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INFARCTUS
DU
ANGOR INSTABLE
MYOCARDE
PLAN
• Athérome et athérosclérose
• Angor stable
• Syndromes coronariens aigus sans sus décalage
de ST (Angor instable et IDM sans onde Q)
• Syndromes coronariens aigus avec sus décalage
de ST
• Infarctus du myocarde et ses complications
Athérosclérose : définitions
• Intima :
- Composée d’une couche unique de cellules endothéliales.
- assure une perméabilité aux substances circulantes,
- régulent la vasomotricité en synthétisant des substances
vasodilatatrices (NO, PGI2, EDHF) et vasoconstrictrices
(endothéline),
- s’opposent à la thrombose
- inhibent l’hyperplasie néointimale.
Artère normale : structure et fonction (2)
• Média
- Séparée de l’intima par la limitante élastique interne et de
l’adventice par la limitante élastique externe.
- Constituée essentiellement par des cellules musculaires
lisses qui synthétisent la matrice extracellulaire (collagène,
élastine ..), et assurent la vasomotricité et le tonus artériel
• Adventice
- Formée d’un tissu conjonctif contenant des fibroblastes.
Elle est irriguée par les vasa vasorum, et reçoit des
terminaisons nerveuses.
Athérogénèse
• Oxydation et pénétration du LDL cholestérol dans la paroi artérielle
(sous endothélium).
• Activation des cellules inflammatoires (monocytes circulants),
fixation sur l’endothélium, et pénétration dans la paroi (sous
endothélium)
• Phagocytose par les macrophages des LDL oxydées (cellules
spumeuses)
• Activation des cellules musculaires lisses de la média qui changent
de phénotype (contractile à sécrétoire), prolifèrent, migrent de la
média dans l’intima et synthétisent en excès de la matrice
extracellulaire, pour former la néointima.
Description athérome
• Stades précoces : stries lipidiques contenant des cellules
spumeuses et des lipides extracellulaires
• Pré-athérome : plaques gélatiniformes, grisâtres, de petite
taille, avec œdème de l’intima avec dissociation des fibres de
collagène et d’élastine, pauvre en lipide et riche en fibrine.
• Plaques d’athérome : C’est une lésion fibro-lipidique. Au
centre : corps lipidique avec cristaux de cholestérol entourée
d’une coque fibreuse. Il existe également des cellules
inflammatoires au sein des plaques. Présence de dépôts
calcaires dans les vieilles plaques.
Localisation de l ’athérosclérose
• Aorte
• Carotides internes et artères cérébrales
• Artères coronaires
• Branches de l’aorte à destinée viscérale (tronc
cœliaque, mésentériques, rénales)
• Artères des membres inférieures
Notion de plaque à risque (2)
Complication : rupture de plaque
Complication : rupture de plaque
Angor stable: Définition
• ANGOR : Syndrome douloureux thoracique à l ’effort en
rapport avec une insuffisance du débit coronaire face aux
besoins en oxygène du myocarde
• Ischémie myocardique :
Inadéquation entre apport et besoins oxygénés du
myocarde.
• sous décalage de ST
• horizontal ou descendant
• supérieur ou égal à 1 mm
• pendant une durée supérieure ou égale à 0,08 s après
le point J
Angor stable: ECG d ’effort (4)
Critères de GRAVITE
RENDEMENT
• Mortalité < 1/10000
• Sensibilité 60%, Spécificité 75%
• Ne permet pas de localiser le territoire ischémique
• Ininterprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM)
ou non contributif
• Augmentation des faux positifs (femme, hypertendu)
Angor stable: Scintigraphie (1)
Angor stable: Scintigraphie (2)
Angor stable: Scintigraphie (3)
• Examen à l ’effort couplé à l ’ECG
• Injection d ’un traceur (thallium ou MIBI)
• Sensibilité 80%, Spécificité 85 %
• Permet de localiser le ou les territoires ischémiques
• Interprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM)
• Diminution des faux positifs (femme, hypertendu)
• Indications : ECG d ’effort non contributif (qs),
évaluation d ’une revascularisation
Angor stable: écho de stress
• Examen à l ’effort ou dose croissante de Dobutamine en perfusion
couplé à l ’ECG
• Appréciation de la cinétique segmentaire au repos puis à l ’effort
• Test positif quand zone normokinétique devient hypo, akinétique ou
dyskinétique ou si une zone hypokinétique s ’améliore initialement puis
devient dyskinétique (réponse biphasique)
• Sensibilité proche de la scintigraphie 80%, Spécificité 85 %
• Permet de localiser le ou les territoires ischémiques
• Interprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM)
• Diminution des faux positifs (femme, hypertendu)
• Indications : ECG d ’effort non contributif (qs), évaluation d ’une
revascularisation
Angor stable: Ex. complémentaires (1)
• Echographie cardiaque avec doppler : apprécie fonction
ventriculaire gauche systolique globale (fraction d ’éjection)
et la cinétique segmentaire.
IVA
CX
Coronaire gauche
Angor stable: Coronarographie (3)
Coronaire droite
Angor stable: Coronarographie (4)
Prélèvement MI Dissection de la CX
Angor stable : pontage (2)
Définition
Ischémie myocardique sévère transitoire faisant
intervenir une rupture de plaque athéromateuse
compliquée de thrombose coronaire +/- occlusive,
souvent aggravée par des phénomènes spastiques.
L’angor spastique pur est appelé angor de
Printzmetal.
Syndromes coronariens aigus sans sus décalage
de ST : angor instable et IDM non Q
Définitions
• La distinction entre angor instable et IDM non Q repose
essentiellement sur le dosage des marqueurs
biochimiques (troponine cardiaque +++).
• Traitement :
- Arrêt du tabac
- Antispastiques : nitrés et/ou inhibiteurs
calciques parfois en association
- Antiagrégants plaquettaires
- Statines ?
Syndromes coronariens aigus sans sus décalage
de ST : facteurs pronostiques (1)
INTERROGATOIRE
• Sujets âgés
• Antécédents d ’IDM
• Antécédents de revascularisation
• Diabète +++
Syndromes coronariens aigus sans sus décalage
de ST : facteurs pronostiques (3)
EXAMEN CLINIQUE
ELECTROCARDIOGRAMME
MARQUEURS BIOCHIMIQUES
• Élévation de la CRP
Syndromes coronariens aigus sans sus décalage
de ST : troponine
35
30
25 Troponine
20 <N
15 Troponine
10 >N
5
0
Décès (%) IDM (%)
Syndromes coronariens aigus sans sus décalage
de ST : CRP
Décès IDM
25
20
15
10
0
CRP < 0,3 CRP > 0,3
Syndromes coronariens aigus sans sus décalage
de ST : Conduite à tenir
• Traitement anticoagulant :
- Soit héparine non fractionnée IVSE (TCA 2 fois le
témion)
- Soit HBPM (ex Lovenox 0.1 ml/10 Kg X 2 / jour)
• Mesures associées :
- Repos au lit initial
- Anxiolytiques
- Laxatifs
Syndromes coronariens aigus sans sus décalage de ST
: nouveaux traitements des 24 premières heures
• Traitement antiagrégant :
- Anti GP IIb/IIIa : notamment en cas de troponine élevée
- Clopidogrel : 4 cp puis 1 cp/jour avec aspirine
• Statines :
- Effet stabilisant sur la plaque d ’athérome
indépendamment de l ’effet sur le LDL cholestérol en
cours d ’évaluation.
Syndromes coronariens aigus sans sus décalage de ST
: Stratégie invasive versus conservatrice
• Stratégie invasive :
- Coronarographie précoce (24-48 heures)
- Avec revascularisation par angioplastie ou pontage
coronaire
• Stratégie conservatrice
- Traitement médical (qs)
- Coronarographie en cas d ’ischémie résiduelle
spontanée ou lors d ’un test d ’effort.
Syndromes coronariens aigus sans sus
décalage de ST : synthèse
Aspirine + Plavix
Aspirine + Plavix ? HBPM + Bêtabloquants
HBPM Anti Gp IIb/IIIa si Tn I +
Bêtabloquants
Sortie
- Coronarographie
Test d ’effort Revascularisation (ATL ou PAC)
+
Infarctus du myocarde et ses
complications
E.Durand et A.Lafont
Service de cardiologie 1
Hôpital Européen Georges Pompidou
Généralités
9 Rechercher un miroir
ECG d ’un IDM récent antéro septo apical
ECG d ’un IDM semi récent inférieur
ECG d ’un IDM semi récent
antéro septo apical
Diagnostic : enzymes cardiaques (1)
• IDM atypiques
9 douleurs atypiques (qs)
9 formes digestives dans les IDM inférieurs
FORMES CLINIQUES (2)
• Bilan ayant pour but de dépister des facteurs de risque cardio vasculaire
(qs)
Tachycardie sinusale
Extrasystolie ventriculaire
9 Pronostic incertain
Complications précoces : troubles
conductifs (1)
Fréquence ++ -
• La menace d’extension est une rupture de plaque sur une autre artère
ou un autre segment (qs angor instable). Sa survenue impose une
stratégie invasive (qs angor).
Autres complications précoces
• Complications thromboemboliques.
9 Thrombose veineuse et embolie pulmonaire.
9 Thrombus ventriculaire gauche surtout dans les IDM antérieurs.
9 Traitement par héparine puis AVK.
Complications tardives : Insuffisance
cardiaque (1)
• Traitement curatif
9 AVK et IEC
9 Une résection chirurgicale est parfois envisagée en cas d’IC réfractaire. En cas
de TDR ventriculaires graves: défibrillateur implantable ou résection.
Complications tardives : insuffisance mitrale
(IM) chronique (1)
• Syndrome de Dressler
9 survient exceptionnellement à partir de la deuxième ou troisième
semaine
9 Tableau de péricardite avec épanchement pleural avec syndrome
inflammatoire
9 Traitement : repos, aspirine
• Syndrome épaule-main
9 Algo neurodystrophie (qs rhumatologie)
9 exceptionnels, survenant 2 semaines à 2 mois après l’IDM