ADHESION 2007 ou RENOUVELEMENT

D’ADHESION à DEBOUT LA REPUBLIQUE

Envoi de ce bulletin d’adhésion et de votre

règlement par chèque à cette adresse :
DEBOUT LA REPUBLIQUE – BP 18 – 91330 YERRES

Nom :………………………………………………….. ………………………

Prénom :………………………………………………. ………………………

Date de naissance : ____ / ____ / ________

Fonction(s) :……………………………………………………… …………...

Profession :…………………………………………………………… ………

Adresse :……………………………………………………………………………………………………

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Code Postal :…………………

Ville :…………………………………………………………………….. ……

Téléphone :……………………………………………..

Portable :……………………………………………….

Courriel :…………………………………………@…………………………… …..

Club de rattachement :………………………………………………… ……

Je souhaite adhérer à « Debout la République » et je joins un chèque à l’ordre de

l’AFDLR.

Adhésion simple : 25 euros Adhésion chômeur : 10 euros

Adhésion couple : 35 euros Adhésion bienfaiteur : 50 euros
Adhésion étudiant : 10 euros Adhésion bienfaiteur : 100 euros

Date et signature :

Debout La République obéit aux règles de financement et de transparence imposées par les lois régissant le fonctionnement des
partis politique. Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’Association de financement de « Debout La République » (AFDLR),
association agrée par la CNCCFP n°810 du 10 juin 2002 pour Debout La République (DLR). Tout paiement par chèque donne droit
à une déduction fiscale. Cette réduction représente 66% du montant du versement dans la limite de 20% de votre revenu
imposable. Ainsi pour 100 euros versés, 66 euros peuvent être déduits de votre impôt sur le revenu.