Deuxime partie : Maladies et grands syndromes

Question 278 - PSYCHOSES ET DELIRES CHRONIQUES 1. La Schizophrnie Rdaction : Florence THIBAUT, Franck BAYL

Objectifs gnraux : Savoir diagnostiquer une psychose et un dlire chronique Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Objectifs spcifiques : Signes cliniques de la schizophrnie Connatre les signes du syndrome dissociatif Formes de dbut de la schizophrnie Modalits volutives (risque suicidaire, pronostic social) de la schizophrnie Attitude diagnostique et thrapeutique face un pisode dlirant aigu Connatre les stratgies de soins des tats schizophrniques (traitement chimiothrapique, rseau de soin, sectorisation)

Le terme de "schizophrnie", introduit par Bleuler en 1911, dsigne un ensemble, probablement htrogne, d'affections aboutissant une dsorganisation profonde de la personnalit. Il succde celui de "dmence prcoce", propos par Kraepelin la fin du XIXe sicle. La schizophrnie est une maladie propre l'Homme, qui affecte les fonctions suprieures du cerveau et qui est caractrise par la prsence d'une dissociation mentale et d'affects mousss ou inappropris, d'hallucinations et de dlire. Ces symptmes se traduisent par un comportement bizarre ou inadapt du sujet atteint. La prvalence du trouble est d'environ 1% dans tous les pays. Il s'agit d'une maladie qui affecte essentiellement l'adolescent et l'adulte jeune (incidence maximale entre 15 et 35 ans). Pour les anglo-saxons, la psychose hallucinatoire chronique et la paraphrnie sont considres comme des schizophrnies de dbut tardif. La bouffe dlirante est considre aux EtatsUnis comme un trouble schizophrniforme.

L'tiologie de la schizophrnie demeure mal connue, mme si la majorit des auteurs s'accorde actuellement penser qu'il existe une composante gntique bien tablie, interagissant avec des facteurs environnementaux (modle polygnique et multifactoriel seuil). Plusieurs gnes confreraient une prdisposition la maladie, elle-mme influence par l'environnement (infection virale in utro, complications obsttricales la naissance, traumatisme crnien dans l'enfance, stress ). La conjonction des facteurs gntiques et environnementaux conduirait lorsqu'un certain seul de vulnrabilit serait atteint, l'apparition de la maladie. Le rle prcipitant de la consommation de toxiques (cannabis surtout) n'est quasiment plus discut. De plus, la consommation de toxiques favorise les rechutes dlirantes. Cependant, malgr le rle tabli des facteurs gntiques, seulement 10 % des schizophrnies sont des formes familiales, c'est--dire que plusieurs autres membres de la famille en sont atteints galement. Dans le cadre de ce modle thorique, l'implication de divers systmes de neurotransmission a t souligne (en particulier le systme dopaminergique, cible d'action privilgie des neuroleptiques).

1. SIGNES

CLINIQUES

Le diagnostic est souvent difficile tablir au dbut de la maladie en raison de l'extrme diversit des tableaux cliniques rencontrs. Pourtant, la rapidit avec laquelle le traitement neuroleptique est dbut contribue considrablement amliorer le pronostic volutif de cette maladie grave. Habituellement, on considre que l'volution du trouble doit tre suprieure six mois pour porter le diagnostic de schizophrnie.

La smiologie schizophrnique comporte : 1.1. Un syndrome dissociatif Sa prsence signe le diagnostic, il a donn son nom la schizophrnie (skhizein : couper, phren : cerveau, pense).

Il s'agit d'un dysfonctionnement brutal ou progressif de la vie psychique qui donne au comportement du sujet une tonalit trange, bizarre et discordante. (discordance : expression comportementale de la dissociation ido-affective). La dissociation peut tre dcrite comme un dfaut d'intgration synthtique ou comme un relchement des processus associatifs entre ides, attitude et affectivit. Ce syndrome confre la pense, aux motions, ou au comportement du sujet une dysharmonie voire une incohrence. Ce processus de dsorganisation de la personnalit est donc susceptible d'affecter tous les secteurs de la vie psychique. - sphre intellectuelle : On constate une diminution trs prcoce des performances scolaires et/ou professionnelles. troubles du cours de la pense : - un symptme pathognomonique : les barrages (brve suspension du discours, non motive, dont le sujet est conscient ( la diffrence des absences) mais laquelle il est indiffrent). Parfois, le discours ralentit simplement et le volume sonore se rduit progressivement; il s'agit alors d'un fading. - relchement des associations d'ides (les propos ne sont pas organiss de faon logique et cohrente), le discours est peu comprhensible, sans ide directrice, les propos sont elliptiques, la pense est dite diffluente. troubles du contenu de la pense : - appauvrissement des ides. - altration du systme logique (propos hermtiques, parfois incomprhensibles, illogiques ; explications pseudo-logiques : rationalisme morbide ; pense abstraite, floue). - altration des capacits d'abstraction (difficults expliquer des proverbes, interprtation des propos au premier degr). troubles du langage : - manirisme (vocabulaire prcieux, dcal, concret). - invention de mots (nologismes). - la syntaxe peut tre altre. - usage de mots inappropris au contexte (paralogisme). 3

Lorsque ces troubles sont importants, le langage peut perdre sa valeur de communication, il s'agit alors d'une schizophasie. Il peut galement exister des phases de mutisme. - sphre affective ambivalence (coexistence simultane de sentiments contraires) se traduisant par des attitudes et des propos bizarres ou incongrus (agressivit brutale inexplique, affects inappropris aux circonstances, ractions affectives paradoxales et imprvisibles). moussement affectif, trs frquent, mme en dehors des phases aigus. Certains auteurs en font un facteur de mauvais pronostic lorsqu'il est prsent. Il est peu amlior par le traitement neuroleptique (froideur du contact, indiffrence, insensibilit aux ractions d'autrui). perte de l'lan vital : desintrt, inertie, perte de la motivation (athymhormie). parfois ngativisme (refus du contact). - sphre motrice Le comportement apparat trange, bizarre avec parfois des actes dangereux htro ou auto-agressifs. Il existe une rduction d'activit avec une perte d'initiative, de spontanit (apragmatisme). Le sujet prouve des difficults organiser des tches complexes. comportement discordant. manirisme gestuel (prciosit, attitudes empruntes). sourires immotivs. ngativisme ou comportement d'opposition. dcharges motrices imprvisibles ou impulsions paradoxales (gestes violents, cris ) : parakinsies. strotypies motrices ou gestuelles ; on peut galement observer des gestes (ou mimiques) parasites ou en cho (mimant l'interlocuteur).

 troubles du tonus. catalepsie (flexibilit cireuse avec maintien des attitudes). catatonie (rare). Il s'agit d'une rduction globale de l'activit avec mutisme et immobilit, conservation des attitudes imposes (ou au contraire hypertonie) contrastant avec des dcharges impulsives verbales ou motrices.

1.2. Un syndrome dlirant paranode ou non systmatis. Il est frquent mais pas toujours manifeste. Le sujet peut tre rticent exprimer son dlire. L'observation du comportement est alors importante (attitudes d'coute par exemple). Les manifestations dlirantes n'ont pas de spcificit particulire en ce qui concerne leurs thmes et leurs mcanismes. Mcanismes Les mcanismes hallucinatoires psycho-sensoriels sont souvent au premier plan du tableau clinique : - hallucinations auditives verbales surtout. - hallucinations intra-psychiques (sensation de pense trangre introduite dans l'esprit). - hallucinations olfactives, cnesthsiques. - les hallucinations visuelles sont plus rares. Le syndrome d'automatisme mental (dcrit par Clrembault) est particulirement frquent. Il s'agit du fonctionnement automatique et dissident de la totalit ou d'une partie de la pense. Il associe : - vol et devinement de la pense - commentaires de la pense, des actes - cho de la pense - penses ou actes imposs (parfois l'origine d'actes dangereux). D'autres mcanismes dlirants sont souvent prsents : intuition, interprtation, imagination. Parfois, au dbut, il peut s'agir d'un simple sentiment d'tranget (monde diffrent, factice), avec souvent un sentiment d'hostilit ambiante.

 Thmes Les thmes dlirants sont trs polymorphes. On note la frquence des thmes perscutifs, mystiques, rotomaniaques, hypochondriaques, mgalomaniaques, d'influence, de rfrence. Des thmes de transformation corporelle (dysmorphophobie) (le sujet peut passer beaucoup de temps se regarder dans le miroir : signe du miroir), des troubles de l'identit du sujet lui-mme (recherche d'identit) ou des troubles de l'identit sexuelle (conduisant parfois des tentatives de mutilation) sont frquents et fortement vocateurs du diagnostic. Les thmes sont vcus dans une angoisse intense, peu accessible la rassurance, et le sujet parfois l'impression d'tre dvitalis ou morcel (angoisse de morcellement). Organisation du dlire L'absence d'organisation du dlire (dlire non structur ou non systmatis) est caractristique de la schizophrnie. Ce dlire flou et incohrent est qualifi de paranode par opposition au dlire paranoaque qui, lui, est logique, cohrent et structur. 1.3. Le repli Le terme de schizophrnie implique une rupture dans la vie psychique du sujet (dissociation) mais galement entre le sujet et le monde environnant. Il s'agit d'un repli sur soi se manifestant par : un retrait social actif [isolement social, apragmatisme conduisant parfois l'incurie (le sujet ne se lave plus, ne mange plus )] le sujet est lointain, distant, son regard est ailleurs. une pense secrte, illogique, non subordonne au principe de ralit, il s'agit d'une pense magique, peu communicable.

1.4. Des troubles de l'humeur sont frquemment associs (frquence des symptmes dpressifs lors des phases aigus ou parfois au dcours de celles-ci). Les symptmes dcrits peuvent galement tre regroups d'une autre manire, plus classiquement utilise par les anglo-saxons. On distingue ainsi des symptmes ngatifs et positifs.

Les symptmes ngatifs seraient au cur du processus pathologique, selon certains auteurs. Ils correspondent une perte ou une diminution de fonction. Il s'agit essentiellement de l'moussement affectif, du retrait social et de la perte de l'lan vital. Les symptmes positifs correspondent un gain de fonction par rapport au fonctionnement crbral habituel. Ils comprennent le dlire, les hallucinations et la dsorganisation de la pense. Cependant, certains auteurs classent la dsorganisation de la pense part des symptmes positifs et ngatifs.

2. FORMES

CLINIQUES

2.1. Les formes de dbut Elles sont trs diverses et parfois trompeuses. 2.1.1. le dbut peut tre brutal. Il s'agit principalement d'une exprience dlirante, moins souvent d'un trouble de l'humeur. - bouffe dlirante aigu Il s'agit de l'apparition d'un dlire en quelques jours ou semaines, l'origine de troubles du comportement . La bouffe dlirante, telle que dcrite dans l'cole franaise, a une volution le plus souvent favorable. Cependant, environ 30 % des bouffes dlirantes voluent vers une schizophrnie. Des facteurs de mauvais pronostic ont t dcrits. Une volution subaigu, des troubles du comportement prexistants (personnalit introvertie ou schizode, dsinvestissement scolaire ou professionnel, isolement social), un syndrome dissociatif, une mauvaise rponse au traitement neuroleptique, une pauvret du dlire, l'absence de facteur dclenchant sont des indices de mauvais pronostic mais seul le critre volutif, aprs plusieurs mois d'volution, permettra de trancher.

- manie et dpression atypique L'existence d'hallucinations, d'une bizarrerie, d'incohrences, d'un dlire non congruent l'humeur, d'une froideur des affects avec dtachement ou d'une excitation sans relle euphorie peuvent faire voquer le diagnostic de schizophrnie. Il faut toutefois noter que, chez l'adolescent et l'adulte jeune, la manie ou la mlancolie peuvent s'accompagner d'un dlire intense, parfois au premier plan.

- trouble du comportement Une tentative de suicide, une fugue, un voyage pathologique ou un acte mdico-lgal (souvent dans un contexte dlirant) peuvent tre inauguraux. 2.1.2. Le dbut est le plus souvent progressif, insidieux et difficile distinguer des troubles du comportement qui peuvent tre associs l'adolescence. On recherchera alors : - un flchissement scolaire inexpliqu, un engouement rcent pour les phnomnes paranormaux, - un retrait social, une modification de l'affectivit, une froideur du contact ou une indiffrence, - des troubles du comportement inhabituels et bizarres (ngligence corporelle, modification du comportement alimentaire ou sexuel, fugues, marginalisation, inversion du rythme de vie (vie nocturne), - l'apparition de conduites addictives (alcoolisme ou toxicomanie), - l'apparition de symptmes pseudo-nvrotiques : phobies atypiques : reuthophobie (peur de rougir en public) ou nosophobie (peur de maladies) ; obsessions inhabituelles ( hypochondriaques ou abstraites, associes des rituels bizarres) ; agoraphobie sous-tendue par des ides dlirantes de rfrence ; des symptmes hystriques atypiques par la froideur du sujet, - un sentiment de dpersonnalisation (dysmorphophobie, signe du miroir, angoisse de morcellement avec peur de perte de l'intgrit corporelle, des troubles de l'identit) ou, de faon moins importante, de dralisation (impression d'tranget et parfois d'hostilit du monde environnant). 2.1. Les formes cliniques symptomatiques Elles sont nombreuses et confrent une certaine htrognit au tableau de schizophrnie. L'volution de la maladie et l'efficacit du traitement diffrent souvent entre les formes cliniques mais il peut exister des passages d'une forme clinique une autre. Les formes cliniques les plus classiquement retrouves sont :

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2.1.1 Paranode (ou productive) Plus frquente, elle dbute un peu plus tardivement que les formes hbphrnique ou catatonique. Le dlire prdomine. La rponse au traitement neuroleptique est gnralement satisfaisante et l'appauvrissement de la vie psychique est moindre. L'volution se fait par pousses dites processuelles, entrecoupes de priodes de rmission plus ou moins compltes du dlire. Parfois, elle peut prsenter une volution continue avec enkystement du dlire. 2.1.2. Hbphrnique (20 % des cas) Elle dbute en rgle gnrale insidieusement au cours ou au dcours de l'adolescence. Une personnalit prmorbide schizode est parfois retrouve. La dissociation et l'autisme prdominent. Les perturbations du fonctionnement intellectuel (troubles du contenu et du cours de la pense, troubles du langage, troubles de l'attention et de la concentration) ainsi que l'moussement affectif avec retrait social sont au premier plan. Le dlire est pauvre ou parfois absent. Le pronostic volutif, malgr le traitement neuroleptique est souvent dfavorable et la dsinsertion socio-professionnelle habituelle. 2.1.3. Catatonique Elle n'a pratiquement plus qu'un intrt historique. La dsorganisation motrice prdomine et se produit par un aspect statufi ou catatonie. Elle partage le mme devenir que la forme prcdente laquelle elle peut d'ailleurs tre associe. Le pronostic vital peut tre engag en raison du refus d'alimentation et des troubles neurovgtatifs associs. La stabilit, au cours du temps, des trois formes cliniques prcdentes est modeste, le plus souvent on parle alors de forme indiffrencie (sans prdominance de l'une des trois formes prcdentes). 2.1.4. Dysthymique (ou schizo-affective pour les anglo-saxons)

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Les pousses processuelles associent : - un syndrome dlirant au premier plan non congruent l'humeur. - des troubles de l'humeur (manie, dpression, tat mixte). - une volution priodique Entre les pousses, le sujet prsente des symptmes schizophrniques, en rgle gnrale mineurs. Elles sont caractrises par leur sensibilit aux traitements thymorgulateurs et leur pronostic plus favorable.

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2.1.5. Pseudo-psychopathique (ou hbodophrnique) Cette forme se caractrise essentiellement par des troubles du comportement (impulsivit, instabilit, conduites anti-sociales ou addictives et dlinquance). Le comportement est bizarre et inadapt. Il existe une froideur affective et une impossibilit s'adapter une vie sociale normale. Des actes htro-agressifs, parfois graves, peuvent en compliquer l'volution . 2.1.6. Pseudo-nvrotique Au dbut des troubles, le diagnostic est souvent difficile en raison de la ressemblance symptomatique avec un trouble nvrotique. L'atypicit de cette symptomatologie, la prsence d'un syndrome dissociatif et parfois d'ides dlirantes permettent le diagnostic.

On distingue galement les formes : simple

Le tableau de schizophrnie est trs peu marqu (pense floue, peu de contacts, bizarrerie), avec une absence de dlire (parfois simple impression de devinement de la pense ou de transmission de pense). Cependant, ces symptmes ont un retentissement sur le fonctionnement socio-professionnel du sujet. rsiduelle

Terme issu de la terminologie amricaine. Il s'agit d'une forme de schizophrnie stabilise dans laquelle persistent des symptmes ngatifs mais o les symptmes positifs sont absents ou trs attnus.

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3. DIAGNOSTICS

POSITIF ET DIFFRENTIEL

Diagnostic positif : Le diagnostic positif repose sur l'anamnse et l'examen clinique psychiatrique (entretien avec le sujet et sa famille). Un bilan psychomtrique valuant l'efficience intellectuelle (mesure du QI), une valuation neuro-psychologique du fonctionnement du cortex prfrontal pourront galement tre raliss. Des tests psychomtriques de personnalit et projectifs peuvent avoir une valeur d'orientation. On recherchera systmatiquement des antcdents familiaux psychiatriques. On valuera l'adaptation prmorbide et le retentissement scolaire et professionnel. Chez un adolescent ou un adulte dlirant ou encore prsentant des troubles du comportement bizarres ou des symptmes psychiatriques dlirants ou encore thymiques atypiques, la question d'une schizophrnie dbutante se pose. On liminera une cause organique (neurologique ou toxique) en associant la recherche de toxiques et l'examen clinique, un Scanner crbral au moindre doute.

Diagnostic diffrentiel : 3.1. Devant un tat dlirant aigu non systmatis On peut discuter les autres diagnostics suivants : - bouffe dlirante (voir forme dbut aigu) - trouble de l'humeur dlirant ( manie ou dpression) ( voir forme dbut aigu) - confusion mentale (dans laquelle il existe une dsorientation temporospatiale et un trouble de la vigilance). Il faut alors liminer une cause organique et rechercher une prise de toxiques. 3.2. Devant un tat dlirant chronique

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On liminera : - un dlire d'interprtation o le dlire comprhensible et le syndrome dissociatif absent. est logique, cohrent,

- une psychose hallucinatoire chronique ; l'ge de survenue est plus tardif et la dissociation discrte voire absente. Rappelons que les anglo-saxons la considrent comme une schizophrnie de dbut tardif. - la paraphrnie; le mcanisme dlirant prvalent est imaginatif, la dissociation discrte, l'ge de dbut tardif. Encore une fois, les anglo-saxons la considrent comme une schizophrnie de dbut tardif. - un trouble bipolaire. Il n'y a pas de syndrome dissociatif, les ides dlirantes sont congruentes l'humeur et les intervalles entre les accs permettent le plus souvent un retour l'tat antrieur. - une psychose infantile, parfois difficile distinguer d'une schizophrnie de dbut infantile survenant avant l'ge de 12 ans. - certaines anomalies chromosomiques peuvent tre associes l'apparition de symptmes schizophrniques (ex. syndrome de Di George). La dysmorphie associe et le retard mental frquent conduiront demander une consultation gntique.

3.2. Devant une catatonie On liminera une mlancolie (trouble thymique prvalent, dlire congruent l'humeur) ou un syndrome malin des neuroleptiques (lvation thermique, troubles neuro-vgtatifs et dysrgulation tensionnelle, lvation des CPK).

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4. EVOLUTION

ET PRONOSTIC

4.1. Modalits volutives Typiquement, la schizophrnie commence la fin de l'adolescence. Elle dbute avant 23 ans dans 50% des cas. Cependant il existe des formes de schizophrnie infantile (ge de dbut infrieur 12 ans) dont la prvalence est de 1/10 000. La maladie dbute un peu plus tt chez les hommes (de 3 5 ans) et l'volution est souvent plus svre que chez les femmes. Elle dbute galement un peu plus tt dans les formes paranodes. La stabilit des formes cliniques les plus habituellement dcrites (paranode, hbphrnique et catatonique) est faible et le plus souvent la maladie volue vers un tableau dans lequel aucune des trois formes ne prdomine, qualifi d'indiffrenci. Les formes paranodes ont plus souvent une volution intermittente (par pousses). La forme catatonique pure est trs rarement observe depuis les traitements neuroleptiques et l'amlioration de la prise en charge des patients. Les traitements neuroleptiques ont considrablement amlior les symptmes positifs (dlire, hallucinations) alors que leur efficacit sur la symptomatologie ngative (surtout l'moussement affectif et le retrait social) est reste plus modeste. La schizophrnie dysthymique a t individualise par son volution intermittente (pousses entrecoupes de rmissions partielles) et sa sensibilit aux traitements thymorgulateurs en association avec les neuroleptiques. La schizophrnie est une maladie grave, par les troubles du comportement qu'elle implique [prvalence leve des suicides (10% de dcs par suicides), de la toxicomanie (40 50% des patients consomment rgulirement du haschich) et des comportements htro-agressifs] et, egalement par le handicap fonctionnel qu'elle engendre. L'introduction des neuroleptiques, au cours des annes 1960, a permis de limiter la dure d'hospitalisation des patients, mais la prise en charge reste trs lourde. Elle ncessite un important suivi, l'aide des structures du secteur psychiatrique, et de nombreuses rhospitalisations. Le bnfice thrapeutique long terme est encore insuffisant (seulement 20% 30% des malades exercent une activit professionnelle). Les sujets atteints de schizophrnie reprsentent environ 30 % des patients hospitaliss en institution psychiatrique. La rapidit avec lequel le traitement neuroleptique est instaur contribue amliorer le pronostic volutif de cette maladie.

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Il s'agit d'une maladie chronique dont les symptmes s'amliorent gnralement avec le traitement mais dont le risque de rechute reste lev. La dure d'volution des symptmes est un lment du diagnostic puisqu'on considre que celle-ci doit tre suprieure six mois pour poser le diagnostic de schizophrnie. Les anglo-saxons ont dfini une forme de schizophrnie appele rsiduelle. Elle fait en gnral suite un pisode aigu et constitue la modalit volutive la plus frquente sous traitement. L'volution peut parfois se faire vers une rmission complte voire dfinitive des symptmes (environ 20 % des cas). Cependant les auteurs qui considrent qu'il existe des gurisons incluent des schizophrnies simples ou des bouffes dlirantes aigus [qualifies aux USA de trouble schizophrniforme et dont on connat le pronostic volutif (20 30 % de gurison]. L'volution peut galement tre plus dfavorable, avec dans environ 20 % des cas, un tableau de schizophrnie dficitaire caractrise par un moussement affectif au premier plan, un retrait social et une mauvaise rponse au traitement neuroleptique. 4.2. Facteurs pronostiques En ce qui concerne les indicateurs pronostiques, on peut dire que l'volution est d'autant plus favorable que le plus grand nombre des facteurs suivants sont runis: - ge de dbut plus tardif (ge adulte) - dbut rapide - sexe (l'volution serait plus favorable chez les femmes ou bien la tolrance sociale serait meilleure) - forme paranode (dlire au premier plan) - institution prcoce du traitement neuroleptique - bonne rponse au traitement neuroleptique - bonne coopration du patient et de la famille - bonne adaptation prmorbide - prsence de symptmes thymiques (schizophrnie dysthymique) - absence d'antcdents familiaux de schizophrnie (discut). La svrit de la maladie est value l'aide de la symptomatologie clinique (dlire, hallucinations, moussement affectif et retrait social, importance des troubles cognitifs), l'aide du nombre de rechutes et de rhospitalisations et enfin l'aide de la qualit de l'insertion socio-professionnelle et familiale du sujet (des chelles de mesure de qualit de vie sont utilises cette fin). 17

5. TRAITEMENT
Les neuroleptiques (encore appels antipsychotiques) reprsentent l'lment central du traitement. Ils ont considrablement modifi le pronostic volutif de la schizophrnie depuis leur apparition au dbut des annes 50. Les neuroleptiques sont en gnral efficaces en quatre six semaines pour contrler les symptmes positifs de la schizophrnie. Ils permettent galement de prvenir les rechutes. Par contre, leur efficacit sur les symptmes ngatifs est moins nette. Au traitement pharmacologique sont associs une prise en charge psychothrapique et des mesures de rinsertion sociale. 5.1. L'hospitalisation en milieu spcialis Elle est ncessaire pour raliser l'valuation initiale lors du premier pisode psychotique et faciliter la mise en route du traitement et, ensuite, lors des phases aigus ou en cas de risque suicidaire. Au besoin, on aura recours une hospitalisation la demande d'un tiers en cas de refus du patient. Exceptionnellement, il sera fait appel l'hospitalisation d'office (en cas de danger pour autrui). 5.2. Le traitement pharmacologique 5.2.1. Les neuroleptiques (dispositif central du traitement). Ils doivent tre instaurs prcocement pour amliorer le pronostic volutif. Le traitement neuroleptique est dbut prfrentiellement en milieu hospitalier lors des pisodes aigus afin de pouvoir surveiller quotidiennement l'tat psychique et somatique et de corriger ou prvenir les ventuels effets secondaires du traitement. Celui-ci sera instaur doses progressives per os ou IM (en fonction de la coopration du sujet). La prescription impose une surveillance rgulire des constantes (pouls, T.A., temprature), de la tolrance (neurologique notamment, cardiaque pour certains neuroleptiques (E.C.G) et l'apprciation des effets thrapeutiques. Les produits correcteurs ne seront pas administrs titre systmatique mais seulement en cas de survenue de symptmes extra-pyramidaux. Les autres effets secondaires potentiels dpendent de la molcule prescrite. Le risque d'apparition de dyskinsies tardives existe avec toutes les molcules au bout de plusieurs mois ou annes de traitement mais apparat moindre avec les nouveaux neuroleptiques.

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La prfrence va la monothrapie en matire de prescription neuroleptique. Cependant, en cas d'agitation ou d'anxit importante, un neuroleptique sdatif (Nozinan R ou Tercian R) pourra tre associ de manire ponctuelle. Le choix entre un neuroleptique classique type halopridol (Haldol R) ou un neuroleptique atypique dit "de seconde gnration" rispridone (Risperdal R), olanzapine (Zyprexa R) ou encore amisulpride (Solian R) dpendra du prescripteur et surtout du patient (efficacit, tolrance, ge, forme clinique, traitement d'attaque ou d'entretien, notion de rponse antrieure). La tolrance des neuroleptiques de seconde gnration est bien meilleure et ils seront souvent utiliss en premire intention dans le traitement des premiers pisodes schizophrniques. La posologie dpend du choix de la molcule mais, ds que la phase aigu sera jugule, elle sera ajuste la dose minimale efficace afin d'en amliorer la tolrance et donc l'observance. A titre indicatif dans les formes paranodes, on pourra utiliser en phase aigu 2 15 mg d'Haldol R, 4 6 mg de Risperdal R, 5 15 mg de Zyprexa R ou 600 1200 mg de Solian R. Dans les formes hbphrniques ou lorsque l'moussement affectif prdomine, on pourra utiliser 50 200 mg de Solian R ou 1 4 mg d'Orap R. La prescription de clozapine (Leponex R) sera rserve aux schizophrnies svres (volution suprieure 2 ans) et rsistantes (20 30 % des cas) deux traitements neuroleptiques bien conduits prescrits successivement. La rsistance sera juge au bout de quatre six semaines de traitement pour les symptmes dlirants et de deux trois mois pour l'moussement affectif. La seule contre-indication absolue des neuroleptiques est l'existence d'une hypersensibilit connue ces molcules. La dure du traitement sera prolonge, au moins deux ans au dcours d'un premier pisode psychotique, au moins cinq ans lorsqu'il y a dj eu plusieurs pisodes. Sous rserve de l'absence d'antcdents mdico-lgaux ou de rechutes frquentes, une interruption progressive du traitement pourra alors tre discute. En cas de mauvaise observance, on pourra avoir recours aux neuroleptiques d'action prolonge ou retard ( titre d'exemple Haldol dcanoas R ou Piportil L4 R) injection mensuelle IM, mais toujours aprs usage initial de la molcule mre.

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D'autres traitements pharmacologiques peuvent parfois tre associs : 5.2.2. Les antidpresseurs Ils peuvent tre prescrits lors des pisodes dpressifs, en association avec le traitement neuroleptique, des doses en rgle infrieures celles habituellement utilises dans le traitement des dpressions. Leur prescription doit tre rserve aux psychiatres. 5.2.3. Les thymorgulateurs Ils sont efficaces dans la prvention des rechutes des schizophrnies dysthymiques en association avec les neuroleptiques. Le lithium (TralitheR) ou le valproate de sodium (Dpakote R) peuvent tre utiliss. 5.2.4. La sismothrapie Elle peut tre utilise dans les formes catatoniques, parfois dans les formes forte participation thymique, ou exceptionnellement, dans les formes rsistantes ou encore en cas d'intolrance aux neuroleptiques. 5.3. Les psychothrapies Une approche psycho-sociale bien conduite, en association avec le traitement neuroleptique permettra d'amliorer significativement l'adaptation sociale, la qualit de vie et de diminuer le risque de rechute. Une psychothrapie de soutien sera systmatiquement propose et souvent effectue par le prescripteur ou la mme quipe. Les psychothrapies d'inspiration analytique n'ont pas fait la preuve de leur efficacit dans cette indication. Les thrapies cognitives et/ou comportementales peuvent tre proposes. Elles permettent une meilleure ducation la maladie, une meilleure observance du traitement et l'amlioration de la gestion des vnements de vie stressants ("coping"). Des thrapies en groupe peuvent tre prfres aux thrapies individuelles. Des thrapies familiales peuvent galement tre proposes (ducation des familles la maladie, gestion de l'expression motionnelle familiale).

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5.4. La rhabilitation psycho-sociale Un reclassement professionnel ou l'obtention d'un statut de travail handicap peuvent tre demands auprs de la COTOREP. En cas de handicap plus svre, un travail en atelier protg ou dans un centre d'aide par le travail (CAT) peuvent tre envisags. Si le patient est incapable de travailler, il peut recevoir une indemnit (allocation adulte handicap, AAH) et tre pris en charge par l'hpital de jour du secteur psychiatrique dont il dpend. Un travail en rseau entre les diffrents intervenants (mdecin gnraliste, psychiatre, travailleurs sociaux) est le plus souvent ncessaire. Il peut galement bnficier d'un hbergement en appartement thrapeutique. Une protection des biens peut tre ncessaire (sauvegarde de justice en priode aigu, souvent ncessit de tutelle aux prestations, curatelle ou tutelle plus long terme). Les associations de familles de patients et de patients jouent un rle important, en particulier, dans l'ducation la maladie et le soutien social.

Pour en savoir plus : 1. La schizophrnie. Recherches actuelles et perspectives. Dalry J., d'Amato T., 2e dition, Masson, Paris, 1999, 285 p. 2. Approches contemporaines de la clinique des troubles schizophrniques. Hardy Bayl MC et al., Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 1996, 37-282-A20 3. Donnes biologiques de la schizophrnie. Bonnet-Brilhault F., Thibaut F., Petit M.. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 2001, 37-285-A17. 4. Gntique de la schizophrnie. Thibaut F., J. Libbey ditions, Paris, 2003, 146 p. 5. Confrence de consensus "Stratgies thrapeutiques long terme dans les psychoses schizophrniques". Paris, 1994. 6. Dcider pour traiter (Traduction Franaise de Clinical Evidence). Thibaut F., Petit M., Gozlan G., Oli J.P., Rand ditions, Paris, 2001, pp. 493-504.

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