M et/ ou Mme ...... ....................

N contrat / adhrent :

Socit ................................... ................................................. .................................................

Objet :
Monsieur,

rsiliation lettre recommande avec accus de rception

Veuillez faire cesser les effets du contrat rfrenc ci-dessus :

A lexpiration de la priode en cours soit le // Conformment aux conditions gnrales et particulires de mon contrat .et aux dispositions des articles L 113-12.

Dans un dlai de un mois dater de la prsente lettre, conformment aux dispositions de larticle L113-16 du code des assurances, pour le motif suivant : o o o o Changement de domicile Changement de situation ou de rgime matrimonial Changement de profession Retraite ou cessation dfinitive dactivit

A lexpiration de la priode en cours selon les dispositions de la loi Chtel L113-15-1 du code des assurances ou L221-10.1 du code de la mutualit.

Dans un dlai dun mois compte tenu de laugmentation de vos tarifs.

Je vous prie de maccusez rception de ce courrier Dans lattente veuillez agrer, monsieur, mes sincres salutations

Signature