Les tudes qui peuvent

changer nos pratiques

en Anesthsie Ranimation et Mdecine
dUrgence

Pr Nazinigouba OUEDRAGO,
UFR/SDS Ouagadougou Burkina Faso

Plan

Introduction - Mthodologie
Ktamine et Prvention de la douleur chronique
postopratoire
Collodes ou cristallodes
Transfusion 1/1/1 ou 1/1/2 pour choc hmorragique
traumatique
Ventilation protectrice peropratoire ?
Lidocane IV pour analgsie postopratoire
Rduction utilisation antibiotiques en ranimation
(RFE)
Dans la RAMUR

nov 2015

SARANF 2015 NIAMEY

Introduction

Evolution rapide des connaissances

mdicales

Ncessit formation mdicale continue :

DPC

Technologies, drogues, procdures, sc

fondamentales

Training
Importance littrature

Problmes

nov 2015

Flux abondant de publications

Accessibilit
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Mthodologie
Slection arbitraire et non exhaustive
darticles susceptibles dinfluencer la
pratique clinique quotidienne
Annes 2014- 2015
Sources :

nov 2015

PubMed
RAMUR
Personnes ressources

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douleur chronique
postopratoire

Acta Anaesthesiol Scand 2014; 58: 11991213 doi:

10.1111/aas.12377
Douleur chronique postopratoire (DCPO):

Physiopathologie

jusqu 80% aprs certaines interventions

Impact ngatif
Facteurs : chirurgie, ge, sexe, DPO aigue, analgsie
priop
Mcanisme : sensibilisation centrale, neuromdiateurs
excitateurs, R NMDA Intrt anti-NMDA

Efficacit Ktamine

nov 2015

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douleur chronique
postopratoire

Mta-analyse :

nov 2015

70 tudes cliniques randomises

Ktamine en priopratoire
Critre de jugement : prvalence DCPO

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douleur chronique
postopratoire

Rsultats 3 mois

nov 2015

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douleur chronique
postopratoire

Rsultats 6 mois

nov 2015

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douleur chronique
postopratoire

Rsultats : ktamine vs placebo

nov 2015

Ensemble des tudes

Risque de DCPO : Pas de diffrence
Intensit DCPO : Pas de diffrence
Effets secondaires : Pas de diffrence
Etudes avec ktamine IV (exclu ktamine
pridurale)
Diminution significative de prvalence DCPO
3 (P = 0.01) et 6 mois (P = 0.04)

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douleur chronique
postopratoire

Commentaires

nov 2015

Ktamine en intraveineux, mais non en

pridurale, rduite le risque de DCPO
Pas de donnes sur doses indiques
Innocuit aux doses cliniques employes
Effet probablement accru pour dlais
dobservation plus longs
Intrt prvention multimodale ?

SARANF 2015 NIAMEY

10

Ktamine partout, pour toutet en

danger !

Ketamine is undergoing a resurgence of interest for its

potential uses for perioperative pain, for chronic pain, and
in psychiatry for severe depression.
While ketamine has found new clinical uses in high-income
countries, ketamine has been absolutely vital in global
health. Low- and middle-income countries (LMICs) rely
heavily on ketamine as an anaesthetic, and their
dependence is growing with the increasing need for surgical
services.

nov 2015

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11

Ktamine partout, pour toutet en

danger !

Rsistance
sorgansie
.

nov 2015

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12

Cristallodes ou collodes

Djillali Annane JAMA November 6, 2013 Volume 310, Number 17

Objective : To test whether use of colloids

compared with crystalloids for fluid resuscitation
alters mortality in patients admitted to the
intensive care unit (ICU) with hypovolemic shock

nov 2015

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Cristallodes ou collodes

Mthodologie

Essai clinique randomis simple aveugle

Muticentrique : 57 ICU (FR, Belg, Can, Afr nord),
2003-12
2857 Patients ICU : choc hypovolmique avec ou
sans sepsis /trauma
Groupes :

Critre de jugement :

nov 2015

Colloids : gelatins, dextrans, HEA, Alb 4% or 20%

Crystalloids : isotonic or hypertonic saline or Ringer lactate
solution)
Principal : mortalit 28 jours
Secondaires : mortalit 90 jrs, dure de survie, supplance
14
rnale, vasopresseurs

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Cristallodes ou collodes

Rsultats

nov 2015

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Cristallodes ou collodes

Rsultats

nov 2015

Mortalit 28 jrs : Crys 27% vs Coll 25,4% (NS)

Mortalit 90 jrs : Crys 34,2% vs Coll 30,7% (p
= 0,03)
Supplance rnale : Crys 12,5% vs Coll 11,0%
(NS)

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16

Cristallodes ou collodes

Commentaires : tude CHEST

Australie-NZ, 2012 : 7000 patients, double aveugle ; SSI

vs HES 6%

Mortalit 90 j : NS
Supplance rnale HES> SSI

nov 2015

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Cristallodes ou collodes

Commentaires

Limites mthodologiques
Quand significatif, p faible
Diffrence choc hypovolmique mdicaux et
chirurgicaux ?

Revue Cochrane mars 2013

nov 2015

Aucune preuve issues des ECR que la ranimation avec

des collodes rduit le risque de dcs, par rapport aux
cristallodes, chez les patients prsentant un
traumatisme, des brlures ou aprs une intervention
chirurgicale.
Collodes ne sont pas associs une amlioration de la
survie, et sont plus chers que les cristallodes : utilisation
non justife sauf recherche clinique.
18

2015 NIAMEY Reviews 2013, Issue 2. Art. No.:

Cochrane DatabaseSARANF
of Systematic

Transfusion in Patients With Severe

Trauma

John B. Holcomb et al. JAMA. 2015;313(5):471-482.

doi:10.1001/jama.2015.12
Position du problme

Choc hmorragique traumatique : transfusion

massive
Damage control resuscitation : transfusion
prcoce avec ratio lev plasma/ plaquettes/ GR
(1:1:1)
Amliore pronostic has been associated with
MAIS : pas de grande tude clinique multicentrique

But : comparer Efficacit et Scurit de

nov 2015

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Transfusion in Patients With Severe

Trauma

Mthodologie :

nov 2015

Essai clinique (phase 3) pragmatique,

randomis, multicentrique 2012-13
12 traumas centers dAmrique du nord
680 traumatiss graves
Critre de jugement principal : mortalit 24
heures et 30 jours
Critres secondaires : dlai dhmostase,
volumes de produits sanguins transfuss,
complications, statut fonctionnel phys

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Transfusion in Patients With Severe

Trauma

Rsultats

Pas de diffrence de mortalit H24 et J30

Pas de diffrence de complications (23 items :
SDRA, SDMV, MTEV, Sepsis, complications dues
aux transfusions)

Diffrences observes

nov 2015

Exsanguination 1:1:1 < 1:1:2

Arrt du saignement : 1:1:1 < 1:1:2
Volumes de plasma et plaquettes transfus
H24 : 1:1:1 < 1:1:2

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Transfusion in Patients With Severe

Trauma

Rsultats :

nov 2015

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Transfusion in Patients With Severe

Trauma

Rsultats :

nov 2015

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Transfusion in Patients With Severe

Trauma
Commentaires :
Chez le patient traumatis grave avec
hmorragique svre, la transfusion
prcoce en ratio 1:1:1 compare au ratio
1:1:2

Ne modifie pas sgnificativement mla mortalit

H24 et J30
Mais
Diminue le taux de dcs par exsanguination
H24
Augmente le taux darrt effectif du
saignement
24

nov 2015

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Intraoperative protective
mechanical
ventilation
Intraoperative protective mechanical
ventilation and risk of postoperative
respiratory complications: hospital based
registry study
Ladha Karim et al. BMJ 2015; 351: h3646.

Ventilation mcanique protectrice : indique chez

patients SDRA
Intrt chez les patients poumons sains, pour
ventilation mcanique de courte dure au bloc
opratoire suggr (Futier, NEJM 2013) mais non
confirm sur de grandes cohortes de patients

nov 2015

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Intraoperative protective
mechanical ventilation

Mthodologie

Etude de registres
3 hpitaux du Massachusetts
69 265 patients conscutifs, intervention de chirurgie
gnrale non cardiothoracique entre 2007 et 2014
Ventilation protectrice : PEP mdiane 5 cmH O et
2
Vt mdian 10 ml/kg et Ppl < 30 cmH2O

Critre de jugement principal: critre

composite de complications respiratoires
incluant
dme pulmonaire,
insuffisance respiratoire aigu, pneumonie
rintubation dans les 72h

nov 2015

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protective
mechanical
ventilation

Effets spars des 3

composantes de la ventilation
protectrice

Rsultats
La

ventilation
protectrice rduit le
risque de complications
respiratoires en analyse
multivarie: aOR = 0.90
(95% CI: 0.82-0.98),
P=0.013

nov 2015

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Intraoperative protective
mechanical ventilation

Commentaires

La ventilation protectrice peropratoire chez

les patients poumons sains est associe
une rduction du risque de complications
respiratoires

Une PEP 5 cmH2O et une Ppl la plus

basse possible pour rduire la pression
motrice sont des objectifs thrapeutiques
pertinents en pratique.
Il ny a pas de valeur seuil de Vt associe une
rduction du risque respiratoire
28

nov 2015

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Lidocaine IV pour analgsie

postop
Utilisation intraveineuse de la lidocane pour
l'analgsie postopratoire. Des questions
persistent!
Isabelle MAQUOI, Jean JORIS
Dpartement danesthsie ranimation, CHU de Lige, Universit de
Lige, Belgique.

nov 2015

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Lidocaine IV pour analgsie

postop
Administre par voie intraveineuse, la lidocane exerce de
multiples effets pour des concentrations infrieures celles
requises pour inhiber les canaux sodiques.
Ses mcanismes daction sont multiples, priphriques et
centraux, et font intervenir divers rcepteurs, notamment
les rcepteurs NMDA, potentiellement impliqus dans les
voies de la douleur ou de son contrle.
La lidocane exerce des proprits anti-inflammatoires dans
des modles exprimentaux et en clinique.
Elle rduit de faon significative les besoins peropratoires
en agents anesthsiques et morphiniques.
Lassociation ktamine-lidocane parat pertinente eu gard
de leur profil pharmacodynamique similaire.
La lidocane par voie intraveineuse partage plusieurs
proprits de lanalgsie pridurale avec anesthsique local.
nov 2015

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Lidocaine IV pour analgsie

postop
Lassociation de la lidocane intraveineuse avec une autre
technique locorgionale peut tre envisage si on tient
compte du risque dintoxication systmique de ces
combinaisons.
Lanalgsie paritale assure par le TAP bloc compense une
lacune du profil pharmacodynamique de la lidocane
intraveineuse
Les donnes pharmacologiques de la lidocane intraveineuse
suggrent la concentration plasmatique de 2g/ml comme
seuil defficacit.
Cette infusion de lidocane peut tre poursuivie 24 48
heures aprs lopration. Toutefois, lefficacit dune telle
prolongation na jamais t teste cliniquement.
nov 2015

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antibiotiques en
ranimation

Stratgies de rduction de lutilisation des

antibiotiques vise curative en
ranimation (adulte et pdiatrique) Juin
2014
Recommandations formalises dexperts

nov 2015

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antibiotiques en
ranimation

Il existe de nombreux arguments directs et

indirects qui dmontrent la relation entre
consommation dantibiotiques et rsistance
bactrienne (Accord fort).
Dans lobjectif dune dsescalade rapide pour un
moindre et bon usage des antibiotiques, il faut
raliser des prlvements bactriologiques si
possible avant toute antibiothrapie (Accord fort).
Il ne faut pas prescrire un traitement antibiotique
systmatique en cas didentification dune
bactrie dans un prlvement de colonisation ;
ceci quel quen soit le type en particulier en cas
daspiration tracho-bronchique (Accord fort).

nov 2015

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antibiotiques en
ranimation

En traitement probabiliste, en cas dinfection

bactrienne communautaire suspecte, il ne faut
pas prescrire de carbapnme (Accord fort).
Il ne faut pas prescrire de FQ de faon rpte chez
un mme patient (prendre en compte les
prescriptions antrieures de FQ dans les 6 mois
prcdents quelle quen soit lindication) (Accord
fort).
Dans le choc septique, en cas dassociation avec
une bta-lactamine, il faut prfrer les aminosides
plutt quune FQ (Accord fort), y compris chez
linsuffisant rnal (Accord faible).

nov 2015

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antibiotiques en
ranimation

Il ne faut pas utiliser les anti-SMR dans le

traitement probabiliste des infections
communautaires vraies (Accord fort).
Il faut utiliser les anti-SARM selon lpidmiologie
locale du service pour le traitement probabiliste
des infections nosocomiales acquises en
ranimation (Accord fort).
Il faut probablement mettre en place des protocoles
dantibiothrapie pour amliorer le pronostic des
patients et pour limiter lmergence de rsistances
aux antibiotiques (Accord fort).

nov 2015

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antibiotiques en
ranimation

Dans le cadre du choc septique, il faut administrer

une antibiothrapie probabiliste dans lheure aprs
la survenue du choc (Accord fort).
Devant une suspicion de pneumonie
communautaire svre, il faut probablement avant
toute antibiothrapie envisager dautres
diagnostics dans un dlai maximal de 4 heures
aprs ladmission, pour viter une prescription
inutile (Accord faible).
Dans la mningite bactrienne, il faut administrer
les antibiotiques dans les 3h aprs ladmission
lhpital, idalement dans lheure (Accord fort).

nov 2015

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RAMUR

nov 2015

SARANF 2015 NIAMEY

37

NGuessan Y.F. les troubles ioniques en ranimation.

Article original

tude comparative de deux modes de survenu de troubles

ioniques dans un service de ranimation: ladmission
versus acquis en hospitalisation
NGuessan Y.F, Abo G.S, coulibaly K.T, Abhe C.M, Ouattara A, Netro D, Mobio MP, Brouh Y, Tetchi Y.
Service Anesthsie Ranimation CHU de Cocody.

Prvalence 55%
Hyponatrmie : 34% ladmission et 30% acquis.
Pas de lien statistique entre lexistence de
troubles ioniques et le dcs des patients
Taux de mortalit : patients avec troubles
ioniques ladmission 33% vs patients ayant
acquis troubles ioniques en cours
dhospitalisation 67%
RAMUR Tome 19, n3-2014 Page 27

nov 2015

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38

Fall ML. Pratique de lantibioprophylaxie chirurgicale Dakar.

Article original

Audit clinique des pratiques dantibioprophylaxie

chirurgicale dans les trois hpitaux universitaires de
Dakar (CHU FANN, CHU le Dantec, CHU HOGY)
Fall ML, Leye Pa, Bah Md, Sene O, Ndiaye Pi, Sene E, Traor M, Kane O, Diouf E.
Service dAnesthsie et de Ranimation. CHUN FANN. B.P : 45682 Dakar Fann. Dakar Sngal

Conformit aux recommandations :

Indication de lantibioprophylaxie : 89%,

Bonne molcule : 75%
Dlai de linjection respect : 84%
Rinjection respecte : 77%,
Doses normales : 86%
Dure rglementaire : 58%

Conformit complte aux recommandations :

47%

RAMUR Tome 19, n3-2014 Page 52

nov 2015

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39

Tshabu Agumon C. Identification des dysfonctionnements la maternit de lhpital Menontin

Article

original

Identification des dysfonctionnements

Dans la prise en charge des cas de mortalit maternelle
la maternit de lhpital menontin de Cotonou
Tshabu Agumon C1, Adisso S1, Houkpatin B2, Obossou A4, Bashibirirwa K1, Lahami 3, De Souza J1
1Clinique universitaire de gyncologie et dobsttrique (CUGO) du centre national hospitalier et universitaire Hubert
Koutoukou Maga (CNHU-HKM/Bnin) 2 Hpital mre-enfant Lagune (Homel). 3Maternit de lhpital Mnontin (Bnin).
4Hpital dpartemental Borgou

tude rtrospective 2007-2011

43 dcs maternels : 408 p 100000 naissances
vivantes
Dysfonctionnements avant ladmission

Dfauts de diagnostic (32,14 %) , Perte de temps (46,42

%)

Aprs ladmission

nov 2015

Dlais du diagnostic trop longs 60,46 % ; Dfaut de

produits sanguins (46,56 %), Indisponibilit du bloc
opratoire (39,53 %),
Absence au poste du personnel (16,28 %)
40
SARANF 2015 NIAMEY
Retard aux soins incrimin dans 67,44% des dcs

NDinga HG. Le stthoscope de Pinard, une alternative linsufflateur pdiatrique manuel

Lettre la rdaction

Le stthoscope de Pinard, une alternative linsufflateur

pdiatrique manuel dans la ranimation nonatale en
milieu dfavoris.
NDinga HG1, 5, Ekouya G2, 5, Otsiobanda FG3, 5, Obame G1, Ekoundzola JR4, 5.
1 Maternit Hpital de base de Talanga. 2 Pdiatrie, CHU Brazzaville. 3 Service de Ranimation, CHU Brazzaville
4 Service de Gyncologie obsttrique, CHU Brazzaville. 5 Universit Marien Ngouabi de Brazzaville

Le manque dinsufflateur pdiatrique manuel a

conduit les sages femmes et les mdecins de la
maternit de lhpital de base de Talanga
utiliser pour la ventilation lors de la ranimation
en salle de naissance un matriel inhabituel: le
stthoscope de Pinard.
RAMUR Tome 17, n1-2012 Page 83

nov
2015

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rci de votre attentio

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