ONTARIO

Superior Court of Justice Cour suprieure de justice

St. Catharines
Small Claims Court / Cour des petites crances de

Plaintiffs Claim Demande du demandeur

Form / Formule 7A Ont. Reg. No. / Rgl. de lOnt. : 258/98

Claim No. / N de la demande

Seal / Sceau

1st Floor, 59 Church Street St. Catharines, Ontario L2R 7N8

Address / Adresse

905-988-6200
Phone number / Numro de tlphone

Plaintiff No. 1 / Demandeur n 1

Additional plaintiff(s) listed on attached Form 1A. Le ou les demandeurs additionnels sont mentionns sur la formule 1A ci-jointe.

Under 18 years of age. Moins de 18 ans.

Last name, or name of company / Nom de famille ou nom de la compagnie

Mann
First name / Premier prnom Second name / Deuxime prnom Also known as / galement connu(e) sous le nom de

Robert 235 Construction Way

City/Town / Cit/ville

Handy
Province Phone no. / N de tlphone

Address (street number, apt., unit) / Adresse (numro et rue, app., unit)

St. Catharines
Postal code / Code postal

Ontario

905-567-6789
Fax no. / N de tlcopieur LSUC # / N du BHC

L2R 2F5
Representative / Reprsentant(e)

Bellantino and Drozdoski, Attention: Nancy Bellantino

Address (street number, apt., unit) / Adresse (numro et rue, app., unit)

LSUC #4578
Phone no. / N de tlphone

10 John Street
City/Town / Cit/ville Province

St. Catharines
Postal code / Code postal

Ontario

905-564-9876
Fax no. / N de tlcopieur

L4R 5R5 Defendant No. 1 / Dfendeur n 1

905-564-9999
Additional defendant(s) listed on attached Form 1A. Le ou les dfendeurs additionnels sont mentionns sur la formule 1A ci-jointe. Under 18 years of age. Moins de 18 ans.

Last name, or name of company / Nom de famille ou nom de la compagnie

Cairns
First name / Premier prnom Second name / Deuxime prnom Also known as / galement connu(e) sous le nom de

Katie
Address (street number, apt., unit) / Adresse (numro et rue, app., unit)

123 Frankstein Road

City/Town / Cit/ville Province Phone no. / N de tlphone

St. Catharines
Postal code / Code postal

Ontario

905-578-0987
Fax no. / N de tlcopieur LSUC # / N du BHC

L4R 5T6
Representative / Reprsentant(e) Address (street number, apt., unit) / Adresse (numro et rue, app., unit) City/Town / Cit/ville Postal code / Code postal Province Phone no. / N de tlphone Fax no. / N de tlcopieur

SCR 7.01-7A (September 1, 2010 / 1er septembre 2010) CSD

FORM / FORMULE 7A

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Claim No. / N de la demande

REASONS FOR CLAIM AND DETAILS / MOTIFS DE LA DEMANDE ET PRCISIONS Explain what happened, including where and when. Then explain how much money you are claiming or what goods you want returned. Expliquez ce qui sest pass, en prcisant o et quand. Ensuite indiquez la somme dargent que vous demandez ou les biens dont vous demandez la restitution, explication lappui. If you are relying on any documents, you MUST attach copies to the claim. If evidence is lost or unavailable, you MUST explain why it is not attached. Si vous vous appuyez sur des documents, vous DEVEZ en annexer des copies la demande. Si une preuve est perdue ou nest pas disponible, vous DEVEZ expliquer pourquoi elle nest pas annexe. What happened? Where? When? Que sest-il pass? O? Quand? See Schedule A attached

SCR 7.01-7A (September 1, 2010 / 1er septembre 2010) CSD

Continued on next page / Suite la page suivante

FORM / FORMULE 7A

PAGE 3
Claim No. / N de la demande

How much? Combien?

$ 4,500.00
(Principal amount claimed / Somme demande)

ADDITIONAL PAGES ARE ATTACHED BECAUSE MORE ROOM WAS NEEDED. DES FEUILLES SUPPLMENTAIRES SONT ANNEXES EN RAISON DU MANQUE DESPACE. The plaintiff also claims pre-judgment interest from Le demandeur demande aussi des intrts antrieurs au jugement de
(Check only one box / Cochez une seule case)

September 21, 2013

(Date)

under: conformment :

the Courts of Justice Act la Loi sur les tribunaux judiciaires an agreement at the rate of un accord au taux de % per year % par an

and post-judgment interest, and court costs. et des intrts postrieurs au jugement, ainsi que les dpens. Prepared on: Fait le : January 22 , 20 14
(Signature of plaintiff or representative / Signature du demandeur/de la demanderesse ou du/de la reprsentant(e))

Issued on: Dlivr le : CAUTION TO DEFENDANT:

, 20
(Signature of clerk / Signature du greffier)

AVERTISSEMENT AU DFENDEUR :

IF YOU DO NOT FILE A DEFENCE (Form 9A) with the court within twenty (20) calendar days after you have been served with this Plaintiffs Claim, judgment may be obtained without notice and enforced against you. Forms and self-help materials are available at the Small Claims Court and on the following website: www.ontariocourtforms.on.ca. SI VOUS NE DPOSEZ PAS DE DFENSE (formule 9A) auprs du tribunal au plus tard vingt (20) jours civils aprs avoir reu signification de la prsente demande du demandeur, un jugement peut tre obtenu sans pravis et tre excut contre vous. Vous pouvez obtenir les formules et la documentation lusage du client la Cour des petites crances et sur le site Web suivant : www.ontariocourtforms.on.ca.

SCR 7.01-7A (September 1, 2010 / 1er septembre 2010) CSD