LA DÉPRESSION DU

SUJET ÂGÉ
Aspects cliniques et
thérapeutiques
Résidente Asma Ben Hamadi
Hôpital Mohamed Taher Maamouri Nabeul
Le 15/12/2021
PLAN
INTRODUCTION
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS DE RISQUE
ETIOPATHOGENIE
PARTICULARITES CLINIQUES
FORMES CLINIQUES
DIAGNOSTIC POSITIF
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
EVOLUTION ET PRONOSTIC
TRAITEMENT
CONCLUSION
INTRODUCTION
• Pathologie mentale la plus fréquente du sujet âgé.
• Largement sous diagnostiquée (dans 40% des cas):
• Déni des troubles (43% ne consultent pas)
• Symptômes attribués à vieillissement normal
• Tableau atypique (60% de plaintes somatiques, troubles cognitifs, troubles
anxieux)
• Contexte comorbide, règle plutôt qu’exception.
• Enjeux pronostiques importants:
• Perte d’autonomie, dépendance, handicap, institutionnalisation
• Pécompensations somatiques
• Suicide
• Forte chronicisation des troubles
EPIDEMIOLOGIE
• Prévalence inférieure à la population générale mais variable:
• Fonction des critères diagnostiques (symptômes dépressifs, dépression
caractérisée)
• Seuil d’âge
• Mode de vie (domicile, institution)
• 3 à 5% de dépression en population générale jusqu’à 40% en institution.
• Sex-ratio de 2 femmes pour un homme.
• < 20 % des sujets âgés diagnostiqués sont traités par antidépresseurs.

• Le suicide est 4 fois plus fréquent que chez les adultes jeunes.
FACTEURS DE RISQUE
SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
oPertes +++
La perte de proches (veuvage)
Les deuils pathologiques
La perte d'autonomie due aux maladies physiques
oIsolement
La solitude, le mauvais support social, l’absence de relation de confiance
Les confits interpersonnels, problèmes de voisinage
Les tensions affectives durables et les traumatismes psychiques réitérés (comme la prise en charge d'un
conjoint ou d'un proche malade).

oContraintes financières
 Les pathologies organiques associées
• Fréquentes chez le sujet âgé :
• Les pathologies cérébrales : surtout la pathologie vasculaire cérébrale qui joue un rôle
important dans la dépression « tardive »
• 50 % des patients âgés ayant présenté un AVC développent une dépression 
A rechercher systématiquement chez le sujet âgé : les dysthyroidie, la maladie de
Parkinson et la dénutrition (carence en folates), sans oublier les déficits sensoriels.

 Rôle dépressogène de certaines médications

• Polymédication +++
• Utilisées fréquemment par les sujets âgés : (Bêtabloquants, antihypertenseurs centraux,
neuroleptiques, cimétidine, benzodiazépines...).

 ATCD familiaux et personnels de troubles de l’humeur 

Ce FR joue un rôle moins évident que dans la dépression du sujet jeune.
ETIOPATHOGENIE

PHYSIOLOGIQUES BIOLOGIQUES PSYCHOLOGIQUES

• diminution de la locomotricité et • défaillance du • confrontation avec la
des fonctions sensorielles=>perte
d’autonomie métabolisme des mort prochaine qui
• détérioration de l’aspect monoamines et des s’impose au fur et à
physique neuromédiateurs mesure
• baisse de l’intérêt et des
capacités sexuelles
• baisse des capacités d’adaptation
• Troubles cognitifs et de la
mémoire
 DES ANOMALIES ANATOMO-
FONCTIONNELLES SPÉCIFIQUES À
LA DÉPRESSION SUJET ÂGÉ ?
Au niveau structural:
-> volume hippocampique plus
faible (Lloyd AJ et al., 2004)
-> atrophies striatales (caudé et
putamen) (Krishnan KR. , 1993)
-> hyperintensités de la
substance blanche (FujikawaT et
al., 1993)
Au niveau fonctionnel (Gunning FM et
Smith GS , 2011)
-> atteinte plus marquée du système de
récompense (striatum, Cx PF médial) <->
anhédonie
-> connectivité fonctionnelle du « default
mode network » = cible spécifique
PARTICULARITES CLINIQUE
• Moins évidente et moins franche que chez le sujet plus jeune.
• L'irritabilité, le sentiment d’incapacité, la perte d'intérêt sont plus
fréquents chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes.
• Taux plus élevé de délire, d'agitation, de perturbation de l'appétit,
de plaintes relatives au sommeil et d'idées de culpabilité.
• La perte de l'estime de soi est assez habituelle, en rapport avec une
conscience par le sujet âgé de son incapacité à subvenir à certains de ses besoins
et à sa sécurité.
• Difficultés à se reconnaitre déprimé et à s'en plaindre.
FORMES CLINIQUES
1-Forme mélancolique 
2-Formes masquées
3-Formes pseudo-démentielles
1-Forme mélancolique
• Idées de culpabilité, d'indignité, d'inutilité, de ruine, de damnation,
d'incurabilité qui signent la sévérité de l'épisode.
• Un syndrome de Cotard est parfois associé : idées de damnation,
d’immortalité, de négation d’organe
• Le risque suicidaire est multiplié par 20 par rapport à la forme typique
et justifie toujours une hospitalisation.
*La mélancolie d’involution :
• Après l’âge de 50 ans ; femme++.
• Evénements vitaux marquant repérables dans le registre du deuil,
de départ des enfants, perte de travail...
• Pas d’ATCD anciens de troubles de l’humeur.
Prodromes : tristesse, d’inhibition et d’angoisse discrète.
Tableau : asthénie, dévalorisation et des plaintes hypocondriaques
tandis que l’insomnie s’aggrave.
• La symptomatologie sera ensuite celle de la mélancolie anxieuse
où l’inhibition est remplacée par une excitation anxieuse.
 Idées d’autoaccusation, de remords, de culpabilité et d’indignité
et/ ou
 Idées délirantes de jalousie, de préjudice
et/ ou
 Idées hypocondriaques ou de négation (sd. de Cotard) avec
parfois des hallucinations  allure oniroïde ou confuse.
• L’insomnie est importante ainsi que l’angoisse et l’agitation
Risque de passage à l’acte suicidaire élevé
• L’évolution est longue, récurrente avec tendance à la résistance
aux AD.
• Une urgence TTT où l’antidépresseur ou la sismothérapie sont de
recours
2-Formes masquées
•Chez le sujet âgé, la dépression est souvent masquée.
• La symptomatologie dépressive est au 2ème plan.
• Une autre symptomatologie est au 1er plan et masque le tableau : symptômes
physiques, hypocondriaques, délirants, anxieux, etc.
• En faveur de la nature dépressive du tableau :
-l’existence d’une baisse d’intérêt, de plaisir et pessimisme
-les ATCD de troubles de l’humeur, du sommeil
-la prédominance matinale des symptômes
-la réponse positive aux AD (test thérapeutique)
 Masque somatique
• Près des deux tiers des sujets ont des plaintes
somatiques prédominantes et dans 30 % des cas, cette
somatisation est le symptôme initial de la maladie.
• Cette forme est plus fréquente chez la femme.
• Différents symptômes sont mis en avant : céphalées,
désordres gastro-intestinaux, mauvais état général,
douleurs ostéo-articulaires et musculaires, troubles cardio-
vasculaires, fatigabilité.
• À côté de cela, il y a un déni des sentiments de dépression
et une absence de tristesse.
 Masque hypocondriaque
• Le sujet âgé se plaint d'un mauvais fonctionnement d'une ou de
plusieurs parties de son corps. Son ventre ne digère plus, il n'urine
pas, son cœur va lâcher, sa bouche est en feu, il a une fatigue
intolérable.
• Il multiplie les demandes des examens et des traitements.
• Cela le rend fébrile, inquiet, revendicateur, exigeant et
entièrement polarisé sur lui-même.
• Cette dépression peut prendre des proportions délirantes surtout
chez le sujet âgé hospitalisé.
 Masque délirant
• Le plus souvent, il s’agit d’idées délirantes de culpabilité,
d’indignité, d’incurabilité et de ruine avec un sd de Cotard
(mélancolique délirante)
• Ailleurs, on retrouve des idées de préjudice, de persécution, de
jalousie, de négligence volontaire de la part de son entourage et
d’héritage convoité.
• Des faits banals sont interprétés péjorativement par la personne
âgée qui pense qu'on s'introduit chez elle, qu'on déplace des
objets, qu'on la vole, qu'on lui veut du mal, qu'on en veut à sa
morale.
• Cette symptomatologie délirante interprétative et imaginative
comporte parfois quelques phénomènes hallucinatoires auditifs
ou visuels.
• Il n'y a pas d'ATCD de même nature et il n'existe pas de sd
 Masque anxieux
• Dans le masque anxieux, la présentation est aussi très riche sur le
versant émotionnel.
• Il faut rappeler que bon nombre de dépressions caractérisées, donc
non masquées, comportent chez le sujet âgé une composante
anxieuse importante.
• Dans cette forme masquée, il n'y a généralement pas d'antécédent
anxieux et un événement déclenchant est fréquent.
• L'anxiété s'exprime alors par des accès itératifs d'angoisse
inexpliqués, une inquiétude permanente, parfois reliée à des faits
anodins, une grande appréhension et une impossibilité à se détendre.
• Le sujet âgé peut aussi être terrassé par une grande inhibition
et d'importantes ruminations. Il piétine, il geint, il a peur de
tout, il se plaint de vertiges, il ne veut plus sortir, une
dépendance grandissante vis-à-vis de l'entourage s'installe.
• Cette angoisse peut parfois générer des symptômes d'allure
confusionnelle. Le sujet se plaint alors aussi de ne plus pouvoir
penser.
• Cette présentation conduit souvent à une prescription isolée
d'anxiolytiques.
 Masque hostile
• La dépression hostile se caractérise principalement par une
attitude agressive.
• Elle marque un changement par rapport à l’état antérieur.
• Le sujet devient irritable, susceptible, ombrageux, querelleur,
coléreux, acariâtre, nerveux et hostile instaurant une dépendance
tyrannique vis-à-vis des proches et des soignants. Il est intolérant à
la moindre frustration.
• Il est aussi agité, émotionnellement labile et méfiant envers ses
proches qu’il harcèle par des récriminations incessantes.
• Les conduites régressives (gâtisme, énurésie et encoprésie) font
parti de ce comportement protecteur d’agressivité parfois
accompagnées de retrait, de mutisme et de colère lorsqu’on
essaye de forcer les défenses.
 Masque conatif (appelé aussi forme régressive)
• Une autre situation atypique est représentée par la dépression conative
qui est centrée sur la démotivation.
• Il y a alors un désengagement affectif et relationnel, un sentiment
d'inutilité d'être, un renoncement. Il en découle des négligences envers
soi-même, autrui et l'environnement.
• Le sujet va être progressivement en proie à une régression qui va
l'entraîner dans une dépendance de plus en plus importante.
• La dépression conative est aussi marquée par une perte de la volonté, de
l'amorçage de l'action et par une grande apathie (aboulie).
• Les comportements vitaux ne sont plus assumés avec refus alimentaire,
incontinence et mutisme évoluant vers un syndrome de glissement.
• C'est une forme fréquente en institution. Elle s'illustre par cette personne
âgée qu'on déplace d'une chaise à l'autre, docile, passive, sans initiative.
• L'anhédonie y est souvent importante.
 3-DEPRESSION PSEUDO-
DEMENTIELLE
•Troubles cognitifs au 1er plan :
-altérations des compétences intellectuelles.
-troubles mnésiques, vide intellectuel
-désorientation, troubles de la concentration
-maladresse dans les activités de la vie quotidienne, difficulté pour
exécuter certaines tâches
-ne reconnaît plus certains objets ou personnes
-le discours peut devenir incompréhensible.
-le comportement est souvent perturbé : agitation, déambulations,
chutes, cris, instabilité
•Parfois, le sujet est plutôt figé, mutique et il se confine progressivement au lit.
• En faveur de la dépression, on retient :
 la précession des troubles dépressifs sur les troubles cognitifs
 l’anxiété à propos des troubles mnésiques
 l’installation brusque de tableau et la rapidité d’évolution
 les ATCD familiaux et/ ou personnels de dépression
• L’épreuve thérapeutique par l’AD constitue un argument
rétrospectif de diagnostic : ainsi, les troubles cognitifs
rétrocèdent avec normalisation de l’état thymique.
• Quoique, dans certains cas, les 2 diagnostics peuvent coexister
(dépression+ démence). C’est là que lorsque l’état dépressif
s’améliore, l’affaiblissement démentiel devient plus manifeste. Il
s’agit d’une évolution à long terme qui se fait vers une démence
(forme de début de démence)
FORMES ETIOLOGIQUES
1-dépression endogène :
-dans le cadre d’un TDM récurrent
-dans le cadre d’un TB
-régression réactionnelle à des
-forme particulière à début
tardif=>la dépression d’involution
ou mélancolie d’involution
(femme, de >50ans, anxiété,
agitation idées hypocondriaques,
d’indignité, de culpabilité)
2-dépression psychogène :
-plus fréquente
événements stressants (deuil,
séparation)
-fatigue, découragement,
pessimisme
-plaintes somatiques, anxiété
3-dépression
symptomatique=secondaire
Ce sont les dépressions
secondaires soit à une maladie
organique soit à la prise de
médicaments
(Corticoïdes, cimétidine, BZD,
barbituriques, anti-HTA,
clonidine, NL, Aldomet, ATB)
Une forme de dépression secondaire de mieux en mieux
individualisée est représentée par la dépression vasculaire qui
s'inscrit dans un contexte de pathologie cérébrale vasculaire.
Chez ces patients, le ralentissement psychomoteur est plus
marqué. Ils sont beaucoup plus apathiques, avec moins
d'introspection, souvent anosognosiques. Ils ont plus
d'incapacité dans la vie quotidienne (troubles des fonctions
exécutives) que les sujets âgés dépressifs « non vasculaires ».
D’où l'intérêt de traiter les FR cérébro-vasculaires pour prévenir
cette forme de dépression du sujet âgé.
DIAGNOSTIC :
a-Diagnostic positif :
*Dans la forme typique : humeur dépressive+RPM
*Dans les formes trompeuses (masquées) :
Au 1er plan : délire, plaintes somatiques, hostilité, troubles cognitifs, etc.
Mais en faveur de la dépression :
-ATCD de troubles de l’humeur
-Aggravation matinale
-Thèmes d’incapacité, d’indignité, de culpabilité
-Bonne réponse aux AD
b-Examens complémentaires :
-Bilan biologique
-TDM cérébrale
=>Toujours éliminer l’organicité chez le sujet âgé
c-échelles d’évaluation psychométriques 
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

a- La maladie de parkinson :
La face figée, l’économie des gestes et des mots, le ralentissement peuvent faire errer
le diagnostic. La rigidité et un sd extrapyramidal discret mais asymétrique sont
évocateurs d’une maladie de Parkinson. Le TTT dopaminergique d’épreuve «
ressuscitera » alors le malade.
b- La démence débutante :
Elle peut simuler la dépression et une dépression peut accompagner une démence
dès ses débuts.
De nombreux symptômes sont communs aux deux affections : apathie, désintérêt,
idées délirantes, troubles de l’attention entraînant des troubles de la mémoire.
EVOLUTION ET PRONOSTIC
1-rechutes, récurrences
• Risque estimé à 40 % dans un délai de 12 mois après un 1er épisode dépressif chez le
sujet âgé.
• Facteurs de risque de rechute/récidive :
-Existence d’épisodes dépressifs antérieurs
-Sévérité de la dépression
-Association à une dysthymie
-Survenue d’événements de vie marqués à type de pertes
-Coexistence d’une maladie somatique, en particulier chronique
2-chronicité
• 20 à 40 % des patients ont une dépression chronique
• Facteurs prédictifs de chronicité :
-L’existence d’une maladie somatique
-L’existence des troubles cognitifs ou d’anomalies morphologiques
cérébrales associées (lors d’un état démentiel débutant)
-L’absence de caractéristiques mélancoliques
-L’association des idées délirantes
-Le retard diagnostique et thérapeutique 
-La mauvaise réponse thérapeutique
3-Complications
• Le risque suicidaire chez le patient déprimé âgé
 Supérieur à 10%
 Quatre fois plus élevé que chez les jeunes
 Mais moins important dans notre contexte socioculturel
Caractéristiques : moins d’appel à l’aide, désir de mort plus fort, ne se rate pas,
moyens violents
équivalents suicidaires : ++
FR de suicide chez la personne âgée :
Individus de sexe masculin
Vivants seuls : veufs ou divorcés
Souffrant d’une maladie somatique associée
Le risque vital : mis en jeu dans les régressions
sévères=>sd de glissement avec troubles HE et dénutrition
La désinsertion familiale et sociale
 TRAITEMENT
HOSPITALISATION
Elle doit être réservée à certaines indications:
•PV mis en jeu, AEG, retentissement somatique
•Risque suicidaire
•Mélancolie
•Absence de soutien familial : conflits, hostilité avec l’entourage, isolement important
•Prédiction d’une mauvaise observance
•Inefficacité d'une 1ère prescription
•Lorsqu’une ECT est envisagée.
Mais, la plupart des dépressions de la personne âgée doivent être traitées en ambulatoire dans le
cadre de vie habituel du patient.
 PHARMACOTHERAPIE
Règles de prescription:
 Débuter à posologie plus faible que chez l’adulte jeune
 Règle du « start slow go slow »
 Un seul psychotrope par classe, éviter les associations, ne
modifier qu’un seul psychotrope à la fois
 Evaluation régulière de l’efficacité en recourant à des
échelles validées chez la personne âgée
En première intention=>ISRS ou IRSNA: aussi efficaces que
les ATC avec moins de CI et d’EI.
En deuxième intention=>ATC si résistance aux ISRS
Il faut toujours éliminer les CI et faire un bilan pré-thérapeutique :
 bilan biologique complet
 ECG (troubles du rythme ?)
 consultation urologique (adénome prostatique ?)
 consultation ophtalmologique (glaucome à angle fermé ?)
 On débute par une posologie réduite au tiers ou à la moitié par
rapport à celle de l’adulte jeune.
 On augmente par la suite par paliers quand l’efficacité est
insuffisante et le TTT bien toléré.
 Les prises doivent être fractionnées en 2 -3 prises/ jour
 La réponse au TTT est souvent plus retardée chez le sujet âgé (>15
jours )
CANMAT 2018
1ere ligne :
Niveau 1: Duloxetine (niv1)
Mirtazapine (niv1)
Niveau 2 : esciatlopram(niv2)
sertraline (niv2)
venlafaxine (niv2)
bupropion (niv2)
2eme ligne :
Changer par Nortriptyline (niv1)
moclobemide IMAO(niv2)
Quetiapine(niv2)
Trazodone (niv2)
Bupropion (niv3)
3eme ligne :
Changer Amitriptyline Imipramine
Association ISRS ou ISRSNA + Bupropion
 PSYCHOTHERAPIE
a-Une psychothérapie interpersonnelle est souvent indiquée :
Elle revêt le plus souvent un aspect pragmatique se situant entre une
approche d'inspiration psychanalytique et une attitude dynamique de
soutien.
Le thérapeute doit s'enquérir d'éventuels conflits et questionner sur
les pertes récentes ou à venir et faire évoquer au sujet ses croyances
sur le futur qui lui semble réservé.
b-Une psychothérapie de soutien 
c-Thérapie cognitivo-comportementale 
Elle permet d’identifier les distordions cognitives et de les assouplir
d-Psychothérapie d’inspiration analytique 
 PRISE EN COMPTE DE L'ENTOURAGE
Un entourage compréhensif et soutenu par l'équipe soignante
constitue toujours un gage de meilleur pronostic pour l'avenir du
patient, en particulier dans une perspective de prévention des
rechutes de la dépression.

 REHABILITATION SOCIALE
-lieux de vie, maisons de retraites, auxiliaires de vie
-clubs, associations
INDICATIONS SELON LA FORME
CLINIQUE
• F. mélancolique :
Hosp
ECT ou AD + APA

• F. Hypocondriaque :
Svt résistante aux AD
ECT/ Psychothérapie : sur l’image du corps

• F. délirante :
AD + APA faible dose + PsychoT
On doit respecter une disparition incomplète du délire car il sert comme un moyen de
défense
• F. Hostile :
ISRS (action anti impulsive)

• F. Anxieuse :
AD + BZD/ Anxiolytique

• D + M de Parkinson :
Venlafaxine
D + Démence : ISRS + I
EFFETS INDESIRABLES
• SIADH : Hyponatrèmie
Association avec le sexe feminin, cachexie, insuffisance reanle, diuretiques et
insuffisance cardiaque.

• Risque de saignement :
Surtout si associé à un traitement anticoagulant ou antiaggregant

• Chutes

• Evenements cardiovasculaires :
allongement de l’intervalle QT : Tricycliques, escitalopram , mianserine
HTA : venlafaxine
  Autres mesures adjuvantes
• Véritable traitement étiologique + + +
• Rééquilibration métabolique et nutritionnelle
• Compensation d’une atteinte physique (sensorielle par
exemple)
• Suppression éventuelle d’un traitement dépressogène
• Prise en charge d’une pathologie somatique associée
 CONCLUSION
• La dépression de l’âgé, un enjeu diagnostique et thérapeutique
• Dépression du sujet âgé = pathologie mentale la plus fréquente
• Une pathologie délicate à prendre en charge
• Formes atypiques
• Dépistage difficile
• Formes potentiellement graves (mélancoliques).
• Prévention du suicide, en enjeu majeur.
• Thérapeutique: Des caractéristiques pharmacocinétiques et dynamiques très spécifiques
• Objectifs: traiter mieux, lutter contre la iatrogénie, monitorer la réponse
• Place importante de la sismothérapie, peut être plus que chez l’adulte jeune.
MERCI