PLAIES ET CONTUSIONS DE

L’ABDOMEN

COURS M1
DR GUIFO/PR SOSSO
 OBJECTIFS

 Utiliser les éléments d’anatomie et de physiologie dans

l’approche d’un traumatisme de l’abdomen.
 Déterminer à partir des données de l’évaluation les
priorités de la prise charge d’un traumatisé de l’abdomen
 Appliquer les mesures de réanimation immédiate
 Citer les examens para cliniques et discuter leurs
indications relatives
 Citer les méthodes chirurgicales et leur indications dans
la prise en charge d’un traumatisme de l’abdomen.
 PLAN du COURS

Introduction
Rappels anatomiques et physiologiques
Physiopathologie
Etude clinique
Traitement
-but
-moyens et méthodes
-indications
-résultats.
 Introduction

 Les plaies et contusion de l’abdomen résument les

traumatismes de la paroi abdominale.
 Selon l’agent vulnérant on va distinguer les contusions
(agents contondants) et les plaies qui sont le fait des armes
blanches ou des projectiles.
 Epidémiologie: les contusions représentent 80% et les
plaies 20% des lésions.
 Selon l’énergie mise en jeu les lésions peuvent être
importantes et engager a plus ou moins brève échéance le
pronostic vital et imposent une prise en charge adéquate
adaptée à chaque tableau clinique.
 Introduction

 La phylosophie de la prise en charge des traumatisme a

évolué dans les années 1980.
 Trois éléments ont été intégrés dans la prise en charge
 S’occuper en priorité des menaces vitales
 Ne pas chercher absolument un diagnostic avant de mettre en route le
traitement si le patient en a besoin
 L’observation médicale détaillée est secondaire à la prise en charge
 Il en est résulté des modules de prise en charge des
traumatismes en urgence: ATLS
 Rappels anatomiques et physiologiques

L’abdomen est la partie du tronc comprise entre le

thorax et le bassin.
Elle est délimitée superficiellement et latéralement
par les muscles larges.
La cavité abdominale elle est délimitée en haut par le
diaphragme qui remonte dans le thorax à hauteur du
4 ème EIC.
Par contre en bas elle est continue avec le pelvis.
 Rappels anatomiques physiologiques et
pathologiques

La pression artérielle moyenne au repos est une

constante.
Elle est le produit du débit cardiaque et de la
résistance périphérique totale.
Elle est régulée par le tronc cérébral avec comme
afférence les barorécepteurs sur le sinus carotidien
Les éléments de contrôle sont le rythme cardiaque
et le tonus vasculaire à travers le SNA (qui agit
essentiellement sur le pool sanguin veineux qui
renferme a l’état de base 70% de la masse
sanguine)
 Rappels anatomiques physiologiques et
pathologiques

Le choc: est un collapsus vasculaire avec une hypo

perfusion cellulaire et tissulaire pouvant être le
résultat d’une hémorragie (hypo volémie), une
défaillance cardiaque, d’une chute du tonus
vasculaire ou un sepsis.
Le choc peut être compensé (mécanismes reflexes)
Le choc peut être décompensé lorsqu’il y a passage
à un métabolisme anaérobie .
 Réversible
 Irréversible ( mort cellulaire).
 Physiopathologie

Le choc s’exprime cliniquement si le volume perdu

est de plus de 30%
Il se manifeste par une tachycardie, une tachypnée,
une oligurie et des troubles de la conscience.
Chez un polytraumatisme :
La présence d’un pouls radial (TAS±10 cm hg),
La présence d’un pouls fémoral (TAS±8cm hg)
La présence d’un pouls Carotidien (TAS±6cm hg)
Rappels sur les stades d’hypovolemie
Paramètres de l’état hémodynamique de l’enfant
 Physiopathologie

Trois mécanismes sont reconnu pour les lésions

viscérales au cour d’un traumatisme de l’abdomen:

 Le choc direct
 Ecrasement et ébranlement paroi et viscères pleins
 L’hyperpression abdominale
 Lésions viscères creux et diaphragme
 Le mécanisme de décélération
 Lésion des axes vasculaires et méso
 ETUDE CLINIQUE
 Circonstances du traumatisme sont souvent claires:
 Polytraumatisé
 Traumatisme isolé (contusion, plaie, écrasement, décélération)
 Fracture de cotes basses droite ou gauche
 Clinique
 Signes fonctionnels
 Douleurs contemporaines du traumatisme
 Iléus reflexe
 Soif
 Signes généraux
 Paramètres généraux: chute TA, accélération de pouls
 Respiration superficielle et rapide ou simplement normale (12 – 20 )
 Signes physiques
 Mobilité avec la respiration
 contracture
 Défense
 Matité des flancs
 Tympanisme (perforation d’un viscère creux)
 TR douloureux
 ETUDE CLINIQUE

 Formes cliniques à l’arrivé du patient

 Plusieurs tableaux sont possibles
 Le patient en état de choc et qui est une urgence médico-chirurgicale
(Polytraumatisme)
 Le patient présentant un état hémodynamique instable et qui peut être
stabilisé par les mesures d’urgence.(soif, sueurs froides, les signes
abdominaux)
 Le patient stable avec un traumatisme isolé de l’abdomen.
 Les examens paracliniques
 Biologie (nb la pose de la voie veineuse initiale doit être l’opportunité
d’un prélèvement)
 Hémogramme, ionogramme, urée, créatinine
 Gs-Rh, TP, TCK, Transaminases.
 Imagerie
 Elle ne se justifie que chez les patients stables
 Ceci exclu des examens particuliers comme le FAST (Foccus Assessment
Sonogram for Trauma )
 ETUDE CLINIQUE

 Les examens comportent :

 -l’échographie (peu invasif, disponible, manipulateur dépendant, organe
plein, ne caractérise pas les épanchements sang versus urines ou liquide
digestif )

 -le scanner (TDM) pas dépendant, bilan plus précis, nécessite le

déplacement du patient(pas possible si instabilité).

 La radiographie de l’abdomen: peut montrer une fracture de cote, un

pneumopéritoine, une grisaille

 IRM (rupture du diaphragme)

 ETUDE CLINIQUE
 La ponction lavage du péritoine PLP
 Etait le gold standard jusque dans les années
1990.
 Réservé aux situations où on ne dispose pas
d’échographie ou chez certains patients coma,
tétraplégique, éthylisme,drogués.
 Apres mise en place de sonde urinaire on insère le
cathéter deux travers de doigts sous l’ombilic.
 La PLP est positive si il ya > 100000/mm3 (GR)
ou
 > 500(GB) ou
 Présence de bile débris alimentaires
 Coloration positive au gram

Contre-indique: bride, occlusion, rétention

d’urine, grossesse,obésité morbide,
coagulopathie.
Par ailleurs l’examen clinique repété peut aussi
être utilisé comme méthode diagnostique
 ETUDE CLINIQUE

Les différents examens morphologiques

permettent des classifications en fonction des
lésions élémentaires (rupture capsulaire,
hématome sous capsulaire, fracture
parenchymateuse, rupture pédiculaire)
Les classes sont de gravité croissante et permettent
des indications thérapeutiques.
Les classifications sont nombreuses:
SHAKEFORD, AAST, BUTAIN pour la rate
CHATELAIN pour le rein, MOORE pour le foie.
 ETUDE CLINIQUE
CLASSIFICATION DE BUTAIN
Stade 1 : lésions capsulaires isolées ou
hématome sous-capsulaire sans atteinte
parenchymateuse
Stade 2 : fracture du parenchyme sans
atteinte du hile, hématome intra-
parenchymateux

Stade 3 : fracture profonde unique ou

multiple, avec atteinte du hile ou des gros
vaisseaux
 ETUDE CLINIQUE

Stade 4 : rate éclatée ou rupture pédicule.

 Stade 4A : sans autres lésion abdominale
 Stade 4B : associations d'autres lésions
abdominales
 Stade 4B1 : viscères plein
 Stade 4B2 : viscères creux

 Stade 4C : association lésions extra

abdominale
ETUDE CLINIQUE
 ETUDE CLINIQUE
Les formes anatomopathologiques
 Les hemopéritoines par contusion de la rate
 Les hemopéritoines par rupture hépatique
 Les ruptures des viscères creux post contusion
 Les contusions duodeno-pancréatiques
 Les désinsertions mésentériques
 Les perforations digestives après des plaies pénétrantes
 Les ruptures vésicales
 Les formes associees aux lésions des membres ou aux
contusions pulmonaires aux traumatismes crâniens
 Traitement

 Le but du traitement est de sauver le patient en cas d’état

de choc, d’éviter les lésions irréversibles et traiter les
lésions organiques au vu du bilan lésionnel.

 Moyens et Méthodes:

 Evaluation primaire brève (2 min)

 Répondre aux menaces vitales
 Evaluation secondaire
 Diagnostic définitif traitement ou transfert
 Traitement

 Evaluation primaire brève (2 min)

 Toute mobilisation doit préserver le rachis
 C’est un examen dynamique avec correction simultanée des
problèmes
 Voie veineuse, prise de sang
 Pansement compressifs avec prise de photos
 Il se fait selon les règles de l’ABCDE
 Traitement

 Examen primaire (prise de paramètres)

 A =perméabilité des voies aériennes
 Mettre de l’oxygène a la lunette si le patient est conscient
 B=S’assurer de la respiration et que la ventilation est adéquate
(symétrie, bonne amplitude); par ailleurs drainer un pneumothorax
et occlure les plaies thoraciques.
 C= deux voies veineuses de bon calibre, pansement compressif des
saignements
 D= neurological disability
 Reflexe pupillaire (myosis serré, une anisocorie, une mydriase)
 Réponse verbale et aux stimulis
 E= examen secondaire détaillé sur un patient largement dévêtu
 Permet de prendre en compte les lésions associées
 Traitement

 Examen secondaire

 Anamnèse complète.
 AMPLE (allergies, médicaments, passé /histoire, Last meal/dernier repas, Evènements)
 Examen de la tête au pied
 Moyens diagnostics supplémentaires
 Traitement

Les moyens médicaux

les perfusions ils seront le plus souvent a base de cristalloïdes (meilleure demi vie)
corrections des troubles hydro électrolytiques
fluid challenge avec 2 litres ou 20 ml /kg chez l’enfant à répéter si nécessaire
les macromolécules
la transfusion de culot globulaire
les antalgiques selon le tableau
le monitoring aux soins intensifs (saturation 02, TA, FR, ECG, Sonde urinaire)
la sérothérapie antitétanique.

Les méthodes chirurgicales

Traitement non opératoires (abstention, la radiologie interventionnelle)
Le traitement opératoire conservateur (sutures, colles, filet de vicryl, packing)
La chirurgie radicale : splénectomie partielle ou totale , hépatectomie,
néphrectomie partielle ou totale.
La Laparotomie écourtée en cas de polytraumatisme avec packing et réintervention
secondaire.
 Traitement

Traitement non opératoire

 Critères d’inclusion
- Stabilité hémodynamique spontané ou après transfusion de moins de 4
culots(catégorie 3)

- Absence de lésions d’organes creux

- Absence de lésions extra-abdominale pouvant nécessiter un traitement chirurgical

potentiellement hémorragique (fracture du fémur ou du rachis, hémothorax massif)
- Présence d’une équipe expérimentée avec possibilité de surveillance rapprochée

- Disponibilité du bloc opératoire

- Radiologie interventionnelle disponible en urgence

 Traitement

Traitement non opératoire

 Paramètres à prendre en compte:
- Age
- Volume de l’hémopéritoine?
- Gravité des lésions parenchymateuses
(foie, rate)?
TRAITEMENT
 Traitement
Les indications:
La chirurgie d’emblé pour les patients ne
répondant pas aux mesures de stabilisation
(deux litres de liquides et 2 poches de sang)
Les patients en état de choc stade 4 doivent
d’office être transfusé.
Les lésions spléniques stade 1-3 sont traitées
avec succès de façon non opératoire à condition
qu’ils ne soient pas associés à d’autres lésions
nécessitant une prise en charge chirurgicale.
Les lésions hépatiques sont mieux traitées de
façon non opératoire ou conservative
 Traitement
Les lésions intestinales sont traitées par
anastomose pour le grêle et le colon mais on peut
recourir en cas de lésions massives à des stomies .
Les lésions vésicales sont traitées par sutures et
mise au repos avec une sonde.
Les contusions duodéno-pancréatiques par des
sutures ou des dérivation internes. .
 Traitement
Le pronostic dépend de la prise en charge initiale
et de l’exhaustivité du diagnostic.
Il faudra pour les splénectomisés penser à prévenir
les OPSI(Overwelming Post Splenectomy
Infection) par une vaccination contre les germes
encapsulés (Pneumocoque, haemophylus)
Pour des cas de splénectomie surveiller par un
hémogramme la survenue de thrombocytose
secondaire.
 CONCLUSION

 Les traumatismes de l’abdomen sont fréquents du fait

l’augmentation du trafic et de la violence civile.

 Leur prise en charge impose de reconnaître les patients

graves souvent polytraumatisés dont la survie va être
fonction des mesures d’urgence et de la disponibilité d’un
plateau technique approprié.

 Cette prise en charge a été améliorée par l’expérience

acquise du traitement conservateur des lésions des organes
pleins en chirurgie pédiatrique, de l’apport de la TDM et de
la radiologie interventionnelle et des progrès dans les soins
intensifs.