Ann Radaptation Md Phys 2001 ; 44 : 59-71 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS.

Tous droits rservs S0168605400000623/REV

Revue gnrale

Les traitements physiques dans la rtraction capsulaire de lpaule : revue de la littrature

A. Alvado, J. Plissier*, C. Bnaim, S. Petiot, C. Hrisson
Dpartement de MPR, CHU Carmeau, 30026 Nmes et service de MPR, CHU Lapeyronie, 34295 Montpellier, France

RESUME Objectif : Dterminer lefficacit des traitements physiques dans la capsulite rtractile de lpaule sur une revue systmatique de la littrature, en essayant de raliser une mta-analyse des essais cliniques randomises. Mthode: Une revue de la littrature a t conduite pour rechercher tous les essais cliniques randomiss relatifs aux traitements physiques telles que la physiothrapie et la manipulation, mais galement la distension arthrographique, la mobilisation sous anesthsie gnrale ou bloc nerveux, la distension arthroscopique ou larthrolyse, et les injections intra-articulaires de corticodes Les principaux rsultats pour la mta-analyse taient la rcupration de la mobilit entre la sixime semaine et le troisime mois. Rsultats : Seulement 16 articles ont pu tre slectionns, et seulement trois concernant la distension capsulaire ont t inclus dans une mta-analyse en raison de lhtrognit des critres valuant les rsultats fonctionnels et de la faible valeur mthodologique de la plupart des articles. Discussion : Quelques tudes ouvertes ont soulign la valeur des manipulations et de la physiothrapie quotidiennes, des injections intra-articulaires de corticostrodes, mais leur qualit tait pauvre ou limite. Rien na t crit au sujet des drogues antalgiques facilitant la mobilisation et lutilisation dun dispositif thoraco-brachial dabduction entre les exercices a t seulement cite. Les capsulites les plus rfractaires peuvent avoir besoin dinterventions plus agressives : distension arthrographique avec injection locale danesthsique et de corticostrodes ; mobilisation sous anesthsie gnrale ou locale, particulirement le bloc interscalnique du plexus brachial ; arthrolyse sous arthroscopie. Mais il ny avait aucune tude contrle ranReu le 6 avril 2000 ; accept le 19 septembre 2000. *Correspondance et tirs part : Dpartement de MPR, CHU Carmeau, 30026 Nmes, France. Adresse e-mail : jacques.pelissier@chu-nimes.fr (J. Plissier).

domise comparant ces trois techniques et il a sembl impossible daffirmer la supriorit de lune dentre elles. La mta-analyse a cependant montr que la distension capsulaire avec injections intra-articulaires de corticodes tait plus efficace que des injections de corticodes seules. Conclusion : Cette tude a dmontr la ncessit dun consensus au sujet de la priode et des critres dvaluation avant dvaluer par des essais cliniques randomises de bonne qualit leur valeur thrapeutique. 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS capsullite rtractile / paule / traitements physiques

ABSTRACT Physical therapy of frozen shoulder: literature review. Objective: To determine the efficacy of physical treatments in adhesive capsulitis of the shoulder by a systematic review of literature, attempting to perform a metaanalysis from randomised clinical trials. Method: A systematic literature search was conducted to retrieve all randomised controlled trials of physical therapy such as physiotherapy and manipulation, but also arthrographic distension, mobilisation under general anaesthesia or nerve block, arthroscopic distension or arthrolysis, and intra-articular corticoid injections. The main outcome for meta-analysis was the restoration of range of movement between the sixth week and the third month. Results: Only 16 articles could be selected, and only three about capsular distension were included in a meta-analysis because of the heterogeneity of the criteria assessing the functional results and of the poor methodological value of most of the articles. Discussion: Some open studies stressed the value of daily manipulations and physiotherapy, intra-articular corticosteroid injections, but their quality was poor or limited. Nothing was written about antalgic drugs to facilitate joint mobilisation, and the use of a thoraco-brachial abduction

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device between exercises was only quoted. The most refractory cases might need more aggressive interventions: arthrographic distension with local anaesthesia and steroid injection ; mobilisation under general or local anaesthesia, specially interscalene brachial plexus block ; arthroscopic release. But there was no randomised controlled study comparing these three techniques and it seemed impossible to come to any conclusion about the superiority of one of them. The meta-analysis showed yet that capsular distension with intra-articular corticoid injections was better than corticoid injections alone. Conclusion: This demonstrated the need of a consensus about the criteria of assessment, the time of evaluation, before assessing by randomised clinical trials of good quality their therapeutic value. 2001 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS frozen shoulder / physical therapy

menteux, ou mme des techniques danalgsie locorgionale. Lobjectif de cet article, partir dune lecture critique des essais cliniques portant sur les techniques physiques dans le traitement de la capsulite rtractile dpaule, est de connatre la valeur de ces techniques en terme defficacit et de dgager ventuellement leurs indications respectives. La mta-analyse est apparue bien adapte ce type de dobjectif, mais de nombreux obstacles inhrents la diversit des critres dvaluation et aux insuffisances mthodologiques de la plupart des travaux publis ont rendu celle-ci difficile et de fait seulement possible pour la comparaison de la distension capsulaire avec corticothrapie locale versus la corticothrapie locale isole. Nous avons choisi alors de rapporter les rsultats dune lecture critique des articles publis de qualit mthodologique suffisante pour tre retenus. MATRIEL ET MTHODE Critres de slection des essais Critres mthodologiques Les essais retenus pour la ralisation de cette tude devaient possder les caractristiques suivantes : essai contrl et allocation alatoire des traitements compars. Critres nosologiques Il existe une grande confusion dans la dnition mme de la capsulite rtractile. Les articles qui mentionnaient dans leur intitul les termes de capsulite rtractile (adhesive capsulitis), paule gele (frozen shoulder) ont t accepts ; ont t exclus les essais incluant dans leur protocole les capsulites rtractiles secondaires des causes neurologiques, inammatoires, infectieuses, et traumatiques (luxation, fracture). Les articles mentionnant dans leur intitul priarthrite scapulo-humrale (periarthritis humeroscapularis, periarthritis of the shoulder) ou paule raide (stiff shoulder), ont t slectionns sils faisaient allusion exclusivement la capsulite rtractile ; ont t exclus les essais incluant dans leur protocole la pathologie de la coiffe des rotateurs, la pathologie sous-acromiale, larthropathie acromioclaviculaire et ceci dans un souci dhomognisation.

La capsulite rtractile, dont lpaule gele (frozen shoulder) est lexpression clinique, est un enraidissement progressif et initialement douloureux de larticulation glno-humrale par rtraction de la capsule articulaire [41, 59]. Il sensuit une limitation des mouvements de lpaule entranant une gne dans les actes de la vie quotidienne. Le mcanisme tiologique demeure controvers : capsulite rtractile primitive [2, 6, 11, 15, 19, 33, 35, 42, 51, 53], volution dun syndrome algodystrophique dont la rtraction capsulaire constituerait la phase froide ; capsulite rtractile secondaire un conit de la coiffe des rotateurs dont elle constitue un mode volutif [21, 39, 40, 43, 47, 58, 69]. Le gain damplitude articulaire est lobjectif des traitements physiques (physiothrapie, kinsithrapie) ; la douleur est susceptible daccompagner la mise en uvre des traitements physiques et doit tre matrise. Les corticodes par voie orale [4] et les anti-inammatoires non-strodiens [52] ont uniquement un effet antalgique et namliorent pas la mobilit. Aussi la leve de ces adhrences et rtractions est trs vite apparue comme le moyen de rtablir la mobilit articulaire. Trois modalits ont t proposes : la rupture progressive de ces adhrences par mobilisation ritre pluriquotidienne, leur rupture brutale par mobilisation force sous anesthsie, ou la distension de la capsule par injection intraarticulaire sous pression de liquide aseptique. Dans tous les cas, ces techniques impliquent une gestion rigoureuse de la douleur par des moyens mdica-

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Traitements tudis Tous les types de traitements de la capsulite rtractile ont t tudis : mobilisation par le kinsithrapeute, physiothrapie, traitement mdical per os (anti-inammatoires non-strodiens, corticodes), inltrations locale de corticodes, distension capsulaire, manipulation sous anesthsie gnrale, arthrolyse sous arthroscopie. Critres de jugement Ont t recherchs principalement le gain damplitude exprim en degr (rotation externe et/ou abduction et/ou exion) et la douleur cote suivant lchelle visuelle analogique (EVA) sur 100 mm, critres valus aux alentours de la 6e semaine et trois mois. Absentes des travaux publis, les capacits fonctionnelles, lautonomie, la qualit de vie nont pu tre retenues comme critre en dpit de leur pertinence en radaptation. Analyse statistique Leffet standardis commun [26] est fonction de leffet standardis calcul pour chaque essai en fonction de la diffrence rapporte pour une variable retenue comme critre de jugement, divise par lcart-type commun aux deux groupes qui est fonction de leffectif et de lcart-type de chaque groupe. Recherche des essais Les essais ont t recherchs sur la base de donnes informatiques bibliographiques Medline et Embase de la priode de 1969 1999. Une recherche manuelle a t faite en utilisant la base de donnes Cochrane Controlled Trials Register (Issue I, 1998), via Internet. Les mots cls pour la recherche des essais contrls randomiss taient : randomized controlled trial ou trials, random allocation, blind, clinical trial, placebo comparative study. Ils ont t croiss successivement avec les termes dnissant la capsulite rtractile : adhesive capsulitis, frozen shoulder, periarthritis of the shoulder, stiff shoulder. RSULTATS Au total, 16 essais contrls et randomiss relatifs aux traitements de la capsulite rtractile ont t retenus (tableau I). Aucune mta-analyse concernant le traitement de la capsulite rtractile na t retrouve dans la litt-

rature. Une mta-analyse a t cependant possible pour trois articles comparant la distension capsulaire associe une ou des inltrations de corticodes versus inltrations de corticodes : Jacobs et al. [25], Gam et al. [16] et Corbeil et al. [8]. Le critre de jugement tait le gain de mobilit dans labduction trois mois (gure 1). En effet les donnes statistiques, savoir lcart-type et/ou la valeur du p, taient manquantes pour le critre de jugement de la douleur. Pour les autres critres de jugement, cest-dire le gain de mobilit au cours de la exion, la rotation externe (gure 1) et labduction la 6e semaine (gure 2), la mta-analyse a t ralise uniquement sur deux essais, ceux de Jacobs et al. [25] et Gam et al. [16]. Il apparat un effet statistiquement signicatif en faveur de la distension capsulaire associ linjection intra-articulaire de corticodes sur le gain damplitude dans labduction trois mois (gure 1). Cependant il semble que la rptition des distensions comme le volume inject joue un rle. Lanalyse des essais comparatifs et randomiss permet daboutir cependant certains rsultats : la rcupration de la mobilit est plus rapide avec la rducation associant mobilisation et physiothrapie par rapport labsence de traitement [7] et le gain de mobilit est quivalent linjection unique de 20 mg de corticodes associe ou non aux soins physiques [9]. Lassociation physiothrapie et mobilisation par le kinsithrapeute semble plus efficace que chacune dlivre isolment [7]. Ces traitements sont statistiquement moins efficaces que linjection intra-articulaire de corticodes la dose de 40 mg rpte trois reprises, cest--dire quil existe une relation directe entre le gain damplitude, la dose de corticode et le nombre dinjections [10, 62]. Le bloc du nerf supra-scapulaire est une technique rcente qui a dmontr son efficacit par rapport linjection de corticostrodes la dose de 20 mg rpte trois reprises [28, 57], mais aucune comparaison ne peut tre faite par rapport la distension capsulaire ; la rcupration de la mobilit est plus complte (au 3e mois) avec linjection intra-articulaire de corticodes la dose de 40 mg (1 mL) rpte trois reprises [62] mais le gain damplitude est statistiquement moins important quavec la distension capsulaire ; concernant lamlioration de la douleur la 4e et/ou 6e semaines, lefficacit des inltrations intraarticulaires de corticodes parat indiscutable surtout

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Tableau I. Traitements physiques de la rtraction capsulaire. Revue de 16 tudes contrles et randomises. Auteurs Traitements Effectifs Population. ge (ans), sex ratio Lee et al.1974 [32] IA Ster ISTB Physio Analgsique (autorducation) MAG + Ster per os MAG + placebo (15 mg Ster, 2 sem avant et 2 sem aprs MAG, autorducation) Naproxne per os Indocid per os IA Ster et SA Ster (20 mg 3) Mobilisation (3 sem) Physio (cryo) Placebo Ster per os (10 mg/j/4 sem + 5 mg/j/2 sem) Placebo (autorducation) IA Ster 20 mg Physio (mobilisation) IA Ster + physio IA Ster et LID SA Ster et LID IA LID SA LID (40 mg Ster + 2 mL Lid 3 autorducation 11 sem) DIS 9 mL 3 IA Ster 40 mg 3 DIS + IA Ster 3 IA Ster 40 mg DIS 20 mL + IA Ster 40 mg Physio Physio + calci (TENS + Cryo et 21 j calci) 62 15 18 17 15 27 13 14 57,3 1,24 Dlai de suivi (sem) 6 sem Rsultats

Tous les traitements sont suprieurs au placebo. Les IA Ster sont plus efficaces mais de faon non signicative

Kessel et al. 1981 [29]

53

1,25

18 sem

Amlioration de la mobilit du groupe corticodes mais diffrence non signicative

Rhind et al. 1982 [52] Bulgen et al. 1984 [7]

41 20 21 42 11 11 12 8 40 20 20 62 22 20 20 48 16 16 8 8

56

2,72

4 sem

Pas de diffrence signicative entre les deux traitements Efficacit sur douleur

55,8

6 sem et Efficacit signicative des IA sur mobilit 6 sem, pas de 24 sem diffrence signicative sur la mobilit 6 mois

Binder et al. 1986 [4]

54,8

1,5

6 sem et Amlioration signicative de la douleur sous Ster per os, 32 sem mais absence deffet sur la mobilit

Dacre et al. 1989 [9]

54,4

1,21

6 sem et Pas de diffrence signicative entre les trois groupes 24 sem

Rizk et al. 1991 [53]

55

0,71

6 sem et Pas de diffrence signicative entre les quatre groupes 24 mois

Jacobs et al. 1991 [25] Corbeil et al. 1992 [8] Waldburger et al. 1992 [64]

47 16 16 18 45 25 20 22 9 13

53

1,77

16 sem

Amlioration signicative de la mobilit en faveur des groupes traits par IA Ster. Pas de diffrence sur douleur

52,7ans

3,09

4 sem et Pas de diffrence signicative sur douleur et mobilit 12 sem

NC

NC

12 sem et Absence defficacit de la calcitonine sur douleur et mobilit 24 sem

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Tableau I. (suite). Auteurs Traitements Effectifs Population. ge (ans), sex ratio Morgan et al. 1995 [38] TENS haute intensit TENS basse intensit Placebo DIS 19 mL + IA Ster 20 mg IA Ster 20 mg (6 inj max) 60 20 20 20 20 12 8 57 32 25 109 53 56 30 16 14 30 15 15 56,5ans 1 7 sem Amlioration signicative sur mobilit et douleur du groupe bloc nerf suprascapulaire 54,7ans 1,54 6 sem Amlioration signicative sur mobilit et douleur du groupe IA Ster 40 mg 52 ans 1,85 6 sem et Amlioration signicative de la mobilit pour le groupe 12 sem DIS + IA Ster. Pas de diffrence entre les groupes sur la douleur 44,5 1,14 Dlai de suivi (sem) NC Rsultats

Amlioration signicative de la TENS haute intensit sur la douleur

Gam et al. 1998 [16]

De Jong et al. 1998 IA Ster 10 mg 3 [10] IA Ster 40 mg 3 Van Der Windt et IA Ster 40 mg 3 al. 1998 Physio + Kin [62] (12 sances de 30 min) Rovetta et al. 1998 IA Ster 20 mg+ [57] Hya Na IA Ster 20 mg (8 inj max) Jones et al. 1999 IA Ster 20 mg 3 [28] Bloc nerf suprascapulaire

58,7ans

1,87

6 sem et Amlioration signicative sur mobilit et douleur du groupe 26 sem IA Ster 40 mg 6 sem

64 ans

2,33

24 sem

Amlioration signicative de la mobilit pour le groupe IA Ster + Hya Na

Calci : calcitonine ; Cryo : cryothrapie ; DIS : distension articulaire ; IA : inltration intra-articulaire ; ISTB : inltration tendon bicipital ; Hya Na : hyaluronate de sodium ; LID : lidocane ; MAG : mobilisation sous anesthsie gnrale ; Physio : physiothrapie ; SA : inltration sous-acromiale ; Sem : semaine ; Ster : corticode ; TENS = stimulation lectrique transcutane.

la dose de 40 mg rpte trois reprises [62], sans montrer de diffrence signicative avec la distension capsulaire associe linjection de corticoides [25]. Le bloc du nerf supra-scapulaire un effet antalgique certain, statistiquement signicatif par rapport linjection de corticodes la dose de 20 mg trois fois [28]. Linjection unique de corticodes le mme effet que les soins physiques [9]. DISCUSSION Ce travail conduit constater le faible nombre darticles comparatifs et randomiss relatifs au traitement de la capsulite rtractile retrouvs dans les bases de donnes analyses et correspondant nos critres dinclusion et dexclusion. Les critres dinclusion sont essentiellement anamnestiques et cliniques dans la plupart des articles sauf Corbeil et al. [8] qui utilisent larthrographie pour conrmer le diagnostic de

capsulite rtractile. Les pathologies endocriniennes et surtout le diabte sont exclues dans la plupart des tudes ; quelques patients diabtiques ont t retrouvs dans les articles de Rhind et al. [52], Dacre et al. [9], Corbeil et al. [8] et Janoa et Hawkins [27]. Parmi les critres cliniques dinclusion, une perte de la rotation externe de plus de 50 % est gnralement retrouve. Dans la littrature, les critres de jugement le plus souvent utiliss sont le gain de mobilit et lintensit de la douleur. Le gain de mobilit y est mesur laide dun goniomtre, voire dun inclinomtre digital et dans la seule articulation glnohumrale ce qui implique de bloquer manuellement lomoplate : labduction passive dans larticulation glnohumrale est le critre dvaluation dans la plupart des essais. Suivent ensuite la rotation externe et la exion en passif. Cette dernire mesure nest retrou-

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Figure 1. Comparaison de la distension capsulaire associe linjection intra-articulaire de corticostrodes (actonide de triamcinolone) versus linjection intra-articulaire isole de corticostrodes. Le geste peut tre unique (Corbeil et al. [8]), ou ralis en srie de trois (Jacobs et al. [25]) ou six (Gam et al. [16]). Rsultats de la mta-analyse sur le gain damplitude au terme du 3e mois en abduction (1a) (trois essais ; 99 patients), exion (1b) et rotation externe (1c) (deux essais ; 54 patients). Les donnes centrales correspondent leffet standardis, les donnes extrmes dlimitent lintervalle de conance. Les rsultats statistiquement signicatifs sont facilement reprables car leur intervalle de conance ne coupe pas le trait horizontal dordonne 0.

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Figure 2. Rsultats de la mta-analyse (cf. gure 1) sur le gain damplitude au terme de la 6e semaine en abduction (deux essais ; 54 patients). Les donnes centrales correspondent leffet standardis, les donnes extrmes dlimitent lintervalle de conance. Les rsultats statistiquement signicatifs sont facilement reprables car leur intervalle de conance ne coupe pas le trait horizontal dordonne 0.

ve que dans quelques essais [4, 7, 16, 54, 56] alors que dans la dnition mme de la capsulite rtractile la raideur est plus importante dans la exion et la rotation externe. Par ailleurs, il nexiste pas dhomognit quant aux moments dvaluation, moments qui sont trs diffrents dun essai un autre ; ils seffectuent aux alentours de la 6e semaine et se terminent entre le 3e et le 6e mois. Lvaluation de la douleur seffectue le plus souvent laide de lchelle visuelle analogique (EVA), mais certains auteurs [4, 8, 28, 54] ont utilis un score gradu de 0 5 suivant lintensit de la douleur (indice du questionnaire dalgie de McGill [36]), voire un score en 4 points pour Waldburger et al. [64]. Certains auteurs [4, 7, 9, 62] ont diffrenti la douleur diurne, nocturne et lors des mouvements. Le score de Constant est exceptionnellement utilis dans ces tudes. Une mta-analyse na pu tre utilise que pour comparer la distension capsulaire avec corticothrapie locale versus la corticothrapie locale isole. Cela tenait la trs grande htrognit des critres de jugement utiliss, les modalits dvaluation du gain de mobilit variant dun essai lautre, comme les moments des valuations. Par ailleurs, les conditions de tirage au sort et dappariements taient exceptionnellement prcises et de nombreuses donnes statistiques indispensables selon la mthode utilises [26] taient absentes. Or pour raliser une mta-analyse, il faut regrouper tous les essais ayant eux-mmes fait une comparaison directe entre deux traitements et avoir des critres de jugement homognes avec des donnes statistiques suffisantes. Cependant, en dpit de la grande htrognit des modalits des divers traitements comme des modalits dvaluation des critres de jugement, lanalyse de la littrature clarie lapport de ces nombreuses

thrapeutiques sans crer le lit au moindre consensus en ltat de nos connaissances. Le rle des soins physiques (physiothrapie, kinsithrapie) et des injections intra-articulaires de corticodes apparat dterminant. Ds 1974, Lee et al. [32], dans une tude contrle non randomise, soulignaient que les soins physiques, essentiellement mobilisations et chaleur, taient plus efficaces en terme de gain de mobilit que les mdicaments antalgiques seuls (groupe placebo). En fait, les traitements physiques comprenaient les mobilisations de larticulation glno-humrale par un travail passif puis actif, et la physiothrapie suivant des techniques trs varies (ultra-sons, fangothrapie, cryothrapie, stimulation lectrique transcutane antalgique ou TENS [38], magntothrapie). Elleuch et al. [13], dans une tude prospective ouverte de 49 cas de rtraction capsulaire traits par rducation fonctionnelle notaient une rgression totale de la douleur dans 67 % des cas la 4e ou 6e semaine et dans 80 % des cas au 3e ou 6e mois ; la rcupration de la mobilit tait complte trois ou six mois. La frquence de traitement y tait quotidienne durant un mois puis au rythme de trois sances par semaine durant au moins deux mois. La dure moyenne de suivi tait de neuf mois partir du dbut de laffection. Cette tude concluait lintrt des soins physiques dans le raccourcissement de lvolution naturelle de la capsulite rtractile qui est de 30 mois selon Reeves [51]. Binder et al. [4] ont soulign limportance de lauto-rducation dans le maintien du gain de mobilit. Ainsi les techniques de physiothrapie et de mobilisation sont varies, et lassociation des deux constitue la base de la prise en charge de la capsulite rtractile dont elle pourrait raccourcir la dure

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dvolution spontane. Cependant la littrature rapporte les rsultats de mobilisations la limite de la douleur et une frquence quotidienne. On doit sinterroger sur lefficacit de mobilisations plus forces, pluriquotidiennes, associes une analgsie mdicamenteuse, lhoraire de prise du mdicament tant fonction de lhoraire des mobilisations. Lautorducation semble jouer un rle non ngligeable dans le maintien du rsultat. En pratique quotidienne, ces traitements physiques sont le plus souvent associs aux injections intraarticulaires de corticodes. Contribuent-elles favoriser la mobilisation et par l-mme le gain de mobilit ? Ont-elles un effet sur le rsultat moyen et long terme ? On doit dabord souligner que rien nassure que linjection, toujours difficile du fait mme de la rduction du volume intra-articulaire, soit strictement intra-articulaire puisque celle-ci, contrle par injection de produit de contraste, nest rellement intra-articulaire que dans 12 % des cas pour Weiss et Ting [68]. Cependant Bulgen et al. [7] ont montr que le gain damplitude tait plus important au dbut du traitement dans le groupe trait par injection de corticodes, ce qui est un argument pour leur utilisation prcoce en association avec les soins physiques. Quel corticode utiliser ? Rcemment De Jong et al. [10] ont montr quun traitement utilisant 40 mg de triamcinolone tait suprieur 10 mg du mme produit mais sans prouver que le triamcinolone soit le corticode de choix. Seule ltude de Van der Wintd et al. [62] a rapport des rsultats statistiquement signicatifs en faveur de trois injections de 40 mg de triamcinolone par rapport un traitement physique isol ; mais il sagissait de la seule physiothrapie. Lefficacit des injections des corticodes semble indiscutable du moins court terme, mais celle-ci est probablement fonction de la dose et du nombre dinjections, paramtres qui restent dterminer. Il faut garder lesprit que les injections multiples de corticodes peuvent avoir un effet contraire sur la cicatrisation des tissus et un risque potentiel dinfection articulaire ; elles peuvent contribuer dsquilibrer un diabte instable. La distension capsulaire constitue une alternative intressante. La distension est ralise la plupart du temps sous arthrographie, dont le but est la fois diagnostique et thrapeutique. Cette mthode a t initialement dcrite par Andren et Lundberg [1] qui

mentionnaient une amlioration complte chez 20 % et partielle chez 40 % des patients. Depuis de nombreuses tudes ouvertes et non contrles [12, 14, 17, 18, 29, 31, 37, 55, 65, 69] ont t rapportes. La distension capsulaire est ralise par linjection dun anesthsique local (bupivacane ou lidocane), dune solution saline ou du produit de contraste, et de corticodes. Le volume total dinjection varie de 10 30 mL. Avant que nagisse lanesthsique local, linjection est douloureuse. Les clichs arthrographiques permettent de sassurer de la rupture capsulaire. Dans la littrature, il nest pas mentionn de soins physiques mais une auto-rducation pendant un mois, hormis Ekulund et Rydell [12] et Van Royen et Pavlov [63] qui associaient dans leur protocole une mobilisation douce de larticulation scapulohumrale. La plupart de ces tudes rapportent ainsi des succs de 80 100 % (amlioration complte). Plus rcemment, Laroche et al. [31], dans une tude ouverte portant sur 40 malades, ont montr que larthrographie qualie de distensive (volume moyen inject de 6,5 7,5 mL), linjection de corticoides (40 mg dactate de paramthasone), un programme de deux heures de rducation par jour comportant un travail en activo-passif pendant un mois avec port dune attelle dabduction entre les phases de rducation, permettait un gain rapide signicatif ds le 5e jour en terme de douleur et damplitude articulaire, cette amlioration se poursuivant de faon non signicative jusquau 30e jour. Il tait impossible de faire la part de ce qui revenait la rducation seule et larthrographie distensive, linjection intra-articulaire de corticodes. On doit alors sinterroger sur la place de la distension capsulaire par rapport aux autres traitements. Trois essais contrls randomiss relatifs la distension capsulaire ont rendu possible une mtaanalyse. Jacobs et al. [25] ont montr quune srie de trois distensions capsulaires (6 mL de bupivacane et 3 mL dair) associes chaque fois une injection de corticodes (40 mg dactade de triamcinolone) tait suprieure aux distensions articulaires isoles comme aux injections de corticodes seuls. Gam et al. [16] aboutissaient aux mmes conclusions avec une srie de six distensions articulaires (19 mL de lidocane) associes linjection intra-articulaire de corticodes (20 mg dactonide de triamcinolone) versus six injections intraarticulaires successives de corticodes. Corbeil et al.

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[8] nont retrouv aucune diffrence entre linjection unique de corticodes (40 mg dactonide de triamcinolone) et la distension (20 mL de lidocane) associe linjection de corticodes. Le rsultat de la mta-analyse, combinant ces trois essais, a montr un effet statistiquement signicatif en faveur de la distension capsulaire associe linjection intraarticulaire de corticodes sur le gain de mobilit en abduction au 3e mois. Cependant il semble que la rptition des distensions comme le volume inject joue un rle. Au total, la distension capsulaire associe linjection de corticodes constitue un des traitements les plus efficaces de la capsulite rtractile idiopathique, avec peu de complications. Mais cette technique est douloureuse lors de la distension capsulaire en dpit de linjection danesthsiques locaux dans larticulation. Elle doit sassocier pour Laroche et al. [31] une mobilisation pluriquotidienne durant un mois, avec port dune attelle dabduction entre les phases de rducation, rducation qui peut tre douloureuse son tour et justier lusage dantalgiques. Elle est contre-indique en cas dhypocoagulabilit et, en cas de traitement anticoagulant, oblige larrt momentan de celui-ci. Linjection intraarticulaire fait courir un risque dinfection articulaire iatrogne. La mobilisation ou manipulation sous anesthsie gnrale [22] ou locorgionale est largement pratique. Il sagit dune technique quelque peu agressive. Son choix est fonction de la svrit de la raideur et du dlai coul depuis le dbut des troubles. Elle est effectue sous anesthsie gnrale ou locorgionale (bloc plexique interscalnique). Elle consiste en une mobilisation manuelle progressive de larticulation glno-humrale en abduction, rotation interne et externe, visant faire cder les adhrences ou rtractions. Entre des mains expertes, elle permet de sassurer que les gains damplitudes intressent bien les secteurs limits. Les complications sont exceptionnelles condition que les contreindications soient observes (antcdents de fracture, ostoporose svre, hypocoagulabilit). Dans tous les cas une radiographie de contrle est ncessaire pour exclure une fracture ou une luxation de lpaule. Les rsultats aprs mobilisation sous anesthsie gnrale ou locorgionale sont variables et la plupart des auteurs lutilisent seulement en cas dchec du

traitement mdical et physique. De nombreuses tudes rtrospectives ont soulign lintrt des protocoles de mobilisation : Hill et Bogumill [23] ont tudi 118 patients traits par mobilisation sous anesthsie gnrale associe linjection de corticodes. Tous les patients avaient une amlioration de la mobilit de 58 en moyenne. Parker et al. [48] ont analys 40 paules geles traites sur une priode de 17 ans. Tous les patients avaient une abduction infrieure 90 et ne rpondait pas trois mois de physiothrapie. Le traitement consistait en une mobilisation sous anesthsie gnrale avec une injection de corticodes (40 mg de triamcinolone) suivie dune immobilisation du bras en abduction et exion. Ils ont obtenu 91 % de bons ou dexcellents rsultats. Kivimki et Seitsalo [30] ont suivi laide dun questionnaire 128 patients ayant une capsulite rtractile dont 113 ont t traits par mobilisation sous anesthsie gnrale ; 92 % des patients manipuls ont estim que la procdure a t efficace contre 63 % pour ceux traits par physiothrapie. Weber et al. [67] ont montr chez 37 patients le bon rsultat long terme aprs une mobilisation sous anesthsie gnrale ; 73 % des patients navaient pas de rduction de la mobilit aprs 4,7 ans. Ces tudes, bien que mthodologiquement critiquables car non contrles, concluent lintrt en terme de gain de mobilit de cette technique et surtout de maintien du gain distance. Roubal et al. [56] ont propos une mthode alternative en utilisant la manipulation-glissement sous anesthsie locorgionale par bloc interscalnique. Aprs traction du bras en abduction, le manipulateur effectue simultanment un glissement de la tte humrale en bas et une lvation antrieure du bras. Cette technique a t ralise chez huit patients (tude ouverte) avec une amlioration immdiate de la mobilit entre 45 et 77. Placzek et al. [49] ont conrm le rsultat favorable de cette technique de manipulation chez 31 patients (tude ouverte). Les rsultats moyen terme (5,3 mois) et long terme (14,4 mois) ont montr une amlioration signicative de la mobilit dans toutes les amplitudes et de la douleur. Il semble que ces rsultats taient moins probants lors de capsulite rtractile chez le patient diabtique [26].

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Cette prise en charge est particulirement douloureuse dans la phase initiale, mais lanalgsie nest jamais envisag dans la littrature. Larthrolyse sous arthroscopie est un geste chirurgical able et simple. La technique repose sur une section capsulaire antrieure au ras de la glne se prolongeant vers le ple infrieur lorsque cela est ncessaire, pour gagner en abduction. Ogilvie-Harris et al. [45] y ont associ ventuellement une section du muscle sous-scapulaire pour amliorer la rotation externe. Pollock et al. [50] et Ozaki et al. [47] ont soulign lintrt de la section du ligament coracohumral dans le mme temps, lorsque la capsulite rtractile fait suite un conit coraco-sous-acromial. Harryman et al. [20] ont propos une section circonfrentielle de la capsule. Lintervention se termine par une mobilisation sous anesthsie habituellement trs facile. Le bloc interscalnique est une technique sre, bien tolre, prconise par Brown et al. [5] qui lont compar avec lanesthsie gnrale. Dans ltude de Pollock et al. [50], le cathter interscalnique est laiss en place pendant trois jours, permettant ainsi de prolonger lanesthsie et de dbuter une kinsithrapie intensive. Larthrolyse par arthroscopie est une intervention sre avec peu de complications peropratoires et efficace sur la mobilit. Les rsultats sont trs favorables dans des tudes rtrospectives : McGraw et Turba [34] ont revu 15 patients traits par arthrolyse et mobilisation sous anesthsie gnrale. Tous les patients avaient retrouv une mobilit complte sans douleur entre le 3e et 6e mois. Beauls et al. [3] ont trait 26 paules raides dont 13 classes capsulite rtractile primitive par arthrolyse glnohumrale comportant une section de la capsule antrieure ou antro-interne. Le dlai moyen de prise en charge par rapport au dbut des troubles tait de 13 mois. La mobilit nale (sept mois en moyenne) est passe selon le score de Constant de 12,9/40 32/40. La douleur selon Constant est pass de 5,7 10,6/15. Au total 18 patients taient trs satisfaits ou satisfaits. Warner et al. [66] ont trait par arthrolyse 23 patients qui avaient une capsulite rtractile idiopathique svre et rsistante la mobilisation sous anesthsie gnrale. Larthrolyse tait suivie dune kinsithrapie intensive pendant deux jours durant lesquels ils bnciaient dune analgsie locorgionale par lintermdiaire dun cathter interscalni-

que. long terme (39 mois en moyenne aprs larthrolyse), lamlioration du score de Constant tait de 48 points. Tous les patients avaient une amlioration signicative de la mobilit. Ogilvie-Harris et al. [45] retrouvaient sur 39 paules traites 79 % dexcellents et bons rsultats. Pollock et al. [50] associent le traitement arthroscopique la mobilisation sous anesthsie chez des patients qui avaient une capsulite rtractile svre. Vingt-six patients (30 paules geles dont 13 idiopathiques, 11 chez des diabtiques insulinodpendants, six post-traumatiques) qui avaient une symptomatologie voluant depuis 14 mois en moyenne, ont t traits par mobilisation sous analgsie locorgionale par bloc du plexus brachial interscalnique suivi par un examen arthroscopique et dbridement de larticulation glenohumrale et de lespace sous-acromial. 83 % des patients avaient des rsultats excellents et satisfaisants avec une amlioration signicative de la mobilit et de la douleur pour un dlai de suivi de 31 mois (12 69 mois). Dans la population diabtique, on retrouve encore 64 % de rsultats excellents ou satisfaisants. On a vu lchec des seuls soins physiques chez le patient diabtique, patient chez lequel les injections de corticodes sont susceptibles de dsquilibrer le diabte. Olgivie-Harris et Myerthall [46] ont montr lintrt de larthrolyse chez des patients diabtiques prsentant une capsulite rtractile svre rsistante au traitement conservateur. En dpit de labsence de preuves scientiques, la prise en charge mdicale premire dune capsulite rtractile associe souvent en pratique quotidienne mobilisations pluriquotidiennes, mdicaments antalgiques, injections intra-articulaires de corticodes ; dans les formes les plus enraidies ou rsistantes il est difficile de choisir entre les trois thrapeutiques les plus agressives : distension articulaire sous arthrographie, mobilisation sous anesthsie gnrale ou locorgionale, arthrolyse sous arthroscopie. Aucun essai clinique randomis comparant ces trois techniques na t ralis, mais ces techniques ont t compares lune lautre. Distension capsulaire ou mobilisation sous anesthsie ? Sharma et al. [60] ont ralis une tude contrle non randomise entre la distension capsulaire et la mobilisation sous anesthsie gnrale. Trente-deux

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patients souffrant dune capsulite rtractile primaire depuis 2 16 mois avec une abduction infrieure 90 qui navaient pas t amliors par la physiothrapie ont t traits soit par mobilisation sous anesthsie gnrale, soit par distension capsulaire associant 3 mL de xylocane, 40 mg de mthylprednisolone et 10 mL dune solution saline. Tous les patients bnciaient dune physiothrapie associe des exercices pendulaires et des mobilisations actives pendant trois semaines. Le recul est compris entre 12 et 44 mois. Les rsultats ont montr une amlioration de la mobilit plus importante, avec une diffrence statistiquement signicative, dans le groupe distension (86,75) par rapport au groupe mobilisation (46,6). Les douleurs rsiduelles taient suprieures dans le groupe mobilisation de faon statistiquement signicative. La distension hydraulique est un procd simple qui donne dans cette tude des meilleurs rsultats que la mobilisation sous anesthsie gnrale. Dautres auteurs ont prconis la distension capsulaire arthroscopique. Hsu et Chan [24] ont prsent une tude contrle non randomise comparant les rsultats du traitement de la capsulite rtractile chez 75 patients ; ils avaient t traits soit par mobilisation sous anesthsie gnrale et physiothrapie, soit par distension arthroscopique (15 mL deau saline injecte) et physiothrapie, soit par physiothrapie isole. La population avait comme caractristique une limitation de labduction infrieure ou gale 90 avec une dure des symptmes infrieure 7,6 mois. Les deux premires mthodes ont donn des rsultats signicativement meilleurs que la physiothrapie sur lamlioration de la douleur et de la mobilit. La mobilisation sous anesthsie gnrale donne de meilleurs rsultats, quoique statistiquement non signicatifs, que la distension arthroscopique. En revanche, lexamen arthroscopique fournit des informations sur dventuelles lsions intraarticulaires associes. Mobilisation sous anesthsie ou arthrolyse sous arthroscopie ? Olgilvie-Harris et al. [44] ont compar, chez 40 patients prsentant une capsulite rtractile voluant depuis un an, la mobilisation et larthrolyse sous arthroscopie (tude contrle non randomise). Vingt patients ont t traits par mobilisation sous anesthsie gnrale suivie dune arthroscopie pour

un bilan des lsions et dune injection de 10 mL dun anesthsique local. Les 20 autres patients ont bnci dune arthrolyse sous arthroscopie. Les deux groupes bnciaient par la suite dune physiothrapie. Le suivi variait entre deux cinq ans aprs lintervention. Les patients traits par arthrolyse avaient une amlioration signicative de la mobilit et des douleurs. Quinze des 20 patients traits par arthrolyse avaient un excellent rsultat compar aux sept sur 18 traits par mobilisation (deux perdus de vue). En conclusion, et bien quil soit difficile daffirmer la supriorit dune mthode sur lautre tant donn quaucun essai randomis nest retrouv, il semblerait que la distension capsulaire par arthrographie, la distension arthroscopique [61] et larthrolyse sous arthroscopie soient plus efficaces que la mobilisation sous anesthsie gnrale dans le traitement des capsulites rtractiles svres et rsistantes au seul traitement mdical et physique. Larthrolyse arthroscopique parat en outre plus intressante dans la population diabtique. Cette supriorit de la distension ou de larthrolyse sous arthroscopie doit tre conrme par une tude randomise, contrle. Ces trois techniques sont encadres par des mobilisations par le kinsithrapeute ; dans notre pratique, cette prise en charge en mdecine physique associe des mobilisations passives pluriquotidiennes an de prserver les gains damplitude mais galement actives, ce qui nest possible que par une analgsie efficace dans les jours qui suivent le geste. La valeur des diffrentes techniques danalgsie, dterminante pour le succs thrapeutique, mrite dtre tudie. Lpaule gele, enraidissement de lpaule li une rtraction capsulaire de larticulation glnohumrale, apparat amliore tant du point de vue de la douleur que de la mobilit articulaire par les soins physiques, associs linjection intra-articulaire de corticodes, au travers dun nombre signicatif dtudes soit rtrospectives soit ouvertes. On doit souligner au vu de ce travail, le faible nombre darticles comparatifs et randomiss relatifs au traitement de la capsulite rtractile, ce qui ne permet pas de dgager de consensus. Les formes svres, inaccessibles ces soins physiques, sont lindication de thrapeutiques plus agressives visant rompre brutalement les adhrences et rtractions capsulaires : distension articulaire sous arthrographie ou arthroscopie, mobilisation sous anesthsie gnrale ou

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locorgionale, arthrolyse sous arthroscopie. La revue de la littrature, en labsence dtude randomise et contrle comparant ces trois techniques, ne permet pas de conclure de faon formelle la supriorit de lune sur lautre. Seule la supriorit de la distension capsulaire associe linltration de corticoides versus linltration de corticodes isole parat dmontre par une mta-analyse. REMERCIEMENTS Nous tenons remercier pour ses conseils aviss en matire de prise en charge de la douleur le docteur Eric Viel, algologue au centre anti-douleur de Nmes. REFERENCES
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