CONSTAT AMIABLE DACCIDENT AUTOMOBILE

1 Date de laccident
Date of the accident

ACCIDENT REPORT
3 Bless(s) mme lger(s)
Injury(es) even if slight

Heure
Time

2 Localisation
Locality

Lieu :

Pays : 4 Dgts matriel des

Property damage

Exact location

Country

oui
yes

non
no

1/2 2/2

Tmoins : noms, adresses et tl

vhicules autres que A et B other than vehicles A and B

objets autres que des vhicules damage to other property

Witnesses : names, addresses and tel. numbers

oui
yes

non
no

oui
yes

non
no

VHICULE A

VEHICLE A

6 Preneur dassurance / assur (voir attestation dassurance) Detail of insured (see insurance certificate)

12. A
I1 I2 I3 I4

CIRCONSTANCES
Circumstances
* Rayer la mention inutile Put a cross in each of the relevant spaces to help explain the plan * Strike the unused term

VHICULE B

VEHICLE B

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Name

Mettre une croix dans chacunes des cases utiles pour prciser le croquis

6 Preneur dassurance / assur (voir attestation dassurance) Detail of insured (see insurance certificate)

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name Address

B
1I 2I 3I 4I

Name

Prnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name Address

Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . Pays. . . . . . . . . . . . . .

Portal code Country

Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . Pays. . . . . . . . . . . . . .

Portal code Country

* en stationnement / larrt*
Parked / stationary

Tl. ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. or email 7 Vhicule vehicle
A MOTEUR VEHICLE REMORQUE TRAILER

* quittait un stationnement / ouvrait une portire

*Leaving a parking space / opening a door

Tl. ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. or email 7 Vhicule vehicle
A MOTEUR VEHICLE REMORQUE TRAILER

prenait un stationnement
enterring a parking space (at the roadside)

Marque, type Make, type .................... N dimmatriculation

Registration number

sortait dun parking, dun lieu priv, dun chemin de terre

emerging from a car park, from private grounds, from track

Registration number

N dimmatriculation

Marque, type Make, type .................... N dimmatriculation

Registration number

N dimmatriculation
Registration number

Country of registration

.................... Pays dimmatriculation .................... 8 Socit dassurance

Insurance company Name

Country of registration

.................... Pays dimmatriculation ....................

I5 I6 I7 I8

sengageait dans un parking, un lieu priv, un chemin de terre

entering a car park, private grounds, a track

5I 6I 7I 8I

Country of registration

.................... Pays dimmatriculation .................... 8 Socit dassurance

Insurance company Name

Country of registration

.................... Pays dimmatriculation ....................

sengageait sur une place sens giratoire

entering a roundabout or similar traffic system

(voir attestation dassurance) ( see insurance certificate)

(voir attestation dassurance) ( see insurance certificate)

roulait sur une place sens giratoire

driving on roundabout etc

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N de contrat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Policy N N insurance certificate
ormment la loi informatique et liberts du 06 janvier 1978, un droit daccs et de rectification des informations vous concernant vous est ouvert auprs des entreprises dassuranceq destinataires du prsent constat.

N de contrat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Policy N

heurtait larrire, en roulant dans le mme sens et sur une mme file
Hit the rear end, driving in same direction in a same file (lane)

N de carte verte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N insurance certificate

N de carte verte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Attestation dassurance ou carte verte valable Period of insurance validity du from : ................au to : . . . . Agence (ou bureau, ou courtier) : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agency or broker Name

I9 I I I I 10 11 12 13

roulait dans le mme sens et sur une file diffrente

going in the same direction but a different lane

9I 10 11 12 13 I I I I

Attestation dassurance ou carte verte valable Period of insurance validity du from : ................au to : . . . . Agence (ou bureau, ou courtier) : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agency or broker Name

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address

changeait de file changing files (lanes) doublait overtaking virait droite turning to the right virait gauche turning to the left reculait moving backward empitait sur une voie rserve la circulation en sens inverse
encroaching upon the lane reserved for opposite traffic

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Address

. . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Country

. . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Country

Tl ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel or email

Tl ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel or email

Les dgts matriels au vhicule sont-ils assurs par le contrat ?

Is damage to the vehicle insured by the contract ? oui yes I non no I

I 14 I 15 I 16 I 17

14 I 15 I 16 I 17 I

Les dgts matriels au vhicule sont-ils assurs par le contrat ?

Is damage to the vehicle insured by the contract ? oui yes I non no I

9 Conducteur
Name

(voir permis de conduire)

Driver ( see driving licence)

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name

venait de droite (dans une carrefour)

coming from the right on intersection

9 Conducteur
Name

(voir permis de conduire)

Driver ( see driving licence)

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
First name

navait pas observ un signal de priorit ou un feu rouge. Failing to stop at sign indiquer le nombre de cases marques dune croix
State TOTAL number of spaces marked with a cross

Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date of birth Address

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Country

Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date of birth Address

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Country

Tl ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel or email

Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilit mais un relev des identits et des faits servant lacclration du rglement Does NOT constitute an admission of liability, but a summary of identities and the facts which will speed up the settlement of claims.

A signer obligatoirement par les deux conducteurs Must be signed by BOTH drivers

Tl ou email . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel or email

Permis de conduire n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence n Groups (A, B...)

Permis de conduire n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Driving licence n Groups (A, B...)

Catgorie (A, B...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Permis valable jusquau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Driving licence valid until

13

Croquis de laccident au moment du choc

Sketch of accident

13

Catgorie (A, B...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Permis valable jusquau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Driving licence valid until

Prciser : 1. le trac des voies - 2. La direction (par des flches) des vhicules A, B 3. leur position au moment du choc - 4. les signaux routiers - 5. le nom des rues (ou routes). Indicate : 1. The layout of the road - 2. by arrows the direction of the vehicles A , B 3. their position at the times of impact - 4. the road signs - 5. names of the streets or roads.

10 Indiquer le point de choc initial au vhicule A par une flche

Indicate with an arrow the point of initial impact

10 Indiquer le point de choc initial au vhicule B par une flche

Indicate with an arrow the point of initial impact

11 Dgts apparents au vhicule A :

Visible damage to vehicle A

11 Dgts apparents au vhicule B :

Visible damage to vehicle A

14 Mes observations : My remarks :

15

Signature des conducteurs

Signatures of the drivers

15

14 Mes observations : My remarks :

ISH L NG

IMPORTANT - PLEASE READ THIS CAREFULLY Directions for use of the European Accident Statement

GENERAL NOTES THE OBJECT OF THIS FORM IS TO GET A STATEMENT OF THE FACTS OF THE ACCIDENT AGREED BY EACH DRIVER.

The Continental driver will also have a similar form in his own language and it does not matter which one is completed, BUT you must ensure that you keep either the original or the copy of the completed form to send to your insurer. (e.g. a Frenchman may fill in his part of his own form in French, leaving you to complete your part of his form in Englishyou will know what the questions mean by looking at your own form).

European Accident Statement

INSTRUCTIONS AT THE SCENE OF THE ACCIDENT

dont get angry be polite keep calm

1 Get details of all witnesses before they leave. Complete question 5. 2. Preferably using a ballpoint pen, complete fully either the blue or the yellow part of the Agreed Statement of Facts (you will need to refer to your insurance certificate, green card and driving licence). 3. When you are satisfied with the accuracy of the statement, sign it and have it signed by the other driver (15). 4. Dont forget to (a) mark clearly under (10) the point of initial impact. (b) put a cross (x) in each appropriate square on your side of (12) and state the total number of spaces marked with a cross. (c) draw a plan of the accident location (13) showing all the information indicated.

UNDER NO CIRCUMSTANCES ALTER ANYTHING ON THE AGREED STATEMENT OF FACTS AFTER COMPLETION

WHEN YOU RETURN HOME

see directions for use

1. FULLY COMPLETE the Motor Accident Report on the back of the English version of the Agreed Statement of Facts. 2. Send the completed Agreed Statement of Facts and Motor Accident Report immediately to your Insurer.

SPECIAL NOTE This form may be used even if no other vehicle is involved, for example: own damage, theft, fire, injury to pedestrian, etc.

KEEP THIS FORM (AND A BALLPOINT PEN) IN YOUR CAR

AIS AN

Mode d'emploi du Constat amiable Dclaration d'accident

Ce constat est conforme au modle retenu par le Comit Europen des Assurances (C.E.A.)

A utiliser pour tout accident automobile

Que faire en cas d'accident ?

Constat Europen dAccident

Quelles quen soit les circonstances, conservez votre sang froid et restez courtois. - S'il n'y a que des dgts matriels : Prsentez spontanment votre attestation d'assurance et votre permis de conduire et remplissez tranquillement et soigneusement, avec l'autre conducteur, un seul et mme constat amiable. - S'il y a un bless mme lger : Alertez d'abord la Police ou la Gendarmerie.

Comment remplir un constat d'accident ?

ne nous fchons pas restons courtois soyons calme

- Sur les lieux de laccident 1. Utilisez un seul carnet de constat amiable pour 2 vhicules en cause (2 pour 3 vhicules, etc...). Peu importe qui le fournit ou le remplit. Employez de prfrence un stylo bille et appuyez fort, le double sera plus lisible. 2. N'oubliez pas, en rdigeant le constat : - de vous reporter pour rpondre aux questions : a) de la rubrique 8, vos documents d'assurance (contrat ou carte verte), b) de la rubrique 9, votre permis de conduire; - d'indiquer avec prcision le point de choc initial (rubrique 10); - de mettre une croix (X) dans la case hauteur de chacune des rubriques de circonstances (n1 17) s'appliquant l'accident (rubrique 12) et d'indiquer le nombre de cases ainsi marques; - d'tablir un croquis de l'accident (rubrique 13). 3. Si l'accident a eu des tmoins, crivez leur nom et adresse, surtout en cas de difficults avec l'autre conducteur. 4. Signez et faites signer le constat par l'autre conducteur. Remettez-lui un des exemplaires, conservez l'autre. - Chez vous - Compltez les renseignements dont a besoin votre Assureur, en remplissant la dclaration d'accident au verso du constat. - N'oubliez pas de prciser o et quand votre vhicule sera visible pour que l'expert puisse au plus vite examiner les dgts. - Ne modifiez en aucun cas la partie constat (recto). - Transmettez ce document sans retard votre Assureur. - Cas particuliers - Si l'autre conducteur est en possession d'un formulaire galement conforme au modle retenu par le Comit Europen des Assurances, mais tabli dans une langue diffrente, sachez qu'il est identique au vtre. Vous pouvez donc l'utiliser en suivant la traduction de rubrique en rubrique (elles sont numrotes cet effet) sur votre propre carnet. Mais n'omettez pas ensuite de remplir chez vous la dclaration d'accident en utilisant alors le verso d'un formulaire de constat imprim dans votre langue nationale que vous transmettrez sans retard votre assureur avec le volet du constat tranger. - Le prsent formulaire servira galement dans les cas d'accident sans tiers (less), par exemple : degts matriels propres, vol, incendie, etc...

voir mode demploi

Ds rception d'un nouveau carnet de constat, mettez le dans la boite gants de votre vhicule.

dclaration
de lassur : 1. nom Name of insured

remplir et transmettre dans les cinq jours votre assureur To be completed and to be sent to your insurer within 5 days
Cette dclaration complmentaire vous permet de mieux expliquer les circonstances de laccident ; toutefois les lments qui sont contraires ceux mentionns au recto sign de votre adversaire ne peuvent lui tre opposs.
This complimentary declaration allows you to explain the circumstances of the accident in greater detail: however, the information which is contrary to the one mentioned on the flip side of this document and which has been signed by the adverse party, cannot be held against them.

profession
Occupation

......................

Tel n

n tl.

..................

2. conducteur du vhicule : Driver of the vehicle

Is he / she the usual driver of the vehicle

e-mail :

.................................................

profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Est-il : clibataire mari Is he : Single married OUI NON Est-il conducteur habituel du vhicule ? Rside-t-il habituellement chez lassur OUI
YES NO NO
Does he / she usually reside with the insured

autre
other

NON
NO

YES

Est-il salari de lassur ?

Is he a salaried employee of the insurred

OUI
YES

NON

Sinon quel titre conduisait-il ?

If not, in which capacity did he drive the vehicle

3. circonstances de laccident :
Circumstances of the accident

CROQUIS / SKETCH Dsigner les vhicules A et B conformment au recto.

Prciser : 1. Le trac des voies - 2. La direction (par des flches) des vhicules a, B 3. Leur position au moment du choc - 4. Les signaux routiers - 5. Le nom des rues (ou routes).
Indicate : 1. The layout of the road - 2. by arrows the direction of the vehicles A , B - 3. their position at the times of impact - 4. the road signs - 5. names of the streets or roads.

( prciser dans tous les cas mme si un procs-verbal de gendarmerie ou un rapport de police a t tabli).
Please provide full details in all cases, even if a declaration to the police has been provided

4.

A-t-il t tabli un procs-verbal de gendarmerie

Has a report been made by Highway police

OUI
YES

NON
NO

un rapport de police
City police

OUI
YES

NON
NO

une main-courante
Declaration to the police

OUI
YES

NON
NO

Si oui : Brigade ou Commisariat de

In the affirmative : patrol or Police Station of

assur : lieu habituel de garage 5. vhicule Insured vehicle: usual parking place
EXPERTISE des DGTS : rparateur chez qui le vhicule sera visible
Estimate of damage Name and address of the garage where the vehicle can be visible

tl. : Quand ?
When ?

fax :
Possibly telephone

e-mail : Eventuellement tlphoner :

- a t vol, indiquer son numro dans la srie du type (voir carte grise) was stolen, please indicate its number in the serial type (see grey card) - est gag ou fait lobjet dun contrat de location (ou crdit-bail) : nom et adresse de lorganisme concern
Is the subject of a credit finance scheme or a rental agreement (or a leasing agreement): name and adress of the concerned organisation

Si le vhicule
If the vehicle

- est un poids lourd : poids total en charge Is a heavy lorry : total gross weight - tait attel un autre vhicule (tractant ou remorqu) au moment de laccident, indiquer le poids total en charge :
Was attached to another vehicle (drawn or towed) at the time of the accident, please indicate total gross weight

Nom de la Socit qui lassure :

Name of the Insurance Company Material damage other than to vehicles A and B (nature and extend, name and address of owner)

n de contrat dans la socit :

Policy number

6. dgts matriels autres quaux vhicules A et B (nature et importance : nom et adresse du propritaire) :

NOM 7. bless(s) Wounded name Prnom Age

Age

Adresse
Address

Tl. Profession
Occupation
(conducteur, passager du vhicule A ou B, cycliste, piton)

Situation au moment de laccident

Position at the time of the accident : passenger of car A or B, cyclist, pedestrian, etc

OUI
YES

NON
NO

OUI
YES

NON
NO

Portait-il casque ou ceinture ?

Did he/she wear a helmet or a safety belt First aid and hospitalization at Nature and extent of wounds

1ers soins ou hospitalisation Nature et gravit des blessures

le

20

Signature de lassur