Intens Care Med 2003

Disponibilit des lits

Multicentrique, 11 Ra diverses

entre diffre

Garrouste Crit Care Med 2005

Lits pour tous ?

Ncessit de critres dadmission

Critres mdicaux
Les structures de ranimation reoivent des patients qui prsentent : une ou plusieurs dfaillances viscrales aigus, pouvant mettre en jeu le pronostic vital court terme et ce pour une dure variable mais souvent prolonge,
(soins intensifs : en cas datteinte multiviscrale et en particulier de ncessit de ventilation artificielle, les patients doivent tre transfrs dans un service de ranimation, dans un dlai maximal de 48 heures)

Manifeste pour la Ranimation, SRLF,SFAR, SNPHARRanimation-Urgences 1996

Dfaillances dorgane

Dfaillances : SOFA score

SOFA score et mortalit

Feirreira JAMA 2001

Score de gravit vs. mdecin

Mdecin > score Mais limit par la puissance de la prdiction lentre Sinuff Crit Care Med 2006

Le pronostic
Les systmes de cotation ne peuvent tre utiliss de faon adquate et efficace que pour des groupes La prdiction de l'issue chez des patients individuels est clairement limite, voire mme impossible. RECOMMANDATIONS
(2e Confrence de Consensus Europenneen Ranimation et Mdecine d'Urgence)

Les scores de gravit peuvent tre utiliss pour des groupes Cependant, les scores existants ne sont pas recommands pour dterminer le pronostic chez des patients individuels.

Le pronostic
Lage ?
Non rsolu (Boumendil Intens Care Med 2007) Le statut fonctionnel (+/-li lge) prime Mais problme dmographique inluctable

Les noplasies et hmopathies

Ne doivent pas tre un frein ladmission Sauf si 0 ttt prolongeant la vie possibles Voire test de VM sur 6 jours (Lecuyer CCM 2007) et autres tudes Azoulay et al. +++

Guidelines
USA : SCCM 1999 Admission par priorits Admission par pathologies Admission par critres de gravit

Crit Care Med 1999

Guidelines : priorits
1 : patients critiques, instables, ncessitant des soins intensifs ou un monitoring qui ne peuvent tre fournis hors du service 2 : patients ncessitant un monitoring intensif, et une potentielle intervention immdiate 3 : patients instables et critiques, mais ayant de faibles chances de rcupration par maladie sous-jacente et/ou processus aigu non contrls/contrlable 4 : patients nayant que peu de bnfices attendus par absence de gravit ou processus terminal imminent

Guidelines : pathologies

Guidelines : paramtres objectifs (= dfaillances)

Guidelines : paramtres objectifs (= dfaillances)

Respect des guidelines ?

88% Sont familiers avec les guidelines 1999 88% Ont des critres dadmission prdfinis crits 50% les appliquent au quotidien 40% Ont des critres tablissant la priorit des admissions en cas de limitation des places 21% Ont des critres prdfinis par crit de refus Walter Crit Care Med 2008

Respect des guidelines ?

Combien de critres des recommandations sont appliqus en France dans diffrentes situations

Azoulay Crit Care Med 2001

Conclusions
Elements anamnstiques pauvres (tlphone+++) Maladies sous-jacentes gravit/stade pronostic Examen clinique Equipes mobiles dvaluation/intervention Volonts du patient Dcision rapide du Ranimateur ! Qualit de vie selon patient famille mdecin demandeur de place

Atteinte aigu Gravit/urgence Pronostic Possibilits thrapeutiques Impact qualit de vie

Perspectives de sortie

Conclusions
Elements anamnstiques pauvres (tlphone+++) Examen clinique Equipes mobiles dvaluation/intervention Volonts du patient Dcision rapide du Ranimateur ! Qualit de vie selon patient famille mdecin demandeur de place

Maladies sous-jacentes gravit/stade pronostic

Atteinte aigu Gravit/urgence Pronostic Possibilits thrapeutiques Impact qualit de vie

Perspectives de sortie

Conclusions
Ranimation : x dfaillances dorgane supplances dorgane (article R. 6123-36 CSP)

Soins intensifs : 1 dfaillance dorgane et sa supplance (article D. 6124-104 CSP)

Surveillance continue : Gravit ou ttt entranant un besoin dobservation clinique et biologique rpte et mthodique (article D. 6124-117 CSP)