sub redacia

EUGEN TRCOVEANU
EDITURA Gr.T. Popa U.M.. Ia!i
"##$
Te%&oredac'are( Dr. Radu Mo)do*a&u+ Dr. A)i& Mi%ai Vasi)escu
Coper'a( Ar%. Dori& Nis'or
Corec'or( Dr. Oa&a Epure
,&'rea-a respo&sabi)i'a'e a opi&ii)or e.pri/a'e 0& capi'o)e)e aces'ei )ucr1ri re*i&e
au'ori)or. I&c)uderea /a'eria)e)or di& aceas'1 car'e 0& cadru) u&or 2ebsi'e3uri+ c1ri+
/o&o-ra4ii+ ar'ico)e+ pub)icaii e)ec'ro&ice+ se poa'e 4ace doar pri& co&si/1/5&'u)
au'ori)or !i edi'urii.
"
AUTORI
Irina-Draga CRUNTU
Pro4esor u&i*ersi'ar+ doc'or 0& /edici&1+
/edic pri/ar a&a'o/o3pa'o)o-ie+
Discip)i&a 6is'o)o-ie+ U&i*ersi'a'ea de
Medici&1 !i ar/acie Gr.T. Popa Ia!i
Mihail Gabriel DIMOFTE
Co&4ere&iar u&i*ersi'ar+ doc'or 0&
/edici&1+ /edic pri/ar c%irur-ie
-e&era)1+ C)i&ica I C%irur-ie I.
T1&1sescu 3 V). 7uurea&u+ 8pi'a)u)
84. 8pirido& Ia!i+ U&i*ersi'a'ea de
Medici&1 !i ar/acie Gr.T. Popa Ia!i
Liviu DUBEI
Medic specia)is' c%irur-ie -e&era)1+
doc'ora&d c%irur-ie -e&era)1
Dan ENE
Doc'ora&d c%irur-ie -e&era)1
Oana Gabriela EPURE
Doc'or 0& /edici&1+ /edic pri/ar
/edici&1 de 4a/i)ie
tean O!tavian GEORGE"CU
Pro4esor u&i*ersi'ar+ doc'or 0& /edici&1+
/edic pri/ar c%irur-ie -e&era)1+
C)i&ica I C%irur-ie I. T1&1sescu 3 V).
7uurea&u+ 8pi'a)u) 84. 8pirido& Ia!i+
U&i*ersi'a'ea de Medici&1 !i ar/acie
Gr.T. Popa Ia!i
"i#$na Eli%a GIUC
Doc'ora&d c%irur-ie -e&era)1
Cri&tian Du#itru LUP'CU
Co&4ere&iar u&i*ersi'ar+ doc'or 0&
/edici&1+ /edic pri/ar c%irur-ie
-e&era)1+ C)i&ica I C%irur-ie I.
T1&1sescu 3 V). 7uurea&u+ 8pi'a)u)
84. 8pirido& Ia!i+ U&i*ersi'a'ea de
Medici&1 !i ar/acie Gr.T. Popa Ia!i
Ra(u MOLDO)'NU
Asis'e&' u&i*ersi'ar+ doc'or 0& /edici&1+
/edic specia)is' c%irur-ie -e&era)1+
C)i&ica I C%irur-ie I. T1&1sescu 3 V).
7uurea&u+ 8pi'a)u) 84. 8pirido& Ia!i+
U&i*ersi'a'ea de Medici&1 !i ar/acie
Gr.T. Popa Ia!i
Dan Ni!ule&!u
Pro4esor u&i*ersi'ar+ doc'or 0& /edici&1+
/edic pri/ar c%irur-ie -e&era)1+
C)i&ica I C%irur-ie I. T1&1sescu 3 V).
7uurea&u+ 8pi'a)u) 84. 8pirido& Ia!i+
U&i*ersi'a'ea de Medici&1 !i ar/acie
Gr.T. Popa Ia!i
Eugen T*RCO)E'NU
Pro4esor u&i*ersi'ar+ doc'or 0& /edici&1+
/edic pri/ar c%irur-ie -e&era)1+
C)i&ica I C%irur-ie I. T1&1sescu 3 V).
7uurea&u+ 8pi'a)u) 84. 8pirido& Ia!i+
U&i*ersi'a'ea de Medici&1 !i ar/acie
Gr.T. Popa Ia!i+ Direc'or Ce&'ru) de
Cerce'are 0& C%irur-ie Ge&era)1 C)asic1
!i 9aparoscopic1
'lin Mihai )'"ILE"CU
Asis'e&' u&i*ersi'ar+ doc'ora&d + /edic
re:ide&' c%irur-ie -e&era)1+ C)i&ica I
C%irur-ie I. T1&1sescu 3 V).
7uurea&u+ 8pi'a)u) 84. 8pirido& Ia!i+
U&i*ersi'a'ea de Medici&1 !i ar/acie
Gr.T. Popa Ia!i
Nu+u )L'D
Asis'e&' u&i*ersi'ar+ /edic specia)is'
c%irur-ie -e&era)1+ C)i&ica I C%irur-ie
I. T1&1sescu 3 V). 7uurea&u+ 8pi'a)u)
84. 8pirido& Ia!i+ U&i*ersi'a'ea de
Medici&1 !i ar/acie Gr.T. Popa Ia!i.
;
<
CUPRINS
'UTORI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-
CUPRIN",,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.
CU)*NT /N'INTE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,00
PREF'1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0-
CAPITOLUL 1......................................................................15
'N'TOMI' C2IRURGIC'L ' FIC'TULUI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.
Eu-e& T5rco*ea&u
=.= INTRODUCERE........................................................................=>
=." MORO9OGIE ?I RAPORTURI..............................................=>
=.; MI@9OACE DE IAARE ?I 8U8BINERE................................=C
=.< 8EGMENTAREA ICATU9UI..................................................=C
=.> 8I8TEMU9 7I9IO3VA8CU9AR ?I INERVABIA....................."=
CAPITOLUL 2......................................................................25
2I"TO'R2ITECTONIC I 2I"TOFI3IOLOGIE 2EP'TIC, ,4.
Iri&a3Dra-a C1ru&'u+ 8i/o&a E)i:a Giu!c1
".= CARACTERI8TICI GENERA9E..............................................">
"." E9EMENTE DE VA8CU9ARIDABIE......................................"$
".; 6I8TOAR6ITECTONICA 6EPATICE....................................."C
".< CORE9ABII ,NTRE 6I8TOAR6ITECTONICA 6EPATICE ?I
PROI9U9 MORO3UNCBIONA9 6EPATOCITAR..................;=
".> 6EPATOCITU9..........................................................................;"
".F 8INU8OIDU9 6EPATIC............................................................;F
".$ CEI9E 7I9IARE INTRA6EPATICE........................................;G
".C PRODUCEREA ?I CIRCU9ABIA 9IMEI..............................<#
".G REGENERAREA 6EPATICE...................................................<#
".=# 6I8TOIDIO9OGIE 6EPATICE.............................................<=
".=#.= or/area bi)ei.....................................................................<=
".=#." u&cii 0& re)aie cu /e'abo)is/u) pro'eic..........................<;
>
".=#.; u&cii 0& re)aie cu /e'abo)is/u) -)ucidic........................<;
".=#.< u&cii 0& re)aie cu /e'abo)is/u) )ipidic...........................<<
".=#.> u&cii 0& re)aie cu /e'abo)is/u) *i'a/i&ic......................<<
".=#.F u&cii 0& re)aie cu /e'abo)is/u) 4ieru)ui.........................<<
".=#.$ u&cia de de'o.i4iere a or-a&is/u)ui................................<>
".=#.C u&cia i/u&1.....................................................................<>
".=#.C A)'e 4u&cii..........................................................................<F
CAPITOLUL 3......................................................................47
RE3EC1II 2EP'TICE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,56
Cris'ia& 9upa!cu+ Radu Mo)do*a&u
;.= DEINIBIE+ O7IECTIVE+ PRINCIPII......................................<$
;." C9A8IICARE ?I TERMINO9OGIE.......................................<C
;.; I8TORIC.....................................................................................>=
;.< INDICABII ?I CONTRAINDICABII........................................>"
;.<.= I&dicaii.................................................................................>"
;.<." Co&'rai&dicaii......................................................................><
;.> PREGETIREA PREOPERATORIE...........................................>>
;.F ANE8TEDIA...............................................................................>$
;.$ IN8TRUMENTAR......................................................................>$
;.C DI8PODITIV OPERATOR.........................................................>C
;.G TE6NICA OPERATORIE..........................................................>G
;.G.= I&ci:ia...................................................................................>G
;.G." E.p)orarea.............................................................................>G
;.G.; Mobi)i:area 4ica'u)ui............................................................F#
;.G.< Eco-ra4ia i&'raopera'orie......................................................F#
;.G.> I&'ercepia pedicu)i)or *ascu)o3bi)iari...................................F"
;.G.F Par'icu)ari'1i)e e.ere:ei %epa'ice 0& 4u&cie de 'eri'oriu)
re:eca'HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHF<
;.G.F.= 6epa'ec'o/ia dreap'1......................................................................F<
;.G.F." 6epa'ec'o/ia s'5&-1........................................................................F>
;.G.F.; 8ec'orec'o/ii !i se-/e&'ec'o/ii.....................................................FF
;.G.$ Tra&!a de seciu&e %epa'ic1..................................................FF
;.=# VARIANTE TE6NICE.............................................................FF
;.=#.= Varia&'e a)e c1ii de abord....................................................FF
;.=#." Tipu) re:eciei %epa'ice.......................................................F$
;.=#.; Abordu) pedicu)i)or *ascu)o3bi)iari.....................................F$
;.=#.< 8ecio&area pare&c%i/u)ui %epa'ic.....................................F$
;.=#.> A'i'udi&ea asupra 'ra&!ei de re:ecie..................................FC
;.=#.F C)a/paIu) *ascu)ar.............................................................FC
;.=#.$ A)'e 'e%&ici pe&'ru co&'ro)u) %e/ora-iei............................$#
F
;.== INCIDENTE ?I ACCIDENTE INTRAOPERATORII.............$=
;.=" ,NGRI@IRI PO8TOPERATORII...............................................$=
;.=; COMP9ICABII PO8TOPERATORII.......................................$"
CAPITOLUL 4......................................................................77
TR'UM'TI"ME 2EP'TICE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,66
Cris'ia& 9upa!cu
<.= DATE GENERA9E....................................................................$$
<." 8IMPTOMATO9OGIE...............................................................C#
<.; 8TRATEGIE DE DIAGNO8TIC...............................................C"
<.< TRATAMENT.............................................................................C>
<.> 6EMO7I9IA..............................................................................G;
CAPITOLUL 5......................................................................95
TUMORILE 2EP'TICE BENIGNE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7.
Eu-e& T5rco*ea&u
>.= C6I8TU9 8ERO8 6EPATIC.....................................................G>
>." C6I8TADENOMU9 MUCINO8...............................................GG
>.; 6EMANGIOMU9......................................................................GG
>.< 6IPERP9ADIA NODU9ARE OCA9E.................................=#"
>.> ADENOMU9 6EPATIC...........................................................=#;
CAPITOLUL 6....................................................................107
TUMORI 2EP'TICE M'LIGNE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,086
F.= TUMORI9E MA9IGNE PRIMARE A9E ICATU9UI..........=#$
Eu-e& T5rco*ea&u+ Radu Mo)do*a&u
F.=.= Carci&o/u) %epa'oce)u)ar...................................................=#$
F.=." Carci&o/u) %epa'oce)u)ar 4ibro)a/e)ar..............................==C
F.=.; 6epa'ob)as'o/u).................................................................==C
F.=.< Co)a&-iocarci&o/u) i&'ra%epa'ic........................................==G
F.=.> C%is'ade&ocarci&o/u) bi)iar...............................................==G
F.=.F 8arcoa/e)e %epa'ice...........................................................==G
F.". TUMORI MA9IGNE 6EPATICE 8ECUNDARE..................="#
Eu-e& T5rco*ea&u+ Iri&a Dra-a C1ru&'u
F.".= Me'as'a:e)e %epa'ice a)e ca&cere)or co)orec'a)e.................="F
F."." Me'as'a:e)e %epa'ice a)e a)'or &eop)a:ii.............................=;>
F.".; Me'ode a)'er&a'i*e de 'ra'a/e&' a) /e'as'a:e)or %epa'ice.....=;F
F.".;.= 6iper'er/ia..................................................................=;F
F.".;." Crio'erapia....................................................................=<=
$
F.".;.; I&Iec'area i&'ra'u/ora)1 de e'a&o)................................=<"
F.".;.< C%e/oe/bo)i:area.......................................................=<;
F.; TUMORI MA9IGNE DE VECINETATE CARE POT IMPUNE
REDECBII 6EPATICE...................................................................=<F
Eu-e& T5rco*ea&u+ A)i& Vasi)escu
F.;.= Ca&ceru) *e:icu)ei bi)iare...................................................=<F
F.;." Ca&ceru) c1ii bi)iare pri&cipa)e pro.i/a)e.........................=>>
CAPITOLUL 7....................................................................171
C2I"TUL 2ID'TIC 2EP'TIC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,060
Da& Nicu)escu+ Da&ie) E&e+ Oa&a Epure
$.= DEINIBIE...............................................................................=$=
$." EPIDEMIO9OGIE...................................................................=$=
$.; 7IO9OGIA PARADITU9UI....................................................=$"
$.< 8IMPTOMATO9OGIE.............................................................=$>
$.> EVO9UBIE+ COMP9ICABII...................................................=$$
$.F EAP9ORERI PARAC9INICE ?I DIAGNO8TIC...................=$C
$.F.= Dia-&os'ic bio)o-ic.............................................................=$C
$.F." Dia-&os'ic i/a-is'ic...........................................................=$G
$.F.; Dia-&os'ic po:i'i*...............................................................=C;
$.F.< Dia-&os'ic di4ere&ia).........................................................=C;
$.$ TRATAMENT...........................................................................=C<
$.$.= I&'er*e&ii radica)e..............................................................=C<
$.$." I&'er*e&ii co&ser*a'oare....................................................=CF
$.$.; Tra'a/e&'u) /edica)...........................................................=C$
CAPITOLUL 8....................................................................189
TR'T'MENTUL MINIM IN)'3I) 'L C2I"TULUI 2ID'TIC
2EP'TIC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,097
?'e4a& Oc'a*ia& Geor-escu+ 9i*iu Dubei
C.= INTRODUCERE......................................................................=CG
C." TRATAMENTU9 MEDICA9..................................................=G#
C.; PUNCBIE+ A8PIRABIE+ IN@ECTARE+ REA8PIRABIE.........=G#
C.< TRATAMENTU9 9APARO8COPIC.......................................=G=
CAPITOLUL 9....................................................................199
'BCE"E 2EP'TICE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,077
Eu-e& T5rco*ea&u+ Nuu V)ad
G.= DEINIBIE...............................................................................=GG
C
G." EPIDEMIO9OGIE...................................................................=GG
G.; ETIOPATOGENIE...................................................................."##
G.< MOROPATO9OGIE..............................................................."#=
G.> DIAGNO8TIC.........................................................................."#=
G.F TRATAMENT..........................................................................."#<
G.$ A7CE8E9E AMOE7IENE......................................................"#F
CAPITOLUL 10..................................................................209
2IPERTEN"IUNE' PORT'L,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,487
Eu-e& T5rco*ea&u+ Cris'ia& 9upa!cu
=#.= INTRODUCERE...................................................................."#G
=#." ETIOPATOGENIE.................................................................."=#
=#.; IDIOPATO9OGIE................................................................."==
=#.< TA79OU C9INIC.................................................................."="
=#.> EAP9ORERI PARAC9INICE..............................................."="
=#.F TRATAMENT........................................................................."=<
=#.F.= Tra'a/e&'u) c%irur-ica)....................................................."=F
=#.F.=.= Procedee c%irur-ica)e pe&'ru *arice)e eso4a-ie&e......................."=C
=#.F.=." Tra'a/e&'u) c%irur-ica) a) asci'ei................................................""<
=#.F.=.; Tra&sp)a&'u) %epa'ic.....................................................................""$
CAPITOLUL 11..................................................................229
2EMOR'GI' DIGE"TI) "UPERIO'R )'RICE'L,,,,,,,,,,,447
Gabrie) Di/o4'e
==.= INTRODUCERE....................................................................""G
==." MECANI8MU9 8NGERERII VARICEA9E......................""G
==.; MANIE8TARE C9INICE+ DIAGNO8TIC.........................";#
==.< TRATAMENTU9 6D8 VARICEA9E....................................";"
==.<.= Tra'a/e&'u) episodu)ui %e/ora-ic acu'............................";;
==.<." Resusci'area+ 'ra'a/e&'u) e/piric pree'io)o-ic+ dia-&os'ic
.....................................................................................................";;
==.<.; Ta/po&a/e&'u) *arice)or cu so&da 7)aJe/ore................";<
==.<.< ar/aco'erapia.................................................................";<
==.<.> Tra'a/e&'u) e&doscopic....................................................";>
==.<.F ?u&'u) por'o3sis'e/ic i&'ra%epa'ic 'ra&sIu-u)ar KTIP8L....";F
==.<.$ Tra'a/e&'u) c%irur-ica) de ur-e&1...................................";$
==.> PROI9AAIA RE8NGERERII...........................................";C
==.>.= ar/aco'erapia.................................................................";G
==.>." Tra'a/e&'u) e&doscopic....................................................";G
==.>.; ?u&'u) por'o3sis'e/ic i&'ra%epa'ic 'ra&sIu-u)ar KTIP8L...."<#
G
==.>.< ?u&'uri)e c%irur-ica)e por'o3sis'e/ice.............................."<#
==.>.> Operaii)e &o&3!u&'..........................................................."<#
==.>.F Tra&sp)a&'u) %epa'ic.........................................................."<=
CAPITOLUL 12..................................................................243
TR'N"PL'NTUL 2EP'TIC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45-
Cris'ia& 9upa!cu
=".= INTRODUCERE...................................................................."<;
="." 8E9ECBIA DONATORI9OR ?I 9EGI89ABIA...................."<<
=".; INDICABII............................................................................."<F
=".< CONTRAINDICABII............................................................."<G
=".> EVA9UAREA PREOPERATORIE 9A RECEPTOR.............">#
=".F DATE IMUNO9OGICE.........................................................">=
=".$ RECO9TAREA ?I PREDERVAREA GREONU9UI...........">=
=".C PROCEDEU9 OPERATOR 9A RECEPTOR........................">"
=".G ,NGRI@IRI PO8TOPERATORII............................................."><
=".=# COMP9ICABII....................................................................."><
=".== REDU9TATE.........................................................................">F
=".=" CONC9UDII.........................................................................">$
CAPITOLUL 13..................................................................258
/NTREBRI REC'PITUL'TI)E,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4.9
Eu-e& T5rco*ea&u+ Oa&a Epure
R"PUN"URI /NTREBRI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,467

=#
CUVNT NAINTE
O abordare /u)'idiscip)i&ar1 !i i&'erdiscip)i&ar1 a pa'o)o-iei
c%irur-ica)e %epa'ice M aceas'a ar pu'ea co&s'i'ui carac'eri:area de
a&sa/b)u a c1rii rea)i:a'e sub redacia Pro4. Dr. Eu-e& T5rco*ea&u !i a
c1rei apariie edi'oria)1 co&s'i'uie+ cu si-ura&1+ u& e*e&i/e&' &o'abi) 0&
a&sa/b)u) )i'era'urii /edica)e ro/5&e!'i.
,&'re s'a'usu) &or/a) !i 'ra&s4or/1ri)e pa'o)o-ice+ 4ica'u)+ co/parabi)
cu o u:i&1 *ie a or-a&is/u)ui+ a repre:e&'a' di&'o'deau&a u& subiec' *as'
!i -e&eros+ deopo'ri*1 pe&'ru cerce'area 4u&da/e&'a)1 !i cea c)i&ic1+ cu
re:u)'a'e care s3au repercu'a' direc'+ rapid !i be&e4ic asupra pacie&i)or cu
a4eciu&i %epa'ice. ,& aces' co&'e.'+ coordo&a'oru) )ucr1rii or-a&i:ea:1 u&
/a'eria) u&i'ar di& pu&c' de *edere co&cep'ua)+ ba:a' pe e.perie&a
pro4esio&a)1 Kdidac'ic1 !i !'ii&i4ic1L a au'ori)or. Aceas'1 e.perie&1 a 41cu'
posibi)1+ 0& s'ruc'ura 'e.'u)ui+ 'recerea &a'ura)1 de )a &i*e)u) /acroscopic !i
/icroscopic )a ce) dia-&os'ic !i 'erapeu'ic+ precu/ !i i&'e-rarea aspec'e)or
de de'a)iu+ pri&'r3o rapor'are per/a&e&'1 )a re)aii)e 4u&da/e&'a)e e'io3
pa'o-e&ice. Capi'o)u) 4i&a)+ des'i&a' u&ui proces de au'oe*a)uare pe care 0)
poa'e parcur-e ci'i'oru)+ cer'i4ic1 preocuparea co&s'a&'1 pe&'ru aprecierea
obiec'i*1 a re:u)'a'e)or i&s'ruciei /edica)e+ pri& pris/a au'ori)or M
educa'ori care !i3au )1sa' a/pre&'a asupra a &u/eroase -e&eraii de
s'ude&i !i re:ide&i.
Parcurs1 i&'e-ra) sau se)ec'i*+ pe capi'o)e+ car'ea Patologie
chirurgical hepatic. Tumori hepatice 4ace posibi)1 co&ec'area &oiu&i)or
'eore'ice cu ap)icabi)i'a'ea )or prac'ic1 pri&'r3o /a&ier1 si&'e'ic1 de
pre:e&'are a i&4or/aiei+ dub)a'1 de o ico&o-ra4ie de e.ce)e&'1 ca)i'a'e.
Car'ea de*i&e as'4e) u& i&s'ru/e&' u'i) de apor' co-&i'i* !i 4or/a'i* pe&'ru
s'ude&ii+ re:ide&ii sau specia)i!'ii i&'eresai de sau co&4ru&'ai cu pa'o)o-ia
c%irur-ica)1 %epa'ic1.
Pro4. Dr. Doc. Gioco&da Dobrescu
Me/bru a) Acade/iei de ?'ii&e Medica)e
==
Pre!edi&'e M 4i)ia)a Ia!i
="
PREFA
Pro-rese)e i/presio&a&'e 0& c%irur-ia %epa'ic1+ 0&re-is'ra'e 0& )u/e !i
0& ara &oas'r1 0& u)'i/e)e dece&ii Kre:ecii %epa'ice /aIore+ 'ra&sp)a&'
%epa'ic+ c%irur-ie )aparoscopic1 !i robo'ic1 %epa'ic1L au dus )a apariia
supraspecia)i'1ii de c%irur-ie %epa'ic1 !i 'ra&sp)a&' !i au i/pus
dise/i&area cu&o!'i&e)or ac'ua)e 0& r5&du) /edici)or prac'icie&i. 9i'era'ura
ro/5&easc1 se /5&de!'e 0& aces' do/e&iu cu o /o&o-ra4ie de e.cepie+
ap1ru'1 0& dou1 *o)u/e+ 0& "##<+ sub redacia Pro4. Dr. Iri&e) Popescu.
9a Ia!i+ c%irur-ia %epa'ic1 a 0&cepu' 'i/id+ dar are perspec'i*e )ar-i
de de:*o)'are M !i pri& e.is'e&a u&or co)abor1ri i&'erdiscip)i&are. ?coa)a de
)a I&s'i'u'u) de Gas'roe&'ero)o-ie !i 6epa'o)o-ie de )a Ia!i Kacad. C.
8'a&ciuL+ cu 'radiie !i do'are de e.cepie+ a susi&u' 4or/u)area
dia-&os'icu)ui pe&'ru ca:uri)e care au be&e4icia' de i&'er*e&ii c%irur-ica)e.
Trebuie sub)i&ia'1 co&'ribuia C)i&icii de Radio)o-ie !i I/a-is'ic1
Medica)1+ de )a 8pi'a)u) U&i*ersi'ar 84. 8pirido&+ c)i&ic1 0& care s3a
&1scu' radio)o-ia i&'er*e&io&a)1 KPro4. Dr. C. Da&ii)L care a co&'ribui'+ pri&
'e%&ici per4or/a&'e+ )a i&*es'i-area preopera'orie a bo)&a*i)or+ precu/ !i )a
/o&i'ori:area pos'opera'orie KPro4. Dr. D. Ne-ru+ ?e4 de )ucr1ri Dr. Cori&a
Ursu)escuL. O /e&iu&e specia)1 'rebuie 41cu'1 pe&'ru e4or'uri)e
radio)o-u)ui C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei+ care a ur/1ri' 'oi
bo)&a*ii eco-ra4ic+ pre3+ i&'ra3 !i pos'opera'or. De ase/e&ea+ a/ be&e4icia'
de pro4esio&a)is/u) specia)i!'i)or 0& /edici&1 &uc)ear1 KPro4. Dr. V. RusuL+
bio)o-ie /o)ecu)ar1 KPro4. Dr. E. Carasie*ici+ ?e4 de )ucr1ri Dr. . Du-u&L+
%is'opa'o)o-ie KDr. Nicu)i&a )orea+ Dr. D. erariu+ Pro4. Dr. Iri&a3Dra-a
C1ru&'uL !i+ &u 0& u)'i/u) r5&d+ a) specia)i!'i)or 0& o&co)o-ie+ care au
co&dus s'ra'e-ia 'erapeu'ic1 0& ca:u) 'u/ori)or /a)i-&e. C%irur-ia %epa'ic1+
a'5' de di4ici)1 !i co/p)e.1+ &u es'e posibi)1 41r1 aIu'oru) specia)i!'i)or 0&
a&es'e:ie3'erapie i&'e&si*1 KPro4. Dr. I. 8'ra'a&+ Co&4. Dr. Ioa&a Gri-ora!+
?e4 de )ucr1ri Dr. 7. Buuia&uL+ care au 0&'re-i' ec%ipa /u)'idiscip)i&ar1.
,& cupri&su) c1rii a/ c1u'a' s1 pre:e&'1/ o *i:iu&e i&'e-ra'1 a
pa'o)o-iei+ care s1 per/i'1 '5&1ru)ui /edic 0&e)e-erea c%irur-iei %epa'ice
pri& pris/a co/p)e.i'1ii a&a'o/o34u&cio&a)e a aces'ui or-a&. Dup1
rea/i&'irea &oiu&i)or de a&a'o/ie c%irur-ica)1 !i /or4o)o-ie /icroscopic1+
'5&1ru) /edic 'rebuie s1 se 4a/i)iari:e:e cu re:ecii)e %epa'ice+ care au
i&'ra' 0& prac'ica obi!&ui'1 a ser*icii)or c%irur-ica)e.
=;
,& pri*i&a 'rau/a'is/e)or %epa'ice+ a c1ror 4rec*e&1 es'e 0& cre!'ere+
se co&s'a'1 o 0/bu&1'1ire a dia-&os'icu)ui pri& /e'ode de e.p)orare
per4or/a&'e e4ec'ua'e 0& ur-e&1 !i o 'e&di&1 spre 'ra'a/e&'u) co&ser*a'or
0& co&diii bi&e preci:a'e.
C%is'u) %ida'ic %epa'ic+ capi'o) bi&e i)us'ra'+ es'e redac'a' pe ba:a
bo-a'ei e.perie&e a c)i&icii 0& 'ra'a/e&'u) aces'ei bo)i. U& capi'o) separa'
se re4er1 )a 'ra'a/e&'u) /i&i& i&*a:i* sau &o&3i&*a:i* a) aces'ei para:i'o:e.
Ac'ua)i'1i)e 0& /a'erie de dia-&os'ic !i 'ra'a/e&' a)e abcese)or
%epa'ice co&s'i'uie subiec'u) u&ui a)' capi'o).
Noiu&i)e re4eri'oare )a %iper'e&siu&ea por'a)1 !i 'ra&sp)a&'u) %epa'ic
0&'re-esc s4era a4eciu&i)or %epa'ice cu i&dicaie c%irur-ica)1.
Pa'o)o-ia 'u/ora)1 a 4ica'u)ui es'e aborda'1 di& perspec'i*a
'ra'a/e&'u)ui /u)'idiscip)i&ar+ i&c)u:5&d o serie de /e'ode 'erapeu'ice
i&'roduse rece&' 0& 'ra'a/e&'u) aces'or bo)i !i care 4ac obiec'u) -ra&'u)ui de
cerce'are CEEA ="" N "##F KCri'erii de se)ecie a /e'ode)or 'erapeu'ice 0&
ca&ceru) %epa'ic secu&dar( 4u&da/e&'are c)i&ico3bio)o-ic1 !i /o)ecu)ar1 M
TERMOMETL. Aces'a ur/1re!'e &u &u/ai apro4u&darea bio)o-iei ce)u)are
!i a -e&o/icii 'u/ori)or /a)i-&e secu&dare %epa'ice+ ci pre*ede !i
dise/i&area cu&o!'i&e)or ac'ua)e pri*i&d 'u/ori)e /a)i-&e pri/are c1're
cei care su&' 0& pri/a )i&ie 0& )up'a cu aceas'1 boa)1 &ecru1'oare( s'ude&i
0& /edici&1+ /edici de 4a/i)ie+ epide/io)o-i+ -as'roe&'ero)o-i+ /edici de
)abora'or+ specia)i!'i 0& i/a-is'ic1 /edica)1+ o&co)o-i+ c%irur-i+ c%i/io3 !i
radio'erapeui+ psi%o)o-i.
Abordu) /u)'idiscip)i&ar a) aces'ei pa'o)o-ii es'e c%eia succesu)ui pe
care 0) a!'ep'1/.
Aces' *o)u/+ rodu) ac'i*i'1ii co)ec'i*u)ui didac'ic !i de cerce'are a)
C)i&icii I C%irur-ie I. T1&1sescu3V). 7uurea&u+ ser*iciu cu 'radiie de
pes'e =## de a&i 0& 0&*11/5&'u) c%irur-ica) u&i*ersi'ar !i pos'u&i*ersi'ar+
es'e dedica' ce)or care iubesc c%irur-ia !i o prac'ic1 precu/ pro4esiu&e de
credi&1+ /ae!'ri)or &o!'ri+ co)e-i)or di& ec%ipa /u)'idiscip)i&ar1+ 'u'uror
ce)or care 0/p1r'1!esc idei)e de /ai sus.
Redac'area aces'ui *o)u/ &u ar 4i 4os' posibi)1 41r1 4i&a&area di&
-ra&'u) de cerce'are !i 41r1 aIu'oru) co)e-i)or+ care au r1spu&s de
'e%&oredac'are KDr. R. Mo)do*a&u+ Dr. A. Vasi)escuL+ corec'ur1 KDr. Oa&a
EpureL !i -ra4ic1 KAr%. D. Nis'orL+ c1rora )e /u)u/i/ 0& /od deosebi'.
Mu)u/i/ Edi'urii Gr.T. Popa 3 U.M.. Ia!i KPro4. Dr. Iri&a3Dra-a
C1ru&'u+ I&-. 8. PopescuL pe&'ru 'o' spriIi&u) acorda' 0& apariia aces'ei
)ucr1ri.
Pro4. Dr. Eu-e& T5rco*ea&u
=<
CAPITOLUL 1
ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI
Pro4. Dr. Eu-e& T5rco*ea&u
=.= INTRODUCERE
=." MORO9OGIE ?I RAPORTURI
=.; MI@9OACE DE IAARE ?I 8U8BINERE
=.< 8EGMENTAREA ICATU9UI
=.> 8I8TEMU9 7I9IO3VA8CU9AR ?I INERVABIA ICATU9UI
0,0 INTRODUCERE
ica'u) es'e cea /ai /are -)a&d1 a corpu)ui u/a& !i are o s'ruc'ur1
*ascu)o3pare&c%i/a'oas1 co/p)e.1. Es'e a!e:a' s'ra'e-ic+ 0&'re circu)aia
por'a)1 !i circu)aia -e&era)1 pe&'ru a 0&dep)i&i 4u&cii *i'a)e.
0,4 MORFOLOGIE I R'PORTURI
ica'u)+ cu po:iie 'oraco3abdo/i&a)1+ ocup1 cea /ai /are par'e a
e'aIu)ui supra/e:oco)ic a) ca*i'1ii peri'o&ea)e+ !i a&u/e )oIa %epa'ic1. Are
4or/a u&ui o*oid secio&a' ob)ic+ cu o e.'re/i'a'e dreap'1 *o)u/i&oas1 !i
ro'u&Ii'1 !i a)'a s'5&-1 e4i)a'1. Are "C c/ )u&-i/e+ =F c/ )1i/e+ C c/
0&1)i/e !i o -reu'a'e de =>## -. Cu)oarea 4ica'u)ui &or/a) es'e ro!ie bru&1+
es'e pui& e)as'ic+ dar 4riabi). ica'u) pre:i&'1 dou1 4ee Ku&a superioar1 !i
u&a i&4erioar1L+ dou1 /ar-i&i Ku&a a&'erioar1 !i u&a pos'erioar1+ co&sidera'1
!i 4a1 pos'erioar1L !i dou1 e.'re/i'1i Kdreap'1 !i s'5&-1L.
Faa superioar, diafragmatic+ es'e co&*e.1 !i *i&e 0& co&'ac' cu
dia4ra-/u)+ pri& i&'er/ediu) c1ruia s'abi)e!'e rapor'uri cu p)1/5&u) !i
p)eura dreap'1+ cordu)+ pere'e)e 'oracic )a &i*e)u) %ipoco&dru)ui drep' !i
pere'e)e abdo/i&a) )a &i*e)u) epi-as'ru)ui Ki-. =.=L.
aa superioar1 pre:i&'1 'rei p1ri+ o par'e a&'erioar1+ o par'e
superioar1 !i o par'e pos'erioar1. Par'ea a&'erioar1 !i cea superioar1 su&'
acoperi'e de peri'o&eu) *iscera). 9i-a/e&'u) 4a)ci4or/ de)i/i'ea:1 0& :o&a
peri'o&ea)1 a 4eei dia4ra-/a'ice dou1 spaii+ i&'er%epa'o4re&ic drep'+ /ai
*o)u/i&os !i i&'er%epa'o4re&ic s'5&-+ /ai /ic. Par'ea pos'erioar1 es'e
e.'raperi'o&ea)1+ co&s'i'uie aria nuda !i es'e co&sidera'1+ de u&ii au'ori+
/ar-i&e pos'erioar1. Es'e co&ca*1 0& se&s 'ra&s*ersa) !i corespu&de
=>
*er'ebre)or T=# !i T==. Es'e cupri&s1 0&'re ce)e dou1 4oie a)e )i-a/e&'u)ui
coro&ar !i es'e 4i.a'1 )a dia4ra-/ pri& 'rac'uri 4ibroase pu'er&ice. Pe aceas'1
/ar-i&e+ *er'ica)+ )a dreap'a )obu)ui cauda'+ se -1se!'e 4osa *e&ei ca*e
i&4erioare.
Faa inferioar, visceral, pre:i&'1 dou1 !a&uri sa-i'a)e !i u& !a&
'ra&s*ersa)+ care sc%iea:1 )i'era 6 !i care de)i/i'ea:1 pa'ru )obi( )obu)
=F
Fig, 0,0 Fa+a (iarag#ati!: ;i #arginea ineri$ar: a i!atului - a&<e!t
intra$<erat$r !la&i! =&t>nga? ;i la<ar$&!$<i! =(rea<ta?@ &e re#ar!: in!i%ura
liga#entului r$tun( ;i in!i%ura !i&ti!:
=. )i-a/e&' 4a)ci4or/ Ksecio&a'LO ". )i-a/e&' ro'u&dO ;. co)ecis'
M. /e'as'a:1 de )a u& &eop)as/ co)ic.
Fig, 0,4 Fa+a vi&!eral: a i!atului A a&<e!t intra$<erat$rB la<ar$&!$<i!
=. ca)ea bi)iar1 pri&cipa)1O ". )i/4o&odu) Masca-&iO ;. se-/e&' IVO <. co)ecis'O
>. se-/e&' VO F. duode&O $. s'o/ac
drep'+ )obu) p1'ra'+ )obu) cauda' 8pie-e) !i )obu) s'5&-. ?a&u) sa-i'a) drep'
es'e 0/p1ri' de procesu) u&ci&a' Ko pre)u&-ire a )obu)ui cauda' spre )obu)
drep'L 0&'r3o poriu&e a&'erioar1 pre%i)ar1 care o4er1 sediu) *e:icu)ei bi)iare
K4ose'a *e:icu)ar1L !i o par'e pos'erioar1+ re'ro%i)ar1+ cu !a&u) *e&ei ca*e+
care ad1pos'e!'e aces' *as.
?a&u) sa-i'a) s'5&- are o par'e a&'erioar1+ pre%i)ar1 M !a&u) *e&ei
o/bi)ica)e+ 0& care se -1se!'e )i-a/e&'u) ro'u&d+ care se 0&dreap'1 spre
o/bi)ic !i o par'e pos'erioar1+ &u/i'1 4isura )i-a/e&'u)ui *e&os+ 0& care se
-1se!'e )i-a/e&'u) *e&os a) )ui Ara&'ius re:u)'a' di& ob)i'erarea ca&a)u)ui
care )e-a *e&a o/bi)ica)1 K)i-a/e&' ro'u&dL de *e&a ca*1 i&4erioar1. ?a&u)
'ra&s*ersa) corespu&de %i)u)ui 4ica'u)ui+ pri& care p1'ru&d 4or/aiu&i)e
a&a'o/ice care a)c1'uiesc pedicu)u) %epa'ic( *e&a por'1 si'ua'1 pos'erior+
ce)e dou1 ca&a)e %epa'ice si'ua'e a&'erior !i )a dreap'a !i ra/uri)e 'er/i&a)e
a)e ar'erei %epa'ice si'ua'e a&'erior !i )a s'5&-a 4a1 de por'1.
aa *iscera)1 a 4ica'u)ui Ki-. =."L+ )a &i*e)u) )obu)ui drep' *i&e 0&
rapor' cu *iscere)e *eci&e+ care de'er/i&1 o serie de depresiu&i( u&-%iu)
drep' a) co)o&u)ui Ka/pre&'a co)ic1L+ -e&u&c%iu) superior a) duode&u)ui
Ka/pre&'a duode&a)1L+ ri&ic%iu) !i suprare&a)a dreap'1 Ka/pre&'a re&a)1+
respec'i* suprare&a)1L.
9a &i*e)u) )obu)ui p1'ra' 4ica'u) *i&e 0& rapor' cu pri/a poriu&e a
duode&u)ui !i cu pi)oru). 9a &i*e)u) )obu)ui s'5&-+ 4ica'u) *i&e 0& rapor' cu
4aa a&'erioar1 a s'o/acu)ui !i eso4a-u) Ka/pre&'a -as'ric1 !i eso4a-ia&1L.
9a dreap'a a/pre&'ei -as'rice+ )5&-1 !a&u) 'ra&s*ersa) se -1se!'e o
proe/i&e&1 ro'u&Ii'1 &u/i'1 tuber omentalis+ pe care se i&ser1 /icu)
epip)oo&.
Marginea inferioar Ki-. =.=L separ1 4aa dia4ra-/a'ic1 de cea
*iscera)1+ de )a *5r4u) coas'ei a IA3a drep'e )a car'i)aIu) coas'ei a VII3a
s'5&-i. Ea pre:i&'1 dou1 i&ci:uri( u&a )a s'5&-a+ i&ci:ura )i-a/e&'u)ui
ro'u&d !i a)'a )a dreap'a+ i&ci:ura cis'ic1+ a *e:icu)ei bi)iare.
ica'u) es'e 4i.a' 0& )oIa %epa'ic1+ de)i/i'a'1 0& sus+ pos'erior !i )a'era)
de /u!c%iu) dia4ra-/+ i&4erior de co)o&u) 'ra&s*ers !i u&-%iu) drep' a)
co)o&u)ui+ ri&ic%iu) drep' !i suprare&a)a dreap'1 si'ua'e re'roperi'o&ea) !i
duode&u) supra/e:oco)ic. Pri& i&'er/ediu) /u!c%iu)ui dia4ra-/+ 4ica'u)
*i&e 0& rapor' cu pere'e)e abdo/i&a) a&'erior !i cu or-a&e)e 'oracice. ,&'re
pereii )oIei %epa'ice !i 4ica' se de)i/i'ea:1 4u&duri de sac sub4re&ice.
I&seria /icu)ui epip)oo& pe 4aa i&4erioar1 a 4ica'u)ui de)i/i'ea:1 spaiu)
%epa'o3duode&o3parie'o3co)ic Morriso&+ cu u& e'aI pre%i)ar !i a)'u)
re'ro%i)ar. E'aIu) pre%i)ar co/u&ic1 cu )oIa -as'ric1+ iar ce) re'ro%i)ar cu
bursa o/e&'a)1.
=$
0,- MICLO'CE DE FID'RE I "U"1INERE
Mijloacele de fixare i susinere a)e 4ica'u)ui su&' sis'e/a'i:a'e 0&(
3 /iI)oace de so)idari:are a 4ica'u)ui )a pere'e)e pos'erior a)
abdo/e&u)ui K*e&a ca*1 i&4erioar1+ *e&e)e supra%epa'ice+
)i-a/e&'e)e coro&are !i 'riu&-%iu)areLO
3 /iI)oace de suspe&sie K)i-a/e&'u) 4a)ci4or/+ )i-a/e&'u) ro'u&dLO
3 /iI)oace de susi&ere Kri&ic%iu) drep'+ u&-%iu) drep' a) co)o&u)ui !i
co/p)e.u) duode&o3pa&crea'icL.
0,5 "EGMENT'RE' FIC'TULUI
A&a'o/ia 4u&cio&a)1 a 4ica'u)ui are )a ba:1 o circu)aie cu 'o'u)
par'icu)ar1( ra/i4icaii bo-a'e a)e ce)or doi pedicu)i+ u&u) a4ere&'+ por'o3
bi)iar !i a)'u) e4ere&'+ *e&os %epa'ic Ksupra%epa'icL. Ra/uri)e sis'e/u)ui
e4ere&' a) *e&e)or supra%epa'ice &u ur/ea:1 0& se&s re'ro-rad ace)a!i 'raiec'
a) sis'e/u)ui a4ere&' por'a). Ra/uri)e i&'ra%epa'ice a)e sis'e/u)ui a4ere&'
por'a) su&' dispuse radia) !i co&*er- spre %i)u) %epa'ic+ 0& 'i/p ce *e&e)e
=C
Fig, 0,- "eg#enta+ia i!atului (u<: C$uinau(
supra%epa'ice su&' dispuse 0& e*a&'ai+ cu *5r4u) spre *e&a ca*1 i&4erioar1.
Ce)e dou1 sis'e/e *e&oase se 0&'rep1'ru&d d5&d aspec'u) u&or de-e'e
0&cruci!a'e de )a dou1 /5i&i Ki-. =.;L. Pedicu)u) e4ere&'+ pri& ce)e 'rei *e&e
supra%epa'ice+ de)i/i'ea:1 pare&c%i/u) %epa'ic 0& pa'ru sec'oare dis'i&c'e.
Pedicu)ii a4ere&i por'a)i+ &u/ii !i pedicu)i -)isso&ie&i+ au ra/i4icaii
'er/i&a)e !i iri-1 'eri'orii i&e-a)e de pare&c%i/ %epa'ic &u/i'e se-/e&'e.
Pedicu)u) por'a) -rupea:1 *e&a por'1 !i ar'era %epa'ic1 Ka4ere&'eL+
c1i)e bi)iare Ke4ere&'eL+ *ase )i/4a'ice !i &er*i. Ar'era %epa'ic1 asi-ur1 "#P
di& circu)aia %epa'ic1+ iar *e&a por'1 C#P di& circu)aia %epa'ic1.
Capsu)a )ui G)isso& pre:i&'1 o serie de 0&-ro!1ri i/por'a&'e pe&'ru
c%irur-ia %epa'ic1( p)aca %i)ar1+ p)aca *e:icu)ar1+ p)aca ara&'ia&1 !i p)aca
o/bi)ica)1.
Cea /ai co/p)e'1 se-/e&'are a 4ica'u)ui es'e cea a )ui Coui&aud
K=G>$L Ki-. =.;+ =.<L+ care 0/par'e 4ica'u) 0& C se-/e&'e 0& 4u&cie de
dis'ribuia pedicu)i)or por'a)i i&'ricai cu 'raiec'u) ce)or 'rei *e&e %epa'ice.
Coui&aud descrie 'rei sci:uri por'a)e(
3 sciura portal principal !linia "antlie#+ care p)eac1 de )a 4u&du)
4ose'ei *e:icu)are+ i&'ersec'ea:1 %i)u) )a &i*e)u) bi4urcaiei por'a)e !i
aIu&-e pe /ar-i&ea s'5&-1 a ca*ei i&4erioare !i co&i&e *e&a %epa'ic1
/iI)ocieO ea 0/par'e 4ica'u) 0& 4ica'u) drep' !i 4ica'u) s'5&-+
care se subdi*id 0& c5'e dou1 sec'oare pri& a)'e dou1 sci:uri por'a)e
Ki-. =.<LO
3 sciura portal dreapt+ care por&e!'e de )a /iI)ocu) dis'a&ei di&'re
u&-%iu) %epa'ic drep' !i /ar-i&ea dreap'1 a 4ose'ei *e:icu)are !i
aIu&-e )a /ar-i&ea dreap'1 a ca*ei i&4erioare+ )a )ocu) de *1rsare a
*e&ei supra%epa'ice drep'e pe care o co&i&eO aces' p)a& 0/par'e
4ica'u) 0& dou1 sec'oare M sec'oru) para/edia& Ka&'erior drep'L !i
sec'oru) )a'era) Kpos'erior drep'LO
=G
Fig, 0,5 "eg#enta+ia i!atului A a&<e!t intra$<erat$r la<ar$&!$<i!
)i&ia pu&c'a'1 M )i&ia Ca&')ie
Seg. II
Seg. III
Seg. VIII
Seg. IV
Seg. V
3 sciura portal st$ng por&e!'e de )a i&seria )i-a/e&'u)ui 4a)ci4or/
!i aIu&-e )a 4)a&cu) s'5&- a) *e&ei ca*e i&4erioareO co&i&e *e&a
supra%epa'ic1 s'5&-1O 0/par'e 4ica'u) s'5&- 0& dou1 sec'oare i&e-a)e+
sec'oru) para/edia& K/edia)+ a&'eriorL s'5&- !i sec'oru) )a'era)
Kpos'eriorL s'5&-.
U& p)a& 4ro&'a) ce 'rece pri& %i) 0/par'e ce)e < sec'oare 0& C
se-/e&'e.
Dispo:iia pedicu)i)or por'a)i )a &i*e)u) sec'oare)or descrise
de'er/i&1 0/p1rirea aces'ora 0& u&i'1i 4u&cio&a)e i&depe&de&'e M
se-/e&'e+ dup1 cu/ ur/ea:1 Ki-. =.<L(
%. &emificatul st$ng
=.= sectorul paramedian st$ng M se-/e&'u) IV K)obu) p1'ra' /edia)L
!i se-/e&'u) III )a'era)O
=." sectorul lateral st$ng M se-/e&'u) II Kpar'ea pos'erioar1 a
)obu)ui s'5&-L !i se-/e&'u) I K)obu) cauda' sau 8pie-e) care+ de
4ap'+ es'e u& se-/e&' au'o&o/ deoarece pri/e!'e ra/uri
pri/are di& *e&a por'1 !i ar'era %epa'ic1 !i are *e&e %epa'ice
proprii care se desc%id 0& ca*a i&4erioar1LO
"#
Fig, 0,. L$b he<ati! &u<ranu#erarB
ata;at (e &eg#entul III
a&<e!t intra$<erat$rB la<ar$&!$<i!
co)ecia au'oru)ui
'. &emificatul drept
".= sectorul paramedian drept M se-/e&'u) V a&'erior !i se-/e&'u)
VIII pos'eriorO
"." sectorul lateral drept M se-/e&'u) VI a&'erior !i se-/e&'u) VII
pos'erior.
Cu 'oa'e aces'ea+ u&eori po' e.is'a )obi %epa'ici supra&u/erari+ care
po' duce )a co&4u:ii de dia-&os'ic !i care au o dispo:iie *ascu)ar1
par'icu)ar1 Ki-. =.>L.
0,. "I"TEMUL BILIO-)'"CUL'R I INER)'1I'
FIC'TULUI
8is'e/u) bi)io3*ascu)ar es'e 4or/a' di& e)e/e&'e)e pedicu)u)ui por'a)
!i sis'e/u) *e&e)or %epa'ice. Pedicu)u) por'a) es'e a)c1'ui' di& ar'era
%epa'ic1+ *e&a por'1+ c1i)e bi)iare e.'ra%epa'ice+ )i/4a'ice !i &er*i.
(rtera hepatic es'e e)e/e&'u) pedicu)ar cu ce)e /ai /u)'e *aria&'e
a&a'o/ice. Ar'era %epa'ic1 co/u&1+ ra/ a) 'ru&c%iu)ui ce)iac+ are u&
se-/e&' ori:o&'a) de3a )u&-u) /ar-i&ii superioare a pa&creasu)ui !i u&
se-/e&' *er'ica)+ ar'era %epa'ic1 proprie+ si'ua'1 0/preu&1 cu ce)e)a)'e
e)e/e&'e a)e pedicu)u)ui 0&'re 4oie)e epip)oo&u)ui %epa'o3duode&a) K/icu)
epip)oo&L. Ra/uri)e ce)e /ai i/por'a&'e su&' ar'era -as'ro3duode&a)1+ care
se 4or/ea:1 )a )i/i'a di&'re ar'era %epa'ic1 co/u&1 !i cea proprie+ ar'era
-as'ric1 dreap'1 Kar'era pi)oric1L. Ra/i4icarea ar'erei %epa'ice proprii se
4ace )a dis'a&1 de %i)+ 0& dou1 ra/uri+ care )a &i*e)u) %i)u)ui su&' si'ua'e
0&apoia e)e/e&'e)or bi)iare+ pe 4aa a&'erioar1 a ra/uri)or 'er/i&a)e a)e
*e&ei por'e !i su&' 0&co&Iura'e de u& /a&!o& co&Iu&c'i* deri*a' di& capsu)a
)ui G)isso&. Ar'era %epa'ic1 proprie se -1se!'e 0& /ar-i&ea )iber1 a /icu)ui
epip)oo&+ )a s'5&-a %epa'o3co)edocu)ui+ pe 4aa a&'erioar1 a *e&ei por'e.
Ce)e 'rei e)e/e&'e *ascu)are 4or/ea:1 pere'e)e a&'erior a) ori4iciu)ui
Qi&s)o2. Ra/u) drep' %epa'ic are u& 'raiec' pos'erior 4a1 de ca&a)u)
%epa'ic co/u& !i se di*ide 0&'r3u& ra/ pos'erior pe&'ru sec'oru) )a'era) !i u&
ra/ a&'erior pe&'ru sec'oru) para/edia&+ di& care se despri&d ra/uri
se-/e&'are pe&'ru se-/e&'e)e VI+ VII+ V !i VIII. Ra/u) %epa'ic s'5&- se
di*ide 0& ra/uri pe&'ru sec'oare)e para/edia& !i )a'era) s'5&-+ care
*ascu)ari:ea:1 se-/e&'e)e II+ III !i IV. Aceas'1 dis'ribuie es'e pre:e&'1
doar 0& >#P di& ca:uri. 8e descriu /ai /u)'e *aria&'e de ori-i&e+ 'raiec' !i
dis'ribuie. As'4e)+ ar'era %epa'ic1 s'5&-1 poa'e pro*e&i di& ar'era coro&ar1+
iar ar'era %epa'ic1 dreap'1 se poa'e 4or/a di& /e:e&'erica superioar1 sau
ra/uri)e ei.
"=
)ena port co)ec'ea:1 s5&-e)e *e&os a) poriu&ii subdia4ra-/a'ice a
'ubu)ui di-es'i*+ pa&creasu)ui+ sp)i&ei !i c1i)or bi)iare e.'ra%epa'ice. ii&d
u& sis'e/ por'+ are )a e.'re/i'1i dou1 ree)e capi)are+ u&a peri4eric1+ )a
&i*e)u) 'ubu)ui di-es'i* !i u&a ce&'ra)1+ )a &i*e)u) 4ica'u)ui+ 0& spaii)e
i&'er)obu)are. Ve&a por'1 se 4or/ea:1 )a &i*e)u) ce)ei de a doua *er'ebre
)o/bare+ re'ropa&crea'ic+ pri& u&irea 'ru&c%iu)ui /e:e&'erico3sp)e&ic cu
*e&a /e:e&'eric1 superioar1+ i&'r1 apoi 0& co/po&e&a pedicu)u)ui %epa'ic+
u&de es'e si'ua'1 pos'erior 4a1 de %epa'o3co)edoc !i ar'era %epa'ic1 !i se
bi4urc1 )a &i*e)u) %i)u)ui %epa'ic 0& dou1 ra/uri 'er/i&a)e+ care au 'raiec'
co/u& cu ce)e a)e ar'erei %epa'ice !i c1i)or bi)iare+ 0& pre)u&-iri a)e capsu)ei
)ui G)isso&. Ve&a por'1 co&'i&u1 'raiec'u) *e&ei /e:e&'erice superioare
0&cruci!5&d 0& A *e&a ca*1 i&4erioar1 si'ua'1 pos'erior+ e)e/e&' i/por'a&'
pe&'ru a&as'o/o:e)e por'o3ca*e di& %iper'e&siu&ea por'a)1. Ve&a por'1 es'e
a*a)*u)ar1+ are >3C c/ )u&-i/e+ u& ca)ibru de =3; c/+ are o presiu&e de G
// 6- !i aduce s5&-e)e 4u&cio&a) di-es'i*+ )a &i*e)u) 4ica'u)ui. ,& perioada
di-es'i*1+ 0& capi)are)e si&usoide se -1se!'e prepo&dere&' s5&-e por'a)+ 0&
'i/p ce 0& perioada i&'erdi-es'i*1 si&usoidu) %epa'ic are prepo&dere&'
s5&-e ar'eria). Deci+ )a &i*e)u) si&usoide)or s5&-e)e por'a) se a/es'ec1 cu
s5&-e)e ar'eria) %epa'ic.
,& scur'u) ei 'raiec'+ *e&a por'1 are 'rei poriu&i+ u&a re'ropa&crea'ic1+
u&a re'roduode&a)1 !i u&a i&'raepip)ooic1. ,& poriu&ea re'ropa&crea'ic1 are
rapor'uri cu is'/u) pa&creasu)ui a&'erior+ )a dreap'a cu duc'u) co)edoc !i
pos'erior+ pri& 4ascia Trei':+ cu *e&a ca*1 i&4erioar1. ,& poriu&ea
re'roduode&a)1 are rapor'uri a&'erior cu pri/a poriu&e a duode&u)ui+ )a
dreap'a cu ar'era re'roduode&a)1 !i co)edocu)+ )a s'5&-a cu ar'era -as'ro3
duode&a)1. ,& poriu&ea i&'raepip)ooic1 4or/ea:1 0/preu&1 cu ar'era
%epa'ic1 proprie !i ca)ea bi)iar1 pri&cipa)1 pere'e)e a&'erior a) %ia'usu)ui
Qi&s)o2.
,& e.'re/i'a'ea dreap'1 a %i)u)ui %epa'ic *e&a por'1 se 'er/i&1 pri&
dou1 ra/uri(
3 ra/ura dreap'1+ care pri/e!'e *e&a cis'ic1 !i 'ri/i'e c5'e*a ra/uri
pe&'ru )obu) cauda'+ dis'ribui&du3se+ ca !i ar'era %epa'ic1+ 0& dou1
ra/uri sec'oria)e !i pa'ru se-/e&'are Kpe&'ru se-/e&'e)e VI+ VII+ V
!i VIIILO
3 ra/ura s'5&-1 es'e /ai subire !i /ai )u&-1O se co&'i&u1 cu o par'e
o/bi)ica)1 )a &i*e)u) recesusu)ui Re.+ di& care p)eac1 u& ra/
para/edia) pe&'ru sec'oru) /edia) !i u&u) )a'era) s'5&-+ care dau
ra/uri se-/e&'are pe&'ru se-/e&'e)e II+ III+ IV.
"ile biliare intrahepatice respec'1 'raiec'u) ra/uri)or ar'eria)e !i
por'a)e rea)i:5&d pedicu)ii -)isso&ie&i. ,& %e/i4ica'u) drep' se 4or/ea:1
ca&a)u) para/edia& Ka&'erior+ de )a se-/e&'e)e V+ VIIIL !i ce) )a'era)
""
Kpos'erior+ de )a se-/e&'e)e VII+ VIL care se u&esc 0& -rosi/ea p)1cii %i)are
pe&'ru a 4or/a ca&a)u) %epa'ic drep'. ,& ">P di& ca:uri aces'e ca&a)e &u se
u&esc !i se *ars1 separa' 0& ca&a)u) %epa'ic co/u&. ,& %e/i4ica'u) s'5&- se
4or/ea:1 ca&a)u) sec'oria) )a'era) Kpos'erior+ de )a se-/e&'e)e II+ IIIL !i
ca&a)u) /edia) Kde )a se-/e&'u) IVL care se u&esc !i 4or/ea:1 ca&a)u)
%epa'ic s'5&-. Ca&a)e)e %epa'ice drep' !i s'5&- se u&esc pe&'ru a 4or/a
ca&a)u) %epa'ic co/u&+ si'ua' 0& )i-a/e&'u) %epa'ico3duode&a)+ care+ dup1
apro.i/a'i* <3> c/+ se u&e!'e 0& ea*1 de pu!c1 cu ca&a)u) cis'ic 4or/5&d
ca&a)u) co)edoc. E.is'1 &u/eroase *aria&'e de 4or/are a ca&a)u)ui %epa'ic
co/u& Kco&*er-e&1 /oda)1 0& >FP di& ca:uri+ /edie sau Ioas1L.
A/es'ecu) de s5&-e por'a) !i ar'eria) di& si&usoide)e %epa'ice es'e
dre&a' de *e&e)e ce&'ro)obu)are+ apoi de *e&e de ca)ibru pro-resi* care dau
&a!'ere )a 'rei *e&e supra%epa'ice+ dreap'1+ /iI)ocie !i s'5&-1+ )a care se
adau-1 *e&e %epa'ice accesorii !i a)e )obu)ui cauda'.
)ena suprahepatic dreapt+ cea /ai *o)u/i&oas1+ se 4or/ea:1 0&
apropierea u&-%iu)ui a&'eroi&4erior a) 4ica'u)ui+ are o direcie sa-i'a)1 !i se
*ars1 pe pere'e)e a&'ero)a'era) drep' a) *e&ei ca*e i&4erioare sub u& u&-%i
de F#R. Dre&ea:1 sec'oru) pos'erior K)a'era) drep'L !i+ paria)+ sec'oru)
para/edia& a&'erior drep'.
)ena suprahepatic mijlocie ocup1 p)a&u) sci:urii por'a)e pri&cipa)e+
are ori-i&ea deasupra !i a&'erior de di*i:iu&ea a&'erioar1 %i)ar1 di& dou1
ra/uri *e&oase a&'erioare a)e se-/e&'e)or IV !i V+ pri/e!'e co)a'era)e pri&
*e&e)e sec'oare)or VIII+ respec'i* IV !i se *ars1 pe )a'ura s'5&-1 a *e&ei
ca*e i&4erioare. 9a *1rsare se poa'e u&i cu *e&a supra%epa'ic1 s'5&-1.
)ena suprahepatic st$ng se -1se!'e )a &i*e)u) sci:urii por'a)e
s'5&-i !i dre&ea:1 s5&-e)e *e&os a) )obu)ui s'5&- c)asic. 8e 4or/ea:1 pri&
u&irea a dou1 'ru&c%iuri *e&oase+ *e&a sa-i'a)1 !i 'ra&s*ersa)1 s'5&-1.
9obu) cauda' es'e si&-uru) care pre:i&'1 u& sis'e/ *e&os e4ere&'
4or/a' di& u&a sau /ai /u)'e *e&e care se *ars1 direc' 0& *e&a ca*1
i&4erioar1.
Apro.i/a'i* Iu/1'a'e di& )i/4a or-a&is/u)ui se 4or/ea:1 0& 4ica'.
Vase)e )i/4a'ice se -1sesc 0& Iuru) *ase)or )i/4a'ice !i 0& Iuru) ca&a)e)or
bi)iare+ a)c1'ui&d dou1 sis'e/e+ super4icia) !i pro4u&d. 8is'e/u) super4icia)
dre&ea:1 )i/4a spre )i/4o&odu)ii Iu.'aca*i+ )i/4o&odu)ii %epa'ici+
paracardia)i !i ce)iaci. 9i/4a'ice)e pro4u&de dre&ea:1 )i/4a asce&de&' spre
)i/4o&odu)ii paraca*i !i desce&de&' de3a )u&-u) *e&ei por'e spre
)i/4o&odu)ii )i/4a'ici.
*nervaia ficatului es'e rea)i:a'1 de p)e.u) %epa'ic+ care pri/e!'e
ra/uri de )a *a-u) a&'erior+ &er*u) 4re&ic drep'. P)e.u) %epa'ic are o
co/po&e&'1 parasi/pa'ic1+ u&a si/pa'ic1 !i u&a se&:i'i*1.
";
BIBLIOGR'FIE
=. Voicu)escu 7+ I)iescu CA. A&a'o/ia 4ica'u)ui I&( Popescu I+ edi'or. "hirurgia
ficatului+ Vo). I. 7ucure!'i( Edi'ura U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p. G3<#.
". Verea&u I. ica' I&( Verea&u I+ edi'or. Patologie chirurgical. 7ucure!'i( Edi'ura
Te%&op)as'O "###. p. "">3";=.
;. Coui&aud C+ "ontrolled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile
ducts. (natomical and technical stud+. Paris( =GC=.
<. T5rco*ea&u E+ 7radea C+ Mo)do*a&u R+ Di/o4'e G+ Epure Oa&a. A&a'o/ia
)aparoscopic1 a 4ica'u)ui !i c1i)or bi)iare e.'ra%epa'ice. ,urnalul de chirurgie.
"##>O K=L=( G"3=#".

"<
CAPITOLUL 2
HISTOARHITECTONIC I
HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC
Pro4. Dr. Iri&a3Dra-a C1ru&'u+ Dr. 8i/o&a E)i:a Giu!c1
".= CARACTERI8TICI GENERA9E
"." E9EMENTE DE VA8CU9ARIDABIE
".; 6I8TOAR6ITECTONICA 6EPATICE
".< CORE9ABII ,NTRE 6I8TOAR6ITECTONICA 6EPATICE
?I PROI9U9 MORO3UNCBIONA9 6EPATOCITAR
".> 6EPATOCITU9
".F 8INU8OIDU9 6EPATIC
".$ CEI9E 7I9IARE INTRA6EPATICE
".C PRODUCEREA ?I CIRCU9ABIA 9IMEI
".G REGENERAREA 6EPATICE
".=# 6I8TOIDIO9OGIE 6EPATICE
Cea /ai /are -)a&d1 a&e.1 a 'ubu)ui di-es'i*+ 4ica'u) pre:i&'1 o
%is'oar%i'ec'o&ic1 co&s'rui'1 pri& i&'erre)aia s'r5&s1 di&'re ce)u)e+
*ascu)ari:aie !i sis'e/u) de dre&aI bi)iar. 6is'o4i:io)o-ia 4ica'u)ui+ e.'re/
de co/p)e.1+ es'e 4u&da/e&'a'1 pri& i/p)icarea 0& sec*e&e)e bioc%i/ice
care s'au )a ba:a a /u)'ip)e procese cu ro) *i'a) 0& or-a&is/.
4,0 C'R'CTERI"TICI GENER'LE
8ub rapor' %is'o)o-ic+ e)e/e&'e)e co/po&e&'e a)e 4ica'u)ui su&'
capsu)a+ s'ro/a !i pare&c%i/u) %epa'ic.
"apsula peri4eric1+ de&u/i'1 !i capsu)a G)isso&+ es'e co&s'i'ui'1 di&
esu' co&Iu&c'i* de 'ip 4ibros K$#3=## S/ -rosi/eL+ cu 4ibre de co)a-e& 'ip I
0& 4ascicu)e de&se !i 4ibre e)as'iceO de )a aces' &i*e) se de'a!ea:1 'rabecu)e
ra/i4ica'e e.'e&si* care p1'ru&d 0& pare&c%i/+ susi&5&d *ase)e+ &er*ii !i
s'ruc'uri)e ca&a)icu)are bi)iare. Do&e)e 'er/i&a)e de ra/i4icare a esu'u)ui
co&Iu&c'i* rea)i:ea:1 spaiile porte.
Parenchimul hepatic es'e repre:e&'a' de popu)aia de %epa'oci'e+
ce)u)e epi'e)ia)e po)i-o&a)e ara&Ia'e 0& p)1ci !i cordoa&e separa'e pri&
i&'er/ediu) u&ui sis'e/ de capi)are 0&a)' specia)i:a'e M si&usoide)e %epa'ice.
Asocia' ce)u)e)or %epa'ice pare&c%i/a'oase+ e.is'1 ce)u)e)e speci4ice
si&usoide)or+ ce)u)e)e perisi&usoida)e !i ce)u)e pro-e&i'or Ks'e/L.
">
-troma co&Iu&c'i*1 4or/ea:1 cadru) s'ruc'ura) 'ridi/e&sio&a) 0& care
se or-a&i:ea:1 pare&c%i/u) %epa'ic. E.is'1 di4ere&e 0&'re /o)ecu)e)e
/a'ricei e.'race)u)are 4ibri)are K4ibre de co)a-e&+ 4ibre e)as'iceL !i
&e4ibri)are di& s'ro/1+ 0& rapor' de )oca)i:are !i+ i/p)ici'+ de i/pera'i*e)e
4u&cio&a)e. As'4e)+ co)a-e&u) de 'ip I es'e pre:e&' 0& spaii)e por'e !i 0&
pere'e)e *e&e)or %epa'ice+ co)a-e&u) de 'ip III !i 'ip IV M de3a )u&-u)
si&usoide)or %epa'ice+ co)a-e&u) de 'ip IV !i 'ip V+ a)1'uri de )a/i&i&1+
e.is'1 0& /e/bra&e)e ba:a)e *ascu)are !i bi)iare+ 4ibre)e e)as'ice ur/ea:1 0&
-e&era) 4ibre)e de co)a-e& I+ dar su&' /u)' /ai rare+ 4ibro&ec'i&a es'e
dis'ribui'1 di4u: pe supra4aa %epa'oci'e)or di&spre si&usoide !i 0& spaii)e
por'e.
,& co&corda&1 cu s'ruc'ura )obu)ar1 a -)a&de)or e.ocri&e+
%is'oar%i'ec'o&ica 4ica'u)ui i/p)ic1 i&'roducerea co&cep'u)ui de )obu)aie !i
a &oiu&ii de )obu) %epa'ic+ ca u&i'a'e /or4o34u&cio&a)1. 8pre deosebire de
a&u/i'e specii a&i/a)e+ )a care 4ica'u) pre:i&'1 )obu)i de/arcai de sep'uri
co&Iu&c'i*e proe/i&e&'e+ )a o/ aspec'u) u&i4or/ a) %epa'oci'e)or !i )ipsa
u&ei co/par'i/e&'1ri pri& de)i/i'are co&Iu&c'i*1 &e'1 a i/pus s'abi)irea
u&or )i/i'e i/a-i&are pe&'ru a de4i&i u&i'1i)e /or4o4u&cio&a)e.
,&e)e-erea %is'oar%i'ec'o&icii %epa'ice i/pu&e pre:e&'area par'icu)ari'1i)or
de *ascu)ari:aie+ apor'u) sa&-ui& a*5&d dub)1 ori-i&e+ ar'eria)1 pri& ar'era
%epa'ic1 !i *e&oas1 pri& *e&a por'1. Ce)e dou1 'ipuri de *ascu)ari:ari:aie
co&duc s5&-e)e 0&'r3o reea co/u&1 de capi)are specia)i:a'e+ care 4or/ea:1
o reea a&as'o/o:a'1 M si&usoide)e %epa'ice.
"F
Fig, 4,0 L$bula+ia i!atuluiE
)obu)u) c)asic+ )obu)u) por'a)+ aci&u) %epa'ic M sc%e/1
Kadap'a' dup1 Gar'&er+ 6ia''+ =GG$L
4,4 ELEMENTE DE )'"CUL'RI3'1IE
)ena port acoper1 $>3C#P di& *ascu)ari:aia %epa'ic1+ aduc5&d
s5&-e &u'ri'i*+ bo-a' 0& a&i/oaci:i+ )ipide !i carbo%idrai de )a &i*e)u)
'rac'u)ui di-es'i* !i s5&-e bo-a' 0& produ!i de c)i*aI ai %e/o-)obi&ei de )a
&i*e)u) sp)i&ei. Vascu)ari:aia *e&oas1 es'e co&'ro)a'1 pri& 4)u.u) sa&-ui&
*e&os /e:e&'eric. Dup1 p1'ru&derea 0& 4ica' )a &i*e)u) %i)u)ui+ *e&a por'1 se
di*ide 0& vene interlobare !i segmentare+ di& care re:u)'1 venele
interlobulare care+ pri& ra/i4icare+ 4or/ea:1 o reea a&as'o/o:a&'1
e.'e&si*1 de venule portale. 8is'e/u) *e&os i&'ra%epa'ic es'e )ipsi' de
*a)*e+ iar 0& Iuru) *e&e)or !i *e&u)e)or e.is'1 o ca&'i'a'e re)a'i* i/por'a&'1
de esu' co&Iu&c'i*+ or-a&i:a' sub 4or/a u&or 'eci 4i&e 4or/a'e di& 4ibre de
co)a-e& 'ip I. )enulele portale repre:i&'1 ra/uri 'er/i&a)e a)e sis'e/u)ui
por' %epa'ic !i+ a)1'uri de ra/uri)e 'er/i&a)e a)e sis'e/u)ui ar'eria)+ su&'
pre:e&'e 0& spaii)e por'e. Ra/uri secu&dare )a'era)e a)e *e&u)e)or por'a)e
Kvenule de inserieL se co&'i&u1 cu sinusoidele hepatice+ u&de s5&-e)e *e&os
se a/es'ec1 cu ce) pro*e&i' di& ra/uri)e 'er/i&a)e a)e ar'erei %epa'ice.
8i&usoide)e %epa'ice co&4)uea:1 0& venele terminale centrale+ carac'eri:a'e
pri&'r3u& pere'e 4oar'e subire+ 41r1 ad*e&'ice. Co&secu'i* /oda)i'1ii de
ra/i4icare+ *e&e)e ce)e /ai /ici+ de 'ip 'er/i&a)+ su&' 0& co&'ac' direc' cu
pare&c%i/u) %epa'ic. I&'ra%epa'ic+ /ai /u)'e *e&e 'er/i&a)e ce&'ra)e
4or/ea:1 o *e&1 sub)obu)ar1+ 'raiec'u) *e&e)or sub)obu)are 4ii&d co&*er-e&'
spre ra/uri)e /ari a)e *e&ei %epa'ice care+ pe /1sur1 ce 'ra*ersea:1 4ica'u)+
se desc%id separa' 0& *e&a ca*1 i&4erioar1.
(rtera hepatic+ ra/ di& 'ru&c%iu) ce)iac cu ori-i&e 0& aor'1+ asi-ur1
"#3">P di& *ascu)ari:aia %epa'ic1+ 4ur&i:5&d s5&-e 0&a)' o.i-e&a'. Ar'era
%epa'ic1 se ra/i4ic1 0&'re )obu)i+ para)e) cu ra/i4icaii)e *e&ei por'e+ !i
ra/uri)e 'er/i&a)e a)e sis'e/u)ui ar'eria) M &u/i'e arteriole portale M su&'
pre:e&'e 0& spaii)e por'e+ a)1'uri de ra/uri)e 'er/i&a)e a)e sis'e/u)ui *e&os
por'+ 0&'r3o a'/os4er1 de esu' co&Iu&c'i*. Ar'erio)e)e por'a)e su&' pre*1:u'e
cu s4i&c'ere /uscu)are+ re-)5&d as'4e) apor'u) sa&-ui&. Aces'e ar'erio)e 4ie
se *ars1 direc' 0& si&usoide)e %epa'ice pri& ra/uri secu&dare scur'e+
de&u/i'e ramuri arterio.sinusoidale+ 4ie 4or/ea:1 u& plex peribiliar K0&
Iuru) duc'e)or bi)iare i&'ra%epa'ice /ari+ di& spaii)e por'e+ c1rora )e
4ur&i:ea:1 s5&-e o.i-e&a'L care apoi dre&ea:1 0& si&usoide Ku&de se
a/es'ec1 cu s5&-e di& sis'e/u) *e&os por'a)L. Re)a'i* rar co/para'i* cu
a)'e or-a&e+ oda'1 cu 0&ai&'area 0& *5rs'1 pere'e)e ar'erio)e)or por'a)e se
poa'e 0&-ro!a sau poa'e pre:e&'a 'ra&s4or/are %ia)i&1.
"$
4,- 2I"TO'R2ITECTONIC' 2EP'TIC
Co&cep'u) de )obu)aie %epa'ic1 a 4os' de4i&i'+ 0& 'i/p+ pri& 'rei 'eorii
M 'oa'e 'rei accep'a'e deoarece e)e &u presupu& e.c)udere+ ci co/p)e'are
reciproc1+ 0& scopu) e.p)ici'1rii 4u&cio&a)i'1ii 4ica'u)ui 0& s'a'us &or/a) !i
pa'o)o-ic. Ce)e 'rei 'eorii su&' ba:a'e pe ur/1'oare)e 'rei e&'i'1i /or4o3
4u&cio&a)e( )obu)u) c)asic KMa)pi-%i+ =CFFL+ )obu)u) por'a) !i aci&u) %epa'ic
KRappapor'+ =GF"L Ki-. ".=L.
/obulul clasic+ susi&u' pri& 4u&cia /e'abo)ic1 a 4ica'u)ui 0& core)aie
cu /oda)i'a'ea de ra/i4icare a *e&ei por'e !i a ar'erei %epa'ice+ cu re:u)'a'
4i&a) 0& 4or/area si&usoide)or %epa'ice+ are 4or/a u&ui %e.a-o&. 9obu)u)
es'e ce&'ra' de *e&a 'er/i&a)1 ce&'ra)1 K*e&a ce&'ro)obu)ar1+ *e&a 'er/i&a)1
%epa'ic1L+ spre care co&*er- radiar p)1ci)e sau cordoa&e)e a&as'o/o:a'e de
%epa'oci'e separa'e de sis'e/u) de si&usoide Ki-. "."+ ".;LO co/paraia cu
spie)e u&ui roi es'e e.'re/ de su-es'i*1 pe&'ru aces' ara&Ia/e&'
co&*er-e&' radiar. Tridi/e&sio&a)+ aceas'1 or-a&i:are asi-ur1 o per4u:ie
/asi*1+ s5&-e)e ar'erio3*e&os KF>P cu ori-i&e *e&oas1+ ;>P cu ori-i&e
ar'eria)1L *e&i&d 0& co&'ac' cu o arie de supra4a1 %epa'oci'ar1 e.'i&s1.
Circu)aia sa&-ui&1 se rea)i:ea:1 0& se&s ce&'ripe'+ iar e.creia bi)ei M 0&
se&s ce&'ri4u-. ,& :o&a peri4eric1 a )obu)u)ui+ %epa'oci'e)e su&' u&i'e 0&'re
e)e !i 4or/ea:1 u& !ir dis'i&c'+ co/pac'+ cu -rosi/e de u&a3dou1 ce)u)e+
de&u/i' p)ac1 )i/i'a&'1 sau p)ac1 circu)ar1 )i/i'a&'1. I&'e-ri'a'ea aces'ei
p)1ci co&s'i'uie o /arc1 a s'a'usu)ui de &or/a)i'a'e+ dis'ru-erea ei 4ii&d
core)a'1 cu de:*o)'area u&or procese pa'o)o-ice Kde e.e/p)u pre:e&a
piece/ea) &ecrosis 0& %epa'i'a cro&ic1L. V5r4uri)e sau u&-%iuri)e )obu)u)ui
c)asic %e.a-o&a) su&' /arca'e pri& e.is'e&a spaii)or por'e+ de4i&i'e
a&'erior drep' :o&e 'er/i&a)e de ra/i4icare a esu'u)ui co&Iu&c'i* de'a!a' de
)a &i*e)u) capsu)ei %epa'iceO 'rebuie /e&io&a' 4ap'u) c1 spaii)e por'e po' 4i
ide&'i4ica'e+ pe seciu&i)e %is'o)o-ice+ 0& 'oa'e ce)e !ase u&-%iuri+ sau 0&
/i&i/ 'rei di&'re e)e. Di& pu&c'u) de *edere a) 'er/i&o)o-iei+ pe&'ru spaii)e
por'e e.is'1 0& )i'era'ur1 /u)'ip)e de&u/iri( spaii por'o3bi)iare+ spaii
Tier&a&+ arii por'a)e+ 'rac'uri por'a)e+ ca&a)e por'a)e.
iecare spaiu port Kpira/ida) 'ridi/e&sio&a)+ respec'i* 'riu&-%iu)ar
sau o*a)ar 0& seciu&i p)a&e+ bidi/e&sio&a)eL co&i&e esu' co&Iu&c'i* care
i&c)ude o 'riad1 por'a)1 M cri'eriu ese&ia) 0& s'abi)irea dia-&os'icu)ui de
or-a&+ a)1'uri de co/po&e&'e )i/4a'ice !i &er*oase Ki-. ".<+ ".>L.
Ca&'i'a'ea !i s'ruc'ura esu'u)ui co&Iu&c'i* depi&d de di/e&siu&i)e spaiu)ui
por'. As'4e)+ 0& re-iu&ea subcapsu)ar1 a 4ica'u)ui+ esu'u) co&Iu&c'i* por'a)
es'e bi&e repre:e&'a'+ predo/i&5&d co)a-e&u) de 'ip I or-a&i:a' 0& 4ascicu)e
-roase+ ceea ce co&4er1 u& aspec' de&s+ 4ibrosO e.is'1 !i co)a-e& 'ip III
"C
Kre'icu)i&1L+ sub 4or/1 de 4ibre 4i&e. C5'e*a ce)u)e K)i/4oci'e+ /acro4a-e !i
/as'oci'eL su&' pre:e&'e 0& /od &or/a)+ &u/1ru) )or cresc5&d oda'1 cu
0&ai&'area 0& *5rs'1.
"G
Fig, 4,- 2e<at$!ite Fn !$r($aneB
&e<arate (e &inu&$i(e he<ati!e
K6E+ ob .=#L
Fig, 4,4 )en: ter#inal: !entral:
&<re !are !$nverg he<at$!ite
(i&<u&e ra(iar
K6E+ ob .<L
Fig, 4,5 "<a+iu <$rt !u tria(a
$r#at: (in arteri$l:B venul: ;i
!anali!ul biliar K6E+ ob .=#L
Fig, 4,. Detaliu <entru ele#entele
&<a+iului <$rt
K6E+ ob ."#L
Fig, 4,G 2e<at$!ite !u !it$<la&#:
a!i($il: ;i Fnalt !$n+inut
gli!$geni!
K6E+ ob ."#L
Fig, 4,6 "inu$&i(e he<ati!eB
ta<etate (e !elule en($teliale ;i
#a!r$age Fn!:r!ate !u <ig#ent
K6E+ ob ."#L
Triada por'a)1 Kparia) pre:e&'a'1 a&'erior+ pri& pris/a *ascu)ari:aiei
%epa'iceL es'e a)c1'ui'1 di&'r3o *e&u)1+ ra/ a) *e&ei por'e Kvenul portalL+
o ar'erio)1+ ra/ a) ar'erei %epa'ice Karteriol portalL !i u& ca&a)icu) bi)iar
i&'er)obu)ar. Nu/1ru) e)e/e&'e)or pre:e&'e poa'e 4i /ai /are de 'rei+
da'ori'1 i&cide&e)or /u)'ip)e de seciu&e M respec'i* u&a3dou1 ar'erio)e+
u&u)3doi ca&a)icu)i bi)iari+ iar di/e&siu&i)e *aria:1 0& rapor' de )oca)i:area
!i+ i/p)ici'+ di/e&siu&i)e spaiu)ui por' K0& para)e) cu esu'u) co&Iu&c'i*
adiace&'+ discu'a' a&'eriorL. Ve&u)a por'a)1 es'e ce) /ai /are e)e/e&' di&
spaiu) por'+ di/e&siu&i)e ci'a'e pe&'ru dia/e'ru 4ii&d "C# /. Ca&a)icu)ii
bi)iari i&'er)obu)ari su&' 'ape'ai de epi'e)iu si/p)u cubic+ cubico3pris/a'ic
sau pris/a'ic+ 0& rapor' de di/e&siu&i)e )or M dia/e'ru) *arii&d 0&'re ;#3"##
/. Re4eri'or )a ar'erio)a por'a)1+ dia/e'ru) es'e apro.i/a'i* e-a) cu ce) a)
ca&a)icu)u)ui bi)iar i&'er)obu)ar asocia' Krapor' ca)ibru e.'er& ca&a)icu) M
ar'er1 de #+$(#+CL+ di/e&siu&ea spaiu)ui por' 4ii&d de apro.i/a'i* 'rei3pa'ru
ori /ai /are dec5' dia/e'ru) aces'eia. Pre:e&a *ase)or de 'ip )i/4a'ic se
core)ea:1 cu e.is'e&a+ 0&'re esu'u) co&Iu&c'i* )a. a) spaiu)ui por' !i p)aca
)i/i'a&'1 de %epa'oci'e a )obu)u)ui+ a spaiu)ui Ma))+ de di/e&siu&i 4oar'e
reduse+ co&sidera' :o&1 de acu/u)are a )i/4ei %epa'ice. Co/po&e&'a
&er*oas1 es'e repre:e&'a'1 de 'er/i&aii &er*oase /o'orii !i se&:oria)e de
'ip *e-e'a'i*+ si/pa'ic !i parasi/pa'ic+ cu ro) rapid 0& re-)area
/e'abo)is/u)ui !i ro) )e&' 0& i&ducia e&:i/a'ic1. ,& spaii)e por'e /ari
e.is'1 u& sis'e/ de capi)are ar'eria)e care+ 0&ai&'e de a co&4)ua 0&
si&usoide)e %epa'ice+ 4or/ea:1 u& p)e. peribi)iar sau periduc'a)+ pri&
i&'er/ediu) c1ruia s5&-e)e o.i-e&a' iri-1 duc'e)e bi)iare i&'ra%epa'ice /ari.
/obulul portal+ descris )a 0&cepu'u) seco)u)ui AA+ es'e abse&' di&
'ra'a'e)e de %is'o)o-ie edi'a'e 4oar'e rece&'+ s'ruc'ura sa /or4o)o-ic1 M
ba:a'1 e.c)usi* pe ro)u) e.ocri& a) %epa'oci'e)or M&eacoperi&d
co/p)e.i'a'ea 4u&cio&a)1 a 4ica'u)ui. or/a 'riu&-%iu)ar1 a re:u)'a'
por&i&d de )a si/i)i'udi&i)e cu %is'oar%i'ec'o&ica -)a&de)or de 'ip e.ocri& !i
co&sider5&d %epa'oci'e)e ec%i*a)e&'e a)e co/po&e&'e)or secre'orii aci&are+
or-a&i:a'e 0& Iuru) co/po&e&'ei e.cre'orii duc'a)e !i a *ascu)ari:aiei.
Co&secu'i*+ )obu)u) por'a) i&c)ude %epa'oci'e )oca)i:a'e 0& 'rei )obu)i c)asici
adiace&i care dre&ea:1 bi)a 0&'r3u& si&-ur ca&a)icu)u) bi)iar i&'er)obu)ar di&
'riada por'a)1 a u&ui spaiu por' M ca pu&c' de ce&'ruO *5r4uri)e sau
u&-%iuri)e 'riu&-%iu)ui su&' co&s'i'ui'e de ce)e 'rei *e&e 'er/i&a)e ce&'ra)e+
corespo&de&'e )obu)i)or c)asici co&siderai.
(cinul hepatic are 4or/1 ro/boida)1 sau e)ipsoida)1+ 4ii&d ce&'ra' de
o )a'ur1 a u&ui )obu) c)asic %epa'ic+ pe care au 'raiec' ra/uri 'er/i&a)e
*ascu)are pro*e&i'e di& e)e/e&'e)e *ascu)are )oca)i:a'e 0& spaiu) por'o3
bi)ar+ di& care *or re:u)'a si&usoide)e %epa'ice !i a*5&d *5r4uri)e 0& dou1
*e&e 'er/i&a)e ce&'ra)e di& doi )obu)i c)asici *eci&i. Ca di/e&siu&i+ u& aci&
;#
are 0&'re >F#3=#># / 0& )u&-i/e Kec%i*a)e&'u) a.ei )u&-i ro/boida)e+
0&'re dou1 *e&e 'er/i&a)e ce&'ra)eL !i ;##3F## / 0& )1i/e Kec%i*a)e&'u)
a.ei scur'e ro/boida)e+ 0&'re dou1 spaii por'eL. Aceas'1 s'ruc'ur1 es'e
ac'ua)/e&'e accep'a'1 ca e)e/e&' 4u&da/e&'a) 0& %is'oar%i'ec'o&ica !i
%is'o4i:io)o-ia %epa'ic1+ deoarece reu!e!'e s1 e.p)ice ce) /ai bi&e
4u&cio&a)i'a'ea %epa'ic1 M i&c)usi* procese)e de de-e&erare !i re-e&erare M
pri& pris/a -rade)or di4eri'e)e de ac'i*i'a'e /e'abo)ic1+ depe&de&'1 de
o.i-e&are+ a %epa'oci'e)or.
4,5 COREL'1II /NTRE 2I"TO'R2ITECTONIC'
2EP'TIC I PROFILUL MORFO-FUNC1ION'L
2EP'TOCIT'R
Pa'o)o-ia %epa'ic1 c)asic1+ co&sider5&d )obu)u) c)asic ca e&'i'a'e
/or4o34u&cio&a)1 %epa'ic1+ 4ace re4eriri )a 'rei 'ipuri de )e:iu&i+
corespu&:1'oare :o&ei ce)e /ai i&'er&e M )e:iu&i ce&'ro)obu)are+ :o&ei
/edii !i :o&ei ce)e /ai e.'er&e M )e:iu&i peripor'a)e. U'i)i:area 0& pa'o)o-ia
/oder&1 a co&cep'u)ui de aci& %epa'ic a co&dus )a o a)'1 co/par'i/e&'are a
pare&c%i/u)ui %epa'ic+ %epa'oci'e)e 4ii&d suscep'ibi)e )a procese pa'o)o-ice
di4eri'e 0& rapor' direc' cu &i*e)u) de o.i-e&are *ersus ac'i*i'a'e /e'abo)ic1.
As'4e)+ su&' /arca'e 'rei :o&e(
3 0ona % es'e adiace&'1 a.ei care ce&'rea:1 aci&u) %epa'ic !i+ respec'i*+
spaii)or por'eO corespu&de ariei peri4erice a )obu)u)ui c)asic !i es'e
de&u/i'1 :o&a cu 4u&cie per/a&e&'1. 6epa'oci'e)e aces'ei :o&e su&'
pri/e)e 0& co&'ac' cu s5&-e)e care are ce) /ai 0&a)' -radie&' de
o.i-e&are !i ce) /ai bo-a' co&i&u' 0& &u'ri/e&'e sau+ 0& co&diii
pa'o)o-ice+ ce) /ai /are &i*e) de subs'a&e 'o.ice. Drep' ur/are+
%epa'oci'e)e au u& co&i&u' i/por'a&' 0& e&:i/e cu ro) 0&
/e'abo)is/u) o.ida'i*+ 0& /e'abo)is/u) pro'eic Kproduc !i secre'1
pro'ei&eL !i -)ucidic N -)uco&eo-e&e:1 K4or/ea:1 !i s'oc%ea:1
-)ico-e&L Ki-. ".FL+ su&' ce)e /ai re:is'e&'e 0& co&diii)e 'u)bur1ri)or
circu)a'orii !i au cea /ai /are capaci'a'e re-e&era'i*1. Di& pu&c'u)
de *edere a) pa'o)o-iei %epa'ice+ 0& aceas'1 :o&1 se i&s'a)ea:1 pri/e)e
)e:iu&i a4ere&'e s'a:ei !iNsau oc)u:iei bi)iare.
3 0ona 1 es'e adiace&'1 *5r4u)uiN*5r4uri)or aci&u)ui %epa'ic+
corespu&de ariei ce&'ra)e a )obu)u)ui c)asic+ 0& Iuru) *e&e)or 'er/i&a)e
ce&'ra)e !i es'e de&u/i'1 :o&a de repaus per/a&e&'. 6epa'oci'e)e
aces'ei :o&e pri/esc s5&-e)e cu ce) /ai redus -radie&' de o.i-e&are
!i ce) /ai s1rac co&i&u' 0& &u'ri/e&'e. 6epa'oci'e)e au po'e&ia) /ic
pe&'ru ac'i*i'1i)e o.ida'i*e+ dar co&i& e&:i/e i/p)ica'e 0&
;=
/e'abo)is/u) -)ucidic K-)ico)i:1L+ 0& /e'abo)is/u) )ipidic !i 0&
reacii)e de co&Iu-are !i de'o.i4iere Kes'era:e pe&'ru a)coo)+ 'o.ice+
/edica/e&'eL. Di& pu&c'u) de *edere a) pa'o)o-iei %epa'ice+ 0&
aceas'1 :o&1 se de:*o)'1 pri/e)e )e:iu&i 0& co&diii de %ipo.ie
K&ecro:a ce&'ro)obu)ar1L+ co&-es'ie+ co&su/ de subs'a&e 'o.ice M
a)coo) K)e:iu&i de-e&era'i*e 'ip s'ea'o:1 /icroN/acro*e:icu)ar1L+
de4icie&e 0& &u'riie.
3 0ona ' are o po:iie i&'er/ediar1 0&'re ce&'ru) !i *5r4uri)e aci&u)ui
%epa'ic+ corespu&de ariei /iI)ocii a )obu)u)ui c)asic+ 0&'re spaii)e
por'e !i *e&e)e ce&'ra)e 'er/i&a)e !i es'e de&u/i'1 :o&a cu 4u&cie
*ariabi)1. 6epa'oci'e)e de )a aces' &i*e) au u& pro4i) e&:i/a'ic /i.'
!i+ co&secu'i*+ proprie'1i /e'abo)ice i&'er/ediare.
4,. 2EP'TOCITUL
6is'oar%i'ec'o&ica 4ica'u)ui es'e carac'eri:a'1 pri& or-a&i:area
%epa'oci'e)or Kcare repre:i&'1 C#P di& a&sa/b)u) popu)aiei ce)u)are
%epa'iceL 0& p)1ci+ 'rabecu)e sau cordoa&e Re/acJ a&as'o/o:a'e 0&'re e)e !i
separa'e pri& capi)are)e si&usoide Ki-. ".$L. Dac1 p5&1 )a *5rs'a de >3F a&i
-rosi/ea p)1ci)or corespu&de )a dou1 ce)u)e+ u)'erior p)1ci)e r1/5& 4or/a'e
di&'r3o si&-ur1 ce)u)1. "elula are o form poliedric 2 poligonal, cu un
diametru de '3.13 4m.
,& microscopia optic ci'op)as/a es'e acido4i)1+ co&i&5&d+ 0& rapor'
cu s'adiu) de ac'i*i'a'e+ -ra&u)e ba:o4i)e 4i&e de&u/i'e corpi 7er-
Kcorespo&de&'u) RER abu&de&'L. Ci'op)as/a poa'e a*ea u& aspec' 4i&
re'icu)a'+ spu/os+ da'ori'1 co&i&u'u)ui 0& -)ico-e& Ke*ide&iabi) &e' 0&
co)oraia PA8L sau poa'e i&c)ude spaii op'ic -oa)e+ &ere-u)a'e sau ro'u&de+
da'ori'1 pre:e&ei de i&c)u:ii )ipidice Ke*ide&iabi)e pri& 4i.are )a -%ea1 !i
co)oraii specia)eL. Nuc)eu) es'e ce&'ra)+ ro'u&d+ cu %e'erocro/a'i&1
dispersa'1 peri4eric !i =3" &uc)eo)i *o)u/i&o!i. Di/e&siu&i)e &uc)ei)or su&'
*aria'e+ cei /ai /ici 4ii&d dip)o:i+ iar cei /ai /ari po)ip)oi:i K<#3F#P+
/u)i &uc)ei 'e'rap)oi:i )a persoa&e)e pes'e F# de a&iL. De!i 4rec*e&' apar
ce)u)e bi&uc)ea'e Kapro.i/a'i* ">P di& 'o'a)u) %epa'oci'e)orL+ aces' aspec'
&u re4)ec'1 o ac'i*i'a'e /i'o'ic1 corespo&de&'1 ca i&'e&si'a'eO i&dice)e
/i'o'ic /ediu es'e #+<P+ /ai /are &oc'ur& dec5' diur& M 4ap' e.p)icabi)
pri& sc1derea ac'i*i'1ii /e'abo)ice %epa'oci'are 0& 'i/pu) &opii !i
redirecio&area supor'u)ui e&er-e'ic spre di*i:iu&e.
or/a po)iedric1 N po)i-o&a)1 co&4er1 %epa'oci'u)ui o po)ari:are
'radus1 pri&'r3o or-a&i:are spaia)1 par'icu)ar1LO )a &i*e)u) ce)or F3C
supra4ee se di4ere&ia:1+ pri& u)'ras'ruc'ur1+ or-a&i:are /o)ecu)ar1 !i
;"
4u&cie+ trei tipuri de domenii( ba:a)e sau si&usoida)e+ apica)e sau bi)iare !i
)a'era)e.
5omeniul baal 2 sinusoidal !polul vascular#, 0& co&'ac' cu
si&usoidu) %epa'ic pri& spaiu) perisi&usoida) Disse+ repre:i&'1 $#P di&
supra4aa %epa'oci'ar1 'o'a)1. Me/bra&a ce)u)ar1 pre:i&'1 /icro*i)o:i'1i de
'a)ie di4eri'1+ 0& -e&era) scur'e !i &ere-u)a'e+ care p1'ru&d 0& spaiu) Disse+
re:u)'5&d o cre!'ere de !ase ori a supra4eei de co&'ac' di&'re %epa'oci' !i
p)as/1. Aceas'1 cre!'ere 4aci)i'ea:1+ i/p)ici'+ sc%i/buri)e de subs'a&e+
produ!ii de secreie e&docri&1 %epa'oci'ar1 4ii&d e)iberai 0& s5&-e)e di&
si&usoide iar subs'a&e)e di& s5&-e 4ii&d 'ra&spor'a'e 0& ci'op)as/a
%epa'oci'e)or. 9a ba:a /icro*i)o:i'1i)or e.is'1 *e:icu)e de e&doci'o:1+ iar
0&'re e)e M *e:icu)e de e.oci'o:1. 9a aces' &i*e)+ pe /e/bra&a ce)u)ar1
e.is'1 recep'ori pe&'ru sia)o-)icopro'ei&e+ /a&o:o3F34os4a' !i a)'e subs'a&e
pre)ua'e pri& e&doci'o:1 /edia'1 de recep'ori+ iar sub rapor' e&:i/a'ic M
ade&i)a'cic)a:1 !i ATP3a:e sodiu3po'asiu depe&de&'e. 8paiu) Disse es'e
4oar'e 0&-us' !i co&i&e o 4i&1 reea di& 4ibre de co)a-e& 'ip III Kre'icu)i&1L+
cu dispo:iie radiar1 !i -ri)aIa'1+ cu ro) de supor' a'5' pe&'ru si&usoide)e
%epa'ice+ c5' !i pe&'ru %epa'oci'e.
5omeniul apical 2 biliar Kpo)u) bi)iarL repre:i&'1 apro.i/a'i* =>P
di& supra4aa %epa'oci'ar1 'o'a)1 !i 4or/ea:1 poriu&ea i&iia)1 a
ca&a)icu)u)ui bi)iar i&'ra%epa'ic+ pri&'r3o depresiu&e )i/i'a'1+ 0& 4or/1 de
I-%eab+ 0& care proe/i&1 c5'e*a /icro*i)o:i'1i !i care *i&e 0& rapor' cu
u& do/e&iu) apica)Nbi)iar a) a)'ui %epa'oci'+ re:u)'5&d o i/a-i&e 0& o-)i&d1.
Ce)e dou1 I-%eaburi su&' de)i/i'a'e pri& Io&ciu&i de 'ip adere&s+
oc)ude&s+ -ap+ rea)i:5&d o i:o)are co/p)e'1+ 'ip 'u&e)+ care 4ace
i/posibi)1 ie!irea bi)ei secre'a'e di& ca&a)icu). Dia/e'ru) ca&a)icu)u)ui
bi)iar i&'ra%epa'ic as'4e) 4or/a' *aria:1 0&'re #+>3"+> /+ 0& rapor' de
dis'a&a 4a1 de *e&u)a 'er/i&a)1 ce&'ra)1. Me/bra&a ce)u)ar1 di& Iuru)
)u/e&u)ui ca&a)icu)ar es'e bo-a'1 0& 4os4a'a:1 a)ca)i&1 !i ATP.
5omeniul lateral 2 hepatocitar repre:i&'1 apro.i/a'i* =>P di&
supra4aa %epa'oci'ar1 'o'a)1 !i are u& aspec' u!or o&du)a'. 6epa'oci'e)e su&'
co&ec'a'e 0&'re e)e pri& Io&ciu&i bi&e repre:e&'a'e+ co/u&icarea
i&'erce)u)ar1 rea)i:5&du3se pri& Io&ciu&i de co/u&icare specia)i:a'e.
Me/bra&a ce)u)ar1 co&i&e a/i&opep'ida:e+ 4os4a'a:e !i 'rei -)icopro'ei&e
ide&'i4icabi)e e.c)usi* 0& aceas'1 )oca)i:are+ precu/ !i ade&i)a'cic)a:1 !i
ATP3a:e sodiu3po'asiu depe&de&'e Kca !i 0& do/e&iu) ba:a)Nsi&usoida)L.
6ltrastructura %epa'oci'u)ui es'e e.'re/ de co/p)e.1+
i&di*idua)i:5&du3se or-a&i'e ce)u)are+ i&c)u:ii ci'op)as/a'ice !i e)e/e&'e de
ci'osc%e)e'+ 'oa'e susi&5&d s'a'usu) de ce)u)1 ac'i*1 /e'abo)ic. Mai /u)'+
co&4or/ da'e)or pre:e&'a'e a&'erior+ e.is'1 di4ere&e s'ruc'ura)e
;;
K/or4o)o-ice !i bioc%i/iceL 0& rapor' de )oca)i:area %epa'oci'e)or 0& aci&u)+
respec'i* )obu)u) %epa'ic.
7eticolul endoplasmatic rugos KRERL es'e e.'re/ de bi&e
repre:e&'a'+ re4)ec'5&d ro)u) %epa'oci'e)or 0& si&'e:a !i e)iberarea pro'ei&e)or
ci'op)as/a'ice s'ruc'ura)e !i+ respec'i*+ serice Ka)bu/i&1+ /icro-)obu)i&1+
pro'ro/bi&1+ 4ibri&o-e&+ 'ra&s4eri&1+ ceru)op)as/i&1+ co/po&e&'e pro'eice
pe&'ru )ipopro'ei&eL. RER es'e 4or/a' di& a-re-a'e de cis'er&e para)e)e+ cu
)oca)i:are 0& -e&era) adiace&'1 &uc)eu)ui. E.is'1+ de ase/e&ea+ &u/ero!i
ribo:o/i )iberi. 8'a'usu) RER Kreducere+ abse&1+ reapariieL re4)ec'1
/odi4ic1ri)e /e'abo)ice %epa'ice.
7eticolul endoplasmatic neted KRENL susi&e+ pri& co/po&e&'a
e&:i/a'ic1 /e/bra&ar1+ ro)u) %epa'oci'e)or 0& di4eri'e procese /e'abo)ice
Ke&:i/e pe&'ru /e'abo)i:area carbo%idrai)or+ deiodarea %or/o&i)or
'iroidie&i+ /e'abo)i:area s'eroi:i)orL+ de si&'e:1 Ke&:i/e pe&'ru si&'e:a
pros'a-)a&di&e)or M ci'ocro/i P
<>#
+ a co)es'ero)u)ui+ a poriu&ii )ipidice a
)ipopro'ei&e)or N 0& pri&cipa) de 'ip )ipopro'ei&e cu de&si'a'e 4oar'e sc1:u'1+
care po' 4i ide&'i4ica'e ca -)obu)e /ici K;#3<# &/L !i de&se 0& )u/e&u)
cis'er&e)or REN+ pe&'ru co&Iu-area bi)irubi&ei !i 4or/area s1ruri)or bi)iareL
!i de de'o.i4iere Ke&:i/e pe&'ru de-radarea !i co&Iu-area 'o.i&e)or !i
/edica/e&'e)orL. Es'e 4or/a' di&'r3o reea de 'ubu)i ra/i4icai+
a&as'o/o:ai+ 0& co&'i&ui'a'e cu RER. Ca di4ere&e :o&a)e+ %epa'oci'e)e di&
:o&a ; a aci&u)ui %epa'ic co&i& /ai /u)' REN+ co/para'i* cu ce)e di&
:o&a =+ e.p)icaia deri*5&d di& i/p)icarea /asi*1 a :o&ei ; 0& 4u&cia de
de'o.i4iere. ,& co&diii de si&'e:1 /e/bra&ar1 !i e&:i/a'ic1 e.acerba'1
re:u)'1 %iper'ro4ia REN+ care de*i&e or-a&i'u) ce)u)ar predo/i&a&'
%epa'oci'ar. Co&4or/ da'e)or di& )i'era'ur1+ i&'er*e&ia REN 0& procese de
de'o.i4iere Kpe&'ru /edica/e&'e+ subs'a&e cu po'e&ia) ca&ceri-e& sau
pes'icideL poa'e 4i s'i/u)a'1 pri& 0&s1!i ad/i&is'rarea u&or /edica/e&'e.
To'u!i+ ac'i*i'a'ea REN &u es'e &u/ai be&e4ic1+ 4ii&d posibi)1 producerea+
pri& /e'abo)is/u) propriu+ a u&or co/po&e&'e cu 'o.ici'a'e ce)u)ar1 direc'1
KCC)<+ ;+<3be&:pire&L.
"omplexul 8olgi+ 0& co&'i&ui'a'e cu 'ubu)ii !i *e:icu)e)e RER !i
REN+ es'e co&s'i'ui' di& &u/eroase cis'er&e para)e)e+ )oca)i:a'e 0&
apropierea &uc)eu)ui+ cu o e.'e&sie orie&'a'1 spre do/e&iu) apica)Nbi)iar.
Grupuri de ;3G cis'er&e adiace&'e 4or/ea:1 u&i'1i Go)-i i&di*idua)e.
Cis'er&e)e su&' di)a'a'e )a cape'e !i co&i&+ ca ra/i4icaii a)e co/p)e.u)ui
Go)-i+ *e:icu)e /ari !i /ici+ cu dia/e'ru de #+"3#+> S/M )i:o:o/i asociai+
sub 4or/1 de corpi de&!i de)i/i'ai de /e/bra&e+ /ai /ari !i /ai &u/ero!i
0& apropierea do/e&iu)ui apica)Nbi)iar. Co/p)e.u) Go)-i are ro) 0&
-)ico:i)area !i 0/pac%e'area pro'ei&e)or serice+ *e:icu)e)e sa)e 'ra&spor'5&d
co&s'i'ue&i ai bi)ei. I&'er*i&e !i 0& 'ur&3o*er3u) ce)u)ar+ )i:o:o/ii asociai
;<
co&i&5&d %idro)a:e)e acide+ care rea)i:ea:1 di-es'ia paria)1 a or-a&i'e)or
ce)u)are proprii 0& recic)are+ !i s'oc5&d )ipo4usci&1+ 4eri'i&1+ )ipopro'ei&e
)a/e)are+ 4i-uri /ie)i&ice+ pi-/e&i bi)iari+ s1ruri de cupru.
Mitocondriile e)o&-a'e+ cu cres'e )a/e)are sau 'ubu)are+ su&' 4oar'e
&u/eroase KC##3"###N%epa'oci'L. E.is'1 di4ere&e :o&a)e+ %epa'oci'e)e di&
:o&a ; a aci&u)ui %epa'ic a*5&d /i'oco&drii 4oar'e &u/eroase+ /ai /ici+
-ra&u)are+ e.'re/ de bo-a'e 0& e&:i/e di& cic)u) Trebs M co/para'i* cu
:o&a =+ u&de /i'oco&drii)e su&' /ai pui&e+ dub)e ca di/e&siu&i+
4i)a/e&'oase !i /ai s1race 0& e&:i/e respira'orii. Mi'oco&drii)e au ro) 0&
procese)e de 4os4ori)are o.ida'i*1+ 0& /e'abo)is/u) -)ucidic Ksi&'e:a
-)ico-e&u)uiL !i 0& procese)e de de'o.i4iere Kco&i& subs'a&e i/p)ica'e 0&
ca'abo)is/u) a/o&iu)ui !i si&'e:a ureeiL.
Peroxiomii+ 0& &u/1r de "##3;##N%epa'oci'+ su&' corpi s4erici cu
di/e&siu&i de #+"3= S/+ de)i/i'ai de /e/bra&e+ cu dis'ribuie
i&'raci'op)as/a'ic1 dispersa'1. 8'ruc'ura)+ )a rasa u/a&1 /a'ricea 4i&
-ra&u)ar1 &u co&i&e cris'a)oidu) Kurica:1L pre:e&' )a ro:1'oare. Au u&
ec%ipa/e&' e&:i/a'ic 4oar'e bo-a'+ co&i& pero.ida:1 care are ro)u) de a
de-rada apa o.i-e&a'1 produs1 0& /e'abo)is/u) propriu ce)u)ar+ 0&
/e'abo)is/u) puri&e)or+ a) -)ucide)or K-)uco-eo&e&e:1L+ a) )ipide)or+ a)
a)coo)u)ui+ a)1'uri de a)'e e&:i/e( ca'a)a:e+ a/i&oacido.ida:e+ a)coo)3
de%idro-e&e:e K'ra&s4or/1 apro.i/a'i* Iu/1'a'e di& e'a&o) 0&
ace'a)de%id1L.
8licogenul repre:i&'1 4or/a de depo:i'are a carbo%idrai)or !i es'e
pre:e&' ca par'icu)e e)ec'ro&3de&se cu dia/e'ru de #+= S/ Kpar'icu)e UL+
co&s'i'ui'e di& a-re-a'e de subu&i'1i /ai /ici cu dia/e'ru de "#3;# &/
Kpar'icu)e VL+ 4rec*e&' si'ua'e aproape de REN. Ca&'i'a'ea *ariabi)1
i&'raci'op)as/a'ic1 de -)ico-e& es'e depe&de&'1 de ri'/u) &ic'e/era)+ de
die'1 !i de )oca)i:area %epa'oci'e)or. ,& rapor' cu aci&u) %epa'ic+ -)ico-e&u)
se acu/u)ea:1 i&iia) 0& %epa'oci'e)e :o&ei = Kdepo:i'e abu&de&'e+ co&4eri&d
u& aspec' *acuo)a'+ dece)abi) 0& /icroscopie op'ic1L+ apoi 0& %epa'oci'e)e
:o&ei " Kdepo:i'e /ari de par'icu)e V 0&co&Iura'e de e)e/e&'e a)e RENL !i+
respec'i*+ :o&ei ; Kdepo:i'e di4u:e de -)ico-e&L. Aspec'u) *acuo)a'+
carac'eris'ic %epa'oci'e)or di& :o&a =+ es'e co/u& pe&'ru ado)esce&iO )a
adu)'+ de!i u&eori poa'e se/&a)a de:*o)'area u&ui diabe' :a%ara'+ a u&ui
carci&o/ pa&crea'ic sau asocierea u&ei i&su4icie&e cardiace cro&ice+ &u are
se/&i4icaie dia-&os'ic1. Aceas'1 sec*e&1 0& dis'ribuirea -)ico-e&u)ui+
re4)ec'a'1 0& /or4o)o-ia %epa'oci'e)or+ es'e 4u&da/e&'a'1 pri& 4u&cia 0&
/e'abo)is/u) -)ucidic. Dup1 u& pr5&:+ %epa'oci'e)e :o&ei = su&' pri/e)e
care pri/esc -)uco:a+ o 'ra&s4or/1 !i o depo:i'ea:1 sub 4or/1 de o.i-e&O
u)'erior -)ico-e&u) apare+ 0& ca&'i'1i /ai /ici+ 0& %epa'oci'e)e :o&ei " !i ;.
Co&secu'i* u&ei perioade de pos'+ c5&d &i*e)u) -)ice/iei poa'e aIu&-e sub
;>
*a)oarea &or/a)1+ -)ico-e&u) es'e depo)i/eri:a'+ e.'ras di& %epa'oci'e !i
'ra&spor'a' 0& s5&-e+ ce)u)e)e di& :o&a = 4ii&d pri/e)e care reacio&ea:1
Kprocesu) es'e re-)a' de recep'orii /e/bra&ari pe&'ru i&su)i&1 !i
so/a'o/edi&eL.
*ncluiunile lipidice apar ca s'ruc'uri e)ec'ro&3de&se )ipsi'e de
/e/bra&1O 0& /od &or/a)+ su&' e.'re/ de reduse &u/eric. E.is'e&a )or 0&
ca&'i'a'e i/por'a&'1 se/&a)ea:1 i&s'a)area u&ei pa'o)o-ii de'er/i&a'e de
co&su/u) cro&ic de a)coo) sau i&-es'ia de a)'e subs'a&e %epa'o'o.ice. ,&
ba:a /eca&is/e)or pa'o-e&ice core)a'e cu s'ruc'ura aci&u)ui %epa'ic+
'rebuie /e&io&a' 4ap'u) c1 acu/u)area )ipide)or debu'ea:1 0& :o&a ; a
aci&u)ui+ i&iia) ca i&c)u:ii /ici !i /u)'ip)e Ks'ea'o:1 /icro*e:icu)ar1L care
apoi co&4)uea:1+ 4or/5&d o i&c)u:ie u&ic1 ce ocup1 ci'op)as/a !i 0/pi&-e
&uc)eu) )a peri4erie Ks'ea'o:1 /acro*e:icu)ar1LO u)'erior+ )e:iu&i)e se e.'i&d
0& :o&a " !i 0& :o&a =. I&'ra%epa'oci'ar po' 4i pre:e&i pi-/e&i de
)ipo4usci&1+ pi-/e&i de %e/osideri&1+ pi-/e&i bi)iari.
/ipofuscina+ co&sidera'1 pi-/e&' de u:ur1+ es'e *i:ibi)1 !i 0&
/icroscopia op'ic1+ 0& co)oraia de ru'i&1 sub 4or/a u&or -ra&u)e 4i&e+ bi&e
de)i/i'a'e+ /aro& desc%is+ iar 0& co)oraii %is'oc%i/ice M PA8+ acid 4as'
po:i'i*e !i dias'a:o3re:is'e&'e. Oda'1 cu 0&ai&'area 0& *5rs'1 cre!'e &u &u/ai
&u/1ru) -ra&u)e)or de )ipo4usci&1 )a &i*e) i&'ra%epa'oci'ar+ 0& apropierea
do/e&iu)ui apica) N bi)iar+ ci !i &u/1ru) 'o'a) de %epa'oci'e care co&i& aces'
pi-/e&' M )oca)i:area 4ii&d pre4ere&ia)1 0& :o&a ; a aci&u)ui %epa'ic.
Pigmentul hemosiderinic+ bi&e repre:e&'a' 0& ci'op)as/a
%epa'oci'e)or 0& pri/a s1p'1/5&1 de *ia1+ dispare co/p)e' p5&1 )a F3G )u&i.
Pigmentul biliar+ s)ab de4i&i' !i /ai pui& -ra&u)ar dec5' cei)a)i
pi-/e&i+ co&s'i'ui&d corpi %e'ero-e&i e)ec'ro&3de&!i+ es'e 4oar'e rar
pre:e&' 0& co&diii de &or/a)i'a'e.
"itoscheletul es'e 4or/a' di& 4i)a/e&'e i&'er/ediare de ci'oJera'i&1
Kcu -reu'a'ea /o)ecu)ar1 de <>+ >" !i >< JDaL !i 4i)a/e&'e de ac'i&1+ cu
dispo:iie e*ide&'1 0& peri4eria ce)u)ei+ de u&de aces'ea se or-a&i:ea:1 0&
4ascicu)e !i se orie&'ea:1 spre u& ce&'ro:o/ !i spre co/p)e.u) de pori
&uc)eari+ co&so)id5&d reeaua de susi&ere i&'race)u)ar1. i)a/e&'e)e
i&'er/ediare su&' 0& par'icu)ar /ai bi&e repre:e&'a'e 0& :o&a adiace&'1
do/e&iu)ui apica)Nbi)iar+ u&de i&'er*i& 0& /e&i&erea 4or/ei deosebi'e a
ca&a)icu)u)ui bi)iar i&'ra)obu)arO es'e posibi)1 i&4)ue&area dia/e'ru)ui
ca&a)icu)ar !i+ co&secu'i*+ a ra'ei de cur-ere a bi)ei.
4,G "INU"OIDUL 2EP'TIC
-inusoidele hepatice au o dispo:iie radiar1+ s'abi)i&d /u)'ip)e
a&as'o/o:e !i rea)i:5&d o reea *as'1+ )oca)i:a'1 0&'re p)1ci)eNcordoa&e)e de
;F
%epa'oci'e+ cu ro)u) de a co&duce s5&-e)e di& spaiu) por' spre *e&a
'er/i&a)1 ce&'ra)1. ,& co&diii de &or/a)i'a'e+ 0& /icroscopia op'ic1
si&usoide)e apar ca spaii 4oar'e 0&-us'e Kdia/e'ru ;#3<# S/L+ co/parabi)e
cu cr1p1'uri sau 4a)ii 4i&e+ care co&i& c5'e*a ce)u)e sa&-ui&e M %e/a'ii sau+
oca:io&a)+ ce)u)e i&4)a/a'orii K)i/4oci'e+ PMNL. ,& pri/a s1p'1/5&1 pos'3
par'u/+ 0& si&usoide se re/arc1 4ocare de ce)u)e %e/a'opoe'ice
e.'ra/edu)are+ 4ap' care cer'i4ic1 4u&cia %e/a'opoe'ic1 a 4ica'u)ui.
8i&usoide)e se 4or/ea:1 )a po)u) *ascu)ar a) %epa'oci'e)or+ 4ii&d
separa'e de aces'ea pri& spaiul 5isse M &eobser*abi) pe prepara'e)e
%is'o)o-ice &or/a)e+ care co&i&e p)as/1 !i o ca&'i'a'e 4oar'e redus1 de
esu' co&Iu&c'i*+ 4or/a'1 predo/i&a&' di& co)a-e& 'ip III Kre'icu)i&1L.
8'ruc'ura %is'o)o-ic1 a si&usoide)or %epa'ice pre:i&'1 u& e&do'e)iu
disco&'i&uu+ 0&a)' 4e&es'ra'+ cu o /e/bra&1 ba:a)1 subire+ 4or/a'1 di&
depo:i'e )i&iare de co)a-e& IV+ )a/i&i&1 !i per)eca&+ 4ra-/e&'a'1+ abse&'1
pe :o&e )ar-i+ ceea ce 4aci)i'ea:1 sc%i/buri)e di&'re s5&-e !i %epa'oci'e.
8paiu) Disse es'e co&sidera' o :o&1 de sc%i/b rapid i&'erce)u)ar K0&'re
ce)u)e e&do'e)ia)e !i %epa'oci'eL+ 'ra&s4eru) a*5&d )oc 0& a/be)e direcii M
%epa'oci'e)e preiau !i+ 'o'oda'1+ secre'1 /a'eria)e. Co/p)e/e&'ar+ a)'e 'ipuri
ce)u)are co&s'i'ue&'e+ co&sidera'e ce)u)e perisi&usoida)e+ su&' ce)u)e)e
Tup44er K/acro4a-eL+ ce)u)e)e I'o Kdepo:i'a&'e de )ipideN)ipoci'e+ ce)u)e
%epa'ice s'e)a'e sau ce)u)e i&'ers'iia)eL !i ce)u)e)e pi'.
"elulele endoteliale+ de 'ip pa*i/e&'os+ au o ci'op)as/1 4i&1+ -reu de
ide&'i4ica' 0& /icroscopia op'ic1 !i &uc)ei /ici+ e)o&-ai+ i&'e&s co)orai+
41r1 &uc)eo)i. U)'ras'ruc'ura) se obser*1 c1 ce)u)e)e su&' si'ua'e )a dis'a&1
u&e)e de a)'e)e+ 4ii&d separa'e de spaii )ibere cu di/e&siu&i de #+>3=+> S/+
!i c1 e)e pre:i&'1 4e&es'raii )ar-i+ cu dia/e'ru de apro.i/a'i* =## &/+ 41r1
dia4ra-/+ -rupa'e sau a-)o/era'e as'4e) 0&c5' co&4er1 supra4eei ce)u)are u&
aspec' de p)1ci ci'op)as/a'ice ciurui'e sau de si'1. 8'ruc'ura de capi)are
0&a)' specia)i:a'e per/i'e+ pri& 4e&es'raii)e e&do'e)iu)ui+ accesu) p)as/ei 0&
spaiu) Disse !i+ co&secu'i*+ co&'ac'u) cu do/e&iu) si&usoida) N ba:a) a)
%epa'oci'e)or.
"elulele 9upfer repre:i&'1 /acro4a-e)e %epa'ice Ki-. ".$L+ apari&
sis'e/u)ui 4a-oci'ic /o&o&uc)ear !i au ori-i&e 0& /1du*a osoas1
%e/a'o-e&1+ *ia /o&oci'e circu)a&'e. Par'icip1 direc' )a s'ruc'urarea
si&usoide)or %epa'ice+ 4ii&d adere&'e )a e&do'e)iu sau repre:e&'5&d :o&e
e4ec'i*e de pere'e. Adere&a e&do'e)ia)1 se rea)i:ea:1 pri& i&'er/ediu)
se)ec'i&e)or sau i&'e-ri&e)or+ 41r1 de:*o)'area de Io&ciu&i propriu3:ise+
as'4e) 0&c5' ce)u)e)e Tup44er 0!i po' /odi4ica po:iia sau )oca)i:area. Au
4or/1 *ariabi)1+ re)a'i* ro'u&Ii'1 !i &uc)eu i&de&'a'+ eucro/a'ic. Di& corpu)
ce)u)ar se despri&d pre)u&-iri ci'op)as/a'ice 0& 4or/1 de s'ea K'ip
4i)opodiaL+ care se po' i&si&ua pri& 4e&es'raii)e e&do'e)ia)e+ aIu&-5&d 0&
;$
spaiu) Disse sau 0& )u/e&u) si&usoida) M u&de proe/i&1 !i u&de po'
de'er/i&a ob)i'erare paria)1. Da'ori'1 po:iiei pre)u&-iri)or ci'op)as/a'ice+
suprapuse u&eori pes'e ce)u)e)e e&do'e)ia)e+ %is'o)o-ia c)asic1 co&sidera+ ca
)oca)i:are a ce)u)e)or Tup44er+ supra4aa e&do'e)ia)1 )u/i&a)1.
U)'ras'ruc'ura)+ se obser*1 c1 ce)u)a &u pre:i&'1 &u/ai pre)u&-iri e.'e&si*e+
ci !i /icro*i)i 4i&i K'ip )a/e)ipodiaL+ precu/ !i i&*a-i&aii p)as/a)e/a)e+
aces'ea di& ur/1 re:u)'5&d 0& s'ruc'uri de&u/i'e corpi *er/i4or/i
si&uo!i+ 4or/a'e di& dou1 /e/bra&e ce)u)are para)e)e+ cu aspec' s'ria'. Di&
pu&c'u) de *edere a) or-a&i'e)or ce)u)are+ ce)u)e)e pre:i&'1 /i'oco&drii+
RER /odera' repre:e&'a'+ co&i&5&d pero.ida:1 Kabse&'1 0& ce)u)a
e&do'e)ia)1 deci+ i/p)ici'+ /arJer pe&'ru ce)u)a Tup44erL+ co/p)e. Go)-i
/ic )oca)i:a' Iu.'a&uc)ear+ *acuo)e c)are+ -ra&u)e de pi-/e&' )ipocro/ !i
e.'re/ de &u/ero!i 4a-o:o/i !i )i:o:o/i. 8upra4aa ce)u)ar1 pre:i&'1
recep'ori pe&'ru 4ra-/e&'u) c a) i/u&o-)obu)i&e)or !i pe&'ru 4raciu&ea
C;b a co/p)e/e&'u)ui. 8u&' /u)' /ai &u/eroase )5&-1 spaii)e por'a)e.
De!i au capaci'a'e de di*i:iu&e )a &i*e) %epa'ic+ &u/1ru) )or cre!'e
predo/i&a&' pe sea/a precursori)or sa&-ui&i K/o&oci'e)e circu)a&'eL+ de
obicei ca r1spu&s ac'i* )a di4eri'e 'ipuri de )e:iu&i. u&cia 4a-oci'ar1 se
e.erci'1 asupra par'icu)e)or de /a'eria) s'r1i&+ /icroor-a&is/e)or !i a
%e/a'ii)or )e:a'e sau 0/b1'r5&i'e. 85&-e)e di& *e&a por'1 co&i&e u& &u/1r
se/&i4ica'i* de bac'erii cu pro*e&ie&1 co)o&ic1+ care de*i& opso&i:a'e 0&
)u/e&u) sau /ucoasa i&'es'i&a)1 sau 0& 4)u.u) sa&-ui&O GGP su&'
recu&oscu'e !i 4a-oci'a'e de ce)u)e)e Tup44er. Co&secu'i* dis'ru-erii
%e/a'ii)or a4ec'a'e !i di-es'iei %e/o-)obi&ei+ 0& 4a-o)i:o:o/i se -1sesc
res'uri de %e/a'ii+ depo:i'e de pi-/e&' 4eric !i de %e/osideri&1. I&'er*e&ia
4a-oci'ar1 asupra %e/a'ii)or es'e /u)' /ai i&'e&s1 )a persoa&e)e
sp)e&ec'o/i:a'e. Ce)u)e)e Tup44er su&' co&sidera'e ce)u)e a)e sis'e/u)ui
i/u&( s'i/u)a'e de W3i&'er4ero&+ au capaci'a'ea de a pre)ua !i pre:e&'a
/o)ecu)e 'ip M6C de c)as1 II )i/4oci'e)or Kce)u)e pre:e&'a'oare de
a&'i-e&eL. ,& /od co&cre'+ ce)u)e)e Tup44er i&'er*i& !i 0& /e'abo)is/u)
bi)irubi&ei+ pre)u5&d 4or/a &eco&Iu-a'1 !i 'ra&s4er5&d3o %epa'oci'e)or. Nu
0& u)'i/u) r5&d+ ce)u)e)e Tup44er au 4u&cie de si&'e:1 !i secreie pe&'ru o
serie de ci'oJi&e+ e&:i/e sau a)'e /o)ecu)e bio)o-ic ac'i*e.
"elulele *to su&' di4ici) de di4ere&ia'+ 0& /icroscopia op'ic1+ de
ce)u)e)e e&do'e)ia)e !i de ce)e)a)'e ce)u)e perisi&usoida)eO 'o'u!i e)e po' 4i
/arca'e se)ec'i*+ pri& co)oraii specia)e cu c)orur1 de aur. or/a )or es'e
s'e)a'1+ cu pre)u&-iri ci'op)as/a'ice e*ide&'e care 'ape'ea:1 paria) pere'e)e
si&usoida) !i s'abi)esc co&'ac'e cu /ai /u)'e %epa'oci'e adiace&'e. De
ori-i&e /e:e&c%i/a)1+ pre:i&'1 0& ci'op)as/1 4i)a/e&'e i&'er/ediare de
des/i&1 !i ac'i&1+ as'4e) 0&c5' su&' co&sidera'e+ 0& rapor' cu di4eri'e !co)i de
%is'o)o-ie+ 4ie /io4ibrob)as'e+ 4ie perici'e /odi4ica'e Ke)e/e&'e)e co&'rac'i)e
;C
co&'ribui&d )a cre!'erea re:is'e&ei *ascu)areL. Au ro) pri&cipa) 0&
depo:i'area *i'a/i&ei A+ &ecesar1 0& si&'e:a pi-/e&i)or *i:ua)i 'ip
rodopsi&1O depo:i'area se 4ace 0& i&'erioru) u&or *acuo)e )ipidice+ sub 4or/1
de es'eri de re'i&i) di& care *a re:u)'a re'i&o)u) K4or/a a)coo)ic1L+ e)ibera' 0&
circu)aie+ u&de se cup)ea:1 cu %e/a'ii)e !i es'e 'ra&spor'a' )a &i*e)u)
re'i&ei. ,& %iper*i'a/i&o:a A+ ce)u)e)e I'o su&' supra0&c1rca'e cu )ipide+ 4ap'
ce per/i'e o ide&'i4icare /u)' /ai 4aci)1+ pri& i&'er/ediu) pic1'uri)or de
)ipide ci'op)as/a'ice de di/e&siu&i apro.i/a'i* e-a)e+ cu decorarea
&uc)eu)ui e)o&-a'. I&'er*i& 0& si&'e:a de eri'ropoe'i&1 K=#P di& ca&'i'a'ea
'o'a)1L+ a 4ac'oru)ui de cre!'ere %epa'oci'ar !i a co)a-e&u)ui e.is'e&' 0&
spaiu) Disse Ksi&-ura :o&1 de s'ro/1 i&'ra)obu)ar1+ 0& co&'i&ui'a'e cu
esu'u) co&Iu&c'i* adiace&' *e&ei 'er/i&a)e ce&'ra)eL. ,& co&diii de ac'i*are
pa'o)o-ic1+ se pierde capaci'a'ea de s'ocare *i'a/i&ic1N)ipidic1 !i se
de:*o)'1 capaci'a'ea de si&'e:1 co)a-e&ic1 pe&'ru co)a-e& 'ip I !i III+
co&'ribui&d se/&i4ica'i* 0& 4ibro-e&e:a %epa'ic1 carac'eris'ic1 %epa'i'ei
cro&ice sau ciro:ei. Da'ori'1 ase/1&1rii )or cu 4ibrob)as'e)e di& /1du*a
osoas1 %e/a'o-e&1+ se discu'1 !i despre i&'er*e&ia 0& %e/a'opoe:a
%epa'ic1.
"elulele :pit;, criptale sau limfocitele reidente hepatice &u po'+ )a
r5&du) )or+ s1 4ie ide&'i4ica'e !i carac'eri:a'e 0& /icroscopia op'ic1.
Microscopia e)ec'ro&ic1 re)e*1 di/e&siu&i)e )or /ici+ cu pseudopode
scur'e+ 41r1 proprie'1i 4a-oci'are+ !i pre:e&a 0& ci'op)as/1 a -ra&u)e)or
e)ec'ro&3de&se !i a *e:icu)e)or cu /ie: bas'o&i4or/ N i&c)u:ii bas'o&i4or/e.
De!i co&sidera'e a&'erior+ da'ori'1 'ipu)ui de -ra&u)e+ ce)u)e de 'ip
&eurosecre'or M e&'eroe&docri&+ da'e rece&'e i&dic1 4ap'u) c1 su&'
co/po&e&'e a)e sis'e/u)ui i/u&+ /ai e.ac' )i/4oci'e /ari -ra&u)are+ cu
ac'i*i'a'e de 'ip &a'ura) Ji))er M 4oar'e rar pre:e&'e 0& 4ica'u) &or/a).
4,6 CILE BILI'RE INTR'2EP'TICE
C1i)e bi)iare i&'ra%epa'ice su&' repre:e&'a'e de ca&a)icu)ii bi)iari
i&'ra)obu)ari+ ca&a)e)e 6eri&- !i ca&a)icu)ii bi)iari i&'er)obu)ari.
"analiculi biliari intralobulari Kde&u/ii !i capi)icu)i bi)iariL &u su&'
reco-&oscibi)i 0& /icroscopia op'ic1+ pe prepara'e)e %is'o)o-ice &or/a)e+
dar po' 4i /arcai i/u&o%is'oc%i/ic pri& a&'icorpi a&'i3a&'i-e& carci&o3
e/brio&ar. Ei &u au pere'e propriuO su&' de)i/i'ai 0&'re do/e&ii)e
apica)eNbi)iare a)e %epa'oci'e)or K#+>3"+> S/ dia/e'ruL !i 4or/ea:1 o reea+
co/parabi)1 cu o p)as1 subire di& s5r/1+ 0& ce&'ru) p)1ci)or %epa'ice.
Co&'i&uarea spre ca&a)icu)ii bi)iari i&'er)obu)ari se rea)i:ea:1 )a peri4eria
)obu)u)ui+ /ai e.ac' )a &i*e)u) p)1ci)or )i/i'a&'e peri4erice+ pri& i&'er/ediu)
pasajelor2canalelor &ering Kde&u/i'e !i co)a&-io)e sau ca&a)icu)i
;G
'er/i&a)iL+ 'ape'a'e paria) de %epa'oci'e !i paria) de ce)u)e cubice proprii+
disco&'i&ue. Ide&'i4icarea )or poa'e 4i rea)i:a'1 i/u&o%is'oc%i/ic+ 4ii&d
po:i'i*e pe&'ru ci'oJera'i&e cu -reu'a'e /o)ecu)ar1 0&a)'1 K<#+ ><+ >$+ FF
JDaL+ pre:e&'e 0& 'oa'e ce)u)e)e duc'a)e. "analiculii biliari interlobulari+ cu
dia/e'ru de ;#3<# S/+ su&' )oca)i:ai 0& spaii)e por'eO pre:i&'1 pere'e
propriu+ 4or/a' di& epi'e)iu) si/p)u cubic+ si'ua' pe o /e/bra&1 ba:a)1
proprie. Pe /1sura cre!'erii dia/e'ru)ui+ epi'e)iu) de*i&e pris/a'ic+ ce)u)e)e
pre:e&'5&d ci'op)as/1 eo:i&o4i)1 !i &uc)ei o*a)i+ pa)i:i+ si'uai ba:a).
Ca&a)icu)ii bi)iari i&'er)obu)ari 4u:io&ea:1 4or/5&d duc'e)e 'rabecu)are sau
sep'a)e Kcu dia/e'ru pes'e =## S/L+ di& Io&ciu&ea c1rora re:u)'1 duc'e
i&'ra%epa'ice /ari care co&*er- 0& apropierea %i)u)ui %epa'ic 0& duc'e)e
%epa'ice pri&cipa)e drep' !i s'5&-. Ca&'i'a'ea periduc'a)1 de esu'
co&Iu&c'i*+ carac'eri:a' pri&'r3u& ara&Ia/e&' circu/4ere&ia) a) 4ibre)or de
co)a-e&+ cre!'e 0& para)e) cu cre!'erea di/e&siu&i)or co/po&e&'e)or
'rac'u)ui bi)iar. Ce)e dou1 duc'e %epa'ice pri&cipa)e se u&esc 0& duc'u)
%epa'ic co/u& M pu&c'u) de ori-i&e a) c1i)or bi)iare e.'ra%epa'ice.
4,9 PRODUCERE' I CIRCUL'1I' LIMFEI
/imfa hepatic+ cu u& co&i&u' 4oar'e ridica' 0& pro'ei&e p)as/a'ice+
se 4or/ea:1 )a &i*e)u) spaii)or Disse !i dre&ea:1 0& *ase)e )i/4a'ice di&
spaii)e por'e+ direcia de cur-ere 4ii&d 0& ace)a!i se&s cu cea a bi)ei !i
i&*ers1 4a1 de direcia de cur-ere a s5&-e)ui. Aces'e *ase au di/e&siu&i
core)a'e cu di/e&siu&i)e spaii)or por'+ 4ii&d di& ce 0& ce /ai /ari pe
/1sur1 ce ra/i4icaii)e spaii)or por' su&' )oca)i:a'e spre %i)u) %epa'ic.
9i/4a'ice)e %epa'ice /ari ies di& 4ica' pri& %i) !i dre&ea:1 0& duc'u) 'oracic.
Vo)u/u) de )i/41 produs1 )a &i*e) %epa'ic es'e e.'re/ de /are+
repre:e&'5&d+ 0& repaus+ apro.i/a'i* Iu/1'a'e di& 4)u.u) )i/4a'ic 'o'a) a)
or-a&is/u)ui.
4,7 REGENER'RE' 2EP'TIC
6epa'oci'e)e su&' co&sidera'e ce)u)e cu dura'1 )u&-1 de *ia1+
perioada )or de supra*ieuire 4ii&d cupri&s1 0&'re =## M >## de :i)e. ,&
aces'e co&diii e)e se di*id rar+ 4i-uri)e /i'o'ice 4ii&d 0& -e&era) abse&'e.
To'u!i+ 0& co&diii)e u&ei re:ecii %epa'ice sau a u&ei aciu&i %epa'o'o.ice
/arca'e Kur/are a ad/i&is'r1rii de /edica/e&'e sau subs'a&e 'o.iceL+
%epa'oci'e)e au u& /are po'e&ia) de re-e&erare+ pro)i4erarea )or co&duc5&d
)a re4acerea %is'oar%i'ec'o&icii !i a'i&-erea di/e&siu&i)or a&'erioare.
Co&4or/ da'e)or di& )i'era'ura de specia)i'a'e+ capaci'a'ea re-e&era'i*1 a
4ica'u)ui )a ro:1'oare es'e e&or/1+ $>3C#P di& 4ica'u) e.ci:a' 4ii&d
<#
re-e&era' 0&'r3u& i&'er*a) care *aria:1 0&'re o )u&1 !i < )u&i. Capaci'a'ea
re-e&era'i*1 )a o/ es'e i&co/parabi) /ai /ic1.
Mecanismul de regenerare+ co&'ro)a' de TG3U+ TG3V !i
%epa'opoe'i&1+ es'e 4u&da/e&'a' pri& e.is'e&a u&or ce)u)e cu ro) pro-e&i'or
M ce)u)e)e o*a)e Kco&sidera'e ce)u)e s'e/ 4acu)'a'i*eL. Ce)u)e)e o*a)e e.is'1
0& peri4eria )obu)i)or c)asici M corespu&:1'oare :o&e)or = a)e aci&i)or
%epa'ici+ )5&-1 spaii)e por'e. E)e su&' )oca)i:a'e adiace&' ca&a)e)or 6eri&-
M /ai precis 0&'re /e/bra&a ba:a)1 K0& co&s'i'uire )a aces' &i*e)L !i
%epa'oci'e)e care 'ape'ea:1+ disco&'i&uu+ )u/e&u) ca&a)icu)ar. E.pri/1 U3
4e'opro'ei&1+ a)bu/i&1+ W3-)u'a/i)'ra&s4era:1 !i ci'oJera'i&1 =<. Au
capaci'a'ea de a se di4ere&ia deopo'ri*1 0& %epa'oci'e !i 0& ce)u)e a)e c1i)or
bi)iare i&'ra%epa'ice+ /i'o:e)e 4ii&d ur/1ri'e pri& reacia po:i'i*1 pe&'ru
a&'i-e&u) &uc)ear de pro)i4erare ce)u)ar1 Kreacia 4ii&d &e-a'i*1 0& s'a'usu)
%epa'ic &or/a)L. Di4ere&ierea c1're )i&ia %epa'oci'ar1 i/p)ic1 i&iia) s'adiu)
de %epa'ob)as'e+ apoi ce) de %epa'oci'e /a'ure+ direcia de re-e&erare Kdeci+
i/p)ici'+ de 0&)ocuire a %epa'oci'e)or de-e&era'eL 4ii&d di& peri4eria
)obu)u)ui c)asic spre *e&a ce&'ra)1 'er/i&a)1 sau+ corespu&:1'or s'ruc'urii
aci&are+ di& :o&a = c1're :o&a ;. Di4ere&ierea c1're )i&ia ce)u)e)or
ca&a)icu)are se co&cre'i:ea:1 pri&'r3o ac'i*i'a'e pro)i4era'i*1 a epi'e)iu)ui
duc'a)+ cu re:u)'a' 0& cordoa&e ce)u)are co/pac'e care aIu&- 0& spaii)e
por'e !i 0& pare&c%i/u) %epa'ic. U)'erior+ aces'e cordoa&e se /a'urea:1+
'ra&s4or/5&du3se 0& ca&a)icu)i bi)iari cu )u/e& bi&e de4i&i' !i /e/bra&1
ba:a)1 proprie. Asocia' se ci'ea:1 pre:e&a u&ei reacii -ra&u)oci'are+ care
se a'e&uea:1 !i dispare 0& para)e) cu pro-resia procesu)ui re-e&era'i*.
4,08 2I"TOFI3IOLOGIE 2EP'TIC
9i'era'ura de specia)i'a'e ci'ea:1 /ai /u)' de =## de 4u&cii di4eri'e+
rea)i:a'e de 'oa'e popu)aii)e ce)u)are pre:e&'e 0& 4ica'. De!i %epa'oci'e)e au
ro)u) pri&cipa)+ pri& 4u&cio&a)i'a'ea )or de 'ip e.ocri& K)e-a'1 de si&'e:a !i
e)i/i&area bi)eiL !i+ respec'i*+ e&docri& K)e-a'1 de i&'er*e&ia 0& di4eri'e
/e'abo)is/e+ pri& subs'a&e si&'e'i:a'e i&'ra%epa'oci'arL+ e.is'1 4u&cii
pe&'ru care respo&sabi)i'a'ea re*i&e ce)or)a)'or ce)u)e. 1r1 a a*ea pre'e&ia
de epui:are a subiec'u)ui+ pre:e&'area u)'erioar1 pu&c'ea:1 c5'e*a di& ce)e
/ai i/por'a&'e repere %is'o4i:o)o-ice+ 0& core)aie cu 'ipuri)e ce)u)are.
4,08,0 FORM'RE' BILEI
7i)a+ produs1 co&'i&uu pri& do/e&iu) apica)Nbi)iar a) %epa'oci'u)ui 0&
ca&'i'a'e de F##3="## /) pe :i+ es'e o secreie de cu)oare -a)be&3aurie+
c)ar1+ aproape i:o'o&ic1+ a)ca)i&1 Kp6 C3C+FL+ care co&i&e ap1+ s1ruri
<=
bi)iare+ pi-/e&i bi)iari+ co)es'ero)+ 4os4o)ipide K0& specia) )eci'i&1L+ aci:i
-ra!i+ /uci&1+ subs'a&e a&or-a&ice Kc)orur1 de sodiu+ c)orur1 de po'asiu+
ca)ciu+ bicarbo&ai+ 4os4aiL+ I-A.
Meca&is/u) de 4or/are a bi)ei i/p)ic1 cap'area sau si&'e:a de c1're
%epa'oci' a subs'a&e)or care i&'r1 0& co/po:iia bi)ei+ 'ra&spor'u) aces'ora
!i e.creia pri& do/e&iu) apica)Nbi)iar+ 0& ca&a)icu)ii bi)iari i&'ra)obu)ari.
Circa =#P di& 'o'a)u) s1ruri)or bi)iare K-)icoco)a'u) !i 'auroco)a'u) de sodiu
!i po'asiuL di& bi)1 su&' produse de &o*o 0& %epa'oci'e+ res'u) de G#P
pro*e&i&d di& circui'u) %epa'o3e&'ero3%epa'ic. 8i&'e:a i&'ra%epa'oci'ar1 se
rea)i:ea:1 por&i&d de )a o serie de aci:i cu ori-i&e 0& co)es'ero)u) e.o-e& !i
e&do-e& 3 acidu) co)ic+ acidu) de:o.ico)ic+ acidu) )i'oco)ic !i acidu)
c%e/ode:o.ico)ic+ care se co/bi&1 cu doi a/i&oaci:i M -)icoco)u) !iNsau
'auri&a+ 4or/5&d acidu) -)icoco)ic !i+ respec'i*+ acidu) 'auroco)ic. U)'erior+
ace!'i aci:i bi)iari )ea-1 sodiu sau po'asiu+ re:u)'5&d s1ruri)e bi)iare.
Circui'u) %epa'o3e&'ero3%epa'ic i/p)ic1 i&iia) resorbia s1ruri)or bi)iare di&
)u/e&u) i&'es'i&u)ui subire de c1're e&'eroci'e !i e)i/i&area )or 0& 4)u.u)
sa&-ui&+ de u&de aces'ea aIu&- 0& 4ica' pri& *e&a por'1+ su&' e&doci'a'e de
%epa'oci'e pri& do/e&iu) ba:a)Nsi&usoida) !i+ 0& 4i&a)+ e)i/i&a'e pri&
do/e&iu) apica)Nbi)iar 0& ca&a)icu)ii bi)ari.
81ruri)e bi)iare au aciu&e de 'ip de'er-e&'+ sc1:5&d 'e&siu&ea
super4icia)1 a par'icu)e)or /ari de )ipide+ 4a*ori:5&d 4racio&area 0&
par'icu)e 4i&e 'ip /ice)ii+ !i+ co&secu'i*+ e/u)sio&area !i di-es'ia )ipide)or )a
&i*e)u) i&'es'i&u)ui subire. Abse&a s1ruri)or bi)iare 0/piedic1 aces'e
e*e&i/e&'e+ co&seci&a 4ii&d 4or/area de scau&e -r1soase.
Pri&cipa)u) pi-/e&' bi)iar es'e bi)irubi&a 3 produsu) de de-radare
'o.ic1 a %e/o-)obi&ei+ de cu)oare -a)be&3*erde+ i&so)ubi)1 0& ap1. Pe
/1sur1 ce %e/a'ii)e 0/b1'r5&i'e !iNsau dis'ruse su&' 4a-oci'a'e de
/acro4a-e 0& sp)i&1 !i de ce)u)e)e Tup44er 0& 4ica'+ bi)irubi&a re:u)'a'1 di&
de-radarea %e/o-)obi&ei es'e e)ibera'1 0& s5&-e+ u&de circu)1 sub 4or/1 de
bi)irubi&1 &eco&Iu-a'1 K)iber1L+ )e-a'1 de a)bu/i&a p)as/a'ic1. 9a &i*e)u)
%epa'oci'u)ui au )oc 'rei procese succesi*e( cap'area bi)irubi&ei
&eco&Iu-a'e+ co&Iu-area aces'eia !i e.creia. Cap'area se rea)i:ea:1 pri&
e&doci'o:1+ i&'ra%epa'oci'ar bi)irubi&a asocii&du3se cu pro'ei&e
ci'op)as/a'ice care )ea-1 a&io&i K)i-a&di&a sau -)u'a'io&383'ra&s4era:a 7L+
e*i'5&du3se as'4e) ie!irea di& ce)u)1. Co&Iu-area cu acidu) -)ucuro&ic se
rea)i:ea:1 0& REN+ 0& pre:e&a -)ucuro&i)'ra&s4era:ei ca !i ca'a)i:a'or+
re:u)'5&d bi)irubi& -)ucuro&idu) so)ubi) 0& ap1 Kbi)irubi&a co&Iu-a'1L.
E.creia bi)irubi& -)ucuro&idu)ui se rea)i:ea:1 0& pri&cipa) 0& ca&a)icu)ii
bi)iari i&'ra)obu)ari+ o ca&'i'a'e /ic1 4ii&d 0&s1 e)ibera'1 !i 0& s5&-e.
7i)irubi&a &u are aciu&e 4i:io)o-ic1+ ea es'e e)i/i&a'1 oda'1 cu e)i/i&area
bi)ei.
<"
Co)es'ero)u) bi)iar se a4)1 0& cea /ai /are par'e sub 4or/1 )iber1+
&ees'eri4ica'1 KF#PL+ res'u) K<#PL i&'r5&d 0& co/po:iia s1ruri)or bi)iare. E)
pro*i&e a'5' di& co)es'ero)u) e.o-e&+ c5' !i pri& si&'e:1 %epa'ic1 Ke&do-e&L.
4,08,4 FUNC1II /N REL'1IE CU MET'BOLI"MUL PROTEIC
ica'u) are u& ro) ese&ia) 0& /e'abo)is/u) pro'eic+ %epa'oci'u)
acio&5&d asupra a/i&oaci:i)or !i rea)i:5&d si&'e:1 pro'eic1 K=>3># - pe :iL.
I&'er*e&ia asupra a/i&oaci:i)or i/p)ic1 de:a/i&are+ &ecesar1 pe&'ru
u'i)i:area )or 0& scop e&er-e'ic sau pe&'ru co&*ersia 0& -)ucide !i )ipide+
precu/ !i 'ra&sa/i&are+ cu producerea 'u'uror a/i&oaci:i)or &eese&ia)i.
8i&'e:a pro'eic1 %epa'ic1 asi-ur1 pro'ei&e)e s'ruc'ura)e ce)u)are !i
apro.i/a'i* G#P di& pro'ei&e)e p)as/a'ice Kde e.por'L( a)bu/i&a+
'ra&s4eri&a+ -)obu)i&e)e Kcu e.cepia W3-)obu)i&eiL+ pro'ei&a a/i)oid A+
4ac'orii de coa-u)are K4ibri&o-e&+ 4ac'or III+ pro'ro/bi&1L+ pro'ei&e &ecesare
reacii)or co/p)e/e&'u)ui+ pro'ei&e care 4u&cio&ea:1 0& 'ra&spor'u)
/e'abo)ii)or. ,& ca:u) u&ei pa'o)o-ii de 'ip i&4)a/a'or+ ci'oJi&e)e
s'i/u)ea:1 %epa'oci'e)e !i+ co&secu'i*+ co&ce&'raia u&or pro'ei&e
p)as/a'ice poa'e cre!'e. Trebuie /e&io&a' 4ap'u) c1 !i ce)u)e)e Tup44er au
capaci'a'e de si&'e:1 pro'eic1+ pe&'ru >P di& 'o'a)u) pro'ei&e)or de e.por'.
4,08,- FUNC1II /N REL'1IE CU MET'BOLI"MUL GLUCIDIC
Par'iciparea 4ica'u)ui 0& /e'abo)is/u) -)ucidic i/p)ic1 0& pri&cipa)
procese)e de -)ico-e&o-e&e:1 !i -)uco&eo-e&e:1. G)ico-e&o-e&e:a se
rea)i:ea:1 pri& pre)uarea de c1're %epa'oci'e a -)uco:ei di& s5&-e+
po)i/eri:area !i s'ocarea sub 4or/1 de -)ico-e&+ asi-ur5&du3se as'4e)
/e&i&erea u&ei co&ce&'raii p)as/a'ice &or/a)e. Dac1 aceas'1 co&ce&'raie
scade+ %epa'oci'e)e depo)i/eri:ea:1 -)ico-e&u) K-)ico-e&o)i:1L+
'ra&s4or/5&du3) di& &ou 0& -)uco:1+ care es'e 'ra&spor'a'1 spre do/e&iu)
ba:a)Nsi&usoida) !i e)ibera'1 0& spaiu) Disse+ de u&de aIu&-e 0& 4)u.u)
sa&-ui& a) si&usoide)or %epa'ice. G)uco:a /ai poa'e 4i produs1
i&'ra%epa'oci'ar !i pri& co&*ersia a)'or :a%aruri+ respec'i* -a)ac'o:a !i
4ruc'o:a. G)uco&eo-e&e:a presupu&e si&'e:a de -)uco:1 di& surse &o&3
carbo%idra'e M de e.e/p)u di& a/i&oaci:ii circu)a&i sau di& )ipide. Aceas'1
/oda)i'a'e de /e&i&ere a ec%i)ibru)ui -)ice/ic i&'er*i&e !i es'e e4icie&'1
&u/ai 0& /o/e&'u) 0& care &i*e)u) sa&-ui& de -)uco:1 scade sub *a)ori)e
&or/a)e.
<;
4,08,5 FUNC1II /N REL'1IE CU MET'BOLI"MUL LIPIDIC
ica'u) es'e i/p)ica' 0& si&'e:a u&ei ca&'i'1i i/por'a&'e di& )ipide)e
or-a&is/u)ui Kco)es'ero)+ 4os4o)ipide !i )ipopro'ei&eL+ 0& co&*ersia
-)ucide)or !i pro'ei&e)or 0& )ipide !i 0& asi-urarea supor'u)ui e&er-e'ic
ce)u)ar. ,& 4or/area co)es'ero)u)ui !i a 4os4o)ipide)or+ precursorii su&'
repre:e&'ai de c%i)o/icro&ii e)iberai de e&'eroci'e)e di& i&'es'i&u) subire
care i&'r1 0& sis'e/u) )i/4a'ic !i aIu&- )a 4ica' pri& ra/uri)e ar'erei %epa'ice.
,& %epa'oci'e+ ei su&' de-radai 0& aci:i -ra!i !i -)icero)+ aci:ii -ra!i 4ii&d
u)'erior desa'urai !i u'i)i:ai pe&'ru si&'e:1+ sau de-radai 0& ace'i)3
coe&:i/a A. Co&co/i'e&'+ %epa'oci'e)e produc )ipopro'ei&e !i 0& specia)
)ipopro'ei&e cu de&si'a'e sc1:u'1 KV9D9L+ sub 4or/1 de pic1'uri cu
dia/e're de ;#3<# &/+ p5&1 )a =## &/. Co)es'ero)u) es'e co&*er'i' 0&
proporie de C#P 0& s1ruri bi)iare !i secre'a' 0& bi)1. os4o)ipide)e !i
)ipopro'ei&e)e su&' e)ibera'e 0& spaiu) Disse !i+ u)'erior+ 0& 4)u.u) sa&-ui&.
9ipide)e re:u)'a'e di& co&*ersia -)ucide)or !iNsau pro'ei&e)or ur/ea:1
aceea!i ca)e de e)iberare sa&-ui&1. Pe&'ru asi-urarea supor'u)ui e&er-e'ic+
-r1si/i)e &eu're su&' sci&da'e 0& -)icero) !i aci:i -ra!iO aci:ii -ra!i su&'
'ra&s4or/ai+ pri&'r3u& ri'/ 4oar'e ridica' de V3o.idare+ 0& acid ace'oace'ic !i
ace'i)3coe&:i/a A+ care i&'r1 0& cic)u) aci:i)or 'ricarbo.i)ici+ e)iber5&d /ari
ca&'i'1i de e&er-ie. Acidu) ace'oace'ic es'e 'ra&s4or/a' 0& acid V
3%idro.ibu'iric !i ace'o&1 M 'oa'e ce)e 'rei e)e/e&'e 4ii&d cu&oscu'e drep'
corpi ce'o&ici Ka c1ror co&ce&'raie crescu'1 de'er/i&1 i&s'a)area acido:ei M
co/1 ce'o3acido:ic1L.
4,08,. FUNC1II /N REL'1IE CU MET'BOLI"MUL )IT'MINIC
ica'u) are capaci'a'ea de s'ocare+ 0& ca&'i'1i co&siderabi)e+ a
*i'a/i&e)or A Kpri& ce)u)e)e I'oL+ D+ 7=" !i T. 9i'era'ura de specia)i'a'e
preci:ea:1 c1 depo:i'e)e de *i'a/i&e e.is'e&'e su&' su4icie&'e pe&'ru a
pre*e&i de4ici'u) de *i'a/i&1 A pe&'ru =# )u&i+ *i'a/i&1 D pe&'ru < )u&i !i
7=" M pe&'ru pes'e =" )u&i.
4,08,G FUNC1II /N REL'1IE CU MET'BOLI"MUL FIERULUI
ica'u) co&s'i'uie !i o surs1 de 4ier+ %epa'oci'e)e i&'er*e&i&d 0&
'ra&spor'u) !i /e'abo)i:area aces'uia pri& 'ra&s4eri&1+ %ap'o-)obi&1 !i
%e/ope.i&1. ieru) es'e depo:i'a' 4ie sub 4or/1 co/bi&a'1 cu apo4eri'i&a
%epa'ic1 K4eri'i&1L+ 4ie sub 4or/a -ra&u)e)or de %e/osideri&1.
<<
4,08,6 FUNC1I' DE DETODIFIERE ' ORG'NI"MULUI
,& de'o.i4ierea or-a&is/u)ui+ 4ica'u) i&'er*i&e pri&( de'o.i4ierea
/edica/e&'e)or !i 'o.i&e)or+ 4or/area ureei+ i&ac'i*area !i e.creia pe ca)e
bi)iar1 a u&or %or/o&i.
U&e)e /edica/e&'e Kbarbi'urice+ a&'ibio'ice)eL !i 'o.i&e su&'
i&ac'i*a'e i&'ra%epa'oci'ar+ 0& cis'er&e)e REN+ pri& reacii de /e'i)are+
co&Iu-are sau o.idare M aces'ea di& ur/1 ca'a)i:a'e pri& e&:i/e
/icroso/a)e de 'ip o.ida:1. U&eori+ pe&'ru a)coo)+ i&ac'i*area poa'e a*ea
)oc !i 0& pero.i:o/i. Es'e i&'eresa&' 4ap'u) c1 ad/i&is'rarea 0&de)u&-a'1 a
u&or /edica/e&'e Kde e.e/p)u barbi'uriceL de'er/i&1 cre!'erea 'o)era&ei
or-a&is/u)ui pe&'ru subs'a&e)e respec'i*e !i+ co&secu'i*+ sc1derea
e4icaci'1ii aces'ora M 4ap' ce re:u)'1 0& &ecesi'a'ea cre!'erii do:e)or :i)&ice.
I&s'a)area 'o)era&ei es'e e.p)ica'1 pri& %iper'ro4ia REN !i cre!'erea
i/p)ici'1 a ac'i*i'1ii o.ida:e)or cu 4u&cii /i.'e 3 s'i/u)a'e de 0&s1!i
barbi'urice. ,& as'4e) de co&diii+ %epa'oci'e)e 0!i /1resc e4icie&a de
de'o.i4iere !i pe&'ru a)'e /edica/e&'e !i 'o.i&e.
To' 0& cadru) de'o.i4ierii or-a&is/u)ui se poa'e 0&scrie !i e)i/i&area
a/o&iacu)ui sa&-ui& Kpro*e&i' 4ie di& de:a/i&area a/i&oaci:i)or de c1're
%epa'oci'e+ 4ie di& si&'e:a co&'ro)a'1 bac'eria& )a &i*e) i&'es'i&a)L pri&
co&*er'irea sa i&'ra%epa'oci'ar1 0& uree.
6epa'oci'e)e au capaci'a'ea de a e&doci'a o serie de %or/o&i
po)ipep'idici+ s'eroidie&i sau ca'eco)a/i&ici+ pe care 4ie 0i e)i/i&1 0& 4or/1
&a'i*1 0& ca&a)icu)ii bi)iari+ pe&'ru a 4i de-radai u)'erior 0& )u/e&u)
'rac'u)ui di-es'i*+ 4ie 0i i&corporea:1 0& )i:o:o/i+ pe&'ru a 4i de-radai de
c1're e&:i/e)e )i:o:o/a)e.
4,08,9 FUNC1I' IMUN
6epa'oci'e)e su&' respo&sabi)e de 4or/area I-A secre'orii !i asi-ur1
pre:e&a I-A 0& bi)1. I-A es'e pre)ua'1 de )a &i*e) sa&-ui& pri& i&'er/ediu)
co/po&e&'ei secre'orii 3 recep'or speci4ic si&'e'i:a' co&'i&uu !i i&corpora'
)a &i*e)u) supra4eei /e/bra&are a do/e&iu)ui si&usoida) Ke&doci'o:1
/edia'1 de recep'orL. 8ub 4or/1 de I-A secre'orie+ ea es'e 'ra&spor'a'1 )a
&i*e)u) do/e&iu)ui apica)Nbi)iar !i e)i/i&a'1 0& ca&a)icu)u) bi)iar
i&'ra)obu)ar+ u&de are )oc sci&darea de co/po&e&'a secre'orie+ I-A 4ii&d
e)ibera'1 0& bi)1 M de u&de aIu&-e )a &i*e) i&'es'i&a).
Ce)u)e)e Tup44er M /acro4a-e)e %epa'ice au o s'ruc'ur1 specia)i:a'1
Krecep'ori pe&'ru 4ra-/e&'u) c i/u&o-)obu)i&ic+ recep'ori pe&'ru
co/p)e/e&'L pe&'ru a3!i 0&dep)i&i ro)u) 0& 4a-oci'o:a par'icu)e)or de
/a'eria) s'r1i&+ a /icroor-a&is/e)or+ a de'ri'usuri)or ce)u)are sau a
%e/a'ii)or /oar'e.
<>
4,08,9 'LTE FUNC1II
ica'u) are u& ro) i/por'a&' 0& cadru) circu)aiei sa&-ui&e+
co&'ribui&d )a depo:i'area s5&-e)ui !i )a 'ra&s4eru)ui s5&-e)ui por' 0& /area
circu)aieO i&'er*i&e 0& procesu) de 'er/ore-)areO are+ 0& perioada
e/brio&ar1+ o 4u&cie %e/a'opoe'ic1 se/&i4ica'i*1.
BIBLIOGR'FIE
% A/1)i&ei C. &istologie special. Ia!i( Edi'ura @u/i&eaO "##>.
' C1ru&'u ID+ Co'uiu C. &istologie special. Ia!i( Edi'ura Apo))o&iaO =GGC.
1 Co'ra& 8R+ Tu/ar V+ Co))i&s T. Pathologic <asis of 5isease+ F
'%
ed.
P%i)ade)p%ia( Q.7. 8au&ders Co/pa&XO =GGG.
= a2ce'' DQ. ( Textboo> of &istolog++ ="
'%
. ed. Ne2 YorJ( C%ap/a& Z 6a))O
=GG<.
? a2ce'' DQ+ @e&s% RP. "oncise &istolog++ "
&d
. 9o&do&( Edi'ura Ar&o)dO "##".
@ Gar'&er 9P+ 6ia'' @9. "olor Textboo> of &istolog+. P%i)ade)p%ia( Q.7. 8au&ders
Co/pa&XO =GG$.
A 61u)ic1 I. Fiiologie uman, ed. a "3a. 7ucure!'i( Edi'ura Medica)1O =GGG.
B @o%&so& ET. &istolog+ and "ell <iolog++ "
&d
ed. 7a)'i/ore( Qi))ia/s Z Qi)Ji&sO
=GG=.
C 9eeso& T8+ 9eeso& CR. &istologie+ "
e
ed. Paris( Masso&O =GC#.
%3 9e 9oup R+ De VuXs'3Va& 9aere P+ 6u*e))e3Co))e' 7 e' a). &istologie -peciale.
Na/ur( acu)'es U&i*ersi'aires No're3Da/e de )a Pai.O =GG;.
%% Raica M+ Meder)e O+ C1ru&'u ID+ Pi&'ea A+ C%i&dri! AM. &istologie teoretic i
practic. Ti/i!oara( Edi'ura 7ru/arO "##<.
%' Ross M6+ Ro/re)) 9@+ TaXe GI. &istolog+. ( Text and (tlas+ ;
rd
. ed. 7a)'i/ore(
Qi))ia/s Z Qi)Ji&sO =GG>.
%1 Ross M6+ TaXe GI+ Pa2)i&a Q. &istolog+. ( Text and (tlas+ <
'%
. ed.
P%i)ade)p%ia( 9ippi&co'' Qi))ia/s Z Qi)Ji&sO "##;.
%= 8'er&ber- 88. &istolog+ for Pathologists+ "
&d
. ed. P%i)ade)p%ia( 9ippi&co'' Ra*e&
Pub)is%ersO =GG$.

<F
CAPITOLUL 3
REZECII HEPATICE
Co&4. Dr. Cris'ia& 9upa!cu+ Dr. Radu Mo)do*a&u
;.= DEINIBIE+ O7IECTIVE+ PRINCIPII
;." C9A8IICARE ?I TERMINO9OGIE
;.; I8TORIC
;.< INDICABII ?I CONTRAINDICABII
;.> PREGETIREA PREOPERATORIE
;.F ANE8TEDIA
;.$ IN8TRUMENTAR
;.C DI8PODITIV OPERATOR
;.G TE6NICA OPERATORIE
;.=# VARIANTE TE6NICE
;.== INCIDENTE+ ACCIDENTE INTRAOPERATORII
;.=" COMP9ICABII PO8TOPERATORII
-,0 DEFINI1IEB OBIECTI)EB PRINCIPII
Re:ecii)e %epa'ice su&' i&'er*e&ii)e care au ca obiec'i* e.ere:a
u&ei poriu&i de 4ica'+ )a &i*e)u) c1reia e.is'1 o )e:iu&e pa'o)o-ic1. 8u&'
i&'er*e&ii de /are a/p)oare+ di4ici)e+ cu pierderi i/por'a&'e de s5&-e
i&'raopera'or+ asocia'e 0& 'recu' cu o /orbidi'a'e !i /or'a)i'a'e
pos'opera'orie i/por'a&'1 [=+"\.
Apariia ce&'re)or specia)i:a'e 0& c%irur-ia %epa'ic1+ precu/ !i
de:*o)'area 'e%&o)o-ic1 a u)'i/e)or dece&ii+ au per/is reducerea
i/por'a&'1 a /orbidi'1ii !i /or'a)i'1ii i&'ra3 !i pos'opera'orii [=+"\.
Pri&cipii)e -e&era)e a)e c%irur-iei de e.ere:1 %epa'ic1 au 4os'
e&u&a'e 0&c1 di& a&ii ]># de ^ua'')ebau/ @T [;+<\(
3 e.pu&ere adec*a'1 pri&'r3o i&ci:ie )ar-1 K'oraco3abdo/i&a)1LO
3 co/p)e'a /obi)i:are a 4ica'u)ui pri& secio&area 'u'uror a'a!e)or
peri'o&ea)eO
3 disecia !i )i-a'ura pedicu)i)or *ascu)ari !i bi)iariO
3 secio&area pare&c%i/u)ui %epa'ic 4o)osi&d b)u&' i&s'ru/e&'sO
3 )i-a'ura *ase)or 4i&e di& pare&c%i/u) %epa'ic+ cu e*i'area su'uri)or
%e/os'a'ice 0& b)oc a pare&c%i/u)ui %epa'ic !i p)o/barea
supra4eei de re:ecie cu 4o)ii %e/os'a'ice sau epip)oo&O
3 dre&aI adec*a'.
<$
,& =GC= Coui&aud C+ pe ba:a u&ui *as' s'udiu a&a'o/ic+ e&u&1
pri&cipii)e /oder&e a)e c%irur-iei de e.ere:1 %epa'ic1 [>\(
3 abordu) e.'ra4ascia) a) pedicu)ior por'a)iO
3 desc%iderea pri/ar1 a 4isuri)orO
3 c)a/paIu) pedicu)i)or Kco&'ro)u) %e/ora-ieiLO
3 di-i'oc)a:ia esu'u)ui %epa'ic.
Ace)a!i au'or co&sider1 c1 i&succese)e c%irur-iei de e.ere:1 %epa'ic1
su&' secu&dare erori)or 0& ide&'i4icarea pedicu)ior por'a)i !i %e/ora-ii)or cu
ori-i&e 0& ca*1 sau supra%epa'iceO de aceea+ reco/a&d1 descoperirea
supra%epa'ice)or sau ca*ei !i c)a/paI *ascu)ar 0& 'i/pu) re:eciei
se-/e&'e)or pos'erioare [>\.
Mobi)i:area corec'1 a 4ica'u)ui+ i&di*idua)i:area !i e.pu&erea
pedicu)i)or *ascu)ari Ksupra%epa'ic !i por'a)L care s1 per/i'1 co&'ro)u)
%e/ora-iei pri& c)a/paI+ es'e probabi) pri&cipiu) ce) /ai i/por'a&' a)
c%irur-iei de e.ere:1 %epa'ic1 [=3G\.
U'i)i:area di4eri'e)or i&s'ru/e&'e care per/i' e4ec'uarea de re:ecii
%epa'ice cu pierderi /i&i/e de s5&-e+ &u poa'e sup)ea o /obi)i:are !i
e.pu&ere %epa'ic1 i&corec'1 ["+G+=#\.
Pu'e/ spu&e c1 pri&cipii)e ac'ua)e a)e c%irur-iei de e.ere:1 %epa'ic1
su&'(
3 se)ecia pacie&i)or+ cu o e*a)uare c)i&ico3bio)o-ic1 !i i/a-is'ic1
preopera'orie de ca)i'a'e cu aprecierea re:er*ei 4u&cio&a)e %epa'iceO
3 'rai&i&-u) ec%ipei opera'orii !i o do'are 'e%&ic1 adec*a'1+ i&c)usi*
posibi)i'1i de 'erapie i&'e&si*1 pos'opera'orii a*a&sa'e+ care s1
per/i'1 sup)eerea u&ei 4u&cii %epa'ice de4ici'are ["\O
3 ca)e de abord adec*a'1O
3 e.p)orare i&'raopera'orie /i&uioas1+ cu eco-ra4ie peropera'orie !i
rea)i:area u&ui bi)a& )e:io&a) corec'O
3 /obi)i:area corec'1 a 4ica'u)ui+ cu e.pu&erea pedicu)i)or *ascu)ari !i
bi)iariO co&'ro)u) %e/ora-iei pri& ap)icarea di4eri'e)or 'e%&ici
c%irur-ica)e Kc)a/paIu) pedicu)i)or *ascu)ari+ abordu) e.'ra4ascia) a)
aces'ora+ 'e%&ici /oder&e de co&'ro) a) %e/ora-iei Kbis'uriu cu ar-o&+
9i-a8ure
_
+ s'ap)ere+ radio4rec*e&1 e'c.LL !i de 'erapie i&'e&si*1
Kdispo:i'i* 'ip ce)) sa*i&-L.
-,4 CL'"IFIC'RE I TERMINOLOGIE
E.is'1 /ai /u)'e cri'erii de c)asi4icare a re:ecii)or %epa'ice(
=L ,& 4u&cie de rapor'uri)e cu sci:uri)e %epa'ice [=+F+$\(
a. &epatectomii tipice !anatomice# M p)a&u) de e.ere:1 es'e de)i/i'a' de
o sci:ur1 a&a'o/ic1+ re:ecia 4ii&d rea)i:a'1 0& 4u&cie de se-/e&'e)e
!i sec'oare)e 4ica'u)uiO
<C
b. &epatectomii atipice !non.anatomice# M co&s'au 0& re:ecia u&ui
'eri'oriu %epa'ic care &u corespu&de u&ui se-/e&'Nsec'orO ca ur/are+
p)a&u) de re:ecie i&'ersec'ea:1 sci:uri)e. Aces' 'ip de re:ecie
%epa'ic1 es'e 0&'5)&i' 0& )i'era'ur1 ca e.ci:ie cu&ei4or/1 [C\ sau
2ed-e resec'io& [G\.
Trebuie /e&io&a' 'er/e&u) de re:ecie hepatic reglat+ pro*e&i' 0&
-e&era) di& )i'era'ura 4ra&ce:1 [$\ !i care poa'e &a!'e co&4u:ii. 7is/u'% 6
[$\ a'ra-e a'e&ia asupra aces'ei co&4u:ii !i de4i&e!'e %epa'ec'o/ia re-)a'1
ca 4ii&d re:ecia cu abordu) pri/ar a) pedicu)i)or *ascu)ariO deci+
%epa'ec'o/ia 'ipic1 poa'e 4i re-)a'1 sau &u. U)'erior+ ace)a!i au'or [$]\
co/p)e'ea:1 de4i&iii)e cu 'er/e&u) de 'u/orec'o/ie Kre:ecia esu'u)ui
'u/ora) care 0&)ocuie!'e pare&c%i/u) %epa'icL+ iar pe&'ru %epa'ec'o/ii)e
re-)a'e co&sider1 i/por'a&' de preci:a'( %epa'ec'o/ie 'ipic1 cu co&'ro)
*ascu)ar pri/ar de 'ip por'a)+ por'a) !i supra%epa'ic+ por'a)+
supra%epa'ic !i ca* i&4erior. Coui&aud C 4o)ose!'e 'er/e&u) de
%epa'ec'o/ie co&'ro)a'1 !controlled hepatectom+#+ re4eri&du3se )a re:ecii)e
%epa'ice 'ipice Ka&a'o/iceL pe&'ru a )e deosebi de re:ecii)e &eco&'ro)a'e
Ke.ere:e %epa'ice pri& abord 'ra&spare&c%i/a'os+ 41r1 i&'ercepia %i)ar1 a
pedicu)i)orL [=+>\.
"L ,& 4u&cie de da'e)e a&a'o/ice !i dis'ribuia pedicu)i)or
por'a)i !i supra%epa'ici+ Coui&aud C descrie ur/1'oare)e 'ipuri de re:ecii
a&a'o/ice [>\(
a. &epatectomii dup segmetaia portalD
i. 6epa'ec'o/ii drep'e !i s'5&-iO
ii. 8ec'orec'o/ii Kpara/edia&e sau )a'era)e+ dreap'1 sau s'5&-1LO
iii. 6epa'ec'o/ie s'5&-1 e.'i&s1 )a sec'oru) para/edia& drep'O
i*. 6epa'ec'o/ia ce&'ra)1 Kre:ecia ce)or dou1 sec'oare
para/edia&eLO
*. 8e-/e&'ec'o/ii KV+ VI+ VII+ VIIIL.
b. &epatectomii dup distribuia venelor suprahepaticeD
i. 8ec'orec'o/ii Kdreap'1+ /iI)ocie+ s'5&-1 K)obec'o/ia s'5&-1LLO
ii. 6epa'ec'o/ia s'5&-1 /edia&1 Ksec'oare)e s'5&- !i /iI)ociuLO
iii. 6epa'ec'o/ia dreap'13/edia&1 Ksec'oare)e drep' !i /iI)ociu
K)obec'o/ia dreap'1LL.
c. &epatectomii mixteD
i. 8e-/e&'ec'o/ia IV Kabord )a dreap'a pri& sci:ura por'a)1
pri&cipa)1+ iar )a s'5&-a pri& cea o/bi)ica)1 Ksupra%epa'ica
s'5&-1LLO
ii. 8e-/e&'ec'o/ia III Kabord )a dreap'a pri& sci:ura o/bi)ica)1
Ksupra%epa'ica s'5&-1L+ iar pos'erior pri& sci:ura por'a)1 s'5&-1LO
<G
iii. 6epa'ec'o/ia dreap'1 i&'er/ediar1 Kde)i/i'a'1 de sci:ura
dreap'1 por'a)1 !i cea o/bi)ica)1LO
i*. 6epa'ec'o/ia s'5&-1 i&'er/ediar1 Kp)a&u) de re:ecie 'rece pri&
sci:ura supra%epa'ic1 dreap'1 !i respec'i* sci:ura por'a)1
s'5&-1L.
d. &epatectomii distale i intermediare !centrale#.
Ter/i&o)o-ia pre:e&'a'1 duce )a co&4u:iiO as'4e)+ 4rec*e&'+
%epa'ec'o/ia dreap'1 !i s'5&-1 su&' co&4u&da'e cu )obec'o/ia dreap'1 !i
respec'i* s'5&-1. Me&io&1/ di& &ou c1 %epa'ec'o/ia dreap'1 es'e
de)i/i'a'1 )a s'5&-a de sci:ura por'a)1 pri&cipa)1+ deci p5&1 )a se-/e&'u)
IV+ 0& 'i/p ce )obec'o/ia dreap'1 se 0&'i&de p5&1 )a sci:ura o/bi)ica)1
Ki&c)ude se-/e&'u) IVLO %epa'ec'o/ia s'5&-1 se 0&'i&de p5&1 )a sci:ura
pri&cipa)1 por'a)1 Ki&c)ude !i se-/e&'u) IVL+ 0& 'i/p ce )obec'o/ia s'5&-1
es'e de)i/i'a'1 de sci:ura o/bi)ica)1 Kdeci cupri&de &u/ai se-/e&'e)e II !i
IIIL.
;L Di& c)asi4icarea /e&io&a'1 re:u)'1 'er/i&o)o-ia u'i)i:a'1 de
/aIori'a'ea au'ori)orO de a)'4e)+ Pro4. Popescu I [=\ /e&io&ea:1 c1+ 0&
4u&cie de pedicu)ii por'a)i i&'ercep'ai se descriu ur/1'oare)e 'ipuri de
re:ecii %epa'ice 'ipice( %epa'ec'o/ii Ki&'ercepia pedicu)i)or por'a)i
pri/ariL+ sec'orec'o/ii Ksecio&area pedicu)i)or -)isso&ie&i secu&dariL+
se-/e&'ec'o/ii Ksecio&area pedicu)i)or -)isso&ie&i 'eriariL.
<L Dup1 ca&'i'a'ea de esu' %epa'ic re:eca'1+ %epa'ec'o/ii)e su&'
c)asi4ica'e 0&( majore !i minore. Nu e.is'1 u& co&se&s 0& )i'era'ur1 asupra
aces'or &oiu&i. Dup1 To& T%a' Tu&- Kci'a' de Popescu I [=\L %epa'ec'o/ii)e
/aIore su&' i&'er*e&ii)e care ridic1 ce) pui& dou1 se-/e&'e+ iar ce)e
/i&ore+ c5&d se re:ec1 u& se-/e&' sau /ai pui& de u& se-/e&'O dup1
7is/u'% 6 e' a) [$]\+ ce)e /aIore su&' de4i&i'e ca e.ere:a a ce) pui& 'rei
se-/e&'e+ iar ce)e /i&ore+ c5&d se re:ec1 sub dou1 se-/e&'e. Ace)a!i au'or
propu&e !i de&u/irea de hepatectomii lrgite Kc5&d se ridic1 > se-/e&'eL !i
super.lrgite Kc5&d se ridic1 F se-/e&'eL. ,&'r3u& s'udiu rece&' 6e))i&- T8
!i 7)o&deau 7 [==\ de4i&esc si/i)ar %epa'ec'o/ii)e /aIore( re:ecia a ce)
pui& se-/e&'e)or V+ VI+ VII !i VIII 0& 4ica'u) drep' !i respec'i* a
se-/e&'e)or II+ III !i IV 0& 4ica'u) s'5&-+ iar %epa'ec'o/ii)e /i&ore ca
re:ecii se-/e&'are+ subse-/e&'are sau 'ip 2ed-e resec'io&. ,&'r3u& a)'
ar'ico)+ 8c%i&d) M@ e' a) [="\ co&sider1 re:ecii %epa'ice /aIore
i&'er*e&ii)e care ridic1 pes'e >#P di& *o)u/u) 4ica'u)ui. Cooe)%o e' a) [=;\+
a&a)i:ea:1 e.perie&a u&ui ce&'ru de c%irur-ie %epa'ic1 4o)osi&d c)asi4icarea
)ui Coui&aud C di& =G>$+ care dis'i&-e hepatectomii extinse Kre:ecia a ce)
pui& > se-/e&'eL+ majore Kre:ecia a 'rei sau pa'ru se-/e&'eL !i minore
Kse-/e&'ec'o/ii+ bise-/e&'ec'o/ii sau re:ecii subse-/e&'areL [=<\.
>#
>L Dup1 'ipu) 'e%&icii c%irur-ica)e+ 7is/u'% 6 [$+$]\ c)asi4ic1
%epa'ec'o/ii)e 'ipice 0&(
a. hepatectomie cu seciune vascular primar !/ortat.,acob# M
pedicu)ii por'a)i !i supra%epa'ici su&' )i-a'urai !i secio&ai 0&ai&'e de
abordu) pare&c%i/u)uiO
b. hepatectomie prin abord parenchimatos primar !Ton That Tung# M
seciu&ea pare&c%i/u)ui )a &i*e)u) sci:uri)or cu ide&'i4icarea !i
)i-a'ura pedicu)i)or *ascu)o3bi)iari 'ra&spare&c%i/a'osO )i-a'ura *e&ei
supra%epa'ice se rea)i:ea:1 'o' )a &i*e)u) 'ra&!ei de seciu&eO
c. hepatectomia prin abord mixt !<ismuth &, "ouinaud "# M disecia
pedicu)i)or por'a)i !i supra%epa'ici care su&' ide&'i4icai !i c)a/pai+
ur/a'1 de )i-a'ura 'ra&spare&c%i/a'oas1 a pedicu)ior *ascu)ari !i
bi)iariO *e&a supra%epa'ic1 poa'e 4i )e-a'1 )a &i*e)u) 'ra&!ei de
seciu&eO
d. de ase/e&ea+ 'rebuie ad1u-a'1 hepatectomia prin abordul pedicular
extraglissonian transparenchimatos posterior K9au&oisL [=\.
FL Dup1 ca)ea de abord+ %epa'ec'o/ii)e po' 4i c)asi4ica'e 0&
%epa'ec'o/ii pe ca)e abdo/i&a)1 c)asic1 sau )aparoscopic1 !i pe ca)e
'oraco3abdo/i&a)1.
$L U'i)i:area 'e%&ici)or de dis'rucie 4oca)1. Apariia &oi)or
'e%&o)o-ii !i+ /ai a)es+ a ab)aiei pri& radio4rec*e&1+ a co&dus )a
de:*o)'area u&or dispo:i'i*e care s1 4aci)i'e:e re:ecia %epa'ic1 di& pu&c'
de *edere a) co&'ro)u)ui %e/ora-iei. E.is'1 descrise 0& )i'era'ur1 re:ecii
%epa'ice a&a'o/ice sau a'ipice rea)i:a'e 4o)osi&d radio4rec*e&a sau a)'e
'e%&ici de dis'rucie 4oca)1 Kde e.. 'er/o&ecro:a cu *apori de ap1L [=>3=$\.
CL Re:ecia %epa'ic1 41r1 pierderi de s5&-e i&'raopera'orii. ,& u)'i/ii
a&i a ap1ru' 'er/e&u) de b)ood)ess %epa'ic resec'io& [=#\+ care se re4er1 )a
ap)icarea di4eri'e)or 'e%&ici de co&'ro) a) %e/ora-iei Kc)a/paIu) pedicu)i)or+
ap)icarea de s'ap)ere [=C\+ radio4rec*e&1+ 9i-a8ure
_
[=G\ e'c.L as'4e) 0&c5'
%e/ora-ia i&'raopera'orie s1 4ie /i&i/1 sau &u)1. MaIori'a'ea
co/u&ic1ri)or care rapor'ea:1 as'4e) de re:ecii %epa'ice se re4er1 0&s1 )a
e.ere:e 4o)osi&d radio4rec*e&a ["#+"=\.
-,- I"TORIC
Da'e)e de is'oric su&' pre:e&'a'e+ de obicei+ )a 0&cepu'u) oric1rui
capi'o). Ter/i&o)o-ia *aria'1 !i c)asi4ic1ri)e /u)'ip)e 4o)osi'e 0& )i'era'ur1+
au 41cu' &ecesar1 s'abi)irea i&iia)1 a u&ui cadru &oso)o-ic !i pre:e&'area
u)'erioar1 a da'e)or de is'oric.
>=
C%irur-ia de e.ere:1 %epa'ic1 s3a de:*o)'a' re)a'i* rece&'+ 0& a doua
Iu/1'a'e a seco)u)ui AA. Pri/a re:ecie %epa'ic1 a 4os' e4ec'ua'1 de G.
7er'a+ 0& =$=F+ pe&'ru o )e:iu&e 'rau/a'ic1 [G+""+";\.
Dup1 pes'e =## de a&i+ 0& =C$#+ 0& 'i/pu) r1:boiu)ui 4ra&co3prusac+
*o& 7ru&s e4ec'uea:1 o a)'1 e.ere:1 %epa'ic1 )a u& so)da'+ 'o' pe&'ru )e:iu&e
'rau/a'ic1 [=<\.
Pri/a re:ecie %epa'ic1 reu!i'1 a 4os' rapor'a'1 de Car) *o&
9a&-e&buc%+ 0& =C$<+ pe&'ru o 'u/or1 %epa'ic1 de ;$# -+ )a o 4e/eie de ;#
a&i [=<+"<\. Tee& rea)i:ea:1 pri/a %epa'ec'o/ie s'5&-1 0& =CGG [G\. ,&
=G#C+ 6o-ar'% Pri&-)e descrie /a&e*ra de pe&sare a pedicu)u)ui por'a)
pe&'ru co&'ro)u) %e/ora-iei ["<\. Trei a&i /ai '5r:iu+ Qa)'er Qe&de)
rapor'ea:1 o %e/i%epa'ec'o/ie dreap'1 asocia'1 u&ei co)ec'o/ii [";+"<\.
C%irur-u) Caprio Kdi& Uru-uaXL e4ec'uea:1+ 0& =G;"+ o )obec'o/ie
s'5&-1 [$\. Pri/a )obec'o/ie dreap'1 a 4os' e4ec'ua'1 de Qa&-e&s'ee& O6+
0& =G<G !i pub)ica'1 0& =G>=+ pe&'ru o /e'as'a:1 /e'acro&1 de &eop)as/
-as'ric [">\. ,& =G>=+ @ea& 9ouis 9or'a' @acob !i Rober' 6G+ e4ec'uea:1 o
%epa'ec'o/ie dreap'1 e.'i&s1 )a )obu) p1'ra' K)obec'o/ie dreap'1L rea)i:a'1
pri& abordu) pri/ar a) %i)u)ui !i a) pedicu)i)or *ascu)ari M pri/a
%epa'ec'o/ie 'ipic1 ["F\.
Pri/a %epa'ec'o/ie s'5&-1 'ipic1 a 4os' rapor'a'1 de 8e&e`ue 0& =G>"
[$\. ,& =G>$+ C Coui&aud descrie se-/e&'e)e 4ica'u)ui+ se-/e&'aie care s'1
)a ba:a c%irur-iei /oder&e de e.ere:1 %epa'ic1 [=<\.
,& a&ii ur/1'ori+ To& T%a' Tu&- descrie abordu) pare&c%i/u)ui pri&
di-i'oc)a:ie K4i&-er 4rac'ureL ["<\. ,& dece&ii)e ur/1'oare c%irur-ia de
e.ere:1 %epa'ic1 s3a de:*o)'a' 0&'r3u& ri'/ acce)era'+ oda'1 cu 'e%&ici)e
/oder&e de 'erapie i&'e&si*1 !i de co&'ro) a) %e/ora-iei. De /e&io&a'
i&'roducerea di& "##" a re:ecii)or %epa'ice 4o)osi&d radio4rec*e&a
K'e%&ica 6abibL+ i&'er*e&ie care a per/is co&'ro)u) e4icie&' !i+ /ai a)es+
4aci) a) %e/ora-iei i&'raopera'orii [=>\. ,& pri*i&a c%irur-iei %epa'ice di&
Ro/5&ia+ 'rebuie /e&io&ai Pro4. Dr. I. 1-1r1!a&u !i Pro4. Dr. I. Popescu.
-,5 INDIC'1II I CONTR'INDIC'1II
-,5,0 INDIC'1II
I&dicaii)e c)asice a)e re:ecii)or %epa'ice su&'( 'rau/a'is/e)e Kcare se
so)dea:1 cu de*ascu)ari:area esu'u)ui %epa'icL+ c%is'uri)e+ u&e)e i&4ecii+
'u/ori)e pri/are !i secu&dare %epa'ice ["$\. I&dicaii)e au e*o)ua' de3a
)u&-u) 'i/pu)ui. Ac'ua)/e&'e pu'e/ spu&e c1 re:ecia %epa'ic1 es'e
i&dica'1 0&(
>"
3 'rau/a'is/e M cu 'o'u) e.cepio&a)+ &u/ai pe&'ru 'eri'oriu) %epa'ic
de*ascu)ari:a' Kre:ecii a'ipiceLO 0& res' se i&dic1 o a'i'udi&e
co&ser*a'oare+ cu ur/1rire di&a/ic1+ c)i&ico3i/a-is'ic1 a pacie&'u)ui
!i i&'er*e&ie 0& ur-e&1 a/5&a'1 ["C+"G\. I&'er*e&ia 0& ur-e&1 0&
'rau/a'is/e)e %epa'ice+ cu -es'uri i&'e/pes'i*e Ksau de &ecesi'a'eL
de su'ur1 sau )i-a'ur1+ se poa'e so)da cu )e:iu&i isc%e/ice %epa'ice
care s1 i/pu&1 o %epa'ec'o/ie u)'erioar1 [=\.
3 i&4ecii)e M su&' o i&dicaie e.cepio&a)1O 0& ca:u) abcese)or %epa'ice
cu -er/e&i &especi4ici se pre4er1 dre&aIu) [=\. Pe&'ru u&e)e i&4ecii
)oca)i:a'e Kde e.. 'ubercu)o/ %epa'icL se po' e4ec'ua re:ecii %epa'ice
'ipice sau a'ipice [;#+;=\.
3 c%is'u) %ida'ic %epa'ic M re:ecia %epa'ic1 es'e+ de re-u)1+ a'ipic1
Kperic%is'ec'o/ia idea)1L !i es'e i&dica'1 0& ca:uri)e cu )oca)i:1ri
peri4erice [=\. ,& ce&'re)e c%irur-ica)e di& arii)e &o&3e&de/ice sau 0&
ca:u) ec%i&ococco:ei a)*eo)are re:ecii)e %epa'ice+ 'ipice sau a'ipice+
su&' /ai 4rec*e&'e [;"\.
3 boa)a Caro)i M re:ecia es'e 'ipic1 !i es'e i&dica'1 0& 4or/e)e
)oca)i:a'e [=+;;+;<\O 0& 4or/e)e -e&era)i:a'e Ki&c)usi* cu
%iper'e&siu&e por'a)1L se poa'e e4ec'ua 'ra&sp)a&'u) %epa'ic [;;+;<\.
3 'u/ori be&i-&e M re:ecia %epa'ic1 es'e i&dica'1 0& ur/1'oare)e
si'uaii( pre:e&a si/p'o/a'o)o-iei+ riscu) de de-e&erare+
di/e&siu&i)e 'u/orii+ i&cer'i'udi&ea de dia-&os'ic [=\. 8e i/pu&
c5'e*a co/e&'arii re4eri'oare )a di/e&siu&i)e 'u/oriiO &u e.is'1 o
co&corda&1 0& )i'era'ur1 re4eri'or )a dia/e'ru) /i&i/ 'u/ora) care
i/pu&e re:ecia [=\O 0& p)us+ i&'roducerea abordu)ui )aparoscopic
pe&'ru re:ecii)e %epa'ice s3a so)da' cu o )1r-ire a i&dicaii)or de
re:ecie !i sc1derea di/e&siu&i)or 'u/orii de )a care es'e i&dica'1
re:ecia. As'4e)+ Desco''es 7 e' a) [;>\+ rapor'ea:1 C$ de 'u/ori
be&i-&e %epa'ice K>>P %iperp)a:ie &odu)ar1 4oca)1+ "=P ade&oa/e+
=>P %e/a&-ioa/e+ ;P %a/ar'oa/e e'c.L cu u& dia/e'ru /ediu de F
c/+ iar C%er`ui D e' a) [;F\ ;# de 'u/ori re:eca'e Kdi& care ="
be&i-&eL cu di/e&siu&i de sub > c/.
3 'u/ori /a)i-&e M re:ecia %epa'ic1 es'e si&-ura /e'od1 po'e&ia)
cura'i*1 de 'ra'a/e&' a) 'u/ori)or %epa'ice /a)i-&e+ pri/are sau
secu&dare [=\. 8u&' i&dica'e a'5' re:ecii)e 'ipice K/aIore sau
se-/e&'areL+ c5' !i ce)e a'ipice+ a'5' 'i/p c5' e.ere:a es'e R#+ cu o
/ar-i&e de si-ura&1 de cca = c/. E.is'1 s'udii rece&'e [==\ care
co&sider1 c1 re:ecii)e se-/e&'are au re:u)'a'e si/i)are cu ce)e
/aIore Kdi& pu&c' de *edere a) supra*ieuiriiL !i au o ra'1 /ai redus1
a co/p)icaii)or pos'opera'orii. Obi&erea obiec'i*u)ui R# poa'e 0&s1
duce )a re:ecii %epa'ice /aIore+ 0& 4u&cie de e.'e&sia procesu)ui
>;
pa'o)o-ic. ,& aces'e ca:uri i&dicaia es'e )i/i'a'1 de ca&'i'a'ea de
pare&c%i/ %epa'ic res'a&'1 pos'opera'or !i de re:er*a 4u&cio&a)1
%epa'ic1. ,& ca:u) /e'as'a:e)or de ori-i&e co)o3rec'a)1 au 4os' 4o)osi'e
&u/eroase cri'erii de re:ecabi)i'a'e( /1ri/ea 'u/orii+ &u/1ru)
/e'as'a:e)or+ /ar-i&ea de re:ecie e'c. ,&'r3u& a/p)u re*ie2+ Pa2)iJ
TM de )a U&i*ersi'a'ea @o%&s 6opJi&s [;$\ co&sider1 c1+ 0& pre:e&'+
re:ecia es'e /e'oda op'i/1 de 'ra'a/e&' a) /e'as'a:e)or %epa'ice de
ori-i&e co)o3rec'a)1 asi-ur5&d o supra*ieuire )a > a&i de pes'e >#PO
i&dicaia es'e )i/i'a'1 &u/ai de obi&erea R# !i a u&ui *o)u/ %epa'ic
res'a&' cu 4u&cie adec*a'1O de ase/e&ea+ su&' i&dica'e re:ecii)e
i'era'i*e !i re:ecii)e asocia'e cu a)'e -es'uri 'erapeu'ice Kab)aie pri&
radio4rec*e&1 e'c.L. O a'i'udi&e si/i)ar1+ a-resi*1+ es'e i&dica'1 !i 0&
/e'as'a:e)e %epa'ice a)e 'u/ori)or e&docri&e di-es'i*e ["<\.
3 re:ecia %epa'ic1 0& cadru) 'e%&ici)or de 'ra&sp)a&'( sp)i' )i*er !i
'ra&sp)a&'u) de )a do&a'ori *ii Kre:ecia !i 'ra&sp)a&'u) %e/i4ica'u)ui
drep' Kposibi) !i )a adu)'L sau a) )obu)ui s'5&- K)a copiiLL [F\.
-,5,4 CONTR'INDIC'1II
Co&'rai&dicaii)e re:ecii)or %epa'ice su&' re)a'i*e !i abso)u'e.
Contraindicaii absolute:
3 4or/e 'u/ora)e di4u:e+ cu i&'eresarea 0&'re-u)ui 4ica'O
3 'u/or1 %epa'ic1 pri/ar1 cu /e'as'a:e )a dis'a&1 [=\O
3 'u/or1 %epa'ic1 cu i&*a:ia pedicu)u)ui %epa'ic+ *e&ei ca*e sauN!i a
s'ruc'uri)or *eci&e [=\O
3 ciro:a deco/pe&sa'1 [=\O
3 e.perie&1 sau do'are i&su4icie&'1 a ec%ipei c%irur-ica)e Kpe&'ru
re:ecii)e /aIoreL.
Contraindicaii relative:
V5rs'a+ 'are asocia'e+ ic'er /eca&ic i&'e&s+ ca&'i'a'ea de pare&c%i/
%epa'ic res'a&' !i re:er*a 4u&cio&a)1 %epa'ic1.
E.is'1 /u)'ip)e discuii despre ca&'i'a'ea de pare&c%i/ %epa'ic
su4icie&'1 pe&'ru a asi-ura o 4u&cie pos'opera'orie corespu&:1'oare.
MaIori'a'ea au'ori)or co&sider1 c1 0& ca:u) u&ui pare&c%i/ %epa'ic s1&1'os
se poa'e re:eca $>3C#P di& 4ica' [=+$\. E.is'1 0&s1 da'e 0& )i'era'ur1 care
s'abi)esc ca )i/i'1 de re:ecie+ G#P di& pare&c%i/u) %epa'ic KMo&aco !i
McDer/o'' ci'ai de 7is/u'% 6 [$\LO dar+ ace)a!i au'or [$\+ a'ra-e a'e&ia
asupra 4ap'u)ui c1+ 0& -e&era)+ se re:ec1 esu' %epa'ic care oricu/ &u es'e
4u&cio&a) K'u/ori be&i-&e sau /a)i-&eL+ c1 e.is'1 deIa 0& /o/e&'u)
re:eciei o %iper'ro4ie co/pe&sa'orie a pare&c%i/u)ui s1&1'os !i c1 'rebuie
aprecia' *o)u/u) de esu' %epa'ic s1&1'os re:eca'. U& ro) i/por'a&' es'e
><
ocupa' de re-e&erarea %epa'ic1O se co&sider1 c1 u& 4ica' s1&1'os+ )a "3;
s1p'1/5&i dup1 o re:ecie /aIor1 poa'e asi-ura o 4u&cie c*asi&or/a)1+ iar
dup1 F )u&i aIu&-e )a -reu'a'ea &or/a)1 [;C\.
E*a)uarea re:er*ei 4u&cio&a)e %epa'ice Ka pare&c%i/u)ui res'a&'L se
poa'e aprecia preopera'or pri& 'es'e bio)o-ice u:ua)e Kcu 0&cadrarea
bo)&a*u)ui 0&'r3u&a di& c)ase)e C%i)d3Pu-%L+ c)eara&ce3u) )a -a)ac'o:1 sau
*erde i&docia&i& sau su)4obro/4'a)ei&1+ 'es'e)e de apreciere a 4u&ciei
/icro:o/a)e Kc)eara&ce3u) de co4ei&1 sau )idocai&1L+ /1surarea
/e'abo)is/u)ui o.ida'i* /i'oco&dria) Kredo. 'o)era&ce i&de.L [;G\. U:ua)
se 4o)osesc 'es'e)e bioc%i/ice %abi'ua)e !i c)eara&ce3u) )a *erde de
i&docia&i& [=\.
C)asic se co&sidera c1 0& s'adiu) C%i)d C su&' co&'rai&dica'e
re:ecii)e %epa'ice+ 0& s'adiu) C%i)d 7 su&' i&dica'e re:ecii)e )i/i'a'e
Kse-/e&'ec'o/ii sau 2ed-e resec'io&L+ iar 0& s'adiu) C%i)d A se po' 4ace
c%iar !i re:ecii /aIore+ dar cu /or'a)i'a'e !i /orbidi'a'e /ai /are dec5' )a
pacie&ii 41r1 ciro:1 [<#\.
A)i au'ori au s'abi)i' u&e)e repere proce&'ua)e re4eri'oare )a *o)u/u)
de pare&c%i/ %epa'ic ce poa'e 4i re:eca' 0& 4u&cie de s'adiu) i&su4icie&ei
%epa'iceO as'4e)+ 0& s'adiu) C%i)d C se poa'e re:eca cca =>P di& pare&c%i/u)
%epa'ic+ 0& s'adiu) C%i)d 7 cca "#3">P+ iar 0& s'adiu) C%i)d A /a.i/ >#P
[=+<=\. Trebuie preci:a' c1 0& ca:u) %epa'ocarci&o/u)ui de:*o)'a' pe ciro:1+
)a pacie&ii C%i)d 7 !i C+ 'ra'a/e&'u) de e)ecie es'e 'ra&sp)a&'u) %epa'ic
[<"\.
-,. PREGTIRE' PREOPER'TORIE
C%irur-ia de e.ere:1 %epa'ic1 es'e+ 0& -e&era)+ o c%irur-ie e)ec'i*1.
Ca ur/are+ pacie&'u) 'rebuie a'e&' e.p)ora' a'5' pe&'ru aprecierea 'are)or
asocia'e !i riscu)ui opera'or+ c5' !i pe&'ru u& dia-&os'ic !i bi)a& )e:io&a)
corec' cu e*a)uarea 4u&ciei 4ica'u)ui.
E*a)uarea 4u&ciei cardiace es'e 4oar'e i/por'a&'1O se co&sider1 c1
/orbidi'a'ea cardiac1 es'e pri&cipa)a cau:1 a /or'a)i'1ii pos'opera'orii
[<;\. 8e reco/a&d1 o e*a)uare cardiac1 c5' /ai co/p)e'1+ cu ETG 0& ="
deri*aii !i ecocardio-ra4ie [<;\. is%er M [<;\ a'ra-e a'e&ia asupra
cardio/iopa'iei di)a'a'i*e )a pacie&ii cu ciro:1 e'a&o)ic1 !i propu&e sca)a
Go)d/a& pe&'ru aprecierea riscu)ui de accide&' cardiac [<;\. I&cide&a
isc%e/iei cardiace pos'opera'orii+ )a bo)&a*ii cu boa)1 coro&aria&1 es'e de
cca $>P+ i&4arc'u) /iocardic pos'opera'or 4ii&d &o'a' )a "P di&'re pacie&iO
de aceea es'e reco/a&da'1 ad/i&is'rarea be'a3b)oca&'e)or+ care reduc riscu)
de accide&' coro&aria& [<;\.
>>
E*a)uarea preopera'orie 'rebuie s1 cupri&d1 ob)i-a'oriu
%e/o)euco-ra/a+ probe)e %epa'ice !i de coa-u)are Ke*e&'ua) de'er/i&1ri 0&
di&a/ic1L. A&e/ia preopera'orie+ ca !i de4ici'u) de coa-u)are 'rebuie
corec'a'e pri& 'ra&s4u:ii !i respec'i*+ ad/i&is'rare de *i'a/i&a T [$\. Pe&'ru
pacie&ii ic'erici es'e reco/a&da'1 ad/i&is'rarea preopera'orie a *i'a/i&ei
T [$]\.
7is/u'% 6 e' a) [$]\ reco/a&d1 )a pacie&ii de&u'rii o raie
%iperca)oric1 ad/i&is'ra'1 per os sauN!i pare&'era).
Pre-1'irea u&ei re:er*e de s5&-e su4icie&'e i:o3-rup i:o3R% es'e
abso)u' &ecesar1. ,& pre:e&' se discu'1 despre sc1derea &ecesaru)ui de
'ra&s4u:ii pri& u'i)i:area 'e%&ici)or de co&'ro) a) %e/ora-iei i&'raopera'orii+
4o)osirea dispo:i'i*e)or 'ip ce)) sa*i&- !i rea)i:area de re:er*e de s5&-e
au'o)o- [<<\. De ase/e&ea+ se discu'1 despre sc1derea &ecesaru)ui de
'ra&s4u:ii pri& cre!'erea preopera'orie a /asei de eri'roci'e 4o)osi&d
ad/i&is'rarea i&'ra*e&oas1 a prepara'e)or de 4ier !i a eri'ropoe'i&ei [<<\.
8u&' rapor'a'e 0& )i'era'ur1 !i a)'e subs'a&e capabi)e de a s'i/u)a
/edu)opoe:a( reco/bi&a&' %u/a& i&'er)euJi&3==+ reco/bi&a&' %u/a&
'%ro/bopoie'i&+ GM38+ G3C8+ M3C8+ 4ac'or VIIA+ 4ac'or VIII !i IA
[<<3<F\.
Preci:area dia-&os'icu)ui po:i'i* !i a bi)a&u)ui )e:io&a) se rea)i:ea:1
pri& 'e%&ici i/a-is'ice per4or/a&'e. I&*es'i-aia de scree&i&- !i care d1
i&4or/aii despre )oca)i:area !i rapor'uri)e )e:iu&ii %epa'ice es'e eco-ra4ia
abdo/i&a)1. Eco-ra4ia Dopp)er per/i'e+ 0& p)us+ aprecierea *ascu)ari:aiei
)e:iu&ii !i a rapor'uri)or cu pedicu)ii *ascu)ari.
E.a/i&area co/pu'er3'o/o-ra4ic1 !i pri& i/a-is'ic1 pri& re:o&a&1
/a-&e'ic1 per/i' aprecierea )oca)i:1rii 'u/orii !i a rapor'uri)or aces'eia cu
e)e/e&'e)e pedicu)u)ui %epa'ic+ *e&a ca*1 !i supra%epa'ice+ dia4ra-/ !i
or-a&e)e di& Iur. Te%&ici)e de reco&s'rucie 'ridi/e&sio&a)1 ba:a'e pe CT
sau IRM+ de:*o)'a'e 0& u)'i/ii a&i+ asi-ur1 o recu&oa!'ere precis1 a
a&a'o/iei %epa'ice+ precu/ !i dia-&os'icu) )e:io&a)+ per/i5&d u& p)a&&i&-
opera'or corec'. To/o-ra4ia cu e/isie de po:i'ro&i KPosi'ro& E/issio&
To/o-rap%X 3 PETL !i PET3CT po' aduce da'e re4eri'oare )a )e:iu&i
%epa'ice i&4race&'i/e'rice [<$\. Ar'erio-ra4ia de 'ru&c%i ce)iac !i de
/e:e&'eric1 superioar1 es'e co&sidera'1 de u&ii au'ori ca i&dispe&sabi)1
pe&'ru c%irur-ia de e.ere:1 %epa'ic1 [$+$]\.
8ci&'i-ra4ia poa'e da i&4or/aii asupra )e:iu&i)or %epa'ice+ dar+ 0&
pre:e&'+ es'e 4o)osi'1 pe&'ru aprecierea re:er*ei 4u&cio&a)e a 4ica'u)ui M
sci&'i-ra4ia cu a)bu/i&1 /arca'1 cu 'ec%&eiu M GG/Tc3G8A KGa)ac'osX)
6u/a& 8eru/ A)bu/i&L [$]\.
E.is'1 si'uaii rare Kde e.. 'rau/a'is/e+ carci&o/ %epa'oce)u)ar
co/p)ica' cu rup'ur1 !i %e/operi'o&eu+ &eop)as/ de co)o& oc)u:i* cu
>F
/e'as'a:e si&cro&e e'c.L care po' i/pu&e o i&'er*e&ie de ur-e&1. ,& aces'e
si'uaii pre-1'irea preopera'orie *a 4i de scur'1 dura'1 !i e&er-ic1.
Obi&erea co&si/1/5&'u)ui i&4or/a' es'e ob)i-a'orie.
Pre-1'irea )oca)1+ a c5/pu)ui opera'or se rea)i:ea:1 si/i)ar cu
ce)e)a)'e i&'er*e&ii /aIore abdo/i&a)e M a&'isep'i:area 'e-u/e&'e)or cu
so)uie ioda'1 de )a &i*e)u) )i&iei bi/a/e)o&are !i p5&1 0& =N; superioar1 a
coapse)or.
-,G 'NE"TE3I'
A&es'e:ia 4o)osi'1 es'e -e&era)1 cu i&'ubaie oro3'ra%ea)1 !i *e&'i)aie
co&'ro)a'1. Pe&'ru perioada pos'opera'orie se poa'e op'a pe&'ru /o&'area
u&ui ca'e'er de a&a)-e:ie epidura)1.
Mo&i'ori:area i&'raopera'orie *a 4i ri-uroas1( ETG+ 'e&siu&e
ar'eria)1+ sa'uraie de o.i-e& e'c. 8e reco/a&d1 e*a)uarea di&a/ic1+
peropera'orie+ a coa-u)1rii [<<\.
C%irur-ia %epa'ic1 se poa'e asocia cu pierderi /asi*e de s5&-e
i&'raopera'or Ku&eori de pes'e "### /9+ 0&'r3u& ri'/ rapidL [<<\. De a)'4e)+
c%iar !i 0& co&diii)e u'i)i:1rii 'e%&icii 6abib su&' rapor'a'e %e/ora-ii
i&'raopera'orii de pes'e =### /9 ["=\. Ca ur/are+ es'e &ecesar1 pre-1'irea a
ce) pui& 'rei c1i de abord *e&os+ di& care u& ca'e'er *e&os p)asa' 0&
subc)a*ie sau Iu-u)ar1. Dispo:i'i*e)e 'ip ce)) sa*i&- !i de i&4u:ie rapid1
per/i' u& co&'ro) adec*a' a) %e/ora-ii)or i&'raopera'orii -ra*e [=\. Dura'a
/are a i&'er*e&ii)or %epa'ice i/pu&e e.is'e&a sis'e/e)or de 0&c1):ire a
pacie&'u)ui [=\.
-,6 IN"TRUMENT'R
Rea)i:area re:ecii)or %epa'ice presupu&e o do'are adec*a'1O 'rusa de
c%irur-ie %epa'ic1 'rebuie s1 co&i&1 a'5' i&s'ru/e&'aru) de c%irur-ie
-e&era)1+ c5' !i ce) de c%irur-ie *ascu)ar1( pe&se 8a'i&sJX+ bu)do-i+ pe&se
*ascu)are+ %e/oc)ipuri e'c. [=+$\. Pro4. Dr. I. Popescu [=\ a'ra-e a'e&ia
asupra ecar'oare)or abdo/i&a)e+ care per/i' e.pu&erea adec*a'1 a 4ica'u)ui.
Di& e.perie&a C)i&icii I C%irur-ie Ia!i+ ce)e /ai u'i)e su&' ecar'oare)e cu
)a&uri+ 4i.a'e de /asa de operaie pri& supori specia)i K*a)*e Roc%ardL
[<C\.
E*o)uia 'e%&o)o-ic1 di& u)'i/e)e dece&ii a per/is apariia !i
de:*o)'area u&or &oi dispo:i'i*e+ care per/i' u& co&'ro) e4icie&' !i 4aci) a)
%e/ora-iei i&'raopera'orii(
>$
3 bis'uriu) cu u)'rasu&e'e K%ar/o&ic sca)pe)L M 4o)osi' pe&'ru abordu)
'ra&spare&c%i/a'osO 0&dep1r'ea:1 esu'u) %epa'ic pu&5&d 0& e*ide&1
pedicu)ii bi)io3*ascu)ari care po' 4i )i-a'urai cu u!uri&1 [=+<C\O
3 coa-u)a'oru) cu ar-o& M 4o)osi' pe&'ru rea)i:area %e/os'a:ei pe 'ra&!a
de seciu&e %epa'ic1 [=+<C\O
3 s'ap)ere *ascu)are 'ip GIA M u'i)i:a'e )a secio&area pare&c%i/u)ui
%epa'ic [=C+<G\O
3 sis'e/u) 9i-a8ure
_
M u'i)i:ea:1 cure&i de 0&a)'1 4rec*e&1 !i
rea)i:ea:1 si-i)area *ase)or de p5&1 )a $ // [=+=G\O
3 dispo:i'i*e de dis'rucie 4oca)1 Kradio4rec*e&a+ 'er/o&ecro:a cu
*apori de ap1L 4o)osi'e a'5' pe&'ru coa-u)area )e:iu&i)or &ere:ecabi)e+
c5' !i pe&'ru rea)i:area u&ei re:ecii b)ood)ess [=F+=$\O
3 )aseru) NdYAG !i /icrou&de)e M 4o)osi'e /ai a)es pe&'ru dis'rucia
)e:iu&i)or &ere:ecabi)e [=\.
8u&' de ase/e&ea+ &ecesare 4ire de su'ur1 a'rau/a'ice+ )e&'
resorbabi)e sau &eresorbabi)e+ pe&'ru su'ura pare&c%i/u)ui %epa'ic sauN!i
su'uri *ascu)are. Tra&!a de seciu&e poa'e 4i pro'eIa'1 pri& ap)icarea de
-e)uri [$\ sau 4o)ii de 4ibri&1 Kde e.. Tac%oCo/b
_
L [>#\.
Eco-ra4ia peropera'orie es'e ob)i-a'orie 0& co&diii)e c%irur-iei
%epa'ice /oder&e. E.p)orarea eco-ra4ic1 i&'raopera'orie per/i'e aprecierea
e.'e&siei )e:iu&ii+ a rapor'uri)or cu pedicu)ii *ascu)ari !i dece)area u&or a)'e
)e:iu&i+ de re-u)1 i&4race&'i/e'rice+ care &u au 4os' dia-&os'ica'e )a
i&*es'i-aii)e preopera'orii.
Ac'ua)/e&'e+ c%irur-ia de e.ere:1 %epa'ic1 poa'e 4i rea)i:a'1 !i
)aparoscopicO ca ur/are+ es'e &ecesar1 pre:e&a u&ui 'ur& de )aparoscopie !i
a i&s'ru/e&'aru)ui speci4ic. Dispo:i'i*e)e /oder&e /e&io&a'e a&'erior+
i&c)usi* eco-ra4u)+ au i&s'ru/e&'e ce po' 4i 4o)osi'e !i pe ca)e )aparoscopic1.
-,9 DI"PO3ITI) OPER'TOR
Pacie&'u) es'e p)asa' 0& decubi' dorsa)+ cu /e/bru) superior drep' pe
)5&-1 corp !i /e/bru) superior s'5&- 0& abducie. ,& ca:u) abordu)ui
'oraco3abdo/i&a) pacie&'u) es'e p)asa' 0& decubi' )a'era) s'5&- [$\. De
ase/e&ea+ se reco/a&d1 ca pacie&'u) s1 4ie p)asa' 0&'r3u& u!or
Tre&de)e&bur- Kcca =>RL pe&'ru a pre*e&i e/bo)ia -a:oas1 0& cursu) )e:1rii
accide&'a)e a *e&e)or supra%epa'ice [>=\.
C%irur-u) es'e si'ua' )a dreap'a bo)&a*u)ui+ cu dou1 aIu'oare 0& 4a1 !i
u& i&s'ru/e&'is' )a dreap'a sa. ,& ca:u) abordu)ui 'oraco3abdo/i&a)+
7is/u'% 6 [$+$]\ reco/a&d1 ca u& aIu'or !i i&s'ru/e&'is'u) s1 4ie si'uai 0&
4aa c%irur-u)ui+ iar a) doi)ea aIu'or )a s'5&-a opera'oru)ui.
>C
-,7 TE2NIC' OPER'TORIE
-,7,0 INCI3I'
E.is'1 &u/eroase 'ipuri de i&ci:ii+ care su&' u'i)i:a'e 0& 4u&cie de
'ipu) !i )oca)i:area )e:iu&ii %epa'ice. Pe&'ru )e:iu&i)e 'u/ora)e pre4er1/
i&ci:ia 0& @ KMaJuuc%iL+ iar pe&'ru )e:iu&i)e 'rau/a'ice )aparo'o/ia
/edia&1 care s1 per/i'1 o e.p)orare adec*a'1 a ca*i'1ii peri'o&ea)e.
-,7,4 EDPLOR'RE'
E.p)orarea i&'raopera'orie se adresea:1 a'5' 4ica'u)ui !i )e:iu&ii
%epa'ice propriu3:ise+ c5' !i ce)or)a)'e *iscere.
,& ca:u) 'rau/a'is/e)or+ dup1 e*a)uarea )e:iu&ii %epa'ice se *or
c1u'a !i )e:iu&i asocia'e( )e:iu&i sp)e&ice+ rup'uri de /e:e&'er+ e4racia
*e:icii uri&are+ )e:iu&i re'roperi'o&ea)e+ )e:iu&i dia4ra-/a'ice e'c.
Pe&'ru )e:iu&i)e 'u/ora)e %epa'ice se e*a)uea:1 s'area 4ica'u)ui+
precu/ !i rapor'uri)e 'u/orii cu pedicu)u) %epa'ic !i or-a&e)e di& Iur.
Trebuie e.c)us1 carci&o/a'o:a peri'o&ea)1+ precu/ !i dise/i&1ri)e di& a)'e
or-a&e. 8e aprecia:1 *o)u/u) %epa'ic res'a&'. Pe&'ru )e:iu&i)e secu&dare
si&cro&e K0& specia) de )a ca&cere co)o3rec'a)eL+ se e*a)uea:1 )oca)i:area !i
e.'e&sia 'u/orii pri/areO 0& aces' ca: re:ecia %epa'ic1 se poa'e rea)i:a 0&
ace)a!i 'i/p cu re:ecia 'u/orii pri/are sau 0&'r3u& 'i/p u)'erior.
>G
Fig, -,0 M$bili%area i!atului
=. )i-a/e&' ro'u&dO ". 'u/oraO ;. co)ecis'O <. )i-a/e&' 4a)ci4or/
se re/arc1 )i-a/e&'e)e ro'u&d !i 4a)ci4or/ secio&a'e
E.p)orarea *a 4i co/p)e'a'1 dup1 /obi)i:area 4ica'u)ui !i de
e.a/e&u) eco-ra4ic i&'raopera'or. E.p)orarea poa'e 4i rea)i:a'1 !i pe ca)e
)aparoscopic1.
-,7,- MOBILI3'RE' FIC'TULUI
Es'e u& -es' pre)i/i&ar+ dar de care depi&de si-ura&a -es'uri)or
u)'erioare+ deoarece per/i'e descoperirea pedicu)i)or *ascu)ari !i co&'ro)u)
u&ei e*e&'ua)e %e/ora-ii pri& c)a/paI [=\. Mobi)i:area co/p)e'1 a 4ica'u)ui
0&sea/&1 secio&area )i-a/e&'e)or 'riu&-%iu)are Kdrep' !i s'5&-L+ a
)i-a/e&'u)ui coro&ar+ 4a)ci4or/+ ro'u&d !i /icu)ui epip)oo&+ 4ica'u)
r1/5&5&d suspe&da' prac'ic &u/ai 0& pedicu)u) %epa'ic !i *e&e)e
supra%epa'ice [=\. De re-u)1+ /obi)i:area 4ica'u)ui se 4ace 0& 4u&cie de
sediu) )e:iu&ii !i *ii'oarea re:ecie %epa'ic1+ a )a de/a&de Ki-. ;.=LO se
co&'rai&dic1 /obi)i:1ri)e co/p)e'e de pri&cipiu+ di& cau:a riscu)ui de
'orsiu&e a 4ica'u)ui !i a&-u)1rii supra%epa'ice)or !i *e&ei ca*e cu i/por'a&'e
co&seci&e %e/odi&a/ice [=+$]\.
Mobi)i:area se 0&cepe pri& secio&area )i-a/e&'u)ui 4a)ci4or/+ di&
a&'erior spre pos'erior+ p5&1 )a )i-a/e&'u)ui coro&arO )a aces' &i*e)+ es'e
descris 'riu&-%iu) de a'ac [=\+ 4or/a' de re4)e.ia 4oie)or dreap'1 !i s'5&-1
a )i-a/e&'u)ui 4a)ci4or/ spre poriu&ea dreap'1 !i+ respec'i*+ s'5&-1 a
)i-a/e&'u)ui coro&ar+ pu&c' de reper pe&'ru se-/e&'u) supra%epa'ic a)
*e&ei ca*e i&4erioare [=+C+G\. 8e co&'i&u1 apoi cu secio&area )i-a/e&'u)ui
coro&ar Kspre dreap'a sau spre s'5&-aL !i a )i-a/e&'e)or 'riu&-%iu)are.
7is/u'% 6 [$]\ a'ra-e a'e&ia asupra /odu)ui 0& care se 4ace secio&area
)i-a/e&'e)or+ sub co&'ro) *i:ua) !i 0& p)a& de c)i*aI+ as'4e) 0&c5' s1 &u 4ie
)e:a' dia4ra-/u)+ pare&c%i/u) %epa'ic+ *e&e)e supra%epa'ice sau *e&e)e
re'roperi'o&ea)e+ deoarece %e/ora-ii)e )a aces' &i*e) su&' i/por'a&'e+ iar
%e/os'a:a )aborioas1.
Mobi)i:area %epa'ic1 a )a de/a&de es'e i&dica'1 a'5' pe&'ru
%epa'ec'o/ii)e 'ipice+ c5' !i pe&'ru ce)e a'ipice+ pe&'ru a per/i'e co&'ro)u)
%e/ora-ii)or.
-,7,5 ECOGR'FI' INTR'OPER'TORIE
E.a/e&u) eco-ra4ic peropera'or es'e ac'ua)/e&'e u& 'i/p ob)i-a'oriu
a) c%irur-iei de e.ere:1 %epa'ic1 Ki-. ;."L. Es'e co&sidera' ca 4ii&d cea /ai
se&sibi)1 /e'od1 de dia-&os'ic pe&'ru pacie&ii cu carci&o/ %epa'oce)u)ar
de:*o)'a' pe ciro:1 !i 0& %epa'ec'o/ii)e i'era'i*e [>"\. Poa'e 4i e4ec'ua'1 a'5'
pri& abord c)asic+ c5' !i pri& )aparoscopie+ u'i)i:5&d so&de specia)e. Trebuie
F#
e4ec'ua'1 0&ai&'e !i dup1 /obi)i:area 4ica'u)ui. 7is/u'% 6 [$]\ co&sider1 c1
eco-ra4ia peropera'orie are o *a)oare dia-&os'ic1 Krecu&oa!'erea a&a'o/iei
)oca)e Krea)i:area u&ei %1ri a *ascu)ari:aiei i&'ra%epa'ice [G\L+ e*a)uarea
)e:iu&ii 'u/ora)e+ e*ide&ierea u&or )e:iu&i co&co/i'e&'e+ -%idarea u&ei
pu&cii biopsie pe&'ru dia-&os'ic e.'e/pora&euL precu/ !i o *a)oare
'erapeu'ic1 K-%idarea pro-resiei re:eciei+ /odi4icarea s'ra'e-iei 'erapeu'ice
K)1r-irea sau di/i&uarea a/p)orii re:ecieiL+ -%idarea u&or -es'uri
'erapeu'ice asocia'e Kdis'rucie 4oca)1LL.
Aspec'u) eco-ra4ic a) )e:iu&i)or 'u/ora)e poa'e 4i *ariabi). As'4e)+
C%o'i MA e' a) [>;\+ a&a)i:5&d GG pacie&i cu /e'as'a:e %epa'ice de ori-i&e
co)orec'a)1 rapor'ea:1 &odu)i %ipoeco-e&i )a >"P+ i:oeco-e&i )a ;>+$P !i
%ipereco-e&i )a ="+;PO de ase/e&ea+ /e'as'a:e)e au 4os' o/o-e&e )a
>#+CP di& ca:uri+ pre:e&'au ca)ci4ic1ri )a =GP+ iar aspec'u) 'ipic de
)e:iu&e cu %a)ou a 4os' rapor'a' )a &u/ai "#P di&'re pacie&i.
F=
Fig, -,4 E!$graia intra$<erat$rie
abord c)asic Ks'5&-aL M se re/arc1 reperarea pe ba&d1 de cauciuc a pedicu)u)ui
%epa'ic 0& *ederea /a&e*rei Pri&-)e Ks1-ea'aLO abord )aparoscopic Kdreap'aL.
Fig, -,- 'b$r(ul hilar
disecia e)e/e&'e)or pedicu)u)ui %epa'ic cu bis'uriu) cu u)'rasu&e'e !i reperarea
e)e/e&'e)or *ascu)o3bi)iare( -a)be& 3 ca)ea bi)iar1 pri&cipa)1 !i pedicu)u) %epa'icO
ro!u 3 %epa'ica co/u&1 !i ra/u) drep'.
Eco-e&i'a'ea i&'raopera'orie a /e'as'a:e)or de ori-i&e co)orec'a)1 poa'e 4i
4o)osi'1 ca 4ac'or de pro-&os'icO as'4e)+ DeO)i*eira M9 e' a) [><\ co/u&ic1
o supra*ieuire K)a > a&iL superioar1 )a pacie&ii cu /e'as'a:e %ipereco-e&e+
4a1 de cei cu )e:iu&i %ipo3 sau i:oeco-e&e K<FP *s =<+<P !i respec'i*
;$PL.
U& aspec' i&o*a'or a) u'i)i:1rii eco-ra4iei peropera'orii 0) repre:i&'1
sis'e/e)e op'oe)ec'ro&ice de &a*i-aie 0& cursu) re:ecii)or %epa'iceO
aces'e sis'e/e+ rece&' i&'ra'e 0& c)i&ic1+ se ba:ea:1 pe ac%i:iia !i
pre)ucrarea ;D a i/a-i&i)or eco-ra4ice+ ur/a'1 de -%idarea %epa'ec'o/iei
0& 4u&cie de )oca)i:area 'u/orii !i pedicu)ii *ascu)ari. 8is'e/u) K;D
u)'rasou&d3based &a*i-a'ed sur-ica) resec'io&L a 4os' 'es'a' pe >< pacie&i+
cu re:u)'a'e 4oar'e bu&e+ de*ierea de )a /ar-i&ea idea)1 de re:ecie 4ii&d de
sub C // [>>\.
-,7,. INTERCEP1I' PEDICULILOR )'"CULO-BILI'RI
Pedicu)ii supra%epa'ici K/ai a)es *e&a supra%epa'ic1 dreap'1L
su&' *i:ua)i:ai 0& 'i/pu) /a&e*re)or de /obi)i:are a 4ica'u)ui !i po' 4i
disecai 0& co&'i&uare !i reperai pe )auri pe&'ru a 4aci)i'a co&'ro)u) u&ei
e*e&'ua)e %e/ora-ii pri& c)a/paI [$+$]\. Ei po' 4i )i-a'urai de )a 0&cepu'
K9or'a'3@acobL sau u)'erior+ 'ra&spare&c%i/a'os K)a &i*e)u) 'ra&!ei de
seciu&eL [=+>3$]\.
Pedicu)ii *ascu)o3bi)iari po' 4i i&'ercep'ai )a &i*e)u) %i)u)ui 4ica'u)ui
sau pri& abord 'ra&spare&c%i/a'os+ 'ra&ssci:ura) [>\.
(bordul hilar Ki-. ;.;L es'e didac'ic+ a&a'o/ic !i per/i'e
)i/4ade&ec'o/ia 0& &eop)a:ii)e 4ica'u)ui+ dar es'e di4ici) !i poa'e duce )a
accide&'e i&'raopera'orii di& cau:a &u/eroase)or a&o/a)ii a&a'o/ice de )a
aces' &i*e) [=\. Abordu) pedicu)u)ui %epa'ic 0&cepe+ 0& -e&era)+ pri&
rea)i:area co)ecis'ec'o/iei [C\. A*5&d ca&a)u) cis'ic ca reper+ se co&'i&u1
disecia )a &i*e)u) pedicu)u)ui %epa'ic+ e*ide&ii&du3se ar'era %epa'ic1+ c1i)e
bi)iare !i *e&a por'1. Pro4. Popescu I [=\ reco/a&d1 ide&'i4icarea bi4urcaiei
ce)or 'rei e)e/e&'e pedicu)are+ i&5&d sea/a de 4ap'u) c1 bi4urcaia ar'erei
%epa'ice es'e a&'erior !i )a s'5&-a+ a *e&ei por'e pos'erior !i )a dreap'a+ iar a
c1ii bi)iare pri&cipa)e )a &i*e)u) p)1cii %i)are. Abordu) %i)ar a) pedicu)i)or
*ascu)o3bi)iari poa'e i/pu&e cobor5rea p)1cii %i)are
=
+ /ai a)es pe&'ru
%epa'ec'o/ii)e s'5&-i [=+>\.
=
Cobor5rea N de'a!area p)1cii %i)are es'e dup1 Coui&aud C [>\ u& 'i/p 4oar'e i/por'a&' 0& /aIori'a'ea
%epa'ec'o/ii)or !i co&s'1 0& i&ci:ia peri'o&eu)ui )a )i/i'a di&'re )obu) p1'ra' !i %i)+ cu )i-a'ura /ici)or *ase
de )a aces' &i*e)+ disecia ca&a)e)or bi)iare drep' !i s'5&- !i cobor5rea )or cca "3;c/. Ma&e*ra es'e u'i)1 0&
specia) pe&'ru pedicu)u) s'5&- !i /ai pui& pe&'ru ce) drep' [=+>\.
F"
(bordul transparenchimatos anterior a) pedicu)i)or *ascu)o3bi)iari
co&s'1 0& desc%iderea sci:uri)or Ksci:ura por'a)1 pri&cipa)1 M roXa) road 'o
)i*er sur-erX dup1 Coui&aud C [>\+ sci:ura o/bi)ica)1+ sci:ura por'a)1
dreap'1L ur/a'1 de disecia !i )i-a'ura e.'ra-)isso&ia&1 0& b)oc a aces'ora
[=+>\. Te%&ica 0&cepe cu 'rasarea )i&iei de re:ecie cu e)ec'rocau'eru) Ki-.
;.<L ur/a'1 de pro-resia re:eciei+ di&spre 4aa dia4ra-/a'ic1 spre %i)+ pri&
di-i'oc)a:ie+ 4rac'urarea pare&c%i/u)ui %epa'ic cu pe&se Pea& sau cu
bis'uriu) cu u)'rasu&e'e [=+>\. E)e/e&'e)e *ascu)o3bi)iare apar as'4e) ca
e)e/e&'e de re:is'e&1 [>\ !i *or 4i )i-a'ura'e Ki-. ;.>L. Pedicu)ii por'a)i
i/por'a&i !i supra%epa'ici *or 4i ide&'i4icai !i )i-a'urai+ de ase/e&ea+ pe
F;
Fig, -,5 Tra&area liniei (e re%e!+ie !u bi&turiul ele!tri!
s'5&-a M pe&'ru )obec'o/ie s'5&-1O dreap'a M pe&'ru %epa'ec'o/ie s'5&-1 K)i&ia de i&ci:ie
corespu&de )i&iei Ca&')ieL
Fig, -,. 'b$r( tran&<aren!hi#at$& anteri$r A l$be!t$#ie &t>ng:
disecia pedicu)i)or *ascu)o3bi)iari cu bis'uriu) cu u)'rasu&e'e+
ur/a'1 de )i-a'ur1 sau c)ipare
'ra&!1 [=\ Ki-. ;.FL. 6e/ora-ia i&'raopera'orie poa'e 4i i/por'a&'1 !i+ de
aceea+ abordu) 'ra&spare&c%i/a'os a&'erior *a 4i 0&soi' de c)a/paI *ascu)ar
[=+>\.
(bordul transparenchimatos posterior es'e u& abord ce desc%ide
sci:ura dorsa)1 %epa'ic1 )a &i*e)u) 4eei *iscera)e a 4ica'u)ui+ cu i&ci:ii )a
&i*e)u) )obu)ui cauda'+ pa'u)ui *e:icu)ei bi)iare+ a&'erior sau pos'erior de
pedicu)ui %epa'ic K9au&ois ci'. de Popescu I [=\L. ,& pre:e&' es'e 4o)osi'1
i&ci:ia circu)ar1+ cu ide&'i4icarea i&'ra%epa'ic1 a pedicu)u)ui %epa'ic !i
)i-a'ura 0& b)oc a e)e/e&'e)or *ascu)o3bi)iare 'ribu'are 'eri'oriu)ui %epa'ic ce
*a 4i re:eca' [=\.
,& C)i&ica I C%irur-ie Ia!i es'e pre4era'1 o 'e%&ica /i.'1 de abord a
pedicu)i)or *ascu)o3bi)iari K7is/u'% 6L care 0/bi&1 a*a&'aIe)e abordu)ui
*ascu)ar pri/ar K9or'a'3@acobL cu ce)e a)e abordu)ui 'ra&spare&c%i/a'os
[$+$]\(
3 *e&a supra%epa'ic1 es'e ide&'i4ica'1 !i repera'1 pe u& )aO
3 dup1 co)ecis'ec'o/ie se disec1 e)e/e&'e)e pedicu)u)ui %epa'ic care
po' 4i repera'e pe )auri sau be&:i de cauciucO
3 abordu) 'ra&spare&c%i/a'os a&'erior sub c)a/paIu) pedicu)ui %epa'ic
K/a&e*ra Pri&-)eL cu i&'ercepia pe 'ra&!1 a pedicu)i)or *ascu)ari !i
bi)iari.
-,7,G P'RTICUL'RIT1ILE EDERE3EI 2EP'TICE /N FUNC1IE DE
TERITORIUL RE3EC'T H0-7I
-,7,G,0 2e<ate!t$#ia (rea<t:
3 )i&ia de re:ecie ur/ea:1 sci:ura por'a)1 pri&cipa)1 K)i&ia Ca&')ieLO
3 /obi)i:area 4ica'u)ui se rea)i:ea:1 pri& secio&area )i-a/e&'u)ui
4a)ci4or/+ coro&ar !i 'riu&-%iu)ar drep'O 0& cursu) aces'or /a&e*re se
e*ide&ia:1 *e&a supra%epa'ic1 dreap'1 care poa'e 4i co/p)e' diseca'1
!i repera'1O
3 'i/pu) %i)ar 0&cepe pri& co)ecis'ec'o/ie+ ur/a'1 de disecia ra/urii
drep'e a ar'erei %epa'ice !i *e&ei por'eO
3 c)a/paIu) pedicu)u)ui *ascu)ar diseca' a&'erior+ cu de/arcaia
)i/i'e)or de *ascu)ari:aieO
3 'rasarea )i&iei de i&ci:ie !i abordu) 'ra&spare&c%i/a'os a&'erior a)
e)e/e&'e)or *ascu)o3bi)iareO
3 )i-a'ura *e&ei supra%epa'ice drep'e i&'rapare&c%i/a'osO
3 )i-a'ura *e&e)or %epa'ice accesorii.
F<
-,7,G,4 2e<ate!t$#ia &t>ng:
3 )i&ia de re:ecie ur/ea:1 'o' sci:ura por'a)1 pri&cipa)1 Krep)ic1 0&
o-)i&d1 a %epa'ec'o/iei drep'e [F\LO
3 /obi)i:area 4ica'u)ui pri& secio&area )i-a/e&'u)ui ro'u&d+ 4a)ci4or/+
!i 'riu&-%iu)ar s'5&-O
F>
Fig, -,G 'b$r( tran&<aren!hi#at$& anteri$r
s'5&-a M %epa'ec'o/ie dreap'1 Kopera'or Pro4. Dr. ?'. Geor-escuL M )i-a'ura ca&a)u)ui
%epa'ic drep' K=LO se re/arc1 c)a/paIu) K'our&i`ue'L pedicu)u)ui %epa'ic K"L !i
reperarea ra/u)ui por'a) drep' K;L+ ar'erei %epa'ice co/u&e !i drep'e K<LO
dreap'a M %epa'ec'o/ie s'5&-1 Kopera'or Pro4. Dr. E. T5rco*ea&uL M su'ura *e&ei
supra%epa'ice s'5&-i.
Fig, -,6 Tran;a (e &e!+iune he<ati!:
s'5&-a M per4ec'area %e/os'a:ei !i bi)is'a:ei cu p)as/1 de ar-o&O
dreap'a M ap)icarea u&ei 4o)ii de Tac%oCo/b
_
.
3 'i/pu) %i)ar poa'e 0&cepe 'o' pri& co)ecis'ec'o/ie [C\ ur/a'1 de
disecia spre s'5&-a a pedicu)u)ui %epa'ic cu reperarea ra/uri)or
s'5&-i a)e ar'erei %epa'ice !i por'eiO
3 c)a/paIu) pedicu)u)ui *ascu)ar ar'erio3por'a) s'5&- cu de/arcaia
)i/i'e)or 'eri'orii)or de *ascu)ari:aie )a &i*e)u) 4ica'u)uiO
3 'rasarea )i&iei de i&ci:ie !i abordu) 'ra&spare&c%i/a'os a&'erior a)
e)e/e&'e)or *ascu)o3bi)iareO
3 )i-a'ura *e&ei supra%epa'ice s'5&-i i&'rapare&c%i/a'os.
-,7,G,- "e!t$re!t$#ii ;i &eg#ente!t$#ii
3 )i&ii)e de i&ci:ie *or 4i ide&'i4ica'e 0& 4u&cie de sci:uri)e %epa'iceO
3 dup1 /obi)i:area 4ica'u)ui+ se reperea:1 eco-ra4ic 'raiec'u)
i&'rapare&c%i/a'os a) *e&e)or supra%epa'ice 'ras5&du3se )i&ii)e de
i&ci:ieO
3 abordu) pedicu)i)or *ascu)ari !i bi)iari se *a rea)i:a
'ra&spare&c%i/a'os a&'erior.
-,7,6 TR'N' DE "EC1IUNE 2EP'TIC
Dup1 'er/i&area re:eciei !i ridicarea piesei opera'orii 'ra&!a de
seciu&e poa'e 4i acoperi'1 cu 4o)ii de Tac%oCo/b
_
[=+>3$]+>#\. I&'er*e&ia
*a 4i 4i&a)i:a'1 cu u& dre&aI adec*a' Ki-. ;.$L.
-,08 )'RI'NTE TE2NICE
-,08,0 )'RI'NTE 'LE CII DE 'BORD
6epa'ec'o/ii)e po' 4i rea)i:a'e pri& di4eri'e 'ipuri de i&ci:ii
abdo/i&a)e( subcos'a)1 dreap'1+ bisubcos'a)1+ i&ci:ia Mercedes37e&: [=\+
i&ci:ia 0& @ !i c%iar )aparo'o/ia /edia&1+ pe&'ru %epa'ec'o/ii)e s'5&-i
[$\. De ase/e&ea+ pe&'ru %epa'ec'o/ia dreap'1 se poa'e 4o)osi abordu)
'oraco3abdo/i&a) [$+$]\.
Abordu) )aparoscopic Ki-. ;.CL( 0& pre:e&' %epa'ec'o/ii)e po' 4i
rea)i:a'e pe ca)e )aparoscopic1. Aceas'1 ca)e de abord es'e re:er*a'1
se-/e&'e)or a&'erioare !i pa'o)o-iei be&i-&e [>F+>$\. De!i i&iia)
i&'er*e&ii)e au 4os' 0& -e&era) re:ecii &o&3a&a'o/ice+ ac'ua)/e&'e e.is'1
ca:uri rapor'a'e 0& )i'era'ur1 de %epa'ec'o/ii /aIore [>C+>G\.
FF
-,08,4 TIPUL RE3EC1IEI 2EP'TICE
Dup1 cu/ s3a /e&io&a' a&'erior+ re:ecii)e %epa'ice po' 4i a&a'o/ice
sau &o&3a&a'o/ice. E.ere:e)e 'ipice au 4os' deIa pre:e&'a'e.
Re:ecii)e &o&3a&a'o/ice su&'+ de re-u)1+ de 2ed-e resec'io&+
cu&ei4or/e [C+G\. Po' 4i e4ec'ua'e a'5' 0& a4eciu&i be&i-&e+ c5' !i 0& ce)e
/a)i-&e Kpe&'ru ce)e po'e&ia) cura'i*e 'rebuie respec'a' pri&cipiu) R#L 4ii&d
i&dica'e /ai a)es )a pacie&ii cu %epa'opa'ii cro&ice pree.is'e&'e. 8e po'
rea)i:a sub /a&e*re de c)a/paI a) pedicu)i)or *ascu)ari+ pe&'ru co&'ro)u)
%e/ora-iei. 9i-a'ura pedicu)i)or *ascu)o3bi)iari se rea)i:ea:1 )a &i*e)u)
'ra&!ei de seciu&e+ i&'rapare&c%i/a'os. Au 4os' pri/e)e 'ipuri de re:ecie
%epa'ic1 e4ec'ua'e )aparoscopic. Te%&ici)e /oder&e 'ip radio4rec*e&a+
s'ap)ere)e+ care per/i' u& co&'ro) adec*a' a) %e/ora-iei+ )e3au readus 0&
ac'ua)i'a'e.
-,08,- 'BORDUL PEDICULILOR )'"CULO-BILI'RI
Abordu) %i)ar precu/ !i 'e%&ici)e 'ra&spare&c%i/a'oase au 4os' deIa
descrise.
-,08,5 "EC1ION'RE' P'RENC2IMULUI 2EP'TIC
8e poa'e rea)i:a pri& di-i'oc)a:ie KTo& T%a' Tu&-L+ 'ri'urarea
pare&c%i/u)ui cu pe&se Pea&NTe))X [=+>+F\+ bis'uriu) cu u)'rasu&e'e [=\ Ki-.
;.>L+ s'ap)ere [=C\ sau 9i-a8ure
_
[=G\. Te%&ici)e de dis'rucie 4oca)1
F$
Fig, -,9 Re%e!+ie he<ati!: ati<i!: $l$&in( Liga"ure
J
opera'or Pro4. Dr. E. T5rco*ea&u
rea)i:ea:1 coa-u)area pare&c%i/u)ui %epa'ic Ki&c)usi* a pedicu)i)or
*ascu)o3bi)iari de /ici di/e&siu&iL [=F+=$+"#+""\ per/i5&d secio&area
c%iar cu bis'uriu) c)asic 0& :o&a de &ecro:1.
-,08,. 'TITUDINE' '"UPR' TR'NEI DE RE3EC1IE
Tra&!a de re:ecie %epa'ic1 poa'e 4i 'ra'a'1 di4eri' Ki-. ;.$L.
6e/ora-ia di4u:1 de )a aces' &i*e) Ki&c)usi* cea ap1ru'1 dup1 dec)a/parea
pedicu)u)ui %epa'icL poa'e 4i co&'ro)a'1 pri& e)ec'rocoa-u)are+ coa-u)are 0&
p)as/1 de Ar-o& sau 'er/o&ecro:1 pri& radio4rec*e&1.
6e/os'a:aNbi)is'a:a )a &i*e)u) *ase)orNca&a)icu)i)or de ca)ibru
i/por'a&' se rea)i:ea:1 pri& %e/oc)ipuri+ )i-a'ur1 sau su'ur1 cu 4ir 0& A.
U&ii au'ori reco/a&d1 i&Iec'area de co)ora&' 'ra&scis'ic+ pe&'ru a e*ide&ia
ca&a)icu)ii bi)iari de pe 'ra&!a de seciu&e !i pe&'ru a3i )i-a'uraNsu'ura [F\.
Au 4os' 4o)osi'e !i a)'e /e'ode care asi-ur1 o per4ec'are a %e/os'a:ei !i
bi)is'a:ei( p)o/baI cu epip)oo&+ )a/bou de dia4ra-/ e'c. [=\. Ca so)uie
e.'re/1 poa'e 4i 4o)osi' /e!aIu) [=\.
Ge)uri)e cu 4ibri&1 sau 4o)ii)e de co)a-e& i/pre-&a'e cu 4ibri&1
KTac%oCo/b
_
+ Tac%o8i)
_
L su&' 4oar'e e4icie&'e+ sc1:5&d /orbidi'a'ea
pos'opera'orie !i &u/1ru) rei&'er*e&ii)or [=\+ dar 4o)osirea )or es'e )i/i'a'1
0& Ro/5&ia da'ori'1 preu)ui [=+>#\.
-,08,G CL'MP'CUL )'"CUL'R
Co&'ro)u) %e/ora-ii)or pri& co/presiu&ea pare&c%i/u)ui sau
c)a/paIu) *ascu)ar repre:i&'1 u&u) di& pri&cipii)e c%irur-iei %epa'ice [>\.
"ompresiunea direct a parenchimului hepatic poa'e 4i rea)i:a'1
4o)osi&d di4eri'e dispo:i'i*e+ care po' 4i 'recu'e re'ro%epa'ic !i co/pri/1
pare&c%i/u) %epa'ic rea)i:5&d %e/os'a:a. Dispo:i'i*u) Ko ba&d1 e)as'ic1+
)a/1 /e'a)ic1 ar'icu)a'1 sau pe&sa 9i& [$\L es'e 'recu' pri& spaiu) a*ascu)ar
di&'re 4ica' !i *e&a ca*1 i&4erioar1O 'e%&ica es'e u'i)i:a'1 cu re:u)'a'e bu&e !i
0& pre:e&' de u&ii au'ori [F#\ !i es'e cu&oscu'1 0& )i'era'ura a&-)o3sa.o&1 ca
)i*er %a&-i&- /a&eu*er. Me'oda es'e abso)u' co&'rai&dica'1 0& 'u/ori)e
care i&*adea:1 *e&a ca*1 i&4erioar1 [F#\. Discuii)e asupra aces'ei /e'ode
su&' )e-a'e de riscu) %e/ora-ii)or de )a &i*e)u) *e&e)or %epa'ice accesorii+
dar O-a'a 8 e' a) [F#\ co&sider1 c1 e.is'1 u& spaiu a*ascu)ar de cca =c/+
0&'re ore)e =# !i == )a &i*e)u) 4eei a&'erioare a se-/e&'u)ui re'ro%epa'ic a)
*e&ei ca*e i&4erioare !i+ deci+ disecia oarb1 poa'e 4i e4ec'ua'1 41r1 riscuri.
"lampajul neselectiv al pedicului hepatic a 4os' descris pe&'ru pri/a
da'1 de Pri&-)e+ 0& =G#C+ de!i cei C pacie&i cu )e:iu&i 'rau/a'ice %epa'ice
FC
)a care a ap)ica'3o+ &u au supra*ieui' [F=\. Au'oru) a 4o)osi' i&iia) pe&sarea
/a&ua)1 a pedicu)u)ui %epa'ic re/arc5&d( a& assis'a&' %e)d '%e por'a) *ei&
a&d '%e %epa'ic ar'erX be'2ee& a 4i&-er a&d '%u/b a&d co/p)e'e)X arres'ed
a)) b)eedi&- [F=\. Ac'ua)/e&'e /e'oda es'e 4o)osi'1 deseoriO se p1'ru&de
pri& /icu) epip)oo& Kpars 4)acidaL di&spre s'5&-a spre dreap'a p5&1 )a
&i*e)u) %ia'usu)ui )ui Qi&s)o2+ rea)i:5&du3se c)a/paIu) 4ie cu o pe&s1
8a'i&sJX+ 4ie cu u& 'our&i`ue' [=\. Dura'a c)a/paIu)ui *aria:1 0&
)i'era'ur1O as'4e)+ c)a/paIu) co&'i&uu reco/a&da' es'e de "# /i&u'e 0&
&or/o'er/ie !i )a pacie&ii cu 4ica' s1&1'os [$\+ 0& 'i/p ce )a bo)&a*ii
ciro'ici &u 'rebuie s1 dep1!easc1 => /i&u'e [=\. E.is'1 au'ori care
rapor'ea:1 c)a/paIe co&'i&ue+ pre)u&-i'e )a cca F# /i&u'e [$]\.
,& re:ecii)e /aIore+ poa'e 4i &ecesar1 o pre)u&-ire a /a&e*rei
Pri&-)eO 0& aces'e si'uaii se reco/a&d1 c)a/paIu) i&'er/i'e&' Kperioade de
c)a/paI de =#3=> /i&u'e ur/a'e de dec)a/paI pe&'ru >3=# /i&u'eL
pre)u&-i' p5&1 )a " ore [$]+F"\.
Trebuie /e&io&a' c1 /a&e*ra Pri&-)e NU CONTRO9EADE
PEDICU9U9 8UPRA6EPATIC+ deci persis'1 u& risc de %e/ora-ie de )a
aces' &i*e)b
"lampajul selectiv [$]\ %i)ar Kra/uri)e dreap'1 !i respec'i* s'5&-1
ar'eria)1 !i por'a)1L !i c%iar ce) supra%i)ar K/ai a)es 0& abordu)
'ra&spare&c%i/a'os pos'eriorL poa'e 4i 4o)osi' )a pacie&ii )a care se prac'ic1
u& abord %i)ar corec'O dura'a es'e prac'ic i&de4i&i'1+ deoarece 4ica'u)
isc%e/ic *a 4i re:eca' [$]\. O *aria&'1 de c)a/paI suprase)ec'i* es'e
obs'rucia ra/u)ui por'a) ce deser*e!'e 'eri'oriu) ce *a 4i re:eca'+ 4o)osi&d o
so&d1 cu ba)o&a! care es'e i&'rodus1 pri& pu&cia !i ca'e'eri:area por'ei )a
&i*e)u) %i)u)uiO so&da *a 4i asce&sio&a'1 i&'rapor'a) sub -%idaI eco-ra4ic
peropera'or+ iar ra/u) ar'eria) %epa'ic *a 4i c)a/pa' )a &i*e)u) %i)u)ui [$]\.
Excluderea vascular total a ficatului a 4os' propus1 de 6ea&eX 0&
=GFF [=+$+$]\ !i co&s'a 0& c)a/paIu) aor'ei subdia4ra-/a'ice suprace)iace+ a
ca*ei i&4erioare supra3 !i sub%epa'ice !i a pedicu)u)ui por'a). Ac'ua)/e&'e
'e%&ica co&s'1 0& c)a/parea pedicu)u)ui por'a)+ apoi a *e&ei ca*e i&4erioare
sub%epa'ic !i+ 0& 4i&a)+ a *e&ei ca*e i&4erioare supra%epa'ic. Ordi&ea 'rebuie
p1s'ra'1 pe&'ru a pre*e&i co&-es'ia 4ica'u)ui+ iar dec)a/paIu) se 4ace i&*ers
[=\. Dura'a /a.i/1 a c)a/paIu)ui es'e de G# /i&u'e 0& &or/o'er/ie !i de
<3G ore 0& co&diii de %ipo'er/ie %epa'ic1 [=+$]\.
O a)'1 posibi)i'a'e de co&'ro) a *e&ei ca*e i&4erioare es'e
i&'roducerea u&ei so&de cu ba)o&a! e&do3ca*+ pri& abord ca* i&4ra%epa'ic
Ki/edia' deasupra e/er-e&ei *e&e)or re&a)eL cu asce&sio&area so&dei !i
u/4)area ba)o&a!u)ui deasupra abu!1rii *e&e)or supra%epa'ice+ p1s'r5&du3se
as'4e) 4)u.u) ca* [$\.
FG
-,08,6 'LTE TE2NICI PENTRU CONTROLUL 2EMOR'GIEI
Tehnici chirurgicale bloodless M u'i)i:area &oi)or 'e%&o)o-ii !i
i&s'ru/e&'e a per/is e4ec'uarea re:ecii)or %epa'ice 41r1 pierderi de s5&-e
Kb)ood)essL c%iar 41r1 'e%&ici de c)a/paI *ascu)ar. Au 4os' deIa
/e&io&a'e re:ecia 4o)osi&d s'ap)ere sau sis'e/u) 9i-a8ure [=C+=G\.
U'i)i:area dispo:i'i*e)or de dis'rucie 4oca)1 Kradio4rec*e&1 sau
'er/o&ecro:1 pri& *apori de ap1L Ki-. ;.GL es'e o 'e%&ic1 re)a'i* rece&'
i&'ra'1 0& arse&a)u) 'erapeu'icO 'i/pii c%irur-ica)i su&' si/i)ari cu cei ai
re:eciei c)asice+ cu u&e)e par'icu)ari'1i [=F+=$\(
3 /a&e*ra Pri&-)e &u /ai es'e ob)i-a'orie+
3 se 'rasea:1 )i&ia de i&ci:ie+ cu bis'uriu) e)ec'ric+
3 u'i)i:5&d dispo:i'i*u) de dis'rucie 4oca)1 se rea)i:ea:1 o ce&'ur1 de
pare&c%i/ 'er/o&ecro:a' care poa'e 4i secio&a' cu bis'uriu) c)asic.
Pedicu)ii *ascu)o3bi)iari de di/e&siu&i /ai /ari su&' )i-a'urai sau
su'urai.
Tehnicile anesteice de control al hemoragiei intraoperatorii
Me&i&erea u&ei presiu&i *e&oase ce&'ra)e sc1:u'e+ de sub > c/ 6
"
O+
scade riscu) %e/ora-ii)or i/por'a&'e 0& 'i/pu) secio&1rii pare&c%i/u)ui
%epa'ic ["\. U'i)i:area u&or a-e&i %e/os'a'ici ca des/opresi&a+
acid 'ra&e.a/ic+ apro'i&i&a !i 4ac'oru) VIIa po' 4i 4o)osii pe&'ru a sc1dea
riscu) de %e/ora-ie i&'raopera'orie+ dar &u po' 0&)ocui %e/os'a:a
c%irur-ica)1 [<<\.
$#
Fig, -,7 2e<ate!t$#ie ati<i!: $l$&in( ra(i$re!ven+a =(i&<$%itivul 2abib?
se re/arc1 'ra&!a de seciu&e %epa'ic1 3 b)ood)ess
-,00 INCIDENTE I 'CCIDENTE INTR'OPER'TORII
I&cide&'e)e i&'raopera'orii su&' )e-a'e de deraparea u&ei )i-a'uri+
depo)isare %epa'ic1 e'c.
Accide&'e)e %e/ora-ice repre:i&'1 prob)e/a /aIor1 a c%irur-iei
%epa'ice. Di4eri'e)e /e'ode Kc%irur-ica)e !i a&es'e:iceL de co&'ro) a)
%e/ora-iei au 4os' deIa descrise. Cu 'oa'e aces'ea+ %e/ora-ii i&'raopera'orii
-ra*e po' apare oric5&d+ a*5&d ca surs1 *e&a ca*1+ supra%epa'ice)e sau
*e&a por'1. De ase/e&ea+ s5&-erarea de )a &i*e)u) 'ra&!ei de seciu&e are+ 0&
-e&era) ca ori-i&e 'raiec'u) i&'rapare&c%i/a'os a) *e&e)or %epa'ice !i
ra/uri)or )or.
De!irarea u&ei *e&e supra%epa'ice sau ca*ei se poa'e so)da a'5' cu
%e/ora-ie i/por'a&'1+ c5' !i cu e/bo)ie -a:oas1.
O a)'1 surs1 de s5&-erare es'e *e&a dia4ra-/a'ic1 0& 'i/pu)
secio&1rii )i-a/e&'u)ui 'riu&-%iu)ar s'5&- [=+G\.
9e:iu&i)e c1ii bi)iare pri&cipa)e po' apare 0& cursu) diseciei
pedicu)u)ui %epa'ic !i po' a*ea -rade di4eri'e de -ra*i'a'e+ de )a )e:are
)a'era)1 sau de!irare !i p5&1 )a seciu&e co/p)e'1 ce poa'e i/pu&e
reco&s'rucie pri& a&as'o/o:1 %epa'ico3 sau co)edoco3IeIu&a)1.
Isc%e/ia /iocardic1 poa'e apare 0& cursu) e.ere:e)or %epa'ice !i es'e
4a*ori:a'1 de )e:iu&i)e coro&arie&e pree.is'e&'e [<;\.
-,04 /NGRICIRI PO"TOPER'TORII
E*o)uia pos'opera'orie es'e i&4)ue&a'1 de &u/ero!i 4ac'ori [=\(
'are)e asocia'e+ pre:e&a &eop)a:iei+ ca&'i'a'ea de pare&c%i/ %epa'ic
res'a&'1+ re:er*a 4u&cio&a)1 %epa'ic1+ dura'a c)a/paIu)ui *ascu)ar+
ca&'i'a'ea de s5&-e 'ra&s4u:a'1 i&'raopera'or e'c.
Trebuie ur/1ri'e aspec'u) !i ca&'i'a'ea dre&aIu)ui pe&'ru a pu'ea
dia-&os'ica rapid o %e/ora-ie sau 4is'u)1 bi)iar1.
Mo&i'ori:area %e/odi&a/icii+ a curbei 'e/pera'urii+ dar !i a
co&s'a&'e)or bio)o-ice su&' ob)i-a'orii. Probe)e %epa'ice 'rebuie
/o&i'ori:a'e )a F ore [=\.
,& 4u&cie de e.'e&sia re:eciei !i re:er*a 4u&cio&a)1 %epa'ic1 se
poa'e i&s'a)a pos'opera'or u& -rad de i&su4icie&1 %epa'ic1 care es'e+ 0&
-e&era)+ re*ersibi). e&o/e&e)e de i&su4icie&1 %epa'ic1 po' apare !i
da'ori'1 c)a/paIu)ui pre)u&-i' !i )e:iu&i)or de reper4u:ie [F;\.
Pe&'ru a sc1dea &ecesaru) de 'ra&s4u:ii se poa'e reper4u:a s5&-e)e
Kpre)ucra' /eca&icL de )a &i*e)u) dre&uri)or [<<\.
$=
-,0- COMPLIC'1II PO"TOPER'TORII
&emoragia postoperatorie es'e o co/p)icaie de 'e/u' [=\. 8ursa
%e/ora-iei es'e *ariabi)1O 4rec*e&' poa'e 4i de )a &i*e)u) 'ra&!ei %epa'ice
[=\. Rei&'er*e&ia es'e i&dica'1 ,NAINTEA APARIBIEI ENOMENE9OR
DE ?OC 6EMORAGICb [=\. Ca u)'i/1 resurs1 'erapeu'ic1 poa'e 4i 4o)osi'
/e!aIu). U'i)i:area u&or a-e&i %e/os'a'ici de 'ipu) No*o8e*e& poa'e da
re:u)'a'e.
Fistula biliar poa'e a*ea drep' cau:1 'ra&!a de seciu&e %epa'ic1 sau
)e:iu&i a)e c1ii bi)iare pri&cipa)e. ,& 4u&cie de /o/e&'u) apariiei !i debi'u)
4is'u)ei poa'e 4i i&dica'1 rei&'er*e&iaO s4i&c'ero'o/ia e&doscopic1
re'ro-rad1 poa'e re:o)*a u&e)e ca:uri.
"omplicaiile septice su&' repre:e&'a'e de co)ecii suprai&4ec'a'e+ ca
ur/are a u&ui dre&aI i&e4icie&'. Dia-&os'icu) es'e pus pri& eco-ra4ie sau
co/pu'er3'o/o-ra4ie. Po' 4i re:o)*a'e pri& rei&'er*e&ie sau pu&cie -%ida'1
eco-ra4ic sau CT. Abcese)e %epa'ice )a &i*e)u) pare&c%i/u)ui res'a&' su&' o
co/p)icaie care apare+ /ai a)es+ c5&d re:ecia es'e asocia'1 cu ab)aie pri&
radio4rec*e&1 sau 'er/o&ecro:a cu *apori de ap1 a a)'or )e:iu&i.
*nsuficiena hepatic acut es'e o co/p)icaie de 'e/u'+ )e-a'1 0&
-e&era) de ca&'i'a'ea i&su4icie&'1 de pare&c%i/ %epa'ic res'a&' pe 4o&du)
u&ei %epa'opa'ii cro&ice pree.is'e&'e !i poa'e a*ea e*o)uie spre e.i'us.
"omplicaiile generale M accide&'e)e coro&arie&e sur*i& pe 4o&du)
u&ei a4ec'1ri pree.is'e&'e cardiace !i po' 4i des'u) de 4rec*e&'e [<;\.
Co/p)icaii)e respira'orii su&' )e-a'e de o 'ar1 respira'orie pree.is'e&'1 sau
ca ur/are a *e&'i)aiei /eca&ice pre)u&-i'e. E/bo)ia pu)/o&ar1 are o
i&cide&1 si/i)ar1 cu a)'e i&'er*e&ii c%irur-ica)e abdo/i&a)e /aIore [=\+
pro4i)a.ia cu %epari&e 4racio&a'e 4ii&d reco/a&da'1 0& 4u&cie de riscu)
e/bo)ic !i probe)e de coa-u)are.
BIBLIOGR'FIE
=. Popescu I. Re:ecia %epa'ic1. I&( Popescu I+ edi'or. "hirurgia ficatului+ *o). II.
7ucure!'i( Edi'ura U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p. >;G3F>G.
". *a& Gu)iJ TM+ de Graa4 Q+ Di&a&' 8+ 7usc% OR+ Gou/a D@. Vascu)ar occ)usio&
'ec%&i`ues duri&- )i*er resec'io&. 5ig -urg. "##$O "<K<L( "$<3"C=.
;. ^ua'')ebau/ @T+ ^ua'')ebau/ @T @r. Tec%&ic o4 %epa'ic )obec'o/X. (nn -urg.
=G>GO =<GK>L( F<C3F>=.
<. ^ua'')ebau/ @T+ ^ua'')ebau/ @T @r. Tec%&i`ues o4 %epa'ic resec'io&. -urger+.
=GF>O >CKFL( =#$>3=#C#.
>. Coui&aud C. "ontrolled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile
ducts. (natomical and technical stud+. Paris( I/pri/eries reu&i'es de C%a/berX.
=GC=.
F. V)ad 9. "hirurgie hepatic. (specte actuale. C)uI Napoca( Edi'ura Casa C1rii
de ?'ii&1O =GG;. p. =G=3"#<.
$"
$. 7is/u'% 6. 9es %epa'ec'o/ies. Enc+cl. Med. "hir., TechniFues "hirurgicales.
Paris( Edi'io&s Tec%&i`uesO =GG". <.".#$+ <#$F".
$]. 7is/u'% 6+ Cas'ai&- D+ 7orie D. Co&dui'e -c&cra)e des %cpa'ec'o/ies. Enc+cl.
Med. "hir., TechniFues "hirurgicales. Paris( E)se*ier( =GG$. <#$F=..
C. Tre/er T+ 8c%u/pe)icJ V+ 6ier%o):er G. Resec'io& %epa'i`ues. I&( (tlas de
techniFues operatoires. Ne2 YorJ+ 8'u''-ar'( T%ie/e Ver)a-O Paris( Edi'io&s
Vi-o'. =GG<. p. ;CG3;G$.
G. T)ei& A8+ 8/i'% GQ. Dia-&os'ic opera'io&s o4 '%e )i*er a&d 'ec%&i`ues o4
%epa'ic resec'io&. I&( Duide/a GD+ edi'or. -hac>elfordGs -urger+ of the
alimentar+ tract+ *o). ;. P%i)ade)p%ia( Q7 8au&dersO =GG<. p. >$C3>GC.
=#. *a& Gu)iJ TM. 7)ood)ess )i*er resec'io&. 5ig -urg. "##$O "<K<L( "<G.
==. 6e))i&- T8+ 7)o&deau 7. A&a'o/ic se-/e&'a) resec'io& co/pared 'o /aIor
%epa'ec'o/X i& '%e 'rea'/e&' o4 )i*er &eop)as/s. &P<. "##>O $( """3"">.
=". 8c%i&d) M+ Mi))ar AM+ Red%ead DN+ earo& TC6+ Ross @A+ DeIo&- C6C+
Garde& @O+ Qi-/ore 8@. T%e adapa'a'i*e respo&se o4 '%e re'icu)oe&do'%e)ia)
sXs'e/ 'o /aIor )i*er resec'io& i& %u/a&s. (nn -urg. "##FO "<;K<L( >#$3>=<.
=;. Coe)%o U@C+ C)aus CMP+ Mac%uca TN+ 8obo''Ja Q6+ Go&ca)es CG. 9i*er
resec'io&( =#3Xear e.perie&ce 4ro/ a si&-)e i&s'i'u'io&. (rF 8astroenterol. "##<O
<=K<L( ""G3";;.
=<. Coui&aud C. 9es %epa'ec'o/ies e)ar-ies. I&( Coui&aud C. /e foieD Htudes
anatomiFues et chirurgicales. Paris( Masso&O =G>$. p. <##3<#G.
=>. Qeber @C+ Na*arra G+ @iao 9R+ Nic%o))s @P+ @e&se& 89+ 6abib NA. Ne2
'ec%&i`ue 4or )i*er resec'io& usi&- %ea' coa-u)a'i*e &ecrosis. (nn -urg. "##"O
";FK>L( >F#3>F;.
=F. Pe))icci R+ Perci*a)e A+ Pi''a)u-a M+ Pas`ua)i&i M+ 6abib N. Co//e&' Ie 4ais
u&e resec'io& %epa'i`ue se)o& )a 'ec%&i`ue de 6abib. , "hir. "##<O =<=KFL( ;$=3
;$F.
=$. T5rco*ea&u E+ Mo)do*a&u R+ 9upa!cu C. Re:ecia %epa'ic1 u'i)i:5&d 'e%&ici de
dis'rucie 4oca)1. ,urnalul de chirurgie. "##$O ; K<L( ;$C3;C;.
=C. 8c%e//er P+ riess 6+ 6i&: U+ Me%rabi A+ Traus TQ+ Dd-ra--e& T+ 8c%/id' @+
U%) Q+ 7ec%)er MQ. 8'ap)er %epa'ec'o/X is a sa4e dissec'io& 'ec%&i`ue(
a&a)Xsis o4 ;## pa'ie&'s. Iorld , -urg. "##FO ;#K;L( <=G3<;#.
=G. 8aJa/o'o Y+ Ya/a//o'o @+ ToJudo N+ 8eJi M+ Tosu-e T+ Ya/a-uc%i T+ Mu'o
T+ MaJuuc%i M. 7)ood)ess )i*er resec'io& usi&- '%e /o&opo)ar 4)oa'i&- ba)) p)us
9i-asure dia'%er/X( pre)i/i&arX resu)'s o4 =F )i*er resec'io&s. Iorld , -urg.
"##<O "C( =FF3=$".
"#. AXa* A+ 7ac%e))ier P+ 6abib NA+ Pe))icci R+ Tierris @+ Mi)ice*ic M+ @iao 9R.
I/pac' o4 radio4re`ue&cX assis'ed %epa'ec'o/X 4or reduc'io& o4 'ra&s4usio&
re`uire/e&'s. A/ , -urg. "##$O =G;K"L( =<;3=<C.
"=. AXa* A+ @iao 9R+ 6abib NA. 7)ood)ess )i*er resec'io& usi&- radio4re`ue&cX
e&er-X. 5ig -urg. "##$O "<K<L( ;=<3;=$.
"". Ru'JausJas 8+ Gedri/as V+ Pu&d:ius @+ 7arausJas G+ 7ase*ifius A. C)i&ica) a&d
a&a'o/ica) basis 4or '%e c)assi4ica'io& o4 '%e s'ruc'ura) par's o4 )i*er. Medicina
!9aunas# "##FO <"K"L( GC3=#F.
";. ^ua'')ebau/ @T+ ^ua'')ebau/ @T @r. Tec%&ic o4 %epa'ic )obec'o/X. (nn -urg.
=G>GO =<GK>L( F<C3F>#.
"<. @erse&ius U. JeK techniFues in liver surger+. 8'ocJ%o)/( Taro)i&sJa U&i*ersi'X
Press. "##F.
$;
">. Qa&-e&s'ee& O6. Ca&cer o4 '%e esop%a-us a&d s'o/ac%. (m "ancer -oc. =G>=(
G<3G$.
"F. 9or'a'3@acob @9+ Rober' 6G. 6epa'ec'o/ie droi'e re-)ee. Presse Med. =G>"O F#(
><G3>>=.
"$. 8c%2ar': 8I. 9i*er. I&( 8c%2ar': 8I+ 8%ires GT+ 8pe&cer C+ edi'ors. Principles
of -urger+, 8i.'% edi'io&. Ne2 YorJ( McGra236i))O =GG<. p. =;=G3=;FF.
"C. 9c'oub)o& C+ Ar*ieu. Ca'%eri&e. Trau/a'is/es 4er/cs du 4ois( co&di'io&s
&ccessaires au c%oi. du 'rai'e/e&' &o& opera'oire. ,urnalul de chirurgie. "##>O
=K;L( ">#3">G.
"G. 9c'oub)o& C+ Ar*ieu. Ca'%eri&e. Trau/a'is/es 4er/cs du 4ois. Decisio&s a
)]arri*ce( rca&i/a'io& e' bi)a& ou )aparo'o/ie d]ur-e&ce. ,urnalul de chirurgie.
"##>O =K"L( =F=3=F<.
;#. Proc%g:Ja M+ VX%&g&eJ + Vorrei'% V+ @irgseJ M. 7)eedi&- i&'o so)i'arX %epa'ic
'ubercu)o/a. Repor' o4 a case 'rea'ed bX resec'io&. (cta "hir -cand. =GCFO =>"(
$;3$>.
;=. 7rooJes M@+ ie)d M+ Da2Ji&s DM+ Gear'X @+ Qi)so& P. Massi*e pri/arX
%epa'ic 'ubercu)o/a /i/icJi&- %epa'oce))u)ar carci&o/a i& a&
i//u&oco/pe'e&' %os'. Med8enMed. "##FO CK;L( ==.
;". De Qerra C+ Co&durro 8+ Tra/o&'a&o 8+ Pero&e M+ Do&:e))i I+ Di 9auro 8+ Di
Giuseppe M+ Di Micco R+ Pascarie))o A+ Pas'ore A+ Dia/a&'is G+ Ga))oro G.
6Xda'id disease o4 '%e )i*er( '%ir'X Xears o4 sur-ica) e.perie&ce. "hir *tal. "##$O
>GK>L( F==3F">.
;;. Mabru' @Y+ Par'e&sJX C+ @aecJ D+ Oussou)':o-)ou E+ 7au)ieu. @+ 7oi))o' O+
9eru' @+ de Vi))e de GoXe' @+ 6uber' C+ O''e @7+ Aude' M+ Ducer4 C+ Gi-o' @.
Co&-e&i'a) i&'ra%epa'ic bi)e duc' di)a'a'io& is a po'e&'ia))X curab)e disease( )o&-3
'er/ resu)'s o4 a /u)'i3i&s'i'u'io&a) s'udX. (nn -urg. "##$O "<FK"L( ";F3"<>.
;<. 7ocJ%or& M+ Ma)a-h M+ 9a&- 6+ Nada)i& 8+ Pau) A+ 8a&er + ri))i&- A+
7roe)sc% CE. T%e ro)e o4 sur-erX i& Caro)ids disease. , (m "oll -urg. "##FO
"#"KFL( G"C3G;".
;>. Desco''es 7+ G)i&eur D+ 9ac%ac%i + Va))ei. D+ Pai&eau @+ 6a/X A+ Mori&o M+
7is/u'% 6+ Cas'ai&- D+ 8a*ier E+ 6o&ore P+ De'rX O+ 9e-ra&d M+ A:a-ra @8+
Goer-e& M+ Ceu'ericJ M+ Marescau. @+ Mu''er D+ de 6e/p'i&&e 7+ Troisi R+
Qeer's @+ Da))e/a-&e 7+ @e%aes C+ Ge)i& M+ Do&cJier V+ Aer's R+ Topa) 7+
7er'ra&d C+ Ma&s*e)' 7+ Va& Tru&cJe)s*e& 9+ 6er/a& D+ Ti&' M+ To''e E+
8c%ocJ/e) R+ Gi-o' @. 9aparoscopic )i*er resec'io& o4 be&i-& )i*er 'u/ors.
-urg Endosc. "##;O =$K=L( ";3;#.
;F. C%er`ui D+ 6usso& E+ 6a//oud R+ Ma)assa-&e 7+ 8'cp%a& + 7e&said 8+
Ro'/a& N+ a-&ie: P9. 9aparoscopic )i*er resec'io&s( a 4easibi)i'X s'udX i& ;#
pa'ie&'s. (nn -urg. "###O ";"KFL( $>;3$F".
;$. Pa2)iJ TM+ 8c%u)icJ RD+ C%o'i MA. E.pa&di&- ci'eria 4or resec'abi)i'X o4
co)orec'a) )i*er /e'as'asis. The Lncologist. "##CO =;( >=3F<.
;C. C%e& M+ 62a&- T9+ 6u&- C. 6u/a& )i*er re-e&era'io& a4'er /aIor
%epa'ec'o/X. (nn -urg. =GG=O "=;K;L( ""$3""G.
;G. 7Xrd DR. 6epa'obi)iarX a&a'o/X. I&( Gree&4ie)d 9@+ Mu)%o))a&d M+ O)d%a& TT+
9i))e/oe TD+ edi'ors. Essentials of surger+D scientific principles and practice.
Ne2 YorJ( 9ippi&co'' Qi))ia/s a&d Qi)Ji&sO =GG$. p. "F>3"$#.
<#. 7e)-%i'i @+ Pa&is Y. 6epa'ec'o/ie sur 4oie cirr%o'i`ue. Enc+cl. Med. "hir.,
TechniFues "hirurgicales. Paris( Edi'io&s Tec%&i`uesO =GG". <#$F". <p.
$<
<=. 7is/u'% 6+ 6oussi& D. Co&dui'e -e&era)e des %epa'ec'o/ies. Enc+cl. Med.
"hir., TechniFues "hirurgicales. Paris( E)se*ierO =GG$. <#$F=.
<". T%u)u*a'% P@+ C%o'i M+ Gesc%2i&d @+ Nor2i': 9+ Ta))oo AN. (bout liver
cancer. @o%&s 6opJi&s 9i*er Ca&cer Ce&'er. A*ai)ab)e o&)i&e a' %''p(NN-as'ro.
&'s.I%u.eduN abou'pri&'.c4/.
<;. is%er M+ erri E+ Me)e&de: @A. Periopera'i*e care a&d a&es'%esia. I&( 7)u/-ar'
96+ C%a/ber)ai& R8. &epatobiliar+ -urger+. Geor-e'o2&+ Te.as( 9a&des
7ioscie&ceO "##;. p. $;3C#.
<<. 6o4)a&d @+ 6e&&X CP. 7)ood)ess K9i*erL sur-erXi T%e a&es'%e'is']s *ie2. 5ig
-urg. "##$O "<K<L( "F>3"$;.
<>. 6a&-oc G+ Yi& T+ Cooper 8+ 8c%e&de) P+ Ya&- YC+ 7ro./eXer 6E. I& *i*o
e44ec's o4 reco/bi&a&' i&'er)euJi&3== o& /Xe)opoiesis i& /ice. <lood. =GG;O
C=K<L( GF>3G$".
<F. Ra'aIc:aJ MD+ Ra'aIc:aJ @a&i&a+ Mar)ic: Q+ P)e'c%er C6+ Mac%a)i&sJi 7+
Moore @+ 6u&- 6+ Ge2ir': AM. Reco/bi&a&' %u/a& '%ro/bopoie'i& KTPOL
s'i/u)a'es erX'%ropoiesis bX i&%ibi'i&- erX'%roid pro-e&i'or ce)) apop'osis.
<ritish ,ournal of &aematolog+. =GG$O GCK=L( C3=$.
<$. Rusu V+ ?'e41&escu Cipria&a. PET a&d PET3CT( p%Xsica) pri&cip)e a&d /edica)
app)ica'io&s. ,urnalul de chirurgie. "##$O ;K"L( G"3=#=.
<C. T5rco*ea&u E+ 9upa!cu C+ Geor-escu 8+ Du-u& + Cru/pei + Epure O+ Nicorici
C+ Ca&sc%i G+ erariu D. 9i*er resec'io& 4or %epa'oce))u)ar carci&o/a i&
cirr%o'ic pa'ie&'s. 7ev Med "hir -oc Med Jat *asi. "##>O =#GK<L( $$#3$C#.
<G. 8c%e//er P+ riess 6+ Der*e&is C+ 8c%/id' @+ Qei': @+ U%) Q+ buc%)er MQ. T%e
use o4 e&do3GIA *ascu)ar s'ap)ers i& )i*er sur-erX a&d '%eir po'e&'ia) be&e4i'( a
re*ie2. 5ig -urg. "##$O "<K<L( ;##3;#>.
>#. T5rco*ea&u E+ 9upa!cu C+ Mo)do*a&u R+ V)ad N+ 7radea C+ Vasi)escu A.
ibri&3co))a-e& pa'c% KTac%oCo/bL i& -e&era) sur-erX. I&dica'io&s a&d resu)'s.
7ev Med "hir -oc Med Jat *asi. "##$O ===K"L( ;GF3<#=.
>=. Qeber 8+ @ar&a-i& QR+ 7)u/-ar' 96. Tec%&i`ues o4 6epa'ic Resec'io&. I&(
7)u/-ar' 96+ C%a/ber)ai& R8. &epatobiliar+ -urger+. Geor-e'o2&+ Te.as(
9a&des 7ioscie&ceO "##;.p. "#C3""F.
>". D%a&- T+ ToJudo N+ 6ase-a2a T+ Ari'a @+ Ta&- Q+ AoJi T+ I/a/ura 6+ 8a&o
T+ 8u-a2ara Y+ MaJuuc%i M. De'ec'io& o4 &e2 'u/ors bX i&'raopera'i*e U8
duri&- repea'ed %epa'ic resec'io&s 4or %epa'oce))u)ar carci&o/a. (rch -urg.
"##$O =<"K="L( ==$#3==$>.
>;. C%o'i MA+ Ta)o/a + de O)i*eira M9+ Nour 8+ Garre''3MaXer E8+ 8%e'% 8+
Pa2)iJ TM. Pa'ie&' *ariabi)i'X i& i&'raopera'i*e u)'raso&o-rap%ic c%arac'eris'ics
o4 co)orec'a) )i*er /e'as'ases. (rch -urg. "##CO =<;K=L( "G3;<.
><. DeO)i*eira M9+ Pa2)iJ TM+ G)eis&er A9+ Assu/pcao/ 9+ 9opes3i)%o G@+
C%o'i MA. Ec%o-e&ic appeara&ce o4 co)orec'a) )i*er /e'as'ases o&
i&'raopera'i*e u)'raso&o-rap%X is associa'ed 2i'% sur*i*a) a4'er %epa'ic resec'io&.
, 8astrointest -urg. "##$O ==KCL( G$#3G$F.
>>. 7e))er 8+ 6e&erbei& M+ Eu)e&s'ei& 8+ 9a&-e T+ 8c%)a- PM. easibi)i'X o4
&a*i-a'ed resec'io& o4 )i*er 'u/ors usi&- /u)'ip)a&ar *isua)i:a'io& o4
i&'raopera'i*e ;3di/e&sio&a) u)'rasou&d da'a. (nn -urg. "##$O "<FK"L( "CC3"G<.
>F. A&-e)e MT+ 8c%auer R+ 8c%i)derber- Q+ Rau 6G. Re:ecii)e %epa'ice
)aparoscopice. I&( Popescu I+ edi'or. "hirurgia ficatului+ *o). II. 7ucure!'i(
Edi'ura U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p. F>$3FF".
$>
>$. T5rco*ea&u E+ Geor-escu 8+ 9upa!cu C+ 7radea C+ Cru/pei + Mo)do*a&u R+
Vasi)escu A. 9aparoscopic sur-erX o4 '%e )i*er+ i& G" cases. 7ev Med "hir -oc
Med Jat *asi. "##FO ==#K"L( ;;<3;<F.
>C. GaXe' 7+ Ca*a)iere D+ Viber' E+ Per&ice&i T+ 9e*ard 6+ De&e' C+ C%ris'idis C+
7)ai& A+ Ma) . To'a))X )aparoscopic ri-%' %epa'ec'o/X. (m , -urg. "##$O
=G<K>L( FC>3FCG.
>G. Gu/bs AA+ 7ar3DaJai 7+ GaXe' 7. To'a))X 9aparoscopic E.'e&ded 9e4'
6epa'ec'o/X. , 8astrointest -urg. "##CO [epub a%ead pri&'\.
F#. O-a'a 8+ 7e)-%i'i @+ Var/a D+ 8o//aca)e D+ Maeda A+ Do&dero + 8au*a&e' A.
T2o %u&dred )i*er %a&-i&- /a&eu*ers 4or /aIor %epa'ec'o/ies. A si&-)e ce&'er
e.perie&ce. (nn -urg. "##$O "<>K=L( ;=3;>.
F=. Pri&-)e @6. No'es o& '%e arres' o4 %epa'ic %e/orr%a-e due 'o 'rau/a. (nn -urg.
=G#CO <CK<L( ><=3><G.
F". Is%i:aJi Y+ Yos%i/o'o @+ Mi2a T+ 8u-o 6+ Ta2asaJi 8. 8a4e'X o4 pro)o&-ed
i&'er/i''e&' Pri&-)e /a&eu*er duri&- %epa'ic resec'io&. (rch -urg. "##FO =<=(
F<G3F>;.
F;. de 7oer MT+ Mo)e&aar I^+ Por'e R@. I/pac' o4 b)ood )oss o& ou'co/e a4'er )i*er
resec'io&. 5ig -urg. "##$O "<K<L( ">G3"F<.

$F
CAPITOLUL 4
TRAUMATISME HEPATICE
Co&4. Dr. Cris'ia& 9upa!cu
<.= DATE GENERA9E
<." 8IMPTOMATO9OGIE
<.; 8TRATEGIE DE DIAGNO8TIC
<.< TRATAMENT
<.> 6EMO7I9IA
5,0 D'TE GENER'LE
ica'u) poa'e 4i )e:a' 0& cursu) u&or 'rau/a'is/e 0&c%ise Kco&'u:iiL
sau desc%ise Kp)1-iL. Marea /aIori'a'e a 'rau/a'is/e)or %epa'ice sur*i& 0&
cadru) u&or co&'u:ii abdo/i&a)e sau a po)i'rau/a'is/e)or.
,& cadru) 'rau/a'is/e)or abdo/i&a)e+ 4rec*e&a )e:iu&i)or %epa'ice
es'e aprecia'1 )a =#3=>P di& ca:uri [=\. rec*e&a /are a )e:iu&i)or
%epa'ice 'rau/a'ice se e.p)ic1 pri& *o)u/u) i/por'a&' a) 4ica'u)ui+ supra4aa
/are 0& co&'ac' cu pere'e)e abdo/i&a)+ pare&c%i/ cu 4ra-i)i'a'e /are !i
e)as'ici'a'e /ic1+ capsu)1 41r1 re:is'e&1+ i&e.'e&sibi)1.
,& u)'i/ii a&i se co&s'a'1 o 0/bu&1'1ire a dia-&os'icu)ui pri& /e'ode
de e.p)orare per4or/a&'e e4ec'ua'e 0& ur-e&1 Keco-ra4ie+
'o/ode&si'o/e'rie e'cL !i o 'e&di&1 spre 'ra'a/e&' co&ser*a'or+ 0& co&diii
bi&e preci:a'e. As'4e)+ 0& aproape C#P di& 'rau/a'is/e)e 0&c%ise a)e
4ica'u)ui 'ra'a/e&'u) es'e &eopera'or+ 0& co&diii)e u&ei supra*e-%eri
co/pe'e&'e 0& /ediu c%irur-ica). 9a res'u) de "#P+ i&dicaia opera'orie
'rebuie pus1 41r1 0&'5r:iere+ u&eori 0& e.'re/1 ur-e&1+ u'i)i:5&d 'e%&ici)e
adap'a'e para/e'ri)or *i'a)i ai r1&i'u)ui ["\. ,& a/be)e circu/s'a&e+
rea&i/area speci4ic1 *a 4i i&s'i'ui'1 i/edia'+ operaia de ur-e&1 'rebuie s1
4ie posibi)1 0& orice /o/e&' dac1 se i/pu&e+ 0& co&diii)e accesibi)i'1ii
per/a&e&'e )a 'e%&ici)e de i/a-is'ic1 !i radio)o-ie i&'er*e&io&a)1. Idea) ar
4i ca 'rau/a'is/e)e %epa'ice -ra*e s1 4ie 'ra'a'e 0& ce&'re specia)i:a'e de
'rau/1+ cu ec%ipe de c%irur-i+ rea&i/a'ori !i radio)o-i co/pe'e&'e.
Dup1 /odu) de producere !i spec'ru) )e:io&a) 0&'5)&i'+ 'rau/a'is/e)e
%epa'ice se 0/par' 0&(
0, !$ntu%ii he<ati!e M 0& care )e:iu&i)e se produc i&direc'+ 41r1 so)uii
de co&'i&ui'a'e a pere'e)ui 'oraco3abdo/i&a)+ pri& aciu&ea a-e&'u)ui
$$
*u)&era&' asupra %ipoco&dru)ui drep'+ )a care se poa'e ad1u-a e4ec'u)
de co&'ra)o*i'ur1 0& accide&'e)e *io)e&'eO 0& cadru) )or se po' 0&'5)&i
a. leiuni traumatice Mnchise cu ruptur capsular+ super4icia)e sau
pro4u&de K:drobire sau e.p)o:ia pare&c%i/u)ui cu de'a!1ri de esu'
%epa'icLO aces'e )e:iu&i po' i&'eresa *ase)e !i ca&a)e)e bi)iare
i&'ra%epa'ice+ respo&sabi)e de %e/operi'o&eu !i co)eperi'o&eu !i
po' produce 4is'u)e *ascu)o3bi)iare cu apariia %e/obi)iei
pos''rau/a'iceO
b. contuii hepatice fr ruptura capsulei+ repre:e&'a'e de
%e/a'o/u) subcapsu)ar+ care se poa'e rupe 0& doi 'i/pi -e&er5&d
%e/o3 cu sau 41r1 co)eperi'o&eu !i de %e/a'o/u) ce&'ra)O
4, <l:gile he<ati!e M produse pri& ar/e a)be Kp)1-i )i&eare+ si/p)e sau
pro4u&de+ 0&soi'e de )e:iu&i *ascu)o3bi)iareL sau ar/e de 4oc K-ra*e+
cu dis'ru-eri i/por'a&'e de pare&c%i/LO
-, le%iuni a&$!iate abdo/i&a)e sau e.'raabdo/i&a)e.
Co&seci&e)e 'rau/a'is/u)ui %epa'ic su&' da'e de )e:iu&i)e
pare&c%i/a'oase sau a&o.ice secu&dare )e:1rii *ase)or+ cu 4or/area de
sec%es're+ )e:iu&i *ascu)are ar'eria)e !i *e&oase care &ecesi'1 %e/os'a:1
direc'1 !i )e:iu&i bi)iare care po' -e&era co/p)icaii se*ere.
Ne*oia de op'i/i:are !i s'a&dardi:are a 'ra'a/e&'u)ui a i/pus
c)asi4icarea )e:iu&i)or %epa'ice !i a ce)or asocia'e pe&'ru e*a)uarea obiec'i*1
a di4eri'e)or /e'ode de 'ra'a/e&' !i pe&'ru a co/para e.perie&a di*erse)or
ec%ipe c%irur-ica)e. O c)asi4icare propus1 de Moore !i co)ab. 0& =GCG
0/par'e )e:iu&i)e 'rau/a'ice 0& > -rade !i se ba:ea:1 pe da'e)e 4ur&i:a'e de
e.p)orarea c%irur-ica)1 [;\. I&*e&'arierea )e:iu&i)or 'rau/a'ice %epa'ice se
poa'e rea)i:a 0& ur-e&1 cu aIu'oru) 'o/ode&si'o/e'rieiO e.is'1 !i c)asi4ic1ri
dup1 cri'erii co/pu'er'o/o-ra4ice KMir*isL [<\. ,&'r3o 0&cercare
u&i4ica'oare+ ba:a'1 pe c)asi4icarea Moore+ )e:iu&i)e %epa'ice 'rau/a'ice au
4os' c)asi4ica'e de ((-T!(merican (ssociation for the -urger+ of Trauma#
0& F -rade cu -ra*i'a'e 0& cre!'ere KTabe) IV.=L.
Pe&'ru a aprecia -ra*i'a'ea i&'eres1rii %epa'ice+ s3au i/a-i&a' di4eri'e
scoruri de -ra*i'a'e speci4ic1. A/erica& Associa'io& 4or '%e 8ur-erX a&d
Trau/a a i/a-i&a' (breviated *njur+ -core !(*-# !i *njur+ -everit+ -core
!*--# care per/i' s'abi)irea u&ei sc1ri de -ra*i'a'e a a4ec'1rii 'rau/a'ice a
u&ui a&u/i' or-a& KOr-a& I&Iuri&- 8ca)i&-L KOI8L ["\.
AI8 d1+ pe&'ru 4iecare or-a& 0& par'e+ es'i/area -ra*i'1ii )e:iu&i)or
a'ribui&d pu&c'e( =. )e:iu&e /i&or1O ". )e:iu&e /odera'1O ;. se*er1 41r1
a/e&i&area *ieiiO <. se*er1 cu a/e&i&area *ieiiO >. cri'ic1+ cu
supra*ieuire i&cer'1O F. i&co/pa'ibi)1 cu *iaa.
Por&i&d de )a AI8+ scoru) I88 es'e u'i) pe&'ru e*a)uarea -ra*i'1ii
a&sa/b)u)ui )e:io&a) )a u& po)i'rau/a'i:a'. Pe&'ru au'orii a/erica&i+ u&
$C
scor I88 de pes'e =F pu&c'e i/pu&e /u'area pacie&'u)ui 0&'r3u& ce&'ru
specia)i:a' !trauma center#N pra-u) de -ra*i'a'e se si'uea:1 0&'re "# !i ">
pu&c'e ["\.
Tabelul I),0- Cla&ii!area ''"T M Moore K=GCGL ["\
Gra( 2e#at$# Dila!erare
Le%iune
va&!ular:
Fre!ven+:
I
8ubcapsu)ar <=#P di&
supra4a1
isur1 capsu)o3
pare&c%i/a'oas1 cu
pro4u&:i/e <= c/
=>P
II
8ubcapsu)ar+
&ee.pa&si*+ 0&'re =# !i
>#P di& supra4a1+ cu
dia/e'ru j =# c/
Rup'ur1
pare&c%i/a'oas1 cu
pro4u&:i/e =3; c/+
)u&-i/e j =# c/
><+>P
III
8ubcapsu)ar rup'
%e/ora-ic sau k >#P
di& supra4a1 sau
e.pa&si*
I&'rapare&c%i/a'os cu
dia/e'ru k =# c/ sau
e.pa&si*
Pare&c%i/a'oas1 cu
pro4u&:i/e k ; c/
Ki-. <.=L
">P
I)
Ce&'ra) /asi* rup' sau
dis'ru-erea u&ui )ob
Pare&c%i/a'oas1 ">3
$>P di&'r3u& )ob
;P
)
Dis'ru-ere e.'e&si*1
bi)obar1
Pare&c%i/a'oas1 k
$>P di&'r3u& )ob
Ve&a ca*1
re'ro%epa'ic1 sau
*e&e)e
supra%epa'ice
"P
)I A*u)sie %epa'ic1 #+>P
8coru) ce) /ai u'i)i:a' pe&'ru a descrie u& )o' de pacie&i care au
su4eri' u& 'rau/a'is/ %epa'ic es'e Re*ised Trau/a 8core KRT8L.
Tabelul I),4 - Cal!ulul &!$rului RT" =Revi&e( Trau#a "!$re? H4I
"!ala Gla&g$K
Ten&iune arterial:
&i&t$li!:
Fre!ven+a
re&<irat$rie
"!$r RT"
=;3=> k CG =#3"G <
G3=" $F3CG k "G ;
F3C >#3$> F3G "
<3> =3<G =3> =
; # # #
8coru) RT8 es'e ca)cu)a' p)ec5&d de )a scoru) &euro)o-ic G)as-o2 !i
de )a dou1 co&s'a&'e 4i:io)o-ice Kpresiu&ea ar'eria)1 sis'o)ic1 !i 4rec*e&a
$G
respira'orieL+ dup1 o 4or/u)1 /a'e/a'ic1 KTabe)u) IV."L( RT8 = #+G;FC
scoru) G)as-o2 + #+$;"F scoru) 'e&siu&ii ar'eria)e sis'o)ice + #+"GC# scoru)
4rec*e&ei respira'orii. RT8 /a.i/ es'e de C !i cu c5' RT8 es'e /ai sc1:u'+
cu a'5' 'rau/a'i:a'u) are o s'are /ai -ra*1. U& risc e-a) sau i&4erior )ui ;
i&duce u& risc de /or'a)i'a'e de F> P ["\.
5,4 "IMPTOM'TOLOGIE
A&a/&e:a poa'e 4ur&i:a e)e/e&'e i/por'a&'e pri*i&d circu/s'a&e)e
de producere a 'rau/a'is/u)ui+ e*e&'ua)e)e )e:iu&i pree.is'e&'e+ /o/e&'u)
apariiei durerii !i a se/&e)or de 0&soire. E.a/e&u) c)i&ic r1/5&e
e)e/e&'u) de ba:1 0& orie&'area dia-&os'icu)ui. ,& -e&era)+ 'rau/a'is/u)
%epa'ic 'rebuie 0&'o'deau&a )ua' 0& co&siderare 0& ca:u) p)1-i)or
abdo/e&u)ui superior. Pe&'ru co&'u:ii)e %epa'ice su&' orie&'a'i*e
e.coriaii)e+ se/&e)e )1sa'e de a-e&'u) *u)&era&'+ ce&'uri)e de si-ura&1 e'c.
De ce)e /ai /u)'e ori+ 'ab)ou) c)i&ic es'e do/i&a' de se/&e)e !ocu)ui
'rau/a'ic !i %e/ora-ic( bo)&a* pa)id+ cu 'ra&spiraii reci+ 'a%icardie+
%ipo'e&siu&e+ a&.ie'a'e.
Durerea spo&'a&1 sau pro*oca'1+ *io)e&'1+ e.acerba'1 de /i!c1ri !i
respiraie+ cu sediu) 0& %ipoco&dru) drep' !i iradiere 0& spa'e !i u/1ru) drep'
es'e pre:e&'1 0& pes'e G#P di& ca:uri. E.a/e&u) bo)&a*u)ui poa'e e*ide&ia
se/&e de co&'u:ie )a ba:a %e/i'orace)ui drep'+ cu sau 41r1 4rac'uri cos'a)e.
Abdo/e&u) poa'e pre:e&'a )a percuie /a'i'a'e dep)asabi)1 pe 4)a&curi.
C#
Fig, 5,0 Ru<tur: he<ati!: gra(ul III A a&<e!t intra$<erat$r
s'5&-a 3 di)acerare pare&c%i/a'oas1 cu pro4u&:i/e pes'e ; c/+ )a )i/i'a
0&'re )obu) s'5&- !i drep' cu %e/operi'o&euO dreap'a 3 %e/os'a:1 pe
'ra&!1+ su'ur1 cu 4ir resorbabi).
A'u&ci c5&d /a'i'a'ea are ca subs'ra' %e/operi'o&eu)+ bo)&a*u) pre:i&'1
precoce 'a%icardie+ dis'e&sie abdo/i&a)1 !i %ipo'e&siu&e ar'eria)1. Dac1
es'e pre:e&' co)eperi'o&eu)+ bradicardia es'e co&sidera'1 u& se/&
pa'o-&o/o&ic+ 0&soi'1 de *1rs1'uri+ subic'er+ co&'rac'ur1. C)asic+ 0&
'rau/a'is/u) %epa'ic se descrie 'riada i&s'erer( bradicardie+ %ipo'e&siu&e+
ic'er.
E.a/e&u) c)i&ic poa'e 4i di4ici) 0& ca:u) u&ui po)i'rau/a'i:a' -ra*+
deseori co/a'os. De obicei+ es'e &ecesar1 o e*a)uare precoce !i rapid1 a
u&ui 'rau/a'i:a' %epa'ic+ i&*es'i-aii)e dia-&os'ice rea)i:5&du3se 0& para)e)
cu /1suri)e 'erapeu'ice pri/are de asi-urare a 4u&cii)or *i'a)e( res'abi)irea
per/eabi)i'1ii c1i)or aerie&e+ 'ra'a/e&'u) %e/op&eu/o'ora.u)ui+ a
'a/po&adei cardiace+ a s5&-er1ri)or ar'eria)e. ,& pri*i&a priori'1i)or 0&
C=
Fig, 5,4 Trau#ati&# he<ati! A e!$graie he<ati!:
a. 9a &i*e)u) se-/e&'e)or VI3VII M 4or/aiu&e predo/i&a&' )ic%idia&1 &eo/o-e&1
de <N> c/ cu sep'uri K%e/a'o/L M =# :i)e pos''rau/a'icO
b. 9a &i*e)u) se-/e&'u)ui VII 4or/aiu&e )ic%idia&1 &eo/o-e&1 de <#N<> // cu
sep'uri 0& i&'erior K%e/a'o/LO
c. 9a &i*e)u) se-/ V3VI3VII 4or/aiu&e )ic%idia&1 *o)u/i&oas1 &eo/o-e&1 cu
sep'uri 0& i&'erior de ="#N$# // K%e/a'o/L M "# :i)e pos''rau/a'icO
d. 9a &i*e)u) se-/e&'u)ui VII 4or/aiu&e %ipoeco-e&1 de ;#N"# // Kco&'u:ie
%epa'ic1L M " :i)e pos''rau/a'ic.
a b
! (
e*a)uarea dia-&os'ic1 )a i&'er&are+ pe pri/ p)a& se si'uea:1 cea
%e/odi&a/ic1 !i respira'orie+ apoi &euroc%irur-ica)1 !i or'opedic1 KCiureaL.
Ti/pu) &u 'rebuie pierdu' cu 'es'e dia-&os'ice 0& ca:u) u&ui pacie&' i&s'abi)
%e/odi&a/ic+ cu abdo/e& des'i&s+ care &ecesi'1 'ra&s4u:ii pe&'ru
/e&i&erea 'e&siu&ii ar'eria)e.
,& sc%i/b+ 0& ca:u) bo)&a*i)or s'abi)i %e/odi&a/ic+ cu
si/p'o/a'o)o-ie /i&i/1+ di)e/e)e dia-&os'ice po' 4i re:o)*a'e pri&
e.p)or1ri parac)i&ice+ 4o)osi&d a)-ori'/uri precise+ pe&'ru cre!'erea
rapidi'1ii dia-&os'icu)ui !i i&s'i'uirea 0& 'i/p u'i) a /1suri)or 'erapeu'ice.
5,- "TR'TEGIE DE DI'GNO"TIC
8e i/pu&e u& bi)a& c5' /ai obiec'i* a) )e:iu&i)or )a u& pacie&'
adesea po)i'rau/a'i:a'+ 41r1 a /1ri i&u'i) /obi)i:area r1&i'u)ui !i 41r1 a
0&'5r:ia /o/e&'u) op'i/ a) i&'er*e&iei c%irur-ica)e. De 4ap'+ ce) /ai
adesea 0&'5r:ierea /o/e&'u)ui opera'or se produce di& cau:a /a&e*re)or
de rea&i/are )aborioase sau a u&or e.p)or1ri pre)u&-i'e+ care po' di/i&ua
!a&se)e de sa)*are a pacie&'u)ui.
Ecografia abdominal es'e o /e'od1 rapid1+ dispo&ibi)1 0& ur-e&1+
&ei&*a:i*1 !i per/i'e )uarea deci:iei c%irur-ica)e )a pacie&ii i&s'abi)i
%e/odi&a/ic+ co&'ribui&d )a e*i'area u&ei )aparo'o/ii i&u'i)e.
Eco-ra4ia a4ir/1 re*1rsa'u) peri'o&ea) Ks5&-e+ bi)1L cu o se&sibi)i'a'e
!i o speci4ici'a'e ridica'e+ 0& 'i/p ce cua&'i4icarea *o)u/u)ui de s5&-e
acu/u)a' es'e /ai de)ica'1. E.p)orea:1 4ica'u) pu'5&d dece)a u& %e/a'o/
subcapsu)ar sau i&'ra%epa'ic+ 0&s1 /ai -reu e*ide&ia:1 o 4rac'ur1 sau
di)acerare a pare&c%i/u)ui. Poa'e+ de ase/e&ea+ *eri4ica s'area *e:icu)ei
bi)iare+ a sp)i&ei+ a pa&creasu)ui !i+ /ai a)es+ a ri&ic%i)or !i spaiu)ui
re'roperi'o&ea).
"omputer.tomografia !"T# &ecesi'1 s'abi)i'a'e %e/odi&a/ic1 a
pacie&'u)ui. 8e prac'ic1+ dup1 ca:+ seciu&i CT cra&ioe&ce4a)ice+ dup1 care
ur/ea:1 ce)e 'oracoabdo/i&a)e. E.a/e&u) CT es'e 4oar'e per4or/a&'+
per/i5&d aprecierea a'5' a re*1rsa'u)ui peri'o&ea)+ i&'e-ri'a'ea or-a&e)or
'oracice+ abdo/i&a)e !i a dia4ra-/u)ui+ dar /ai a)es a 4ica'u)ui+ es'i/5&d
corec' -ra*i'a'ea )e:iu&i)or. Ti/pii *ascu)ari ai CT per/i' cerce'area u&ei
%e/ora-ii persis'e&'e ac'i*e pri& i/a-i&i de e.'ra*a:are+ care po' i/pu&e
e4ec'uarea u&ei ar'erio-ra4ii !i a u&ei e/bo)i:1ri se)ec'i*e.
Puncia.lavaj a peritoneului es'e o /e'od1 care poa'e s'abi)i u!or
dia-&os'icu) de %e/o sau co)eperi'o&eu. 8ub a&es'e:ie )oca)1+ ca'e'eru)
i&'rodus percu'a& 0& spaiu) subo/bi)ica) per/i'e /ai 0&'5i a se *eri4ica
dac1 o ca&'i'a'e de circa=#3># /) de s5&-e es'e )iber 0& ca*i'a'e !i poa'e 4i
aspira' de )a 0&cepu'. Dac1 &u+ se i&s'i)ea:1 = ) de ser 4i:io)o-ic )a ;$ C+
C"
)e&'. Apoi+ se recuperea:1 e4)ue&'u) pri& si4o&aI !i se a&a)i:ea:1 /acro3 !i
/icroscopicO e.a/e&u) es'e po:i'i* dac1 )ic%idu) aspira' es'e 4ra&c
%e/ora-ic sau co&i&e pes'e =##.### %e/a'iiN//c. Per4or/a&a sa 0&
dece)area %e/operi'o&eu)ui es'e de aproape =##P [<\.
/aparoscopia poa'e aprecia carac'eru) /i&i/ sau /odera' a) u&ui
%e/operi'o&eu+ i/por'a&a )e:iu&ii cau:a'oare !i+ u&eori+ c%iar poa'e
rea)i:a o %e/os'a:1 si/p)1. 9aparoscopia poa'e e*i'a e4ec'uarea u&ei
)aparo'o/ii i&u'i)e. De!i per/i'e dece)area u&or )e:iu&i a u&or or-a&e
ca*i'are+ p5&1 a'u&ci &esuspicio&a'e+ &u poa'e subs'i'ui carac'eru)
e.p)ora'or co/p)e' !i u&eori co/p)e. a) )aparo'o/iei.
Pri&'re i&co&*e&ie&'e)e aces'ei 'e%&ici se &u/1r1 &ecesi'a'ea
e4ec'u1rii ei sub a&es'e:ie -e&era)1. ,& p)us+ u'i)i:area p&eu/operi'o&eu)ui
0& pre:e&a u&ei rup'uri %epa'ice ar pu'ea 4i respo&sabi)1+ 'eore'ic+ de
producerea u&ei e/bo)ii -a:oase.
,& ca: de rup'ur1 dia4ra-/a'ic1+ p&eu/operi'o&eu) poa'e pro*oca u&
p&eu/o'ora. sub presiu&e+ ceea ce &ecesi'1 o a'e&ie deosebi'1 0&
/o/e&'u) i&su4)aiei. Pri&'re a)'e)e+ riscu) de cre!'ere a presiu&ii
i&'racra&ie&e pri& p&eu/operi'o&eu 4ace ca e.is'e&a u&ui 'rau/a'is/
cra&io3cerebra) se*er s1 co&s'i'uie o co&'rai&dicaie pe&'ru ce)ioscopie. ,&
ca: de %e/operi'o&eu) /ediu+ bo)&a* s'abi) %e/odi&a/ic+ 41r1 )e:iu&e
dia4ra-/a'ic1 'rau/a'ic1+ )aparoscopia poa'e co&s'i'ui o /e'od1 de e)ecie
0&'re supra*e-%erea &o&3opera'orie !i )aparo'o/ie+ preci:5&d abu&de&a
C;
Fig, 5,- ELa#en CT ab($#inal
a. 6ipode&si'a'e cu /ar-i&i &ere-u)a'e )oca)i:a'1 )a &i*e)u)
se-/e&'u)ui VI M aspec' su-es'i* pe&'ru di)acerare %epa'ic1O
b. 6e/a'o/ %epa'ic.
b a
re*1rsa'u)ui peri'o&ea)+ carac'eru) ac'i* sau &u a) %e/ora-iei %epa'ice !i
e.is'e&a u&or )e:iu&i asocia'e ["+<\.
C<
C>
i-. <.< 'lg$rit# (e !$n(uit: tera<euti!: Fn trau#ati&#ele he<ati!e
Kdup1 9e'oub)o& C+ cu per/isiu&eL ["\
5,5 TR'T'MENT
,& -e&era)+ e.a/e&u) c)i&ic+ eco-ra4ia !i pu&cia abdo/i&a)1 su&'
su4icie&'e pe&'ru dia-&os'icu) 'rau/a'is/e)or %epa'ice. ,& 4u&cie de
-ra*i'a'ea ca:u)ui se *or se)ecio&a ce)e)a)'e i&*es'i-aii parac)i&ice.
,& prac'ic1 &e pu'e/ co&4ru&'a cu /ai /u)'e si'uaii.
a. Tablou clinic extrem de grav chiar de la Mnceput care impune
laparotomie de extrem urgen O'P
Es'e *orba despre r1&i'u) a4)a' 0& s'are de !oc+ care &u r1spu&de )a
/1suri)e de 'erapie i&'e&si*1 i&s'i'ui'e pe dura'a 'ra&spor'u)ui !i care+
e*e&'ua)+ a su4eri' deIa u& /asaI cardiac )a )ocu) accide&'u)ui. Aces'
/uribu&d 41r1 'e&siu&e+ cu abdo/e&u) des'i&s !i /a'+ poa'e a*ea se/&e
e*oca'oare pe&'ru u& 'rau/a'is/ %epa'ic+ cu 4rac'uri cos'a)e pe dreap'a+ o
/arc1 'rau/a'ic1 sau o ec%i/o:1+ 0&s1 'ab)ou) c)i&ic es'e 0& /od cer'
do/i&a' de pre:e&a %e/operi'o&eu)ui /asi*. Aces' pacie&' 'rebuie dus c5'
/ai rapid 0& sa)a de operaie+ iar -es'uri)e de 'erapie i&'e&si*1 'rebuie s1 4ie
co&'i&ui !i co/p)e'e. Orice 0&'5r:iere )e-a'1 de 'ra&s4eru) 0& b)ocu) opera'or
es'e u&a di& cau:e)e c)are de decese e*i'abi)e. ,& ca:uri)e 4oar'e -ra*e+ &e
pu'e/ a!'ep'a 0& orice /o/e&' )a u& s'op cardiac i/i&e&' !i )a o
de:a/orsare cardiac1 0& /o/e&'u) )aparo'o/iei. ,& aces'e si'uaii se *a
e4ec'ua o /a&e*r1 de co/presiu&e /a&ua)1 a aor'ei 0& :o&a sub.i4oidia&1+
/e&i&u'1 pe dura'a i&s'a)1rii c5/puri)or+ ur/a'1 dup1 desc%iderea
abdo/e&u)ui de o co/presiu&e /a&ua)1 direc'1 !i+ e*e&'ua)+ de c)a/paI
precoce a) aor'ei suprace)iace. Pre-1'irea cu'a&a'1 es'e su/ar1+ dar )ar-1O
i&ci:ia es'e+ de re-u)1+ u&a /edia&1 )ar-1.
b. Tablou clinic mai puin sever O'P
Pacie&'u) es'e adus c%iar de )a 0&cepu' 0& sec'oru) de de!ocare.
E.a/e&u) c)i&ic i&iia) are drep' scop dece)area u&or se/&e de i&su4icie&1
respira'orie+ circu)a'orie sau se/&e &euro)o-ice+ ca: 0& care se i/pu&e u&
'ra'a/e&' de ur-e&1. Radio-ra4ia 'oracic1 !i eco-ra4ia abdo/i&a)1 su&'
rea)i:a'e co&co/i'e&' cu /1suri)e de rea&i/are. Rea&i/area are ca
obiec'i*e 'ra'a/e&'u) !ocu)ui %e/ora-ic &eco/pe&sa'+ res'aurarea u&ei
o.i-e&1ri 'isu)are sa'is41c1'oare !i e*i'area apariiei u&ui cerc *icios de !oc
ire*ersibi). E4icaci'a'ea aces'or /1suri es'e u& e)e/e&' de'er/i&a&' pe&'ru
adop'area u&ei deci:ii opera'orii.
8e i&s'a)ea:1 dou1 c1i *e&oase peri4erice de ca)ibru i/por'a&'
'ribu'are sis'e/u)ui ca* superior+ care per/i'+ dup1 pre)e*area probe)or de
s5&-e+ asi-urarea u&ei rep)eii *o)e/ice i/por'a&'e. U)'erior+ se i&s'a)ea:1 o
ca)e *e&oas1 ce&'ra)1 ca*1 superioar1 care s1 per/i'1 /o&i'ori:area
presiu&ii *e&oase ce&'ra)e !i i&s'a)area u&ei so&de 82a&3Ga&:.
CF
7epleia volemic se rea)i:ea:1 pri& ad/i&is'rarea de so)uii %idro3
e)ec'ro)i'ice K<;; /)NJ-L !i a)bu/i&1 u/a&1. 8e recur-e )a 'ra&s4u:ii 0&
ca:u) 0& care %e/o-)obi&a es'e sub $ -N=## /9O pra-u) ad/i&is'r1rii 'rebuie
s1 4ie /ai ridica' c5&d e.is'1 o a'i&-ere respira'orie sau u& 'ere& debi)i'a'.
Tu)bur1ri)e de coa-u)are su&' co/pe&sa'e pri& produse de s5&-e
corespu&:1'oare+ /e&i&5&d 'ro/boci'e)e pes'e G#.###N//c. Po' 4i u'i)i:ai
produ!ii a&'i4ibri&o)i'ici pe&'ru co/p)e'area %e/os'a:ei /edica)e. o)osirea
4ac'oru)ui VII reco/bi&a&' ac'i*a' KNo*o8e*e&L poa'e 4i u'i)1.
(sistena respiratorie es'e &ecesar1 pe&'ru asi-urarea u&ei sed1ri !i a
u&ei a&a)-e:ii su4icie&'e+ pe&'ru a/e)iorarea %e/a'o:ei !i o.i-e&1rii
'isu)are a/e&i&a'e de co)aps !i a&e/ie. Trau/a'i:a'u) -ra* 'rebuie rapid
ador/i'+ i&'uba' !i *e&'i)a'.
Trau/a'i:a'u) %epa'ic es'e a/e&i&a' de hipertermie di& cau:a
!ocu)ui 'rau/a'ic+ 'ra&spor'u)ui+ 'ra&s4u:ii)or /u)'ip)e+ *e&'i)aiei ar'i4icia)e
!i a&es'e:iei -e&era)e. Pre*e&irea !i corecia %iper'er/iei se ba:ea:1 pe
/1surarea precis1 a 'e/pera'urii ce&'ra)e Kce 'rebuie s1 4ie superioar1 sau
e-a)1 cu ;>CL !i se rea)i:ea:1 pri& 0&c1):irea 'u'uror )ic%ide)or per4u:a'e+
*e&'i)aie cu aer c1)du+ 0&*e)irea pacie&'u)ui 0& sa)'e)e p&eu/a'ice cu aer
ca)d.
-ondajul uretro.veical es'e rea)i:a' dup1 e4ec'uarea u&ei eco-ra4ii
abdo/i&a)e !i e)i/i&area u&ei e*e&'ua)e )e:iu&i de ure'r1. M1surarea
diure:ei es'e u&u) di& obiec'i*e)e rea&i/1rii+ iar /1surarea presiu&ii
*e:ica)e per/i'e supra*e-%erea presiu&ii i&'raabdo/i&a)e.
c. <olnav stabil hemodinamic, cu rspuns satisfctor la msurile de
reanimare iniiale O'P
7o)&a*u) *a 4i i&'er&a' 0& secia de 'erapie i&'e&si*1. 9ipsa de
r1spu&s )a 'ra'a/e&'u) ap)ica' i/pu&e )aparo'o/ia.
Da'e)e 4ur&i:a'e de eco-ra4ie !i CT pri*i&d -radu) )e:iu&i)or %epa'ice
au u& ro) i/por'a&' pe&'ru s'abi)irea abs'e&iei opera'orii. Pe&'ru )e:iu&i de
-r. III )a V se i/pu&e spi'a)i:area pacie&'u)ui 0& sec'oru) de Terapie
I&'e&si*1 deoarece riscu) de deco/pe&sare !i de )aparo'o/ie u)'erioar1 es'e
&e' /ai ridica' dec5' pe&'ru )e:iu&i)e de -rad i&4erior.
Co&diii ce 'rebuie 0&dep)i&i'e pe&'ru a decide o co&dui'1
&o&opera'orie su&' s'ric'e(
3 abse&a )e:1rii u&or or-a&e ca*i'areO
3 posibi)i'a'e supra*e-%erii c)i&ice a'e&'eO
3 posibi)i'a'ea e4ec'u1rii eco-ra4iei+ CT sau a ar'erio-ra4iei se)ec'i*e cu
e/bo)i:areO
3 posibi)i'a'ea e4ec'u1rii+ 0& orice /o/e&'+ a u&ei i&'er*e&ii
c%irur-ica)e specia)i:a'e+ 0& co&diii de ur-e&1.
C$
Dac1 se ia aceas'1 deci:ie es'e &ecesar1 o ur/1rire a'e&'1 pe&'ru
depis'area co/p)icaii)or. ,& /ediu) c%irur-ica)+ supra*e-%erea es'e+ 0&ai&'e
de 'oa'e+ c)i&ic1 Kdureri+ /e'eoris/+ 'ra&:i'+ pu)s+ 'e&siu&e ar'eria)1+ diure:1+
ca)i'a'ea *e&'i)aieiL+ dar !i bio)o-ic1 K%e/o)euco-ra/1 cu 4or/u)1+ bi)a&
%epa'icLO %e/a'ocri'u) &u 'rebuie s1 scad1 sub ;#P+ iar %e/o-)obi&a sub =#
/-Nd).
,& secia de Terapie I&'e&si*1+ supra*e-%erea es'e co/p)e'a'1 de
co&'ro)u) %e/a'o:ei+ de aprecierea *o)u/u)ui pierderi)or sa&-ui&e a'u&ci
c5&d 'ra&s4u:ii)e au 4os' deIa 0&cepu'e. M1surarea presiu&ii i&'ra*e:ica)e
re4)ec'1 4ide) presiu&ea i&'raabdo/i&a)1 !i *a pu'ea dece)a precoce o
%iperpresiu&e i&'raabdo/i&a)1 0&ai&'ea apariiei u&or co/p)icaii sis'e/ice
Kre&a)e+ *e&'i)a'orii !i+ u)'erior+ cardio*ascu)areL. Aceas'1 supra*e-%ere are
ca scop ur/1rirea co&'i&u1rii %e/ora-iei+ a 4is'u)e)or bi)iare+ a per4oraii)or
i&'es'i&a)e !i a a)'or co/p)icaii.
Co&'i&uarea sau dec)a&!area u&ei %e/ora-ii %epa'ice es'e posibi)1.
Dac1 de-radarea %e/odi&a/ic1 es'e se*er1 se i/pu&e )aparo'o/ia de
ur-e&1. Dac1 i&s'abi)i'a'ea %e/odi&a/ic1 es'e sub co&'ro)+ dar su&' se/&e
c1 %e/ora-ia es'e 0& des41!urare+ o &ou1 eco-ra4ie *a aprecia *o)u/u)
%e/operi'o&eu)ui. Pe&'ru depis'area u&ui %e/a'o/ %epa'ic se *a e4ec'ua u&
&ou e.a/e& CT cu co&'ras' sau o ar'erio-ra4ie. Dac1 aces'ea dece)ea:1 o
%e/ora-ie ac'i*1 !i sediu) s1u es'e repera'+ se poa'e 0&cerca e/bo)i:area
ra/u)ui ar'eria) respo&sabi). ,& ca: de e!ec+ se i/pu&e e4ec'uarea
)aparo'o/iei. ,& 'oa'e ca:uri)e+ 'rebuie c1u'a'e sis'e/a'ic %e/ora-ii de a)'e
ori-i&i Ksp)i&1+ ri&ic%i+ ba:i&L !i+ dac1 se descoper1+ se 0&cearc1
e/bo)i:area cu 'i')u de 'ra'a/e&' 'e/porar sau de4i&i'i*.
U& %e/a'o/ subcapsu)ar %epa'ic asocia' u&ui %e/operi'o&eu
/odera' sau &ee*o)u'i* &u repre:i&'1 dec5' rareori o i&dicaie opera'orie.
Dac1+ sub e4ec'u) u&ei co/presiu&i i/por'a&'e+ sur*i&e o isc%e/ie a
pare&c%i/u)ui+ care se /a&i4es'1 pri& cre!'erea 'ra&sa/i&a:e)or+ se i/pu&e
i&'er*e&ia c%irur-ica)1 de deco/presiu&e3%e/os'a:1. Co/presiu&ea pe
*e&a ca*1 i&4erioar1 !i pe supra%epa'ice poa'e co&duce+ u&eori+ )a u&
*eri'abi) si&dro/ 7udd3C%iari.
,& prac'ic1+ o co/p)icaie %e/ora-ic1 a 'ra'a/e&'u)ui &o&opera'or
sur*i&e 0&'r3o proporie de >P. Nu i/pu&e dec5' rareori )aparo'o/ia+ dar
)aparoscopia per/i'e )a*aIu) peri'o&ea) !i co&'ro)u) %e/ora-iei pri&
pu)*eri:are de 4ibri&1 sau coa-u)are cu p)as/1 de ar-o&.
I&s'a)area sindromului peritoneal i/pu&e+ de re-u)1+ i&'er*e&ia
c%irur-ica)1. Co)eperi'o&eu) Kperi'o&i'a bi)iar1L apare precoce+ de re-u)1
0&'re a "3a !i a >3a :i+ dar poa'e sur*e&i !i 'ardi*+ c%iar p5&1 )a a "=3a :i.
Perforaia intestinal asocia'1 es'e rar1 0& prac'ic1 !i es'e e*oca'1
pri& apariia durerii abdo/i&a)e+ )a care se adau-1 e*ide&ierea
CC
p&eu/operi'o&eu)ui pe radio-ra4ia abdo/i&a)1 si/p)1 sau )a CT. Pu&ciaM
)a*aI peri'o&ea)1 poa'e 4i u'i)1 0& aces' ca:. A)e-erea -es'u)ui c%irur-ica)
Ksu'ur1 di-es'i*1 sau o s'o/ie+ /ai rar o re:ecieL se *a 4ace 0& 4u&cie de
-ra*i'a'ea )e:iu&ii i&'es'i&a)e+ de a&sa/b)u) )e:iu&i)or asocia'e !i de
*ec%i/ea peri'o&i'ei.
-indromul de hiperpresiune intraabdominal !&*(# i de
compartiment abdominal a/e&i&1+ 0& -e&era)+ 'oi pacie&ii 'ra'ai pri&'r3o
)aparo'o/ie+ cu 'a/po&a/e&' peri%epa'ic. Tra'a/e&'u) &o&opera'or a)
'rau/a'is/e)or %epa'ice 0&c%ise se*ere !i co/pe&sarea %e/ora-iei pri&
'ra&s4u:ii repe'a'e+ po' co&duce )a aceas'1 co/p)icaie pri& de:*o)'area u&ui
%e/operi'o&eu sub presiu&e. 8i&dro/u) de 6IA apare a'u&ci c5&d
presiu&ea /1sura'1 i&'ra*e:ica) es'e de pes'e "> // 6
"
O. Dac1 aceas'1
%iperpresiu&e a&'re&ea:1 o dis4u&cie re&a)1 !i o Ie&1 *e&'i)a'orie+ sur*i&e
si&dro/u) de co/par'i/e&' abdo/i&a) care se 0&soe!'e de o i&su4icie&1
/u)'ior-a&ic1. Aceas'a se /a&i4es'1 pri&'r3u& cerc *icios da' de isc%e/ia
or-a&e)or abdo/i&a)e !i ede/u) reacio&a) a) aces'ora. ,& aceas'1 si'uaie+
es'e &ecesar1 deco/presiu&ea pri& )aparo'o/ie sau pri& u'i)i:area
procedee)or de re)a.are parie'a)1.
,& prac'ic1 se po' 0&'5)&i !i 'ab)ouri a'ipice.
<iloma corespu&de u&ei co)ecii )oca)i:a'e de bi)1+ secu&dar1 u&ei
4is'u)e bi)iare. Ce) /ai 4rec*e&' apare Iu.'a%epa'ic+ 0& ca*i'a'ea peri'o&ea)1+
dar se poa'e de:*o)'a !i i&'ra%epa'ic !i poa'e a&'re&a 'u)bur1ri de
co/presiu&e. Ce) /ai adesea se 'ra'ea:1 pri& e4ec'uarea u&ei pu&cii cu
dre&aI percu'a& eco3-%ida'.
(bcesul apare+ 0& -e&era)+ 0& e*o)uia sep'ic1 a u&ei bi)o/a sau u&ui
%e/a'o/ i&'ra%epa'ic sau subcapsu)ar+ asocia'e cu u& proces de &ecro:1 a
u&ui 4ra-/e&' %epa'ic. Tra'a/e&'u) co&s'1 0& )aparo'o/ie pe&'ru
sec%es'rec'o/ie !i dre&aI.
Pancreatita acut posttraumatic 'rebuie suspec'a'1 0& co&diii)e
u&ei %ipera/i)a:e/ii !i pe i/a-i&i)e CT e4ec'ua' )a <3$ :i)e de )a accide&'.
&emobilia corespu&de u&ei p)1-i ar'eria)e care se e.'eriori:ea:1 pri&
c1i)e bi)iare. Es'e e*oca'1 0& 4aa 'riadei c)i&ice O2e& Kdurere3ic'er3
%e/ora-ie di-es'i*1L. Poa'e 4i 'ra'a'1 pri& e/bo)i:are ar'eria)1 se)ec'i*1+ iar
0& ca: de e!ec pri& )i-a'ura direc'1 a ra/u)ui ar'eria) sau re:ecie %epa'ic1
)i/i'a'1.
(lte complicaii vasculare su&' da'e de a&e*ris/e ar'eria)e !i+ /ai
a)es+ de 4is'u)e ar'erio3por'a)e+ respo&sabi)e de apariia u&ei %iper'e&siu&i
por'a)e !i care i/pu& e/bo)i:are sau )i-a'ur1 *ascu)ar1.
7uptura cupolei diafragmatice drep'e poa'e apare 0& 'rau/a'is/e)e
%epa'ice -ra*e.
CG
Mor'a)i'a'ea pe&'ru pacie&ii &eoperai i&iia) es'e de GP+ iar cea
)e-a'1 direc' de 'rau/a'is/u) %epa'ic es'e de =P.
E!ecu) 'ra'a/e&'u)ui co&ser*a'or se 0&'5)&e!'e 0& $3=# P di& ca:uri.
Trebuie 0&s1 preci:a' c1 /aIori'a'ea i&'er*e&ii)or secu&dare se des41!oar1
0& co&diii /ai 4a*orabi)e dec5' 0& ca: de i&'er*e&ie i/edia'1.
Dura'a supra*e-%erii 0& /ediu) spi'a)icesc depi&de+ 0& pri&cipiu+ de
se*eri'a'ea )e:iu&i)orO "N; di& e!ecuri)e 'ra'a/e&'u)ui co&ser*a'or apari&
u&or )e:iu&ii %epa'ice cu -rade ridica'e di& c)asi4icarea Moore.
,& si'uaii)e 0& care se i/pu&e tratamentul chirurgical+ dup1
desc%iderea ca*i'1ii abdo/i&a)e pri& abord /edia&+ care poa'e 4i bra&!a'
dup1 &ecesi'1i+ pu'e/ 0&'5)&i /ai /u)'e si'uaii.
Ficatul nu mai s$ngerea Mn momentul deschiderii abdomenului
Dup1 e*acuarea %e/operi'o&eu)ui+ se e.p)orea:1 co/p)e' ca*i'a'ea
peri'o&ea)1. C%ea-uri)e si'ua'e 0& Iuru) 4ica'u)ui su&' 0&dep1r'a'e cu
prude&1+ dar se e*i'1 aces' )ucru )a &i*e)u) :o&ei de 4rac'ur1 %epa'ic1 care
&u /ai s5&-erea:1. Nu se *or e.p)ora !i e)ibera aces'e )e:iu&i deoarece
e.is'1 riscu) de a dec)a&!a o %e/ora-ie i/por'a&'1. Dup1 iri-area
peri'o&eu)ui cu ser ca)d+ se rea)i:ea:1 u& dre&aI si/p)u !i se 0&c%ide
pere'e)e.
Qn ca de hemoragie hepatic activ, opera'oru) 0&cearc1 /ai 0&'5i s1
opreasc1 %e/ora-ia pri& co/pri/area 4ica'u)ui 0&'re /5i&i+ p)ac5&du3)
c1're dia4ra-/. AIu'oru) 0i preia -es'u)+ pe&'ru a3i e)ibera /5i&i)e. 8e pu&e
u& )a pe pedicu)u) %epa'ic. E.p)orarea rapid1 a abdo/e&u)ui *eri4ic1
abse&a a)'or 4ocare de %e/ora-ie.
,& si'uaii)e 4a*orabi)e co/presiu&ea /a&ua)1 a 4ica'u)ui es'e e4icace+
)e:iu&ea %epa'ic1 4ii&d a&'erioar1+ bi&e *i:ibi)1 !i &u prea pro4u&d1. Dac1
pacie&'u) &u es'e !oca'+ &ici %ipo'er/ic+ &u a 4os' 'ra&s4u:a' 0& /od
e.a-era' Ka pri/i' /ai pui& de > u&i'1i de s5&-eL+ )e:iu&i)e asocia'e su&'
'ra'abi)e cu u!uri&1+ iar ec%ipa es'e a&'re&a'1 se *a decide e.p)orarea !i
%e/os'a:a de4i&i'i*1 a )e:iu&ii. 8e prac'ic1 u& c)a/paI a) pedicu)u)ui
%epa'ic+ a c1rui dura'1 es'e ur/1ri'1 cu a'e&ie. Dac1 dup1 aces' -es' se
obi&e o %e/os'a:1 su4icie&'1+ se po' dep1r'a /ar-i&i)e p)1-ii %epa'ice+ !i
prac'ica su'uri %e/os'a'ice e)ec'i*e+ -es' eco&o/ic !i pui& i&*a:i*. Nu se
reco/a&d1 0&c%iderea p)1-ii %epa'ice cu 4ire separa'e )ar-i !i &ici
%epa'ec'o/ii)e a&a'o/ice )ar-i K/ai /u)' de ; se-/e&'eLO re-u)ari:area
/ar-i&i)or p)1-ii sau %epa'ec'o/ii)e 'rau/a'ice a'ipice su&' )o-ice+ dac1
aceas'1 a'i'udi&e co&duce )a o %e/os'a:1 de4i&i'i*1 0&'r3u& i&'er*a) de 'i/p
re:o&abi). Dura'a c)a/paIu)ui i&'er/i'e&' 'rebuie s1 4ie c5' /ai scur'1+
a*5&d 0& *edere c1 aces' c)a/paI se ap)ic1 pe u& 4ica' care deIa a s5&-era' !i
a su4eri' de isc%e/ie. Dac1 aces' c)a/paI 'rebuie /e&i&u' /ai /u)' 'i/p !i
%e/ora-ia se reia+ dac1 )e:iu&ea es'e pro4u&d1 !i apar se/&e de
G#
%ipocoa-u)abi)i'a'e+ 'rebuie recurs )a re)uarea co/presiu&ii bi/a&ua)e
i'era'i*e !i )a u& 'a/po&a/e&' peri%epa'ic.
,& ca:uri)e &e4a*orabi)e asis'1/ )a 'u)bur1ri -ra*e de %e/os'a:1
/a&i4es'a'e pri& 'riada &e4as'1;K%ipo'er/ie+ acido:1+ coa-u)abi)i'a'eL.
Aces'1 %e/ora-ie bio)o-ic1 sau &ec%irur-ica)1 poa'e 4i recu&oscu'1
peropera'or pri& co&s'a'area u&ei %e/ora-ii pro4u:e re:is'e&'e )a orice
'e&'a'i*1 de %e/os'a:1 c%irur-ica)1. 8u&' se/&e c)i&ice !i bio)o-ice care
pre*1d aceas'1 si'uaie( p6< $+;+ 'e/pera'ura< ;> C+ 'ra&s4u:ia > =#
u&i'1i Kpierdere es'i/a'1 )a < )L !i i/pu& 'a/po&a/e&'u) peri%epa'ic.
Aces'a se rea)i:ea:1 cu aIu'oru) u&or co/prese de di/e&siu&i /ari sau
c5/puri abdo/i&a)e cu 'e.'ur1 apropia'1 de cea a co/prese)or. Ma'eria)u)
co/presi*+ des'u) de -ros+ 'rebuie /ai 0&'5i dispus sub 4ica'u) drep'+
su4icie&' de pos'erior pe&'ru ca 4ica'u) s1 4ie proiec'a' spre 0& sus !i 0&ai&'e+
apoi sub 4ica'u) s'5&-+ cu spriIi& pe /ica curbur1 -as'ric1. Nu 'rebuie
a!e:a'e prea /u)'e co/prese 0& co&'ac' cu *e&a ca*1 i&4erioar1
sub%epa'ic1+ pe&'ru a &u risca o co/pesiu&e ca*1. Trebuie+ de ase/e&ea+
e*i'a'1 'asarea co/prese)or pe do/u) %epa'ic+ pe&'ru a &u desc%ide o
)e:iu&e care i&'eresea:1 *e&a supra%epa'ic1 dreap'1.
Ce) /ai adesea+ pos'opera'or pacie&'u) es'e 'ra&spor'a' 0& rea&i/are+
sau+ dac1 s'area sa o per/i'e+ 0&'r3u& ce&'ru specia)i:a' 0& c%irur-ie %epa'ic1
sau 0&'r3u&u) /ai per4or/a&' ca ec%ip1 a&es'e:ico3c%irur-ica)1 !i do'are
'e%&o)o-ic1.
,& si'uaia 0& care c)a/paIu) pedicu)ar es'e i&e4icace &e -5&di/ )a u&
de4ec' a) aces'ei /a&e*re Ks'r5&-ere i&su4icie&'1 a c)a/pu)ui+
&erecu&oa!'erea u&ei ar'ere %epa'ice s'5&-i+ ra/ di& coro&ara s'o/a%ic1L
sau )a o p)a-1 de supra%epa'ic1. Dac1 circu/s'a&e)e apar deosebi' de
si/p)e Kp)a-1 a *e&ei /edia&e sau s'5&-iL se poa'e 'e&'a %e/os'a:a direc'1.
De obicei+ pacie&'u) a s5&-era' deIa /u)' !i 'riada &e4as'1 es'e 0& p)i&1
des41!urareO co/presiu&ea %epa'ic1 !i 'a/po&a/e&'u) peri%epa'ic 'rebuie
u'i)i:a'e+ c1ci e)e su&' aproape sis'e/a'ic e4icace !i po' opri spira)a
%e/ora-iei !i de:a/ors1rii coa-u)1rii+ c%iar !i 0& ca: de p)a-1 *e&oas1
supra%epa'ic1 dreap'1.
,& ca: de 'a/po&a/e&' peri%epa'ic i&e4icace+ si'uaia es'e 4oar'e
-ra*1. Mai 0&'5i 'rebuie re41cu' 'a/po&a/e&'u) peri%epa'ic pri&
co/pri/area 4ica'u)ui cu /5&a+ ad1u-5&d co/prese !i spriIi&i&d
co/presiu&ea peri%epa'ic1 /ai 4er/ pe )oIa re&a)1 pos'erior !i pe s'o/ac
i&'er&. Dac1 pri& aces'a !i pri&'r3u& c)a/paI pedicu)ar asocia' di/i&u1
%e/ora-ia+ es'e 0& cau:1 probabi) o p)a-1 ar'eria)1. U& 'a/po&a/e&'
peri%epa'ic e&er-ic+ ur/a' i/edia' de e/bo)i:are %epa'ic1 se)ec'i*1 poa'e
sa)*a ca:u). Recur-erea+ i& e.'re/is+ )a u& c)a/paI pedicu)ar %epa'ic pe )a
sau pe 'our&i`ue'+ ie!i&d pri& i&ci:ia de )aparo'o/ie+ !i per/i5&d as'4e)
G=
'ra&s4eru) pacie&'u)ui 0& radio)o-ie pe&'ru ar'erio-ra4ie !i e/bo)i:are
se)ec'i*1 %epa'ic1 Kdup1 e)iberarea c)a/paIu)ui pe /asa radio)o-ic1L+ poa'e
4i o a)'1 so)uie e4icace.
Dac1 'a/po&a/e&'u) peri%epa'ic es'e c)ar i&e4icace+ c)a/paIu)
ar'eria) &u are &ici u& e4ec' se/&i4ica'i*+ iar debi'u) %e/ora-iei &u per/i'e
'ra&spor'u) pacie&'u)ui pe&'ru ar'erio-ra4ie+ a'u&ci se poa'e a)e-e 0&'re
asocierea 'a/po&a/e&'u)ui peri%epa'ic+ 0&c%idere+ re0&c1):ire+ rea&i/are
/a.i/a)1+ !i o a'i'udi&e c%irur-ica)1 a-resi*1 !i cu /are risc pe aces'
'ere&. Ec%ipa c%irur-ica)1 !i cea a&es'e:ic1 se co/p)e'ea:1+ dac1 e ca:u)+ cu
a)i /edici co/pe'e&i !i se cer ca&'i'1i su4icie&'e de s5&-e pe&'ru
'ra&s4u:ii. E.c)u:ia *ascu)ar1 a 4ica'u)ui poa'e+ 'eore'ic+ s1 4ie 4o)osi'1 0&
aces'e co&diii e.cepio&a)e. Trip)u) c)a/paI Kpedicu)l*e&1 ca*1 supra3!i
sub%epa'ic1L es'e co&sacra' prac'ic de:a/orsaIu)ui cardiac pri& 0&'reruperea
4)u.u)ui ca* i&4erior pe care3) a&'re&ea:1. Aces' c)a/paI 'rebuie asocia'
c)a/paIu)ui aor'ic prea)abi)+ ceea ce corespu&de c)a/paIu)ui c*adrup)u.
C)a/paIu) aor'ic per/i'e+ de 4ap'+ di/i&uarea riscu)ui de de:a/orsaI
cardiac+ /e&i&5&d o per4u:ie ar'eria)1 coro&ar1. ,& scopu) de a co&'racara
aces' de:a/orsaI+ au 4os' descrise /ai /u)'e procedee /e&i'e s1 respec'e
4)u.u) de re'ur ca*( !u&'uri)e i&'er&e rea)i:a'e pri&'r3u& 'ub i&'rodus pri&
a'riu !i p1'ru&:5&d 0& *e&a ca*1 i&4erioar1 p5&1 )a &i*e) sub%epa'ic+ sau
c%iar circu)aia e.'racorporea)1 de 'ip *e&os e.c)usi*+ ca*o3a.i)ar1 sau
ca*o3Iu-u)ar1+ de 'ipu) ce)or 4o)osi'e 0& 'ra&sp)a&'area %epa'ic1.
Qnchiderea peretelui i drenajele depi&d de co&diii)e 0& care se
des41!oar1 4i&a)u) i&'er*e&iei( dup1 cri'eriu) s'1p5&irii sau &u a %e/ora-iei+
sau dac1 0&c%iderea pere'e)ui es'e de4i&i'i*1 ori o rei&'er*e&ie es'e
pro-ra/a'1 0& cadru) u&ei )aparo'o/ii scur'a'e+ 0& 4i&e+ dac1 0&c%iderea
parie'a)1 se 4ace 41r1 &icio 'e&siu&e sau presiu&ea abdo/i&a)1 es'e crescu'1
!i se 'e&'ea:1 pre*e&ia u&ui si&dro/ de co/par'i/e&' abdo/i&a) u)'erior.
-upravegherea postoperatorie precoce i reinterveniile su&'
ese&ia)e. ,& /aIori'a'ea ca:uri)or+ deci:ia de )aparo'o/ie se ia a'u&ci c5&d
es'e *orba de u& 'rau/a'is/ %epa'ic -ra* sau u& %e/operi'o&eu i/por'a&'.
,& ca:u) 0& care i&'er*e&ia c%irur-ica)1 a 4os' decis1 pe&'ru )e:iu&i asocia'e
Ksp)e&ice+ i&'es'i&a)e+ re&a)e e'c.L+ iar a&sa/b)u) prob)e/e)or su&' re:o)*a'e+
supra*e-%erea *a 4i cea c)asic1+ 0& c1u'area u&or co/p)icaii care ar 4i
posibi)e c%iar !i 0& )ipsa u&ei deci:ii opera'orii. Dre&aIu) e4ec'ua' corec' )a
s45r!i'u) operaiei si/p)i4ic1 de'ecia /arii /aIori'1i a aces'or co/p)icaii.
7o)&a*u) care are u& 'a/po&a/e&' peri%epa'ic &ecesi'1 /1suri de
rea&i/are care s1 /e&i&1 o s'are %e/odi&a/ic1 accep'abi)1 0& ca:u)
co&'i&u1rii %e/ora-iei !i s1 opreasc1 %e/ora-ia bio)o-ic1 care a co&dus
)a deci:ia e4ec'u1rii aces'ui -es'. 8e poa'e discu'a 0& aces' s'adiu de
'ra&s4eru) r1&i'u)ui 0&'r3u& ce&'ru specia)i:a' 0& c%irur-ia %epa'ic1.
G"
Rea&i/area se spriIi&1+ /ai a)es+ pe rep)eie+ corecia %ipo'er/iei !i a
acido:ei pe&'ru 0&'reruperea cercu)ui *icios acido:13%ipo'er/ie3
coa-u)opa'ie. U/p)erea *ascu)ar1 poa'e 4i )ar-1( scopu) es'e p1s'rarea u&ei
%e/odi&a/ici adec*a'e pe&'ru a &u )1sa )oc u&ui !oc deco/pe&sa' cu
i&su4icie&1 /u)'ip)1 de or-a&+ 0&ai&'e de a reu!i corecia %ipo'er/iei !i a
coa-u)opa'iei. 8e po' ad/i&is'ra cu succes p)as/1 proasp1'1 deco&-e)a'1+
/as1 eri'roci'ar1+ co&ce&'ra' p)ac%e'ar. Corecia acido:ei es'e priori'ar1
coreciei !ocu)ui cardio*ascu)ar !i %ipo'er/iei. Corecia %ipo'er/iei es'e
4u&da/e&'a)1 !i reu&e!'e 'oa'e /1suri)e de re0&c1):ire i&'er&1 !i e.'er&1+
re0&c1):irea 'ra&s4u:ii)or !i aeru)ui i&spira'+ epurarea e.'rare&a)1 )a
'e/pera'ur1 crescu'1. Acido:a !i coa-u)opa'ia &u po' 4i reduse a'5' 'i/p c5'
'e/pera'ura es'e sub ;>C.
E4ec'e)e 4a*orabi)e asupra coa-u)opa'iei se obser*1 ce) /ai 4rec*e&'
dup1 c5'e*a ore. o)osirea produse)or de s5&-e proasp1'+ a 4ac'oru)ui VII
reco/bi&a&' KNo*o8e*e&L su&' 0&curaIa'oare.
O %e/ora-ie i/por'a&'1+ care a &ecesi'a'+ 0& 'i/p de =3" ore+
'ra&s4u:area u&ei ca&'i'1i de pes'e = u&i'a'e de s5&-e pe or1+ pu&e
prob)e/a u&ei i&'er*e&ii c%irur-ica)e precoce. Aceas'a co/por'1 u& risc
/aIor 0& ca: de %ipo'er/ie3acido:1 persis'e&'e. Ar'erio-ra4ia cu e/bo)i:are
se)ec'i*1 'rebuie discu'a'1 ca o a)'er&a'i*1 posibi)1. E)e po' opri u&e)e
%e/ora-ii persis'e&'e+ dar !i orie&'a c1're ideea u&ei %e/ora-ii &e3
e/bo)i:abi)e+ dar c%irur-ica)e+ care &u s3ar 4i descoperi' )a )aparo'o/ia
i&iia)1 !i care ar &ecesi'a rei&'er*e&ia. Rei&'er*e&ia precoce 'rebuie )ua'1
0& co&sideraie+ 0& ciuda riscu)ui /aIor+ a'u&ci c5&d 'riada &e4as'1 &u a 4os'
corec'a'1+ dac1 e.is'1 u& dubiu serios asupra e.is'e&ei sau a u&ei
%e/ora-ii c%irur-ica)e.
Pre:e&a u&ei %iperpresiu&i abdo/i&a)e care a4ec'ea:1 circa =>P di&
pacie&ii cu 'a/po&a/e&' peri%epa'ic es'e de'er/i&a'1 de *o)u/u)
%e/operi'o&eu)ui sau a 'a/po&a/e&'u)ui iar+ u&eori+ de ede/u) co&secu'i*
isc%e/iei M reper4u:ie a i&'es'i&u)ui K0& ca: de co)aps pre)u&-i' !iNsau de
c)a/paIe pre)u&-i'eL. Cre!'erea presiu&ii abdo/i&a)e di/i&u1 per4u:ia
'isu)ar1 !i a-ra*ea:1 isc%e/ia i&'es'i&a)1+ acido:a !i ede/u) 0&'rei&5&d u&
cerc *icios. 8i/p'o/e)e de a)ar/1 su&' 'e&siu&ea abdo/i&a)1+ a&uria+
/odi4ic1ri respira'orii 0&re-is'ra'e de presiu&i)e de *e&'i)aie+ a-ra*area
co)apsu)ui pri& Ie&1 0& circu)aia de 0&'oarcere 0& sis'e/u) ca* i&4erior !i
co/presiu&ea cardiac1.
Pere'e)e abdo/i&a) *a 4i desc%is !i 'rebuie recurs )a 4o)osirea u&or
saci de po)iure'a& sau p)ase de po)ipropi)e&1+ 4i.a'e 4ie )a /ar-i&i)e
cu'a&a'e+ 4ie )a ce)e apo&e*ro'ice. U& a)' sis'e/ 4o)ose!'e o 4o)ie di& ace)a!i
'ip de /a'eria) /u)'iper4ora' !i e'a)a' pe a&se)e de i&'es'i& subire+ asocia' )a
u& 4e) de sa)'ea de co/prese puse sub aspiraie co&'i&u1 pri&'r3u& 'ub de
G;
dre&. Aces' procedeu ar per/i'e o e.pa&siu&e sup)i/e&'ar1+ o *eri'abi)1
co&'e&ie precu/ !i )aparo'o/ii u)'erioare /ai 4aci)e. Ma'eria)u) s'r1i& es'e
scos+ 4ie 0& cursu) u&ei i&'er*e&ii u)'erioare dup1 'a/po&a/e&'u)
peri%epa'ic+ 4ie dup1 $3=" :i)e. Dup1 dispariia cau:e)or si&dro/u)ui de
co/par'i/e&' abdo/i&a)+ 4rec*e&' apare posibi)1 0&c%iderea ce) pui& a
pie)ii+ dar !i a pere'e)ui p)a& cu p)a&. ,& ca: co&'rar+ 'rebuie s1 &e
co/por'1/ ca 0& 4aa u&ei )aparos'o/ii K-ra&u)aie+ -re41 cu'a&a'1+
reparaia 'ardi*1 a u&ei e*e&'raii e'c.L
Rei&'er*e&ia dup1 'a/po&a/e&'u) peri%epa'ic es'e /ai si/p)1.
Dup1 e*acuarea %e/operi'o&eu)ui !i e.p)orarea ca*i'1ii abdo/i&a)e+ se
sco' 4oar'e b)5&d /e!e)e peri%epa'ice sau c)a/pe)e *ascu)are+ iri-5&d
si/u)'a& cu ser c1)du. Mici)e %e/ora-ii de supra4a1 su&' coa-u)a'e+ ce)
/ai bi&e cu bis'uriu) e)ec'ric cu ar-o&. U&eori+ es'e dece)a'1 o scur-ere
bi)iar1 di&'r3o :o&1 de 4rac'ur1 %epa'ic1 /ai /u)' sau /ai pui& pro4u&d1O
a'i'udi&ea cea /ai bu&1 es'e dre&aIu) )ar- )a co&'ac'u) cu 4is'u)a bi)iar1+
pe&'ru a diriIa e.'er& o *ii'oare 4is'u)1. Dac1 sur*i&e o %e/ora-ie+ 'rebuie
c)a/pa' pedicu)u) pe&'ru a3i cerce'a sursa !i+ ce) /ai adesea+ 'rebuie su'ura'
cu u& 4ir u& /ic pedicu) care s5&-er1 pe 'ra&!1. Dac1 %e/ora-ia persis'1
sub c)a/paI pedicu)ar corec'+ ceea ce a'es'1 ori-i&ea sa *e&oas1
supra%epa'ic1+ 'rebuie re)ua' 'a/po&a/e&'u) peri%epa'ic+ iar c5&d co&diii)e
se do*edesc 4a*orabi)e+ 'rebuie recurs )a a/e)iorarea e.pu&erii pe&'ru a
0&cerca re:o)*area )e:iu&i)or. E)iberarea 4ica'u)ui se 4ace co/pri/5&d
)e:iu&i)e. U&eori se poa'e i/pu&e e.c)u:ia *ascu)ar1 a 4ica'u)ui. Dac1
aceas'a &u es'e bi&e 'o)era'1 0& po4ida u&ei rep)eii *ascu)are sa'is41c1'oare+
se poa'e recur-e )a i&s'a)area circu)aiei e.'racorporea)e. Cu 'oa'e aces'ea+
cea /ai e4icace es'e re4acerea u&ui 'a/po&a/e&' peri%epa'ic i'era'i*+ care
poa'e per/i'e rea)i:area u&ei %e/os'a:e !i 'ra&s4eru) 0&'r3u& ser*iciu
specia)i:a'.
C5&d e.is'1 perico)u) de &ecro:1 pare&c%i/a'oas1+ 'rebuie recurs )a o
%epa'ec'o/ie de re-u)ari:are+ care 'rebuie s1 )i/i'e:e :o&a dis'rus1+ 41r1 a
0&cerca a 4ace o %epa'ec'o/ie a&a'o/ic1 !i )a u& dre&aI )ar-.
5,. 2EMOBILI'
Pri& %e/obi)ie se 0&e)e-e e)i/i&area de s5&-e pri& c1i)e bi)iare 0&
duode&+ cu %e/ora-ie di-es'i*1 superioar1 co&secu'i*1.
Dup1 8a&db)o/+ care a descris pe&'ru pri/a da'1 %e/obi)ia+ 0& =G<C+
i&cide&a ori-i&ii %e/obi)iei es'e di4eri'1( 4ica' >;P+ *e:icu)a bi)iar1 ";P+
co)edoc ""P+ pa&creas "P. E'io)o-ic+ %e/obi)ia poa'e 4i produs1 de
'rau/a'is/e 0& Iu/1'a'e di& ca:uri+ 0& res' pu'5&d 4i de'er/i&a'1 de
a&e*ris/e+ 'u/ori+ )e:iu&i i&4)a/a'orii [=\.
G<
6e/obi)ia es'e produs1+ de obicei+ de o 4is'u)1 ar'erio3bi)iar1 sau+
/ai rar+ *e&o3bi)iar1. is'u)a se poa'e rea)i:a pri& co/u&icare direc'1 0&
ca:u) u&ui a&e*ris/ sau pri&'r3o ca*i'a'e si'ua'1 )a &i*e)u) %epa'ic+ 0&
pere'e)e c1reia se desc%ide u& *as !i u& ca&a) bi)iar.
C)i&ic+ c)asic se descrie o 'riad1 si/p'o/a'ic1 a )ui O2e&(
3 durere co)ica'i*1 0& %ipoco&dru) drep'+ ur/a'1 de
3 %e/ora-ie di-es'i*1 superioar1 e.'eriori:a'1+ de obicei+ pri& /e)e&1+
3 ic'er obs'ruc'i* de i&'e&si'a'e !i dura'1 *ariabi)1.
Dia-&os'icu) se preci:ea:1 pri& ar'erio-ra4ie se)ec'i*1 %epa'ic1+
co)a&-io-ra4ie e&doscopic1+ 'o/ode&si'o/e'rie+ e.p)or1ri care e*ide&ia:1
co/u&icarea pa'o)o-ic1 di&'re u& *as !i o ca)e bi)iar1.
Tra'a/e&'u) %e/obi)iei %epa'ice co&s'1 0& e/bo)i:are ar'eria)1+
re:ecie %epa'ic1 sau )i-a'ur1 direc'1 a *asu)ui !i a ca&a)u)ui bi)iar.
BIBLIOGR'FIE
=. Verea&u I. Patologie chirurgical. 7ucure!'i( Edi'ura Te%&op)as'O "###. p. ";$3
"<".
". 9e'oub)o& C+ Ar*ieu. Ca'%eri&e. C)assi4ica'io& des )esio&s du 4oie e' des )esio&s
associees. ,urnalul de chirurgie. "##>O =K=L( =3>.
;. Moore EE+ 8%acJ4ord 8R+ Pac%'er 69+ McA&i&c% @Q+7ro2&er 7D+ C%a/pio&
6R e' a). Or-a& i&IurX sca)i&-(sp)ee&+ )i*er+ a&d Jid&eX. , Trauma. =GCGO "G(
=FF<3=FFF.
<. Ciurea 8. Trau/a'is/e)e 4ica'u)ui. I&( Popescu I. "hirurgia ficatului. 7ucure!'i(
Edi'ura U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p. "CG3;=C.

G>
CAPITOLUL 5
TUMORILE HEPATICE BENIGNE
Pro4. Dr. Eu-e& T5rco*ea&u
>.= C6I8TU9 8ERO8 6EPATIC
>." C6I8TADENOMU9 MUCINO8
>.; 6EMANGIOMU9
>.< 6IPERP9ADIA NODU9ARE OCA9E
>.> ADENOMU9
Tu/ori)e be&i-&e %epa'ice+ /u)'1 *re/e asi/p'o/a'ice+ su&'
descoperi'e 0&'5/p)1'or 0& pes'e C#P di& ca:uri. Rareori se po' co/p)ica.
Au u& pro-&os'ic 4a*orabi). C5&d au i&dicaie+ be&e4icia:1 de re:ecie
%epa'ic1. Po' 4i c%is'ice sau so)ide. Cea /ai 4rec*e&'1 'u/or1 c%is'ic1 es'e
c%is'u) bi)iar seros+ iar cea /ai 4rec*e&'1 'u/or1 so)id1 es'e %e/a&-io/u).
.,0 C2I"TUL "ERO" 2EP'TIC
7oa)a po)ic%is'ic1 %epa'ic1 !i c%is'u) seros %epa'ic+ de!i au u& pu&c'
de p)ecare co/u& K/a)4or/aie co&-e&i'a)1 a c1i)or bi)iare i&'ra%epa'iceL
su&' dou1 e&'i'1i di4eri'e di& pu&c' de *edere a) e'io)o-iei+ pre*a)e&ei+
/a&i4es'1ri)or c)i&ice !i a) -ra*i'1ii e*o)u'i*e [=\. C%is'u) seros %epa'ic
si/p)u es'e re)a'i* rar da'ori'1 proce&'u)ui redus de ca:uri si/p'o/a'iceO
/ai 4rec*e&'+ aces'a es'e descoperi' 0&'5/p)1'or )a u& e.a/e& eco-ra4ic
abdo/i&a) de ru'i&1.
C%is'u) seros %epa'ic a 4os' de&u/i' de3a )u&-u) 'i/pu)ui !i c%is'
%epa'ic &epara:i'ar+ c%is' %epa'ic be&i-&+ c%is' %epa'ic co&-e&i'a)+ c%is'
%epa'ic u&i)ocu)ar+ c%is' %epa'ic so)i'ar Kde&u/ire i/proprie deoarece
c%is'uri)e su&' deseori /u)'ip)eL. Pri/a descriere a u&ui c%is' %epa'ic
apari&e )ui 7rodie+ 0& =C<FO 7ris'o2e+ 0& =C>F+ pub)ic1 pri/a descriere a
bo)ii po)ic%is'ice %epa'ice asocia'1 cu ri&ic%i po)ic%is'ic. C%is'uri)e %epa'ice
si/p)e su&' 4or/aiu&i c%is'ice+ care co&i& u& )ic%id seros !i &u au
co/u&icare cu arbore)e bi)iar i&'ra%epa'ic [=+ "\.
In!i(en+a c%is'uri)or seroase %epa'ice dup1 e.p)or1ri)e eco-ra4ice !i
co/pu'er 'o/o-ra4ice es'e descris1 0&'re #+; 3 =P di& ca:uri.
C%is'uri)e seroase %epa'ice po' apare )a orice *5rs'1+ 0&cep5&d di&
copi)1rie p5&1 )a *5rs'e)e 0&ai&'a'e+ cu o i&cide&1 /ai /are 0&'re decade)e a
<3a !i a F3a [;\. Rapor'u) 4e/eiNb1rbai es'e de GN= pe&'ru c%is'uri)e si/p)e
si/p'o/a'ice+ predo/i&a&a )a se.u) 4e/i&i& 4ii&d &e'1.
GF
Dia/e'ru) c%is'uri)or es'e /ai /are )a pacie&ii pes'e ># de a&i+
c%is'uri)e *o)u/i&oase 0&'5)&i&du3se aproape e.c)usi* )a 4e/ei pes'e ># de
a&i. Mai 4rec*e&'+ c%is'uri)e su&' )oca)i:a'e 0& )obu) %epa'ic drep'+ a&'erior
sau i&4erior.
Ma!r$&!$<i!B c%is'uri)e apar ca 4or/aiu&i s4erice sau o*oida)e+ cu
dia/e'ru *ariabi) de )a c5i*a /i)i/e'ri )a pes'e "# c/+ care &u au
co/u&icare cu arbore)e bi)iar i&'ra%epa'ic. C%is'uri)e de /ici di/e&siu&i
su&' 0&co&Iura'e de pare&c%i/ %epa'ic &or/a)+ 0& 'i/p ce c%is'uri)e
*o)u/i&oase co/pri/1 pare&c%i/u) di& Iur de'er/i&5&d a'ro4ia aces'uia.
8upra4aa c%is'uri)or es'e &e'ed1+ u&eori cu &ua&1 a)b1s'ruie. or/aiu&i)e
su&' u&i)ocu)are+ &u pre:i&'1 sep'uri !i au co&i&u' seros+ c)ar+ cu de&si'a'ea
cupri&s1 0&'re =##$ !i =#"<. 9a adu)i+ se po' e*ide&ia u&u) Kc%is'uri u&ice+
>#P ca:uriL sau /ai /u)'e c%is'uri+ /ai rar co&s'a'5&du3se o po)ic%is'o:1
care se poa'e asocia cu boa)a po)ic%is'ic1 re&a)1 [=\.
Mi!r$&!$<i!B pere'e)e c%is'uri)or es'e a)c1'ui' di& 'rei s'ra'uri
dis'i&c'e. 9a i&'erior se -1se!'e u& epi'e)iu u&is'ra'i4ica'+ cu ce)u)e
co)u/&are sau cuboida)e+ ase/1&1'or epi'e)iu)ui care 'ape'ea:1 c1i)e
bi)iareO /ai rar+ epi'e)iu) poa'e 4i secre'or K/ucusL sau ci)ia'. 8'ra'u)
/iI)ociu es'e a)c1'ui' di& e)e/e&'e)e *ascu)are+ iar s'ra'u) e.'erior es'e
4or/a' di& co)a-e&+ 4ibre /uscu)are+ ca&a)icu)e bi)iare !i %epa'oci'e
co/pri/a'e Ki-. >.=L.
E*o)u'i*+ c%is'u) por&e!'e de )a u& de4ec' co&-e&i'a)+ u& ca&a) bi)iar
abera&' care pierde co/u&icarea cu arbore)e bi)iar !i se di)a'1 pro-resi*O 0&
i&'erior se acu/u)ea:1 u& )ic%id seros cu o co/po:iie apropia'1 de a
G$
Fig,.,0 ELa#en anat$#$<at$l$gi! K%e/a'o.i)i&1 eo:i&1+ ob. <.L
Pere'e c%is' seros %epa'ic epi'e)iu u&is'ra'i4ica'+ cu ce)u)e cuboida)e
secreiei &or/a)e a epi'e)iu)ui ca&a)icu)ar bi)iar K4or/a' di& ap1 !i
e)ec'ro)ii+ 41r1 bi)irubi&1 !i aci:i bi)iariL [;\.
C%is'uri)e %epa'ice seroase a&i#<t$#ati!e &u &ecesi'1 'ra'a/e&'.
Doar =#3=FP di& e)e de*i& si/p'o/a'ice+ 4ii&d dureroase sau co/p)ic5&du3
se cu s5&-erare+ suprai&4ecie sau co/pres5&d s'ruc'uri)e *eci&e [<\.
Para!lini!B 'es'e)e 4u&cio&a)e %epa'ice au *a)ori &or/a)e 0&
/aIori'a'ea ca:uri)or. Dac1 e.is'1 suspiciu&ea u&ei %ida'ido:e se i/pu&e
e4ec'uarea i/u&4)uoresce&ei pe&'ru c%is' %ida'ic. Eco-ra4ia+ cea /ai
u'i)i:a'1 e.p)orare+ per/i'e e*ide&ierea c%is'uri)or si/p)e ca arii 'o'a)
a&eco-e&e+ ro'u&de sau o*a)are+ u&ice K>#P ca:uriL sau /u)'ip)e+ cu
/ar-i&i &e'ede+ bi&e de)i/i'a'e+ cu i&'e&se ecouri pos'erioare+ cu supra4a1
&e'1 de de)i/i'are esu'34)uid Ki-. >."L. Eco-ra4ia *a e.c)ude boa)a
po)ic%is'ic1 %epa'o3re&a)1.
To/o-ra4ia co/pu'eri:a'1 ara'1 pre:e&a u&or 4or/aiu&i circu)are
sau o*a)are+ cu de&si'a'e ase/1&1'oare apei+ 41r1 sep'uri sau a)'e 4or/aiu&i
0& i&'erior. Are acura'ee /ai crescu'1 dec5' a eco-ra4iei 0& preci:area
re)aii)or cu s'ruc'uri)e de *eci&1'a'e. 8ci&'i-ra4ia %epa'ic1 dece)ea:1 &u/ai
c%is'uri)e cu dia/e'ru pes'e ;# //. A&-io-ra4ic+ c%is'uri)e apar ca :o&e
a*ascu)are care a/pre&'ea:1 *ase)e i&'ra%epa'ice+ dac1 su&' *o)u/i&oase.
Diagn$&ti!ul (ieren+ial se 4ace cu c%is'u) %ida'ic %epa'ic
u&i*e:icu)ar.C%is'uri)e seroase si/p)e cu de'ri'usuri 0& i&'erior po' 4i
co&4u&da'e cu c%is'uri)e %ida'ice /u)'i*e:icu)are.
GC
Fig, .,4 E!$graie he<ati!: - !hi&t &er$& he<ati!
or/aiu&e a&eco-e&1+ ro'u&d1+ cu /ar-i&i &e'ede+ bi&e de)i/i'a'1+ cu i&'e&se
ecouri pos'erioare+ cu supra4a1 &e'1 de de)i/i'are esu'34)uid
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
8copu) trata#entului es'e deco/presia de4i&i'i*1 !i co/p)e'1 a
c%is'uri)or si/p'o/a'ice+ care duce )a dispariia si/p'o/e)or pacie&'u)ui.
Re)aia cau:a)1 0&'re di/e&siu&i)e c%is'u)ui !i durerea abdo/i&a)1 se
4ace doar a'u&ci c5&d c%is'u) are di/e&siu&i su4icie&' de /ari sau es'e
co/p)ica'. ,& ca:u) dubii)or pri*i&d e'io)o-ia dureri)or se poa'e prac'ica+ ca
'es' pre'erapeu'ic+ aspirarea percu'a&1 a c%is'u)ui. Dac1 si/p'o/a'o)o-ia se
re/i'e+ a'u&ci cau:a a 4os' c%is'u)+ dac1 &u+ 'rebuie c1u'a'1 a)'1 cau:1 a
durerii. Pe de a)'1 par'e+ aspirarea percu'a&1 a c%is'uri)or sub -%idaI
radio)o-ic poa'e 4i de aIu'or 0& dia-&os'icu) di4ere&ia) cu c%is'uri)e
&eop)as'ice sau cu abcese)e %epa'ice.
Tra'a/e&'u) )aparoscopic a) c%is'uri)or seroase %epa'ice es'e prac'ica'
'o' /ai 4rec*e&'. Cei /ai bu&i ca&didai pe&'ru abordu) )aparoscopic su&'
cei cu c%is'uri /ari+ super4icia)e+ accesibi)e+ )oca)i:a'e 0& se-/e&'e)e
m)aparoscopice a)e 4ica'u)ui Kse-/e&'e)e II sau VI Coui&audL. A)'e
)oca)i:1ri sau c%is'uri)e %epa'ice pos'erioare su&' di4ici) de aborda'
)aparoscopic. C%is'uri)e )oca)i:a'e 0& se-/e&'u) VIII au u& risc /are de
GG
Fig, .,- Chi&t &er$& he<ati! A a&<e!te intra$<erat$rii
e&es'rare )aparoscopic1 a c%is'u)ui seros %epa'ic
recidi*1 dup1 abordu) )aparoscopic+ deoarece dia4ra-/u) acoper1 i/edia'
ca*i'a'ea c%is'u)ui.
Pri/a 4e&es'rare )aparoscopic1 a c%is'u)ui seros a 4os' rapor'a'1 de
Pa'erso&37ro2& !i Garde& 0& =GG= [>\. Te%&ica 4e&es'r1rii Kprocedeu) 9i&L
co&s'1 0& re:ecia do/u)ui c%is'u)uiO se e4ec'uea:1 cu %ooJ3u) Ki-. >.;L+
pe&sa 9i-a8ure sau cu disec'oru) cu u)'rasu&e'e )a o dis'a&1 de = c/ de
pare&c%i/u) %epa'ic pe&'ru a e*i'a s5&-erarea [<\. 8e i&spec'ea:1 cu a'e&ie
pere'e)e c%is'u)ui 4e&es'ra' pe&'ru a descoperi o posibi)1 4is'u)1 bi)iar1 [F+ $+
C\. ,& aces' ca:+ se i/pu&e su'ura 4is'u)ei. 9a s45r!i'+ coa-u)area cu ar-o& a
epi'e)iu)ui super4icia) a) pere'e)ui c%is'u)ui pre*i&e recidi*a [<\.
Ca*i'a'ea c%is'u)ui es'e dre&a'1 de ru'i&1. O/e&'op)as'ia in situ es'e
&ecesar1 0& ca:u) )oca)i:1ri)or superioare sau pos'erioare pe&'ru a pre*e&i
recidi*e)e [<\.
Dac1 c%is'u) es'e o descoperire i&'raopera'orie 0&'5/p)1'oare se
reco/a&d1 rei&erea de )a orice -es' 'erapeu'ic dac1 dia/e'ru) c%is'u)ui es'e
sub > c/ Kasi/p'o/a'icL [G\.
ac'orii care 4a*ori:e:1 recidi*a su&'( 4e&es'rare de4ec'uoas1
Ki&co/p)e'1L+ c%is'uri a4)a'e 0& pro4u&:i/e+ c%is'uri )oca)i:a'e 0& se-/e&'e)e
VII3VIII !i c%is'uri)e /u)'i)ocu)are. Te%&ica es'e si-ur1+ cu /orbidi'a'e
/i&i/1 !i asocia'1 cu spi'a)iare redus1 4a1 de c%irur-ia c)asic1 Ksau
co&*ersiiL. Ra'a de co&*ersie es'e /ic1. ,& )i'era'ur1+ pe&'ru u& 4o))o23up
de pes'e = a&+ ra'a de recidi*1 es'e descris1 0&'re # !i "CP+ i&c)u:5&d !i
boa)a po)ic%is'ic1.
.,4 C2I"T'DENOMUL MUCINO"
C%is'ade&o/u) /uci&os es'e o 'u/or1 c%is'ic1 rar1+ care apare )a
4e/eia *5rs'&ic1+ poa'e aIu&-e )a di/e&siu&i /ari !i co&i&e 0& i&'erior
*e-e'aii i&'rac%is'ice [=#\. Dia-&os'icu) se s'abi)e!'e pri& eco-ra4ie !i CT+
4ii&d di4ici) de di4ere&ia' de c%is'ade&ocarci&o/ !i de c%is'u) %ida'ic. Di&
cau:a riscu)ui de-e&er1rii+ se i&dic1 'ra'a/e&' c%irur-ica) M %epa'ec'o/ie
a'ipic1. C%is'ade&oa/e)e %epa'ice su&' &eop)as/e c%is'ice rare+ cu 'e&di&1
)a 'ra&s4or/are /a)i-&1 0& c%is'ade&ocarci&o/. Aspec'e)e 'ipice i/a-is'ice
a)e c%is'ade&o/u)ui i&c)ud 4or/aiu&i %ipoeco-e&e 0& i&'erior+ pere'e
&ere-u)a'+ )ic%id i&'rac%is'ic %e'ero-e& K/ucoidL !i cu sep'uri i&'er&e
%iper*ascu)are. Re:ecia %epa'ic1 es'e 'ra'a/e&'u) s'a&dard a) c%is'uri)or
%epa'ice &eop)a:ice+ dar 0& ca:uri se)ec'a'e se poa'e prac'ica re:ecie pe
ca)e )aparoscopic1.
=##
.,- 2EM'NGIOMUL
6e/a&-io/u) es'e cea /ai 4rec*e&'1 'u/or1 be&i-&1 KC#P di&
ca:uriL+ si'u5&du3se pe )ocu) " 0& cadru) 'u/ori)or %epa'ice dup1 'u/ori)e
/a)i-&e secu&dare. Es'e cea /ai 4rec*e&' descoperi'1 'u/or1 %epa'ic1 )a
e.p)or1ri)e i/a-is'ice de ru'i&1 [==+="\.
6e/a&-io/u) %epa'ic )a copi) es'e o 'u/or1 par'icu)ar1+ cu e*o)uie
&e4a*orabi)1. C5&d aIu&-e )a di/e&siu&i /ari+ di& cau:a 4is'u)e)or ar'erio3
*e&oase i&'ra'u/ora)e poa'e s1 apar1 i&su4icie&1 cardiac1 co&-es'i*1. 8e
asocia:1 cu 'ro/boci'ope&ia !i a4ibri&o-e&e/ia 0& cadru) si&dro/u)ui
Tasabac%3Merri''. Es'e e.pus /ai 4rec*e&' )a co/p)icaii dec5' )a adu)' !i
poa'e be&e4icia de e/bo)i:are sau )i-a'ur1 ar'eria)1.
=#=
9a adu)'+ %e/a&-ioa/e)e apar /ai 4rec*e&' )a 4e/ei+ 0& decade)e <3>
de *5rs'1 !i au o e*o)uie )e&'1. 8u&'+ de obicei+ u&iceO 0& =#P di& ca:uri
su&' /u)'ip)e.
Marea /aIori'a'e a ca:uri)or su&' asi/p'o/a'ice. C5&d aIu&- )a
di/e&siu&i /ai /ari po' apare durerea 0& %ipoco&dru) drep'+ 4ebr1 !i /as1
'u/ora)1 pa)pabi)1. oar'e rar se co/p)ic1 pri& rup'ur1.
=#"
Fig .,5 E!$graie he<ati!: - he#angi$# he<ati!
or/aiu&e %ipereco-e&1+ o/o-e&1+ bi&e de)i/i'a'1+
41r1 se/&a) Dopp)er
Fig, .,. ELa#en CT A he#angi$# he<ati!
or/aiu&e %ipode&s1+ care 4i.ea:1 co&'ras'u) de )a peri4erie spre ce&'ru+ 'u/ora
r1/5&5&d %iperde&s1 pe c)i!ee)e 'ardi*e
co)ecia C)i&icii Radio)o-ice M Pro4. Dr. Dra-o! Ne-ru
A&a'o/o3pa'o)o-ic+ su&' dou1 'ipuri( %e/a-io/u) capi)ar+ /ai
4rec*e&' 0&'5)&i'+ de di/e&siu&i /ici Ksub " c/L !i %e/a&-io/u) ca*er&os+
cu aspec' bure'os pe seciu&e+ apare&' 0&capsu)a'+ care aIu&-e )a di/e&siu&i
/ari. U& %e/a&-io/ care dep1!e!'e =# c/ es'e u& %e/a&-io/ -i-a&'.
Eco-ra4ia are o se&sibi)i'a'e de F#P !i e*ide&ia:1 o 4or/aiu&e
%ipereco-e&1+ o/o-e&1+ bi&e de)i/i'a'1+ 41r1 se/&a) Dopp)er Ki-. >.<L.
Eco-ra4ia cu CO
"
di4ere&ia:1 %e/a&-ioa/e)e de a)'e 'u/ori %epa'ice.
Co/pu'er 'o/o-ra4ia+ cu se&sibi)i'a'e de C#P+ e*ide&ia:1 o 4or/aiu&e
%ipode&s1+ care 4i.ea:1 co&'ras'u) de )a peri4erie spre ce&'ru+ 'u/ora
r1/5&5&d i:o3 sau %iperde&s1 pe c)i!ee)e 'ardi*e Ki-. >.>L. I/a-eria pri&
re:o&a&1 /a-&e'ic1 0& 4a:a T" are u& aspec' %iperi&'e&s+ iar dup1
ad/i&is'rarea de -ado)i&iu/ o4er1 o i/a-i&e si/i)ar1 ce)ei de )a CT.
8ci&'i-ra4ia cu %e/a'ii /arca'e Tc
GG/
!i ar'erio-ra4ia se)ec'i*1
%epa'ic1+ /ai rar 4o)osi'e+ o4er1 da'e u'i)e pe&'ru dia-&os'icu) di4ere&ia).
6e/a&-ioa/e)e asi/p'o/a'ice &u 'rebuie opera'e. I&dicaia de 'ra'a/e&'
c%irur-ica) es'e re:er*a'1 %e/a&-ioa/e)or *o)u/i&oase+ si/'o/a'ice+ 0&
ca: de apariie a co/p)icaii)or Krup'ur1+ %e/ora-ie+ &ecro:1+ 'u)bur1ri
%e/a'o)o-iceL !i 0& ca: de dubii de dia-&os'ic. Preopera'or+ se poa'e
prac'ica e/bo)i:area ar'erei %epa'ice.
=#;
Fig .,G 2e#angi$# he<ati! A a&<e!te intra$<erat$rii
Re:ecie )aparoscopic1 cu pe&sa 9i-a8ure
_
co)ecia au'oru)ui
Tra'a/e&'u) c%irur-ica) co&s'1 0& e&uc)eere sau re:ecie a&a'o/ic1+
care se poa'e rea)i:a pri& abord c)asic sau )aparoscopic Ki-. >.FL.
.,5 2IPERPL'3I' NODUL'R FOC'L
6iperp)a:ia &odu)ar1 4oca)1 K6NL ocup1 )ocu) " dup1 %e/a&-io/ !i
se 0&'5)&e!'e /ai 4rec*e&' )a 4e/ei 0& a <3a decad1 de *ia1. ,& apariia bo)ii
au 4os' i&cri/i&a'e co&'racep'i*e)e ora)e. 9e:iu&ea es'e u&ic1 0& $#P di&
ca:uri+ de obicei asi/p'o/a'ic1+ 41r1 co/p)icaii !i 41r1 de-e&erare /a)i-&1
[="\. Di/e&siu&i)e 'u/orii *aria:1 0&'re = !i => c/+ su&' bi&e de)i/i'a'e+
dar &e0&capsu)a'e.
A&a'o/o3pa'o)o-ic+ se descriu dou1 'ipuri( so)id+ /ai 4rec*e&'
0&'5)&i' 0& )e:iu&i)e u&ice !i 'e)a&-iec'a:ic+ 0&'5)&i' 0& 4or/e)e /u)'ip)e. 8e
pre:i&'1 ca o 4or/aiu&e cu o :o&1 ce&'ra)1 4ibroas1+ s'e)ar1+ a)c1'ui'1 di&
esu' co&Iu&c'i* de&s !i *ase ar'eria)e !i cu pro)i4er1ri duc'a)e )a &i*e)u)
sep'uri)or 4ibroase.
=#<
Fig, .,6 E!$graie he<ati!: A 2i<er<la%ie n$(ular: $!al:
or/aiu&e predo/i&a&' %ipereco-e&1+ *a- &eo/o-e&1+ bi&e
de)i/i'a'1+ de di/e&siu&i /ari+ cu pseudocapsu)1
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
Dia-&os'icu) se s'abi)e!'e pe ba:a e.p)or1ri)or i/a-is'ice Ki-. >.$L.
Dia-&os'icu) di4ere&ia) se 4ace cu orice )e:iu&e &odu)ar1 a 4ica'u)ui
Kade&oa/e+ %a/ar'oa/e+ &odu) ciro'ic+ &odu) /a)i-&L. Tra'a/e&'u)
c%irur-ica) es'e i&dica' a'u&ci c5&d dia-&os'icu) es'e i&cer' Kre:ecie
)i/i'a'1L.
.,. 'DENOMUL 2EP'TIC
Ade&o/u) %epa'ic es'e o 'u/or1 be&i-&1 rar1+ 0&'5)&i' /ai 4rec*e&' )a
4e/eia '5&1r1 care u'i)i:ea:1 co&'racep'i*e ora)e cu do:e /ari de es'ro-e&i.
Es'e o 'u/or1 bi&e de)i/i'a'1+ de obicei u&ic1+ 0&capsu)a'1+ pe
seciu&e -1)buie cu pe'e %e/ora-ice. Microscopic+ es'e 4or/a'1 di&
%epa'oci'e dispuse 0& cordoa&e 41r1 s'ruc'uri bi)iare sau 4ibroase+ cu )acuri
*e&oase !i :o&e de &ecro:1. Po' apare co/p)icaii sub 4or/a %e/ora-iei
i&'ra'u/ora)e+ cu rup'ura capsu)ei sau+ /ai rar+ 'ra&s4or/area /a)i-&1.
C5&d au di/e&siu&i /ici su&' asi/p'o/a'ice+ 4ii&d descoperi'e i&cide&'a)
i/a-is'ic Ki-. >.CL.
Ade&oa/e)e *o)u/i&oase se po' /a&i4es'a pri& dureri abdo/i&a)e+
pre:e&'e !i 0& ca: de apariie a co/p)icaii)or. Aspec'u) eco-ra4ic a)
ade&o/u)ui es'e %ipo3+ i:o3 sau %ipereco-e&.
9a e.a/e&u) CT ade&o/u) es'e i:ode&s sau %ipode&s 4a1 de
pare&c%i/u) %epa'ic+ iar dup1 ad/i&is'rarea co&'ras'u)ui de*i&e /ai *i:ibi)
0& 'i/pu) 4a:ei ar'eria)e. 9a e.a/e&u) IRM ade&oa/e)e su&' %e'ero-e&e !i
%iperi&'e&se sau i:oi&'e&se pe i/a-i&i T= !i %iperi&'e&se pe i/a-i&i T".
=#>
Fig, .,9 E!$graie he<ati!: A a(en$# he<ati!
or/aiu&e %ipoeco-e&1 bi&e de)i/i'a'1
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
7iopsia eco-%ida'1 es'e u'i)1 pe&'ru dia-&os'ic. Re:ecia ade&oa/e)or
%epa'ice es'e i&dica'1 pe&'ru preci:area dia-&os'icu)ui+ pre*e&irea
co/p)icaii)or sau a 'ra&s4or/1rii /a)i-&e.
6e/a&-io/u) !i %iperp)a:ia &odu)ar1 4oca)1 su&' co&sidera'e bo)i
be&i-&e 41r1 risc de 'ra&s4or/are /a)i-&1. ,& ciuda &u/eroase)or serii
rapor'a'e 0& )i'era'ur1 pri*i&d re:ecii)e %epa'ice )aparoscopice a)e aces'or
'ip de )e:iu&i+ aces'e 'u/ori &u se re:ec1 dec5' 0& pre:e&a co/p)icaii)or(
durere+ co/presiu&e+ si/p'o/a'o)o-ie 0&'5)&i'1 0& ca:u) u&or 'u/ori de
di/e&siu&i /ari. Tu/ori)e /ici !i super4icia)e si'ua'e 0& se-/e&'e %epa'ice
accesibi)e )aparoscopic repre:i&'1 cea /ai bu&1 i&dicaie pe&'ru re:ecia
)aparoscopic1+ dar &u co&s'i'uie o i&dicaie pe&'ru re:ecia c%irur-ica)1 doar
0& ca:u) u&ei i&cer'i'udi&i de dia-&os'ic. 8e&sibi)i'a'ea i&*es'i-aii)or
i/a-is'ice 0& dia-&os'icu) corec' a) aces'or bo)i es'e /are+ G#P pe&'ru
%e/a&-ioa/e %epa'ice !i 0& Iur de $#3G#P pe&'ru 6N. ,& ca: de
i&cer'i'udi&e de dia-&os'ic radio)o-ic+ C%er`ui !i co)ab reco/a&d1 biopsia
-%ida'1 )aparoscopic pe&'ru 0/bu&1'1irea dia-&os'icu)ui de acura'ee
0&ai&'ea re:eciei )aparoscopice [=>\.
Di& co&'r1+ ade&oa/e)e %epa'ice 'rebuie re:eca'e oricu/+ da'ori'1
'e&di&ei )a s5&-erare+ 'e&di&ei )a /a)i-&i:are+ care es'e rar1+ dar posibi)1
!i di4icu)'1i)or de dia-&os'ic di4ere&ia) radio)o-ic+ ce) /ai 4rec*e&' cu u&
carci&o/ %epa'oce)u)ar.
,& =GG"+ Ga-&er !i co)ab. au e4ec'ua' pri/a re:ecie a'ipic1 %epa'ic1
)aparoscopic1 a u&ei 6N. Dar pri/a re:ecie a&a'o/ic1 %epa'ic1 a 4os'
e4ec'ua'1+ 0& =GGF+ de A:a-ra+ pe&'ru c%is'ade&o/ %epa'ic. 8uccesu)
'e%&icii )aparoscopice es'e ci'a' 0& G#3G$P ca:uri. Ra'a de co&*ersie se
0&scrie 0& )i'era'ur1 0&'re ;3=#P+ 0& pri&cipa) di& cau:a %e/ora-iei+
)oca)i:1ri)or 'u/ora)e adiace&'e *ase)or /ari !i prob)e/e)or 'e%&ice. Dup1
re:ecii)e %epa'ice )aparoscopice pe&'ru a4eciu&i)e %epa'ice be&i-&e &u a
4os' rapor'a' &iciu& deces+ iar ra'a co/p)icaii)or es'e /ic1+ 0&'re > !i GP.
Ra'a rei&'er*e&ii)or pos'opera'orii es'e de =3"P. ,& /5i&i)e u&ui e.per' 0&
c%irur-ia %epa'ic1 !i 0& proceduri)e )aparoscopice a*a&sa'e+ aceas'1 'e%&ic1
es'e si-ur1. ,& /aIori'a'ea s'udii)or+ spi'a)i:area pos'opera'orie es'e sub >
:i)e+ /u)' superioar1 %epa'ec'o/ii)or c)asice.
Re:ecii)e %epa'ice )aparoscopice co&s'i'uie pia'ra de 0&cercare a
aces'ei c%irur-ii. 8e)ec'area a'e&'1 a ca:uri)or es'e ese&ia)1 pe&'ru bu&a
des41!urare a i&'er*e&iei c%irur-ica)e. 8e-/e&'e)e abordabi)e )aparoscopic
su&' ce)e a&'erioare !i )a'era)e KII3VIL. De ase/e&ea+ )e:iu&i)e 'rebuie s1 4ie
re:o&abi)e ca di/e&siu&i Ki-. >.GL. ,& a4ar1 de re:ecii)e a'ipice+ su&'
pub)ica'e 0& )i'era'ur1 !i re:ecii re-)a'e [=;3=F\.
Pri&cipa)e)e prob)e/e )e-a'e de re:ecii)e %epa'ice pe ca)e
)aparoscopic1 su&' [=\( prevenirea i controlul accidentelor hemoragice
=#F
K/a&e*ra Pri&-)e+ disecia 'ra&spare&c%i/a'oas1 cu disec'oru) cu
u)'rasu&e'e+ c)iparea pedicu)i)or *ascu)o3bi)iari sau 4o)osirea
e&dos'ap)ere)or+ pe&sei de 9i-a8ure
_
+ ap)icarea de Tac%o3Co/b
_
+ 'e%&ica
6abib+ c%irur-ia robo'ic1LO controlul bilistaei Kco)a&-io-ra4ie
i&'raopera'orie de co&'ro)+ dre&aI pos'opera'orLO prevenirea emboliei
gaoase K/o&i'ori:area presiu&ii i&'raabdo/i&a)e care &u *a dep1!i ="
//6-O atenie )a u'i)i:area bis'uriu)ui cu ar-o&L.
,& co&c)u:ie+ c%irur-ia )aparoscopic1 a 4ica'u)ui presupu&e o do'are
adec*a'1+ e.perie&1 0& c%irur-ia )aparoscopic1+ e.perie&1 0& c%irur-ia
c)asic1 a 4ica'u)ui+ o se)ecie a'e&'1 a bo)&a*i)or !i o 'e%&ic1 /e'icu)oas1.
Pri& abord )aparoscopic po' 4i 'ra'a'e 'u/ori %epa'ice be&i-&e+
c%is'ice sau so)ide. ,/bu&1'1irea 'e%&ici)or i/a-is'ice /oder&e per/i'e
s'abi)irea dia-&os'icu)ui precis a) &a'urii 4iec1rui 'ip de 'u/or1. ,& po4ida
e&'u:ias/u)ui -e&era) pri*i&d abordu) )aparoscopic+ i&dicaii)e se)ec'i*e
pe&'ru 'ra'a/e&'u) c%irur-ica) a) 'u/ori)or %epa'ice be&i-&e r1/5&
&esc%i/ba'e. 8e reco/a&d1 abordu) /i&i/ i&*a:i* pe&'ru 'oa'e
4or/aiu&i)e c%is'ice di& se-/e&'e)e )aparoscopice. C%is'uri)e seroase
%epa'ice si/p'o/a'ice *or 4i opera'e &u/ai )aparoscopic K-o)d s'a&dardL.
=#$
Fig .,7 '(en$# he<ati! A a&<e!t intra$<erat$r la<ar$&!$<i!@
%epa'ec'o/ie a'ipic1 )aparoscopic1 cu pe&sa 9i-a8ure
_
co)ecia au'oru)ui
Ca:uri)e descoperi'e 0&'5/p)1'or eco-ra4ic+ asi/p'o/a'ice+ &u &ecesi'1
'ra'a/e&' c%irur-ica).
Ce)e /ai bu&e i&dicaii pe&'ru 'ra'a/e&'u) )aparoscopic a) 'u/ori)or
%epa'ice be&i-&e su&' 'u/ori)e /ici+ super4icia)e+ )e:iu&i peri4erice+
)oca)i:a'e 0& se-/e&'e)e )a'era)e s'5&-i Kse-/e&'e)e II !i IIIL sau 0& par'ea
a&'erioar1 a se-/e&'e)or IV+ V+ VI+ care /ai su&' &u/i'e !i se-/e&'e
)aparoscopice. 7e&e4icii)e aces'ui abord su&' sc1derea co/p)icaii)or
parie'a)e+ /obi)i:area precoce+ e*o)uie pos'opera'orie si/p)1 !i re:u)'a'
es'e'ic /ai bu&.
BIBLIOGR'FIE
=. 7e&%a/ou @P+ Me&u Y. No&3parasi'ic CXs'ic Disease o4 '%e 9i*er a&d
I&'ra%epa'ic 7i)iarX Tree. I&( 7)u/-ar' 96+ edi'or+ -urger+ of the /iver and
<iliar+ Tract. Ed. C%urc%i)) 9i*i&-s'o&e+ "
&d
Edi'io&+ CD3ROM+ =GG<.
". Popescu I+ To/u)escu V+ 6re%ore D+ Tosa A. C%irur-ia )aparoscopic1 a
4ica'u)ui( a&a)i:a u&ei e.perie&e de ;F de ca:uri. "hirurgia. "##;O GCK<L( ;#$3
;=$.
;. T5rco*ea&u E+ P)e!a C+ 7radea C+ Nicu)escu D+ Geor-escu ?'+ Epure Oa&a+
Cru/pei e)icia+ o'ea V. C%is'uri)e seroase %epa'ice. "linica. "##=O FK"L( $3=".
<. Gi-o' @+ Ca'%eri&e 6uber'+ 7a&ice R+ Te&dricJ M9. 9aparoscopic /a&a-e/e&'
o4 be&i-& )i*er disease( 2%ere are 2ei &P<. "##<O FK<L( =G$3"=".
>. Pa'erso&37ro2& 8+ Garde& O@. 9aser3assis'ed )aparoscopic e.cisio& o4 )i*er cXs'.
<r , -urg. =GG=O $CKGL( =#<$.
F. Mori&o M+ De Giu)i M+ es'a V+ Garro&e C. 9aparoscopic /a&a-e/e&' o4
sX/p'o/a'ic &o&parasi'ic cXs's o4 '%e )i*er. I&dica'io&s a&d resu)'s. (nn -urg.
=GG<O "=GK"L( =>$3=F<.
$. Mori&o M+ Garro&e C+ es'a V+ Mi-)ie''a C. 9aparoscopic 'rea'/e&' o4 &o&
parasi'ic )i*er cXs's. (nn "hir. =GGFO >#KFL( <=G3<">.
C. abia&i P+ Ta'J%ouda N+ Io*i&e 9+ Mouie) @. 9aparoscopic 4e&es'ra'io& o4 bi)iarX
cXs's. -urg /aparosc Endosc. =GG=O =K;L( =F"3=F>.
G. 6auser C @+ Poo)e G V. 9aparoscopic 4e&es'ra'io& o4 a -ia&' si/p)e cXs'. -urg
Endosc. =GG<( ==#>3==#$.
=#. Na*eau 8+ 7a)ia& A+ Per)e/u'er G( &epato.gastroenterologie. Paris( Maso&O
"##;. p. =<<3=<G.
==. Popescu I. Tu/ori)e %epa'ice be&i-&e !i /a)i-&e I&( A&-e)escu N+ edi'or+ Tratat
de patologie chirurgical, Vo). ". 7ucure!'i( Ed. Medica)1O "##=. p. =C<C3=CFG.
=". Popescu I+ Ciurea 8. Tu/ori)e be&i-&e a)e 4ica'u)ui I&( Popescu I+ edi'or.
"hirurgia ficatului Vo). =. 7ucure!'i( Ed. U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)a+ "##<. p.
;FG3;C<.
=;. A:a-ra @8+ Goer-e& M+ Gi)bar' E+ @acobs D. 9aparoscopic a&a'o/ica) K%epa'icL
)e4' )a'era) se-/e&'ec'o/X3'ec%&ica) aspec's. -urg Endosc =GGFO =#K$L( $>C3$F=.
=<. 7ere&ds @+ MeiIer 8+ Pre*oo Q+ 7o&Ier 6@+ Cues'a MA. Tec%&ica)
co&sidera'io&s i& )aparoscopic )i*er sur-erX. -urg Endosc "##=O =>KCL( $G<3$GC.
=>. C%er`ui D+ 6usso& E+ 6a//oud R+ Ma)assa-&e 7+ 8'ep%a& + 7e&said 8+
Ro'/a& N+ a-&ie: P9. 9aparoscopic )i*er resec'io&s( a 4easibi)i'X s'udX i& ;#
pa'ie&'s. (nn -urg "###O ";"KFL( $>;3$F".
=#C
=F. 8a/a/a G+ C%ic%e 9+ 7re4or' @9+ 9e Rou. Y. 9aparoscopic a&a'o/ica) %epa'ic
resec'io&. Repor' o4 4our )e4' )obec'o/ies 4or so)id 'u/ors. -urg Endosc =GGCO
="K=L( $F3$C.

=#G
CAPITOLUL 6
TUMORI HEPATICE MALIGNE
F.= TUMORI9E MA9IGNE PRIMARE A9E ICATU9UI
F." TUMORI MA9IGNE 6EPATICE 8ECUNDARE
F.; TUMORI MA9IGNE DE VECINETATE CARE POT IMPUNE
REDECBII 6EPATICE
G,0 TUMORILE M'LIGNE PRIM'RE 'LE FIC'TULUI
Pro4. Dr. Eu-e& T5rco*ea&u+ Dr. Radu Mo)do*a&u
,& rapor' cu ori-i&ea )or+ 'u/ori)e %epa'ice /a)i-&e pri/are se 0/par'
0&( %epa'oce)u)are+ bi)iare+ /e:e&c%i/a)e KTabe)u) VI.=L.
Tabelul )I,0 Cla&ii!area tu#$ril$r #aligne <ri#are he<ati!e
6epa'oce)u)are
carci&o/ %epa'oce)u)ar
carci&o/ 4ibro)a/e)ar
%epa'ob)as'o/
7i)iare
co)a&-iocarci&o/
c%is'ade&ocarci&o/
Me:e&c%i/a)e
a&-iosarco/
%e/a-ioe&do'e)io/ epi'e)ioid
sarco/ &edi4ere&ia'
)i/4o/ %epa'ic /a)i-& pri/i'i*
,& prac'ica /edica)1+ G#P di& ca&cere)e %epa'ice su&' carci&oa/e
%epa'oce)u)are. De aceea+ 'er/e&u) de ca&cer %epa'ic se re4er1 )a aceas'1
4or/1.
G,0,0 C'RCINOMUL 2EP'TOCELUL'R
Epidemiologie
Carci&o/u) %epa'oce)u)ar KC6CL es'e u&a di& ce)e /ai 4rec*e&'e
'u/ori /a)i-&e K)ocu) > ca i&cide&1L+ cu apro.i/a'i* =.###.### ca:uri &oi
a&ua) !i o i&cide&1 0& cre!'ere 0& 0&'rea-a )u/e [=\. C6C repre:i&'1
apro.i/a'i* C#P di& 'u/ori)e /a)i-&e pri/are %epa'ice ["\. I&cide&a
==#
di4er1 dup1 :o&a -eo-ra4ic1+ =3=# Poooo ca:uri a&ua) 0& 1ri)e occide&'a)e+
=#3;# Poooo a&ua) 0& E.'re/u) Orie&' !i ;#3C# Poooo ca:uri a&ua) 0&
A4rica subsa%aria&1. Di4ere&e)e -eo-ra4ice pri*i&d i&cide&a C6C re4)ec'1
i&'er*e&ia u&or 4ac'ori predispo:a&i Kciro:a %epa'ic1+ %epa'i'a cu *irus 7
!i C+ obiceiuri a)i/e&'areL. I&cide&a C6C cre!'e pro-resi* cu *5rs'a !i es'e
/ai /are )a b1rbai dec5' )a 4e/ei [;+ <\.
Etiopatogenie
C6C es'e re:u)'a'u) u&ui <r$!e& #ulti&ta(ial !i /u)'i4ac'oria) care
co&s'1 0& acu/u)area u&or a&o/a)ii -e&e'ice i&'eres5&d o&co-e&e !i -e&e
de supresie 'u/ora)1+ 0& co&'e.'u) u&ei i&Iurii cro&ice a pare&c%i/u)ui
%epa'ic [;\.
"iroa hepatic K0&'5)&i'1 )a C#3G#P di& pacie&ii cu C6CL+
i&di4ere&' de e'io)o-ie+ repre:i&'1 ce) /ai i/por'a&' 4ac'or de risc pe&'ru
C6C. Ciro:a secu&dar1 i&4eciei cu *irus %epa'ic C !i 7 !i ciro:a a)coo)ic1
au ce) /ai /are risc. I&4)a/aia cro&ic1+ &ecro:a %epa'oce)u)ar1 !i
re-e&erarea %epa'ic1 4a*ori:ea:1 apariia !i acu/u)area a&o/a)ii)or
-e&e'ice 0& procesu) de carci&o-e&e:1.
*nfecia cu virusul hepatitei < K&i*e)u) *ire/iei pes'e =#.###
copiiN/)L es'e co&sidera'1 u& 4ac'or e'iopa'o-e&ic 0& apariia C6C+ c%iar !i
0&ai&'e de apariia ciro:ei ["\. ,& ca: de A-67s po:i'i*+ riscu) de C6C
cre!'e de "## de ori. Aces'e da'e susi& ori-i&ea *ira)1 a C6C. ,& Asia de
8ud3Es' !i 0& A4rica+ 0& G#P di& ca:uri C6C se asocia:1 cu i&4ecia cu *irus
%epa'i'ic 7 [>\.
8pre deosebire de i&4ecia cu *irus %epa'ic 7+ 0& infecia cu virus "+
%e/ocro/a'o:1 !i a)coo)is/+ C6C se de:*o)'1 &u/ai dup1 apariia ciro:ei
["\. Riscu) de apariie a C6C )a bo)&a*ii i&4ec'ai *ira) es'e de $ ori /ai
/are dec5' )a res'u) popu)aiei 0& i&4ecia cu *irus 7 !i de < ori 0& i&4ecia
cu *irus C ["\.
C6C es'e o co/p)icaie 4rec*e&'1 a hemocromatoei ereditare+ care
are u& risc de a produce boa)a de "## de ori /ai /are co/para'i* cu
popu)aia -e&era)1 [>\.
Lbeitatea, diabetul aharat de tip ', insulinoreistena+ pri& s'ea'o:a
%epa'ic1 si/p)1+ s'ea'o%epa'i'a !i ciro:a %epa'ic1 co&s'i'uie 4ac'ori de risc
i/por'a&i pe&'ru C6C.
"onsumul cronic de alcool Kcre!'e de > ori riscu) de C6CL+ fumatul
Kcre!'e riscu) de ; oriL+ consumul de canabis K4ac'or de precipi'are a 4ibro:ei
)a pacie&ii i&4ec'ai cu *irus CL+ aflatoxinele alimentare au ro) 0&
carci&o-e&e:a %epa'ic1 [F\.
8e reco/a&d1 pe&'ru scree&i&- 0& C6C e.a/e&u) eco-ra4ic e4ec'ua'
)a u& i&'er*a) de F )u&i Kse&si'i*i'a'e F#3C#P 0& de'ec'area )e:iu&i)or p5&1 )a
" c/L+ )a care se poa'e ad1u-a do:area a)4a34e'opro'ei&ei.
===
Anatomie patologic
C6C es'e o 'u/or1 de cu)oare /aro&iu desc%is+ de co&sis'e&1
/oa)e+ care se pre:i&'1 macroscopic sub ; 4or/e( &odu)ar1+ /asi*1 !i
di4u:1. Tu/ori)e su&' 4oar'e *ascu)ari:a'e+ predo/i&a&' ar'eria) [$\. OJuda
descrie ur/1'oare)e 'ipuri(
3 4or/1 i&4i)'ra'i*1 M C6C pe 4ica' &or/a)O
3 4or/a e.pa&si*1 M C6C pe ciro:1+ cu 'u/ori bi&e de)i/i'a'e+ u&eori
0&capsu)a'eO
3 4or/a /i.'1 e.pa&si*1 !i i&4i)'ra'i*1 M carac'eri:ea:1 s'adii)e
a*a&sa'eO
3 4or/a di4u:1 /u)'i4oca)1 M apare e.c)usi* pe 4ica' ciro'ic+ 4or/a'1
di& &odu)i /ici+ sub = c/+ r1sp5&dii 0& 'o' 4ica'u).
MicroscopicB su&' 4or/e 'rabecu)are+ pseudo-)a&du)are+ co/pac'e+
sc%iroase !i 4or/e s)ab di4ere&ia'e.
Extensia tumorii se 4ace pri& cre!'ere ce&'ri4u-1+ cu i&*a:ia
pare&c%i/u)ui 0&co&Iur1'or pri& spaii)e parasi&usoida)e !i pri& si&usoide !i
dise/i&ea:1 *e&os a&'ero-rad Ksupra%epa'ice+ ca*1L !i re'ro-rad K*e&a
por'1L+ )i/4a'ic Kade&opa'ii )oco3re-io&a)eL. Tu/ori)e 4eei superioare
i&*adea:1 dia4ra-/u).
Diagnostic
(specte clinice, circumstane de descoperire
Pre:e&'area c)i&ic1 a C6C es'e *ariabi)1. Debu'u) bo)ii poa'e 4i
i&sidios sau bru'a) K%e/operi'o&eu pri& rup'ura u&ui &odu) de C6C
subcapsu)arL.
8e/&e)e c)i&ice su&' /asca'e de se/&e)e ciro:ei+ a c1rei
deco/pe&sare poa'e ascu&de u& %epa'ocarci&o/. ,& s'adii a*a&sa'e+
se/&e)e ce)e /ai 4rec*e&'e su&' durerea 0& %ipoco&dru) drep'+ a)'erarea
s'1rii -e&era)e cu a&ore.ie+ pierderea 0& -reu'a'e+ ic'er !i 4ebr1.
Idea)+ dia-&os'icu) de C6C s3ar pu'ea 4ace 0&'r3u& s'adiu precoce+ 0&
cadru) scree&i&-u)ui eco-ra4ic. E.a/e&u) c)i&ic poa'e ar1'a+ 0& s'adii
a*a&sa'e+ %epa'o/e-a)ie dureroas1 )a pa)pare+ se/&e de %iper'e&siu&e
por'a)1 !i i&su4icie&1 %epa'oce)u)ar1.
C6C se poa'e asocia cu u& si&dro/ para&eop)a:ic Ksi&dro/
carci&oid+ -i&eco/as'ie+ os'eoar'ropa'ie %iper'ro4ic1 p&eu/ic1L.
Explorrile de laborator po' ar1'a V86 crescu'+ cre!'erea a)4a3
4e'opro'ei&ei+ 4os4a'a:ei a)ca)i&e !i a >3&uc)eo'ida:ei [C\.
Explorarea imagistic 0&cepe cu eco-ra4ia cu sis'e/ Dopp)er3co)or+
care *a preci:a &u/1ru) !i di/e&siu&ea 'u/ori)or+ -radu) de i&*a:ie a)
pare&c%i/u)ui %epa'ic+ rapoar'e)e cu *e&a por'1+ %i)u) %epa'ic+ *e&e)e
supra%epa'ice Ki-.F.=L. Eco-ra4ia i&'raopera'orie+ c)asic1 sau
)aparoscopic1+ es'e i&dispe&sabi)1 0& aprecierea s'adia)i:1rii !i+ deci+ a
=="
operabi)i'1ii+ 0& -%idarea re:ecii)or %epa'ice sau a procedee)or de
'er/oab)aie.
Co/pu'er 'o/o-ra4ia e*ide&ia:1 o 'u/or1 %iper*ascu)ari:a'1
ar'eria) Ki-. F."L. Da'e sup)i/e&'are poa'e aduce i/a-is'ica pri& re:o&a&1
/a-&e'ic1 !i ar'erio-ra4ia se)ec'i*1 %epa'ic1.
5iagnosticul de "&" se 4ace 0& dou1 circu/s'a&e(
3 pacie&' 41r1 a&'ecede&'e+ )a care u& e.a/e& i/a-is'ic pu&e 0&
e*ide&1 u& &odu) %epa'icO
==;
Fig, G,0 E!$graie ab($#inal: A he<at$# l$b &t>ng
ica' /1ri' de *o)u/+ s'ruc'ur1 &eo/o-e&1 co&i&e 0& )obu) s'5&- %epa'ic o
4or/aiu&e &eo/o-e&1 adiace&'1 )a *e&a supra%epa'ic1 s'5&-1
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
Fig, G,4 ELa#en !$#<uter t$#$grai! A he<at$# l$b &t>ng
or/aiu&e e.pa&si*1 *o)u/i&oas1 K==.="+$.="+< c/L 0& )obu) s'5&- %epa'ic+
&eo/o-e&1+ cu ca)ci4ic1ri -rosiere dispuse ce&'ra) K6epa'o/LO
4or/aiu&ea are e4ec' de /as1 asupra %i)u)ui %epa'ic+ asupra corpu)ui -as'ric !i
asupra pa&creasu)ui corporea)
co)ecia C)i&icii Radio)o-ice+ Pro4. Dr. Dra-o! Ne-ru
3 bo)&a* cu&oscu' cu ciro:1+ )a care se descoper1 eco-ra4ic u& &odu)
%epa'ic suspec'.
,& pre:e&a u&ei )e:iu&i &odu)are sub " c/ es'e &ecesar1 pu&cia3
biopsie eco-%ida'1+ care *a preci:a dia-&os'icu). ,& ca:u) u&ei )e:iu&i pes'e
" c/ pe 4ica' ciro'ic su&' &ecesare dou1 e.p)or1ri i/a-is'ice Keco-ra4ie l
CT sau IRM cu co&'ras' sau ar'erio-ra4ieL sau o 'e%&ic1 i/a-is'ic1+ care
poa'e de/o&s'ra %iper*ascu)ari:aia ar'eria)1 a 4or/aiu&ii l de'er/i&area
a)4a34e'opro'ei&ei Kpes'e <## &-N/9L.
Stadializare
-tadialiarea clasic a C6C se 4ace 0& 4u&cie de sis'e/u) TNM+ care
su4er1+ 0&s1+ /odi4ic1ri periodice [<\(
T =tu#$ra?
T# 3 41r1 'u/or1O
T= 3 'u/or1 u&ic1+ n " c/+ 41r1 i&*a:ie *ascu)ar1O
T" 3 'u/or1 u&ic1+ n " c/+ cu i&*a:ie *ascu)ar1O
3 'u/or1 u&ic1+ k " c/+ 41r1 i&*a:ie *ascu)ar1O
3 'u/ori /u)'ip)e+ n " c/+ )i/i'a'e )a u& )ob+ 41r1 i&*a:ie
*ascu)ar1O
T; 3 'u/or1 so)i'ar1+ k " c/+ cu i&*a:ie *ascu)ar1O
3 'u/ori /u)'ip)e+ n " c/+ )i/i'a'e )a u& )ob+ cu i&*a:ie *ascu)ar1O
3 'u/ori /u)'ip)e+ oricare di&'re e)e+ k " c/+ )i/i'a'e )a u& )ob+ cu
sau 41r1 i&*a:ie *ascu)ar1O
T< 3 'u/ori /u)'ip)e 0& /ai /u)' de u& )obO
3 'u/ori care i&*adea:1 u& ra/ por'a) sau o supra%epa'ic1O
N =li#$n$(uli?
N. 3 )i/4o&odu)i &ee*a)uaiO
N# 3 41r1 /e'as'a:e 0& )i/4o&odu)ii re-io&a)iO
N= 3 /e'as'a:e 0& )i/4o&odu)ii )oco3re-io&a)iO
M =#eta&ta%e?
M. 3 /e'as'a:e )a dis'a&1 &ee*a)ua'eO
M# 3 41r1 /e'as'a:e )a dis'a&1O
M= 3 cu /e'as'a:e )a dis'a&1O
,& 4u&cie de cri'erii)e TNM+ cea /ai u'i)i:a'1 s'adia)i:are es'e cea
reco/a&da'1 de A/erica& @oi&' Co//i''ee o& Ca&cer KA@CCL di& "##"
KTabe) VI.IIL.
-tadialiarea !clasificarea# L>uda cua&'i4ic1 di/e&siu&i)e 'u/orii+
4u&cia %epa'ic1 Kasci'1+ a)bu/i&e/ieL !i supra*ieuirea 41r1 'ra'a/e&'.
Cri'erii)e OJuda su&'(
=. 'u/ora i&'eresea:1 pri& /1ri/e /ai /u)' de Iu/1'a'e di& 4ica'
". asci'1
;. a)bu/i&1 seric1 j ; /-Nd9
==<
,& s'adiu) I &u es'e pre:e&' &iciu&u) di& ce)e 'rei cri'erii Ksupra*ieuire
C+; a&iL.
,& s'adiu) II su&' pre:e&'e = sau " cri'erii Ksupra*ieuire " a&iL.
,& s'adiu) III 'oa'e cri'erii)e su&' pre:e&'e Ksupra*ieuire $ )u&iL [>\.
Tabel )I,II "ta(iali%area TNM A 'CCC 4884
"ta(iul T=tu#$ra? N =li#$n$(uli? M=#eta&ta%e?
I T= N# M#
II T" N# M#
III
T; N# M#
T=3; N= M#
IV A T< N#3= M#
IV 7 T=3< N#3= M=
"lasificarea <"/" K7arce)o&a C)i&ic 9i*er Ca&cerL propu&e u&
a)-ori'/ de 'ra'a/e&' 0& 4u&cie de di/e&siu&ea 'u/orii+ &u/1ru)
'u/ori)or+ i&*a:ia *ascu)ar1+ 4u&cia %epa'ic1 Kc)asa C%i)dL !i pre:e&a
%iper'e&siu&ii por'a)e [>\.
Evoluie i complicaii
,& e*o)uia C6C po' s1 apar1 dou1 co/p)icaii( rup'ur1 'u/ora)1 cu
%e/operi'o&eu !i 4or/area /e'as'a:e)or.
Tratament
Tra'a/e&'u) C6C es'e /u)'i/oda).
Metode curative
Re:ecia %epa'ic1 R# !i %epa'ec'o/ia 'o'a)1 ur/a'1 de 'ra&sp)a&'
repre:i&'1 u&ica /oda)i'a'e 'erapeu'ic1 cura'i*1 a C6C.
6epa'ec'o/ia are re:u)'a'e 4oar'e bu&e )a bo)&a*ii cu C6C de:*o)'a'
pe 4ica' &or/a)+ cu supra*ieuire )a > a&i de F#3$#P+ dar &u/ai >P di&
bo)&a*ii cu C6C be&e4icia:1 de aceas'1 /e'od1 [G\. ,& ca:u) C6C
de:*o)'a' pe ciro:1+ i&dicaia de re:ecie se )i/i'ea:1 )a o si&-ur1 'u/or1+
cu 4u&cie %epa'ic1 co&ser*a'1 Kabse&a %iper'e&siu&ii por'a)e+ 'ro/boci'e
pes'e =##.###N//c !i *a)ori &or/a)e a)e bi)irubi&ei sericeL+ cu re:u)'a'e
pos'opera'orii ase/1&1'oare. Dup1 %epa'ec'o/ie+ ra'a recidi*e)or poa'e
aIu&-e )a >#P )a ; a&i !i $#P )a > a&i K4ac'ori de predicie M i&*a:ia
*ascu)ar1+ pre:e&a /icro&odu)i)or sa'e)ii !i -radu) redus de di4ere&iereL.
9a bo)&a*ii &eciro'ici su&' pre4era'e %epa'ec'o/ii)e a&a'o/ice Ki-.
F.;L. Re:ecii)e 0!i au )ocu) !i 0& 'ra'a/e&'u) C6C *o)u/i&oase+ dup1
e/bo)i:are por'a)1+ care per/i'e %iper'ro4ierea 4ica'u)ui co&'ro)a'era). ,&
'u/ori)e *o)u/i&oase se poa'e prac'ica !i re:ecia 'u/orii Kdebu)Ji&-L+
asocia'1 cu 'er/oab)aia &odu)i)or res'a&i.
==>
9a bo)&a*ii ciro'ici se pre4er1 re:ecii)e se-/e&'are re-)a'e K&u se
reco/a&d1 re:ecia a /ai /u)' de u& s4er' di& pare&c%i/u) 4u&cio&a)
%epa'icL sau %epa'ec'o/ii a'ipice K&ea&a'o/iceL deoarece capaci'a'ea
re-e&era'i*1 a 4ica'u)ui ciro'ic es'e )i/i'a'1 Ki-. F.<L. 6epa'ec'o/ii)e
a'ipice se po' rea)i:a pri& 'e%&ica 6abib Ki-. F.>L. ,& ca: de recidi*1 su&'
i&dica'e re:ecii)e %epa'ice i'era'i*e [<\.
==F
Fig, G,- Car!in$# he<at$!elular (e%v$ltat <e i!at n$r#al -
he<ate!t$#ie &t>ng: l:rgit: la &eg#entul )E
a. /obi)i:area 4ica'u)ui cu e*ide&ierea 'u/oriiO b. disecia e)e/e&'e)or
pedicu)u)ui %epa'icO c. abordu) 'ra&spare&c%i/a'os a&'erior cu bis'uriu) cu
u)'rasu&e'eO d. %e/os'a:a !i bi)is'a:a pe 'ra&!1 cu %e/oc)ipuriO
e+4. piesa de re:ecie
a b
! (
e
Tra&sp)a&'u) %epa'ic+ 0&dep1r'5&d 'u/ora !i 4ica'u) ciro'ic+ repre:i&'1
'ra'a/e&'u) idea). I&dicaia de 'ra&sp)a&' *i:ea:1 bo)&a*ii cu o si&-ur1
'u/or1 sub > c/ sau cu ce) /u)' ; &odu)i de ce) /u)' ; c/ 4iecare+ 41r1
i&*a:ie *ascu)ar1 !i dise/i&are e.'ra%epa'ic1. 8upra*ieuirea )a > a&i es'e
de F#3$#P+ iar ra'a recidi*e)or es'e de =>P [=#+="\.
==$
Fig, G,5 Car!in$# he<at$!elular (e%v$ltat <e !ir$%: A
he<ate!t$#ie &t>ng:
a. aspec'u) i&'raopera'or a) 'u/orii+ )oca)i:a'e 0& se-/e&'u) IVO
b. re:ecia 'ra&spare&c%i/a'oas1 4o)osi&d bis'uriu) cu u)'rasu&e'e.
a b
Fig, G,. Car!in$# he<at$!elular (e%v$ltat <e !ir$%: =&eg#entul )I?
he<ate!t$#ie ati<i!: !u <en&a 2abib
a+b. ap)icarea pe&sei 6abibO c+ d 'ra&!a de re:ecie K&es5&-er5&d1L dup1 re:ecieO
e. piesa de re:ecie
a b
! (
e
O prob)e/1 a pacie&i)or cu ciro:1 %epa'ic1 cu C6C -re4a' es'e
dura'a de a!'ep'are pe )is'a de 'ra&sp)a&' %epa'ic. O /oda)i'a'e 'e%&ic1
a)'er&a'i*1 pe&'ru ace!'i bo)&a*i o co&s'i'uie 'ra&sp)a&'u) de )a do&a'ori 0&
*ia1.
Metode paleative
"himioterapia pe cale general 4o)ose!'e ca ci'os'a'ice cu aciu&e
asupra C6C adria/ici&a+ cisp)a'i&u/ !i /i'o/ici&a C. Niciu&a di&
sc%e/e)e de c%i/io'erapie+ &eoadIu*a&'e sau adIu*a&'e+ &u a 0/bu&1'1i'
se/&i4ica'i* supra*ieuirea -)oba)1. 8e 0&cearc1 i/u&oc%i/io'erapia+ care
4o)ose!'e )i/4oci'e sp)e&ice )i/4oJi&3ac'i*a'e de 'ip Ji))er !i i&'er)euJi&a3"
==C
a, b,
!, (,
Fig, G,G 'rteri$graie he<ati!: (rea<t:
a. *ascu)ari:aia 'u/ora)1O b. s'a-&area e/u)siei )ipiodo)a'e 0& ra/uri)e
ar'eria)e+ i&dic5&d s45r!i'u) proceduriiO c. &odu)i 'u/ora)i
%iper*ascu)ari:aiO d. co&'ro)u) 4)uoroscopic a) i&Iec'1rii e/u)siei
)ipiodo)a'e 3 co&ce&'rarea e/u)siei 0& &odu)ii 'u/ora)i.
dup1 Ursu)escu Cori&a e' a). C%e/oe/bo)i:area ar'eria)1 'erapeu'ic1 0& ca&ceru) %epa'ic.
,urnalul de chirurgie. "##>O =K<L( <==3<=C
reproducere cu per/isiu&ea au'ori)or !i edi'urii
reco/bi&a'1+ asocia'e cu ad/i&is'rarea de do.orubici&1 0& e/u)sie de
9ipiodo)3Uro-ra4i&.
*njectarea percutan de etanol es'e o /oda)i'a'e 'erapeu'ic1 re)a'i*
bi&e 'o)era'1. Es'e i&dica'1 )a pacie&ii &o&3re:ecabi)i+ &o&3'ra&sp)a&'abi)i+
cu 'u/ori /ici Ksub > c/L !i sub ; 'u/ori+ precu/ !i 0& recidi*e)e 'u/ora)e
[==\. Me'oda es'e co&'rai&dica'1 )a bo)&a*i cu ciro:1 %epa'ic1
deco/pe&sa'1+ cu 'u)bur1ri de coa-u)are !i asci'1 !i 0& ca:u) 'u/ori)or
subcapsu)are. Recidi*e)e su&' 4rec*e&'e.
Emboliarea arterialB u'i)i:a'1 pe&'ru 'ra'a/e&'u) C6C &ere:ecabi)+
es'e reco/a&da'1 da'ori'1 *ascu)ari:aiei predo/i&a&' ar'eria)e a 'u/ori)or
Ki-. F.F+ F.$L. A-e&ii e/bo)i:a&i K)ipiodo)+ -e)aspo&+ Tac%o8i)L se po'
ad/i&is'ra 0/preu&1 cu c%i/io'erapia se)ec'i*1 i&'raar'eria)1+ /i.a'1 cu
9ipiodo) Kdo.orubici&1+ cisp)a'i&u/+ /i'o/ici&1L+ /e'oda 4ii&d &u/i'1
c%e/oe/bo)i:are. 8upra*ieuirea )a " a&i dup1 c%e/oe/bo)i:are es'e de
<=P. Me'oda es'e i&dica'1 pe&'ru bo)&a*ii ca&didai )a 'ra&sp)a&'+ care
a!'eap'1 u& do&a'or !i pacie&i)or &o&3e)i-ibi)i pe&'ru /e'ode cura'i*e+ cu
4u&cie %epa'ic1 p1s'ra'1+ 0& C6C /u)'i&odu)ar+ 41r1 i&*a:ie *ascu)ar1 !i
dise/i&are e.'ra%epa'ic1. Pacie&ii cu ciro:1 %epa'ic1 deco/pe&sa'1 KC%i)d
7 !i CL+ cu 'ro/bo:1 de *e&1 por'1 su&' e.c)u!i da'ori'1 riscu)ui isc%e/iei
%epa'ice.
"rioterapia co&s'1 0& dis'ru-erea pri& 0&-%eare )a 'e/pera'uri 4oar'e
Ioase Ksub M;#RCL a )e:iu&i)or co&sidera'e &ere:ecabi)e. Me'oda se ap)ic1
==G
Fig, G,6 ELa#en !$#<uter t$#$grai! <re- ;i <$&t !he#$e#b$li%are
a. 6epa'o/ se-/e&' VI( e.a/e& CT l co&'ras' i&'ra*e&osO b. Co&'ro) CT
&a'i* )a <C de ore pos'3e/bo)i:are( co&ce&'rarea e/u)siei )ipiodo)a'e
predo/i&a&' 0& &odu)ii 'u/ora)i+ cu de)i/i'area u&or &odu)i 4iic1 adiace&i.
dup1 Ursu)escu Cori&a e' a). C%e/oe/bo)i:area ar'eria)1 'erapeu'ic1 0& ca&ceru) %epa'ic.
,urnalul de chirurgie. "##>O =K<L( <==3<=C
reproducere cu per/isiu&ea au'ori)or !i edi'urii
a, b,
sub a&es'e:ie -e&era)1 !i )a 'u/ori pes'e > c/. Morbidi'a'ea es'e speci4ic1+
iar ra'a de r1spu&s )a > a&i es'e de "#3<#P.
Termonecroa sau ablaia prin hipertermie Kradio4rec*e&1+
/icrou&de+ )aser+ *apori de ap1L are /ai pui&e co/p)icaii+ o ra'1 /ai /ic1
de recidi*e co/para'i* cu ce)e)a)'e /e'ode. 8e poa'e ap)ica percu'a&+
)aparoscopic sau pe ca)e desc%is1 Ki-. F.CL. Co&s'i'uie o s'ra'e-ie
pro/i1'oare 0& 'ra'a/e&'u) C6C &ere:ecabi).
C%irur-ia /i&i/ i&*a:i*1 de*i&e 'o' /ai u'i)1 a'5' 0& s'adia)i:area
pre'erapeu'ic1+ da'ori'1 u)'raso&o-ra4iei )aparoscopice+ c5' !i 0& ap)icarea
/e'ode)or cura'i*e Kre:ecie %epa'ic1 )aparoscopic1 pe&'ru )e:iu&i)e de /ici
di/e&siu&i si'ua'e 0& se-/e&'e)e )aparoscopiceL+ precu/ !i pe&'ru ap)icarea
/e'ode)or pa)ea'i*e Ki-. F.GL.
="#
Fig, G,9 Car!in$# he<at$!elular (e%v$ltat <e !ir$%:B nere%e!abil A
(i&tru!+ie $!al:
a+b. ab)aie pri& radio4rec*e&1O c. dispo:i'i*u) de radio4rec*e&1O d. 'er/o&ecro:1 cu
*apori de ap1 sub presiu&eO e+4. eco-ra4ie i&'raopera'orie
a b
e (
!

Pro-&os'icu) es'e+ 0& -e&era)+ de4a*orabi)+ pacie&ii deced5&d )a

/a.i/u/ u& a& de )a s'abi)irea dia-&os'icu)ui+ 0& abse&a 'ra'a/e&'u)ui.
N !TA"! s supravegheai urmtoarele categorii de bolnaviD
ciroa hepatic indiferent de etiologieN
infeciile virale < i "N
pacieni obei cu diabet aharat tip ** i insulinoreisten, cu
steatohepatitN
brbai peste @? de ani, consumatori cronici de alcool, tutun,
canabis.
G,0,4 C'RCINOMUL 2EP'TOCELUL'R FIBROL'MEL'R
Es'e o 4or/1 %is'opa'o)o-ic1 par'icu)ar1 a)c1'ui'1 di& ce)u)e /ari
po)i-o&a)e i&c)use 0&'r3o s'ro/1 4ibroas1+ cu dispo:iie )a/e)ar1. 8e
pre:i&'1 ca o 'u/or1 *o)u/i&oas1+ cu ca)ci4ic1ri+ 0&soi'1 de ade&opa'ie.
Apare )a 'i&eri+ &u se de:*o)'1 pe ciro:1+ &u are *a)ori crescu'e a)e a)4a3
4e'opro'ei&ei. Es'e /ai 4rec*e&' re:ecabi) !i are u& pro-&os'ic /ai bu&.
G,0,- 2EP'TOBL'"TOMUL
Apare+ 0& -e&era)+ )a copii sub => a&i+ de:*o)'5&du3se di&
%epa'ob)as'e)e pri/i'i*e. Repre:i&'1 =N; di& 'u/ori)e /a)i-&e %epa'ice )a
copi). E.is'1 o predispo:iie -e&e'ic1. Mu)' 'i/p asi/p'o/a'ice+ 'u/ori)e
aIu&- )a di/e&siu&i /ari !i su&' 0&soi'e de 4ebr1+ *a)ori crescu'e a)e a)4a3
4e'opro'ei&ei. Tra'a/e&'u) es'e /u)'i/oda) !i poa'e co&s'a 0& c%i/io'erapie
&eoadIu*a&'1+ ur/a'1 de re:ecii a&a'o/ice. Tra&sp)a&'u) %epa'ic i&'r1 0&
discuie 0& %epa'ob)as'oa/e)e &ere:ecabi)e+ dup1 c%i/io'erapie.
="=
Fig G,7 Car!in$# he<at$!elular (e%v$ltat <e !ir$%:B nere%e!abil A
ter#$ne!r$%: !u va<$ri (e a<:B ab$r( la<ar$&!$<i!
G,0,5 COL'NGIOC'RCINOMUL INTR'2EP'TIC
8e de:*o)'1 di& epi'e)iu) ca&a)e)or bi)iare i&'ra%epa'ice+ are i&cide&1
0& cre!'ere !i repre:i&'1 =#P di& 'u/ori)e /a)i-&e de ori-i&e bi)iar1. 8e
descrie o predispo:iie -e&e'ic1 K/u'aii a)e -e&ei supresoare 'u/ora)e
p>;L. Ca 4ac'ori e'io)o-ici su&' i/p)icai co)a&-i'a sc)ero:a&'1+ boa)a Caro)i
!i i&4es'area cu para:i'u) "lonorchis sinensis. Tu/ori)e su&' *o)u/i&oase+
cu :o&e de &ecro:1+ cu aspec' de ade&ocarci&o/ s)ab di4ere&ia'+ secre'or
de /uci&1. Dia-&os'icu) se preci:ea:1 pri& e.a/e&u) i/u&o%is'oc%i/ic+
pri& i/pre-&area ca&a)icu)e)or bi)iare cu a&'icorpi po)ic)o&a)i speci4ici
pe&'ru a&'i-e&u) carci&oe/brio&ar pCEA.
8i/p'o/a'o)o-ia es'e &especi4ic1 Kdurere+ %epa'o/e-a)ie+ ic'erL.
Eco-ra4ia !i 'o/ode&si'o/e'ria pu& 0& e*ide&1 o /as1 i&'ra%epa'ic1
o/o-e&1 %ipode&s1.
Tra'a/e&'u) c%irur-ica) co&s'1 0& %epa'ec'o/ii 0&'i&se sau 'ra&sp)a&'
%epa'ic. ,& ca:uri)e i&operabi)e se poa'e ape)a )a 'er/o&ecro:a cu
radio4rec*e&1. 8e 0&cearc1 c%i/io'erapia /o)ecu)ar1+ co/bi&a'1 cu
iradierea !i cu 'erapia 4o'odi&a/ic1+ c%iar 'ra'a/e&'u) cu Ta/o.i4e&.
G,0,. C2I"T'DENOC'RCINOMUL BILI'R
8e de:*o)'1 di& c%is'ade&oa/e bi)iare sau 0& cadru) bo)ii po)ic%is'ice
%epa'ice. 8e pre:i&'1 sub 4or/1 de 'u/ori c%is'ice+ *o)u/i&oase+ cu
pro)i4er1ri papi)are !i co&i&u' /uci&os. 9a 4e/ei+ 'u/ora are e*o)uie
4a*orabi)1 K/arJeru) 'u/ora) CA =G3G crescu'L 4a1 de b1rbai+ u&de
pro-&os'icu) es'e -ra*.
G,0,G "'RCO'MELE 2EP'TICE
8u&' 'u/ori rare K=3"P di& 'u/ori)e %epa'iceL. 8u&' repre:e&'a'e de
a&-iosarco/+ care apare )a *5rs'&ici+ %e/a&-ioepi'e)io/u) epi'e)ioid+ care
apare )a 4e/ei de *5rs'1 /edie !i sarco/u) &edi4ere&ia' de 'ip e/brio&ar+
care apare )a copii.
BIBLIOGR'FIE
=. Aca)o*sc%i Mo&ica+ 8porea I. Ca&ceru) %epa'oce)u)ar I& 8astroenterologie i
hepatologie. (ctualiti. 7ucure!'i( Ed. Medica)1O "##;. p. $G>3C";.
". Gri-orescu M. Tu/ori)e %epa'ice /a)i-&e pri/i'i*e I& Gri-orescu M+ edi'or.
Tratat de hepatologie+ 7ucure!'i( Ed. Medica)1O "##<. p. $$C3C=".
;. G%eor-%e C+ G%eor-%e 9ia&a. "ancerele digestiveD diagnostic, supraveghere i
tratament. Qndrumar practic. 7ucure!'i( Ed. Ce)siusO "##>+ p. G#3==<.
=""
<. Popescu I+ Ciurea 8. Tu/ori)e /a)i-&e pri/are a)e 4ica'u)ui I&( Popescu I+
edi'or. "hirurgia ficatului+ Vo). I. 7ucures'i( Ed. U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO
"##<. p. ;C>3<=#.
>. 8porea I+ CiIe*sc%i3Pre)ipcea& Cris'i&a. Ca&ceru) %epa'ic pri/i'i*
K%epa'ocarci&o/u)L I& 8'a&ciu C+ edi'or 8hiduri i protocoale de practic
medical Mn gastroenterologie R "ancerele digestive+ Vo). I. Ia!i+ Ed. @u&i/eaO
"##$. p. G>3==;.
F. Na*eau 8+ 7a)ia& A+ Per)e/u'er G. &epato.gastroenterologie. Paris( Maso&O
"##;. p. =;F3=<G.
$. Popescu I. Tu/ori)e %epa'ice be&i-&e !i /a)i-&e I& A&-e)escu N. edi'or. Tratat
de patologie chirurgical+ Vo). "+ 7ucure!'i( Ed. Medica)1O "##=. p. =C<C3=CFG.
C. @ar&a-i& Q R. 9i*er a&d por'a) *e&ous sXs'e/ I& Do%er'X G+ QaX 9 edi'ors
"urrent -urgical 5iagnosis and Treatment+ edi'ia a ="3a+ Ne2 YorJ( 9a&-eO
"##F. p. >;G3>$".
G. 6abib N+ Ca&e)o R. 9i*er a&d 7i)iarX Tree I& 6e&rX M+ T%o/pso& @ edi'ors.
"linical -urger++ ediia a "3a+ Edi&bur-%( E)se*ier 8audersO "##>+ p. ;=$3;;G.
=#. D]A&-e)ica M+ o&- Y( T%e )i*er I& To2&se&d C+ 7eauc%a/p D+ E*ers M+
Ma''o. T. edi'ors. -abiston Textboo> of -urger++ ediia a =$3a+ U8A( E)se*ier
8au&dersO "##<+ p. =>=;3=>$>.
==. 8c%2ar': 8. ica'u). I&. 8%ires+ 8pe&cer+ Da)X+ isc%er+ Ga))o2aX+ edi'ors.
Principiile chirurgiei+ Vo). ". Ediia a $3a. Ed. TeoraO "##>. p. =;G;3=<;<
=". 6e//i&- A+ Ga))i&-er 8( 9i*er I& Nor'o& @+ 7o))i&-er R+ C%a&- A+ 9o2rX 8+
Mu)*i%i)) 8+ Pass 6+ T%o/pso& R. edi'ors. -urger+ . <asic -cience and "linical
Evidence+ Ne2 YorJ( 8pri&-erO "###. p. >C>3F=>.
G,4, TUMORI M'LIGNE 2EP'TICE "ECUND'RE
Pro4. Dr. Eu-e& T5rco*ea&u+ Pro4. Dr. Iri&a3Dra-a C1ru&'u
Me'as'a:e)e %epa'ice su&' ce)e /ai 4rec*e&'e 'u/ori /a)i-&e
%epa'ice. To)era&a i/u&o)o-ic1 a 4ica'u)ui ar pu'ea e.p)ica 4ap'u) c1 aces'
or-a& es'e sediu) ce) /ai 4rec*e&' a) )oca)i:1ri)or secu&dare. Ce) /ai
adesea+ 'u/ori)e care dau /e'as'a:e %epa'ice su&'(
3 carci&oa/e Kco)o&+ rec'+ s'o/ac+ eso4a-+ pa&creas+ p)1/5&+ s5&+ u'er+
/ai rar pros'a'1+ ri&ic%i+ o*ar !i 'iroid1LO
3 'u/ori &euroe&docri&e K'u/ori carci&oide+ i&su)i&oa/e+
-as'ri&oa/e+ -)uca-o&oa/e !i a)'e 'u/ori e&docri&e pa&crea'iceLO
3 /e)a&oa/e.
,& 4u&cie de /o/e&'u) descoperirii+ /e'as'a:e)e %epa'ice po' 4i(
3 pre*a)e&'e+ descoperi'e 4or'ui'+ cu oca:ia u&or se/&e c)i&ice+ 0&ai&'e
de a 4i dia-&os'ica'1 'u/ora pri/ar1O
3 si&cro&e+ descoperi'e cu oca:ia bi)a&u)ui preopera'or de e.'e&sie a
u&ei 'u/ori /a)i-&eO
=";
3 /e'acro&e+ descoperi'e+ 4rec*e&'+ 0& 'i/pu) ur/1ririi pos''erapeu'ice
a u&ui ca&cer deIa 'ra'a'.
,& s'adiu precoce+ /e'as'a:e)e %epa'ice su&'+ 0& -e&era)+
asi/p'o/a'ice. ,& s'adii a*a&sa'e+ 0& ca:u) 'u/ori)or subcapsu)are durerea
0& %ipoco&dru) drep' es'e si/p'o/u) ce) /ai 4rec*e&'+ 0&soi'1 de sc1dere
po&dera)1 !i a)'erarea s'1rii -e&era)e. Apariia ic'eru)ui i&dic1 u& pro-&os'ic
&e4a*orabi).
E.a/e&u) c)i&ic es'e s1rac 0& da'e. ,& s'adii a*a&sa'e se poa'e
co&se/&a o %epa'o/e-a)ie dur1+ &ere-u)a'1+ se/&e de i&su4icie&1
%epa'oce)u)ar1 sau %iper'e&siu&e por'a)1.
E.p)or1ri)e parac)i&ice po' 4i &or/a)e sau cu /odi4ic1ri &especi4ice.
os4a'a:a a)ca)i&1 poa'e 4i crescu'1. ,& s'adii a*a&sa'e bo)&a*ii po' pre:e&'a
a&e/ie !i %ipoa)bu/i&e/ie. MarJerii 'u/ora)i+ ACE+ CA =G3G !i CA =">
po' 4i crescui !i po' aIu'a )a /o&i'ori:area 'ra'a/e&'u)ui.
,&'re e.p)or1ri)e i/a-is'ice+ eco-ra4ia es'e e.a/e&u) de pri/1
i&'e&ie. Aspec'u) eco-ra4ic c)asic es'e de i/a-i&e i:o3 sau %ipereco-e&1+
0&co&Iura'1 de u& %a)ou %ipoeco-e& M i/a-i&e 0& cocard1 Ki-. F.=#L.
Me'as'a:e)e %epa'ice po' 4i+ 0&s1+ %iper3 sau %ipoeco-e&e. Eco-ra4ia
Dopp)er !i cu subs'a&1 de co&'ras' ara'1 i/a-i&e %ipode&s1 0&ai&'ea
i&Iec'1rii+ /ai /u)' sau /ai pui& %e'ero-e&1+ iar dup1 i&Iec'area
co&'ras'u)ui /e'as'a:e)e r1/5& %ipo*ascu)are 0& rapor' cu pare&c%i/u)
%epa'ic adiace&'O /e'as'a:e)e 'u/ori)or &euroe&docri&e su&'+ 0& sc%i/b+
4oar'e *ascu)ari:a'e.
="<
Fig,G,08 E!$graie he<ati!:E
4or/aiu&e %iperco-e&1 de $.> c/+ cu %a)ou+ cu aspec' 'ipic de
/e'as'a:1+ )oca)i:a'1 0& se-/ VIII %epa'ic
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
To/ode&si'o/e'ria spira)1 !i IRM su&' u'i)e 0& dia-&os'icu)
di4ere&ia) Ki-. F.==3F.="L.
Dia-&os'icu) se preci:ea:1 pri& e.a/e& %is'opa'o)o-ic+ pri& biopsie
eco-%ida'1 sau i&'raopera'orie. ,& prac'ic1+ /e'as'a:e)e %epa'ice se c)asi4ic1
0&(
3 /e'as'a:e %epa'ice de ori-i&e co)orec'a)1O
3 /e'as'a:e %epa'ice a)e 'u/ori)or &euroe&docri&eO
3 /e'as'a:e %epa'ice a)e ca&cere)or &o&3co)orec'a)e+ &o&3
&euroe&docri&e( -as'ro3i&'es'i&a)e Keso4a-+ s'o/ac+ i&'es'i& subire+
pa&creasL+ -e&i'o3uri&are+ ca&cere /a/are+ sarcoa/e+ /e)a&oa/e+
pu)/o&are.
=">
Fig, G,00 ELa#en !$#<uter-t$#$grai!
ica' cu di/e&siu&i crescu'e K9D6o=$ c/+ 986o$ c/L+ pre:i&'1 )a )i/i'a
se-/e&'e)or VII3VIII o i/a-i&e %ipode&s1+ %ipo4i.a&'1 discre' &eo/o-e&1+ cu
di/e&siu&i)e de <.;+C." c/ Kdia/e'ru) a&'ero3pos'eriorN'ra&s*ersa)Ncra&io3
cauda)L+ re)a'i* bi&e de)i/i'a'1.
Fig, G,04 ELa#en IRM
)e:iu&e 0& se-/e&'u) VIII cu dia/e'ru) /a.i/ de <+F c/
Ur/1'oare)e i/a-i&i i)us'rea:1 aspec'e de4i&i'orii a)e 'ab)ou)ui
/or4o)o-ic !i i/u&o%is'oc%i/ic+ pe&'ru /e'as'a:e)e %epa'ice de ori-i&e
co)orec'a)1 Kca:uis'ic1 i&*es'i-a'1 0& cadru) -ra&'u)ui CEEA =""N"##FL.
,& e*a)uarea 'ab)ou)ui %is'opa'o)o-ic a) /e'as'a:e)or %epa'ice+ 0&
co)oraii)e de ru'i&1+ s3au re/arca' o serie de e)e/e&'e /or4o)o-ice
par'icu)are. Ca o 'r1s1'ur1 de4i&i'orie a /e'as'a:e)or %epa'ice re:eca'e
c%irur-ica)+ /e&io&1/ apariia u&ui i&4i)'ra' i&4)a/a'or de 'ip cro&ic cu o
e.ce)e&'1 repre:e&'are )a )i/i'a 'u/or1 M pare&c%i/ %epa'ic Ki-. F.=; aL !i
co/presia %epa'oci'e)or adiace&'e pro)i4er1rii &eop)a:ice Ki-.F.=; bL+ cu
pa''er& -)a&du)ar bi&e di4ere&ia'+ /odera' di4ere&ia' sau s)ab di4ere&ia'.
="F
Fig, G,0- ELa#en hi&t$-<at$l$gi! A !$l$ra+ie he#at$Lilin:-e$%in:B $b, 5L
a. Pare&c%i/ %epa'ic adiace&' 'u/orii M i&4i)'ra' i&4)a/a'or )i/4oci'ar+ dispus di4u:
pri&'re %epa'oci'e !iNsau or-a&i:a' 0& spaii)e por'o3bi)iare+ /odera' repre:e&'a' )a
dis'a&1 de 'u/or1 !i e*ide&' 0& apropierea aces'eiaO
b. 7e&:i de %epa'oci'e co/pri/a'e+ /odi4ica'e /or4o)o-ic+ cu i/por'a&'1
co&-es'ie 0& si&usoide+ )a i&'er4aa pare&c%i/ %epa'ic M 'u/or1.
a b
Fig, G,05 ELa#en hi&t$-<at$l$gi! A !$l$ra+ie he#at$Lilin:-e$%in:B $b, 5L
a. Pro)i4erare &eop)a:ic1 Kpa''er& -)a&du)arL asocia'1 cu &ecro:1 KNLO
b. Necro:1 'u/ora)1 /asi*1 0& )u/e&u) u&ei s'ruc'uri re:u)'a'e pri& coa)esce&a
-)a&de)or 'u/ora)e KNL.
a
N
N
b
G)a&de)e au a*u' di/e&siu&i di4eri'e !i u&eori+ au pre:e&'a' &ecro:1
'u/ora)1 i&'ra)u/i&a)1 Ki-. F.=< a+ i-. F.=< bL. ,& si'uaia prac'ic1rii
'er/o&ecro:ei+ 'ab)ou) %is'o)o-ic a) recidi*e)or a 4os' carac'eri:a' pri&
'rabecu)e co&Iu&c'i*e )ar-i+ 0& ese&1 esu' cica'ricia) de reparare a arii)or
dis'ruse pri& 'er/o&ecro:1 Ki-. F.=> aL+ a)1'uri de persis'e&a u&or arii de
&ecro:1 'u/ora)1 e.'i&s1+ 0& )u/e&u) u&or s'ruc'uri -)a&du)are &ou 4or/a'e
sau 0&-)ob5&d res'uri -)a&du)are Ki-. F.=> bL.
8'udiu)ui /arJeri)or /o)ecu)ari+ pri& i&'er/ediu) c1rora a/ ur/1ri'
apro4u&darea procesu)ui de carci&o-e&e:1+ a re)e*a'(
3 *a)ori di4eri'e a)e indexului pentru topoiomeraa '.alfa Ki-. F.=F
a+bL !i p?1 Ki-. F.=F c+dL+ /ai /ici pe&'ru /e'as'a:e)e %epa'ice
re:eca'e c%irur-ica)+ co/para'i* cu recidi*e)e 'u/ora)e pos'3
'er/o&ecro:1O
3 reacie <ax po:i'i*1 0& ce)u)e)e 'u/ora)e+ cu u& i&dice de pes'e G#P
Ki-. F.=$ aL+ a'5' 0& /e'as'a:e)e re:eca'e+ c5' !i 0& ce)e
'er/o&ecro:a'e+ !i reacie 7a. &e-a'i*1 0& arii)e de &ecro:1 Ki-. F.=$
bL.
3 reacie bcl.' po:i'i*1 pe&'ru /e'as'a:e)e %epa'ice re:eca'e c%irur-ica)
Ki-. F.=$ cLO
3 reacie poitiv pentru colagenul *) 0& :o&e)e de s'ro/1
des/op)a:ic1 di& recidi*e)e 'u/ora)e pos'3'er/o&ecro:1 Ki-. F.=$ dLO
3 microdensitate vascular crescut, evideniat prin reaciile "51%
po:i'i*e+ 0& pri&cipa) )a -ra&ia 'u/or1 M pare&c%i/ %epa'ic &or/a)+
0& ca:u) /e'as'a:e)or re:eca'e c%irur-ica) Ki-. F.=C aL+ dar !i
="$
Fig, G,0. ELa#en hi&t$-<at$l$gi! A !$l$ra+ie he#at$Lilin:-e$%in:B $b, 5L
a. Trabecu)e co&Iu&c'i*e )ar-iO posibi) esu' cica'ricia) de reparare a arii)or
'u/ora)e dis'ruse pri& 'er/o&ecro:1O
b. Necro:1 'u/ora)1 e.'i&s1 dup1 'er/o&ecro:1 0&-)ob5&d -)a&de cu aspec'
cribri4or/.
a b
periNi&'ra'u/ora)+ 0& ca:u) recidi*e)or 'u/ora)e pos'3'er/o&ecro:1
Ki-. F.=C bLO
3 microdensitate vascular de tip limfatic scut+ e*ide&iabi)a )a
i&'er4aa 'u/or1 M pare&c%i/ %epa'ic &or/a) Kpe&'ru MT8 re:eca'e
c%irur-ica)L Ki-. F.=C cL+ precu/ !i 0& s'ro/a des/op)a:ic1
de:*o)'a'1 0& recidi*e)e 'u/ora)e pos'3'er/o&ecro:1 Ki-. F.=C dL
3 reacie poitiv pentru limfocitele T la limita parenchim hepatic M
'u/or1 0& MT8 re:eca'e c%irur-ica)+ su-er5&d u& r1spu&s i/u&
i/por'a&' Ki-. F.=GL
3 reacie poitiv pentru )E8F.( i )E8F7' Ki-. F."#L+ 0& specia) )a
&i*e)u) 4ro&'u)ui de i&*a:ie 0& recidi*e)e pos'3'er/o&ecro:1+ susi&a&d
raspu&su) po:i'i* )a 'erapia cu be*aci:u/ab.
="C
Fig, G,0G I#un$hi&t$!hi#ie
a. Reacie po:i'i*1 pe&'ru 'opoi:o/era:a "3a)4a+ i&de. >#P Kob. "#.LO b. Reacie
po:i'i*1 pe&'ru 'opoi:o/era:a "3a)4a+ i&de. G#P+ de'a)iu pe&'ru o -)a&d1 'u/ora)1
Kob. =#.LO c. Reacie po:i'i*1 pe&'ru p>;+ i/a-i&e de a&sa/b)u+ i&de. F#P Kob.
=#.LO d. Reacie po:i'i*1 pe&'ru p>;+ i/a-i&e de a&sa/b)u+ i&de. =##P Kob. =#.L
a b
! (
G,4,0 MET'"T'3ELE 2EP'TICE 'LE C'NCERELOR COLORECT'LE
,& e*o)uia u&ui ca&cer co)orec'a) po' apare /e'as'a:e %epa'ice 0& pes'e
>#P di& ca:uri+ si&cro&e K"#3;#PL sau /e'acro&e K">PL [=\.
8upra*ieuirea /edie a pacie&i)or cu /e'as'a:e %epa'ice &e'ra'e *aria:1
0&'re F !i =# )u&i ["\.
Me'as'a:area ca&cere)or co)orec'a)e se produce 4ie pe ca)e )i/4a'ic1+
4ie pe ca)e sa&-*i&1 por'a)1 de'er/i&5&d dise/i&1ri secu&dare %epa'ice 0&
>#P ca:uri+ pu)/o&are 0& =>P ca:uri !i+ /ai rar+ cerebra)e sau osoase [;\.
Tra'a/e&'u) aces'or /e'as'a:e es'e /u)'i/oda)+ opiu&i)e 'erapeu'ice
dispo&ibi)e )a ora ac'ua)1 4ii&d re:ecia %epa'ic1+ dis'rucia pri& /iI)oace
4i:ice K%iper'er/ie sau crioab)aieL+ c%i/io'erapia Ksis'e/ic1 sau
)ocore-io&a)1L+ c%e/oe/bo)i:area+ radio'erapia+ a&'icorpii /o&oc)o&a)i
Kbe*aci:u/abL.
Re:ecia %epa'ic1 es'e as'1:i si&-ura /e'od1 care poa'e pre)u&-i 0&
/od se/&i4ica'i* supra*ieuirea )a ace!'i bo)&a*i [=\. Deoarece 0&
="G
Fig, G,06 I#un$hi&t$!hi#ie A $b, 08L
a. Reacie po:i'i*1 pe&'ru 7a.O b. Reacie po:i'i*1 pe&'ru 7a. 0& epi'e)iu) 'u/ora)+
&e-a'i*1 0& /asa de &ecro:1O c. Reacie po:i'i*1 pe&'ru bc)"+ i/a-i&e de a&sa/b)uO
d. Reacie po:i'i*1 pe&'ru co)a-e& IV
a b
! (
/aIori'a'ea ce&'re)or doar =#3"#P di& bo)&a*ii cu /e'as'a:e %epa'ice
co)orec'a)e be&e4iciau de o re:ecie %epa'ic1 R#+ s3a 0&cerca' pro/o*area
u&ei a'i'udi&i c%irur-ica)e /ai a-resi*e Kre:ecii e.'i&se+ e.ere:e
/u)'i*iscera)eL+ obi&5&du3se re:u)'a'e 0&curaIa'oare )a pacie&i care p5&1
&u de/u)' pu'eau pri/i doar c%i/io'erapie pa)ea'i*1 [;\. ,& p)us+ au 4os'
e)abora'e &oi s'ra'e-ii 'erapeu'ice care au drep' scop co&*er'irea u&or
pacie&i cu /e'as'a:e %epa'ice co)orec'a)e i&iia) &ere:ecabi)e 0& 'u/ori
re:ecabi)e.
Pe&'ru a cre!'e supra*ieuirea pe 'er/e& )u&- a pacie&i)or cu
/e'as'a:e %epa'ice de ori-i&e co)orec'a)1 es'e &ecesar1 o /ai bu&1 se)ecie
a pacie&i)or propu!i pe&'ru re:ecie+ cre!'erea re:ecabi)i'1ii 'u/ora)e
co/bi&5&d 'e%&ici)e c%irur-iei c)asice cu a)'e 'e%&ici &oi de dis'rucie
'u/ora)1+ 4o)osirea u&or &oi pro'ocoa)e c%i/io'erapeu'ice !i+ poa'e 0&
pri/u) r5&d+ o abordare /u)'idiscip)i&ar1 [;\.
6epa'ec'o/ia se *a adresa doar ace)or pacie&i a)e c1ror /e'as'a:e
%epa'ice su&' re:ecabi)e 0& 'o'a)i'a'e de )a 0&cepu' sau dup1 u& 'ra'a/e&'
=;#
Fig, G,09 I#un$hi&t$!hi#ie A $b, 08L
a. Reacie po:i'i*1 pe&'ru CD;=+ &u/eroase e)e/e&'e *ascu)are de 'ip sa&-ui&eO
b. Reacie po:i'i*1 pe&'ru CD;=+ *ase )oca)i:a'eO peri3 !i i&'ra3'u/ora)O c. Reacie
po:i'i*1 pe&'ru CD;<+ *ase )oca)i:a'e i&'ra'u/ora)O d. Reacie po:i'i*1 pe&'ru
D"p<#+ /arc5&d e)e/e&'e)e *ascu)are de 'ip )i/4a'ic.
a b
! (
&eoadIu*a&'. MaIori'a'ea au'ori)or co&sider1 c1 'rebuie e4ec'ua'1 re:ecia )a
= c/ de 'u/or1 sau c%iar /ai /u)' [;\. Dup1 re:ecia %epa'ic1 au 4os'
0&re-is'ra'e ra'e a)e supra*ieuirii )a > a&i cupri&se 0&'re "=P !i <CP !i de
""P [<\3 "<P [>\ )a =# a&i.
I&dicaii)e re:eciei %epa'ice pe&'ru /e'as'a:e de ori-i&e co)orec'a)1
au su4eri' /odi4ic1ri 0& 'i/p. As'4e)+ 0& perioada a&i)or d$# re:ecia %epa'ic1
era propus1 &u/ai pe&'ru /e'as'a:e)e u&ice+ sub C c/ dia/e'ruO *5rs'a
a*a&sa'1+ pre:e&a bo)ii &eop)a:ice e.'ra%epa'ice !i &ecesi'a'ea e4ec'u1rii
u&ei re:ecii %epa'ice e.'i&se erau co&'rai&dicaii abso)u'e a)e 'ra'a/e&'u)ui
c%irur-ica) [ci'. =\.
Abia dup1 =GG# s3a accep'a' c1 &u/1ru) /e'as'a:e)or !i )oca)i:area
aces'ora Ku&i sau bi)obar1L &u repre:i&'1 o co&'rai&dicaie a re:eciei
%epa'ice+ a'5' 'i/p c5' se poa'e e4ec'ua o re:ecie R# [=\.
=;=
Fig, G,07 I#un$hi&t$!hi#ie A $b, 5L
Reacie po:i'i*1 pe&'ru CD;+ e*ide&ii&d )i/4oci'e)e T pre:e&'e )a
i&'er4aa pare&c%i/3'u/or1
Fig, G,48 I#un$hi&t$!hi#ie
a. Reacie po:i'i*1 pe&'ru VEGA Kob. <.LO
b. Reacie po:i'i*1 pe&'ru VEGR" Kob. "#.L
a b
Re:u)'a'e)e superioare 0&re-is'ra'e 0& u)'i/ii a&i se da'orea:1
de:*o)'1rii i/a-is'icii preopera'orii !i i&'raopera'orii Kcare per/i' s'abi)irea
cu /are preci:ie a &u/1ru)ui+ di/e&siu&i)or !i rapor'uri)or /e'as'a:e)or cu
e)e/e&'e)e *ascu)o3bi)iare i&'ra si e.'ra%epa'iceL+ pro-rese)or c%irur-iei
%epa'ice !i a)e a&es'e:iei !i 'erapiei i&'e&si*e+ precu/ !i adap'1rii /ai
ri-uroase a di*erse)or /oda)i'1i 'erapeu'ice )a 4iecare ca: 0& par'e.
Es'i/area pri& *o)u/e'rie %epa'ic1 a pare&c%i/u)ui res'a&' dup1
%epa'ec'o/ii e.'i&se es'e ese&ia)1 pe&'ru a e*i'a i&su4icie&a %epa'ic1
pos'opera'orie Kes'e &ecesar u& pare&c%i/ res'a&' de ce) pui& ;#PL [=\.
Cu 'oa'1 per4ecio&area /iI)oace)or i/a-is'ice+ )a =>P di& pacie&ii
cu &eop)a:ii co)orec'a)e+ /e'as'a:e)e %epa'ice si&cro&e &u su&' descoperi'e
dec5' pri& eco-ra4ie i&'raopera'orie+ care poa'e 4i e4ec'ua'1 pri& abord c)asic
sau )aparoscopic. 9a pacie&ii c1rora &u )i s3a e4ec'ua' eco-ra4ie
i&'raopera'orie+ dar care au 4os' dia-&os'icai cu /e'as'a:e %epa'ice
/e'acro&e rapid pos'opera'or K"3; )u&iL+ e.is'1 suspiciu&ea c1 aces'ea au
4os'+ de 4ap'+ /e'as'a:e %epa'ice si&cro&e &edia-&os'ica'e 0& cursu)
i&'er*e&iei i&iia)e+ /o'i* pe&'ru care u&ii au'ori co&sider1 c1 /e'as'a:e cu
ade*1ra' /e'acro&e su&' ce)e dia-&os'ica'e )a /ai /u)' de = a& dup1
re:ecia 'u/orii pri/are [=\. Pe&'ru aces' /o'i*+ 0& u)'i/u) a& &oi prac'ic1/
aproape sis'e/a'ic eco-ra4ia i&'raopera'orie )a bo)&a*ii operai pe&'ru
ca&cer co)orec'a). E.is'1 si'uaii c5&d ide&'i4icarea /e'as'a:e)or &u se poa'e
rea)i:a dec5' pri& pu&erea 0& e*ide&1 a :o&e)or /e'abo)ic ac'i*e M PET
sca& Ki-. F."=L.
MaIori'a'ea s'udii)or au 0&cerca' s1 ide&'i4ice 4ac'orii de pro-&os'ic
care i&4)ue&ea:1 supra*ieuirea dup1 re:ecia %epa'ic1 a /e'as'a:e)or de
=;"
Fig, G,40 PET &!an
MT8 %epa'ic1 de ori-i&e co)orec'a)1 0& )obu) drep' %epa'ic cu dia/e'ru) de pes'e
< c/+ care &u a 4os' dia-&os'ic1 pri& eco-ra4ie !i co/pu'er3'o/o-ra4ie
ori-i&e co)orec'a)1. As'4e)+ s'udiu) /u)'ice&'ric rea)i:a' de Asociaia
ra&ce:1 de C%irur-ie+ care 0&su/ea:1 =CG> bo)&a*i+ a ar1'a' c1 ce) /ai
i/por'a&' 4ac'or a) supra*ieuirii pe 'er/e& )u&- es'e 'ipu) re:eciei+
co/p)e'1 sau i&co/p)e'1. ac'orii de pro-&os'ic 4a*orabi)+ ide&'i4icai de
aces' s'udiu su&'( 'u/ora pri/ar1 0& s'adiu) A+ 7= sau 7" KAs')er3Co))erLO
/e'as'a:e %epa'ice ap1ru'e )a /ai /u)' de " a&i de )a re:ecia 'u/orii
pri/areO /ai pui& de < /e'as'a:e %epa'iceOqdia/e'ru) /a.i/ a)
/e'as'a:e)or /ai /ic de > c/O ACE j > &-N/)Oqabse&a dise/i&1rii
&eop)a:ice e.'ra%epa'ice [F\. To'u!i+ supra*ieuiri &ea!'ep'a'e Kde pes'e >
a&iL au 4os' obser*a'e !i )a bo)&a*i care+ de!i &u 0&'ru&eau ace!'i 4ac'ori de
pro-&os'ic 4a*orabi)+ au be&e4icia' de re:ecia R# a 'u'uror /e'as'a:e)or
%epa'ice K!i e.'ra%epa'iceL [=\. 8'adiu) !i -radi&-u) 'u/orii pri/are su&'
4oar'e i/por'a&'e. De!i u&e)e s'udii [>+$+C\ au ar1'a' c1 /e'as'a:e)e %epa'ice
si&cro&e Ksupra*ieuire /edia&1 de "+$ a&iL au u& pro-&os'ic /ai pu'i&
4a*orabi) dec5' ce)e /e'acro&e Ksupra*ieuire /edia&1 de >+F a&iL+ 'o'u!i
dou1 s'udii [<+F\ 0& care au 4os' a&a)i:ai pes'e =### de pacie&i cu
/e'as'a:e %epa'ice de ca&cer co)orec'a) au ar1'a' c1 pacie&ii cu /e'as'a:e
si&cro&e re:eca'e au u& pro-&os'ic si/i)ar ce)or cu /e'as'a:e /e'acro&e
re:eca'e dece)a'e 0& pri/e)e ="3"< )u&i3 dup1 re:ecia 'u/orii pri/are.
Re4eri'or )a &u/1ru) /e'as'a:e)or %epa'ice+ /aIori'a'ea au'ori)or au
e*ide&ia' ra'e a)e supra*ieuirii se/&i4ica'i* /ai bu&e 0& ca:u) bo)&a*i)or
cu /ai pui& de < /e'as'a:e %epa'ice [F\. 7o)&a*ii cu dise/i&are u&i)obar1
au o supra*ieuire /ai /are dec5' cei cu dise/i&are bi)obar1+ i&di4ere&' de
*o)u/u) 'u/ora) sau de dis'ribuia )e:iu&i)or ["\.
Ni*e)u) p)as/a'ic a) ACE+ care se core)ea:1 cu o supra*ieuire /ai
redus1+ a 4os' rapor'a' 0& /od di4eri' de di*er!i au'ori( pes'e > &-N/9 dup1
@aecJ [F\+ pes'e "## &-N/9 dup1 o&- [<\.
&epatectomia 'rebuie reco/a&da'1 )a 'oi pacie&ii )a care se poa'e
rea)i:a o re:ecie 41r1 esu' res'a&' KR#L+ 0& co&diii de si-ura&1 [F\ Ki-.
F.""a+bL. 8e pare c1 bio)o-ia 'u/ora)1 es'e ce) /ai i/por'a&' 4ac'or de
pro-&os'ic 0& aprecierea supra*ieuirii pe 'er/e& )u&- deoarece+ )a ora
ac'ua)1+ 0& abse&a u&or /arJeri bio)o-ici care s1 aib1 o *a)oare
pro-&os'ic1 4iabi)1+ &u es'e posibi)1 se)ecio&area u&ui -rup de pacie&i
c1rora re:ecia %epa'ic1 )e *a o4eri cu si-ura&1 o supra*ieuire 0&de)u&-a'1
[F\. Dac1 0& ceea ce pri*e!'e /e'as'a:e)e /e'acro&e re:ecia %epa'ic1 es'e
i&dica'1 c%iar di& /o/e&'u) dia-&os'ic1rii aces'ora+ 0& ca:u) ce)or si&cro&e
su&' 0&c1 discuii re4eri'oare )a /o/e&'u) op'i/ a) re:eciei %epa'ice [=\.
As'1:i se reco/a&d1+ 0& ca:uri se)ec'a'e+ re:ecia si/u)'a&1 a 'u/orii
pri/are !i a /e'as'a:e)or %epa'ice K'u/ori pri/i'i*e a)e co)o&u)ui drep' !i
/e'as'a:e %epa'ice care &u i/pu&eau o %epa'ec'o/ie /aIor1L Ki-. F."=c+dL
[$+C+G+=#\. ,& ca:uri se)ec'a'e !i 0& /5i&i a&'re&a'e re:ecia si/u)'a&1 &u
=;;
cre!'e se/&i4ica'i* /or'a)i'a'ea !i /orbidi'a'ea !i o4er1 ra'e de
supra*ieuire si/i)are re:eciei a/5&a'e+ c%iar !i 0& ca:u) pacie&i)or )a care
se prac'ic1 re:ecii a)e co)o&u)ui s'5&- sau rec'u)ui !iNsau %epa'ec'o/ii
/aIore. Pe&'ru a rea)i:a re:ecii)e si/u)'a&e 0& si-ura&1 [=\ 'rebuie
0&dep)i&i'e o serie de co&diii(
a. o pre-1'ire preopera'orie corec'1 a co)o&u)uiO
b. ca)ea de abord 'rebuie s1 4ie co&4or'abi)1 Kpe&'ru 'u/ori)e co)o&u)ui
drep' se poa'e e4ec'ua o i&ci:ie bisubcos'a)1+ iar pe&'ru 'u/ori)e
co)o&u)ui s'5&- sau rec' o i&ci:ie /edia&1 bra&!a'1+ )a &e*oie+
subcos'a) drep'LO o a)'er&a'i*1 o co&s'i'uie rea)i:area re:eciei
co)iceNrec'a)e pe ca)e )aparoscopic1 !i u'i)i:area u&ei i&ci:ii
subcos'a)e drep'e pe&'ru e4ec'uarea re:eciei %epa'iceO
c. e4ec'uarea re:eciei !i a&as'o/o:ei co)iceNrec'a)e a&'erior re:eciei
%epa'ice pe&'ru a e*i'a ede/u) pere'e)ui co)o&ic Kprodus pri&
e*e&'ua)a c)a/pare a pedicu)u)ui %epa'icL+ care ar crea di4icu)'1i 0&
e4ec'uarea a&as'o/o:ei.
=;<
8e co&'rai&dic1 %epa'ec'o/ia 0& cursu) re:eciei co)orec'a)e 0&
ur-e&1 pe&'ru co/p)icaii a)e 'u/orii pri/are Koc)u:ie+ per4oraieL+ precu/
!i 0& ca:u) re:ecii)or rec'a)e )aborioase+ c5&d se reco/a&d1 e4ec'uarea u&ei
re:ecii %epa'ice a/5&a'e. A)'e co&'rai&dicaii a)e re:ec'iei si/u)'a&e su&'
*5rs'a a*a&sa'1+ 'are)e asocia'e+ pre:e&a u&ui pare&c%i/ %epa'ic pa'o)o-ic+
&u/1ru) /are de /e'as'a:e+ pre:e&a /e'as'a:e)or e.'ra%epa'ice asocia'e
sau u& &i*e) crescu' a) ACE [==\.
Perioada de dub)are a *o)u/u)ui 'u/ora) *aria:1 &u doar de )a o
'u/or1 )a a)'a+ dar !i 0& ca:u) ace)eia!i 'u/ori [="\+ iar i/u&osupresia
da'ora'1 pri/ei i&'er*e&ii are u& e4ec' &e4a*orabi) asupra ce)u)e)or
/e'as'a'ice+ s'i/u)5&d pro)i4erarea /ai rapid1 a aces'ora [="\. Es'e posibi)
ca u&e)e /e'as'a:e %epa'ice re:ecabi)e 0& cursu) pri/ei i&'er*e&ii s1 de*i&1
&ere:ecabi)e dup1 perioada de supra*e-%ere+ cu a'5' /ai /u)' cu c5' ra'e)e
de r1spu&s )a c%i/io'erapia sis'e/ic1 &u dep1!esc ;>3>#P [=;\+ ace!'i
=;>
Fig,G,44 '&<e!t #a!r$&!$<i! =<ie&: (e re%e!+ie?
a+b. Me'as'a:1 %epa'ic1 de ori-i&e co)orec'a)1+ /e'acro&1 M re:ecie R#O
c+d. Me'as'a:1 %epa'ic1 de ori-i&e co)orec'a)1+ si&cro&1+ a)1'uri de
piesa de %e/ico)ec'o/ie dreap'1+ pe&'ru ade&ocarci&o/ de
co)o& asce&de&' T;N=M=%epG"O
a b
! (
pacie&i pier:5&d !a&sa u&ei re:ecii %epa'ice i&iia)e cu *i:1 cura'i*1.
Posibi)i'a'ea de a depis'a &oi /e'as'a:e 0& aces' i&'er*a) es'e de &u/ai >3
=#P+ iar aspec'e)e pri*i&d cre!'erea 'u/ora)1 !i ce)e )e-a'e de ca)i'a'ea
*ieii p)edea:1 pe&'ru e4ec'uarea u&ei si&-ure operaii. De aceea+ deci:ia
'erapeu'ic1 'rebuie s1 se ba:e:e e.c)usi* pe co&sideraii )e-a'e de 'e%&ica
c%irur-ica)1+ re:ecia si/u)'a&1 4ii&d reco/a&dabi)1 ori de c5'e ori es'e
posibi) s1 se e4ec'ue:e 0& co&diii de si-ura&1 pe&'ru pacie&'.
Tipu) de re:ecie %epa'ic1 &u es'e i/por'a&'+ dac1 es'e co/p)e'1.
Re:ecia %epa'ic1 'rebuie s1 0&dep)i&easc1 dou1 obiec'i*e+ oarecu/
co&'radic'orii [=\. Pe de o par'e+ 'rebuie s1 4ie su4icie&' de )ar-1 pe&'ru a
0&dep1r'a 0&'re- esu'u) 'u/ora) cu o /ar-i&e de si-ura&1 o&co)o-ic1 de
ce) pui& = c/+ iar pe de a)'1 par'e 'rebuie s1 4ie c5' /ai eco&o/ic1
posibi) 0& pri*i&a pare&c%i/u)ui %epa'ic &e'u/ora)+ pe&'ru a e*i'a
i&su4icie&a %epa'ic1 pos'opera'orie !i a per/i'e o e*e&'ua)1 %epa'ec'o/ie
i'era'i*1 0& ca: de recidi*1 a /e'as'a:e)or %epa'ice.
=;F
Tipu) de re:ecie poa'e 4i a&a'o/ic sau &o&3a&a'o/ic K%epa'ec'o/ie
a'ipic1 sau o %epa'ec'o/ie 'ipic1L. MaIori'a'ea au'ori)or [=+=<\ &u au
0&re-is'ra' di4ere&e se/&i4ica'i*e 0&'re re:ecii)e a&a'o/ice !i ce)e &o&3
a&a'o/ice+ a'5' 'i/p c5' e)e au per/is obi&erea u&ei /ar-i&i de si-ura&1
de /i&i/ = c/. Me'as'a:e)e bi&e de)i/i'a'e po' 4i re:eca'e cu o /ar-i&e de
si-ura&1 /ai redus1 Kdar &u /ai /ic1 de = c/L+ 0& 'i/p ce pe&'ru ce)e care
pre:i&'1 &odu)i sa'e)ii es'e reco/a&dabi)1 o )i/i'1 de si-ura&1 /ai )ar-1
[=\. ,& 4u&cie de &u/1ru) !i sediu) /e'as'a:e)or se po' prac'ica
%epa'ec'o/ii /aIore+ u&i3 sau bise-/e&'ec'o/ii sau o 'u/orec'o/ie
-%ida'1 de eco-ra4ia peropera'orie. ,& ca: de )oca)i:1ri /u)'ip)e+ u&i3 sau
bi)a'era)e po' 4i &ecesare /ai /u)'e re:ecii a&a'o/ice sau &o&a&a'o/ice+
cu co&diia s1 4ie co&ser*a' su4icie&' pare&c%i/ 4u&cio&a). ,& ca:u)
%epa'ec'o/ii)or e.'i&se i/puse de /e'as'a:e)e %epa'ice *o)u/i&oase care
a4ec'ea:1 /ai /u)' de u& %e/i4ica' sau de /e'as'a:e)e %epa'ice /u)'ip)e
dise/i&a'e 0& a/bii )obi es'e ob)i-a'orie es'i/area preopera'orie pri&
*o)u/e'rie %epa'ic1 a proce&'u)ui pare&c%i/u)ui %epa'ic res'a&'. ,& ca:u) 0&
care *o)u/u) pare&c%i/u)ui %epa'ic res'a&' dep1!e!'e ;#P di& *o)u/u)
%epa'ic+ re:ecia %epa'ic1 se poa'e e4ec'ua. P5&1 0& ur/1 cu c5i*a a&i+
pacie&ii a) c1ror *o)u/ re:idua) &u repre:e&'a /ai /u)' de o 'rei/e di&
*o)u/u) %epa'ic be&e4iciau &u/ai de 'ra'a/e&' c%i/io'erapic+ &e4ii&d
ca&didai pe&'ru re:ecia %epa'ic1. ,& pre:e&'+ u&ii di&'re ace!'i pacie&i po'
be&e4icia de re:ecie %epa'ic1 pri& ap)icarea u&or &oi s'ra'e-ii 'erapeu'ice.
Ma&e*ra Pri&-)e per/i'e reducerea se/&i4ica'i*1 a pierderi)or
sa&-*i&e i&'raopera'orii.
,& ca:u) /e'as'a:e)or care i&*adea:1 s'ruc'uri)e a&a'o/ice *eci&e sau
a'u&ci c5&d /e'as'a:e)e %epa'ice su&' asocia'e cu recidi*a )oca)1 a
=;$
Fig, G,4- Re%e!+ie he<ati!: ;i ter#$ne!r$%: !u va<$ri (e a<:B <rin ab$r(
la<ar$&!$<i! <entru #eta&ta%e he<ati!e (e $rigine !$l$re!tal:@
ca&ceru)ui co)orec'a) sau cu /e'as'a:e e.'ra%epa'ice+ pe&'ru e4ec'uarea u&ei
re:ecii cura'i*e es'e &ecesar1 o a'i'udi&e /ai a-resi*1( re:ecii
p)uri*iscera)e ori de c5'e ori obiec'i*u) R# poa'e 4i as'4e) a'i&s [=\. ,& u&e)e
si'uaii+ pe&'ru obi&erea obiec'i*u)ui R# poa'e 4i &ecesar1 re:ecia
e)e/e&'e)or *ascu)are a)e pedicu)u)ui %epa'ic+ cu reco&s'rucie *ascu)ar1
Kau'o)o-1 sau cu i&'erpo:iie de pro'e:eL [=>\.
,& u&e)e si'uaii par'icu)are se poa'e ape)a )a radio)o-ia
i&'er*e&io&a)1 care per/i'e e/bo)i:area por'a)1 percu'a&a'1+ )a &oi sc%e/e
c%i/io'erapice !i )a 'e%&ici)e de dis'rucie 'u/ora)1 pri& %iper'er/ie sau
crio'erapie [=F+=$+=C\+ care per/i' e4ec'uarea u&or i&'er*e&ii cu *i:1
cura'i*1 )a a&u/ii pacie&i co&siderai i&iia) &ere:ecabi)i [=G\.
Noi)e s'ra'e-ii opera'orii se adresea:1 ur/1'oare)or si'uaii [;\(
%. Pacieni cu metasta hepatic unic, voluminoas, a crei
reecie ar lsa un volum de parenchim hepatic insuficient, la care se pot
practicaD
aL e/bo)i:area sau )i-a'ura ra/u)ui por'a) a) %e/i4ica'u)ui )a &i*e)u)
c1ruia se -1se!'e cea /ai /are par'e a /e'as'a:ei pe&'ru a produce
%iper'ro4ia co/pe&sa'orie a %e/i4ica'u)ui co&'ra)a'era) ["#\+ ur/5&d
ca dup1 ;3> s1p'1/5&i s1 se e4ec'ue:e re:ecia %epa'ic1O
bL c%i/io'erapie &eoadIu*a&'1 sis'e/ic1 K>34)uorouraci)+ acid 4o)i&ic !i
O.a)ip)a'i&L sau )oco3re-io&a)1 0& scopu) di/i&u1rii /asei 'u/ora)e.
'. Pacieni cu metastae hepatice Mn ambii lobi la care se pot
practicaD
aL %epa'ec'o/ie 0& doi 'i/pi K0& pri/u) 'i/p se rea)i:ea:1 re:ecia
/e'as'a:e)or si'ua'e 0& pare&c%i/u) %epa'ic care *a 4i p1s'ra' 3
%e/i4ica'u) s'5&-+ u)'erior e/bo)i:5&du3se %e/i4ica'u) 'u/ora) drep'
!i 0& a) doi)ea 'i/p se *a e4ec'ua %epa'ec'o/ia dreap'1+ dup1
obi&erea u&ei %iper'ro4ii su4icie&'e a %e/i4ica'u)ui s'5&-L ["=\O
bL %epa'ec'o/ie 0& doi 'i/pi 41r1 e/bo)i:are por'a)1 [""\ Kre:ecia c5'
/ai /u)'or /e'as'a:e 0& pri/u) 'i/p+ c%i/io'erapie+ ur/a'1 0& 'i/pu)
doi+ dup1 obi&erea u&ei re-e&er1ri %epa'ice+ de re:ecia /e'as'a:e)or
res'a&'eL. ,& ca:u) pacie&i)or cu /e'as'a:e /u)'ip)e )a care es'e
i&dica'1+ di& di*erse /o'i*e+ o i&'er*e&ie seria'1 co)orec'a)1+ cu
oca:ia re:eciei co)orec'a)e po' 4i aborda'e /e'as'a:e)e re:ecabi)e
pri&'r3o %epa'ec'o/ie /i&or1+ ur/5&d ca 0& a) doi)ea 'i/p Kcu oca:ia
res'abi)irii 'ra&:i'u)ui i&'es'i&a)L s1 4ie re:eca'e /e'as'a:e)e res'a&'e.
cL %epa'ec'o/ia care asocia:1 re:ecia cu dis'rucia 'u/ora)1 )oca)1
Kre:ecia ce)or /ai *o)u/i&oase /e'as'a:e pri&'r3o %e/i3
%epa'ec'o/ie !i dis'rucia pri& %iper'er/ie a ce)or de di/e&siu&i
reduse si'ua'e 0& %e/i4ica'u) res'a&'L Ki-. F.";L[";\. 9i/i'a aces'ei
=;C
/e'ode co&s'1 0& 4ap'u) c1 /e'as'a:e)e ce)e /ai *o)u/i&oase 'rebuie
s1 4ie )oca)i:a'e 0&'r3u& si&-ur )ob.
dL %epa'ec'o/ie 0& u&u) sau doi 'i/pi dup1 c%i/io'erapie &eoadIu*a&'1
["<\.
1. Pacieni cu metastae hepatice recidivate dup o reecie hepatic
anterioar la care hepatectomia iterativ pentru exere complet a
esutului tumoral rm$ne singura variant de tratament cu vi curativ
[">+"F\.
G,4,4 MET'"T'3ELE 2EP'TICE 'LE 'LTOR NEOPL'3II
Tu/ori)e &euroe&docri&e pa&crea'ice+ i&'es'i&a)e Kcarci&oide+
-as'ri&oa/eL /a)i-&e dau /e'as'a:e %epa'ice. Me'as'a:e)e %epa'ice
&euroe&docri&e su&'+ de re-u)1+ /u)'ip)e+ dise/i&a'e 0& a/bii )obi !i au de
obicei+ e*o)uie )e&'1 Ki-. F."<L. 8i/p'o/a'o)o-ia es'e de 'ip e&docri&+
speci4ic1 pe&'ru 4iecare 'ip de 'u/or1+ 4ii&d de'er/i&a'1 de cre!'erea
secreiei %or/o&i)or respec'i*i )a &i*e)u) /e'as'a:e)or %epa'ice.
Dia-&os'icu) se preci:ea:1 pri& do:1ri)e bioc%i/ice a)e %or/o&i)or
speci4ici+ pri& da'e)e o4eri'e de e.p)or1ri)e i/a-is'ice !i pri& e.a/e&u)
%is'opa'o)o-ic.
Tra'a/e&'u) /e'as'a:e)or %epa'ice &euroe&docri&e es'e /u)'i/oda).
Tra'a/e&'u) idea) es'e re:ecia 'u/orii pri/are !i a /e'as'a:e)or+ si'uaie
rar 0&'5)&i'1 0& prac'ica c%irur-ica)1.
Tra'a/e&'u) si/p'o/a'ic se adresea:1 ca:uri)or &ere:ecabi)eO pe&'ru
/e'as'a:e)e de -as'ri&oa/e /a)i-&e se reco/a&d1 'ra'a/e&'u) cu i&%ibi'ori
=;G
Fig, G,45 PET &!an
MT8 %epa'ice /u)'ip)e !i )a &i*e)u) suprare&a)ei s'5&-i de )a 'u/or1
&euroe&docri&1 pa&crea'ic1 Kobs. ACT63o/L
ai po/pei de pro'o&i. Me'as'a:e)e %epa'ice de i&su)i&o/+ -)uca-o&o/ !i
-as'ri&o/ po' 4i 'ra'a'e pri& c%i/io'erapie K>3U+ s'rep'o:o'oci&1L.
,& scopu) reducerii /asei 'u/ora)e !i a secreiei %or/o&a)e es'e
Ius'i4ica'1 reducerea c%irur-ica)1 a /asei 'u/ora)e /e'as'a'ice care
a/e)iorea:1 si/p'o/a'o)o-ia e&docri&1 !i di/i&uea:1 e4ec'e)e /eca&ice.
Re:ecia de reducere per/i'e+ 0& ace)a!i 'i/p+ sc1derea do:ei de oc'reo'ide.
O re:ecie de G#P di& /asa 'u/ora)1 are u& be&e4iciu 'erapeu'ic e*ide&'.
Pe&'ru a e.'i&de i&dicaii)e de re:ecie se poa'e recur-e )a e/bo)i:are
por'a)1+ e/bo)i:are ar'eria)1 %epa'ic1+ care produce ci'oreducie pri&
&ecro:1 'u/ora)1 isc%e/ic1 !i )a re:ecie %epa'ic1 seria'1.
,& /e'as'a:e)e &ere:ecabi)e se po' 4o)osi /e'ode de ab)aie )oca)1
pri& a)coo)i:are+ criodis'rucie sau radio4rec*e&1+ pri& abord c)asic+
)aparoscopic sau percu'a&. Da'ori'1 e*o)uiei re)a'i* )e&'e a /e'as'a:e)or
%epa'ice &euroe&docri&e s3a 0&cerca' c%iar 'ra&sp)a&'u) %epa'ic+ 0& co&diii)e
0& care 'u/ora pri/ar1 es'e re:ecabi)1.
,& 4ica' se po' de:*o)'a /e'as'a:e de )a ca&cere &o&3co)orec'a)e !i
&o&3&euroe&docri&e(
3 ca&cere -e&i'o3uri&are Ko*aria&+ 'es'icu)ar+ re&a)LO
3 ca&cere /a/areO
3 ca&cere di-es'i*e &o&3co)orec'a)e K-as'ric+ pa&crea'ic+ i&'es'i&
subireLO
3 ca&cere &o&3co)orec'a)e !i &o&3&euroe&docri&e K'iroidie&e &o&3
/edu)are+ suprare&a)ie&eLO
3 /e)a&oa/e /a)i-&e !i sarcoa/e.
Aces'e /e'as'a:e au u& pro-&os'ic /ai &e4a*orabi) dec5' ce)e
pro*e&i'e de )a u& ca&cer co)orec'a) sau &euroe&docri&. ?i 0& aceas'1
ca'e-orie re:ecia /e'as'a:e)or 'ip R#+ )a pacie&ii )a care 'u/ora pri/ar1
es'e e.'irpa'1+ are ce)e /ai bu&e re:u)'a'e+ dar es'e rareori prac'ica'1. ,&
aces'e si'uaii supra*ieuirea )a > a&i *aria:1 0&'re "# !i <#P. U& pro-&os'ic
/ai bu& 0) au pacie&ii cu /e'as'a:e /e'acro&e+ )a care 'i/pu) scurs de )a
re:ecia 'u/orii pri/are es'e /ai 0&de)u&-a'. 6epa'ec'o/ia pa)ea'i*1 de
reducere poa'e 4i i&dica'1 0& u&e)e ca:uri pe&'ru a a/e)iora
si/p'o/a'o)o-ia sau pre/er-1'or 'erapiei adIu*a&'e. Me'ode)e de dis'rucie
4oca)1 &u au re:u)'a'e 0&curaIa'oare de!i+ u&eori+ repre:i&'1 si&-ura
i&dicaie. Tra&sp)a&'u) %epa'ic es'e co&sidera' &eIus'i4ica'.
=<#
G,4,- METODE 'LTERN'TI)E DE TR'T'MENT 'L MET'"T'3ELOR
2EP'TICE
,& u)'i/e)e decade s3au de:*o)'a' 'e%&ici in situ !i re-io&a)e care
u'i)i:ea:1 o serie de a-e&i ce dis'ru- 'u/ora )1s5&d esu'u) &ecro:a' pe )oc.
8e 4o)osesc a-e&i c%i/ici Ka)coo) sau acid ace'icL+ 'er/ici 3 c1)dur1
Kradio4rec*e&1+ /icrou&de+ )aserL sau 'e/pera'uri &e-a'i*e Kcrio'erapieL+
precu/ !i co/bi&aii de c%i/io'erapice cu di*er!i a-e&i
Kc%e/oe/bo)i:are M asocierea c%i/io'erapiei cu isc%e/ia )oca)1 sau
'erapia 4o'odi&a/ic1 M asocierea ci'os'a'ice)or ac'i*a'e )oca) de radiaii cu
di4eri'e )u&-i/i de u&d1L.
G,4,-,0 2i<erter#ia
Dis'rucia pri& %iper'er/ie a /e'as'a:e)or %epa'ice repre:i&'1 o
a)'er&a'i*1 'erapeu'ic1 )a bo)&a*ii ce &u be&e4icia:1 de re:ecia %epa'ic1O
proceduri)e de 'er/o&ecro:1 Kradio4rec*e&a+ /icrou&de)e+ )aseru)+ *aporii
de ap1L se po' e4ec'ua percu'a&a'+ pri& )aparo'o/ie sau pri& abord
)aparoscopic Ki-. F.";L ["$+"C\. Pe&'ru a produce &ecro:1 'u/ora)1
co/p)e'1 es'e &ecesar1 o 'e/pera'ur1 de pes'e F#RC 0& 0&'rea-a )e:iu&e
pe&'ru ce) pui& ;# secu&de ["\.
7adiofrecvena
Ter/o&ecro:a pri& radio4rec*e&1 KRA M Radio3re`ue&cX
Ab)a'io&L es'e procedeu) ce) /ai u'i)i:a' 0& prac'ic1 0& 'ra'a/e&'u)
/e'as'a:e)or %epa'ice &ere:ecabi)e [;\. Procedeu) a 4os' descris pri/a da'1
0& =GG; de Rossi. RA 4o)ose!'e cure&i a)'er&a'i*i de 0&a)'1 4rec*e&1 K"##3
="## M6:L care produc a-i'aie io&ic1+ c1)dur1 de 4recare !i &ecro:1 de
coa-u)are care se 0&'i&de di&co)o de acu) e)ec'rod 'ra&s/i1'or produc5&d o
dis'ru-ere aproape s4eric1 0& Iuru) aces'uia. R1cirea i&'erioar1 a acu)ui
e)ec'rod cu ser 4i:io)o-ic pre*i&e carbo&i:area esu'u)ui adiace&' !i produce
o arie /ai )ar-1 de &ecro:1 'u/ora)1. I&Iec'area sa)i&1 peri'u/ora)1+
4o)osirea e)ec'ro:i)or cu ace e.pa&dabi)e !i /a&e*ra Pri&-)e su&' a)'e
/e'ode de cre!'ere a e4icie&ei dis'ruciei pri& %iper'er/ie. Pe&'ru &ecro:a
'u/ora)1 es'e &ecesar1 o 'e/pera'ur1 op'i/1 de C#3=##RC.
I&dicaii)e pe&'ru RA su&' /a.i/ > /e'as'a:e+ 4iecare de p5&1 )a >
c/ 0& dia/e'ru !i 41r1 a)'e dise/i&1ri secu&dare e.'ra%epa'ice. 9e:iu&ea
idea)1 pe&'ru RA &u /1soar1 /ai /u)' de ; c/ 0& dia/e'ru !i &u es'e
)oca)i:a'1 )5&-1 capsu)a %epa'ic1+ *e&a ca*1 i&4erioar1 sau pedicu)u) por'a).
9e:iu&i)e si'ua'e 0& apropierea dia4ra-/ei+ capsu)ei %epa'ice+ *e:icu)ei
bi)iare !i *ase)or /ari co&s'i'uie co&'rai&dicaii re)a'i*e deoarece e.is'1
riscu) ca ace!'i bo)&a*i s1 pre:i&'e o acce&'uare a dureri)or !i o cre!'ere a
ra'ei co/p)icaii)or da'ori'1 )e:iu&i)or 'er/ice a)e or-a&e)or adiace&'e.
=<=
Co&'rai&dicaii)e abso)u'e a)e 'ra'a/e&'u)ui pri& radio4rec*e&1
i&c)ud 'u/ori)e 4oar'e /ari+ ciro:a de c)as1 C%i)d C K%iperbi)irubi&e/ie+
%ipoa)bu/i&e/ie+ asci'1 &eco&'ro)a'1 !i e&ce4a)opa'ie se*er1L+ i&4ecie
ac'i*1 !i i&su4icie&1 re&a)1. ac'orii de coa-u)are K&u/1ru) de 'ro/boci'e+
'i/pu) de pro'ro/bi&1 !i 'i/pu) de 'ro/bop)as'i&1 paria) ac'i*a'1L 'rebuie
corec'ai 0&ai&'ea oric1rei i&'er*e&ii.
RA poa'e 4i ap)ica'1 pri& abord percu'a&+ )aparoscopic sau c)asic.
RA pri& abord percu'a& se poa'e e4ec'ua cu a&es'e:ie )oca)1 sub
co&'ro) eco-ra4ic sau 'o/ode&si'o/e'ric.
Pe&'ru co&'ro)u) e4icie&ei 'er/o&ecro:ei+ a'5' 0& abordu) c)asic c5' !i
0& ce) )aparoscopic+ se u'i)i:ea:1 eco-ra4ia i&'raopera'orie. Eco-ra4ic+
&ecro:a se carac'eri:ea:1 pri&'r3o s4er1 %ipereco-e&1 e.'i&s1 0& a4ara acu)ui
cu -e&erarea de /icrobu)e 0& 'i/p ce esu'u) es'e 0&c1):i'.
O si&-ur1 ap)icaie durea:1 0& Iur de =# de /i&u'e+ 4ii&d &ecesare /ai
/u)'e ap)icaii pe&'ru dis'ru-erea 'o'a)1 a /e'as'a:e)or de di/e&siu&i /ari.
E.is'1 dou1 /e'ode de repo:iio&are a e)ec'ro:i)or+ 4ie pri& e.'ra-erea
e)ec'rodu)ui 0& aceea!i direcie 0&ai&'e de reap)icarea de e&er-ie K&ecro:a
4ii&d 0& aces' ca: ci)i&dric1L+ 4ie pri& e.'ra-erea acu)ui e)ec'rod !i rei&seria
)ui.
Pe&'ru 'u/ori)e si'ua'e )a /ai pui& de = c/ de p)aca %i)ar1+
procedeu) es'e risca&' deoarece duc'e)e bi)iare /ari &u 'o)erea:1
%iper'er/ia+ pu'5&d re:u)'a 4is'u)e sau s'e&o:e bi)iare 'ardi*e.
Ca&'i'a'ea de e&er-ie &ecesar1 pe&'ru ab)aia /e'as'a:e)or es'e
superioar1 ce)ei u'i)i:a'e 0& ca:u) carci&oa/e)or %epa'oce)u)are+ 0&'ruc5'
aces'ea su&' )ipsi'e de capsu)1+ 'i&d s1 i&4i)'re:e esu'uri)e !i su&' bi&e
*ascu)ari:a'e+ 4ap' care 4a*ori:ea:1 disiparea c1)durii+ )i/i'5&d 0&c1):irea
corespu&:1'oare a 'u/orii [=\.
,&'r3u& s'udiu e4ec'ua' pe =G;= de pacie&i cu ab)aie pri&
radio4rec*e&1+ ra'a co/p)icaii)or a 4os' de $P+ iar /or'a)i'a'ea de #+> P
["G\. Da'ori'1 riscu)ui de de:*o)'are a u&ui abces %epa'ic )a &i*e)u) )e:iu&ii
dis'ruse pri& %iper'er/ie+ ab)aia 'er/ic1 &u es'e reco/a&da'1 0& ca:u)
a&as'o/o:e)or bi)io3di-es'i*e sau a) re:ecii)or i&'es'i&a)e si/u)'a&e [;#\.
Pri&cipa)e)e co/p)icaii a)e aces'ei /e'ode su&'( %e/ora-ia+ i&4ecia+
i&su4icie&a %epa'ic1 Kpacie&i cu re:er*1 4u&cio&a)1 %epa'ic1 redus1 !i
/e'as'a:e *o)u/i&oaseL+ %e/obi)ia+ %e/o'ora.3u)+ )e:iu&i dia4ra-/a'ice !i
co)ecis'i'a acu'1.
Dis'rucia pri& %iper'er/ie se poa'e asocia cu %epa'ec'o/ia 0& ca:u)
pacie&i)or )a care re:ecia 'u'uror /e'as'a:e)or %epa'ice ar )1sa u& *o)u/
de pare&c%i/ %epa'ic i&su4icie&' sau a'u&ci c5&d u&e)e /e'as'a:e &u po' 4i
re:eca'e da'ori'1 )oca)i:1rii )or 0& *eci&1'a'ea u&or e)e/e&'e *ascu)are
i/por'a&'e. ,& pri/a si'ua'ie+ 'u/ori)e ce)e /ai *o)u/i&oase sau -rupa'e
=<"
0&'r3u& %e/i4ica' su&' re:eca'e+ iar ce)e de di/e&siu&i /ai reduse+ si'ua'e 0&
4ica'u) res'a&' su&' dis'ruse pri& %iper'er/ie. ,& aces' 4e)+ re:ecabi)i'a'ea
/e'as'a:e)or %epa'ice /u)'ip)e cre!'e. Ca !i 0& ca:u) re:ecii)or %epa'ice
si&-u)are se /e&i&e re-u)a p1s'r1rii u&ui pare&c%i/ %epa'ic res'a&'
su4icie&'.
Ur/1rirea pos'procedur1 se 4ace pri& eco-ra4ie+ e.p)orare CT !i
do:area /arJeri)or 'u/ora)i. Ni*e)uri)e de ACE !i a)4a34e'opro'ei&1 scad )a
<3C s1p'1/5&i de )a 'er/o&ecro:1. Idea) CT 'rebuie e4ec'ua' dup1 F+ ="+ =C
!i "< de )u&i. Nu es'e de4i&i'1 o /e'od1 op'i/1 de e*a)uare i/a-is'ic1 a
RA. Pre:e&a 'u/orii re:idua)e es'e *i:ua)i:a'1 )a CT cu subs'a&1 de
co&'ras' !i IRM. Me'as'a:e)e ca&ceru)ui co)o3rec'a) su&' %ipo*ascu)are+
ceea ce 4ace di4ici)1 e*a)uarea pos'procedur1 a &ecro:ei 'u/ora)e. De
aceea+ es'e u'i) de a co/para i/a-i&i)e preprocedura)e cu ce)e obi&u'e
pos'procedur1. 8e poa'e obser*a o i&'e&si4icare a esu'u)ui peri'u/ora) ca
ur/are a reaciei i&4)a/a'orii produs1 de a-resiu&ea 'er/ic1. Trebuie
/1sura'1 :o&a de &ecro:1 K:o&a de abse&1 a co&'ras'u)uiL e.'i&s1 di&co)o
de /ar-i&i)e i&iia)e a)e 'u/orii. Dac1 se descoper1 o poriu&e de 'u/or1
&e'ra'a'1+ procedura poa'e 4i re)ua'1 percu'a&.
Recidi*a se de4i&e!'e pri& cre!'erea )e:iu&ii )a sca&1ri)e repe'a'e sau
e*ide&ierea de &oi arii de i&'e&si4icare a co&'ras'u)ui. Ra'a recidi*ei
*aria:1 0& 4u&cie de 'ipu) 'u/orii !i de 'i/pu) de ur/1rire pos'opera'or.
Ro)u) 'o/o-ra4iei cu e/isie de po:i'ro&i KPETL 0& e*ide&ierea 'u/orii
re:idua)e !i a recidi*e)or es'e pro/i1'or. Ra'a recidi*e)or dup1 /e'as'a:e)e
%epa'ice es'e /ai /are dec5' 0& ca:u) 'u/ori)or pri/i'i*e %epa'ice+ 4ii&d
di4ici) de aprecia' pri& )ipsa co&'roa)e)or speci4ice+ a 'i/pu)ui scur' de
ur/1rire !i i&c)uderea 0& s'udii de pacie&i %e'ero-e&i. ,& ca:u) apariiei
recidi*ei %epa'ice procedura se poa'e repe'a.
A)'e /e'ode de %iper'er/ie se 4o)osesc !i pe&'ru /e'as'a:e pes'e F
c/ sau /ai /ari+ dac1 aces'ea &u dep1!esc >#P di& *o)u/u) 0&'re-u)ui
4ica' [;=+;"\.
5istrucia tumoral cu microunde
Microu&de)e su&' u&de e)ec'ro/a-&e'ice+ cu 4rec*e&e cupri&se 0&'re
;## M%: !i ;## G6:. I&'rodus1 0&'r3u& c5/p /a-&e'ic+ o /o)ecu)1 po)ar1
KapaL se orie&'ea:1 c1're cei doi po)i. Modi4ic5&d po)ari'a'ea c5/pu)ui
re:u)'1 o /i!care co/p)e.1 )a o *i'e:a /are a /o)ecu)e)or+ care -e&erea:1
c1)dur1 pri& 4recare. C5&d e)ec'rodu) es'e i&'rodus 0&'r3u& esu'+ e) e/i'e
/icrou&de care p1'ru&d c5i*a ce&'i/e'ri 0& ace) esu'+ c1)dura die)ec'ric1
de'er/i&5&d coa-u)area esu'uri)or. Procesu) de 'er/o&ecro:1 de'er/i&1
apariia de /ici bu)e de -a:+ *i:ibi)e eco-ra4ic. Percu'a& sau i&'raopera'or+
pri& c%irur-ie desc%is1 sau )aparoscopic1+ /e'oda poa'e 4i 4o)osi'1 )a
'er/o&ecro:a u&or 'u/ori p5&1 )a " c/. Cresc5&d &u/1ru) de ap)icaii+
=<;
/e'oda poa'e 4i i&dica'1 !i )a 'u/ori /ai /ari. rec*e&a co/p)icaii)or
Kco)ecii bi)iare+ %e/ora-ie+ )e:iu&i a)e or-a&e)or *eci&eL poa'e aIu&-e p5&1
)a "#P. Asci'a sau %idro'ora.u) i&duse ar'i4icia) 0/piedic1 e*e&'ua)e)e
)e:iu&i dia4ra-/a'ice sau pu)/o&are.
5istrucia tumoral cu laser
9aseru) NeodX/iu/ Y'riu/3A)u/i&iu/3Gar&e' KNd3YAGL u'i)i:a'
)a pu'ere 4oar'e /ic1 poa'e de'er/i&a )e:iu&i e)ipsoide i&'ra%epa'ice )a
ap)icarea u&ei pu'eri de > Q pe&'ru "# /i&u'e. Eco-ra4ia es'e 4o)osi'1
pe&'ru -%idarea 4ibre)or op'ice+ iar IRM e*a)uea:1 re:u)'a'e)e dis'ruciei
pri& %iper'er/ie. Ra'a co/p)icaii)or es'e sub ;P+ iar co&'ro)u) )oca) a)
cre!'erii 'u/ora)e+ )a F )u&i+ *aria:1 0&'re $>P )a 'u/ori sub " c/ !i <>P )a
'u/ori pes'e " c/.
Termonecroa cu vapori de ap sub presiune
O a)'er&a'i*1 )a radio4rec*e&1 o co&s'i'uie 'er/o&ecro:a cu *apori
de ap1 KTVAL sub presiu&e Ki-. F.">L+ /e'od1 pro/o*a'1 de CERMA
Kra&aL. Apara'u) crea' de CERMA es'e u& dispo:i'i* /edica) de
'er/oab)aie Kde4i&i' co&4or/ 9e-ii G;N<" a Co/u&i'1ii Eco&o/ice
Europe&eL+ 4or/a' di& dou1 p1ri dis'i&c'e(
=. unitatea central 3 o po/p1 ce per/i'e e)iberarea produsu)ui ac'i*+
apa dis'i)a'1 s'eri)1 sub 4or/1 de i/pu)suri+ o u&i'a'e de co&'ro) care
cupri&de u&i'a'ea de co/a&d1 e)ec'ro&ic1 !i u&i'a'ea de i&Iec'are a apeiO
". un sistem care transmite produsul activ 0& ce&'ru) 'u/orii+ a)c1'ui'
di&'r3o u&i'a'e de 'ra&spor' a apei !i o u&i'a'e de 0&c1):ire. Ace)e se
s'eri)i:ea:1 !i po' 4i u'i)i:a'e de /ai /u)'e ori.
=<<
Dispo:i'i*u) 4u&cio&ea:1 cu aer co/pri/a' !i per/i'e apor'u) 0&
:o&a de 'ra'a' a u&or /icro*o)u/e de ap1 K#+#C /9L 0& s'are de *apori+ sub
4or/a u&ui i/pu)s )a 4iecare " secu&de. Cu c5' *o)u/u) de ap1 i&Iec'a' es'e
/ai /are+ cu a'5' :o&a de &ecro:1 es'e /ai /are.
Aceas'1 /e'od1 a 4os' ap)ica'1 de C)i&ica I C%irur-ie I. T1&1sescu M
V). 7uurea&u+ 8p. U&i*ersi'ar 84. 8pirido& Ia!i pe u& )o' de >" de
pacie&i cu /e'as'a:e %epa'ice &ere:ecabi)e cu pu&c' de p)ecare( co)orec'a)
K;< ca:uriL+ s'o/ac K>L+ pa&creas K>L+ s5& K<L+ u'er K;L+ ri&o4ari&-e K= ca:L.
Tra'a/e&'u) pa)ea'i* ap)ica' aces'or ca:uri a 4os' TVA sub presiu&e
KF>L )a care+ 0& u&e)e ca:uri+ s3a ad1u-a' o re:ecie a'ipic1+ 4ie de reducere a
/asei 'u/ora)e+ 4ie biopsic1 Kpe&'ru /a'eria)u) bio)o-ic de s'udia'L.
,& $ ca:uri 'er/o&ecro:a a 4os' repe'a'1 0& co&'e.'u) re)u1rii de
e*o)uie !i a de:*o)'1rii a)'or &oi /e'as'a:e+ ur/1rirea i/a-is'ic1 a
pacie&i)or pos'opera'or rea)i:5&du3se pri& eco-ra4ie !i CT Ki-. F."FL.
=<>
Fig, G,4. Ter#$ne!r$%: !u va<$ri (e a<: &ub <re&iune
a+b+c abord )aparoscopicO d. abord percu'a& sub -%idaI eco-ra4ic
se re/arc1 acu) de 'er/o&ecro:1 K/icro'ubu)L p)uriori4icia)
a b
! (
Ter/o&ecro:a cu *apori de ap1 sub presiu&e produce o 'e/pera'ur1
)oca)1 0&'re C# !i G>RC. I&dicaii)e 'er/oab)aiei pri& TVA su&' si/i)are cu
ce)e a)e 'er/o&ecro:ei pri& RA.
Nu s3au 0&re-is'ra' decese dup1 aceas'1 procedur1+ iar ra'a
co/p)icaii)or a 4os' de ;+CP K" ca:uri cu co/p)icaii /i&oreL. Ra'a de
supra*ieuire /edie es'e de "; )u&i.
G,4,-,4 Cri$tera<ia
O a)'1 /e'od1 de dis'rucie 'u/ora)1 es'e crioablaia care dis'ru-e
esu'u) pri& 0&-%eare+ pri& so&de pri& care circu)1 crio-e&. I:o)5&d so&da !i
aIus'5&d debi'u)+ r1cirea es'e )i/i'a'1 )a e.'re/i'a'ea so&dei. Moar'ea
ce)u)ar1 se produce pri& 0&-%eare direc'1+ de&a'urarea pro'ei&e)or ce)u)are+
rup'ura /e/bra&ei ce)u)are+ des%idra'are ce)u)ar1 !i %ipo.ie isc%e/ia&'1.
Crioab)aia produce o ab)aie )ar-1 ca 'oa'e 'e%&ici)e de ab)aie pri&
%iper'er/ie !i &ecesi'1 a&es'e:ie -e&era)1 !i )aparo'o/ie pe&'ru p)asarea
so&de)or. e:abi)i'a'ea abordu)ui percu'a& a 4os' de/o&s'ra'1 41r1 e.is'e&a
u&or co/p)icaii se/&i4ica'i*e. M1ri/ea so&de)or *aria:1+ 4ii&d de p5&1 )a
=# // 0& dia/e'ru+ iar abordu) pri& c%irur-ie desc%is1 es'e ce) /ai 4o)osi'.
Ca !i )a ce)e)a)'e 'ipuri de ab)aie 'u/ora)1+ eco-ra4ia es'e /e'oda
i/a-is'ic1 cea /ai 4o)osi'1 0& p)asarea so&de)or !i /o&i'ori:area procedurii.
Mi&-ea de -%ea1 produs1 de crioab)aie apare ca o :o&1 %ipereco-e&1 cu
co& de u/br1 pos'erior. ,& ciuda di4ere&e)or+ i&dicaii)e+ co&'rai&dicaii)e !i
=<F
Fig, G,4G ELa#en !$#<uter-t$#$grai! al unui <a!ient !u #eta&ta%: gigant: (e
$rigine !$l$re!tal: =nere%e!abil:?
)a o )u&1 dup1 TVA Ks'5&-aL !i respec'i*+ )a < )u&i Kdreap'aLO
se obser*1 reducerea dia/e'ru)ui 'u/orii
cri'erii)e de se)ecie a pacie&i)or su&' ace)ea!i cu a)e 'e%&icii de R+ cu
e.cepia 4ap'u)ui c1 pacie&ii 'rebuie s1 supor'e a&es'e:ia !i )aparo'o/ia.
ac'orii pro-&os'ici 4a*orabi)i )a pacie&i cu /e'as'a:e %epa'ice a)e
u&ui ca&cer co)o3rec'a) su&'( *a)ori sc1:u'e a) ACE+ di/e&siu&i /ici a)e
/e'as'a:e)or+ 'u/or1 pri/ar1 bi&e di4ere&ia'1 [=\.
Ra'a co/p)icaii)or crioab)aiei es'e /ai /are dec5' 0& 'e%&ica de R
deoarece crioab)aia &u se )i/i'ea:1 &u/ai )a &i*e)u) 'u/orii. Dup1 u&e)e
s'udii+ p&eu/o&ia es'e si&-ura co/p)icaie care poa'e apare 0& 4a:a de
de:-%eare a 'u/orii. A)'1 co/p)icaie rapor'a'1 0& )i'era'ur1 es'e %e/ora-ie
pri& 4isur1 %epa'ic1.
Crioab)aia u'i)i:ea:1 'e/pera'uri Ioase pe&'ru a a&'re&a dis'ru-erea
ce)u)ar1. 8e reco/a&d1 )a bo)&a*i cu s'are -e&era)1 bu&1+ 0& si'uaia 0& care
'u/ora pri/ar1 es'e ridica'1 !i &u e.is'1 a)'e /e'as'a:e e.'ra%epa'ice.
MaIori'a'ea au'ori)or 'ra'ea:1 /a.i/ < )e:iu&i 0&'r3o si&-ur1 !edi&1 [G\.
Crioab)aia se poa'e 0&soi de u&e)e co/p)icaii( 4ebr1 pes'e ;GrC+ cre!'erea
'ra&sa/i&a:e)or+ sc1derea &u/1ru)ui 'ro/boci'e)or+ 'u)bur1ri re&a)e cu
/io-)obi&e/ie+ 4is'u)e bi)iare !i+ u&eori+ 4e&o/e&e de crio!oc care po' duce
)a deces.
G,4,-,- InMe!tarea intratu#$ral: (e etan$l
Es'e o 'e%&ic1 4o)osi'1 de /u)i a&i+ cu o bo-a'1 e.perie&1 c)i&ic1.
Te%&ica es'e si/p)1+ ie4'i&1 !i &ecesi'1 u& /i&i/ de ec%ipa/e&'. 8e
rea)i:ea:1 i&Iec'5&d a)coo) abso)u' pri&'r3u& ac p)asa' percu'a& sau
i&'raopera'or Kc)asic sau )aparoscopicL direc' 0& 'u/or1. Necro:a 'u/ora)1
produs1 de i&Iec'area de e'a&o) es'e re:u)'a'u) des%idra'1rii ce)u)are !i
isc%e/iei 'isu)are da'ora'e 'ro/bo:1rii *ascu)are. Di& cau:a di4ere&e)or 0&
co&sis'e&a esu'uri)or 0&'re pacie&i+ 'ipu)ui de 'u/or1 !i da'ori'1 pre:e&ei
*ariabi)e a u&ei capsu)e 'u/ora)e sau sep'1rii 'u/orii+ /1ri/ea &ecro:ei &u
es'e 0&'o'deau&a aceea!i+ di& cau:a dis'ribuiei i&e-a)e a e'a&o)u)ui 0&
'u/or1. 9e:iu&i)e /ai /ari po' 4i 'ra'a'e+ dar es'e /ai -reu de e4ec'ua' o
dis'ribuie o/o-e&1 a e'a&o)u)ui )a aces'e 'u/ori. De ase/e&ea+
a)coo)i:area MT8 %epa'ice &u es'e )a 4e) de e4icie&'1 ca ab)aia 'er/ic1 a
aces'ora.
8e po' 4ace a)coo)i:1ri sau se po' repe'a 0& !edi&e succesi*e+ 41r1 a
dep1!i => /9 a)coo) abso)u'. A)coo)i:area poa'e 4i )ua'1 0& discuie ca
a)'er&a'i*1 0& 'ra'a/e&'u) recidi*e)or sau 'ra'a/e&'u) paria) e4ec'ua' cu a)'e
'e%&ici /i&i/ i&*a:i*e de ab)aie 'u/ora)1. A)coo)i:area se 4ace sub
co&'ro) eco-ra4ic+ iar pe&'ru )e:iu&i)e care &u po' 4i *i:ua)i:a'e+ sub co&'ro)
CT.
Co&'rai&dicaii)e 'ra'a/e&'u)ui su&' ace)ea!i cu ce)e /e&io&a'e )a
R+ p)us 'ro/bo:a de *e&1 por'1. Pacie&ii cu ic'er obs'ruc'i* au u& risc /ai
/are de co/p)icaii+ cu/ ar 4i peri'o&i'a bi)iar1. Ca !i 0& ce)e)a)'e 'e%&ici
=<$
descrise+ ra'a de &ecro:1 'u/ora)1 es'e /ai /are pe&'ru 'u/ori)e de
di/e&siu&i /ici.
G,4,-,5 Che#$e#b$li%area
a1 de 'erapii)e de ab)aie 'u/ora)1 i/a-is'ic3-%ida'e descrise+
chemoemboliarea es'e si&-ura /e'od1 0& care a-e&'u) 'erapeu'ic aIu&-e 0&
'u/or1 pri&'r3u& ca'e'er po:iio&a' 0& ar'era %epa'ic1. E)iberarea de a-e&'
'erapeu'ic direc' 0& 'u/or1 *ia ar'era %epa'ic1 rea)i:ea:1 co&ce&'raii
ci'os'a'ice /ai /ari 0& 'u/or1 4a1 de ad/i&is'rarea pe ca)e sis'e/ic1.
Procedura es'e /o&i'ori:a'1 4)uoroscopic pe&'ru a &e asi-ura c1 a-e&'u) a
aIu&s p5&1 0& 'u/or1. 9a c5'e*a s1p'1/5&i dup1 'ra'a/e&'+ 4ica'u) 0!i reia
4u&cii)e &or/a)e+ iar para/e'rii de )abora'or re*i& )a &or/a).
C%e/oe/bo)i:area are be&e4iciu) c1 e.pu&e 0&'re- 4ica'u) )a a-e&'u)
'erapeu'ic+ dar &u es'e )a 4e) de e4icie&'1 0& dis'ru-erea i&di*idua)1 a u&ei
'u/ori ca ce)e)a)'e 'e%&ici descrise a&'erior.
Co&'rai&dicaii)e c%e/obo)i:1rii i&c)ud( dis4u&cie %epa'ic1
se/&i4ica'i*1 Kbi)irubi&a j " /-Nd9L+ e&ce4a)opa'ie+ i&su4icie&1 re&a)1+
'u/ori care cupri&d /ai /u)' de >#P di& 4ica' !i sepsis.
,& ca:u) e.is'e&ei dise/i&1ri)or secu&dare e.'ra%epa'ice sau a
'u/ori)or i&'ra%epa'ice e.'i&se es'e i&dica'1 c%i/io'erapia sis'e/ic1.
C%e/oe/bo)i:area es'e pre4era'1 a'u&ci c5&d e.is'1 recidi*e e.'i&se
i&'ra%epa'ice.
N !TA:
,umtate din bolnavii operai pentru cancer colorectal pot preenta
metastae hepatice, !factori de predicieD localiarea tumorii
primare pe colonul st$ng i rect, carcinoame moderat sau slab
difereniate i2sau coloide, cu embolii tumorale Mn vase, limfonoduli
invadai, anemie sau transfuii perioperatori#.
5ei 13S din metastae sunt sincrone, ele nu sunt descoperite dec$t
postoperator, de aceea recomandm efectuarea sistematic a
ecografiei intraoperatorii hepatice ca prim gest explorator Mn
chirurgia cancerului colorectal.
Tratamentul metastaelor hepatice ale cancerului colorectal este
multimodal i se realiea Mn echip multidisciplinar.
7eecia hepatic constituie cea mai important metod de
tratament cu vi curativ.
7eecia simultan a metastaelor hepatice i a cancerului
colorectal poate fi realiat de echipe antrenate cu morbiditate,
mortalitate i supravieuire acceptabile.
=<C
Termonecroa prin radiofrecven sau cu vapori de ap a
metastaelor hepatice de origine colorectal repreint o alternativ
paleativ, are o agresivitate scut i se poate realia prin abord
clasic sau laparoscopic.Metoda are puine complicaii, este bine
tolerat de v$rstnici i se poate repeta Mn caul relurii de evoluie,
fapt care impune o supraveghere clinico.imagistic susinut a
bolnavului.
Termonecroa nu exclude chimioterapia sistemic sau
chemoemboliarea.
"hirurgul trebuie s cunoasc toate modalitile de tratament ale
tumorilor maligne hepatice i, mai ales, tehnicile de termonecro
pentru a practica cea mai potrivit metod pentru fiecare bolnav
BIBLIOGR'FIE
=. Popescu I+ Io&escu M+ A)e.a&drescu 8+ Ciurea 8 e' a). Tra'a/e&'u) c%irur-ica) a)
/e'as'a:e)or %epa'ice a)e ca&ceru)ui co)o3rec'a). "hirurgia. "##FO =#=[=\( =;3"<.
". Popescu I+ Tu)bure D+ Io&escu M+ Ciurea 8+ 7ra!o*ea&u V+ Pie'r1rea&u D+ 7oei
P+ 6re%ore' D+ 7oros M. Re:ecii)e %epa'ice( i&dicaii+ 'e%&ic1+ re:u)'a'e 3 a&a)i:a
u&ei e.perie&'e c)i&ice de <<> de ca:uri. "hirurgia. "##;O GC( =$
;. Qeber @ C + 7ac%r))ier P%+ @aecJ D. Opiu&i 'erapeu'ice 0& 'ra'a/e&'u)
/e'as'a:e)or %epa'ice a)e ca&cere)or co)orec'a)e I&( Popescu I+ edi'or. "hirurgia
ficatului+ Vo). I. 7ucures'i( Ed. U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p. <==3<;=
<. o&- Y+ or'&er @+ 8u& R 9+ 7re&&a& M + 7)u/-ar' 9 6. C)i&ica) score 4or
predic'i&- recurre&ce a4'er %epa'ic resec'io& 4or /e'as'a'ic co)orec'a) ca&cer(
a&a)Xsis o4 =##= co&secu'i*e cases. (nn -urg. =GGGO ";#( ;#G
>. 8c%ee)e @+ 8'a&- R+ A)'e&dor436o4/a&& A+ Pau) M. Resec'io& o4 co)orec'a) )i*er
/e'as'ases. Iorld , -urg. =GG>O =G( >G.
F. Nord)i&&-er 7+ @aecJ D. Traitement des metastases hepatiFues des cancers
colorectaux. Paris( 8pri&-er3Ver)a-O =GG". p. G;3===O p. =F=3=$G.
$. 8u-a2ara Y+ Ya/a/o'o @+ Ya/asaJi 8+ 8%i/ada T+ Tosu-e T+ MaJuuc%i M.
Es'i/a'i&- '%e pro-&osis o4 %epa'ic resec'io& i& pa'ie&'s 2i'% /e'as'a'ic )i*er
'u/ors 4ro/ co)orec'a) ca&cer 2i'% specia) co&cer& 4or '%e 'i/i&- o4
%epa'ec'o/X. -urger+. "##=O ="G( <#C.
C. Qeber @ C+ 7ac%e))ier P+ Oussou)':o-)u E+ @aecJ D. 8i/u)'a&eous resec'io& o4
co)orec'a) pri/arX 'u/our a&d sX&c%ro&ous )i*er /e'as'ases. <r , -urg. "##;O
G#( G>F.
G. Mi&a-a2a M+ MaJuuc%i M+ Tor:i))i G+ TaJaXa/a T+ Ta2asaJi 8+ Tosu-e T+
Ya/a/o'o @+ I/a/ura 6. E.'e&sio& o4 '%e 4ro&'iers o4 sur-ica) i&dica'io&s 0& '%e
'rea'/e&' o4 )i*er /e'as'ases 4ro/ co)orec'a) ca&cer( )o&-3'er/ resu)'s. (nn
-urg. "###O ";=(<C$.
=#. @aecJ D+ 7ac%e))ier P+ Qeber @ C+ 7oudIe/a T+ Mus'u& A+ Paris + 8c%aa) @ C+
Qo)4 P. 8'ra'c-ie c%irur-ica)e da&s )e 'rai'e/e&' des /c'as'ases %cpa'i`ues
sX&c%ro&es des ca&cers co)orec'au.. A&a)Xse ddu&e scrie de >G /a)ades opcrcs.
"hirurgie, =GGG+ ="<(">C.
=<G
==. De 8a&'iba&es E+ 9assa))e 7+ McCor/acJ 9+ PeJo)I @+ ^ui&'a&a G O+ Vaccaro
C+ 7e&a'i M. 8i/u)'a&eous co)orec'a) a&d %epa'ic resec'io&s 4or co)orec'a)
ca&cer( pos'opera'i*e a&d )o&-'er/ ou'co/es. ,. (m. "oll. -urg.+ "##"+ =G>(=GF.
=". PurJiss 8 + Qi))ia/s N 8. Gro2'% ra'e a&d perce&'a-e %epa'ic rep)ace/e&' o4
co)orec'a) )i*er /e'as'ases. <r. ,. -urg., =GG;+ C#(=#;F
=;. E)ias D. Rcpercussio& de )dac'e c%irur-ica) sur )a croissa&ce des 'u/eurs. (nn.
"hir, =GG#+ <<(FGG
=<. ToJudo N+ Tada T+ 8eJi M e' a). A&a'o/ica) /aIor resec'io& *ersus
&o&a&a'o/ica) )i/i'ed resec'io& 4or )i*er /e'as'ases 4ro/ co)orec'a) carci&o/a.
(m. ,. -urg., "##=+ =C=(=>;.
=>. Popescu I. Re:ec'ia %epa'ic1 I&( Popescu I+ edi'or. "hirurgia ficatului+ Vo). II.
7ucures'i( Ed. U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p. >;$3F>F.
=F. E)ias D+ Debaere T+ Mu''i))o I+ Ca*a)ca&'i A+ CoX)e C+ Roc%e A. I&'raopera'i*e
use o4 radio34re`ue&cX 'rea'/e&' a))o2s a& i&crease 0& '%e ra'e o4 cura'i*e )i*er
resec'io&. ,. -urg. Lncol., =GGC+ F$(=G#
=$. Ada/ R+ AJpi&ar E+ @o%a&& M+ Tus')i&-er + MaI&o P+ 7is/u'% 6. P)ace o4
crXosur-erX 0& '%e 'rea'/e&' o4 /a)i-&a&' )i*er 'u/ors. (nn. -urg., =GG$+ "">(;G.
=C. Ruers T @+ @oos'e& @+ @a-er G @+ Qobbes T. 9o&-3'er/ resu)'s o4 'rea'i&- %epa'ic
co)orec'a) /e'as'ases 2i'% crXosur-erX. <r. ,. -urg., "##=+ CC(C<<.
=G. @aecJ D+ 7ac%e))ier P+ Qeber @ C+ Oussou)':o-)ou E+ Gre-e' M. Pro-rss da&s )a
c%irur-ie dde.crsse des /c'as'ases %cpa'i`ues des ca&cers co)orec'au.. <ull.
(cad. Jat. Med.+ "##;+ =C$(CF;
"#. Popescu I+ Io&escu M.+ 85rbu37oei P+ Ciurea 8+ 7ra!o*ea&u V+ Mi%a)cea A+
Pa&1 M. Re:ec'ie %epa'ic1 seria'1( )i-a'ur1 de *e&1 por'1 cu re:ecie co&secu'i*1.
"hirurgia, "##"+ G$(<>G.
"=. @aecJ D+ 7ac%e))ier P+ NaJa&o 6+ Oussou)':o-)ou E+ Qeber @ C+ Qo))4 P+ Gre-e'
M. O&e or '2o3s'a-e %epa'ec'o/X co/bi&ed 2i'% por'a) *ei& e/bo)i:a'io& 4or
i&i'ia))X &o&resec'ab)e co)orec'a) )i*er /e'as'ases. (m. ,. -urg., "##;+ =C>(""=.
"". Ada/ R+ 9aure&' A+ A:ou)aX D+ Cas'ai&- D+ 7is/u'% 6. T2o3s'a-e
%epa'ec'o/X( A p)a&&ed s'ra'e-X 'o 'rea' irresec'ab)e )i*er 'u/ors. (nn. -urg.,
"###+ ";"($$$.
";. E)ias D. Radio4rc`ue&ce( A*is de 'e/pt'e sur )a c%irur-ie %cpa'i`ue. (nn. "hir,
"###+ =">(C=>.
"<. 7is/u'% 6+ Ada/ R+ 9e*i + arabos C+ Qaec%'er + Cas'ai&- D+ MaI&o P+
E&-erra& 9. Resec'io& o4 &o&resec'ab)e )i*er /e'as'ases 4ro/ co)orec'a) ca&cer
a4'er &eoadIu*a&' c%e/o'%erapX. (nn. -urg.+ =GGF+ ""<(>#G.
">. Popescu I+ Ciurea 8+ 7ra!o*ea&u V+ Pie'r1rea&u D+ Tu)bure D+ Geor-escu 8+
8'1&escu D+ 6er)ea V. Re:ec'ii)e %epa'ice i'era'i*e. "hirurgia, =GGC+ G;(C$.
"F. Mura'ore A+ Po)as'ri R+ 7ou:ari 6+ Ver-ara V+ errero A+ Capusso''i 9. Repea'
%epa'ec'o/X 4or co)orec'a) )i*er /e'as'ases( A 2or'%2%i)e opera'io&i ,. -urg.
Lncol.+ "##=+ $F(="$.
"$. Popescu I+ 80rbu37oei M P+ To/u)escu V+ Ciurea 8+ 7oros M+ 6re%ore' D+
@e/&a C. Terapia 'u/ori)or %epa'ice /a)i-&e cu /icrou&de !i u&de de
radio4rec*e&1. "hirurgia. "##>O =##( ===.
"C. T5rco*ea&u E.+ Du-u& )+ Me%ier 6+ 9upa!cu C+ Epure O+ Vasi)escu A+
Mo)do*a&u R.Me'ode pa)ia'i*e de 'ra'a/e&' a) 'u/ori)or %epa'ice /a)i-&e pri&
%iper'er/ie. 7ev. Med. "hir. -oc. Med. Jat. "##>O =#G K;L( >=F3"$
=>#
"G. Mu)ier 8+ Mu)ier P+ Ni Y+ Miao Y+ Dupas 7+ Marc%a) G+ De Q I+ Mic%e) 9.
Co/p)ica'io&s o4 radio4re`ue&cX coa-u)a'io& o4 )i*er 'u/ours. <r , -urg. "##"O
CG( ="#F.
;#. E*rard 8+ 7ecouar& Y+ o&cJ M+ 7ru&e' R+ Ma'%ou)i&3Pe)issier 8+ Pico' V.
8ur-ica) 'rea'/e&' o4 )i*er /e'as'ases bX radio4re`ue&cX ab)a'io&+ resec'io&+ or
0& co/bi&a'io&. Eur , -urg Lncol. "##<O ;#( ;GG.
;=. E))is 9M+ Cur)eX 8A+ Ta&abe TT. 7adiofreFuenc+ ablation for cancer. "urrent
indications, techniFues and outcomes. 8pri&-erO "##<. p. ;=3<F.
;". Garcea G+ 9)oXd T D+ AX)o'' C+ Madder& G+ 7errX D P. T%e e/er-e&' ro)e o4
4oca) )i*er ab)a'io& 'ec%&i`ues 0& '%e 'rea'/e&' o4 pri/arX a&d seco&darX )i*er
'u/ours. Eur , "ancer. "##;O ;G( "=>#.
G,- TUMORI M'LIGNE DE )ECINT'TE C'RE POT
IMPUNE RE3EC1II 2EP'TICE
Pro4. Dr. Eu-e& T5rco*ea&u. Dr. A)i& Vasi)escu
G,-,0 C'NCERUL )E3ICULEI BILI'RE
Ca&ceru) de *e:icu)1 bi)iar1 KCV7L es'e o /a)i-&i'a'e re)a'i* rar1+
dar cu pro-&os'ic i&4aus'. CV7 ocup1 )ocu) > ca 4rec*e&1 0&'re 'u/ori)e
/a)i-&e a)e 'ubu)ui di-es'i* !i a)e -)a&de)or a&e.e. CV7 es'e /ai 4rec*e&'
dec5' ce)e)a)'e /a)i-&i'1i a)e c1i)or bi)iare e.'ra%epa'ice !i+ pri&
par'icu)ari'1i)e 'erapeu'ice+ 'rebuie s'udia' 0/preu&1 cu 'u/ori)e /a)i-&e
%epa'ice [=\.
*ncidena ca&ceru)ui de *e:icu)1 bi)iar1 0& Ro/5&ia *aria:1 0&'re =+>
!i <+> ca:uri )a =##.### )ocui'ori+ *a)ori apropia'e de ce)e di& 8UA+ u&de se
0&re-is'rea:1 >### ca:uri &oi a&ua). CV7 are o i&cide&1 crescu'1 0&
A/erica de 8ud+ 0& specia) 0& C%i)e+ u&de repre:i&'1 cea /ai 4rec*e&'1
cau:1 de deces )a 4e/ei [=\. ,& era co)ecis'ec'o/iei )aparoscopice+
descoperirea /acro3 sau /icroscopic1 pe piesa de re:ecie a u&ui carci&o/
a&'re&ea:1 o serie de prob)e/e de a'i'udi&e 'erapeu'ic1 ["3<\.
CV7 a4ec'ea:1+ /ai 4rec*e&'+ 4e/ei)e *5rs'&ice+ cu o su4eri&1 bi)iar1
de dura'1 K=> a&iL. Es'e depis'a' )a bo)&a*e)e cu )i'ia:1 bi)iar1 0& proporie
de $#3G#P [=\. To'u!i+ i&cide&a CV7 es'e re)a'i* /ic1+ doar #+;3;P di&
bo)&a*ii cu )i'ia:1 *e:icu)ar1 de:*o)'5&d u& ca&cer )a aces' &i*e).
7iscul de apariie a ca&ceru)ui *e:icu)ar es'e de =# ori /ai /are )a
bo)&a*ii care au ca)cu)i pes'e ; c/. 8ec*e&a ca)cu) M i&4)a/aie cro&ic1 M
disp)a:ie M /a)i-&i:are+ care se 0&'i&de pe o perioad1 de /u)i a&i+ a 4os'
/u)' discu'a'1 0& )i'era'ur1. Ca)ci4icarea pere'e)ui *e:icu)ar K*e:icu)a de
pore)a&L predispu&e )a apariia CV7. Po)ipii *e:icu)ari ade&o/a'o!i+ /ai
a)es cei cu dia/e'ru pes'e = c/+ i:o)ai sau 0& cadru) u&ei po)ipo:e de 'ip
=>=
Peu':3@e-ers+ cresc riscu) de CV7. Re4)u.u) pa&crea'ico3bi)iar+ 4a*ori:a' de
di*erse a&o/a)ii a)e Io&ciu&ii co)edoco32irsu&-ie&e+ i/p)a&'area Ioas1 a
cis'icu)ui !i+ /ai a)es+ c%is'u) co&-e&i'a) de co)edoc co&s'i'uie 4ac'ori de
risc pe&'ru apariia CV7. Co)i'a u)cera'i*1 !i co)a&-i'a sc)ero:a&'1 se
asocia:1 cu o i&cide&1 /ai /are a CV7 [<\.
(natomie patologic. "i de diseminare. -tadialiare
Tu/ori)e /a)i-&e a)e *e:icu)ei bi)iare su&'+ 4rec*e&'+ u&ice.
,& ordi&ea 4rec*e&ei+ )oca)i:1ri)e su&'( 4u&dice KF#PL+ corporea)eK;#PL !i
i&4u&dibu)are K=#PL. 9oca)i:area )a &i*e)u) ca&a)u)ui cis'ic es'e 4oar'e
rar1 [<\.
MacroscopicB ca&ceru) de *e:icu)1 bi)iar1 se poa'e pre:e&'a sub /ai
/u)'e 4or/e. Ce) /ai adesea+ are o 4or/1 i&4i)'ra'i*1 cu 0&-ro!area
pere'e)ui *e:icu)ar+ care apare dur+ a)bicios+ de ce)e /ai /u)'e ori
pre:e&'5&d u)ceraii. O a)'1 4or/1 es'e cea *e-e'a&'1+ po)ipoid1+ sesi)1 sau
pedicu)a'1+ s5&-er5&d1+ dar care se 0&'5)&e!'e /u)' /ai rar K=#3=>PL. ,&
e*o)uie+ 'u/ora produce u& e.suda' /uci&os+ u/p)e )u/e&u) !i se poa'e
suprai&4ec'a d5&d &a!'ere u&ei co)ecis'i'e acu'e.
MicroscopicB cea /ai 4rec*e&'1 4or/1 de carci&o/ de V7 es'e
ade&ocarci&o/u) KC#PL. or/e /ai rare su&'( carci&o/u) a&ap)a:ic cu
ce)u)e /ici+ ade&oaca&'oa/e+ carci&oide+ /e)a&oa/e /a)i-&e+ sarcoa/e+
)i/4oa/e.
CV7 es'e 4oar'e a-resi*O C#P di& bo)&a*i au i&*a:ie %epa'ic1 !i =N;
pre:i&'1 /e'as'a:e )i/4o&odu)are sau 0& a)'e or-a&e. E.'e&sia 'u/orii es'e
)oca)1+ )i/4a'ic1+ *ascu)ar1+ peri'o&ea)1+ i&'raduc'a)1 !i pe 'eci)e &er*oase.
*nvaia de vecintate se 4ace 0& pa'u) *e:icu)ar !i 0& pare&c%i/u)
%epa'ic adiace&' K&u repre:i&'1 /e'as'a:1 %epa'ic1L+ )i-a/e&'u) %epa'o3
duode&a)+ duode&u)+ co)o&u) sau s'o/acu).
I&*a:ia )i/4a'ic1 es'e i/por'a&'1+ pi*o'u) dise/i&1rii repre:e&'5&du3)
)i/4o&odu)u) cis'ic+ apoi su&' i&*adai )i/4o&odu)ii perico)edocie&i+ ai
%i)u)ui %epa'ic+ ce)iaci+ periduode&a)i+ peripor'a)i+ peripa&crea'ici+
/e:e&'erici superiori !i i&'eraor'ico3ca*i [=\. ,& aces'e co&diii+ se
co&sider1 c1+ 0& /aIori'a'ea ca:uri)or+ co)ecis'ec'o/ia cu )i/4ade&ec'o/ie
!i re:ecie %epa'ic1 re-io&a)1 co&s'i'uie operaia de e)ecie 0& 'ra'a/e&'u)
c%irur-ica) a) ca&ceru)ui *e:icu)ar.
I&*a:ia pe ca)e *e&oas1 &u es'e c)ar descris1O 0& a4ara co&e.iu&i)or
*e&oase co)ecis'o3%epa'ice di& pa'u) *e:icu)ar+ care ar e.p)ica 4or/area
&odu)i)or sa'e)iiO *e&e)e co)ecis'u)ui p1'ru&d 0& esu'u) %epa'ic )a &i*e)u)
)obu)ui p1'ra' sau se co&ec'ea:1 cu reeaua *e&oas1 capi)ar1 a *e&e)or
supra%epa'ice+ 4ap' care ar e.p)ica rari'a'ea re)a'i*1 a /e'as'a:e)or %epa'ice
ade*1ra'e K)a dis'a&1 de pa'u) *e:icu)arL. Ve&e)e co)ecis'u)ui au
=>"
a&as'o/o:e !i cu *e&e)e peri'o&ea)e+ pri& care s3ar rea)i:a /e'as'a:e)e
%epa'ice sau 0& a)'e or-a&e.
E.'e&sia ca&ceru)ui de *e:icu)1 bi)iar1 pe ca)e duc'a)1 es'e rar1+
co&s'i'ui&d o carac'eris'ic1 a carci&oa/e)or papi)are. 83a co&s'a'a' 0&s1 c1
rup'ura *e:icu)ei bi)iare+ pierderea de bi)1 0& peri'o&eu sau de 4ra-/e&'e
/ici de pere'e *e:icu)ar 'u/ora)+ ca !i e.'racia &epro'eIa'1 de e&do3ba-
co&s'i'uie surse si-ure de 0&s1/5&are 'u/ora)1 peri'o&ea)1 !i parie'a)1 [>\.
Di&'re /u)'ip)e)e sc%e/e propuse pe&'ru stadialiarea CV7+
c)asi4icarea UICCNA@CC di& "##" es'e cea /ai ac'ua)1 KTabe) VI.;L[F\.
Tabel )I,- "ta(iali%area TNM a C)B A UICCN'CCC 4884 HGI
"ta(iul
T
=tu#$ra?
N
=li#$n$(uli?
M
=#eta&ta%e?
# Tis Kcarci&o/ in situ# N# M#
IA
T=a Ki&*a:ie /ucoas1L T=b
Ki&*a:ie /uscu)oas1L N# M#
I7
T" Ki&*a:ie 'ra&s/ura)1 p5&1
)a seroas1L
N# M#
IIA
T; Ki&*a:ie /i&i/1 %epa'ic1
sau de ca)e bi)iar1L
N# M#
II 7 T=3T; N= M#
III
T< Ki&*a:ie 4ica' pes'e " c/
sau or-a&e)e *eci&eL
N#3=
M#
IV T=3< N#3= M=
8i/p'o/a'o)o-ia CV7 es'e di4eri'1 0& 4u&cie de de:*o)'area pe u&
co)ecis' )i'ia:ic sau a)i'ia:ic.
CV7 de:*o)'a' pe u& co)ecis' &e)i'ia:ic 0/brac1 aspec'u) u&ei
co)ecis'ec'o/ii a)i'ia:ice cu dureri 0& %ipoco&dru) drep'+ 'u)bur1ri
dispep'ice+ care rapid se 0&soesc de as'e&ie+ sc1dere po&dera)1+ pa)oare. O
'u/or1 i&4u&dibu)ar1 poa'e 0/br1ca aspec'u) u&ei co)ecis'i'e acu'e.
Adesea+ CV7 0& s'adii)e operabi)e es'e descoperi' da'ori'1
coe.is'e&ei su4eri&ei bi)iare )i'ia:ice+ 4ii&d o surpri:1 i&'raopera'orie sau+
/ai a)es+ pos'opera'orie dup1 e.a/e&u) a&a'o/opa'o)o-ic a) piesei de
co)ecis'ec'o/ie. Modi4icarea carac'eru)ui durerii di& %ipoco&dru) drep'+
0&soi'1 de sc1dere po&dera)1+ )a o bo)&a*1 pes'e F# a&i+ cu *ec%e su4eri&1
)i'ia:ic1+ cu a&e/ie co&co/i'e&'1+ poa'e su-era dia-&os'icu) de CV7. ,&
=#3>#P di& ca:uri 'ab)ou) c)i&ic es'e carac'eris'ic co)ecis'i'ei acu'e. ,&
s'adii)e a*a&sa'e apar se/&e)e co/p)icaii)or Kic'er+ %epa'o/e-a)ie+ i&*a:ia
duode&u)ui sau a co)o&u)uiL.
=>;
E*o)uia CV7 se 4ace spre complicaiiD co)ecis'i'1 acu'1+ ic'er
obs'ruc'i*+ i&*a:ia or-a&e)or *eci&e+ 4is'u)e bi)io3di-es'i*e !i bi)io3bi)iare+
%e/ora-ia di-es'i*1.
"olecistita acut Kde obicei %idropic1L es'e+ 4rec*e&' K=#3>#P
ca:uriL+ pri/a /a&i4es'are a u&ui CV7 !i poa'e 4i de'er/i&a'1 de u& ca)cu)
a&c)a*a' 0& :o&a i&4u&dibu)ar1 sau de co/presiu&ea pri& ade&opa'ia
'u/ora)1 a -a&-)io&u)ui Masca-&i. Modi4ic1ri)e i&4)a/a'orii po' /asca
/acroscopic )e:iu&ea &eop)a:ic1.
*cterul mecanic poa'e 4i de'er/i&a' de e.'e&sia 'u/orii )a ca)ea
bi)iar1 pri&cipa)1 KC7PL sau pri& )i'ia:1 co)edocia&1+ de aceea es'e
ob)i-a'orie e.p)orarea co)a&-io-ra4ic1 i&'raopera'orie a C7P+ /ai a)es c5&d
CV7 se asocia:1 cu )i'ia:a.
,& cadru) explorrilor paraclinice+ e.a/e&u) de )abora'or &u o4er1
da'e speci4ice pe&'ru CV7. Pre:e&a a&e/iei+ acce)erarea V86+
)eucoci'o:a+ bi)irubi&a !i 4os4a'a:a a)ca)i&1 crescu'e 0& ca: de ic'er /eca&ic
su&' i&co&s'a&'e. Di&'re /arJerii 'u/ora)i+ do:area ACE !i a CA =G3G po'
ridica+ 0& co&'e.' c)i&ic+ suspiciu&ea de CV7.
Di&'re e.p)or1ri)e i/a-is'ice+ ecografia are o acura'ee dia-&os'ic1
de $>3G#P. Disco&'i&ui'a'ea /ucoasei *e:icu)are+ %iper'ra&spare&a
sub/ucoasei+ 0&-ro!area pere'e)ui *e:icu)ar sau 4or/aiu&i)e po)ipoide
e*ide&ia'e )a e.a/e&u) eco-ra4ic a'ra- a'e&ia asupra dia-&os'icu)ui Ki-.
F."$L. ,& s'adii)e a*a&sa'e+ eco-ra4ia co&s'a'1 ade&opa'ii+ i&*a:ia %epa'ic1
sau /e'as'a:e %epa'ice.
=><
Fig, G,46 E!$graie he<at$biliar:
a. co)ecis' ocupa' de o 4or/aiu&e %ipoeco-e&1+ &eo/o-e&1+ de <# //
!i ca)cu) de ;# //O b. co)ecis' ocupa' de o 4or/aiu&e so)id1 %ipoeco-e&1
&eo/o-e&1 de C".F; //+ care i&*adea:1 se-/e&'u) IV %epa'ic !i ca)cu)
de "# //.
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie Ia!i+ Dr. e)icia Cru/pei
a b
Tomodensitometria 0& s'adii)e i&cipie&'e &u dep1!e!'e ca acura'ee
eco-ra4ia+ 0&s1 es'e u'i)1 !i ob)i-a'orie pe&'ru a aprecia e.'e&sia 'u/ora)1+
/e'as'a:e)e )i/4o&odu)are !i /e'as'a:e)e )a dis'a&1 Ki-. F."CL. I/a-is'ica
pri& re:o&a&1 /a-&e'ic1 are o acura'ee superioar1 eco-ra4iei !i CT. Da'e
u'i)e o4er1+ c%iar pe&'ru s'adii i&cipie&'e+ eco-ra4ia e&doscopic1+ eco-ra4ia
)aparoscopic1 sau i&'raopera'orie. ,& a)e-erea 'ra'a/e&'u)ui+ e.a/e&u)
%is'opa'o)o-ic i&'raopera'or !i e.a/e&u) ci'o)o-ic a) bi)ei su&' 4oar'e u'i)e.
,& ca:uri)e i&cipie&'e+ tratamentul chirurgical es'e si&-uru) e4icace+
0&s1 ra'a de re:ecabi)i'a'e cu i&'e&ie cura'i*1 *aria:1 0&'re "# !i ;;P [=\.
8e poa'e *orbi de colecistectomia profilactic 0& ca:u) )i'ia:ei bi)iare
si/p'o/a'ice+ cu e*o)uie 0&de)u&-a'1+ 0& ca:u) po)ipi)or *e:icu)ari care &u
dep1!esc " c/ !i a *e:icu)ei de pore)a&.
Deoarece riscu) co)ecis'ec'o/iei e)ec'i*e K#3;PL es'e apropia' de
riscu) ca&ceru)ui K=3;PL+ /u)i au'ori &u co&sider1 &ecesar1
co)ecis'ec'o/ia pro4i)ac'ic1 )a bo)&a*ii asi/p'o/a'ici+ &ici c%iar )a
'i&eri [<\. Es'e de )a si&e 0&e)es c1+ dac1 )a u& bo)&a* cu )i'ia:1 bi)iar1
asi/p'o/a'ic1 e.is'1 cea /ai /ic1 suspiciu&e eco-ra4ic1 de ca&cer
*e:icu)ar+ i&'er*e&ia c%irur-ica)1 se i/pu&e c5' /ai rapid. ,& ceea ce
=>>
Fig, G,49 C$#<uter t$#$graie !u &ub&tan+: (e !$ntra&t
or/aiu&e %ipode&s1 pe 'opo-ra4ia *e:icu)ei bi)iare cu i&*a:ie )a &i*e)u) %i)u)ui
%epa'icO 4or/aiu&e %ipode&s1 )a &i*e)u) )obu)ui cauda'.
co)ecia C)i&icii Radio)o-ice Ia!i+ Pro4. Dr. Dra-o! Ne-ru
pri*e!'e )i'ia:a si/p'o/a'ic1+ i&'er*e&ia c%irur-ica)1 es'e i&dica'1 &u
&u/ai pe&'ru a pre*e&i riscu) de ca&cer+ ci !i pe&'ru a e*i'a co/p)icaii)e.
Co)ecis'ec'o/ia pro4i)ac'ic1 se discu'1 !i 0& ca:u) 'u/ori)or be&i-&e
a)e *e:icu)ei bi)iare+ u!or de'ec'abi)e eco-ra4ic+ dar care se /a)i-&i:ea:1
adesea )a bo)&a*i pes'e ># a&i !i pe&'ru )e:iu&i ce dep1!esc = c/. ,& ca:u)
*e:icu)ei de pore)a&+ asocierea cu &eop)as/u) *e:icu)ei bi)iare es'e de
">P+ /o'i* pe&'ru care co)ecis'ec'o/ia pro4i)ac'ic1 es'e i&dica'1 c%iar )a
pacie&ii asi/p'o/a'ici. Pe&'ru po)ipii care dep1!esc " c/ 0& dia/e'ru+
riscu) de /a)i-&i:are 4ii&d crescu'+ co)ecis'ec'o/ia )aparoscopic1 es'e
'eore'ic co&'rai&dica'1+ 4ii&d pre4era' abordu) c)asic. Co)ecis'ec'o/ia
pro4i)ac'ic1 es'e i&dica'1 !i 0& a&o/a)ii de Io&ciu&e pa&crea'ico3bi)iar1 cu
re4)u. do*edi' 0& c1i)e bi)iare [<\.
,& c%irur-ia )aparoscopic1 e.is'1 si'uaii 0& care CV7 es'e descoperi'
/icroscopic pe piesa de re:ecie Ki-. F."GL. Dac1 'u/ora &u dep1!e!'e
=>F
a b
! (
Fig, G,47 Can!er (e ve%i!ul: biliar: A eLa#en anat$#$-<at$l$gi!,
a. ca)cu)o3ca&cer Kpiesa de re:ecieLO b+c ade&ocarci&o/ de *e:icu)1 bi)iar1 M %e/a'o.i)i&1
eo:i&1 Kob. <. !i =#.LO ade&ocarci&o/ de *e:icu)1 bi)iar1 M co)oraie *a& Gieso& Kob. <.L.
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Depar'a/e&'u) de a&a'o/o3pa'o)o-ie+ Dr. Nicu)i&a )orea
s'ra'u) /uscu)ar+ u&ii au'ori su&' de p1rere c1 si/p)a co)ecis'ec'o/ie es'e
su4icie&'1.
Dac1 'u/ora i&4i)'rea:1 pere'e)e+ se i/pu&e ca 0& 'er/e& de "
s1p'1/5&i s1 se prac'ice o i&'er*e&ie cura'i*1+ re:ecia pa'u)ui *e:icu)ar+
)i/4ade&ec'o/ie !i e.ci:ia 'raiec'e)or de 'rocar. Prob)e/e po' s1 apar1 dac1
i&'raopera'or se produce e4racia *e:icu)ei bi)iare+ care per/i'e
0&s1/5&area peri'o&ea)1 a ce)u)e)or &eop)a:ice sau+ 0& ca: de e.'ra-ere
&epro'eIa'1 a *e:icu)eiO 0&s1/5&area &eop)a:ic1 )a &i*e)u) ori4icii)or de
'rocar poa'e 4i 4a*ori:a'1 !i de e.su4)area p&eu/operi'o&eu)ui. C%iar 0&
s'adiu) I+ dac1 'u/ora es'e )oca)i:a'1 )a &i*e)u) re-iu&ii i&4u&dibu)o3cis'ice+
es'e ob)i-a'oriu ca piesa s1 aib1 /ar-i&i de re:ecie &e-a'i*e.
Tra'a/e&'u) c%irur-ica) es'e co&'rai&dica' 0& pre:e&a /e'as'a:e)or )a
dis'a&1+ carci&o/a'o:ei peri'o&ea)e+ i&*a:iei 'u/ora)e a 'ru&c%iu)ui ce)iac+
ar'erei /e:e&'erice superioare+ *e&ei ca*e sau aor'ei.
I&*a:ia 'u/ora)1 a ar'erei %epa'ice proprii sau a *e&ei por'e &u /ai
co&s'i'uie ac'ua)/e&'e u& cri'eriu de &ere:ecabi)i'a'e [=\.
Tra'a/e&'u) c%irur-ica) a) ca&ceru)ui de *e:icu)1 bi)iar1 se 4ace 0&
4u&cie de s'adiu) 'u/orii.
,& stadiile 3 i *( co)ecis'ec'o/ia es'e su4icie&'1 pe&'ru ca:uri)e 0&
care ca&ceru) &u dep1!e!'e /ucoasa. Co)ecis'ec'o/ia )aparoscopic1 poa'e
r1/5&e si&-uru) 'ra'a/e&' dac1 'u/ora es'e )oca)i:a'1 s'ric' )a /ucoas1 !i
/uscu)oas1+ 0& co&diii)e 0& care 0& 'i/pu) i&'er*e&iei *e:icu)a bi)iar1 &u s3
a rup' !i a 4os' e.'ras1 0& e&doba-. C%iar 0& aces'e si'uaii+ 'rebuie s1 a*e/
si-ura&a u&or /ar-i&i &e-a'i*e a)e piesei de co)ecis'ec'o/ie+ /ai a)es 0&
)oca)i:1ri)e i&4u&dibu)o3cis'ice K-a&-)io&u) Masca-&i &u 'rebuie s1 4ie
i&*ada'L. ,& ca: co&'rar+ se i/pu&e rei&'er*e&ia pe ca)e c)asic1 pe&'ru
rea)i:area u&ei operaii o&co)o-ice Kre:ecia pa'u)ui *e:icu)ar+
)i/4ade&ec'o/ie !i e.ci:ia ori4icii)or de 'rocarL. Orice suspiciu&e pre3 sau
i&'raopera'orie de /a)i-&i'a'e i/pu&e e4ec'uarea i&'er*e&iei pe ca)e c)asic1
respec'5&d /1suri)e de pre*e&ire a dise/i&1rii 'u/ora)e !i e4ec'uarea
e.a/e&u)ui %is'opa'o)o-ic e.'e/pora&eu.
8upra*ieuirea bo)&a*i)or 0& s'adiu) # !i IA es'e de =##P )a > a&i [=\.
Pe&'ru carci&oa/e)e 0& stadiile *< i ** se reco/a&d1 co)ecis'ec'o/ie
radica)1 cu )i/4ade&ec'o/ie )a &i*e)u) pedicu)u)ui %epa'ic !i
re'roduode&opa&crea'ic+ 0&soi'e de re:ecia se-/e&'e)or IVb !i V+ care ar
asi-ura o supra*ieuire )a > a&i de >#3F#P.
?i 0& aces'e s'adii 'u/ora poa'e 4i o descoperire %is'opa'o)o-ic1
pos'opera'orie. ,& aceas'1 si'uaie+ co)ecis'ec'o/ia e4ec'ua'1 0& p)a&
subseros poa'e )1sa esu' &eop)a:ic res'a&' 0& pa'u) %epa'ic a) co)ecis'u)ui.
I&iia)+ 0& pri*i&a %epa'ec'o/iei asocia'e+ pe&'ru 'u/ori)e a4)a'e 0&
aces' s'adiu se co&sidera c1 re:ecia pa'u)u)ui *e:icu)ar pe o pro4u&:i/e de
=>$
" c/ K2ed-e resec'io&L+ ar 4i su4icie&'1 pe&'ru si-ura&a o&co)o-ic1 [$\.
U)'erior+ s3a reco/a&da' re:ecia se-/e&'u)ui IVb !i V+ !i c%iar a )obu)ui
cauda' [=\. ,& ca:u) )oca)i:1ri)or i&4u&dibu)o3cis'ice es'e &ecesar1 asocierea
re:eciei de C7P+ cu re4acerea co&'i&ui'1ii bi)iare pri& a&as'o/o:1
%epa'ico3IeIu&a)1.
Es'e ob)i-a'orie asocierea )i/4ade&ec'o/iei re-io&a)e K)i/4o&odu)ii
cis'ic+ pedicu) %epa'ic+ ce)iaci+ pa&crea'icoduode&a)i superiori !i
re'roduode&opa&crea'ici+ i&'eraor'icoca*i !i /e:e&'erici superioriL. Pe&'ru a
rea)i:a o )i/4ade&ec'o/ie co/p)e'1 s3a recurs c%iar )a duode&o3
pa&crea'ec'o/ie ce4a)ic1 asocia'1. I&*a:ia )i/4o&odu)ar1 co&s'i'uie u&
4ac'or de pro-&os'ic i/por'a&'. As'4e)+ i&*a:ia )i/4o&odu)i)or di&
)i-a/e&'u) %epa'o3duode&a)+ pa&crea'ico3duode&a)i superiori !i ar'era
%epa'ic1 co/u&1 scade supra*ieuirea )a > a&i )a "CP.
Qn stadiul *** se reco/a&d1 co)ecis'ec'o/ie e.'i&s1 radica)1
Kco)ecis'ec'o/ie 0& b)oc cu re:ecia se-/e&'e)or IVb !i VL !i
)i/4ade&ec'o/ie re-io&a)1+ )a care se asocia:1 re:ecie de ca)e bi)iar1
pri&cipa)1+ duode&opa&crea'ec'o/ie ce4a)ic1 sau e.ere:e co/p)e.e.
U&eori+ i&*a:ia %epa'ic1 i/pu&e %epa'ec'o/ia dreap'1 e.'i&s1 )a se-/e&'u)
IVb. Re:ecia C7P se i/pu&e 0& ca: de i&*a:ie cer'1 a aces'eia+ de!i /u)i
c%irur-i o prac'ic1 de ru'i&1 pe&'ru a 4aci)i'a )i/4ade&ec'o/ia.
Duode&opa&crea'ec'o/ia ce4a)ic1 'rebuie )ua'1 0& co&siderare 0& ca:
de i&*a:ie duode&a)1 !i pe&'ru 4aci)i'area e*id1rii )i/4o&odu)are. Asocierea
%epa'ec'o/iei cu duode&opa&crea'ec'o/ia ce4a)ic1 se 0&soe!'e de o
/orbidi'a'e speci4ic1 !i de o /or'a)i'a'e care a sc1:u' )a >P.
Tra'a/e&'u) c%irur-ica) 0& stadiul *) es'e u& 'ra'a/e&' pa)ea'i* care
se adresea:1 co/p)icaii)or.
Reducerea ic'eru)ui pri& ap)icarea de s'e&'uri p)asa'e 'ra&s'u/ora)
e&doscopic+ 'ra&sparie'o%epa'ic sau c%irur-ica)+ c5&d es'e posibi)+ pri&
deri*aii %epa'ico3 sau co)a&-ioIeIu&a)e. ,& ca:u) s'e&o:e)or di-es'i*e se po'
prac'ica di*erse 'ipuri de deri*aii.
7e&e4iciu) operaiei 'rebuie s1 ia 0& discuie supra*ieuirea+
/or'a)i'a'ea !i ca)i'a'ea *ieii+ 41r1 a /ai )ua 0& ca)cu) cos'u) ac'u)ui
/edica).
Asocierea c%i/io'erapiei K> U+ /i'o/ici&1+ cisp)a'i&1+ adria/ici&1+
)euco*ori&+ -e/ci'abi&1L dup1 re:ecia c%irur-ica)1 pare s1 0/bu&1'1easc1
re:u)'a'e)e supra*ieuirii )a dis'a&1 [C+G\.
C%i/io'erapia re-io&a)1 pe ca)ea ar'erei %epa'ice o4er1 re:u)'a'e
0&curaIa'oare. 83a 0&cerca' !i radio'erapia adIu*a&'1 i&'raopera'orie sau sub
4or/a radio'erapiei e.'er&e+ cu u&e)e re:u)'a'e 4a*orabi)e. Re:u)'a'e)e
'ra'a/e&'u)ui adIu*a&' &u 0/bu&1'1esc subs'a&ia) supra*ieuirea )a
dis'a&1. Tra'a/e&'u) pa)ea'i* se adresea:1 s'adii)or a*a&sa'e [=#\.
=>C
J6 6*T(T
")< este o afeciune rar, dar de agresivitate mare i prognostic
infaust.
5iagnosticul se pune, adesea, pe piesele de colecistectomie, iar
preoperator este posibil doar Mn stadii avansate.
")< trebuie suspectat la femei de peste @3 ani, cu istoric Mndelungat
de litia veicular, calcul de peste %? mm sau veicul de
porelan.
Exerea radical extins cu limfadenectomie regional este
tratamentul standard.
"olecistectomia laparoscopic ar trebui indicat mai ferm i mai
precoce Mn litiaa veicular. (ceasta va duce la scderea incidenei
")< i diagnosticarea mai frecvent a ")< Mn stadii incipiente.
-uspiciunea preoperatorie sau intraoperatorie de ")< indic
efectuarea examenului extemporaneu i practicarea de la Mnceput a
unei intervenii radicale oncologice.
BIBLIOGR'FIE
=. Io&escu M.( Ca&ceru) *e:icu)ei bi)iare I&( Popescu I+ edi'or. "hirurgia ficatului+
Vo). I. 7ucures'i( Ed. U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p. <$;3<G"
". Vasi)e D+ Pa)ade R+ To/escu M+ Ro/a& 6+ I)co A)+ 8aIi& M+ Mi)o!escu A(
Carci&o/u) i&apare&' a) *e:icu)ei bi)iare. "hirurgia. "##<O GGK"L( =F;3=FG.
;. Darabos N+ 8'are R( Ga))b)adder carci&o/a M )aparoscopic *ersus ope&
c%o)ecXs'ec'o/X. -urg Endosc. "##<O =C( =<<3=<$.
<. T5rco*ea&u E+ Nicu)escu D+ 9upa!cu C+ e)icia Cru/pei+ Mo)do*a&u R+ V)ad
N+ erariu D. Carci&o/u) de *e:icu)1 bi)iar1 0& era c%irur-iei )aparoscopice.
C%i!i&1u. (rta Medica. "##FO "#KFL( ;3$.
>. 6o)/e @7+ Mor'e&se& V. A po2der34ree sur-ica) -)o*e ba- 4or re'rac'io& o4 '%e
-a))b)adder duri&- )aparoscopic c%o)ecXs'ec'o/X. -urg /aparosc Endosc
Percutan Tech. "##>O =>K<L( "#G3"==.
F. Goui))a' C( Ca&cer sur piece de c%o)ecXs'ec'o/ie. ,urnalul de chirurgie. "##>O
=K;L( ;<#3;<".
$. RucJer' @C+ RucJer' RI+ Ge))er' T e' a)( 8ur-erX 4or carci&o/a o4 '%e
-a))b)adder. &epatogastroenterolog+. =GGF+ <;( >"$3>;;.
C. 7ode MT+ Pera)a @+ MaJe)a @T+ 9ei&o&e& 8( I&'ra3ar'eria) c%e/o'%erapX 2i'%
/i'o/Xci& C i& -a))b)adder ca&cer( a 4o))o23up s'udX. , -urg Lncol. "##>O
=G=K"L( =#"3=#F.
G. T%o&-praser' 8+ Napapa& 8+ C%aroe&'u/ C+ Moo&praJa& 8( P%ase II s'udX o4
-e/ci'abi&e a&d cisp)a'i& as 4irs'3)i&e c%e/o'%erapX i& i&operab)e bi)iarX 'rac'
carci&o/a. (nn Lncol. "##>O =FK"L( "$G3"C=.
=#. Ta/isa2a T+ Tu Y+ Is%i2a'a @ e' a)( T%er/o3c%e/o3radio'%erapX 4or ad*a&ced
-a))b)adder carci&o/a. &epatogastroenterolog+. "##>O >"KF<L( =##>3=#=#.
=>G
G,-,4 C'NCERUL CII BILI'RE PRINCIP'LE PRODIM'LE
Cea /ai 4rec*e&'1 )oca)i:are a ca&ceru)ui c1ii bi)iare pri&cipa)e es'e
cea pro.i/a)1+ ce cupri&de ca&a)e)e %epa'ice drep' !i s'5&-+ co&*er-e&a !i
ca&a)u) %epa'ic co/u& =tumori 9lats>inL. Aces'e 'u/ori repre:i&'1 "N; di&
'u/ori)e C7P+ ur/a'e de )oca)i:1ri)e pe se-/e&'u) dis'a)
re'roduode&opa&crea'ic !i se-/e&'u) /iI)ociu [=\.
Tu/ori)e /a)i-&e a)e ca&a)e)or bi)iare e.'ra%epa'ice su&' /ai rare
dec5' ce)e a)e *e:icu)ei bi)iare+ rapor'u) di&'re e)e 4ii&d de ;3>N=. Aces'e
'u/ori+ 0& -e&era) /ici K'u/ori pi'iceL+ se carac'eri:ea:1 pri& e*o)uie )e&'1+
predo/i&a&' )oca)1 cu rari'a'ea /e'as'a:e)or )a dis'a&1. Tu/ori)e su&' /ai
4rec*e&'e 0& decade)e V+VI+VII cu o u!oar1 prepo&dere&1 )a b1rba' [=\.
,& etiopatogenia bo)ii au 4os' i&cri/i&ai /ai /u)i 4ac'ori(
3 co)a&-i'a sc)ero:a&'1 K0&'re G !i <# P di&'re pacie&ii cu aceas'1 boa)1
au risc de a de:*o)'a co)a&-iocarci&oa/eL ["\O
3 c%is'u) de co)edoc Kriscu) pacie&i)or cu c%is'uri co)edocie&e de a
de:*o)'a co)a&-iocarci&oa/e es'e de "+>3"C P+ /eca&is/e)e
i&cri/i&a'e 0& carci&o-e&e:1 4ii&d re4)u.u) pa&crea'ic+ s'a:a bi)iar1+
)i'ia:a !i i&4)a/aia cro&ic1L ["\O
3 boa)a Caro)i se asocia:1 cu co)a&-iocarci&o/u) 0& =#P di& ca:uri.
[=\O
3 co)i'1 u)cera'i*1 3 bo)&a*ii cu aceas'a boa)1 au u& risc de a de:*o)'a
u& co)a&-iocarci&o/ de =# ori /ai /are dec5' 0& popu)aia -e&era)1
[;\O
3 papi)o/a'o:a di4u:1 a c1i)or bi)iare.
Pre*a)e&a co)a&-iocarci&o/u)ui es'e /ai /are 0& sudu) Asiei dec5'
0& a)'e p1ri a)e )u/ii+ 4ii&d da'1 de i&4es'area cu "lonorchis sinensis !i
Lpisthorchis viverrini.
A)i 4ac'ori de risc su&'( T%oro'ras'u) K'%oriu/ dio.idL+ &i'rosa/i&e)e+
pes'icide)e Ka:bes'u)L+ dio.i&a+ be&:idi&a+ i:o&ia:ida+ /e'i)dopa [;\.
I&4)a/aia cro&ic1 produce /u'aii a)e ADN 3 u)ui ce)u)ei epi'e)ia)e !i
0&ceperea de:*o)'1rii co)a&-iocarci&oa/e)or. 8e produc /u'aii a)e -e&ei
supresoare 'u/ora)e p.?1 !i apar pro'oo&co-e&e)e 9.ras . 8uprae.presia
pro'ooco-e&ei c3erb73"+ ce decodea:1 pro'ei&e)e 'ra&s/e/bra&are+ a 4os'
descoperi'1 0& ce)u)e)e /a)i-&e a)e 'rac'u)ui bi)iar !i 0& pro)i4erarea be&i-&1
a epi'e)iu)ui bi)iar di& %epa'o)i'ia:1+ co)a&-i'a sc)ero:a&'1 pri/ar1 !i
a&-ioco)i'e. A)'erarea e.presiei aces'ei pro'oo&co-e&e 0& i&4)a/aii)e
cro&ice duce )a apariia pro)i4er1rii epi'e)iu)ui bi)iar cu 'ra&s4or/are
u)'erioar1 /a)i-&1. I&4)a/aia cro&ic1 /ai duce )a a)'erarea e.presiei a)'ei
pro'oo&co-e&e 7c)3"+ obser*a'1 0& co)a&-iocarci&oa/e+ dar 'u/oro-e&e:a
i&iia'1 de aceas'a es'e i&%iba'1 de procese)e apop'o'ice &or/a)e [<+>\.
=F#
(natomie patologic. "i de diseminare. -tadialiare
Pe&'ru 'u/ori)e c1ii bi)iare pri&cipa)e pro.i/a)e+ cea /ai u'i)i:a'1
c)asi4icare es'e cea descris1 de <ismuth."orlette KTabe)u) VI.<L.
Tabelul )I,5 Cla&ii!area Bi&#uth-C$rlette
Ti<ul
I 'u/or1 )i/i'a'1 )a ca&a)u) %epa'ic co/u&
II 'u/ora i&'eresea:1 co&*er-e&a
IIIA 'u/ora i&'eresea:1 co&*er-e&a !i ca&a)u) %epa'ic drep'
III7 'u/ora i&'eresea:1 co&*er-e&a !i ca&a)u) %epa'ic s'5&-
IV 'u/ora i&'eresea:1 co&*er-e&a !i a/be)e ca&a)e %epa'ice
Macroscopic se dis'i&- 'rei 'ipuri de ade&ocarci&oa/e( i&4i)'ra'i*e
K$#PL+ &odu)are K";PL+ papi)are K$PL [;\.
Forma infiltrativ sau sc)ero:a&'1 rea)i:ea:1 i&4i)'raia pere'e)ui
duc'a)+ procesu) 4ii&d ase/1&1'or cu ce) di& co)a&-i'a s)ero:a&'1+ ceea ce
4ace+ de /u)'e ori+ dia-&os'icu) di4ere&ia) 4oar'e di4ici). Aceas'1 4or/1
pre:i&'1 dou1 aspec'e( se-/e&'ar !i di4u:.
Forma nodular es'e surpri&s1 4rec*e&' 0& s'adii de &ere:ecabi)i'a'e
deoarece are 'e&di&a )a o e.'e&sie rapid1 0& cadru) e*o)uiei 'u/ora)e.
Forma polipoid sau papi)ar1 apare ca o /as1 'u/ora)1 proe/i&e&'1
0& )u/e&. Es'e+ de obicei+ descoperi'1 0& s'adii a*a&sa'e+ c5&d are
di/e&siu&i de pes'e "3; c/+ 4ii&d carac'eri:a'1 de apariia precoce a
ic'eru)ui.
Microscopic+ 'u/ori)e T)a'sJi& su&' 0& -e&era) ade&ocarci&oa/e
produc1'oare de /uci&1. 8e /ai 0&'5)&esc carci&oa/e ade&oscua/oase+
carci&o/u) /ucoepider/oid+ carci&o/u) sc)ero-e&+ carci&oide+ sarcoa/e.
E.'e&sia pe ca)e %e/a'o-e&1 es'e rar1. E.'e&sia )i/4o&odu)ar1 se
0&'5)&e!'e 0& =N; di& ca:uri+ ce) /ai 4rec*e&' 4ii&d i&'eresai )i/4o&odu)ii
perico)edocie&i !i %i)ari. 9i/4o&odu)ii i&*adai su&' aceea!i ca pe&'ru
co)ecis'+ 0& p)us su&' !i cei )oca)i:ai 0& *eci&1'a'ea duode&u)ui !i capu)ui
pa&crea'ic. A4ec'area )i/4o&odu)i)or pa&crea'ici corporea)i !i cauda)i es'e
co&sidera'1 ca /e'as'a:e )a dis'a&1 KML.
E.'e&sia ca&a)ar1 !i e.'raca&a)ar1 predo/i&1 0& 4or/a sc)ero:a&'1+
di4u:1+ dar !i 0& cea &odu)ar1+ i&*ad5&d e)e/e&'e)e pedicu)u)ui %epa'ic.
8u&' i&*ada'e or-a&e)e *eci&e( 4ica'u)+ pa&creasu)+ co)ecis'u)+ duode&u)+
s'o/acu)+ /icu) !i /are)e epip)o&+ co)o&u).
O a)'1 carac'eris'ic1 a 'u/ori)or T)a'sJi& o repre:i&'1 i&*a:ia &eura)1
cu e.'i&dere )a p)e.uri)e &er*oase bi)iare !i pa&crea'ice+ 4ii&d u&a di&'re
cau:e)e 4rec*e&'e de recidi*1.
Me'as'a:e)e %epa'ice !i peri'o&ea)e su&' rare.
=F=
Factorii de prognostic su&' repre:e&'ai de 'ipu) %is'o)o-ic+ -raddi&-3
u) 'u/ora)+ i&*a:ia *ase)or+ /e'as'a:e)e -a&-)io&are !i i&*a:ia &er*oas1.
Pro-&os'icu) es'e /ai 4a*orabi) pe&'ru carci&oa/e)e papi)are+ aces'ea 4ii&d
'u/ori)e cu ce) /ai 0&a)' -rad de re:ecabi)i'a'e.
-tadialiarea clasic a ca&ceru)ui de c1i bi)iare pro.i/a)e se 4ace 0&
4u&cie de sis'e/u) TNM+ care su4er1+ 0&s1+ /odi4ic1ri periodice KTabe)
VI.>L.
Tu/ora pri/ar1 KTL
T. Tu/ora pri/ar1 &u poa'e 4i e*a)ua'1
T# Tu/ora pri/ar1 &u es'e e*ide&'1
Tis Carci&o/ in situ
T= Tu/or1 )i/i'a'1 )a pere'e)e duc'a)
T=a Tu/or1 )i/i'a'1 )a /ucoas1
T=b Tu/or1 )i/i'a'1 )a /uscu)ar1
T" Tu/ora dep1!e!'e pere'e)e duc'a)
T; Tu/ora i&*adea:1 or-a&e)e *eci&e
9i/4o&odu)ii re-io&a)i KNL
N. 9i/4o&odu)ii re-io&a)i &u po' 4i ide&'i4icai
N# 1r1 /e'as'a:e 0& )i/4o&odu)ii re-io&a)i
N= Me'as'a:e 0& )i/4o&odu)ii cis'ici+ perico)edocie&i+ %i)ari
N" Me'as'a:e 0& )i/4o&odu)ii peripa&crea'ici ce4a)ici+ peripor'a)i+
periduode&a)i+ ce)iaci+ /e:e&'erici superiori
Me'as'a:e)e )a dis'a&1 KML
M. Me'as'a:e)e )a dis'a&1 &u po' 4i e*a)ua'e
M# Nu e.is'1 /e'as'a:e )a dis'a&1
M= Me'as'a:e )a dis'a&1 pre:e&'e
Tabel )I,. "ta(iali%area TNM a !an!erului (e !:i biliare <r$Li#ale
'CCC 4884
"ta(iul T=tu#$ra? N =li#$n$(uli? M=#eta&ta%e?
# Tis N# M#
I T= N# M#
II T" N# M#
III
T= N=3" M#
T" N=3" M#
IV A T; N#3" M#
IV 7 T=3; N#3" M=
=F"
5iagnosticul clinic i paraclinic
Ca&cere)e 'rac'u)ui bi)iar produc obs'rucii bi)iare co/p)e'e sau
i&co/p)e'e+ cu sau 41r1 pre:e&a ic'eru)ui 0& s'adii i&cipie&'e. Di)a'area
c1i)or bi)iare e.'ra%epa'ice se 0&'5)&e!'e 0& obs'rucii)e co/p)e'e a)e
duc'u)ui bi)iar+ di)a'aie care es'e re*ersibi)1 dup1 deco/presiu&ea
obs'ruciei bi)iare.
,& -e&era)+ se descrie o perioad1 preic'eric1 de c5'e*a s1p'1/5&i+ /ai
rar de c5'e*a )u&i+ cu se/&e pui& su-es'i*e Ka&ore.ie+ sc1dere po&dera)1+
'u)bur1ri dispep'iceL !i o perioad1 ic'eric1 carac'eris'ic1.
Obs'rucia bi)iar1 co/p)e'1 se /a&i4es'1 pri& apariia ic'eru)ui+ care
es'e ce) /ai co/u& si/p'o/. Ic'eru) are carac'er 'u/ora) Ke*o)uie
pro-resi*1+ i&do)or+ apire'icL !i es'e 0&so'i' de scau&e aco)ice+ uri&i
%ipercro/e !i pruri'. Obs'rucia C7P poa'e e*o)ua 41r1 ic'er p5&1 )a $# P
di& ca:uri [=\.
Ic'eru) se poa'e 0&soi de dureri co&'i&ui sau /ai rar co)ica'i*e Po'
apare 4ebra !i 4risoa&e)e di& cau:a 4e&o/e&e)or de a&-ioco)i'1+ secu&dare
obs'ruciei &eop)a:ice !i )e:iu&i)or asocia'e+ cu/ ar 4i co)ecis'i'a acu'1.
I&4ecia cre!'e /orbidi'a'ea !i /or'a)i'a'ea dup1 re:ecii)e c%irur-ica)e sau
procedee)e pa)ea'i*e pe&'ru co)a&-iocarci&o/u) %i)ar ["\.
Examenul fiic poa'e 4i e.'re/ de u'i) !i e*ide&ia:1 ic'eru)
sc)ero'e-u/e&'ar+ scau&e)e aco)ice+ uri&i)e %ipercro/e !i )e:iu&i)e de -ra'aI
secu&dare pruri'u)ui. Pa)parea abdo/i&a)1 dece)ea:1 %epa'o/e-a)ie 0& >#3
$#P di& ca:uri+ abse&a dis'e&siei *e:icu)ei bi)iare.
=F;
Fig, G,-8 E!$graie ab($#inal:
4or/aiu&i %ipoeco-e&e i/precis de)i/i'a'e+ )oca)i:a'e )a &i*e)u)
co&*er-e&ei+ c1i)e bi)iare i&'ra%epa'ice di)a'a'e a/bii )obiO aspec' su-es'i*
pe&'ru 'u/or1 T)a'sJi&
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
Explorrile biologice re)e*1 cre!'erea e&:i/e)or de co)es'a:1(
4os4a'a:a a)ca)i&1+ bi)irubi&a 'o'a)1 !i co&Iu-a'1+ GGT. Obs'rucia pre)u&-i'1
de'er/i&1 /odi4icarea probe)or de coa-u)are Kpre)u&-irea 'i/pu)ui de
pro'ro/bi&1L !i sc1derea a)bu/i&e)or serice.
8e /ai po' 0&'5)&i a&e/ie !i )eucoci'o:1 0& ca:u) a&-ioco)i'ei
asocia'e.
Cei /ai u'i)i:ai mar>eri tumorali su&' CA=G3G !i ACE.
De'er/i&area asocia'1 a ACE !i CA =G3G cre!'e acura'eea dia-&os'icu)ui.
*munhistochimia de'ec'ea:1 *a)ori crescu'e a)e ci'oJera'i&ei+ de /are
aIu'or 0& di4ere&ierea de /e'as'a:e)e de ca&cer co)o3rec'a). De ase/e&ea+
se 0&'5)&esc *a)ori /ari a)e COA3" 0& co)a&-iocarci&oa/e+ a*0&d ro) 0&
pro-resia 'u/ora)1. Tra'a/e&'u) cu i&%ibi'ori se)ec'i*i ai COA3" are
pu'er&ice e4ec'e 'erapeu'ice &u &u/ai pe ca&cere)e 'rac'u)ui bi)iar+ c5' !i pe
ca&cere)e %epa'oce)u)are [F\.
,& cadru) protocolului de diagnosticB pri/a e.p)orare care es'e cea
/ai )a 0&de/5&1 da'ori'1 a*a&'aIe)or pe care )e o4er1+ es'e ecografia.
Aceas'a &e poa'e ar1'a o di)a'aie a c1i)or bi)iare i&'ra%epa'ice deasupra
obs'aco)u)ui !i 0& $# P di& ca:uri poa'e dece)a sediu) 'u/orii Ki-. F.;#L.
Ecografia 5oppler color poa'e aprecia 'ro/bo:a por'a)1 !i i&*a:ia
'u/ora)1 *ascu)ar1 0& CFP di& ca:uri. oar'e u'i)1 es'e eco-ra4ia
e&doscopic1 sau i&'raduc'a)1 care ara'1 -radu) de i&4i)'raie a pere'e)ui
duc'a) de c1're 'u/or1+ c5' !i a s'ruc'uri)or *eci&e. Eco-ra4ia i&'raopera'orie
pri& ce)io'o/ie sau )aparoscopic1 es'e u'i)1 0& de'ec'area /e'as'a:e)or
%epa'ice+ a i&*a:iei por'a)e !i a ar'erei %epa'ice 0& F#3C;P di& ca:uri

["+$\.
=F<
Fig, G,-0 ELa#en !$#<uter t$#$grai!
4or/aiu&e %ipode&s1+ i/precis de)i/i'a'1 de ;"3;> //+ )oca)i:a'1 )a co&*er-e&a
ca&a)e)or %epa'ice+ ca&a) %epa'ic drep' di)a'a' de =F // 3 'u/or1 T)a'sJi&
co)ecia C)i&icii Radio)o-ice+ Pro4. Dr. Dra-o! Ne-ru
"omputer tomografia poa'e e*ide&ia 'u/ora propriu3:is1 !i &e poa'e
da de'a)ii despre i&*a:ia %epa'ic1 !i a esu'u)ui adiace&' Ki-. F.;=L.
Re:o)uie superioar1 se poa'e obi&e cu CT spira)1 /u)'i4a:ic1 care i&dic1
&i*e)u) obs'ruciei bi)iare 0& pes'e G#P di& ca:uri. CT spira)1 es'e 4oar'e
*a)oroas1 0& s'abi)irea s'ra'e-iei opera'orii e*ide&ii&d a'ro4ia )obar1 sau
se-/e&'ar1 %epa'ic1 cau:a'1 de obs'rucia bi)iar1 'u/ora)1+ oc)u:ia *e&ei
por'e !i a ar'erei %epa'ice[$\.
PET KPosi'ro&3E/issio& To/o-rap%XL poa'e dece)a 'u/ori)e
i&4race&'i/e'rice.
Per4or/a&e /ai bu&e su&' obi&u'e pri& co)a&-io-ra4ia pri&
re:o&a&1 /a-&e'ic1 Kcolangio.*7M#+ care per/i'e o e.ce)e&'1 *i:ua)i:are a
'rac'u)ui bi)iar a'5' pro.i/a)+ c5' !i dis'a) de obs'rucie+ a s'ruc'uri)or
*ascu)are+ precu/ !i *i:ua)i:area a&o/a)ii)or pare&c%i/u)ui %epa'ic Ki-.
F.;"L. ,&'ruc5' IRM es'e &ei&*a:i*1 !i &u e.pu&e pacie&'u) )a radiaii+ es'e o
/e'od1 superioar1 ce)or)a)'e e.p)or1ri preopera'orii [=3;+$\.
Ur/1'oru) pas 0& dia-&os'icu) i/a-is'ic 0) repre:i&'1 viualiarea
direct a obstacolului prin colangiografia endoscopic retrograd sau
colangiografia transparietohepatic.
Aspec'u) co)a&-io-ra4ic carac'eris'ic co&s'1 0& 0&-us'area
abrup'1 a C7P+ cu di)a'area /arca'1 a c1i)or bi)iare supraIace&'e 'u/orii
Ki-. F.;;L ["+$\.
Dia-&os'icu) citologic al bilei reco)'a'1 e&doscopic pri& ci'o)o-ie
si/p)1 are o ra'1 de succes de ;#P cresc5&d )a <#3$#P dup1 sp1)1'ura
'u/ora)1 [$\.
=F>
Fig, G,-4 I#agi&ti!: <rin re%$nan+: #agneti!: nu!lear:
4or/aiu&e %ipo4i.a&'1 T=NT" )oca)i:a'1 )a &i*e)u) co&*er-e&ei ca&a)e)or
%epa'ice 3 'u/or1 T)a'sJi&
co)ecia C)i&icii Radio)o-ice+ Pro4. Dr. Dra-o! Ne-ru+ Dr. Vasi)e o'ea
(ngiografia !i portografia &e po' 4ur&i:a de'a)ii asupra i&*a:iei
ar'erei %epa'ice sau *e&ei por'e+ dar su&' rar 4o)osi'e 0& prac'ic1.
Di&'re /e'ode)e &ou ap1ru'e+ co)a&-ioscopia percu'a&1 4)e.ibi)1
ur/ea:1 a3!i do*edi e4icie&a [>\.
O /are i/por'a&1 0& ceea ce pri*e!'e dia-&os'icu) !i pe&'ru
e*a)uarea re:ecabi)i'1ii o au e.p)or1ri)e i&'raopera'orii pri& )aparoscopie
sau )aparo'o/ie+ pu'5&du3se e4ec'ua biopsii+ co)a&-io-ra4ii i&'raopera'orii+
e.p)orare i&s'ru/e&'a)1 a C7P+ eco-ra4ie i&'raopera'orie.
,& *ii'oru) apropia'+apariia &oi)or /e'ode de dia-&os'ic+ cu/ ar 4i
4)uoresce&a in situ+ de'er/i&area p=FINT<a !i p=<AR di& bi)1 poa'e
0/bu&1'1i se&:i'i*i'a'ea dia-&os'icu)ui [C\.
Tratamentul es'e radica) Kab)aia 'u/orii cu *i:1 cura'i*1L !i pa)ea'i*
Kasi-urarea dre&aIu)ui bi)iarL. ,& arse&a)u) 'erapeu'ic+ pe )5&-1 'ra'a/e&'u)
c%irur-ica) Kre:ecie sau dre&aI bi)iarL /ai i&'r1 'e%&ici de radio)o-ie !i
e&doscopie i&'er*e&io&a)1+ radio'erapia !i c%i/io'erapia. 8i&-uru)
'ra'a/e&' po'e&'ia) cura'i* es'e re:ecia+ iar a/p)oarea ei depi&de de 'ipu)
7is/u'% a) 'u/orii+ dar doar =N; se pre:i&'1 0&'r3u& s'adiu re:ecabi) [C\.
Re:ecii)e cura'i*e presupu& asocierea )i/4ade&ec'o/iei re-io&a)e+ iar
re:ecia pa)ea'i*1 es'e pre4erabi)1 a)'or /e'ode c%irur-ica)e sau
i&'er*e&io&a)e de re:o)*are a ic'eru)ui [=\.
Pregtire preoperatorie
Da'ori'1 ic'eru)ui pre)u&-i' !i co&diiei bio)o-ice precare a /aIori'1ii
pacie&i)or cu &eop)as/ de ca)e bi)iar1 pro.i/a)1+ se reco/a&d1 dre&aIu)
bi)iar preopera'or+ 0& *ederea 0/bu&1'1irii s'a'usu)ui pacie&i)or !i
=FF
Fig, G,-- C$langi$graie tran&<ariet$he<ati!:
'u/or1 T)a'sJi& M se obser*1 C7I6 /u)' di)a'a'e 0& a/bii )obi.
co)ecia C)i&icii Radio)o-ice+ Dr. Vasi)e o'ea
a/e)ior1rii co&diii)or )oca)e. Dre&aIu) bi)iar preopera'or pre:i&'1 a*a&'aIu)
c1 0/piedic1 'ra&s)ocaia bac'eria&1+ b)oc%ea:1 e&do'o.i&e)e i&'es'i&a)e !i
0/bu&1'1e!'e 4u&cia %epa'ic1 ca ur/are a sc1derii presiu&ii i&'raca&a)are.
Cea /ai 4o)osi'1 /e'od1 de dre&aI bi)iar es'e dre&aIu)
'ra&sparie'o%epa'ic. De:a*a&'aIu) /e'odei es'e riscu) de co)a&-i'1+ cu
cre!'erea /orbidi'1i)or pos'opera'orii. Dre&aIu) bi)iar &u 'rebuie 4o)osi' de
ru'i&1+ ci doar )a pacie&ii cu ic'er pre)u&-i' [G\.
8i&-uru) 'ra'a/e&' cura'i* es'e tratamentul chirurgical.
Co&'rai&dicaii)e 'ra'a/e&'u)ui c%irur-ica) su&' de ordi& )oca) sau -e&era)+
!i a&u/e /e'as'a:e *iscera)e+ i&su4icie&1 %epa'ic1 sauN!i re&a)1+ bo)i -ra*e
asocia'e+ i&*a:ie )oca)1 a*a&sa'1.
Ab)aia 'u/orii se rea)i:ea:1 pri& reecie de cale biliar i reecie
hepatic 0& 4u&cie de 'ipu) 'u/orii. Co&'rai&dicaii)e )oca)e su&' i&*a:ia
a/be)or ra/uri a)e *e&ei por'e+ i&*a:ia a/be)or ra/uri a)e ar'erei %epa'ice+
i&*a:ia u&i)a'era)1 a bi4urcaiei bi)iare II !i *ascu)ar1 co&'ro)a'era)1 !i
e.'e&sia di&co)o de a "3a bi4urcaie a ca&a)e)or %epa'ice. Ac'ua)/e&'e+
i&*a:ia *e&ei por'e !i ar'erei %epa'ice &u /ai repre:i&'1 co&'rai&dicaii
abso)u'e [=+"\.
A/p)oarea e.ere:ei depi&de de s'adiu) 7is/u'% a) 'u/orii !i co&s'1
0& re:ecii de c1i bi)iare+ re:ecii co/p)e.e de c1i bi)iare+ 4ica' !i+ u&eori+
*ascu)are. Re:ecii)e cura'i*e presupu& asocierea )i/4ade&ec'o/iei
re-io&a)e. Re:ecia pa)ea'i*1 es'e pre4erabi)1 a)'or /e'ode c%irur-ica)e sau
i&'er*e&io&a)e de re:o)*are a ic'eru)ui.
Re:ecia de c1i bi)iare se adresea:1 s'adii)or I !i II !i i/p)ic1 re:ecia
%epa'icu)ui co/u& !i a bi4urcaiei. Da'ori'1 i&*a:iei 0& /ucoas1 !i
sub/ucoas1 )a dis'a&1 de /ar-i&ea /acroscopic1 a 'u/orii+ )i/i'a de
re:ecie es'e cupri&s1 0&'re =3=+> c/ [=+"\. Res'abi)irea co&'i&ui'1ii bi)iare
se 4ace pri& a&as'o/o:a a dou1 sau /ai /u)'e ca&a)e %epa'ice cu a&s1
IeIu&a)1 0& Y.
Pe&'ru a pu'ea re:eca c5' /ai /u)' di& ca&a)e)e %epa'ice+ 0& ca:u)
u&ei re:ecii )i/i'a'e se poa'e asocia re:ecia de se-/e&' IV+ care 4aci)i'ea:1
abordu) ce)or dou1 ca&a)e %epa'ice 0& %i) ["+=#\.
E.a/e&u) %is'o)o-ic e.'e/pora&eu es'e ob)i-a'oriu. Pre:e&a
i&*a:iei /icroscopice i/pu&e recupa sau asocierea %epa'ec'o/iei de par'ea
i&*ada'1 Kdac1 e.'e&sia 'u/ora)1 dep1!e!'e cea de3a doua bi4urcaie doar )a
&i*e)u) u&ui ca&a)L.
,& 'ra'a/e&'u) cura'i* a) &eop)as/e)or %i)are su&' asocia'e !i di4eri'e
'ipuri de re:ecii %epa'ice K%epa'ec'o/ie dreap'1+ %epa'ec'o/ie dreap'1
e.'i&s1+ %epa'ec'o/ie s'5&-1+ %epa'ec'o/ie s'5&-1 e.'i&s1+ %epa'ec'o/ie
ce&'ra)1 lN3 re:ecie de )ob cauda'+ re:ecie de se-/e&' IVbL.
=F$
,& u)'i/ii a&i a crescu' 4oar'e /u)' ra'a re:ecabi)i'1ii+ de )a =#3=>P
)a $#3C#P 0& u)'i/e)e s'udii pub)ica'e de c%irur-ii Iapo&e:i care asocia:1
re:ecii)or %epa'ice re:ecii)e *ascu)are [==+="\.
6epa'ec'o/ia dreap'1 sau dreap'1 e.'i&s1 se adresea:1 s'adii)or III A
!i IV Kbi4urcaia de ordi& II pe s'5&-a )iber1L sau s'adii)or i&cipie&'e KI !i IIL
cu i&*a:ie *ascu)ar1 )obar1 dreap'1.
6epa'ec'o/ia s'5&-1 sau s'5&-1 e.'i&s1 se adresea:1 s'adii)or III 7 !i
IV Kbi4urcaia de ordi& II pe dreap'a )iber1L sau s'adii)or i&cipie&'e KI !i IIL
cu i&*a:ie *ascu)ar1 )obar1 s'5&-1.
6epa'ec'o/ia ce&'ra)1 i/p)ic1 se-/e&'ec'o/ie IV+ V !i VIII !i se
adresea:1 s'adii)or IV Kbi4urcaia de ordi& II pe a/be)e ca&a)e &ei&*ada'1L.
Re:ecia )obu)ui cauda' poa'e 4i asocia'1 re:eciei de ca)e bi)iar1 sau
%epa'ec'o/iei deoarece aces'a es'e 4rec*e&' i&*ada' di& cau:a co&e.iu&i)or
*ascu)are !i bi)iare 0&'re )obu) cauda' !i ca)ea bi)iar1+ respec'i* *e&a por'1.
Dease/e&ea+ ce)e /ai /u)'e recidi*e K;#PL apar 0& )obu) cauda' [=\.
U&a di&'re cau:e)e recidi*e)or 4rec*e&'e es'e 4ap'u) c1 re:ecia+ de!i
co&sidera'1 radica)1+ es'e de /u)'e ori pa)ea'i*1+ )ucru de/o&s'ra' de
e.a/e&u) %is'opa'o)o-ic. De aceea+ re:ecia es'e co&sidera'1 radica)1 KR#L
dac1 e.a/e&u) piesei de e.ere:1 &u e*ide&ia:1 esu' /icroscopic 'u/ora)
)a &i*e)u) /ar-i&i)or de re:ecie. Dac1 es'e ide&'i4ica'1 i&*a:ie
/icroscopic1 a'u&ci re:ecia es'e soco'i'1 pa)ea'i*1 KR=L+ iar dac1 se
co&s'a'1 esu' 'u/ora) res'a&' /acroscopic se co&sider1 re:ecie R"+ cu o
supra*ieuire ec%i*a)e&'1 cu cea a pacie&i)or cu 'u/or1 &ere:ecabi)1 [=\.
Proce&'u) ce) /ai /are de re:ecii cura'i*e R# KG;PL a 4os' co&s'a'a'
dup1 %epa'ec'o/ia 'o'a)1 cu re:ecie de pedicu) %epa'ic+
duode&opa&crea'ec'o/ie ce4a)ic1 !i )i/4ade&ec'o/ie e.'e&si*1+ dar cu ra'1
/are de /orbidi'a'e !i /or'a)i'a'e ["\.
O cau:1 /aIor1 de &ere:ecabi)i'a'e a ca&ceru)ui %i)ar a 4os' e.'e&sia
'u/ora)1 )a bi4urcaia 'ru&c%iu)ui *e&ei por'e. Re:ecia por'a)1 es'e 0&soi'1
de o %epa'ec'o/ie dreap'1 )1r-i'1 )a se-/e&'u) IV !i se res'abi)e!'e
co&'i&ui'a'ea *e&oas1 pri& a&as'o/o:a 'ru&c%iu)ui por'a) cu ra/u) s'5&-+ cu
sau 41r1 i&'erpu&ere de -re4o&.
,& ca:u) i&*a:iei ar'erei %epa'ice proprii se poa'e prac'ica re:ecia
aces'eia+ ur/a'1 de reco&s'rucie *ascu)ar1.
6epa'ec'o/ia asocia'1 re:eciei de ca)e bi)iar1 es'e+ de re-u)1+ o
%epa'ec'o/ie re-)a'1 dreap'1 sau s'5&-1+ 4u&cie de e.'e&sia 'u/orii.
U&eori+ dac1 se co&sider1 c1 'u/ora i&*adea:1 !i se-/e&'u) IV+ 4ap' 0&'5)&i'
0& /u)'e di& ca:uri+ a'u&ci %epa'ec'o/ia dreap'1 de*i&e+ pri& e.ere:a
se-/e&'u)ui IV+ o 'rise-/e&'ec'o/ie dreap'1 K%epa'ec'o/ie dreap'1
e.'i&s1L [=\.
=FC
Pro-&os'icu) &eop)as/u)ui de ca)e bi)iar1 re:eca' depi&de de 'ipu)
re:eciei+ cura'i*e KR# M supra*ieuirea )a > a&i ">3>#PL sau pa)ea'i*1 KR=L+
i&*a:ia )i/4o&odu)ar1 Ki&*a:ia N" M 41r1 supra*ieuire )a " a&iL+ e.'e&sia
peri&eura)1+ i&*a:ia *ascu)ar1+ -radi&-u) 'u/ora) [=\.
Transplantul hepatic pe&'ru co)a&-iocarci&oa/e)e %i)are r1/5&e 0&
co&'i&uare co&'ro*ersa'. E) a 4os' prac'ica' a'5' pe&'ru ca&cere %i)are
re:ecabi)e+ c5' !i pe&'ru ce)e &ere:ecabi)e. I&cide&a /are a i&*a:iei
)i/4o&odu)are a 41cu' ca aceas'1 i&dicaie de 'ra&sp)a&' s1 &u i&'re 0&
prac'ica de ru'i&1. Pic%)/aXr !i co)ab. au rapor'a' o serie de "<G de pacie&i
cu ca&cer de %i) pe&'ru care+ )a ="> di&'re ei s3a prac'ica' re:ecie+ iar )a ">
'ra&sp)a&' %epa'ic. Ei au co&s'a'a' c1 ra'a supra*ieuirii )a > a&i dup1
re:ecie es'e ec%i*a)e&'1 sau superioar1 'ra&sp)a&'u)ui K"$+=P *ersus
=$+=PL 0& 'oa'e s'adii)e bo)ii. C%a/ber)ai&e !i 7)u/-ar' reco/a&d1
re:ecia radica)1 ca 4ii&d si&-uru) 'ra'a/e&' care pre)u&-e!'e supra*ieuirea
cu o bu&1 ca)i'a'e a *ieii ["\. Pe de a)'1 par'e+ Rea !i co)ab. au de/o&s'ra'
c1 dup1 c%i/io'erapie &eoadIu*a&'1 !i 'ra&sp)a&' %epa'ic+ ra'a recidi*e)or
es'e se/&i4ica'i* /ai /ic1 dec5' dup1 re:ecie K=;P *s "$PL [=;\.
*nterveniile paleative su&' i&dica'e /ai 4rec*e&' dec5' ce)e radica)e
deoarece+ 0& /area /aIori'a'e a ca:uri)or+ 'u/ori)e su&' dia-&os'ica'e
deseori 0& s'adii 'ardi*e care &u /ai per/i' re:ecabi)i'a'ea. Obiec'i*e)e
operaii)or pa)ea'i*e co&s'au 0& a deco/pri/a arbore)e bi)iar !i a re:o)*a
si&dro/u) de re'e&ie bi)iar1O aces'ea po' 4i rea)i:a'e pri&(
3 e&dopro'e:area de4i&i'i*1 a se-/e&'u)ui di& duc'u) bi)iar care a 4os'
s'e&o:a' de 'u/or1 Ki-. F.;<LO
3 dre&aIu) re'ro-rad a) ca&a)e)or %epa'ice 0&'r3o a&s1 i&'es'i&a)1 sau 0&'r3
u& a)' se-/e&' de 'ub di-es'i*O
3 dre&aIu) bi)iar e.'er& 'o'a) sau pri& i&'erpu&erea u&ui se-/e&'
di-es'i*.
9i'era'ura u)'i/i)or ; dece&ii 4ur&i:ea:1 so)uii 'e%&ice /u)'ip)e(
%. 5renajul biliar extern 'o'a) are i&dicaie pe&'ru 'u/ori)e care
i&*adea:1 pedicu)u) %epa'ic 0& 0&'re-i/e !i &u /ai per/i' disecia aces'uiaO
ca&a)u) bi)iar supraIace&' 'u/orii es'e di)a'a' !i poa'e 4i percepu' /a&ua) ca
o :o&1 /ai depri/a'1. 8e pu&cio&ea:1 ca&a)u) bi)iar di)a'a' de )a aces'
&i*e)+ apoi pe acu) de pu&cie se prac'ic1 o i&ci:ie pri& care se i&'roduce u&
ca'e'er bi)iar+ ce)1)a)' cap1' a) s1u 4ii&d scos pri& co&'rai&ci:ie 0&
%ipoco&dru) drep'. De:a*a&'aIu) /e'odei su&' pierderi)e crescu'e de
e)ec'ro)ii+ pri& bi)1+ care po' de'er/i&a de:ec%i)ibre /e'abo)ice se*ere.
'. 5renajul biliar extern cu i&'erpu&erea u&ui se-/e&' di-es'i*
K'e%&ica Rod&eX38/i'%L co&s'1 0& i&'erpu&erea u&ui se-/e&' di& s'o/ac
sau i&'es'i& pe 'raiec'u) 'ubu)ui spre e.'eriorO 0& aces' /od+ dre&aIu) es'e
dispo&ibi) !i ca deri*aie i&'er&1 !i ca deri*aie e.'er&1. 8e u'i)i:ea:1 u& 'ub
=FG
cu /u)'ip)e per4oraii care se i&'roduce 0& )u/e&u) di-es'i* !i dup1 c5'e*a
:i)e es'e pe&sa' )a e.'erior as'4e) 0&c5' 'oa'1 secreia bi)iar1 s1 4ie orie&'a'1
spre 'ubu) di-es'i*. Re:ecabi)i'a'ea a *aria' de )a =$P K9o&-/ireL )a F=P
K9au&oisL !i $>P KMi:u/o'o+ care rapor'ea:1 o /or'a)i'a'e opera'orie de
&u/ai <+"PL [=<\.
1. 5renajul extern pri& ca'e'er 'recu' percu'a& se poa'e i&s'i'ui ca
dre&aI de4i&i'i* sau ca pri/1 e'ap1 0& *ederea u&ei i&'er*e&ii u)'erioare de
deco/pri/are bi)iar1 Ki&'er*e&ie c%irur-ica)1 radica)1 sau pa)ea'i*1+
e&dopro'e:are 'ra&s'u/ora)1 percu'a&1L Ki-. F.;>L. Pe&'ru 'u/ori)e
)oca)i:a'e 0& poriu&ea pro.i/a)1 a ca&a)u)ui bi)iar+ care se 0&soesc de
a'ro4ia u&ui )ob %epa'ic+ se reco/a&d1 dre&aIu) bi)iar 'ra&s%epa'ic percu'a&.
Tu/ori)e e.'i&se )a c1i)e bi)iare i&'ra%epa'ice cu obs'rucia secu&dar1 a /ai
/u)'or se-/e&'e %epa'ice+ 0& specia) 0& ca:uri)e 0& care se asocia:1 !i
a'ro4ia u&uia di& )obii %epa'ici+ &ecesi'1 i&s'i'uirea dre&aIu)ui bi)iar
percu'a&.
=$#
Fig, G,-5 Tu#$r: Olat&Pin
a. 4oraI 'ra&s'u/ora)O b. pro'e:are 'ra&s'u/ora)1 cu 'ub pierdu'O
c+d. e&dopro'e:a 'ra&s'u/ora)1 Kaspec' eco-ra4icL
a b
! (
=. 5renajul biliar endoscopic re'ro-rad es'e i&dica' 0& 'u/ori)e
)oca)i:a'e sub &i*e)u) de bi4urcaie a) ca&a)u)ui %epa'ic co/u&. Are
a*a&'aIe)e de a 4i /ai bi&e 'o)era' de pacie&' !i de a de'er/i&a /ai pui&e
co/p)icaii dec5' ce)e descrise a&'erior. ,& 'i/p 'ubu) se obs'ruea:1 !i
'rebuie sc%i/ba'.
8u&'+ 0&s1+ si'uaii 0& care operaia &u poa'e 4i 4i&a)i:a'1(
i/posibi)i'a'ea de a 'rece ca&u)a pri& ca&a)u) %epa'ic co/u&+
i/posibi)i'a'ea de a orie&'a 'ubu) pri& obs'aco)+ i/posibi)i'a'ea de a 'rece
e&doscopu) pri& )u/e&u) duode&a) K'u/ori s'e&o:a&'e+ adere&e
pos'opera'oriiL.
?. 5renajul transtumoral c%irur-ica) co&s'1 0&'r3o co)edoco'o/ie sub
&i*e)u) 'u/orii+ pri& care se p)asea:1 pri& 4oraI o pro'e:1 si)ico&a'1 sau u&
'ub Te%r a) c1rui ra/ pro.i/a) 'ra*ersea:1 /asa 'u/ora)1 aIu&-5&d 0&'r3u&
ca&a) bi)iar de deasupra 'u/orii !i dre&5&d as'4e) bi)a e.'er& sau 0& 'ubu)
di-es'i* Kduode&L a'u&ci c5&d 'ubu) es'e pe&sa'.
U&ii au'ori au propus dre&aIu) 'ra&s%epa'ic sau dre&aIu) bipo)ar cu
'ub 0& U KTerb)a&c%eL sau cu 'ub pierdu' 6u-ue' Kra/u) dis'a) a) 'ubu)ui
=$=
Fig, G,-. C$langi$graie tran&<ariet$he<ati!:
Tu/or1 T)a'sJi& &ere:ecabi)1 K4oraI 'ra&s'u/ora) cu e&dopro'e:1 u)'erior
i&*ada'1 'u/ora) KALL !i dre&aI bi)iar e.'er& Kca'e'er 'ip pi-'ai) K7LL
co)ecia C)i&icii Radio)o-ice+ Dr. Vasi)e o'ea
'
B
es'e scos pri& i&ci:ia de co)edoco'o/ie sau 'recu' 'ra&spapi)oduode&a) !i
e.'eriori:a' pri&'r3o i&ci:ie 0& pere'e)e duode&a) dup1 'e%&ica Qi':e)L [=<\.
9u/e&u) 'ubu)ui se /e&i&e per/a&e&' per/eabi) pri& sp1)area cu so)uii
s)ab co&ce&'ra'e de a&'ibio'ice speci4iceO 0& ca:u) 0& care se obs'ruea:1+ es'e
e.'ras !i 0&)ocui' cu u& 'ub ase/1&1'or p)asa' 0& ace)a!i /od.
Te%&ica are i&dicaie 0& ca:uri)e &ere:ecabi)e Ke.'i&dere 'u/ora)1 )a
s'ruc'uri)e *ascu)are a)e pedicu)u)ui %epa'icL+ 0& pre:e&a /e'as'a:e)or 0&
se-/e&'u) III %epa'ic care &u per/i' u'i)i:area aces'uia 0&'r3u& /o&'aI
a&as'o/o'ic bi)io3di-es'i*+ )a pacie&ii *5rs'&ici sau 'arai.
@. Protearea transtumoral se poa'e rea)i:a percu'a&+ e&doscopic
sau 0& cursu) )aparo'o/ieiO pri/e)e dou1 *aria&'e 4o)osesc pro'e:e specia)e
di& p)as'ic si)ico&a' sau s'e&'uri /e'a)ice. Pro'e:e)e p)asa'e 0& cursu)
)aparo'o/iei su&' dre&a'e cu 'ub pierdu' K/ai co&4or'abi) pe&'ru bo)&a*L
Ki-. F.;<L sau se i&s'i'uie dre&aIe e.'er&e !i /i.'e.
I&'ubaii)e cu dre&aI e.'er&3i&'er& 4o)osesc 'uburi 0& T sau 0& U+
care po' 4i de:obs'rua'e+ dar su&' i&co&4or'abi)e pe&'ru bo)&a*i. Dre&aIu)
bi)iar preopera'or es'e u'i) de'er/i&5&d re/i'erea ic'eru)ui+ dar reduce
di)a'aia bi)iar1 produc5&d di4icu)'1i 0& rea)i:area u&ei a&as'o/o:e bi)io3
di-es'i*e.
A. 5erivaiile interne bilio.digestive au ca scop dre&area re'ro-rad1 a
bi)ei spre u& se-/e&' a) 'ubu)ui di-es'i*.
8e po' u'i)i:a(
3 co)a&-ioIeIu&os'o/ia i&'ra%epa'ic1 s'5&-1 K9o&-/ireL+ care co&s'1 0&
)obec'o/ie s'5&-1 asocia'1 cu a&as'o/o:a 0& Y a ca&a)u)ui )obar )a o
a&s1 IeIu&a)1O
3 co)a&-ioIeIu&os'o/ia 6epp3Coui&aud+ 0& care se abordea:1 ca&a)u)
bi)iar )a &i*e)u) se-/e&'u)ui III %epa'ic Kpri& re:ecia se-/e&'ar1 sau
a u&-%iu)ui a&'erior a) )obu)ui s'5&- %epa'icL+ as'4e) 0&c5' s1 4ie
e*ide&ia' ca&a)u) se-/e&'ar care se a&as'o/o:ea:1 cu o a&s1
i&'es'i&a)1O
3 co)a&-io-as'ros'o/ia Coui&aud+ ase/1&1'oare ce)ei precede&'e+ dar
a&as'o/o:a se e4ec'uea:1 cu s'o/acu)O
3 %epa'o-as'roa&as'o/o:a 1-1r1!a&u+ 0& care 'ra&!a de re:ecie a
se-/e&'u)ui III %epa'ic se a&as'o/o:ea:1 cu s'o/acu) !i se asi-ur1 cu
o p)as'ie cu )i-a/e&' ro'u&dO
3 co)a&-ioco)ecis'oa&as'o/o:a To)sJX+ 0& care se a&as'o/o:ea:1
*e:icu)a bi)iar1 cu u& ca&a) bi)iar di)a'a'+ e*ide&ia' pri& de:i&seria
poriu&ii /edia)e a co)ecis'u)ui !i disecia 0& pa'u) %epa'ic+ dup1 care
*e:icu)a bi)iar1 es'e rei&sera'1 cu 4ire separa'eO
3 %epa'ico3co)ecis'o3e&'eroa&as'o/o:1+ reco/a&da'1 0& co&diii)e 0&
care ca&a)u) cis'ic es'e obs'rua' de 'u/or1.
=$"
8oupau)' !i Coui&aud 4o)osesc a&as'o/o:a co)a&-io3IeIu&a)1 pe
ca&a)u) bi)iar a) se-/e&'u)ui III dup1 disecia aces'uia+ iar TraX&or !i
7is/u'% u'i)i:ea:1 a&as'o/o:a ca&a)u)ui se-/e&'u)ui III )a s'5&-a
)i-a/e&'u)ui ro'u&d pe o a&s1 IeIu&a)1 0& Y. ,& ca: de a'ro4ie a )obu)ui s'5&-
sau de i&*a:ie a sa+ se 4o)ose!'e ca&a)u) bi)iar a) se-/e&'u)ui VI sau IV
dup1 re:ecia poriu&ii a&'erioare sau ca&a)u) se-/e&'u)ui V !i IV dup1
re:ecia a&'erioar1 a se-/e&'u)ui IV+ rea)i:5&d o dub)1 a&as'o/o:1 [=<\.
Tratamentul adjuvant 0& 'u/ori)e T)a'sJi& es'e repre:e&'a' de
radio'erapie !i c%i/io'erapie+ care si&-ure+ 41r1 re:ecie+ &u su&' e4icie&'e
ca 'ra'a/e&' pa)ea'i*.
Ce) /ai u'i)i:a' 'ra'a/e&' adIu*a&' es'e radioterapia extern.
Asocierea radio'erapiei i&'raopera'orii cu cea pos'opera'orie are ce)e /ai
bu&e re:u)'a'e [=>\. De ase/e&ea+ u'i)i:area s'e&'uri)or pe&'ru 'ra'a/e&'u)
pa)ea'i* a) ca&ceru)ui &ere:ecabi) 4ace ca bra%i'erapia s1 4ie 4rec*e&'
4o)osi'1. Radio'erapia are e4ec' be&e4ic )a bo)&a*ii cu re:ecie R=.
E4ec'uarea u&ei a&as'o/o:e pa)ea'i*e K%epa'ico3IeIu&os'o/ie cu dre&
'ra&s'u/ora) !i 'ra&sIeIu&a) scos percu'a& !i %epa'ico3IeIu&os'o/ie cu
e.'eriori:area cu'a&a'1 a u&ei a&se 0& YL per/i'e co/p)e'area u&ui
'ra'a/e&' pa)ea'i* cu radio'erapie i&'ra)u/i&a)1 u'i)i:5&d iridiu =G" [=F\.
Ca&ceru) de ca)e bi)iar1 pro.i/a)1 es'e pui& se&sibi) )a
chimioterapie. C%i/io'erapia poa'e 4i prac'ica'1 sub 4or/a c%i/io'erapiei
sis'e/ice sau sub 4or/a c%i/io'erapiei i&'raar'eria)e re-io&a)e.
Mo&oc%i/io'erapia cu > U+ Mi'o/ici&1 C sau Do.orubici&1 se 0&soe!'e
de o ra'1 de r1spu&s de =#3"#P+ iar po)ic%i/io'erapia aduce re:u)'a'e
ase/1&1'oare.
Re-i/u) AM K>3U+ Do.orubici&1 !i Mi'o/ici&1L+ repe'a' )a C
s1p'1/5&i a de'er/i&a' o ra'1 de r1spu&s de "GP+ iar asocierea > U Kora)L
cu 8'rep'o:o'oci& sau /e'i)3CCNU s3a 0&soi' de r1spu&s )a ; pacie&i di&
;< K'ria) rea)i:a' de ECOGL.
C%i/io'erapia re-io&a)1 cu >3U+ )uorodeo.Xuridi&e sau
Do.orubici&1 0& ad/i&is'rare i&'raar'eria)1 K0& ar'era %epa'ic1L a a*u' o ra'1
de r1spu&s /ai crescu'1 K<#3>#PL 0& rapor' cu cea a c%i/io'erapiei
sis'e/ice [=<\.
Ra'a de r1spu&s a /o&o'erapiei cu > U &u a 4os' dep1!i'1 p5&1 0&
pre:e&' de &iciu& re:u)'a' a) co/bi&aii)or di& sc%e/e)e de
po)ic%i/io'erapie s'udia'e de di*erse)e 'ria)uri.
,& u)'i/ii a&i a ap1ru' u& &ou 'ra'a/e&' &eoadIu*a&' pe&'ru ca&cere)e
&ere:ecabi)e 3 'erapia 4o'odi&a/ic1 KTDL pe s'e&' i&'rodus e&doscopic sau
percu'a&. Qi':i-/a&& de/o&s'rea:1 pe u& s'udiu e4ec'ua' pe =C< de
pacie&i+ di& care F# au su4eri' re:ecie+ FC 'erapie 4o'odi&a/ic1 !i
pro'e:area c1ii bi)iare !i >F doar pro'e:area c1ii bi)iare+ c1 dup1 TD ra'a
=$;
de supra*ieuire es'e co/parabi)1 cu re:ecia R= K=" )u&i pe&'ru TD *s
="+" )u&i re:ecie R=L. ,& co&diii)e 0& care ra'a /edia&1 de supra*ieuire
es'e de ; )u&i 41r1 'ra'a/e&' !i de doar <3F )u&i cu pro'e:area c1ii bi)iare+
'erapia 4o'odi&a/ic1 es'e o opiu&e de )ua' 0& co&siderare [C\.
N !TA#
"ea mai frecvent localiare a cancerului cii biliare principale este
cea proximal, ce cuprinde canalele hepatice drept i st$ng,
convergena i canalul hepatic comun !tumori 9lats>in#.
"olangiografia prin reona magnetic !colangio*7M# permite o
excelent viualiare a tractului biliar at$t proximal, c$t i distal de
obstrucie, a structurilor vasculare, precum i viualiarea
anomaliilor parenchimului superioar celorlalte metode de
explorare preoperatorie.
(proximaiv %21 din pacienii cu cancer de ci biliare proximale sunt
descoperii Mntr.un stadiu reecabil.
5oar reecia tumorii asociat cu reecia hepatic ameliorea
prognosticul pe termen lung.
Tratamentul paleativ const Mn asigurarea drenajului biliar prin
derivaii bilio.digestive sau stenturi introduse percutan.
7adiochimioterapia nu preint reultate Mncurajatoare Mn
ameliorarea prognosticului bolnavilor.
BIBLIOGR'FIE
=. Io&escu M.( Ca&ceru) c1ii bi)iare pro.i/a)e I&( Popescu I+ edi'or. "hirurgia
ficatului+ Vo). I. 7ucures'i( Ed. U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p. <G;3>"#.
". C%a/ber)ai& R8+ 7)u/-ar' 96.+ 6i)ar C%o)a&-iocarci&o/a( 8ur-ica) Approac%
a&d Ou'co/e I&( C%a/ber)ai& R8+ 7)u/-ar' 96+ edi'ors. &epatobiliar+ -urger+
Geor-e'o2&+ Te.as+ U.8.A.. 9a&des 7ioscie&ce+ "##;+ p. =C;3"##.
;. Verea&u I. M Tu/ori)e c1i)or bi)iare e.'ra%epa'ice I&( A&-e)escu N+ edi'or. Tratat
de patologie chirurgical, Vo) II+ 7ucure!'i( Ed. Medica)1+ "##;+ p. =G$#3=GC".
<. Ya/a/o'o T+ IJa2a 8+ AJiXa/a T e' a) 3 8i/i)ari'X o4 pro'ei& e&coded bX '%e
%u/a& c3erb73" -e&e 'o epider/a) -ro2'% 4ac'or recep'or. Jature. =GCFO ;=G(
";#M";<.
>. @ar&a-i& Q( C%o)a&-iocarci&o/a o4 '%e e.'ra%epa'ic bi)e duc's. -emin -urg
Lncol. "###O =G( =>F3=$F.
F. 6aXas%i N+ Ya/a/o'o 6+ 6iraoJa N+ Do&o T+ I'o Y+ OJa/i @+ To&do M+
Na-a&o 6+ U/es%i'a T+ 8aJo& M+ Ma'suura N+ NaJa/ori 8+ Mo&de& M(
Di44ere&'ia) e.pressio& o4 cXc)oo.X-e&ase3" KCOA3"L i& %u/a& bi)e duc'
epi'%e)ia) ce))s a&d bi)e duc' &eop)as/. &epatolog+. "##;O ;<K<L( F;C3F>#.
$. De Groe& PC+ Gores @G+ 9aRusso N+ e' a). 7i)iarX Trac' Ca&cers. JeK England
,ournal of Medicine. =GGGO ;<=K=CL( =;FC3=;$C.
C. Qi':i-/a&& 6+ 7err + Ri&-e) U+ Caca T+ U%)/a&& D+ 8c%opp/eXer T+
Ta&&ap4e) A+ Qi''eJi&d C+ Moss&er @+ 6auss @+ Qied/a&& M. 8ur-ica) a&d
=$<
pa))ia'i*e /a&a-e/e&' a&d ou'co/e i& =C< pa'ie&'s 2i'% %i)ar
c%o)a&-iocarci&o/a( pa))ia'i*e p%o'odX&a/ic '%erapX p)us s'e&'i&- is
co/parab)e 'o R=NR" resec'io&. (nn -urg. "##FO "<<K"L( ";#3";G.
G. Na-i&o M+ Ni/ura Y. 6i)ar a&d i&'ra%epa'ic co)a&-iocarci&o/a 2i'% e/p%asis
o& presur-ica) /a&a-e/e&' I& 7)u/-ar' 96+ o&- Y edi'ors. -urger+ of the
liver and biliar+ tract+ 9o&do&( C%urci)) 9i*i&-s'o&e+ "###+ p. =#<=3=#>C
=#. 9au&ois 7+ 6ea& TaX T+ Meu&ier 7( Ca&cers de )a *oie bi)iaire pri&cipa)e.
Enc+cl MHd "hir+ TechniFues chirurgicales . (ppareil digestif. "##"O <#3G$#37.
==. Tosu-e T+ Ya/a/o'o @+ 8%i/ada T+ Ya/asaJi 8+ MaJuuc%i M( I/pro*ed
sur-ica) resu)'s 4or %i)ar c%o)a&-iocarci&o/a 2i'% procedures i&c)udi&- /aIor
%epa'ic resec'io&. (nn -urg. =GGGO ";#K>L( FF;3F$=.
=". Ni/ura Y+ Ta/iXa @+ To&do 8+ Na-i&o M+ UesaJa T+ Oda T+ 8a&o T+ Ya/a/o'o
6+ 6aXaJa2a N.( A--ressi*e preopera'i*e /a&a-e/e&' a&d e.'e&ded sur-erX
4or i)ar c%o)a&-iocarci&o/a( Na-oXa e.perie&ce. , &epatobiliar+ Pancreat
-urg. "###O $K"L( =>>3=F".
=;. Rea D@+ 6ei/bac% @T+ Rose& C7+ 6addocJ MG+ A)ber's 8R+ Tre/ers QT+
Gores G@+ Na-or&eX DM. 9i*er 'ra&sp)a&'a'io& 2i'% &eoadIu*a&'
c%e/oradia'io& is /ore e44ec'i*e '%a& resec'io& 4or %i)ar c%o)a&-iocarci&o/a.
(nn -urg. "##>O "<"K;L( <>=3<>C
=<. T5rco*ea&u E+ P)e!a C+ C%i4a& M+ Da&ii) C+ Nicu)escu D+ 75r:a M+ Cru/pei +
)orea N+ 7a)a& G+ Vo)o*1 C+ Moisi 9+ Epure O( T)a'sJi&ds 'u/or. 7ev Med
"hir -oc Med Jat. =GGGO =#;K=3"L( =>=3=F#.
=>. Pa' P. C%o)a&-iocarci&o/a a&d '%e ro)e o4 radia'io& a&d c%e/o'erap%X. &epato.
8astroenterolog+. "##=O <C( >=3>;.
=F. Go)4ieri R+ Gia/pa)/a E+ Mu::i C+ Ma44ei M+ A/ore 7+ Gra:ia C+ re::a G+
Ga)uppi A+ Ga*e))i G.(U&resec'ab)e %i)ar c%o)a&-iocarci&o/a( co/bi&ed
percu'a&eous a&d radio'%erapic 'rea'/e&'. Tori&o( 7adiol Me. "##=O =#=( <G>3
>#".

=$>
CAPITOLUL 7
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
Pro4. Dr. Da& Nicu)escu+ Dr. Da&ie) E&e+ Dr. Oa&a Epure
$.= DEINIBIE
$." EPIDEMIO9OGIE
$.; 7IO9OGIA PARADITU9UI
$.< 8IMPTOMATO9OGIE
$.> EVO9UBIA ?I COMP9ICABII
$.F EAP9ORERI PARAC9INICE ?I DIAGNO8TIC
$.$ TRATAMENT
6,0 DEFINI1IE
C%is'u) %ida'ic %epa'ic sau ec%i&ococo:a %epa'ic1 es'e o boa)1
para:i'ar1 produs1 pri& de:*o)'area 0& 4ica' a )ar*ei de Taenia echinococcus+
para:i' e&'o:oar di& c)asa ces'ode)or sub0&cre&-1'ura p)a'%e)/i&i.
De:*o)'area para:i'u)ui sub 4or/1 c%is'ic1 are )oc c5&d aces'a
p1'ru&de i&cide&'a) 0& or-a&is/e care repre:i&'1 -a:de i&'er/ediare ce 0i
0&'rerup e*o)uia &a'ura)1. 9oca)i:area %epa'ic1 a %ida'ido:ei es'e cea /ai
4rec*e&'1 K>#3F#PL+ ur/5&d 0& ordi&e )oca)i:area( pu)/o&ar1 K;#3<#PL+
sp)e&ic1+ peri'o&ea)1+ re&a)1+ /uscu)ar1+ 'iroidia&1 e'c. [=\.
6,4 EPIDEMIOLOGIE
Cea /ai ridica'1 i&cide&1 a bo)ii es'e se/&a)a'1 0& re-iu&i)e
-eo-ra4ice 0& care cre!'erea a&i/a)e)or Koi+ *i'e+ capre e'c.L co&s'i'uie o
0&de)e'&icire de ba:1 a popu)aiei ["\. Nu/1ru) /are de c5i&i+ aba'aIu)
&eco&'ro)a'+ pro/iscui'a'ea+ &i*e)u) cu)'ura) sc1:u' su&' e)e/e&'e
i/por'a&'e pe&'ru /e&i&erea u&ei i&cide&e /ari a bo)ii. Para:i'u) es'e
pre:e&' pe arii e.'i&se 0& 'oa'e co&'i&e&'e)e. Ec%i&ococo:a es'e o boa)1
)e-a'1 de a&u/i'e pro4esiu&i K/1ce)ari+ a-ricu)'ori+ cioba&iL+ iar dis'ribuia
-eo-ra4ic1 a bo)ii ur/ea:1 4ide) curba cre!'erii &u/1ru)ui cresc1'ori)or de
oi !i es'e de'er/i&a'1 de pro/iscui'a'ea pas'ora)1+ 4ap' ce )3a de'er/i&a' pe
De*e s1 a4ir/e c1 boa)a %ida'ic1 es'e u&a di& bo)i)e /5i&i)or /urdare [;\.
Repar'iia -eo-ra4ic1 es'e di*ers1 !i se po' dis'i&-e(
=$F
3 1ri cu &i*e) 0&a)' de i&4es'are KAr-e&'i&a+ Uru-uaX+ C%i)e+ A)-eria+
Tu&isia+ Maroc+ 8pa&ia+ Por'u-a)ia+ Grecia+ Aus'ra)ia+ Noua
Dee)a&d1LO
3 1ri cu &i*e) de /ediu de i&4es'are KPeru+ 7ra:i)ia+ Ca&ada+ A)asJa !i
A4rica de 8udLO
3 1ri cu &i*e) sc1:u' de i&4es'are 3 a)'e 1ri di& A/erica 9a'i&1 !i di&
A4rica de Nord !i 1ri di& Europa Kra&a+ 7u)-aria+ Ro/5&iaL.
,& Ro/5&ia+ %ida'ido:a a*ea+ 0& =G$>+ o i&cide&1 /edie de
>+FN=##### de )ocui'ori+ 4ii&d /ai /are 0& Dobro-ea+ Iudeu) 7r1i)a+ Ardea)
!i re-iu&i)e /u&'oase [<\.
6,- BIOLOGI' P'R'3ITULUI
A-e&'u) e'io)o-ic a) bo)ii %ida'ice+ Echinococcus granulosus KTaenia
EchinococcusL+ es'e 0&cadra' 0& c)asa Ces'oda+ 4a/i)ia Tae&iidae+ -e&u)
Ec%i&ococcus. Aces' -e& cupri&de pa'ru specii di4eri'e(
%.Echinococcus granulosus
'.Echinococcus multilocularis
1.Echinococcus oligarthus
=.Echinococcus vogeli
=$$
Fig, 6,0 Marele !i!lu e!hin$!$!!$!i! H.B05I
Toa'e ce)e pa'ru specii a)e -e&u)ui Echinococcus po' produce
0/bo)&1*iri )a o/+ dar dou1 di&'re e)e se dis'i&- pri& i/por'a&a deosebi'1
pe care o au 0& pa'o)o-ie( E. granulosus care de'er/i&1 %ida'ido:a c%is'ic1
!i E.multilocularis respo&sabi) de %ida'ido:a a)*eo)ar1 cu e*o)uie -ra*1.
Para:i'u) adu)' are o )u&-i/e de <3$ // !i 'r1ie!'e 0& i&'es'i&u)
subire a) c5i&e)ui Ksau a) a)'or car&i*oreL+ a-1a' 0&'re *i)o:i'1i)e
i&'es'i&a)e. C5i&e)e dei&e ro)u) de -a:d1 de4i&i'i*1. Dura'a de *ia1 a
para:i'u)ui adu)' *aria:1 0&'re !ase )u&i !i doi a&i.
8'ruc'ura)+ ces'odu) adu)' es'e a)c1'ui' di& sco)e.+ -5' !i corp sau
s'robi)1.
-colexul, or-a&u) de 4i.are a) para:i'u)ui+ es'e u!or -)obu)os+
pre*1:u' cu pa'ru *e&'u:e.
8$tul es'e scur' !i re)a'i* -ros.
-trobila es'e 4or/a'1 di& 'rei sau pa'ru pro-)o'e+ care co&i& 4iecare
c5'e u& se' co/p)e' de or-a&e -e&i'a)e /ascu)i&e !i 4e/i&i&e K*ier/e)e es'e
%er/a4rodi'L. U)'i/a pro-)o'1+ cea /ai b1'r5&1+ repre:i&'1 aproape Iu/1'a'e
di& )u&-i/ea para:i'u)ui K" //L iar )u/e&u) ei es'e ocupa' de u& u'er /are+
di*er'icu)ar+ p)i& cu ou1. Ea se despri&de de corpu) para:i'u)ui !i es'e
e)i/i&a'1 di& or-a&is/u) -a:dei de4i&i'i*e oda'1 cu /a'erii)e 4eca)e.
Ga:da de4i&i'i*1+ u& car&i*or M c5i&e)eB /ai rar )upu)+ *u)pea sau
pisica+ se i&4es'ea:1 pri& i&-es'ia de c%is'uri 4er'i)e di& or-a&e)e -a:de)or
i&'er/ediare+ u& erbi*or M oaie+ capr1+ bou+ /1-ar+ ca).
O/u) poa'e Iuca accide&'a) ro)u) de -a:d1 i&'er/ediar1.
Cic)u) bio)o-ic obi!&ui'+ /are)e cic)u ec%i&ocococic+ se re:u/1
as'4e)( i&-es'ia ou1)or de 'e&ie 3 e/brio& %e.aca&' 3 c%is' %ida'ic 3sco)e. M
'e&ie Ki-. $.=L [>\.
A) doi)ea cic)u+ /icu) cic)u ec%i&ocococic+ es'e /ai rar+ !i apare
secu&dar rup'urii u&ui c%is' 4er'i)+ cupri&:5&d ur/1'oare)e s'adii( c%is' M
sco)e. M c%is' [>\.
Co&'a/i&area o/u)ui se 4ace pri& i&-es'ie accide&'a)1 a ou1)or de
'ae&ie+ 4ie direc' pri& c5i&e)e i&4es'a'+ 4ie i&direc' pri& a)i/e&'e)e sau apa
i&4es'a'1. Ou1)e de 'ae&ie po' re:is'a pe so) == :i)e 0& co&diii de usc1ciu&e+
=F :i)e 0& ap1+ "= de :i)e 0& &isip u/ed !i < )u&i 0& -%ea1.
Ou1)e i&-era'e de o/ e)iberea:1 0& /ediu) a)ca)i& duode&o3IeIu&a)
e/brio&u) %e.aca&' care s'r1ba'e /ucoasa i&'es'i&a)1 !i aIu&-5&d 0&'r3u&
capi)ar 'ribu'ar circu)aiei por'a)e es'e 'ra&spor'a' de cure&'u) sa&-ui& p5&1
0& reeaua capi)ar1 a 4ica'u)ui care repre:i&'1 u& pri/ 4i)'ruO 0& C#P di&
ca:uri e/brio&u) se poa'e 4i.a )a aces' &i*e)+ res'u) poa'e s'r1ba'e 4i)'ru)
%epa'ic+ aIu&-e 0& circu)aia supra%epa'ic1+ se poa'e 4i.a 0& p)1/5&i+ care
repre:i&'1 a) doi)ea 4i)'ru+ dar care poa'e 4i !i e) dep1!i'+ e/brio&u) pu'5&d
aIu&-e 0& a)'e or-a&e( i&i/1+ creier+ sp)i&1+ pa&creas+ /u!c%i+ oase.
=$C
Oda'1 4i.a' 0&'r3u& or-a&+ e/brio&u) %e.aca&' su4er1 u& proces de
de-e&eresce&1 c%is'ic1+ )u5&d as'4e) &a!'ere c%is'u) %ida'ic.
C%is'u) are o s'ruc'ur1 co&ce&'ric1+ 4ii&d a)c1'ui' di&(
3 /e/bra&a cu'icu)ar1 M es'e /e/bra&a de 0&*e)i! a c%is'u)ui+ 4or/a'1
di&'r3o suprapu&ere de )a/e)e dispuse co&ce&'ricO asi-ur1 i&'e-ri'a'ea
%ida'idei !i &u'riia aces'eia+ co/por'5&du3se ca o /e/bra&1 de
dia)i:1O
3 /e/bra&a -er/i&a)1 Kpro)i-eraL M c1p'u!e!'e )a i&'erior /e/bra&a
cu'icu)ar1O es'e /e/bra&a 4er'i)1 a %ida'idei+ d5&d &a!'ere *e:icu)e)or
pro)i-ere !i *e:icu)e)or 4iiceO de ase/e&ea+ secre'1 )ic%idu) %ida'icO
3 *e:icu)e)e pro)i-ere M re:u)'1 de pe ur/a u&ui proces de 0&/u-urire a
/e/bra&ei -er/i&a'i*eO 0& i&'erioru) *e:icu)e)or pro)i-ere se
4or/ea:1+ 'o' pri& 0&/u-urire+ pro'osco)ec!iiO
3 pro'osco)ec!ii M au 4or/1 o*a)ar1 !i /1soar1 0& /edie <#3># /icro&iO
4iecare sco)e. are se/&i4icaia u&ui cap de 'ae&ie !i pre:i&'1 <
*e&'u:e !i ;#3<# de c5r)i-eO
3 )ic%idu) %ida'ic M care u/p)e i&'erioru) c%is'u)ui !i es'e secre'a' de
/e/bra&a -er/i&a)1O es'e )i/pede+ i&co)or+ c)ar+ ca apa de s'5&c1O
co&i&e s1ruri /i&era)e+ -)ucide+ subs'a&e a)bu/i&oide !i di4erii
4er/e&i -)ico)i'iciO are ca)i'1i a&'i-e&ice+ dar es'e !i u& 'o.ic
pu'er&ic+ pu'5&d produce+ a'u&ci c5&d es'e absorbi'+ !ocu) a&a4i)ac'icO
=$G
Fig, 6,4 "tru!tura !hi&tului hi(ati! H5IE
= 3 /e/bra&a cu'icu)ar1O " M /e/bra&a -er/i&a'i*1O ; M *e:icu)a
4iic1 e&do-e&1O < M *e:icu)a 4iic1 e.o-e&1O > M ad*e&'iceO F M
*e:icu)a 4iic1 )iber1O $ M *e:icu)a pro)i-er1 cu pere'e rup'O C+ G M
*e:icu)a pro)i-er1 co&i&5&d sco)ec!iO =# M sco)ec!i )iberi.
3 *e:icu)e)e 4iice M apar pri& *e:icu)area pro'osco)ec!i)or sau di&
*e:icu)e)e pro)i-ere Ki-. $."L.
C%is'u) sau 'u/ora %ida'ic1 repre:i&'1 u& or-a&is/ *iu+ care cre!'e !i
se de:*o)'1 0& a)' or-a&is/ *iu+ o/u) 3 -a:d1+ 0& care di4u:iu&ea 'o.i&e)or
para:i'are pro*oac1 /odi4ic1ri )oca)e asupra esu'u)ui or-a&u)ui para:i'a'.
Pri& p1'ru&derea !i de:*o)'area sa 0& or-a&is/+ %ida'ido:a 0!i asi-ur1
co&'i&ui'a'ea cic)u)ui bio)o-ic 0& -a:da i&'er/ediar1+ s'adiu) )ar*ar a*5&d o
pu'ere pro)i4era'i*1 deosebi'1.
Pare&c%i/u) %epa'ic di& Iuru) c%is'u)ui reacio&ea:1 4a1 de pre:e&a
aces'uia pri& 4or/area 0& 'i/p a u&ei /e/bra&e &u/i'e peric%is' sau
ad*e&'ice a)c1'ui'1 di& 'rei :o&e(
3 :o&a e.'er&1 M 0& care se re/arc1 e)e/e&'e a)e s'ruc'urii %epa'ice+
/ai /u)' sau /ai pui& co/pri/a'e+ 0& 4u&cie de *ec%i/ea
c%is'u)uiO
3 :o&a /iI)ocie M bo-a'1 0& eo:i&oci'e 'isu)are+ i&duse de /a&i4es'1ri
a)er-ice )oca)e -e&era'e de pre:e&a c%is'u)uiO
3 :o&a i&'er&1 M 4or/a'1 di& esu' 4ibros %ia)i&.
,& peric%is' se po' depu&e s1ruri de ca)ciu cu 4or/area u&ei carapace
dure+ *i:ibi)1 pe radio-ra4ia abdo/i&a)1 si/p)1.
,& e*o)uia sa c%is'u) de:*o)'1 rapor'uri de *eci&1'a'e cu arbore)e
bi)io3*ascu)ar. As'4e)+ ca&a)e)e bi)iare su&' co/pri/a'e+ de4or/a'e+
a)u&-i'e+ )e:iu&i)e co&secu'i*e 4ii&d 4isurarea KG#PL sau rup'ura )ar-1 ce
duce )a i&4ec'area para:i'u)ui+ a&-ioco)i'1+ ic'er /eca&ic. Vase)e sa&-ui&e
i&'ra%epa'ice po' 4i co/pri/a'e+ s'e&o:a'e+ 'ro/bo:a'e.
,& u di& ca:uri c%is'u) es'e u&ic. C%is'u) %ida'ic se )oca)i:ea:1
pre4ere&ia) 0& )obu) %epa'ic drep' K$#PL. 9oca)i:1ri)e 0& :o&a ce&'ra)1 a
4ica'u)ui Kse-/e&'e)e I+ IV+ V !i VIIIL de'er/i&1 /odi4ic1ri bi)io3*ascu)are
i/por'a&'e.
6,5 "IMPTOM'TOLOGIE
Tab)ou) c)i&ic es'e do/i&a' de su4eri&a de or-a&+ cu aspec'e di4eri'e
!i po)i/or4e dic'a'e de co/p)icaii)e care i&'er*i& 0& e*o)uia bo)ii %ida'ice.
,& c)i&ica c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic se descriu /ai /u)'e 4a:e(
3 faa asimptomatic sau cu si/p'o/a'o)o-ie &ecarac'eris'ic1 M
as'e&ie+ adi&a/ieO
3 faa pretumoral+ cu /ici)e se/&e a)e )ui Dieu)a4oX 3 /a&i4es'1ri
a)er-ice+ si&dro/ dispep'ic &especi4ic de 'ip bi)iar K-reuri+ *1rs1'uri
bi)iare+ diareeLO
=C#
3 faa tumoral e*ide&ia'1 dup1 "3; a&i de e*o)uie cu /a&i4es'1ri
c)i&ice rei&u'e de /edic 0& cadru) u&ei a&a/&e:e /i&uioase !i
e.a/e& c)i&ic a'e&'.
Aces'ea po' 4i ur/a'e sau &u de o par'e dis'i&c'1 3 perioada
co/p)icaii)or.
,& rea)i'a'e 0&s1+ 0&ai&'ea de:*o)'1rii 'u/orii &u e.is'1 se/&e c)i&ice.
Deoarece boa)a are u& ri'/ de de:*o)'are )e&'+ F )u&i3=> a&i+ bo)&a*u)
ur/ea:1 'ra'a/e&' pe&'ru di4eri'e bo)i K%epa'i'1 cro&ic1+ disJi&e:ie bi)iar1L+
iar a)'eori+ aceas'1 perioad1 de*i&e c)i&ic /a&i4es'1 pri& apariia
co/p)icaii)or. Prac'ic+ dia-&os'icu) es'e posibi) &u/ai 0& /o/e&'u)
apariiei 'u/orii !i are aspec'e di4eri'e 0& 4u&cie de )oca)i:are.
8i/p'o/u) pri&cipa) 0) repre:i&'1 durerea 0& %ipoco&dru) drep'. ,&
ca:u) 'u/ori)or /ici se se/&a)ea:1 o Ie&1 u!oar1 0& %ipoco&dru) drep'.
C5&d 'u/ora are di/e&siu&i /ari+ i&di4ere&' de )oca)i:1ri)e 0& 4ica'+ su&'
pre:e&'e se&:aii)e de ap1sare+ de presiu&e. Dureri)e )oca)i:a'e 0&
%ipoco&dru) drep' au 'e&di&a de a iradia 0& spa'e !i 0& u/1ru) drep'.
8'adiu) 'u/ora) 0/brac1 di*erse /a&i4es'1ri c)i&ice 0& 4u&cie de
)oca)i:area 'u/orii !i di/e&siu&i)e aces'eia(
3 c%is'uri)e a&'erioare a)e 4eei co&*e.e a 4ica'u)ui se /a&i4es'1 pri&
e*ide&ierea c)i&ic1 a 'u/orii )a &i*e)u) %ipoco&dru)ui drep'. 9a
pa)pare 'u/ora es'e &e'ed1+ re&i'e&' e)as'ic1+ &e4)uc'ue&'1 !i 4ace
corp co/u& cu 4ica'u). 9a percuie se percepe 4rea/1'u) %ida'ic.
Percuia+ asocia'1 cu ascu)'aia+ e*ide&ia:1 o *ibraie ase/1&1'oare
ace)eia a u&ei cor:i de *ioar1 M *ibraia %ida'ic1O
3 c%is'uri)e pos'ero3superioare cu e*o)uie 'oracic1 pre:i&'1 o
si/p'o/a'o)o-ie e.c)usi* 'oracic1+ carac'eri:a'1 pri& dureri
i&'ercos'a)e+ 'use usca'1+ disp&ee cu carac'er i&'er/i'e&'. 9a
e.a/e&u) obiec'i* se co&s'a'1 )1r-irea ba:ei %e/i'orace)ui drep'+
abo)irea *ibraii)or )oca)e+ 4rec1'ur1 p)eura)1O
3 c%is'uri)e 4eei *iscera)e i&4erioare a 4ica'u)ui e*o)uea:1 cu se/&e de
0/pru/u' pri& co/presiu&ea or-a&e)or *eci&e
3 de:*o)'area pos'erioar1 a u&ui c%is' de )ob drep' creea:1 co&4u:ia cu
o 'u/or1 re&a)1+ deoarece poa'e a*ea u& co&'ac' )o/barO
3 )oca)i:area %i)ar1 se co/p)ic1 pri& ic'er !iNsau asci'1+ pri&
co/presiu&ea e)e/e&'e)or pedicu)u)ui %epa'icO c%is'uri)e ce&'ra)e
-e&erea:1 %epa'o/e-a)ie+ 41r1 ic'er sau asci'1O
3 c%is'uri)e )obu)ui s'5&- si/u)ea:1 sp)e&o/e-a)ia !i se po' co/p)ica
cu se/&e bi)iare a'u&ci c5&d au co/u&icare cu ca&a)u) %epa'ic s'5&-O
u&eori+ 0/pi&-5&d s'o/acu) spre s'5&-a+ se /a&i4es'1 ca o 'u/or1
epi-as'ric1.
=C=
C%iar )a di/e&siu&i /ari+ s'area -e&era)1 se /e&i&e &ea)'era'1
*re/e 0&de)u&-a'1+ )ipsesc asci'a !i 'u)bur1ri)e di-es'i*e.
6,. E)OLU1IEB COMPLIC'1II
Evoluia c%is'u)ui %ida'ic se 4ace c1're complicaii cu 'ab)ou c)i&ic
carac'eris'ic. Cre!'erea 'u/orii %ida'ice se 4ace )e&'+ 0& F )u&i ea a'i&-5&d
u& dia/e'ru de " c/. Dup1 =>3"# de a&i dia/e'ru) 'u/orii aIu&-e )a =#3"#
c/ [=\. Cre!'erea 'u/orii depi&de de doi 4ac'ori pri&cipa)i( 4er'i)i'a'ea
or-a&u)ui 0& care se de:*o)'1 c%is'u) !i -radu) de 'o)era&1 a) or-a&u)ui
-a:d1.
E*o)uia spo&'a&1 a c%is'uri)or %ida'ice %epa'ice pre:i&'1 /ai /u)'e
posibi)i'1i(
3 rup'ura c%is'u)ui 0& or-a&e)e *eci&e Kc1i bi)iare+ 'ub di-es'i*+ bro&%ii
e'c.L sau 0& ca*i'1i seroase Kperi'o&ea)1+ p)eura)1+ pericardic1LO
3 supuraia co&i&u'u)ui c%is'u)uiO
3 dup1 =>3"# de a&i+ de ce)e /ai /u)'e ori+ se produce o i&*o)uie
spo&'a&1 a c%is'u)ui cu /oar'ea para:i'u)ui+ de-e&eresce&a 'u/orii
%ida'ice !i u&eori ca)ci4icarea saO
3 c%is'uri)e 'o'a) ca)ci4ica'e po' r1/5&e 0& 4ica'+ e)e &e/airepre:e&'5&d
u& perico) pe&'ru bo)&a*ii respec'i*i.
Apariia co/p)icaii)or es'e depe&de&'1 de 'rei 4ac'ori( si'uaia
'opo-ra4ic1+ di/e&siu&ea !i *ec%i/ea c%is'u)ui.
"omplicaii biliare su&' 4rec*e&'e(
3 fisurarea chistului pri& apariia u&or co/u&ic1ri bi)io3c%is'ice es'e
co&seci&a /odi4ic1ri)or /or4o)o-ice a)e ca&a)icu)e)or bi)iare
Iu.'ac%is'ice de'er/i&a'1 de co/presiu&ea c%is'u)ui+ ca !i a
-radie&'u)ui presio&a) di&'re ca*i'a'ea c%is'u)ui KC#3=## c/ 6
"
O# !i a
arbore)ui bi)iar K=" c/ 6
"
OL. C)i&ic+ 4isurarea se /a&i4es'1 sub 4or/a
u&or co)ici 'rec1'oare+ de 'ip bi)iar+ 0&soi'e sau &u de ic'er pasa-erO
es'e cea /ai 4rec*e&'1 co/p)icaieO
3 ruptura chistului 0& c1i)e bi)iare es'e o co/p)icaie -ra*1 !i+ spre
deosebire de 4isurare+ se re4er1 )a co/u&ic1ri)e di&'re c%is' !i
ca&a)e)e bi)iare i&'ra%epa'ice de ca)ibru /are+ cu i&*adarea bru'a)1 a
c1i)or bi)iare cu e)e/e&'e %ida'ice+ i&c)usi* *e:icu)e 4iiceO c)i&ic+ se
/a&i4es'1 pri& dureri *io)e&'e+ ic'er /eca&ic bru'a) i&s'a)a'+ iar ca
4e&o/e&e -e&era)e+ s'are de !oc a&a4i)ac'ic+ de /u)'e ori ire*ersibi)O
3 co)ecis'i'a acu'1 de ori-i&e %ida'ic1 3 desc%iderea )ar-1 a u&ui c%is'
%ida'ic %epa'ic 0& c1i)e bi)iare i&'ra%epa'ice+ ur/a'1 de e*acuarea 0&
=C"
c1i)e bi)iare a co&i&u'u)ui c%is'ic cu apariia u&ui si&dro/ bi)iar
obs'ruc'i*O a'u&ci c5&d *e:icu)a bi)iar1 par'icip1 )a aces' si&dro/
apare co)ecis'i'a acu'1O
3 )i'ia:a bi)iar1 0/brac1 /ai /u)'e 4or/e 3 %ida'ic1+ para%ida'ic1+
bi)iar1 co/u&1+ pos'%ida'ic1.
"omplicaiile septice su&' i&4ec'area !i supuraia c%is'u)ui.
7uptura chistului se /ai poa'e produce(
3 0& ca*i'a'ea p)eura)1+ cu 4or/area 4is'u)e)or bi)io3p)eura)eO
3 0& ca*i'a'ea peri'o&ea)1+ de'er/i&5&d peri'o&i'a %ida'ic1+ 0&c%is'a'1
sau -e&era)i:a'1 Mec%i&ococo:a secu&dar1 peri'o&ea)1O
3 0& 'ubu) di-es'i* Ks'o/ac+ duode&+ co)o&L+ de'er/i&5&d e)i/i&area
e)e/e&'e)or %ida'ice pri& scau& o %ida'ide&'erieO
3 )a &i*e)u) ba:i&e'u)ui re&a) M %ida'idurie o e)i/i&are de /a'eria)
%ida'ic pri& uri&1O
3 0& ca*i'a'ea pericardic1 M 4oar'e rarO
3 0& *e&a ca*1 i&4erioar1.
(lte complicaii su&'( ciro:a+ %iper'e&siu&ea por'a)1 !i %epa'i'a
ec%i&ocococic1 a)er-ic1.
Tabel )II,0 Cla&ii!area i#agi&ti!: Gharbi a !hi&turil$r hi(ati!e he<ati!e H4I
'ip I
c%is' cu u& co&i&u' pur )ic%idia& o/o-e&+ cu pere'e
&e' de)i/i'a' Ki-. $.;L
'ip II
c%is' a*5&d co&i&u' )ic%idia& pur+ cu sep'uri i&'er&e
Ki-. $.<L
'ip III
c%is' /u)'i*e:icu)ar+ cu /u)'ip)e *e:icu)e 4iice 0&
i&'erior Ki-. $.>L
'ip IV
c%is' a*5&d co&i&u' &eo/o-e&+ cu aspec'
pare&c%i/a'os+ )ipsi' de se/&a) Dopp)er 0& i&'eriorO
se *a di4ere&ia de %e/a&-io/u) ca*er&os !i abcesu)
%epa'ic Ki-. $.FL
'ip V
c%is' pre:e&'5&d ca)ci4ic1ri parie'a)e Ki-. $.$L
'ip VI
c%is' cu pere'e co/p)e' !i i&'e&s ca)ci4ica' Ki-. $.CL
6,G EDPLORRI P'R'CLINICE I DI'GNO"TIC
6,G,0 DI'GNO"TIC BIOLOGIC
Carac'ere)e bio)o-ice a)e para:i'u)ui de'er/i&1+ pe )5&-1 /odi4ic1ri)e
)oca)e+ !i o reacie -e&era)1 de 'ip a)er-ic di& par'ea or-a&is/u)ui.
=C;
Dia-&os'icu) bio)o-ic es'e u& cri'eriu i/por'a&' de dia-&os'ic a) bo)ii+
aces'a 4ii&d 4o)osi' 0& ur/1rirea pos'opera'orie pe&'ru depis'area recidi*e)or
!i c%iar 0& aciu&i)e de scree&i&-. Di&'re /e'ode)e /oder&e de dia-&os'ic
bio)o-ic /e&io&1/( 3 i/u&oe)ec'ro4ore:a !i 'es'u) E9I8A+ 4o)osi'e pe&'ru
dia-&os'icu) pri/ar a) bo)iiO 3 i/u&oe)ec'ro4ore:a pe&'ru supra*e-%erea
pos'opera'orie !i 'es'u) E9I8A pe&'ru scree&i&-u) popu)aio&a).
I&'rader/oreacia Casso&i es'e rareori 4o)osi'1 )a ora ac'ua)1 di& cau:a
proce&'u)ui ridica' de re:u)'a'e 4a)s po:i'i*e !i persis'e&ei sa)e 0& perioada
pos'opera'orie. Eo:i&o4i)ia sa&-ui&1 es'e &especi4ic1 !i i&co&s'a&'
/odi4ica'1 de pre:e&a para:i'u)ui.
=C<
Fig, 6,5 E!$graie he<at$-biliar: - !hi&t hi(ati! he<ati! Gharbi IIE
4or/aiu&e )ic%idia&1 cu sep'uri i&'er&e
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
Fig, 6,- E!$graie he<at$-biliar: - !hi&t hi(ati! he<ati! Gharbi IE
4or/aiu&e )ic%idia&1 Ka&eco-e&1L+ o/o-e&1 cu pere'e subire
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
6,G,4 DI'GNO"TIC IM'GI"TIC
Ecografia hepatic 'i&de s1 ocupe pri/u) )oc 0& ceea ce pri*e!'e
dia-&os'icu) c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic da'ori'1 &ei&*a:i*i'1ii+ se&sibi)i'1ii
!i speci4ici'1ii. Es'e e.p)orarea cu care se 0&cep i&*es'i-aii)e 0&
suspiciu&ea c)i&ic1 de c%is' %ida'ic %epa'ic. Eco-ra4ia )oca)i:ea:1
a4eciu&ea+ per/i'e a4ir/area carac'eru)ui ei c%is'ic+ ide&'i4ic1 e)e/e&'e)e
%ida'ice di& i&'erioru) c%is'u)ui !i e*ide&ia:1 co/p)icaii)e. C%is'uri)e
%ida'ice sub " c/ &u su&' *i:ibi)e eco-ra4ic. Eco-ra4ic+ se e*ide&ia:1 o
4or/aiu&e ro'u&d1 sau o*a)ar1+ cu pere'e 4i& !i co&i&u' 'ra&so&ic+ cu
posibi)e ca)ci4ic1ri parie'a)e. 8e/&e)e de cer'i'udi&e care i/pu&
dia-&os'icu) su&'( pre:e&a *e:icu)e)or34iice !i a /e/bra&ei pro)i-ere.
C)asi4icarea i/a-is'ic1+ eco-ra4ic1+ a c%is'uri)or %ida'ice+ propus1 de
G%arbi+ 0& =GC=+ !i re*i:ui'1 de O.M.8.+ 0/par'e c%is'uri)e 0& F 'ipuri
KTabe)u) VII.=L ["\.
=C>
'B
Fig, 6,. E!$graie he<at$-biliar: - !hi&t hi(ati! he<ati! #ultive%i!ular Gharbi IIIE
se re/arc1 *e:icu)e)e 4iice+ /u)'ip)e+ di& i&'erior
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
Fig, 6,G E!$graie he<at$-biliar: - !hi&t hi(ati! he<ati! Gharbi I)E
co&i&u' &eo/o-e&+ cu aspec' pare&c%i/a'os+ )ipsi' de se/&a) Dopp)er 0& i&'erior
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
Tomografia computeriat preci:ea:1 )oca)i:area+ carac'eru) c%is'ic
a) 4or/aiu&ii !i+ /ai a)es+ rapor'uri)e c%is'u)ui cu e)e/e&'e)e bi)io3
*ascu)are di& 4ica'+ e.'re/ de i/por'a&'e pe&'ru 'ra'a/e&'u) c%irur-ica) a)
bo)ii. C)asi4icarea G%arbi es'e *a)abi)1 !i pe&'ru 'o/ode&si'o/e'rie ["\.
Ki-. $.GL.
*magistica prin reonan magnetic KIRML are per4or/a&e si/i)are
cu CT 0& dia-&os'icu) c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic+ aspec'u) 4ii&d ce) a) u&ei
4or/aiu&i bi&e de)i/i'a'e+ cu pere'e propriu+ cu %iperse/&a) i&'e&s 0&
sec*e&e)e T"+ se/&a) i&'er/ediar 0& T= !i reducerea se/&a)u)ui 0&
=CF
Fig, 6,6 E!$graie he<at$-biliar: !hi&t hi(ati! he<ati! !al!ii!at Gharbi )E
de re/arca' pre:e&a ca)ci4ic1ri)or parie'a)e
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
Fig, 6,9 E!$graie he<at$-biliar: !hi&t hi(ati! he<ati! !al!ii!at Gharbi )IE
de re/arca' pre:e&a co&uri)or de u/br1 de'er/i&a'e de ca)ci4ic1ri)e parie'a)e
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
sec*e&e)e 9AIR. Ki-. $.=#L. Me'oda es'e *a)oroas1 0& specia) 0& c%is'u)
%ida'ic co/p)ica' ["\. ,& ca:u) pacie&i)or cu ic'er /eca&ic+
colangiopancreatografia retrograd endoscopic poa'e e*ide&ia pre:e&a
*e:icu)e)or 4iice sau a 4ra-/e&'e)or de /e/bra&1 %ida'ic1 0& co)edoc !i
co/u&icarea )ar-1 c%is'o3bi)iar1 Ki-. $.==L.
,& -e&era)+ eco-ra4ia es'e /e'oda de scree&i&- !i+ ce) /ai 4rec*e&'+
su4icie&'1 pe&'ru dia-&os'icu) c%is'u)ui %ida'ic de 'ip I+ II sau III. CT es'e
i&*es'i-aia de re:er*1 pe&'ru c%is'uri)e %ida'ice co/p)ica'e 'ip IV !i V.
Ce)e)a)'e /e'ode KIRM+ ERCPL su&' i&dica'e 0& si'uaii par'icu)are.
-cintigrafia hepatic es'e rar 4o)osi'1 )a ora ac'ua)1. I/a-i&ea
c%is'u)ui apare 0& G#P di& ca:uri ca o )acu&1 i:o)a'1 )oca)i:a'1 0& orice
=C$
Fig, 6,7 C$#<uter t$#$graie
c%is' %ida'ic %epa'ic -i-a&' G%arbi I Kdreap'aL !i G%arbi II Ks'5&-aL
Fig, 6,08 ELa#en IRMB !hi&t hi(ati! he<ati! #ultive%i!ularE
4or/aiu&e e.pa&si*1 bi&e de)i/i'a'1 de u& pere'e subire de =3" //+ cu /u)'ip)e
4or/aiu&i de di/e&siu&i *ariabi)e cu %iperse/&a) T" su-es'i*e pe&'ru *e:icu)e)e 4iice
re-iu&e a 4ica'u)ui+ dar /ai a)es 0& )obu) drep'+ poriu&ea superioar1+
i&accesibi)1 pa)p1rii [F\.
7adiografia abdominal simpl poa'e e*ide&ia ca)ci4ic1ri+ i/a-i&i
%idro3aerice+ ridicarea !i bo/barea cupo)ei dia4ra-/a'ice+ reacie
i&4)a/a'orie p)eura)1 ba:a)1+ i/a-i&i care su-erea:1 pre:e&a c%is'u)ui
%ida'ic %epa'ic [$+C\.
6,G,- DI'GNO"TIC PO3ITI)
5iagnosticul poitiv al chistului hidatic hepatic se preci:ea:1 pe
cri'eriiE
3 epide/io)o-ice Kco&'ac' cu a&i/a)e+ pro4esie+ /ediu e'c.LO
3 c)i&ice Kdurere %ipoco&dru drep'+ si&dro/ dispep'ic+ 4or/aiu&e
'u/ora)1 0& %ipoco&dru)ui drep'LO
3 bio)o-ice Keo:i&o4i)ie crescu'1+ i/u&e)ec'ro4ore:1 !i 'es' E9I8A
po:i'i*LO
3 i/a-is'ice Keco-ra4ie carac'eris'ic1L.
6,G,5 DI'GNO"TIC DIFEREN1I'L
Dia-&os'icu) di4ere&ia) a) c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic se 4ace 0& 4u&cie
de )oca)i:area 'opo-ra4ic1 !i s'area c%is'u)ui.
=. C%is'u) ce&'ra) 3 cu %epa'o/e-a)ie di4u:1+ &edureroas1+ re&i'e&'1+
cu supra4aa re-u)a'1+ 'rebuie di4ere&ia' de(
3 ciro:a %epa'ic1 6a&o'3Gi)ber'+ 0& care 4u&cii)e %epa'ice su&' pro4u&d
a)'era'e+ iar i/a-i&ea eco-ra4ic1 e speci4ic1O
=CC
Fig, 7,00 C$langi$graie retr$gra(: en($&!$<i!:
co)edoc di)a'a' p)i& cu res'uri de /e/bra&1 pro)i-er1 !i co/u&icare )ar-1
c%is'obi)iar1O e*acuare /a'eria) %ida'ic dup1 s4i&c'ero'o/ie e&doscopic1 Kc%is'
%ida'ic %epa'ic rup' 0& c1i)e bi)iare cu ic'er /eca&ic L
co)ecia Pro4. Dr. C. 8'a&ciu+ IG6 Ia!i
3 ciro:a a)coo)ic1+ 0& care sp)e&o/e-a)ia !i asci'a su&' i/por'a&'eO
3 ca&ceru) %epa'ic+ 0& care e*o)uia es'e rapid1 !i 4ica'u) durO eco-ra4ia
ara'1 o 'u/or1 so)id1+ iar CT o 'u/or1 bi&e *ascu)ari:a'1O
". C%is'u) cu e*o)uie i&4erioar1 'rebuie di4ere&ia' de(
3 ca&cer a&'ra) s'e&o:a&' 0& care dia-&os'icu) se preci:ea:1 e&doscopicO
3 'u/ora u&-%iu)ui drep' a) co)o&u)ui 3 cu 'u)bur1ri de 'ra&:i'+ 0& care
dia-&os'icu) se s'abi)e!'e iri-o-ra4ic !i co)o&oscopicO
3 'u/ora c%is'ic1 sau &eop)as/u) de cap de pa&creas 3 0& care 0&'5)&i/
ic'er i&do)or+ a4ebri)+ apire'ic+ %idrops *e:icu)ar+ 0& care dia-&os'icu)
es'e preci:a' pri& CT.
;. C%is'u) cu e*o)uie pos'erioar1 'rebuie di4ere&ia' de c%is'u) so)i'ar
re&a)+ boa)a po)ic%is'ic1+ %idro&e4ro:aO eco-ra4ia+ uro-ra4ia+ CT pu&
dia-&os'icu).
<. C%is'u) cu e*o)uie superioar1 'rebuie di4ere&ia' de 'u/ori)e
so)ide !i c%is'ice a)e p)1/5&u)ui !i de p)eure:ia ba:a)1 0&c%is'a'1.
>. C%is'u) cu e*o)uia a&'ero3superioar1 'rebuie di4ere&ia' de
&eop)as/u) %epa'ic &odu)ar 0& care 4ica'u) es'e dur+ &ere-u)a'+ 0&soi' de
dureri+ asci'1 !i ic'er i/por'a&'e+ 4ebr1 /are !i a4ec'area rapid1 a s'1rii
-e&era)e.
F. C%is'u) supura' Ke*o)uie se*er1L 'rebuie di4ere&ia' de co)ecis'i'a
acu'1 !i abcesu) sub4re&ic.
$. C%is'u) &esupura' rup' 0& peri'o&eu M di4ere&ia' de per4oraia
-as'ro3duode&a)1 !i ape&dici'a acu'1+ iar ce) rup' 0& c1i)e bi)iare de )i'ia:a
bi)iar1 *e:icu)ar1 sau co)edocia&1 [$+C+G\.
6,6 TR'T'MENT
Tra'a/e&'u) c%irur-ica) r1/5&e 0& pri/3p)a&u) re:o)*1rii aces'ei
a4eciu&i. Pri& radio)o-ie i&'er*e&io&a)1 s3a 0&cerca' 'ra'a/e&'u) percu'a&
a) c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic pri& pu&cie+ i&ac'i*are+ e*acuare+ a)coo)i:are
[=#\. 8Mau i/a-i&a' de a )u&-u) 'i/pu)ui 4oar'e /u)'e /e'ode !i 'e%&ici care
ar pu'ea 4i sc%e/a'i:a'e dup1 cu/ ur/ea:1.
6,6,0 INTER)EN1II R'DIC'LE
Rea)i:ea:1 re:ecia 'o'a)1 a peric%is'u)ui cuN41r1 pare&c%i/ %epa'ic
a)1'ura' [==\. A*a&'aIe)e aces'or procedee co&s'au 0& supri/area riscu)ui
co&'a/i&1rii i&'raopera'orii cu /a'eria) %ida'ic+ precu/ !i a prob)e/e)or
ridica'e de o e*e&'ua)1 ca*i'a'e re:idua)1. A/p)oarea !i riscuri)e
i&'raopera'orii a)e procedee)or radica)e )i/i'ea:1 e4ec'uarea aces'ora &u/ai
)a c%is'uri)e )a'era)e+ e.'eriori:a'e+ )a ce)e a)e 4eei *iscera)e !i )a ce)e
=CG
de:*o)'a'e pe )obu) s'5&-. Aces'e procedee su&'( peric%is'eco/ii 'o'a)e+
c%is'ec'o/ia i&'er)a/e)ar1+ c%is'ec'o/ia idea)1+ e&uc)eore:ecia I/pera''i !i
re:ecii)e %epa'ice 'ipice sau a'ipice.
6,6,4 INTER)EN1II CON"ER)'TO'RE
Co&ser*1 peric%is'u) 0& 'o'a)i'a'e sau 0& cea /ai /are par'e. Aces'e
'e%&ici i&c)ud ur/1'orii 'i/pi ob)i-a'orii(
=G#
Fig, 6,04 Chi&t hi(ati! he<ati! gigantB #ultive%i!ular A a&<e!t intra$<erat$r
a. pu&cie !i i&ac'i*area para:i'u)uiO b. 0&dep1r'area e)e/e&'e)or %ida'iceO c. e.p)orarea
ca*i'1ii peric%is'iceO d. peric%is'ec'o/ie c*asi'o'a)1 cu 9i-a8ure
_
O
e. aspec'u) piesei de e.ere:1
a b
! (
e
%. *nactivarea paraitului 3 se 4ace pu&cia c%is'u)ui+ se e.'ra- "#3;#
/) )ic%id %ida'ic !i se i&'roduce o ca&'i'a'e e-a)1 de so)uie para:i'icid1 Kser
c)orura' %iper'o&+ ap1 o.i-e&a'1+ be'adi&1 !i Ce'ri/ide =PL. 8e )as1 s1
acio&e:e 'i/p de =# /i&u'e dup1 care se 0&cepe -o)irea c%is'u)ui pri&
aspiraieO
'. Qndeprtarea elementelor hidatice !evacuarea paraitului#N
1. Tratarea cavitii reiduale hepatice Ki-. $.="L.
A'5' 'e%&ici)e radica)e+ c5' !i ce)e co&ser*a'oare presupu& 0& 4i&a) u&
'i/p co/p)e/e&'ar *i:5&d 'ra'area r1su&e'u)ui asupra or-a&e)or di& Iur !i a
co/p)icaii)or Kabordu) bipo)ar a) c%is'u)ui %ida'ic rup' 0& ca)ea bi)iar1L
Ki-. $.=;L.
Prob)e/a c%eie a 'ra'a/e&'u)ui c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic o co&s'i'uie
re:o)*area ca*i'1ii res'a&'e. A'i'udi&ea 4a1 de ca*i'a'ea re:idua)1 depi&de
de(
3 4ac'ori ce de'er/i&1 /e&i&erea ca*i'1ii res'a&'e Kri-idi'a'ea
peric%is'u)ui+ %iperpresiu&e bi)iar1 pri& papi)o3oddi'1 sc)eroas1+
e)e/e&'e %ida'ice+ ca)cu)i sau spas/ oddia&LO
3 4ac'ori ce 4a*ori:ea:1 supri/area ca*i'1ii re:idua)e Ksup)eea
pare&c%i/u)ui %epa'ic 0&co&Iur1'or+ sup)eea peric%is'u)ui+ uscarea
ca*i'1ii re:idua)e pri& )i-a'ura ca&a)e)or bi)iare desc%ise+ dre&aIu)
=G=
Fig, 6,0- C$langi$graie <$&t$<erat$rie <e tub Oehr
Ca*i'a'e re:idua)1 pos'opera'orieO se re/arc1 co/u&icarea )ar-1 cu arbore)e
bi)iar !i dre&aIu) co)edocu)ui cu 'ub Te%r.
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie
i&'er& sau e.'er& a) ca*i'1ii+ asi-urarea )iber'1ii c1ii bi)iare
pri&cipa)eL [="\.
,& 4u&cie de ace!'i 4ac'ori se po' rea)i:a(
3 'e%&ici care reduc ca*i'a'ea re:idua)1 Kreducerea 41r1 dre&aI+ dre&aIu)
e.'er& a) ca*i'1ii res'a&'e cu 'ub e.'raperi'o&ea)+ 'ra&so/4a)ic+
'ra&s)i-a/e&'ar+ 'ra&spare&c%i/a'os+ dre&aIu) aspira'i*+ i&'er& 0&
'ubu) di-es'i* 3 a&as'o/o:e peric%is'odi-es'i*eLO
3 'e%&ici care ur/1resc des4ii&area 3 reducerea ca*i'1ii res'a&'e
Kcapi'o&aI+ p)o/baI+ asocia'e sau &u cu di*erse dre&aIeLO
3 re:ecii /ai /u)' sau /ai pui& e.'i&se a)e peric%is'u)ui
Kopercu)ec'o/ia+ peric%is'ec'o/ia paria)1 9a-ro'+ peric%is'ec'o/ia
sub'o'a)1+ peric%is'ec'o/ia 'o'a)1 cu c%is' desc%isL [=;\.
Cea /ai 4rec*e&'1 i&'er*e&ie prac'ica'1 es'e i&ac'i*area c%is'u)ui+
c%is'ec'o/ie+ peric%is'ec'o/ie !i dre&aI.
,& u)'i/ii a&i s3a acorda' o a'e&ie deosebi'1 'ra'1rii c%is'u)ui %ida'ic
%epa'ic pe ca)e )aparoscopic1+ abord ce *a 4i reda' 0&'r3u& capi'o) separa'.
E*o)uia pos'opera'orie es'e 0& -e&era) bu&1+ de!i des'u) de
0&de)u&-a'1 !i &ecesi'1 /o&i'ori:are c)i&ico3bio)o-ic1 !i eco-ra4ic1 4oar'e
a'e&'1.
Procedee)e c%irur-ica)e pe&'ru c%is' %ida'ic au o /orbidi'a'e cupri&s1
0&'re #3=;P. Mor'a)i'a'ea pri& c%is' %ida'ic *aria:1 0& )i'era'ur1 de )a "+=%
0& 'e%&ici)e co&ser*a'oare )a G+C% 0& 'e%&ici)e radica)e.
Ra'a recure&ei *aria:1 0& )i'era'ura de specia)i'a'e de )a # )a ="P+
4ii&d de'er/i&a'1 de re'e&ie de *e:icu)e %ida'ice !i de dise/i&area
peri'o&ea)1 sau re'roperi'o&ea)1. Mo&i'ori:area eco-ra4ic1 poa'e depis'a
cre!'erea di/e&siu&i)or ca*i'1ii res'a&'e pos'opera'orii sau apariia u&or
&oi 4or/aiu&i c%is'ice %epa'ice !i e.'ra%epa'ice.
6,6,- TR'T'MENTUL MEDIC'L
Tra'a/e&'u) /edica) cu /ebe&da:o)+ a)be&da:o) sau pra:i`ua&'e)
poa'e opri e*o)uia c%is'u)ui %ida'ic sau eradica c%is'uri rece&'e+ /ici+ sub =
c/. E) es'e 4o)osi' /ai /u)' pro4i)ac'ic+ preopera'or sau+ /ai a)es+
pos'opera'or+ pe&'ru o perioad1 de " s1p'1/5&i Kpra:i`ua&'e)L sau o )u&1
Ka)be&da:o)L. Rareori+ es'e 4o)osi' ca u&ic 'ra'a/e&' 0& ca:uri co&sidera'e
i&operabi)e.
BIBLIOGR'FIE
=. @i'ea N. C%is'u) %ida'ic %epa'ic. ,&( Tratat de patologie chirurgical, sub red.
A&-e)escu N. 7ucure!'i( Edi'ura Medica)1O "##=. p. =C<#3=C<C.
=G"
". 8ab1u D. C%is'u) %ida'ic %epa'ic. ,&( "hirurgia ficatului, sub red. Popescu I.+
Vo). =. 7ucure!'i( Edi'ura U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p. ;=C3;>;.
;. Priscu A). "hirurgie Vo). IIO 7ucure!'i( Ed. Didac'ic1 !i peda-o-ic1O =GG>.
<. A!c%ie I. Tratamentul actual al bolii hidatice hepatice. 7ucure!'i( Edi'ura
Medica)1O "###.
>. P)e!a C+ Mo)do*a&u R. C%is'u) %ida'ic pu)/o&ar. I&( P)e!a C+ edi'or. "hirurgie
general+ *o). II. Ia!i( Ed. Ti/pu)O "##". p. "CG3;=#.
F. Verea&u I. Patologie chirurgical. 7ucure!'i( Edi'ura Te%&op)as'O "###. p. "<"3
">#.
$. 7ur)ui D+ Mo&ica Ro!ca. "hirurgia chistului hidatic hepatic. 7ucure!'i( Edi'ura
Medica)1O =G$$.
C. G%er/a& I. <oala hidatic. 7ucure!'i( Edi'ura Medica)1O =GG=.
G. @u*ara I+ R1du)escu D+ Pri!cu A). Probleme medico.chirurgicale de patologie
hepato.biliar. 7ucure!'i( Edi'ura Medica)1O =GFG.
=#. Men -, &e>imoglu <. Percu'a&eous 'rea'/e&' o4 %epa'ic %Xda'ic cXs's( a&
a)'er&a'i*e 'o sur-erX. (m , 7oentgenol. =GGGO =$"K=L( C;3CG.
==. 7e))i 9+ de) a*ero E. Resec'io& *ersus pericXs'ec'o/X i& '%e 'rea'/e&' o4
%Xda'idosis o4 '%e )i*er. (m , -urg. =GC;O =<>( ";G.
=". 8aXeJ I+ Ya)i& R. 8ur-ica) 'rea'/e&' o4 %Xda'ic disease. (rch -urg. =GG"O ==>(
C<$.
=;. 8c%2ar': 8. Pri&cip)es o4 8ur-erX. 8i.'% Edi'io&+ McGra236i))+ I&c. =GG<+ =;=$.
=<. v v v 222.bioscioc%io.s'a'e.edu

=G;
CAPITOLUL 8
TRATAMENTUL MINIM INVAZIV AL
CHISTULUI HIDATIC HEPATIC
Pro4. Dr. ?'e4a& Oc'a*ia& Geor-escu+ Dr. 9i*iu Dubei
C.= INTRODUCERE
C." TRATAMENTU9 MEDICA9
C.; PUNCBIE+ A8PIRABIE+ IN@ECTARE+ REA8PIRABIE KPAIRL
C.< TRATAMENTU9 9APARO8COPIC
9,0 INTRODUCERE
Tra'a/e&'u) c%is'u)ui %idac'ic %epa'ic KC66L se 0&scrie 0& 'e&di&e)e
ac'ua)e de reducere a a-resi*i'1ii co&dui'ei 'erapeu'ice. Dup1 ce /ai bi&e
de =## de a&i c%irur-ia c)asic1 a 4os' si&-ura resurs1 'erapeu'ic1 0& c%is'u)
%ida'ic+ as'1:i asis'1/ )a a4ir/area 'e%&ici)or /i&i/ i&*a:i*e ca so)uii
'erapeu'ice a)'er&a'i*e. As'4e)+ pu'e/ ape)a )a 'erapia /edica/e&'oas1
Kc%i/io'erapia para:i'icid1L+ )a pu&cii)e eco sau CT -%ida'e+ )a abordu)
c%irur-ica) *ideoscopic. De /e&io&a' c1 cea /ai bu&1 /e'od1 'erapeu'ic1+
pro4i)a.ia+ es'e 0&c1 i/posibi) de ap)ica' !i de aceea r1/5& opera&'e
'e%&ici)e cura'i*e [=\.
Tra'a/e&'u) c%is'u)ui %ida'ic are drep' obiec'i*e( &eu'ra)i:area
para:i'u)ui pri& e*acuarea sau &eu'ra)i:area )ui+ cu /orbidi'a'e+ /or'a)i'a'ea
!i recidi*e c5' /ai reduseO sacri4iciu a&a'o/ic !i 4u&cio&a) c5' /ai redus a)
*isceru)ui -a:d1+ pre*e&irea !iNsau 'ra'area co/p)icaii)orO re:o)*area
'u'uror ca:uri)or i&di4ere&' de par'icu)ari'1i)e )e:io&a)e !i de 'ere&u)
pa'o)o-ic asocia' [=\.
A*5&d 0& *edere par'icu)ari'1i)e 4iec1rui ca: !i /u)'ip)e)e posibi)i'1i
'erapeu'ice Kde )a abs'e&ia 'erapeu'ic1 ["+;\ )a 'ra&sp)a&'u) %epa'ic [<\L se
i/pu&e &ecesi'a'ea adop'1rii u&or c)asi4ic1ri 0& *ederea s'abi)irii co&dui'ei
'erapeu'ice !i a a&a)i:1rii re:u)'a'e)or. Di&'re /u)'ip)e)e c)asi4ic1ri propuse+
cea /ai 4o)osi'1 es'e c)asi4icarea G%arbi+ descris1 0& capi'o)u) a&'erior [>3C\.
Abs'e&ia 'erapeu'ic1 a 4os' reco/a&da'1 0& dou1 si'uaii( c%is'uri)e
%ida'ice /ici Kj " c/ dia/e'ruL asi/p'o/a'ice+ de re-u)1 i&'ra3
pare&c%i/a'oase K-reu abordabi)eL !i care /o&i'ori:a'e i/a-is'ic 0& 'i/p
r1/5& s'aio&are ["\ !i c%is'uri)e %ida'ice ca)ci4ica'e+ de /ici di/e&siu&i+ cu
'opo-ra4ie ce&'ra)1 [;\+ 0& care para:i'u) es'e /or'.
=G<
9,4 TR'T'MENTUL MEDIC'L
@us'i4ica' de )i/i'e)e c%irur-iei+ bo)i asocia'e+ /orbidi'a'e K>+>3
="+FPL+ /or'a)i'a'e K#+G3;+FPL+ recidi*e K==+;3;#PL sau de re4u:u)
bo)&a*u)ui [=\+ 'ra'a/e&'u) /edica) Kc%i/io'erapia a&'ipara:i'ar1L es'e
co&sidera' i&su4icie&' ca /o&o'erapie [G\.
C%i/io'erapia para:i'icid1 a 4os' i&dica'1 0& c%is'u) %ida'ic de /ici
di/e&siu&i+ -reu abordabi) c%irur-ica)+ )a bo)&a*i 'arai+ )a cei care re4u:1
a)'e 'erapii [G\. I&dicaia /aIor1 a c%i/io'erapiei es'e asocierea
co/p)e/e&'ar1 Kc%i/io'erapie &eoadIu*a&'1 !i respec'i* adIu*a&'1L cu
ce)e)a)'e 'erapii !i 0& /od par'icu)ar cu 'e%&ici /i&i/ i&*a:i*e Kpu&cia
eco-%ida'1 !i 'e%&ici)e c%irur-ica)e *ideoscopiceL+ 41r1 a e.c)ude c%irur-ia
c)asic1. 8c%e/e)e de ad/i&is'rare a)e c%i/io'erapice)or su&' &eoadIu*a&'e
K<3"C :i)eL !i adIu*a&'e K=3; )u&iL.
8e 4o)osesc co/pu!ii de be&:i/ida:o) M /ebe&da:o) >#3$#
/-NJ-cN:i+ a)be&da:o) =#3=> /-NJ-cN:i 0& cure de "C :i)e cu pau:1 de =<
:i)e !i pra:i`ua&'e)u) <# /-NJ-cNs1p'1/5&1 sau =#3"> /-NJ-cN:i. Ce)e /ai
bu&e re:u)'a'e su&' obi&u'e cu a)be&da:o) sau a)be&da:o) asocia' cu
pra:i`ua&'e)u).
9,- PUNC1IEB '"PIR'1IEB INCECT'REB RE'"PIR'1IE
Pu&cia c%is'u)ui %ida'ic+ proscris1 /u)' 'i/p+ a i&'ra' 0& arse&a)u)
'erapeu'ic a) a4eciu&ii dup1 =GC#. I&dicaii)e PAIR KPu&cie+ Aspiraie+
I&Iec'are+ ReaspiraieL su&' repre:e&'a'e de( c%is'u) %ida'ic u&ic+ dar !i ce)
/u)'ip)u+ u!or abordabi)eO c%is'u) %ida'ic u&i*e:icu)ar+ dar !i ce)
/u)'i*e:icu)ar K'rebuie pu&cio&a'e !i *e:icu)e)e 4iiceLO c%is'u) %ida'ic
&eco/p)ica' K41r1 4is'u)1 bi)iar1L+ dar !i ce) suprai&4ec'a'O c%is'u) recidi*a'O
)a 4e/eia -ra*id1O )a copii pes'e ; a&iO )a bo)&a*i 'arai care &u be&e4icia:1
de 'erapii /ai a-resi*e sau )e re4u:1 [=+=#\.
Te%&ica PAIR es'e( pu&cia eco3 sau CT3 -%ida'1 a c%is'u)ui cu
e*acuarea a =#3=> ccN/) )ic%id %ida'ic 0& care se 'es'ea:1 pre:e&a !i
*iabi)i'a'ea sco)ec!i)or !i a bi)irubi&eiO pre:e&a sco)ec!i)or !i a bi)irubi&ei+
care 'raduce co/u&icarea c%is'o 3 bi)iar1+ i/pu&e e*acuarea co/p)e'1 a
)ic%idu)ui %ida'ic !i i&'roducerea 0& ca*i'a'ea %ida'ic1 a so)uiei de
a)be&da:o) [==+="\O dac1 sco)ec!ii su&' pre:e&i+dar bi)irubi&a )ipse!'e Kse
e.c)ude 4is'u)a bi)io3c%is'ic1L+ se aspir1 co/p)e' )ic%idu) %ida'ic !i se
i&'roduce o so)uie sco)icid1 Ka)coo) G>RL 0& ca&'i'a'e de =N; 4a1 de
ca&'i'a'ea aspira'1. 8o)uia para:i'icid1 se e*acuea:1 dup1 >3;# /i&u'e !i *a
4i 'es'a'1 pe&'ru *iabi)i'a'ea sco)ec!i)or !i bac'erio)o-ic. Au 4os' descrise !i
a)'e proceduri( co&'ro) c%is'o-ra4ic )a "< ore [=;\+ dre&aIu) ca*i'1ii res'a&'e
=G>
KPAIRDL+ dre&aI )ar- !i aspiraie KPPDCL [=<\+ pu&cie3aspiraie dub)1 sau
/u)'ip)1+ i&Iec'are 41r1 reaspiraie KPAIL [=>\.
Dup1 o supra*e-%ere de "<3$" de ore bo)&a*ii su&' e.'er&ai+ ur/5&d
a 4i /o&i'ori:ai c)i&ic+ bio)o-ic K4u&cii)e %epa'ic1 !i re&a)1L+ sero)o-ic
Ka&'icorpii sericiL !i i/a-is'ic Keco-ra4icL s1p'1/5&a) 0& pri/a )u&1+ )u&ar 0&
pri/u) a& !i apoi a&ua) 'i/p de >3=# a&i [==3=>\ Ki-. C.=L.
PAIR3u) es'e preceda' de c%i/io'erapie para:i'icid1 &eoadIu*a&'1
'i/p de < ore3"= :i)e+ ur/a' de c%i/io'erapie para:i'icid1 adIu*a&'1 K=3;
)u&iL. Dup1 PAIR c%is'u) 0!i reduce *o)u/u) p5&1 )a dispariie 0& =3;
)u&i K;>3CCP di& ca:uriL sau se 'ra&s4or/1 0& pseudo'u/or1 i&4)a/a'orie
[==3=>\. Morbidi'a'ea es'e repre:e&'a'1 de 4e&o/e&e a)er-ice+ %e/ora-ie
i&'rac%is'ic1+ i&4ecia ca*i'1ii res'a&'e+ co)a&-i'1 0& proporie de =#3;#P.
Mor'a)i'a'ea es'e sub =P. Ra'a recidi*e)or %ida'ice es'e sub ;+>P [=F3=$\.
PAIR !i3a do*edi' e4icaci'a'ea 0& 'ra'a/e&'u) c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic
!i cu a)'e )oca)i:1ri+ 4ii&d co&sidera'1 o ac%i:iie 'erapeu'ic1 u'i)1 !i
si-ur1 [=C\.
9,5 TR'T'MENTUL L'P'RO"COPIC
Abordu) )aparoscopic a) C66 a 4os' rea)i:a' pe&'ru pri/a da'1 0&
=GG" de c1're 8a-)a& [=G\. Ti/id+ dar si-ur 'o' /ai /u)i specia)i!'i au
=GF
Fig, 9,0 E!$graie he<ati!: A !hi&t
hi(ati! he<ati! =C22? A tehni!a P'IR
a. C66 G%arbi IO
b. C66 dup1 i&Iec'area sco)icidu)uiO
c. C66 G%arbi I )a ; )u&i dup1 PAIR.
Kco)ecia C)i&icii I C%irur-ie+
Dr. e)icia Cru/peiL
a
!
b
aborda' *ideoscopic di*erse 'ipuri !i )oca)i:1ri a)e c%is'u)ui %ida'ic [="3=$+
"<+ ">\. I&iia) au 4os' aborda'e c%is'uri)e u&i*e:icu)are KG%arbi I !i IIL
)oca)i:a'e peri4eric [="3=$\+ )a care s3au ad1u-a' !i u&e)e surpri:e
opera'orii c5&d u& c%is' seros s3a do*edi' a 4i c%is' %ida'ic. U)'erior au 4os'
aborda'e !i a)'e 'ipuri de c%is'uri %ida'ice( ce)e /u)'i*e:icu)are KG%arbi IIIL+
ce)e /u)'ip)e+ ce)e co/p)ica'e Ksuprai&4ec'a'e sau desc%ise 0& c1i)e bi)iareL
!i ce)e cu )oca)i:1ri *iscera)e /u)'ip)e [=<+=F\.
Me&io&1/ c1 pe&'ru abordarea )aparoscopic1 a c%is'uri)or %ida'ice
es'e &e*oie de o ec%ip1 c%irur-ica)1 a&'re&a'1+ capabi)1 s1 re:o)*e a'5'
ca:uri)e 4aci)e+ c5' !i pe ce)e di4ici)e. Nu/ai as'4e) se *a aIu&-e s1 4ie
e4ec'ua'e )aparoscopic 'o' /ai /u)'e ca:uri. 8i-ur c1 &u 'oa'e ca:uri)e de
c%is' %ida'ic *or be&e4icia de re:o)*1ri /i&i/ i&*a:i*e+ co&*ersia !i
c%irur-ia desc%is1 4ii&d+ 0& co&'i&uare+ so)uii 'erapeu'ice.
Pri/u) 'i/p a) i&'er*e&ii)or )aparoscopice es'e repre:e&'a' de
realiarea camerei de lucru Kp&eu/operi'o&eu)L. 8u&' /ai /u)'e 'e%&ici de
e4ec'uare a aces'uia ( u'i)i:area acu)ui Veress+ p&eu/operi'o&eu desc%is cu
u'i)i:area ca&u)ei 6asso&. Cea /ai si-ur1 /e'od1 es'e )aparoscopia
desc%is1 K'e%&ica ope& e&'rXL.
A) doi)ea 'i/p es'e introducerea trocarelor. Cea /ai risca&'1 es'e
i&'roducerea pri/u)ui 'rocar. Aceas'1 /a&e*r1 es'e oarb1 !i pre:i&'1 u&e)e
riscuri. Pri/u) 'rocar es'e i&'rodus suprao/bi)ica)+ aces'a 4ii&d 'rocaru)
op'ic 0& po:iio&area s'a&dard.
Aces' 'i/p es'e risca&'+ !i di& aces'e /o'i*e+ 0& u&e)e 1ri se ape)ea:1
)a 'e%&ica desc%is1. ,& ca:u) c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic e.is'1 riscu)
i&'roducerii pri/u)ui 'rocar 0& c%is'.
Ce)e)a)'e 'rocare su&' i&'roduse sub co&'ro) *i:ua)+ /a&e*r1 care are
riscuri /u)' /ai /ici+ 'o'u) des41!ur5&du3se )a *edere. Po:iio&area )or se
4ace 0& 4u&cie de )oca)i:area )e:iu&i)or Kc%i!'i)orL.
Pe&'ru )oca)i:1ri)e %epa'ice pe )obu) drep' 'rocare)e de > // se
i&'roduc pe )i&ia a.i)ar1 dreap'1 !i pe )i&ia /edioc)a*icu)ar1+ iar 'rocaru) de
)ucru )a "3; c/ sub .i4oidO pe&'ru )oca)i:1ri)e di& )obu) s'5&- 'rocaru) de
)ucru es'e po:iio&a' pe )i&ia /edioc)a*icu)ar1 s'5&-1+ ce) di& apropierea
.i4oidu)ui 4ii&d de > //. U&eori es'e &e*oie de u& 'rocar de =" // ce&'ra'
pe do/u) c%is'ic+ pri& care se *a i&'roduce /orse)a'oru) sau u& aspira'or de
'a)ie /ai /are pe&'ru a e.'ra-e co&i&u'u) %ida'ic+ i&c)usi* pro)i-era.
A) 'rei)ea 'i/p es'e explorarea cavitii peritoneale, 8e e.p)orea:1
*i:ua) 'oa'e )oca)i:1ri)e i&'raperi'o&ea)e posibi)e !i care po' 4i aborda'e
)aparoscopic.
E.p)orarea abdo/i&a)1 es'e de dori' s1 4ie co/p)e'a'1 de explorarea
ultrasonografic laparoscopic, c5&d e.is'1 posibi)i'1i)e 'e%&ice+ pe&'ru
=G$
ide&'i4icarea a)'or posibi)e )oca)i:1ri c%is'ice !i s'abi)irea e.ac'1 a
rapoar'e)or *ascu)are.
Ur/1'oru) 'i/p co&s'1 0& iolarea chistului hidatic pe&'ru pre*e&irea
dise/i&1rii peri'o&ea)e. ie c1 se rea)i:ea:1 pri& i&u&darea ca*i'1ii
peri'o&ea)e cu ser c)orura' %iper'o&+ so)uie de ce'ri/ide+ so)uie de ap1
o.i-e&a'1+ 4ie pri& i&'roducerea u&or co/prese 0/biba'e 0& aces'e
subs'a&e+ aces'a es'e u& 'i/p ob)i-a'oriu c%iar dac1 s3a ad/i&is'ra'
c%i/io'erapie para:i'icid1 &eoadIu*a&'1+ iar 0& perioada pos'opera'orie
bo)&a*u) *a co&'i&ua 'ra'a/e&' sco)icid. Cea /ai pericu)oas1 subs'a&1
u'i)i:a'1 pe&'ru i:o)are se pare c1 es'e seru) c)orura' %iper'o& di& cau:a
riscu)ui de %iper&a're/ie. De aceea+ dac1 se 4o)ose!'e aceas'1 subs'a&1 se
i/pu&e /o&i'ori:area i&'raopera'orie a &a're/iei [""\. U'i)i:area apei
o.i-e&a'e es'e 4oar'e e4icie&'1+ dar are de:a*a&'aIe)e c1 es'e e4er*esce&'1 !i
4ace /u)'1 spu/1+ ceea ce 4ace ca *i:ibi)i'a'ea s1 4ie /u)' redus1 ["<+ ">\.
8e pare c1+ 'o'u!i+ cea /ai bu&1 es'e ce'ri/ida.
Dup1 i:o)are ur/ea:1 inactivarea chistului hidatic care se rea)i:ea:1
cu so)uii sco)icide( so)uie c)orura'1 %iper'o&1 "#P+ so)uie ap1 o.i-e&a'1
=#P+ so)uie ce'ri/ide =P+ so)uie po*ido&e3iodi&e =#P. Es'e u& 'i/p
de)ica' care pre:i&'1 riscuri /ai /ari sau /ai /ici 0& 4u&cie de subs'a&a
care se 4o)ose!'e ["#3""\ !i /u)' discu'a' pri&'re c%irur-i+ 0& pre:e&'
e.is'5&d 'e&di&a de a se -o)i co/p)e' c%is'u) Ki&c)usi* pro)i-er1+ *e:icu)e
4iiceL !i apoi i&'rodus1 0& ca&'i'a'e ec%i*a)e&'1 subs'a&a sco)icid1.
I&di4ere&' de cu/ se abordea:1 aces' 'i/p+ es'e 4oar'e i/por'a&' de a se )ua
'oa'e /1suri)e de precauie pe&'ru a se 0/piedica dise/i&area para:i'u)ui.
Ce)e /ai e4icace subs'a&e par a 4i apa o.i-e&a'1 !i ce'ri/ide.
(pa oxigenat es'e u&a di&'re subs'a&e)e deosebi' de a-resi*e pe
para:i'. Ca&'i'a'ea de subs'a&1 &ecesar1 es'e de =#3=> /) K/ai pui& de =N;
di& ca&'i'a'ea de )ic%id %ida'ic e.'ras1L. Are de:a*a&'aIu) c1 es'e
e4er*esce&'1 !i de'er/i&1 e)iberare de -a: !i poa'e de'er/i&a cre!'erea
presiu&ii i&'rac%is'ice cu posibi)i'a'ea ruperii c%is'u)ui ["F+ ;>\. Ca e4ec'e
secu&dare care po' sur*e&i 'rebuie a/i&'i'e ur/1'oare)e( destinderea
chistului cu risc de e.p)o:ie 0& ca: de cre!'ere i/por'a&'1 a presiu&ii
i&'rac%is'iceO 0& ca: de co/u&icare c%is'o3bi)iar1 poa'e sur*e&i dilataia
cilor biliare cu risc re)a'i* /ic de e.p)o:ieO apariia emboliei gaoaseN
a4ec'ea:1 *iscere)e !i peri'o&eu)+ colorarea albicioas a aces'ora 4ii&d
re*ersibi)1.
"etrimide Kce'%X)3'ri/e'%X)3a/o&iu/3bro/ideL es'e u& sco)icid
e.'re/ de e4icie&' Kde =# ori /ai e4icie&' dec5' seru) c)orura' %iper'o&
"#PL. Au'orii Iapo&e:i 4o)osesc Minociclin clorid pe&'ru i&ac'i*are pe
care o co&sider1 )a 4e) de e4icie&'1. De ase/e&ea+ u&ii au'ori au 0&cepu' a
4o)osi betadina ca subs'a&1 de i&ac'i*are. De:a*a&'aIu) aces'ei subs'a&e
=GC
es'e c1 )a e.p)orarea i&'rac%is'ic1+ di& cau:a cu)orii+ &u se poa'e ide&'i4ica
pre:e&a u&or e*e&'ua)e 4is'u)e bi)iare.
MaIori'a'ea c%irur-i)or adepi ai /e'odei+ 0&ai&'ea i&ac'i*1rii
e*acuea:1 co/p)e' c%is'u)+ dup1 care i&'roduc apa o.i-e&a'1 0& ca&'i'a'e de
=N; di& cea e.'ras1. ,& aces' 4e) se po' aprecia e.ac' di/e&siu&i)e c%is'u)ui+
se poa'e co&'ro)a &i*e)u) presiu&ii. Pe&'ru o /ai /are si-ura&1 se poa'e
i&'roduce pri&'r3u&u) di& 'rocare sau direc' pri& pere'e)e abdo/i&a) u& ac de
ca)ibru /ai /are pe&'ru co&'ro)u) presiu&ii i&'rac%is'ice.
Dup1 'recerea 'i/pu)ui &ecesar i&ac'i*1rii K>3=> /i&u'eL ur/1'oru)
pas 0& cursu) i&'er*e&iei s'a&dard es'e aspirarea coninutului hidatic,
perichistotomie i aspirarea proligerei Ki-. C."L ["F\. E*acuarea
co&i&u'u)ui c%is'ic K)ic%id %ida'ic+ /e/bra&1 pro)i-er1 !i *e:icu)e 4iiceL se
rea)i:ea:1 cu u& aspira'or cu o ca&u)1 )ar-1 !i )a presiu&i /ari Kpes'e =
barrL+ i&'rodus 0& ca*i'a'ea c%is'u)ui pri&'r3o peric%is'o'o/ie a /i&i/a+
0&'o'deau&a aco/pa&ia' de u& a) doi)ea aspira'or de -ard1 )a supra4aa
c%is'u)ui+ 0& pro.i/i'a'ea peric%is'o'o/iei+ pe&'ru e*acuarea scur-eri)or
=GG
Fig, 9,4 Chi&t hi(ati! he<ati! A a&<e!te intra$<erat$rii
a. i:o)are+ pu&cie+ i&ac'i*are cu ser c)orura' %iper'o&O b. peric%is'ec'o/ie cu 9i-a8ureO
c. aspirarea pro)i-ereiO d. aspec' i&'erior C66 dup1 aspirarea /a'eria)u)ui %ida'ic
pri& c%is'oscopie.
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie Ia!i
a
!
b
(
%ida'ice. Co&i&u'u) c%is'u)ui poa'e b)oca 'iIa aspira'oru)ui dac1 aceas'a &u
es'e des'u) de )ar-1+ iar aspiraia su4icie&' de pu'er&ic1. 8e *a ape)a )a
4)uidi:area co&i&u'u)ui pri& i&'roducere de so)uie sco)icid1 0& c%is' sau
es'e &e*oie de i&s'ru/e&'ar specia) K/orse)a'or3aspira'orL reco/a&da'
pe&'ru 4ra-/e&'area pro)i-erei !i a *e:icu)e)or 4iice 0& ca:u) c%is'uri)or
%ida'ice /u)'i*e:icu)are sau de /ari di/e&siu&i+ di/i&u5&d as'4e) riscu) de
dise/i&are peri'o&ea)1.
Ur/1'oru) 'i/p co&s'1 0& tratarea cavitii restante. Es'e ob)i-a'or
de a e.p)ora *i:ua) ca*i'a'ea pri& i&'roducerea )aparoscopu)ui pri&
peric%is'ec'o/ie a /i&i/a. 8e *or e*a)ua( *acui'a'ea ca*i'1ii+ posibi)e
e.o*e:icu)aii+ e*e&'ua)e)e 4is'u)e bi)io3c%is'ice. 8e poa'e co/p)e'a
e*acuarea co&i&u'u)ui c%is'ic !i se poa'e 'e&'a 0&c%iderea u&or 4is'u)e pri&
su'ur1 sau c)ipare.
As'1:i es'e posibi) s1 se e4ec'ue:e )aparoscopic a'5' 'e%&ici
co&ser*a'oare+ c5' !i 'e%&ici radica)e. 8e po' rea)i:a peric%is'ec'o/ii
paria)e cu pe&sa 9i-a8ure
_
.
"##
a (b !
Fig, 9,- Chi&t hi(ati! he<ati! A a&<e!te intra$<erat$rii
a+b. Peric%is'ec'o/ie paria)1 cu 9i-a8ureO c. E.'ra-erea peric%is'u)ui 0& e&doba-O
d. P)o/baI cu epip)o& a) ca*i'1ii res'a&'e
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie Ia!i
a b
! (
Marea /aIori'a'e a c%irur-i)or op'ea:1 pe&'ru dre&aIu) ca*i'1ii
res'a&'e cu 'ub Kreducere cu dre&aIL+ e4icace 0& c%is'uri)e %ida'ice )oca)i:a'e
0& do/u) %epa'ic Kdar &u &u/aiL !i 41r1 4is'u)1 bi)io3c%is'ic1. Te%&ica poa'e
4i ap)ica'1 !i 0& ca:u) 4is'u)e)or bi)io3c%is'ice 0& asociere cu s4i&c'ero'o/ia
e&doscopic1 [=\+ ca !i 0& ca:u) c%is'uri)or %ida'ice suprai&4ec'a'e ["F\.
Rareori ca*i'a'ea res'a&'1 es'e des4ii&a'1 pri& capi'o&aI ["F\.
Adepii p)o/b1rii ca*i'1ii res'a&'e cu epip)oo& 'rebuie s1 e4ec'ue:e
/ai 0&'5i o opercu)ec'o/ie Kperic%is'ec'o/ie paria)1L !i apoi u& )a/bou
epip)ooic+ de re-u)1+ &u 4oar'e di4ici)e Ki-. C.;dL ["F3;#\. 8u&' rapor'a'e
re:u)'a'e /ai bu&e dec5' a)e reducerii cu dre&aI.
Peric%is'ec'o/ia paria)1 sau cea 'o'a)1 dup1 i&ac'i*area !i e*acuarea
c%is'u)ui po' 4i e4ec'ua'e )aparoscopic+ dar e)e &u au *a)e&e)e asepsiei
%ida'ice a)e c%is'ec'o/iei idea)e [;=+;"\. C%is'ec'o/ia idea)1 !i re:ecia
%epa'ic1 su&' rareori e4ec'ua'e+ c%iar dac1 &iciu& c%is' %ida'ic ridica' i&'ac'
&u a da' recidi*e [;;+;<\. Dup1 re:o)*area c%is'u)ui so)uia sco)icid1 di&
peri'o&eu se aspir1 sau se e.'ra- /e!e)e de pro'ecie+ se e4ec'uea:1 u&
)a*aI peri'o&ea) cu ser 4i:io)o-ic. Dac1 es'e &ecesar Kc%is' %ida'ic %epa'ic
rup' 0& ca)ea bi)iar1L 'rebuie prac'ica'1 co)ecis'ec'o/ia+ co)edoco'o/ia de
e*acuare !i dre&aI bi)iar e.'er& pe ca)e )aparoscopic1 ["F\. C5&d+ a)1'uri de
c%is'u) %ida'ic %epa'ic 0&'5)&i/ !i o a)'1 pa'o)o-ie Ke.. )i'ia:a *e:icu)ar1L+ o
pu'e/ re:o)*a 0& ace)a!i 'i/p ["F+;>\.
,& ca:u) c%is'uri)or %ida'ice /u)'ip)e sau a ce)or /u)'i*iscera)e sau
peri'o&ea)e+ 4iec1rui c%is' i se *a ap)ica 'e%&ica de re:o)*are cea /ai
i&dica'1 0& 4u&cie de )oca)i:are !i par'icu)ari'1i)e )e:io&a)e pri& i&'er*e&ii
)aparoscopice si/u)'a&e sau succesi*e sau pri& co/bi&aii de /e'ode
/i&i/ i&*a:i*e [=\.
I&'er*e&ia se 0&c%eie cu i&s'a)area dre&aIu)ui peri'o&ea)+ e*acuarea
p&eu/operi'o&eu)ui+ e.'ra-erea 'rocare)or !i su'uri)e parie'a)e.
Trebuie sub)i&ia' c1 es'e /ai prude&' s1 asocie/ )a 'e%&ici)e
)aparoscopice c%i/io'erapia a&'ipara:i'ar1 &eoadIu*a&'1 !i adIu*a&'1.
Au 4os' descrise o serie de i&cide&'e !i accide&'e i&'raopera'orii(
a&a4i)ac'ice+ %e/ora-ice+ scur-eri de )ic%id %ida'ic.
Co&*ersii)e su&' sub ";P+ 4ii&d de'er/i&a'e 0& specia) de di4icu)'1i
opera'orii [=\.
Co/p)icaii)e pos'opera'orii su&' pui&e !i /i&ore K4ebr1+ reacii
a&a4i)ac'iceL !i+ /ai rar+ 4is'u)e bi)iare sau i&4ec'area ca*i'1ii res'a&'e care
be&e4icia:1 de re:o)*1ri /i&i/ i&*a:i*e Ks4i&c'ero'o/ie e&doscopic1+
respec'i* dre&aIe percu'a&e eco sau CT3-%ida'eL.
Mor'a)i'a'ea opera'orie es'e &u)1.
8pi'a)i:area bo)&a*i)or es'e de "3$ :i)e+ cu e.cepia co&*ersii)or.
"#=
7o)&a*ii su&' /o&i'ori:ai c)i&ic+ bio)o-ic !i i/a-is'ic )u&ar 0& pri/u)
a& !i apoi a&ua). Ra'a recidi*e)or es'e de #3==P [=\.
,& 4i&a)+ se poa'e co&c)u:io&a c1 'erapii)e /i&i/ i&*a:i*e su&' si-ure
!i e4icace 0& 'ra'a/e&'u) c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic+ 0& /5i&i)e u&ei ec%ipe
/u)'idiscip)i&are a&'re&a'e !i 41r1 a re&u&a )a c%irur-ia desc%is1.
BIBLIOGR'FIE
=. Geor-escu 8'. Mi&i/a))X i&*asi*e 'rea'/e&' o4 %epa'ic %Xda'id cXs's. I&
Di/i'rios T. i)ippou+ edi'or. (dvances in &+datid 5isease 5iagnosis and
Treatment. (thens( Pas%a)idis Medica) Pub)is%i&-$ "##C [i& press\.
". rider 7+ 9arrieu E+ Odrio:o)a M. 9o&-3'er/ ou'co/e o4 asX/p'o/a'ic )i*er
%Xda'idosis. , &epatol. =GGGO ;#( ""C3";=.
;. Popescu I+ Mire)a3Pa'ricia 80rbu37oei. C%is'u) %ida'ic %epa'ic. I&( Popescu I+
7eura& M+ edi'ors. Manual de chirurgie. *o). II. 7ucure!'i( Edi'ura U&i*ersi'ar1
Caro) Da*i)aO "##$. p.
<. More&o Go&:a)es E+ 9oi&a: 8C+ Garcia Ure&a MA e' a). 9i*er 'ra&sp)a&'a'io&
4or Ec%i&ococcos -ra&u)osus %Xda'id disease. Transplantation. =GG<O >C( $G$3
C##.
>. G%arbi 6A+ 6assi&e Q+ 7rau&er MQ+ Dupuc% T. U)'rasou&d e.a/i&a'io& o4 '%e
%Xda'id )i*er. 7adiolog+. =GC=O =;G( <>G3<F;.
F. 9e2a)) D7+ McCorJe)) 8@. 6epa'ic ec%i&ococca) cXs's( 8o&o-rap%ic appeara&ce
a&d c)assi4ica'io&. 7adiolog+. =GC>O =>>( $$;3$$>.
$. Ro:a&es I+ Acu&as 7+ Ce)iJ e' a). Gradi&- o4)i*er )esio&s caused bX
Ec%i&ococcus -ra&u)osus. European 7adiolog+. =GG;O ;( <"G3<;;.
C. Vui''o& DA. Q6O I&4or/a) QorJi&- Group o& Ec%i&ococcosis+ Coordi&a'i&-
board o4 '%e Q6O3INGE. Parassitologia. =GG$O ;G( ;<G.
G. 8ai/o' AG. Medica) Trea'/e&' o4 9i*er 6Xda'idosis. Iorld , -urg. "##=O ">K=L(
=>3"#.
=#. 7as'rid C+ A:ar C+ DoXer M+ 8a%e) @. 9i*er %Xda'id disease( )o&- 'er/ resu)'s o4
percu'a&eous 'rea'/e&'. 7adiolog+. =GGFO =GC( ">G3"F<.
==. Dae-er E+ 6oJe)eJ M+ Dae-er 7A+ Tu'ar E+ Asi) M+ PaJeri/X E. A &e2
'%erapeu'ic approac% 4or '%e 'rea'/e&' o4 cXs'ic ec%i&ococcosis percu'a&eous
A)be&da:o)e su)p%o.ide i&Iec'io& 2i'%ou' reaspira'io&. (m , 8astroenterol.
"###O G>K=L( "<C3"><.
=". PaJsoX Y+ Ode* T+ 8a%i& M+ Toc O. Percu'a&eous 'rea'/e&' o4 )i*er %Xda'id
cXs's( co/pariso& o4 direc' i&Iec'io& o4 A)be&da:o) a&d %Xper'o&ic sa)i&
so)u'io&. (m , 7oentgenol. "##>O =C>K;L( $"$3$;<.
=;. Me& 8+ 6eJ D+ YucesoX C+ Er- ID+ Ta%*ecio-)u 7+ 6eJi/o-)u 7. Percu'a&eous
'rea'/e&' o4 %epa'ic %Xda'id cXs's( A& a)'er&a'i*e 'o sur-erX. (,7. =GGGO =$"( C;3
CG.
=<. Qa&- AD+ Yo&-s%ou 9.+ 8%e&- + 8%e&-ep Y e' a). C)i&ica) 'rea'/e&' o4 %epa'id
a&d abdo/i&a) %Xda'idosis 2i'% percu'a&eous pu&c'ure drai&a-e a&d cure''a-e
KRepor' o4 CFG casesL. "hin , Parasitol and Parasitic 5is. =GG<O ="( "C>3"C$.
=>. Gior-io A+ Tara&'i&o 9+ ra&cia G e' a). U&i)ocu)ar %Xda'id )i*er cXs'( 'rea'/e&'
2i'% U83-uided dub)e percu'a&eous aspira'io& a&d a)co%o) i&Iec'io&. 7adiolog+.
=GG"O =C<( $#>3$=#.
"#"
=F. GoJ'aX YA+ 8eci) M+ Gu)cu A+ 6os-or M+ Taraca I+ O)-u&er M+ AJ-ur M +
Dic)e O. Percu'a&eous Trea'/e&' o4 6Xda'id 9i*er CXs's i& C%i)dre& as a
Pri/arX Trea'/e&'( 9o&-3'er/ Resu)'s. @our&a) o4 Vascu)ar a&d I&'er*e&'io&a)
7adiolog+. "##>O =F( C;=3C;G
=$. Tabaa)iow)u A+ CeJe& T+ A)i/o-)u E+ ApaXdi& A. Percu'a&eous i/a-i&-3-uided
'rea'/e&' o4 %Xda'id )i*er cXs's( do )o&-3'er/ resu)'s /aJe i' a 4irs' c%oicei. Eur
, 7adiol. "##FO >GK=L( F>3$;.
=C. D:iri C+ 6aoue' T+ i&-er%u' A. Trea'/e&' o4 %Xda'id cXs' o4 '%e )i*er( 2%ere is
'%e e*ide&cei Iorld , -urg. '33=O "CKCL( $;=3$;F.
=G. 8a-)a& A. 9aparoscopic 'rea'/e&' o4 )i*er %Xda'id cXs's. -urg /aparosc Endosc.
=GGFO F( =F3"=.
"#. T5rco*ea&u E. Elemente de chirurgie laparoscopic. *o). =3". Ia!i( Edi'ura
Po)iro/O =GGC.
"=. Co&s'a&'i& I. "elioscopia diagnostic. 7ucure!'i( Edi'ura Medica)1O "##;. p. =">.
"". Duca 8. "hirurgia laparoscopic. C)uI Napoca( Edi'ura Para)e)a <>O "##". p. ;$#3;$<.
";. O:ca& PE+ Ya*ru A+ Tu-ru) 8+ AJi&ci O+ ErJa& M+ CaJar N. Ia'ro-e&ic
%Xper&a're/ia duri&- %Xda'id cXs' opera'io&. 6lus Travma 5erg. "##;O GK<L(
"G=3"G;.
"<. Geor-escu ?' O+ T5rco*ea&u E+ 7radea C+ 91:escu D+ Dubei 9+ Cru/pei
e)icia+ 8'ra'a& I. Tra'a/e&'u) /i&i/ i&*a:i* a) c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic. )ucrare
co/u&ica'1 )a A) <3)ea Co&-res Naio&a) de C%irur-ie 9aparoscopic1+ Ia!i+ "##;.
">. Geor-escu ?' O.+ Dubei 9+ 91:escu D+ Cru/pei e)icia+ A&'o& Ra)uca. 6Xda'id
disease cured bX /i&i/a))X i&*asi*e M case repor'. 7omanian ,ournal of
8astroenterolog+. "##<O =;K=L( <;3<C.
"F. Erde/ E+ Nessar M+ 8u&-ur'eJi& U+ O:de& A+ Te'iJ C. T%e /a&a-e/e&' o4
%epa'ic %Xda'id cXs's( re*ie2 o4 G< cases. ,&<P -urg. =GGCO >K"L( =$G3=C;.
"$. 8aXeJ I+ O&a' D. Dia-&osis a&d 'rea'/e&' o4 u&co/p)ica'ed %Xda'id cXs' o4 '%e
)i*er. Iorld , -urg. "##=O ">( "=3"$.
"C. 7a)iJ AA+ 7aso-)u M+ Ce)ebi e' a). 8ur-ica) 'rea'/e&' o4 %Xda'id disease o4
'%e )i*er( re*ie2 o4 ;#< cases. (rch -urg. =GGGO =;<( =FF3=FG.
"G. A)'i&)i E+ 8aribeXo-)u T+ PeJ/e:ci 8+ Uras C+ Tasci 6+ AJca) T. A& e4ec'i*e
o/e&'op)as'X 'ec%&i`ue i& )aparoscopic sur-erX 4or %Xda'id disease o4 '%e )i*er.
,-/-. "##"O F( ;";3;"F.
;#. C%e& Q+ Aus%e&- 9. 9aparoscopic sur-ica) 'ec%&i`ues i& pa'ie&'s 2i'% %epa'ic
%Xda'id cXs'. (m , -urg. "##;O =G<K"L( "<;3"<$.
;=. Ma&'ero)a C+ er&a&de: O+ Mu&o: 8+ Via) M+ 9osada 6+ Carrasco R+ 7e))o N+
7arroso M. 9aparoscopic pericXs'ec'o/X 4or )i*er %Xda'id cXs's. -urg. Endosc.
"##"O =FK;L( >"=3>"<.
;". Pa)a&i*e)u C+ @a&i T+ Ma))adi V+ e' a). Pa)a&i*e)u %Xda'id sis'e/ 4or sa4e a&d
e44icacious )aparoscopic /a&a-e/e&' o4 %epa'ic %Xda'id cXs's. -urg Endosc.
"##FO "#K="L ( =G#G3=G=;.
;;. Geor-escu 8O+ Dubei 9+ Pau)a Popa+ 91:escu D+ 7radea C+ T5rco*ea&u E+
e)icia Cru/pei+ Oa&a Gri-ora!+ Diaco&escu MR. Videoscopica))X 'rea'/e&' 4or
'%e %Xda'id disease. =>'% I&'er&a'o&a) Co&-ress o4 '%e EAE8. A'%e&s. <3$ @u)X
"##$.
;<. 8e*e& R+ 7erbere E+ Merca& 8+ E/i&o-)u 9+ 7udaJ D. 9aparoscopic 'rea'/e&'
o4 %epa'ic %Xda'id cXs's. -urger+. "###O ="CK=L( ;F3<#.
"#;
;>. 7icJe) A+ 9obera&' N+ 8i&-er3@orda& @+ Go)d4e)d M+ Daud G+ Ei'a& A. T%e
)aparoscopic approac% 'o abdo/i&a) %Xda'id cXs's( a prospec'i*e &o&se)ec'i*e
s'udX usi&- '%e iso)a'ed %Xpobaric 'ec%&i`ue. (rch -urg. "##=O =;F( $CG3$G>.
"#<
CAPITOLUL 9
ABCESE HEPATICE
Pro4. Dr. Eu-e& T5rco*ea&u+ Dr. Nuu V)ad
G.= DEINIBIE
G." EIDEMIO9OGIE
G.; ETIOPATOGENIE
G.< MOROPATO9OGIE
G.> DIAGNO8TIC
G.F TRATAMENT
G.$ A7CE8E9E AMOE7IENE
7,0 DEFINI1IE
Abcese)e %epa'ice su&' co)ecii puru)e&'e de:*o)'a'e i&'ra%epa'ic
[=+"\. Tab)ou) c)asic descris de Oc%s&er+ 0& =G;C+ se re4erea )a b1rbai 'i&eri+
cu abces %epa'ic secu&dar pi)e4)ebi'ei de ori-i&e ape&dicu)ar1 [;\.
,& 1ri)e de:*o)'a'e+ abcese)e pio-e&e repre:i&'1 'rei s4er'uri di&
abcese)e %epa'ice+ 0& 'i/p ce 0& res'u) )u/ii abcese)e a/oebie&e su&' /ai
4rec*e&'e.
7,4 EPIDEMIOLOGIE
*ncidena abcese)or %epa'ice es'e+ as'1:i+ re)a'i* /ic1 K>3=; ca:uri )a
=##.### i&'er&1riL [<3F\. I&cide&a abcese)or %epa'ice rapor'a'e pe serii /ari
ara'1+ 0&s1+ o re)a'i*1 s'abi)i'a'e. Oc%s&er+ 0& =G;C+ ara'1 o i&cide&1 de C di&
=##.### de bo)&a*i i&'er&ai [;\. Rubi& !i co). rapor'ea:1 0& =G$< o
i&cide&1 de =F )a =##### pacie&i [$\.
I& s'udiu) )ui Oc%s&er i&cide&a /a.i/1 a abcese)or era 0& decada ;
!i < [;\. Dup1 A&-e)escu+ i&cide&a /a.i/1 es'e cupri&s1 0& Iuru)
*5rs'ei de ># M >> a&i [=\. Dup1 u&ariu+ i&cide&a /a.i/1 es'e 0& decada a
>3a ["\.
Predo/i&a&a /ascu)i&1 es'e es'o/pa'1 0& pre:e&'+ iar decade)e de
*5rs'1 ; !i < se deca)ea:1 c1're decade)e F3C+ probabi) da'ori'1 /odi4ic1ri)or
de e'io)o-ie Ksc1derea i/por'a&ei ape&dici'ei 0& 4a*oarea a4eciu&i)or
bi)iare+ a&'ibio'erapia+ cre!'erea &eop)a:ii)or !i a a)'or a4eciu&i care
e*o)uea:1 cu i/u&odepresieL [<\.
"#>
7,- ETIOP'TOGENIE
E'io)o-icB /eca&is/e)e de producere a abcese)or %epa'ice s3au
/odi4ica' 0& u)'i/ii ># a&i. ,& sa'is'ica )ui Oc%s&er cau:a pri&cipa)1 a
abcese)or %epa'ice a 4os' /eca&is/u) pi)e4)ebi'ic. ,& u)'i/u) 'i/p+ s'udii)e
e4ec'ua'e au ar1'a' ca bo)i)e 'rac'u)ui bi)iar su&' cea /ai 4rec*e&'1 cau:1 de
abces %epa'ic [$\. Pri&'re 4ac'orii predispo:a&i+ /u)i au'ori a'ra- a'e&ia
asupra obs'ruciei bi)iare+ diabe'u)ui :a%ara'+ ciro:ei %epa'ice+ 'erapiei
cor'i:o&ice+ pie)o&e4ri'ei cro&ice [C+G\. Teore'ic+ 'ro/be/bo)is/u) sau
i&4arc'i:area spo&'a&1 i&'ra%epa'ic1+ posibi)e )e:iu&i /e'abo)ice isc%e/ice
sau 'rau/a'ice &ecu&oscu'e+ ur/a'e de sc1derea re:is'e&ei )a i&4ecie ar
pu'ea duce )a 4or/area u&ui abces %epa'ic. Da*idso& su-erea:1 c1 u& abces
crip'o-e&e'ic es'e o i&dicaie pe&'ru i&*es'i-aii sup)i/e&'are !i apro4u&da'e
[=#\.
Di& pu&c' de *edere patogenic+ as'1:i+ 0& ordi&ea 4rec*e&ei se
discu'1 co&'a/i&area asce&de&'1 bi)iar1+ dise/i&area %e/a'o-e&1+
i&4ec'area u&or )e:iu&i %epa'ice pri& corpi s'r1i&i+ para:ii+ &ecro:1
'u/ora)1+ 'rau/a'is/e+ i&'er*e&ii c%irur-ica)e e'c.
,& pre:e&'+ cea /ai 4rec*e&'1 cau:1 a abcese)or %epa'ice K;#3>#PL o
repre:i&'1 infecia ascendent biliar+ de'er/i&a'1 de obs'rucia
co)edocia&1 K)i'ia:ic1+ &eop)a:ic1 sau ia'ro-e&1 M obs'rucia u&ei
a&as'o/o:e bi)io3di-es'i*eL !i co)a&-i'a secu&dar1. ,& obs'rucia co/p)e'1
apar abcese /u)'ip)e+ iar 0& ca: de obs'rucie i&co/p)e'1 se de:*o)'1 abcese
u&ice. To' pe ca)e asce&de&'1 se produce !i co&'a/i&area c%is'u)ui %ida'ic
%epa'ic. De ase/e&ea+ ca*i'1i)e re:idua)e %ida'ice se po' 'ra&s4or/a 0&
abcese %epa'ice. 7oa)a Caro)i se co/p)ic1 4rec*e&' cu o co)a&-i'1
recidi*a&'1 !i abcese %epa'ice [<\.
"ontaminarea hematogen K=>P di& ca:uriL se rea)i:ea:1 pe ca)e
*e&oas1+ pri& 'ro/bo4)ebi'a supura'i*1 a *e&ei por'e+ secu&dar1 ape&dici'ei
acu'e+ pa&crea'i'ei &ecro'ico3%e/ora-ice !i supura'i*e+ di*er'icu)i'ei+
rec'oco)i'ei u)cero3%e/ora-ice+ bo)ii Cro%&+ 'ro/bo4)ebi'ei %e/oroida)e
sau pe ca)e ar'eria)1+ 4ie 0& cadru) u&ei bac'erie/ii sis'e/ice Ks'a4i)ococie
cu'a&a'1+ e&docardi'1+ i&4ecii re&a)e+ p&eu/o&iiL+ 4ie pri& 'ro/bo:a ar'erei
%epa'ice Kpos''ra&sp)a&'+ pos'e/bo)i:are 'erapeu'ic1L [<\.
"ontaminarea direct K"#PL sur*i&e pri& propa-area u&ui proces
i&4ecios de *eci&1'a'e Kabces perico)ecis'ic+ abces sub4re&ic+ u)cer pep'ic
per4ora'+ ca&cer -as'ric per4ora'+ corp s'r1i&L+ dup1 'rau/a'is/e %epa'ice
opera'e+ dup1 /e'ode de dis'rucie 'u/ora)1 4oca)1+ dup1 'ra&sp)a&' [<\.
,& >3"#P di& ca:uri e'io)o-ia abcese)or %epa'ice r1/5&e &ee)ucida'1
&epu'5&du3se de'er/i&a sursa de i&4ecie M abcese criptogenetice sau
primitive. MaIori'a'ea au'ori)or accep'1 o ra'1 de =#P pe&'ru aces' 'ip de
abcese [<+G\.
"#F
Abcese)e %epa'ice pio-e&e au ori-i&e &especi4ic1 bac'eria&1. ,&
ordi&ea 4rec*e&ei+ -er/e&ii i/p)icai su&' E.coli K;>PL+ -tafilococcus
aureus K;#PL+ -teptococcus K"#PL+ a&aerobi K<acteroides, "lostridiumL
K=>PL !i /icroaero4i)i [<\. ,& Iu/1'a'e di& ca:uri+ i&4ecii)e su&'
po)i/icrobie&e+ produse de -er/e&i aerobi !i a&aerobi [=#\. A sc1:u'
&u/1ru) cu)'uri)or s'eri)e p5&1 )a =#P [<\. 8e descriu ca:uri de abcese
de'er/i&a'e de "andida, M. tuberculosis, (ctinom+ces israelii.
7,5 MORFOP'TOLOGIE
Ca localiareB abcese)e %epa'ice su&' /ai 4rec*e&'e )a &i*e)u) )obu)ui
drep'. McDo&a)d !i 6o*ard ara'1 c1 F>P di& ca:uri a*eau )oca)i:are )a
&i*e)u) )obu)ui drep'+ ="P 0& )obu) s'5&- !i ";P bi)a'era) [==\. O e.p)icaie
a )oca)i:1rii prepo&dere&' drep'e ar 4i 4)u.u) direc' /e:e&'eric 0& *e&a
por'1.
Ca numr+ s'udii)e /ai *ec%i rapor'au 4rec*e&a /ai /are a
abcese)or /u)'ip)e dec5' a ce)or u&ice [="\. ,& c%irur-ia /oder&1+ /ai
4rec*e&'+ se 0&'5)&esc abcese u&ice )oca)i:a'e prepo&dere&' 0& 4ica'u) drep'
!i de di/e&siu&i /ari KF3=# c/L [<+ C\.
,& 4u&cie de dimensiuniB se descriu /acroabcese KF>PL+ care su&'
u&ice sau co&4)ue&'e+ 0& -e&era) /o&o/icrobie&e+ ocup5&d /ai 4rec*e&'
%e/i4ica'u) drep' K>>PL !i+ /ai rar K=#PL+ 4ica'u) s'5&- [<\. Aces'e abcese
se po' 4isura 0& peri'o&eu Kperi'o&i'e -e&era)i:a'e sau )oca)i:a'eL+ 0& p)eur1+
pericard sau or-a& ca*i'ar. Macroabcese)e &ecesi'1 s1 4ie dre&a'e
c%irur-ica).
Microabcesele K;>P di& ca:uriL su&' /u)'ip)e+ bi)a'era)e !i se po'
*i&deca pri& 'ra'a/e&' /edica) [<\.
,&'re aces'e dou1 'ipuri+ se 0&scriu supuraii)e i&'ra%epa'ice+ 4or/a'e
di& /icroabcese 0&soi'e de o reacie 4ibroas1 a pare&c%i/u)ui cu aspec'
pseudo'u/ora).
7,. DI'GNO"TIC
-imptomatologia abcese)or %epa'ice pio-e&ice asocia:1 si&dro/u)
i&4ecios -ra* K4risoa&e !i 4ebr1 de 'ip sep'icL cu dureri)e abdo/i&a)e+
a)'erarea s'1rii -e&era)e !i e*o)uie rapid1 spre !ocu) 'o.ico3sep'ic ["\. ,&
u)'i/u) 'i/p+ di& cau:a 'ra'a/e&'u)ui &eco&'ro)a' cu a&'ibio'ice
si/p'o/a'o)o-ia c)i&ic1 a abcese)or %epa'ice es'e &ecarac'eris'ic1+
0&!e)1'oare 0& /u)'e ca:uri+ iar dia-&os'icu) de abces %epa'ic se 4ace 'ardi*.
8i/p'o/a'o)o-ia es'e+ deci+ *ariabi)1+ %epa'o/e-a)ia !i 4ebra 4ii&d
0&'5)&i'e ce) /ai 4rec*e&'. 9a 'ab)ou) c)i&ic se po' ad1u-a as'e&ia+ -reaa !i
"#$
*1rs1'uri)e. De obicei+ si/p'o/a'o)o-ia es'e do/i&a'1 de e'io)o-ia bi)iar1+
/a&i4es'a'1 pri& ic'er. ,& ca:u) /icroabcese)or+ bo)&a*u) pre:i&'1 dureri 0&
%ipoco&dru) drep'+ 4ebr1+ 4riso& Ksi&dro/ sep'icL+ 'ra&spiraii pro4u:e+
%ipo'e&siu&e+ a)'erarea s'1rii -e&era)e.
5iagnosticul abcese)or %epa'ice es'e suspicio&a' pe ba:a se/&e)or
c)i&ice !i a da'e)or de )abora'or !i co&4ir/a' de da'e)e i/a-is'ice.
Probele de laborator po' e*ide&ia(
3 )eucoci'o:1 KC#P di& ca:uriLO
3 a&e/ie KF#P ca:uriLO
3 %iperbi)irubi&e/ieO
3 cre!'erea 4os4a'a:ei a)ca)i&e K;#P ca:uriLO
3 /odi4icarea 'es'e)or %epa'iceO
3 %e/ocu)'uri)e reco)'a'e 0& p)i& 4riso& ide&'i4ic1 -er/e&u) 0& Iu/1'a'e
di& ca:uri [<\.
Metodele imagistice su&' ese&ia)e pe&'ru dia-&os'ic.
Radio-ra4ia abdo/i&a)1 si/p)1+ 41r1 subs'a&1 de co&'ras'+
e*ide&ia:1 asce&siu&ea %e/idia4ra-/u)ui drep'+ re*1rsa' p)eura) reac'i* 0&
abcese)e )obu)ui drep' sau c%iar o i/a-i&e %idro3aeric1O p&eu/obi)ia )a u&
bo)&a* &eopera' i&dic1 o a&-ioco)i'1.
Eco-ra4ia es'e /e'oda i/a-is'ic1 ce) /ai 4rec*e&' 4o)osi'1+ cu o
se&sibi)i'a'e de $GP. Eco-ra4ia es'e u'i)1 0& pu&cia percu'a&1 a abcese)or.
Ea poa'e descoperi !i e*e&'ua)a cau:1 a u&ui abces %epa'ic. Eco-ra4ia
abdo/i&a)1 poa'e dece)a u& abces %epa'ic cu dia/e'ru) de pes'e " c/+ de
aceea es'e u'i)1 0& dia-&os'icu) di4ere&ia) 4a1 de 'u/ori)e c%is'ice+
co)ecis'i'a acu'1+ abcesu) sub4re&ic sau p)eure:ia ba:a)1 dreap'1 Ki-. G.=L.
Co/pu'er3'o/o-ra4ia are o se&sibi)i'a'e de G$P+ poa'e dece)a
/icroabcese)e !i c%iar 4ocaru) de p)ecare abdo/i&a) Ki-. G."L. To/o-ra4ia
"#C
Fig, 7,0 E!$graie ab($#inal: - ab!e& he<ati! <i$genE
/u)'ip)e 4or/aiu&i %ipoeco-e&e+ )ic%idie&e %epa'ice 41r1 se/&a) Dopp)er 0& i&'eriorO
co)ecia C)i&icii I C%irur-ie+ Dr. e)icia Cru/pei
co/pu'eri:a'1 es'e superioar1 eco-ra4iei pri& depis'area abcese)or /ai /ici
de " c/ [<\. Ca a*a&'aIe a'5' CT3u)+ c5' !i eco-ra4ia abdo/i&a)1 po' 4i
u'i)i:a'e pe&'ru a -%ida p)asarea u&ui ca'e'er 0& ca*i'a'ea abcesu)ui.
I/a-is'ica pri& re:o&a&1 /a-&e'ic1 KIRML+ /ai a)es cu subs'a&1 de
co&s'ras'+ es'e u'i)1 0& dia-&os'icu) di4ere&ia). IRM3u) &e d1 posibi)i'a'ea
di4ere&ierii )e:iu&i)or i&'ra%epa'ice+ a)'e)e dec5' abcese)e+ a'u&ci c5&d
eco-ra4ia !i CT3u) &u dau raspu&suri precise K%e/a&-ioa/e+ 'u/ori cu
*o)u/ redusL [C\. 8'arJ !i co). au reu!i' *i:ua)i:area abcese)or cu u&
dia/e'ru de p5&1 )a ;// cu aIu'oru) IRM3u)ui [=;\.
8ci&'i-ra4ia %epa'ic1 cu aur co)oida) es'e rar 4o)osi'1+ de!i are o
se&sibi)i'a'e de C#P.
8u&' su4icie&'e ca:uri 0& care dia-&os'icu) es'e di4ici) de s'abi)i'
preopera'or+ preci:area dia-&os'icu)ui 4ii&d rea)i:a'1 i&'raopera'or.
5iagnosticul diferenial se 4ace cu a&-ioco)i'a+ abcesu) sub4re&ic+
abcesu) sub%epa'ic+ 'u/ori)e pri/i'i*e !i secu&dare %epa'ice &ecro:a'e+
%e/obi)ie.
"#G
Fig, 7,4 ELa#en !$#<uter-t$#$grai!E
%epa'o/e-a)ie cu s'ruc'ur1 &eo/o-e&1+ ce co&i&e &u/eroase 4or/aiu&i
%ipode&se i/precis de)i/i'a'e )oca)i:a'e 0& a/bii )obi %epa'iciO
co)ecia C)i&icii Radio)o-ice+ Pro4. Dr. Dra-o! Ne-ru
7,G TR'T'MENT
A&'ibio'erapia !i dre&aIu) abcesu)ui co&s'i'uie obiectivele terapeutice
ce)e /ai i/por'a&'e.
Tratamentul chirurgical actual dispu&e de procedee c)asice a-resi*e+
dar !i de procedee /i&i/i&*a:i*e repre:e&'a'e de dre&aIu) percu'a& -%ida'
i/a-is'ic sau dre&aIu) )aparoscopic.
,& 'oa'e ca:uri)e se asocia:1 a&'ibio'erapia+ i&iia) cu spec'ru )ar-+
u)'erior 4ii&d aIus'a'1 0& 4u&cie de se&sibi)i'a'ea bac'eria&1 di& puroiu)
pre)e*a'. ,& abcese)e u&ice es'e i&dica' ca 'ra'a/e&' i&iia) dre&aIu) percu'a&
cu 'uburi si)ico&a'e -%ida' eco-ra4ic sau pri& 'o/o-ra4ie co/pu'eri:a'1 !i
"=#
Fig, 7,- Eva!uarea ;i (renaMul un$r ab!e&e he<ati!e #ulti<leE
a&<e!te intra$<erat$rii
asocia' cu 'ra'a/e&' /edica/e&'os. Dre&aIu) c%irur-ica) es'e re:er*a'
abcese)or /u)'ip)e !i a ce)or u&ice care &u po' 4i dre&a'e percu'a& e4icie&'+
sau c5&d se co&s'a'1 4ocare i&4ecioase i&'raabdo/i&a)e care+ )a r5&du) )or+
&ecesi'1 'ra'a/e&' c%irur-ica) Ki-. G.;L.
De!i e.perie&a di& ce&'re)e specia)i:a'e es'e 4a*orabi)1 dre&aIu)ui
percu'a&+ a)e-erea 0&'re dre&aIu) percu'a& !i ce) c%irur-ica) r1/5&e )e-a'1
de pre4eri&e)e c%irur-u)ui !i de e.perie&a ser*iciu)ui de radio)o-ie
i&'er*e&io&a)1 cu care aces'a poa'e co)abora [<+C\.
Re:ecii)e %epa'ice su&' i&dica'e )a pacie&ii cu s'are -e&era)1 re)a'i*
bu&1+ 41r1 se/&e de i&su4icie&1 %epa'ic1+ cu abcese /u)'ip)e sau
*o)u/i&oase care au dus )a dis'rucii i/por'a&'e de pare&c%i/ %epa'ic+
precu/ !i )a cei )a care dia-&os'icu) preopera'or !i i&'raopera'or es'e
su-es'i* pe&'ru 'u/or1 %epa'ic1 [<+C\.
"==
'b!e& he<ati! !$nir#at i#agi&ti!
A&'ibio'erapie sis'e/ic1
Rup'ura 0&
peri'o&eu
Q . !# R . !#
Abces %epa'ic /u)'i)ocu)a'
Pa'o)o-ie bi)iar1 co&co/i'e&'1
r1spu&de
Co&'i&u1 a&'ibio'erapia
NU D'
Dre&aI percu'a& Tra'a/e&'
c%irur-ica)
e!ec
Fig, 7,5 'lg$rit# tera<euti! Fn ab!e&ele he<ati!e <i$gene H06I
Tra'a/e&'u) abcesu)ui %epa'ic se poa'e rea)i:a pri& dre&aI percu'a&+
-%ida' eco-ra4ic sau pri& CT+ dre&aI c%irur-ica)+ %epa'ec'o/ie+ )a care se
asocia:1 re:o)*area cau:ei abcesu)ui !i a&'ibio'erapie cu spec'ru )ar- Ki-.
G.<L. U&eori es'e &ecesar1 asocierea /ai /u)'or /e'ode de 'ra'a/e&'.
A)e-erea /e'odei 'erapeu'ice se 4ace 0& 4u&cie de di/e&siu&i)e abcesu)ui+
&u/1ru) abcese)or+ )oca)i:are+ 'ere&u) bo)&a*u)ui !i cau:a abcesu)ui [=<\.
,& ca:u) /icroabcese)or %epa'ice+ de obicei dise/i&a'e+ 'ra'a/e&'u)
co&s'1 0& a&'ibio'erapie cu spec'ru )ar- [=>+=F\. ,& ca:u) /icroabcese)or
/u)'ip)e or-a&i:a'e 0&'r3o :o&1 )i/i'a'1+ care &u r1spu&d )a 'ra'a/e&'
a&'ibio'ic+ se poa'e recur-e )a re:ecie %epa'ic1. Re:ecia %epa'ic1 /ai es'e
i&dica'1 0& ca:uri)e care au aspec'u) u&ei 'u/ori abceda'e sau 0& abcese)e
/u)'ip)e care dis'ru- u& )ob.
Dre&aIu) percu'a& sub -%idaI eco-ra4ic se adresea:1 /acroabcese)or
%epa'ice u&ice. E) poa'e 4i i&e4icie&' 0& =#3;#P di& ca:uri+ c5&d es'e
&ecesar u& dre&aI c%irur-ica) [=$+=C\. Dre&aIu) c%irur-ica) se adresea:1
abcese)or si'ua'e spre do/u) %epa'ic. Eco-ra4ia i&'raopera'orie es'e+ u&eori+
u'i)1 0& )oca)i:area abcese)or. 7iopsia di& pere'e)e abcesu)ui es'e i&dica'1
pe&'ru a e.c)ude o 'u/or1 abceda'1. Pe&'ru abcese)e u&ice si'ua'e 0&
se-/e&'e)e )aparoscopice+ es'e reco/a&da' abordu) )aparoscopic [=G\.
Ra'a co/p)icaii)or di4er1 pe di*erse s'a'is'ici+ dar /or'a)i'a'ea es'e
0&'o'deau&a se/&i4ica'i* /ai ridica'1 )a cei care de:*o)'1 co/p)icaii. Ce)e
/ai 4rec*e&'e co/p)icaii su&' ce)e pu)/o&are+ abcese)e sub4re&ice !i
sub%epa'ice+ precu/ !i sepsisu) cu i&su4icie&1 or-a&ic1 /u)'ip)1. Dup1
Rubi& !i co)ab. ce)e /ai 4rec*e&'e co/p)icaii su&' abcese)e sub4re&ice
K=FPL !i ce)e sub%epa'ice K==PL [$\. Pi'' !i Duide/a au ar1'a' c1 sepsisu)
es'e co/p)icaia cu cea /ai ridica'1 /or'a)i'a'e KCFPL. ["#\ Mor'a)i'a'ea 0&
abcese)e %epa'ice *aria:1 0&'re $+<P KGri-oroiu+ "###L [C\ !i $#P K?eicaru+
=G$$L [""\. Abordu) )aparoscopic are /ai pui&e co/p)icaii [=G\.
Cu 'oa'e pro-rese)e 0& /a'erie de dia-&os'ic !i 'ra'a/e&'+ /or'a)i'a'ea
cau:a'1 de abcese)e %epa'ice poa'e aIu&-e 0& :i)e)e &oas're p5&1 )a =#P.
ac'orii de pro-&os'ic &e4a*orabi) su&' abcese)e dise/i&a'e+ sepsisu) )a
i&'er&are+ *5rs'a !i 'are)e asocia'e+ co/p)icaii)e Krup'uri)e 0& peri'o&eu+
p)eur1+ asocierea cu pa'o)o-ia %epa'ic1 /a)i-&1+ ciro:aL ["=+""\.
7,6 'BCE"ELE 'MOEBIENE
Abcese)e a/oebie&e su&' re:u)'a'u) i&4es'1rii cu Entamoeba
histol+tica pre:e&'1 )a =#P di& popu)aia di& :o&e)e 'ropica)e. Doar =#P
di& cei i&4es'ai po' de:*o)'a abcese %epa'ice a/oebie&e [<\. ,& -e&era)+
bo)&a*ii pre:i&'1 /acroabcese si'ua'e 0& )obu) drep' a) 4ica'u)ui+ p)i&e cu u&
"="
puroi cre/os -1)bui sau *erde+ care )a e.a/e&u) bac'erio)o-ic es'e
a/icrobia&.
71rbaii su&' /ai 4rec*e&' a4ec'ai. E*o)uia bo)ii es'e subacu'1O
bo)&a*ii pre:i&'1 4ebr1+ dureri 0& %ipoco&dru) drep' !i %epa'o/e-a)ie. 9a
">P di& bo)&a*i apar !i se/&e 'oracice.
E.a/e&e)e de )abora'or e*ide&ia:1 a&e/ie !i )eucoci'o:1.
6e/ocu)'uri)e+ coprocu)'uri)e !i aspira'u) di& abces ide&'i4ic1 'ro4o:oiii
preci:5&d dia-&os'icu). Tes'u) de %e/a-)u'i&are i&direc'1 es'e po:i'i* 0&
G#P di& ca:uri [<\.
E.p)or1ri)e i/a-is'ice su&' u'i)e pe&'ru dia-&os'ic.
Dre&aIu) percu'a& es'e i&dica' 0& abcese)e pes'e < c/. Dre&aIu)
c%irur-ica) es'e rareori i&dica'+ e) adres5&du3se ca:uri)or co/p)ica'e.
MaIori'a'ea abcese)or se *i&dec1 pri& 'ra'a/e&' /edica) cu Me'ro&ida:o)+
0& do:e de $># /-N:i p.o. sau i.*. )a C ore+ 'i/p de =# :i)e+ )a care se
asocia:1 iodoc%i&o) pe&'ru eradicarea c%i!'i)or.
N !TA #
(bcesele hepatice piogene rm$n o entitate patologic important
chiar i Mn era antibioticoterapiei, Mns s.a schimbat spectrul
etiologic, s.a perfecionat diagnosticul, s.a diversificat tratamentul
i s.a Mmbuntit evoluia.
Predomin Mn continuare sexul masculin, iar media de v$rst este Mn
cretere.
"ea mai frecvent cau este infecia ascendent biliar.
(bcesele unice sunt mai frecvente dec$t cele multiple. /ocaliarea la
nivelul lobului hepatic drept este mai des Mnt$lnit fa de cel st$ng.
5iagnosticul poate fi sugerat clinic !febr, frison, dureri Mn
hipocondrul drept i hepatomegalie#, dar trebuie confirmat imagistic
i bacteriologic.
Ecografia hepatic i "T.ul abdominal repreint un rol esenial at$t
Mn diagnosticul, c$t i Mn tratamentul abceselor hepatice.
Tratamentul chirurgical rm$ne Mn continuare o opiune inevitabil
Mn tratarea unor abcese hepatice !eecul drenajului percutan,
patologie abdominal concomitent cauatoare a bolii, diagnostic
incert, abcese gigante, abcese multiloculare, abcese hepatice rupte,
complicate cu sepsis sever# dei drenajul prin puncie percutan eco.
sau "T ghidat are tot mai muli susintori.
"=;
BIBLIOGR'FIE
=. A&cu!a D+ )u'ure V). Abcese)e %epa'ice. I&( A&-e)escu N+ edi'or. Tratat de
patologie chirurgical. 7ucure!'i( Edi'ura Medica)1O "##;. p. =C;<3=C;G.
". u&ariu G. "hirurgie abdominal. C)uI Napoca( Ed. DaciaO "##". p. ="<3="$.
;. Oc%s%&er A+ De7aJeX M+ MurraX 8. PXo-e&ic abscess o4 '%e 9i*er. (m , -urg.
=G;CO <#( "G".
<. Ciurea 8. (bcesele hepatice I&( Popescu I+ edi'or. "hirurgia ficatului, *o). I
7ucure!'i( Ed+ U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p ;>$3;FF.
>. V)ad 9. "hirugie hepatic. C)uI Napoca( Ed. Casa C1rii de ?'ii&1O =GG;. p.
=#"M===O
F. Norris GQ+ ar)eX D9. Abscess o4 '%e 9i*er. Med "lin Jorth (m. =G"FO =#( =$.
$. Rubi& R6+ 8c%2ar': MN+ Ma)' R. 6epa'ic Abscess C%a&-es. I&( C)i&ica)+
7ac'erio)o-ic a&d Terapeu'ic Aspec's. (m , Med. =G$<O >$( F#=3F=#.
C. Gri-oroiu M+ Io&escu M+ 7ra!o*ea&u V+ 6re%ore D+ 7oei P+ Popescu I. Abcese
%epa'ice pio-e&e. E*a)uarea sc%i/b1ri)or ap1ru'e 0& e'io)o-ie+ dia-&os'ic+
'ra'a/e&' !i e*o)uie. "hirurgia. "###O G>( >==3>"=.
G. TXso& GD+ 7ra&u/ MA+ MeXers QC. 6epa'ic abscessO C%a&-es i& e'io)o-X +
dia-&osis+ a&d /a&a-e/e&'. (nn -urg. =GG#O "="( F>>3FF".
=#. Dadidso& @8. 8o)i'arX pXo-e&ic )i*er abscess. <r Med ,. =GF<O "( F=;3F=>.
==. McDo&a)d AP+ 6o2ard R@. PXo-e&ic )i*er abscess. Iorld , -urg. =GC#O <( ;$#.
=". McDo&a)d MI+ CoreX GR+ Ga))is 6A+ DuracJ DT. 8i&-)e a&d /u)'ip)e pXo-e&ic
)i*er abscessesO &a'ura) %is'orX+ dia-&osis a&d 'rea'/e&' 2i'% e/p%asis o&
percu'a&eus drai&a-e. Medicine. =GC<O F;( "G=3;#".
=;. 8'arJ DD+ 7ass NM+ Moss AA. Nuc)ear /a-&e'ic reso&a&ce i/a-i&- o4
e.peri/e&'a))X i&duced )i*er disease. (m , -urg. =G$CO =;>( F<$.
=<. N- 88+ 9ee @+ 9ai P7. Ro)e a&d ou'co/e o4 co&*e&'io&a) sur-erX i& '%e
'rea'/e&' o4 pXo-e&ic )i*er abscess i& '%e /oder& era o4 /i&i/a))X i&*asi*e
'%erapX. Iorld , 8astroenterol. "##CO =<K>L( $<$3$>=.
=>. Tri-e @E@+ 7ecJi&-%a/ I@. A7C o4 diseases o4 )i*er+ pa&creas+ a&d bi)iarX
sXs'e/. 9i*er abscesses a&d %Xda'id disease. <M,. "##=O ;""K;L( >;$3>;G.
=F. C%u&- IA+ Ta& YM+ 9ui 6+ TaX T6+ 9o R6G+ Turup A+ Ta& 76.
Ma&a-e/e&' o4 pXo-e&ic )i*er abscesses M percu'a&eous or ope& drai&a-e.
-ingapore Med ,. "##$O <CK="L( ==>C3==F>.
=$. Da&ii) C+ 8'a&ciu C+ 8'ra' V+ Co'ea E)e&a. Dre&aIu) percu'a& &ec%irur-ica) a)
abcese)or %epa'ice. 7adiologia. =GC>O <( "<$3">".
=C. Da&ii) C+ T5rco*ea&u E+ 8'ra' V. Dre&aIu) percu'a& a) abcese)or %epa'ice. )ol.
reumate la "onsftuirea Jaional de 6ltrasonografie R -76M<. =GGC( >C.
=G. TaX T6+ Ra*i&'%ara& T+ 6oe MN+ 8ee AC+ C%i&- 6C. 9aparoscopic drai&a-e o4
)i*er abscesses. <r , -urg. =GGCO C>K;L( ;;#3;;".
"#. Pi'' A+ Duide/a GD. ac'ors i&4)ue&ci&- /or'a)i'X i& '%e 'rea'/e&' o4 pXo-e&ic
%epa'ic abscessO -urg 8+necol Lstetr. =G$>O =<#( ""C.
"=. 8'ra' V+ Diaco&escu MR+ C%i4a& M+ T5rco*ea&u E+ Geor-escu ?'+ Co'ea E)e&a+
Da&i)1 N. Abcese)e %epa'ice. 7ev Med "hir. =GCGO G;K"L( "GG3;#".
"". 8eicaru T+ Gradi&aru V. Aspec'e a&a'o/oc)i&ice !i 'erapeu'ice 0& abcese)e
4ica'u)ui. "hirurgia. =GG$O "FK"L( C>3GC.
"=<
CAPITOLUL 10
HIPERTENSIUNEA PORTAL
Pro4. Dr. Eu-e& T5rco*ea&u+ Co&4. Dr. Cris'ia& 9upa!cu
=#.= INTRODUCERE
=#." ETIOPATOGENIE
=#.; IDIOPATO9OGIE
=#.< TA79OU C9INIC
=#.> EAP9ORERI PARAC9INCE
=#.F TRATAMENT
08,0 INTRODUCERE
6iper'e&siu&ea por'a)1 K6TPL repre:i&'1 u& si&dro/ c)i&ic se*er+ cu
po'e&ia) e*o)u'i* au'o&o/+ de4i&i' de cre!'erea -radie&'u)ui de presiu&e
por'a)1 cu *a)ori de pes'e F //6-. Va)ori a)e -radie&'u)ui de presiu&e
por'a)1 pes'e =" // 6- su&' core)a'e cu apariia co/p)icaii)or.
Pri& %iper'e&siu&e por'a)1 0&e)e-e/ o cre!'ere per/a&e&'1 a
presiu&ii 0& sis'e/u) *e&os por' pes'e =#3=" //6-+ cu -radie&' de presiu&e
di&'re *e&a por'1 !i *e&a ca*1 i&4erioar1 de pes'e F // 6-. 8is'e/u) por'+
a!a cu/ a/ a/i&'i'+ es'e u& sis'e/ circu)a'or par'icu)ar 4or/a' di&'r3u&
'ru&c%i *e&os dispus 0&'re dou1 ree)e capi)are+ u&a dis'a)1 de ori-i&e !i a)'a
pro.i/a)1+ 'er/i&a)1+ )a &i*e)u) capi)are)or si&usoide di& i&'erioru)
)obu)u)ui %epa'ic. 6iper'e&siu&ea por'a)1 es'e 0&'5)&i'1 0&'r3o /u)'i'udi&e de
s'1ri pa'o)o-ice+ di&'re care ciro:a es'e cea /ai 4rec*e&'1 KG#P di& ca:uriL.
Cre!'erea presiu&ii *e&oase por'a)e duce )a per'urbarea %e/odi&a/icii
&or/a)e 0& 'eri'oriu) por'+ cu apariia circu)aiei co)a'era)e %epa'o4u-e pri&
a&as'o/o:e)e por'o3ca*e !i !u&'area 4ica'u)ui+ 0& co&diii)e abse&ei
*a)*u)e)or di& sis'e/u) *e&os por'. Ce)e /ai i/por'a&'e a&as'o/o:e por'o3
ca*e su&' ur/1'oare)e [=\(
3 anastomoele cardio.esofagiene+ 0&'re *e&a coro&ar1 s'o/a%ic1+
*e&e)e eso3cardio3'ubero:i'are+ ra/uri a)e sis'e/u)ui por'+ cu p)e.u)
*e&os eso4a-ia& care dre&ea:1 s5&-e)e 0& *e&e)e a:X-os+ 'ribu'are
*e&ei ca*e superioareO
3 anastomoele hemoroidale 0&'re *e&a %e/oroida)1 superioar1+ ra/ a)
*e&ei /e:e&'erice i&4erioare+ ra/ de ori-i&e a) por'ei !i *e&e)e
%e/oroida)e /iI)ocii !i i&4erioare+ care aIu&- 0& sis'e/u) ca*O
"=>
3 sistemul colo.parietal Re':ius+ 4or/a' di& a&as'o/o:a di&'re *e&e)e
co)ice a)e co)o&u)ui asce&de&' !i desce&de&' !i *e&e)e parie'a)e
)o/bareO
3 anastomoele porto.cave perio/bi)ica)e 0&'re *e&e)e parao/bi)ica)e
!i a)e )i-a/e&'u)ui 4a)ci4or/ !i *e&e)e epi-as'rice !i subcu'a&a'e
'oracice+ 'ribu'are ca*ei i&4erioareO
3 anastomoele spleno.renale st$ngi+ 0&'re *e&e)e perisp)e&ice !i *e&a
re&a)1 s'5&-1 sau *e&a re&o3a:X-o3)o/bar1.
08,4 ETIOP'TOGENIE
Cre!'erea presiu&ii por'a)e es'e secu&dar1 ob)i'er1rii co/p)e'e )a
orice &i*e) a sis'e/u)ui por' %epa'o3ca* sau a co/pri/1rii 'ru&c%iu)ui
*e&os por'a) sau a ra/uri)or sa)e. Ur/5&d direcia de cur-ere a 4)u.u)ui
por'a)+ obs'aco)e)e di& circu)aia por'a)1 po' 4i pre%epa'ice+ i&'ra%epa'ice
Kpresi&usoida)e !i pos'si&usoida)eL !i pos'%epa'ice KTabe) A.=L ["\.
Cau:e)e pre%epa'ice de %iperpresiu&e por'a)1 su&' do/i&a'e de
a&o/a)ii)e *e&ei por'e Ka-e&e:ii+ a're:ii+ s'e&o:eL+ 'ro/bo:a *e&ei por'e !i a
*e&ei sp)e&ice+ ca*er&o/ por'a). Cau:e /ai rare su&' co/presiu&i
e.'ri&seci cuN41r1 s'e&o:e de'er/i&a'e de 'u/ori re-io&a)e+ ade&opa'ii
peripor'a)e+ pa&crea'i'e cro&ice+ 4is'u)e ar'erio3por'a)e !i 'rau/a'is/e.
Obs'aco)e)e i&'ra%epa'ice presi&usoida)e po' 4i de'er/i&a'e de 4ibro:a
%epa'o3por'a)1 &eciro'ic1+ 4ibro:a %epa'ic1 co&-e&i'a)1+ -ra&u)o/a'o:a
%epa'ic1 !i %iperp)a:ia &odu)ar1 re-e&era'i*1. Obs'aco)u) i&'ra%epa'ic
pos'si&usoida) es'e /eca&is/u) pri& care ciro:a %epa'ic1 de di*erse 'ipuri
-e&erea:1 %iper'e&siu&e por'a)1 !i care es'e cea /ai 4rec*e&'1 cau:1 a
aces'ui 'ip de obs'aco).
Obs'aco)e)e pos'%epa'ice i&c)ud si&dro/u) 7udd3C%iari K'ro/bo:a
*e&e)or supra%epa'iceL+ 'ro/bo:a *e&ei ca*e i&4erioare+ /a)4or/aii
co&-e&i'a)e a)e *e&ei supra%epa'ice !i a)e *e&ei ca*e i&4erioare Ks'e&o:e+
%iperp)a:iiL+ pericardi'e co&s'ric'i*e+ cardiopa'ii deco/pe&sa'e+ *a)*u)opa'ii
'ricuspidie&e.
Ciro:a %epa'ic1+ cau:a cea /ai 4rec*e&'1 a %iper'e&siu&ii por'a)e+
de'er/i&1 /odi4ic1ri i/por'a&'e a)e %o/eos'a:iei K'u)bur1ri de si&'e:1
%epa'ic1+ cu a4ec'area coa-u)1rii+ %ipoa)bu/i&e/ie+ ic'erL+ )a care se adau-1
co&seci&e)e direc'e a)e %iper'e&siu&ii 0& sis'e/u) por' K%e/ora-ie di-es'i*1
superioar1 pri& rup'ura *arice)or eso4a-ie&e+ sp)e&o/e-a)ie co&-es'i*1 cu
%ipersp)e&is/+ -as'ropa'ie co&-es'i*1 por'a)1+ asci'1+ e&ce4a)opa'ie por'o3
sis'e/ic1L.
"=F
08,- FI3IOP'TOLOGIE
i:iopa'o)o-ia %iper'e&siu&ii por'a)e es'e co/p)e.1 !i /u)'i4ac'oria)1.
Presiu&ea 0& sis'e/u) por'a) es'e re:u)'a'u) produsu)ui di&'re debi'u) por'a)
!i re:is'e&a de'er/i&a'1 de obs'aco). Re:is'e&a i&'ra%epa'ic1 repre:i&'1+
pri& po&dere !i priori'a'e 0& sec*e&ia)i'a'ea i&s'a)1rii+ 4ac'oru) pri&cipa) 0&
4i:iopa'o)o-ia %iper'e&siu&ii por'a)e. Re:is'e&a i&'ra%epa'ic1 are o
co/po&e&'1 4i.1 de'er/i&a'1 de 'ra&s4or/1ri)e 4ibro-e&e !i a&-io&e:a
i&'ra%epa'ic1 KF#PL !i o a)'a di&a/ic1+ po'e&ia) re*ersibi)1+ de'er/i&a'1 de
co/por'a/e&'u) *asoco&s'ric'i* a) circu)aiei si&usoida)e i&'ra%epa'ice
K<#PL.
Tabelul D,0 Cau%ele hi<erten&iunii <$rtale
Kadap'a' dup1 @ar&a-i& QR e' a) [;\L
Me!ani&#ul 2TP "e(iul Cau%e
I.A. 7araI pre%epa'ic
*e&a sp)e&ic1
3 'ro/bo:1
3 'u/ori pa&crea'ice
3 pa&crea'i'1 cro&ic1
*e&a por'1
3 a're:ieNs'e&o:1 co&-e&i'a)1
3 'ro/bo:1
3 ca*er&o/ por'a)
3 co/presiu&i e.'ri&seci K'u/ori+
ade&opa'iiL
I.7. 7araI %epa'ic
presi&usoida)
3 4ibro:1 por'a)1
3 ciro:1 bi)iar1 pri/i'i*1
3 sarcoido:1
3 sc%is'oso/ia:1
si&usoida) !i
pos'si&usoida)
3 ciro:1 por'a)1 K&u'riio&a)1+ a)coo)ic1+
9ae&&ecL
3 ciro:1 pos'&ecro'ic1
3 ciro:1 bi)iar1 secu&dar1
3 %iperp)a:ie &odu)ar1 re-e&era'i*1
3 boa)1 Qi)so&+ %e/ocro/a'o:1
3 6TP idiopa'ic1 Ksc)ero:1 %epa'opor'a)1L
3 %epa'i'1 cro&ic1 ac'i*1
I.C. 7araI pos'%epa'ic
*e&e
supra%epa'ice
3 sdr. 7udd3C%iari
*e&a ca*1
i&4erioar1
3 'ro/bo:a VCI
3 co/presiu&i e.'ri&seci
cord
3 pericardi'e co&s'ric'i*e
3 a4eciu&i a)e *a)*u)ei 'ricuspide
3 cardiopa'ii deco/pe&sa'e
II. Cre!'erea 4)u.u)ui por'a)
*e&a por'1 3 4is'u)e ar'erio3por'a)e
ra/uri de
ori-i&e
3 4is'u)e ar'erio3*e&oase
sp)i&a
3 si&dro/ 7a&'i
3 sp)e&o/e-a)ii i/por'a&'e cu !u&' ar'erio3
*e&os i&'rasp)e&ic
"=$
Vasoco&s'ricia si&usoida)1 es'e re:u)'a'u) aciu&ii u&or 4ac'ori
*asoac'i*i K&orepi&e4ri&a+ )euco'rie&e+ ET3=+ AT3II+ TA A" e'c.L e)iberai de
procese)e ce)u)are !i /o)ecu)are dec)a&!a'e de de:ec%i)ibru) 4u&ciei
e&do'e)ia)e !i+ 0& -e&era)+ de i&su4icie&a %epa'ic1. A) doi)ea 4ac'or
i/por'a&' 0) co&s'i'uie cre!'erea 4)u.u)ui por'a)+ po'e&ia) re*ersibi)+ cu
e*o)uie di&a/ic1+ co&seci&a %iperproduciei de co/pu!i *asodi)a'a'ori
KNOL !i di/i&u1rii r1spu&su)ui sis'e/u)ui por' )a a-e&ii *asoco&s'ric'i*i.
8'a'usu) %iperdi&a/ic sis'e/ic+ co&seci&a %iperproduciei de 4ac'ori
*asodi)a'a'ori aIu&!i 0& circu)aia -e&era)1 pri& ree)e)e co)a'era)e por'o3
sis'e/ice+ cre!'e presiu&ea por'a)1 pri& /1rirea 4)u.u)ui p)as/a'ic+ a
4rec*e&ei !i debi'u)ui cardiac a/p)i4ic5&d 4)u.u) sp)a&%&ic.
08,5 T'BLOU CLINIC
Tab)ou) c)i&ic a) %iper'e&siu&ii por'a)e reu&e!'e se/&e proprii
Kcircu)aie co)a'era)1 parie'a)1+ sp)e&o/e-a)ie+ asci'1+ %e/oroi:i
si/p'o/a'iciL+ cu se/&e speci4ice bo)ii de ba:1 Kic'er+ %epa'o/e-a)ie+
'e)a&-iec'a:ii+ ede/e %ipopro'eiceL. De obicei+ e*o)uia 'ardi*1 a bo)ii se
co/p)ic1 pri& %e/ora-ii di-es'i*e+ rup'ura *arice)or eso4a-ie&e sau
-as'ropa'ie %epa'ic1 co&-es'i*1.
08,. EDPLORRI P'R'CLINICE
E.p)or1ri)e parac)i&ice su&' ese&ia)e 0& si&dro/u) de %iper'e&siu&e
por'a)1.
E.p)or1ri)e de )abora'or *i:ea:1+ 0& pri/u) r5&d+ e*a)uarea re:er*ei
%epa'ice+ care *a per/i'e 0&cadrarea bo)&a*i)or 0& c)asi4icarea C%i)d K*e:i
Tra&sp)a&'u) %epa'icL.
E.p)or1ri)e parac)i&ice 'rebuie s1 co&4ir/e %iper'e&siu&ea por'a)1+ s1
preci:e:e sediu) obs'aco)u)ui !i s1 s'abi)easc1 e'io)o-ia %iper'e&siu&ii
por'a)e.
Dia-&os'icu) de %iper'e&siu&e por'a)1 se ba:ea:1 pe e*ide&ierea
dia/e'ru)ui por'a) pes'e =" // !i a *e&ei sp)e&ice pes'e G //+ a&o/a)ii)or
de 4)u. K4)u. bidirecio&a) sau i&*ersa'L !i a pre:e&ei u&ei circu)aii
co)a'era)e por'o3sis'e/ice.
Preci:area sediu)ui obs'aco)u)ui presupu&e e*a)uarea presiu&i)or di&
sis'e/u) por' !i a -radie&'u)ui de presiu&e *e&oas1 %epa'ic1.
Preci:area e'io)o-iei se re4er1 )a ide&'i4icarea cau:e)or pre%epa'ice+
i&'ra%epa'ice sau pos'%epa'ice+ di&'re care pe pri/u) )oc se si'uea:1 ciro:a
%epa'ic1.
"=C
Me'ode)e de e.p)orare parac)i&ic1 su&' &ei&*a:i*e Keco-ra4ia
abdo/i&a)1+ eco-ra4ia Dopp)er+ CT+ IRM+ e)as'o-ra4ia %epa'ic1+ /e'ode
radioi:o'opice !i /e'ode de )abora'orL !i i&*a:i*e Ke&doscopia di-es'i*1
superioar1+ eco3e&doscopia+ /1surarea e&doscopic1 direc'1 sau i&direc'1 a
presiu&i)or 0& sis'e/u) por'+ sp)e&opor'o-ra4iaL.
Eco-ra4ia abdo/i&a)1 es'e pri/a /e'od1 0& dia-&os'ic deoarece
aduce ar-u/e&'e su4icie&'e 0& dia-&os'icu) !i s'adia)i:area %iper'e&siu&ii
por'a)e.
Eco-ra4ia Dopp)er poa'e e*ide&ia(
3 cre!'erea dia/e'ru)ui *e&ei por'e !i a ra/uri)or sa)e+
3 pre:e&a 'ro/bo:ei por'a)e !i a ca*er&o/u)ui por'a)+
3 /odi4ic1ri a)e *i'e:ei 4)u.u)ui por'a) sub =< c/Nsec+
3 /odi4ic1ri de 4)u. K4)u. bidirecio&a) sau i&*ersa'L sau abse&a
4)u.u)ui cu 'ro/bo:1+
3 sp)e&o/e-a)ie+ asci'1+ circu)aie co)a'era)1.
Co/pu'er 'o/o-ra4ia KCTL per/i'e e*a)uarea sis'e/u)ui por'+ a
circu)aiei co)a'era)e. E.p)orarea cu subs'a&1 de co&'ras' &u se poa'e
e4ec'ua 0& pre:e&a i&su4icie&ei re&a)e+ de obicei asocia'1 i&su4icie&ei
%epa'ice. CT poa'e e*ide&ia di)a'aii)e *e&oase i&'ra'oracice
perieso4a-ie&e+ i&accesibi)e e.a/i&1rii eco-ra4ice.
IRM o4er1 i&4or/aii /or4o)o-ice preioase despre sis'e/u) por'+
4ica' !i+ /ai a)es+ *e&e)e supra%epa'ice !i *e&a ca*1 i&4erioar1. Aduce
i&4or/aii sup)i/e&'are cu o acura'ee apropia'1 'e%&ici)or i&*a:i*e
a&-io-ra4ice. Poa'e 4ur&i:a i/a-i&i precise a)e s'ruc'uri)or )oca)i:a'e
pro4u&d 0& abdo/e&+ i&di4ere&' de pre:e&a asci'ei sau /e'eoris/u)ui !i
poa'e preci:a e.is'e&a !i direcia 4)u.u)ui sa&-ui& pri& !u&'uri)e por'o3
ca*e.
E)as'o-ra4ia %epa'ic1 Kibro8ca&L es'e o /e'od1 &ei&*a:i*1 de
e*a)uare a 4ibro:ei %epa'ice pri& /1surarea e)as'ici'1ii %epa'ice.
Me'ode)e radioi:o'opice su&' rareori 4o)osi'e 0& pre:e&'( rec'o3
por'osci&'i-ra4ia cu Tc
GG
!i por'osci&'i-ra4ia radioi:o'opic1 K/e'od1
i&*a:i*1L.
E.a/e&e)e de )abora'or su&' ese&ia)e deoarece pu& 0& e*ide&1
cre!'erea bi)irubi&e/iei+ sc1derea seri&e/iei !i a i&dice)ui de pro'ro/bi&1+
'ro/boci'ope&ia+ se/&e care se asocia:1 ob)i-a'oriu cu %iper'e&siu&ea
por'a)1 di& ciro:a %epa'ic1.
E&doscopia di-es'i*1 es'e /e'oda ob)i-a'orie 0& e*a)uarea i&iia)1 a
bo)&a*i)or cu %iper'e&siu&e por'a)1. Ea *i:ua)i:ea:1 direc' circu)aia
co)a'era)1 K*arice eso4a-ia&e+ *arice -as'rice+ -as'ropa'ie %iper'e&si*1+
%e/oroi:i secu&dariL. Pe ba:a aspec'e)or e&doscopice se poa'e preci:a
e'io)o-ia u&ei %e/ora-ii di-es'i*e+ se po' descrie carac'ere)e /or4o)o-ice
"=G
a)e di)a'aiei *e&oase Kcu ro) 0& pro-&os'ic !i s'adia)i:areL !i se poa'e
/1sura presiu&ea 0& circu)aia co)a'era)1+ cri'eriu dia-&os'ic ese&ia) a)
%iper'e&siu&ii por'a)e. I&4or/aii)e aduse de e&doscopie 'rebuie s1
preci:e:e )oca)i:area *arice)or+ 4or/a aces'ora+ se/&e)e de s5&-erare+
aspec'u) /ucoasei supraIace&'e. Pre:e&a u&or se/&e care i&dic1 posibi)a
rup'ur1 *aricea)1 K*arice 'or'uoase+ /ari+ cu pu&c'e ro!ii pe /ucoasa
eso4a-ia&1 e'c.L co&s'i'uie i&dicaii pe&'ru sc)ero'erapia pro4i)ac'ic1. Cu
oca:ia sc)ero'erapiei se poa'e /1sura e&doscopic presiu&ea *aricea)1+ cu
*a)oare pro-&os'ic1 pri*i&d riscu) de s5&-erare !i e*a)uarea e4ec'e)or
'erapeu'ice.
Ecoe&doscopia are *a)oare )i/i'a'1.
M1surarea direc'1 a presiu&i)or di& sis'e/u) por' es'e i/por'a&'1
pe&'ru dia-&os'ic+ dar es'e o /e'od1 i&*a:i*1+ cu risc de co/p)icaii+ de
aceea se 4o)ose!'e /ai 4rec*e&' /1surarea i&direc'1 pri& ca'e'eri:area *e&ei
Iu-u)are !i /1surarea presiu&ii *e&oase %epa'ice+ care repre:i&'1+ de 4ap'+
presiu&ea si&usoida)1.
8p)e&opor'o-ra4ia !i por'o-ra4ia 'ra&s%epa'ic1 se 4o)osesc 4oar'e rar
0& prac'ica ac'ua)1.
Dia-&os'icu) po:i'i* !i di4ere&ia) es'e posibi) 0& 4aa se/&e)or c)i&ice
!i a re:u)'a'e)or e.p)or1ri)or parac)i&ice a/i&'i'e. ,& co&'e.'u) u&ei ciro:e
%epa'ice cu&oscu'e+ 'ab)ou) c)i&ic propriu !i co&4ir/area e&doscopic1 a
*arice)or eso4a-ie&e su&' su-es'i*e pe&'ru dia-&os'icu) %iper'e&siu&ii
por'a)e &eco/p)ica'e. Deseori+ %e/ora-ia di-es'i*1 superioar1 repre:i&'1
e*e&i/e&'u) re)e*a&' a) %iper'e&siu&ii por'a)e. Apro.i/a'i* C#P di&
%e/ora-ii)e di-es'i*e superioare pri& %iper'e&siu&e por'a)1 se da'orea:1
rup'urii *arice)or eso4a-ie&e sau -as'rice+ cu o /or'a)i'a'e i/por'a&'1 c%iar
)a pri/u) episod %e/ora-ic. Deoarece *iaa bo)&a*u)ui cu %iper'e&siu&e
por'a)1 es'e a/e&i&a'1 de %e/ora-ia di-es'i*1 superioar1 *aricea)1+ *o/
a&a)i:a 0&'r3u& capi'o) separa' aceas'1 co/p)icaie e*o)u'i*1.
08,G TR'T'MENT
Tra'a/e&'u) c%irur-ica) a) si&dro/u)ui de %iper'e&siu&e por'a)1 a
pierdu' /u)' di& 'ere& 0& 4a*oarea 'ra'a/e&'u)ui /edica) /oder& !i a
/e'ode)or i&*a:i*e &ec%irur-ica)e K!u&' por'o3sis'e/ic i&'ra%epa'ic
'ra&sIu-u)ar 3 TIP8L+ i&dicaii)e c%irur-ica)e 0& %iper'e&siu&ea por'a)1
res'r5&-5&du3se )a ca:uri se)ecio&a'e. C%irur-ia %iper'e&siu&ii por'a)e se
adresea:1 u&ei ca'e-orii se)ecio&a'e de bo)&a*i+ cu re:er*e 4u&cio&a)e
%epa'ice ce per/i' o a-resiu&e c%irur-ica)1+ dar a c1ror e*o)uie es'e
a/e&i&a'1 de %e/ora-ii)e *aricea)e repe'a'e !i de si&dro/u) asci'ic
re:is'e&' )a 'ra'a/e&'u) co&ser*a'or.
""#
Tabelul D,4 Met$(e ;i <rin!i<ii (e trata#ent !hirurgi!al Fn 2TP
Kadap'a' dup1 @ar&a-i& QR e' a) [;\L
I, PROCEDEE C2IRURGIC'LE PENTRU )'RICELE E"OF'GIENE
', Re(u!erea
<re&iunii Fn
&i&te#ul <$rt ;i a
luLului &anguin
vari!eal
0, unturi <$rt$-&i&te#i!e ne&ele!tive
totale
a. a&as'o/o:e por'o3ca*e 'er/i&o3)a'era)e
b. a&as'o/o:e por'o3ca*e )a'ero3)a'era)e
pariale
c. a&as'o/o:e por'o3ca*e )a'ero3)a'era)e ca)ibra'e
d. a&as'o/o:e /e:e&'erico3ca*e )a'ero3)a'era)e
e. a&as'o/o:e sp)e&o3re&a)e ce&'ra)e
4, unturi <$rt$-&i&te#i!e &ele!tive
a. !u&'u) sp)e&o3re&a) dis'a) KQarre&L
b. !u&'u) coro&aro3ca* KI&oJuc%iL
-, Re(u!erea luLului ga&tri! <r$Li#al
a. de*ascu)ari:aie eso3-as'ric1
b. 'ra&secie eso4a-ia&1 !i rea&as'o/o:1
c. deco&e.iu&e a:X-o3por'a)1 e.'e&si*1 K8u-iura3u'a-a2aL
5, Re(u!erea luLului <$rtal
a. sp)e&ec'o/ie
b. e/bo)i:area ar'erei sp)e&ice
., "ti#ularea !ir!ula+iei !$laterale ven$a&e <$rt$-&i&te#i!e
a(i+i$nale
a. o/e&'ope.ie
b. 'ra&spo:iia i&'ra'oracic1 a sp)i&ei
c. e.'raperi'o&i:area 4ica'u)ui K7ur)uiL
B, '!+iune
(ire!t: a&u<ra
vari!el$r
e&$agiene
0, "!ler$%a vari!el$r e&$agiene
a. eso4a-oscopic
b. 'ra&s%epa'ic
4, Ligatura !hirurgi!al: a vari!el$r
a. pe ca)e 'oracic1
b. pe ca)e abdo/i&a)1
-, Re%e!+ia vari!el$r
a. eso-as'rec'o/ie po)ar1 superioar1
b. eso4a-ec'o/ie sub'o'a)1
II, TR'T'MENTUL C2IRURGIC'L 'L '"CITEI
unturi <erit$ne$-ven$a&e
a. !u&'u) peri'o&eo3Iu-u)ar 9eVee&
b. !u&'u) peri'o&eo3sa4e&
III, TR'N"PL'NTUL 2EP'TIC
""=
08,G,0 TR'T'MENTUL C2IRURGIC'L
Vi:ea:1 reducerea %iper'e&siu&ii por'a)e+ aciu&ea direc'1 asupra
*arice)or eso4a-ie&e Kprocedee de de*ascu)ari:aie !i 'ra&secieL+ asci'a. E)
cupri&de ur/1'oare)e 'ipuri de i&'er*e&ii c%irur-ica)e(
3 !u&'uri deco/presi*e por'o3sis'e/ice K'o'a)e+ paria)e !i se)ec'i*eL+
3 procedee de de*ascu)ari:aie Ksp)e&ec'o/ie+ de*ascu)ari:aie
eso4a-ia&1+ 'ra&secie eso4a-ia&1LO
3 !u&'uri peri'o&eo3*e&oaseO
3 'ra&sp)a&' %epa'ic KTabe) A."L.
*ndicaia de tratament 0& %iper'e&siu&ea por'a)1 se rea)i:ea:1 0&
ec%ip1 /u)'idiscip)i&ar1. Ju exist un singur procedeu chirurgical ideal
pentru toi bolnavii i pentru toate circumstanele hipertensiunii portaleT
,& -e&era)+ )a bo)&a*ii cu %iper'e&siu&e por'a)1 care se 0&cadrea:1 0&
c)asa C%i)d A s3au prac'ica' !u&'uri c%irur-ica)e deco/presi*e+ cei 0&cadrai
0& c)asa C%i)d 7 au a*u' i&dicaie de !u&' sau+ ce) /ai 4rec*e&' as'1:i+ de
TIP8 K!u&' por'o3sis'e/ic i&'ra%epa'ic 'ra&sIu-u)arL+ iar cei di& c)asa C%i)d
C de TIP8 sau 'ra&sp)a&' %epa'ic.
Cu e.cepia 'ra&sp)a&'u)ui %epa'ic+ ce)e)a)'e /e'ode de 'ra'a/e&'
c%irur-ica) &u au e4ec' cura'i* 0& si&dro/u)ui de %iper'e&siu&e por'a)1 !i
asupra e*o)uiei bo)ii.
Pri/a a&as'o/o:1 por'o3ca*1 'ro&cu)ar1 e.peri/e&'a)1 Kpe c5i&eL a
4os' e4ec'ua'1 de N. EcJ+ 0& =C$$ K4is'u)a EcJL. De3abia 0& =G#;+ !u&'u)
'ro&cu)ar por'o3ca* a 4os' e4ec'ua' )a o/ de c1're Vida)+ )a u& bo)&a* cu
%iper'e&siu&e por'a)1 !i asci'1. Dup1 =G<>+ Q%ipp)e de:*o)'1 c%irur-ia
!u&'uri)or por'o3ca*e !i sp)e&o3re&a)e )a bo)&a*i cu %e/ora-ii di-es'i*e
superioare *aricea)e 0& ciro:a %epa'ic1. Apar &oi *aria&'e de a&as'o/o:e
por'o3ca*e !i sp)e&o3re&a)e+ pro/o*a'e de 7)acJe/ore+ C%i)d+ 9i&'o&+
9e-er+ 7is/u'%. ,& =G>#+ Ta&&er propu&e deco&e.iu&ea a:X-o3por'a)1
'o'a)1. ,& =GFF+ Drapa&as pro/o*ea:1 a&as'o/o:a /e:e&'erico3ca*1 )a'ero3
)a'era)1 cu -re4o& de Dacro& 0& 6 0& %iper'e&siu&ea por'a)1 pre%epa'ic1
pri& 'ro/bo:a *e&ei por'e+ iar 0& =GF$+ Qarre& i&'roduce !u&'u) sp)e&o3
re&a) dis'a) de:*o)'5&d co&cep'u) de !u&' se)ec'i*. ,& =GF$+ 8'ar:) rea)i:ea:1
cu succes pri/u) 'ra&sp)a&' )a o/ pe&'ru %iper'e&siu&e por'a)1. 8u-iura !i
u'a-a2a+ 0& =G$;+ rea)i:ea:1 'ra&secia eso4a-ia&1 !i de*ascu)ari:area
eso4a-u)ui pe ca)e 'oracic1+ procedeu care se e.'i&de dup1 =GC#+ dup1
i&'roducerea s'ap)ere)or /eca&ice. ,& =GC"+ Co)api&'o ap)ic1 pri/a /e'od1
de radio)o-ie i&'er*e&io&a)1 M !u&'u) por'o3sis'e/ic i&'ra%epa'ic
'ra&sIu-u)ar KTIP8L+ care a c5!'i-a' 'rep'a' 'ere& reduc5&d i&dicaii)e
c%irur-iei c)asice [=\. 9aparoscopia+ pri& a*a&'aIe)e abordu)ui /i&i/
i&*a:i*+ a readus 0& sce&1 procedee)e de de*ascu)ari:aie eso3-as'ric1 !i
"""
'ra&secie eso4a-ia&1 cu s'ap)er pe&'ru *arice)e eso4a-ie&e di&
%iper'e&siu&ea por'a)1.
,& ara &oas'r1+ c%irur-ia %iper'e&siu&ii por'a)e a 4os' de:*o)'a'1 de D.
7ur)ui+ D. 8e')acec+ E. 7a&cu+ V. 8'ra' [=\.
Dup1 e&'u:ias/u) pri/e)or deri*aii por'o3ca*e+ dup1 =G<>+ 'i/p de
=# a&i s3a acu/u)a' o e.perie&1 bo-a'1. ,& ur/1'orii => a&i s3au s'udia'
e4ec'e)e !u&'u)ui asupra 4ica'u)ui ciro'ic+ as'4e) c1 dup1 =GC# a sc1:u'
i&'eresu) pe&'ru deri*aii)e por'o3ca*e di& cau:a e4ec'e)or &e-a'i*e 0& 'i/p
asupra 4ica'u)ui ciro'ic ["\.
"";
a b
! (
Fig, 08,0 Ti<uri (e (eriva+ii =;unturi? <$rt$-&i&te#i!e
a. a&as'o/o:1 por'o3ca*1 )a'ero3)a'era)1O a&as'o/o:1 )a'ero3)a'era)1+ cu i&'erpo:iie de
-re4o& si&'e'ic+ ca)ibra' )a xo=#//O c. a&as'o/o:1 sp)e&o3re&a)1 pro.i/a)1 Kcu
sp)e&ec'o/ieLO d. a&as'o/o:1 sp)e&o3re&a)1 dis'a)1 Koperaia Qarre&L
VCI M *e&a ca*1 i&4erioar1O V8 M *e&a sp)e&ic1O VMI M *e&a /e:e&'eric1 i&4erioar1O VM8 M
*e&a /e:e&'eric1 superioar1O VRD M *e&a re&a)1 dreap'1O 8 M sp)i&aO R8 M ri&ic%i s'5&-
De!i c%irur-ia a pierdu' 'ere& 0& 'ra'a/e&'u) si&dro/u)ui de
%iper'e&siu&e por'a)1+ pri& 'ra&sp)a&'u) %epa'ic+ a 4os' re:o)*a'1 u&a di&
cau:e)e ce)e /ai 4rec*e&'e a)e %iper'e&siu&ii por'a)e.
Deri*aii)e por'o3ca*e au repre:e&'a' p5&1 0& perioada a&i)or ]C#
'ra'a/e&'u) de e)ecie a) %e/ora-ii)or di-es'i*e superioare *aricea)e+ dup1
care 'ra'a/e&'u) c%irur-ica) a ceda' i&dicaii)e 'ra'a/e&'u)ui /edica)
/oder& a) %iper'e&siu&ii por'a)e di& cursu) ciro:ei %epa'ice.
08,G,0,0 Pr$!e(ee !hirurgi!ale <entru vari!ele e&$agiene
A% &educerea presiunii 'n sistemul port i a (lu)ului sanguin variceal
Di& pu&c' de *edere 'e%&ic+ 'ra'a/e&'u) c%irur-ica) a) *arice)or
eso4a-ie&e poa'e 4i rea)i:a' 4ie pri& reducerea presiunii Mn sistemul port !i a
4)u.u)ui *aricea) 0& cadru) u&or deri*aii por'o3sis'e/ice+ 4ie pri& abordu)
direc' a) *arice)or eso4a-ie&e+ asocia' sau &u cu o deco&e.iu&e a:X-o3
por'a)1 [<3F\.
Deri*aia por'o3sis'e/ic1 poa'e reduce presiu&ea por'a)1 0&'r3u&
se-/e&' a) 'eri'oriu)ui por'a) sau 0& 'o' 'eri'oriu) sis'e/u)ui por' %epa'ic.
C)asic+ deri*aii)e por'o3ca*e au 4os' 0/p1ri'e 0& 'ro&cu)are Ka&as'o/o:e
por'o3ca*eL+ radicu)are Ka&as'o/o:e /e:e&'erico3ca*e+ sp)e&o3re&a)eL !i
radice)are Kaba&do&a'eL [<3F\. I&dicaii)e de rea)i:are a u&ui !u&' su&' rare
!i se 4ac cu re'ice&1+ 4ii&d i/puse de repe'area 4rec*e&'1 a %e/ora-ii)or
di-es'i*e superioare *aricea)e dup1 sc)ero'erapie+ cu risc *i'a) i/por'a&'. ,&
a)e-erea 'ipu)ui de !u&' se *a i&e co&' !i de o e*e&'ua)1 i&dicaie de
'ra&sp)a&'. 9a copii !u&'uri)e su&' i&dica'e e.cepio&a) da'ori'1 riscu)ui de
'ro/bo:1 Ksi&-uru) prac'ica' M !u&'u) ca*o3/e:e&'ericLO se pre4er1
sc)ero'erapia. ,& si&dro/u) 7udd3C%iari+ pro*oca' de 'ro/bo:a *e&e)or
supra%epa'ice+ cu *e&a ca*1 i&4erioar1 per/eabi)1+ se reco/a&d1
a&as'o/o:e)e por'o3ca*e &ese)ec'i*e K'ro&cu)areL. ,& 'ro/bo:a *e&e)or
supra%epa'ice asocia'1 'ro/bo:ei de *e&1 ca*1 i&4erioar1 s3au rea)i:a'
!u&'uri 'ra&s3dia4ra-/a'ice /e:e&'erico3a'ria)e 0&'re *e&a /e:e&'eric1
superioar1 !i a'riu) drep'+ cu pro'e:1 )u&-1 de dacro&+ cu dia/e'ru de =>3=C
//+ pri& abord 'oraco3abdo/i&a).
5erivaiile porto.sistemice se 0/par' 0& &ese)ec'i*e !i se)ec'i*e ["3$\.
A%* Anastomozele neselective per/i' deco/pri/area 0& 'o'a)i'a'e a
sis'e/u)ui por' 0&spre circu)aia *e&ei ca*e i&4erioareO su&' totale !i
pariale.
(nastomoa neselectiv total de*ia:1 0& 'o'a)i'a'e s5&-e)e por'a) 0&
*e&a ca*1 i&4erioar1 pri&'r3o anastomo porto.cav termino.lateral sau
latero.lateral. ?u&'uri)e por'o3sis'e/ice 'o'a)e i&c)ud !u&'uri)e /ai )ar-i
de =# // 0& dia/e'ru+ 0&'re *e&a por'1 sau ra/uri)e ei pri&cipa)e !i *e&a
ca*1 i&4erioar1.
""<
a# (nastomoa porto.cav termino.lateral a 4os' i&'rodus1 0&
prac'ica c%irur-ica)1 dup1 =G<# !i+ o perioad1 de 'i/p+ a 4os' i&'er*e&ia de
re4eri&1. As'1:i &u are dec5' i&'eres is'oric [=\.
De!i /e'oda pare re)a'i* si/p)1 !i rapid1+ are /u)'e i&co&*e&ie&'e(
'ro/bo:a 4u&du)ui de sac por'a) sub%epa'ic pri& s'a:1 !i 4)u. por'a) 0&
co&'racure&'+ abse&a sau i&su4icie&a dre&aIu)ui s5&-e)ui ar'eria)+ cu
a-ra*area s'a:ei i&'ra%epa'ice+ abse&a sau i&su4icie&a re:o)*1rii asci'ei+
e&ce4a)opa'ie por'o3ca*1.
b#. (nastomoa porto.cav latero.lateral Ki-. =#.=aL es'e 'e%&ic
/ai di4ici)1 deoarece ce)e dou1 'ru&c%iuri *e&oase 'rebuie apropia'e+
si'uaie 0&-reu&a'1 de u& )ob cauda' %iper'ro4ia' !i de u& esu'
)i/4oede/a'os i&'erpor'o3ca* bi&e repre:e&'a'. Tru&c%iu) *e&ei por'e es'e
diseca' circu/4ere&ia) !i 0&c1rca' pe u& )a de cauciuc. 8e disec1 apoi *e&a
ca*1 i&4erioar1+ de )a 4aa i&4erioar1 a 4ica'u)ui p5&1 )a %i)u) re&a)
0&dep1r'5&d co/p)e' peri'o&eu) parie'a) pos'erior !i sep'u) co&Iu&c'i*o3
)i/4a'ic di&'re ce)e dou1 *ase. Dup1 disecia ce)or dou1 'ru&c%iuri *e&oase
se obser*1 dac1 a&as'o/o:a es'e posibi)1. Dac1 aces' )ucru es'e rea)i:abi)+
se c)a/pea:1 *e&a por'1 cu doi bu)do-i !i se c)a/pea:1 )a'era) ca*a
i&4erioar1+ para)e) cu a.u) por'ei. Cu u& bis'uriu 4oar'e 4i& se rea)i:ea:1 o
bre!1 )o&-i'udi&a)1 por'a)1 care &u *a dep1!i =#3=" //+ apoi se *a decupa
o ro&de)1 de di/e&siu&i apropia'e di& pere'e)e a&'erior ca*. 8e rea)i:ea:1
a&as'o/o:a 0& surIe' 0&'re dou1 4ire 'rac'oare co/isura)e+ /ai 0&'5i pere'e)e
pos'erior+ apoi ce) a&'erior. 8e dec)a/pea:1 *e&a por'1+ apoi ca*a+ se
/1soar1 presiu&ea 0& sis'e/u) por' !i se co&'ro)ea:1 per/eabi)i'a'ea
!u&'u)ui. Aces' !u&' poa'e reduce recidi*e)e %e/ora-ice !i asci'a 0& C#P
di& ca:uri+ cu o ra'1 de e&ce4a)opa'ie de <#P. Aces' procedeu are+ as'1:i+
i&dicaii )i/i'a'e 0& %e/ora-ii)e *aricea)e /asi*e cu asci'1 !i 0& si&dro/u)
7udd3C%iari acu' 41r1 i&su4icie&1 %epa'ic1 se*er1. Aces' /o&'aI asi-ur1+
ce) pui& 'eore'ic+ u& 4)u. por'a) spre 4ica' 0/piedic5&d apariia 'ro/bo:ei.
(nastomoele neselective pariale rea)i:ea:1 o deri*aie paria)1 a
4)u.u)ui por'a) spre circu)aia sis'e/ic1+ sc1:5&d presiu&ea por'a)1 !i
/e&i&5&d+ ce) pui& 'eore'ic+ u& 4)u. por'a) %epa'ope' su4icie&'+ care s1
pre*i&1 e&ce4a)opa'ia por'o3ca*1. Aces'e a&as'o/o:e su&' repre:e&'a'e de
a&as'o/o:a porto.cav latero.lateral, anastomoa meenterico.cav,
anastomoa spleno.renal central. ,& 'i/p+ a&as'o/o:e)e paria)e+ cu
e.cepia a&as'o/o:e)or por'o3ca*e ca)ibra'e cu -re4o& i&'erpus+ se
co/por'1 ca !u&'uri 'o'a)e. ?u&'uri)e por'o3sis'e/ice paria)e cu dia/e'ru)
a&as'o/o:ei por'o3ca*e de C //+ reduc presiu&ea 0& *e&a por'1 )a ="
//6- !i /e&i& 4)u.u) por'a) 0& C#P di& ca:uri. Aces'e !u&'uri sis'e/ice
se re4er1 !i )a ca)ibrarea a&as'o/o:ei por'o3ca*e )a'ero3)a'era)e sau )a
"">
i&'erpo:iia u&ui -re4o& 0&'re *e&a por'1 !i ca*a i&4erioar1 sau /e:e&'erica
superioar1 !i ca*a i&4erioar1.
a# (nastomoa porto.cav latero.lateral calibrat. Ti/pii de
disecie su&' si/i)ari ca )a i&'er*e&ii)e a&'erioare. Rea)i:area ei poa'e
0&'5/pi&a di4icu)'1i dac1 e.is'1 u& se-/e&' %epa'ic *o)u/i&os sau o
i&4i)'raie re'ropor'a)1 care 0&dep1r'ea:1 ce)e dou1 *e&e. 8e poa'e e.ecu'a 0&
dou1 *aria&'e( a&as'o/o:1 por'o3ca*1 )a'ero3)a'era)1 direc'1 ca)ibra'1+ 0&
care dia/e'ru) a&as'o/o:ei are C //O a&as'o/o:1 por'o3ca*1 )a'ero3
)a'era)1 ca)ibra'1 pri& -re4o& de Gore3Te. i&'erpus+ cu dia/e'ru de C3=#
// Ki-. =#.=bL.
Ce)e dou1 'ru&c%iuri *e&oase se prepar1 0& /od si/i)ar ca )a
i&'er*e&ii)e a&'erioare !i se a)e-e o pro'e:1 cu dia/e'ru de /a.i/ =# //
!i )u&-i/e *ariabi)1 0& 4u&cie de dis'a&a di&'re ce)e dou1 *ase+ 0& /edie
"+>3; c/+ e*i'5&du3se cudarea sau r1sucirea pro'e:ei. Pro'e:a se 0/bib1 0&
ser 4i:io)o-ic ca)d. 8e c)a/pea:1 )a'era) *e&a ca*1 i&4erioar1+ se e.ci:ea:1
o ro&de)1 di& pere'e)e a&'erior+ corespu&:1'oare dia/e'ru)ui pro'e:ei !i se
rea)i:ea:1 0&'re dou1 4ire 'rac'oare a&as'o/o:a 'er/i&o3)a'era)1 a pro'e:ei
)a *e&a ca*1 i&4erioar1+ cu 4ir de pro)e&e >3#+ /ai 0&'5i pere'e)e pos'erior+
apoi ce) a&'erior. 8e c)a/pea:1 *e&a por'1+ se i&ci:ea:1 )o&-i'udi&a)
pere'e)e por'a) !i se rea)i:ea:1 a&as'o/o:a 'er/i&o3)a'era)1 di&'re pro'e:1 !i
por'1 cu 4ir >3#. 8e dec)a/pea:1 por'a+ care *a u/p)e pro'e:a+ se *a
*eri4ica e'a&!ei'a'ea pri/ei a&as'o/o:e+ apoi se dec)a/pea:1 ca*a. 8e e*i'1
c)a/parea pro'e:ei pe&'ru a pre*e&i 'ro/bo:a *e&ei. Ra'a de co&'ro) a)
%e/ora-ii)or *aricea)e dup1 aces' !u&' es'e de G#P+ presiu&ea por'a)1 scade
p5&1 )a =" //6-+ 4)u.u) por'a) se /e&i&e 0& C#P di& ca:uri+ iar i&cide&a
e&ce4a)opa'iei es'e /u)' /ai /ic1.
b# (nastomoele meenterico.cave s3au de:*o)'a' ca ur/are a
/orbidi'1ii care 0&soea !u&'uri)e 'o'a)e. To'u!i+ i&dicaii)e su&' )i/i'a'e )a
ca*er&oa/e)e por'a)e+ 'ro/bo:a a.u)ui sp)e&o3por'a) dup1 sp)e&ec'o/ie+
'ro/bo:a !u&'u)ui sp)e&o3re&a)+ e!ecu) TIP8 )a bo)&a*ii ca&didai pe&'ru
'ra&sp)a&' %epa'ic. I&cide&a e&ce4a)opa'iei dup1 aces' !u&' es'e /ic1+ dar
e.is'1 riscu) 'ro/bo:1rii )ui+ /ai a)es a'u&ci c5&d se 4o)ose!'e o pro'e:1.
Ce) /ai u'i)i:a' es'e !u&'u) /e:e&'erico3ca* )a'ero3)a'era) 0& 6+ cu
i&'erpo:iie de -re4o& *ascu)ar+ procedeu) Drapa&as. Pe&'ru abordu)
re'roperi'o&ea) se prac'ic1 /a&e*ra Toc%er deco)5&d duode&u) !i capu)
pa&creasu)ui+ de ase/e&ea co)o&u) asce&de&' !i u&-%iu) drep' p5&1 )a
p)a&u) *e&ei ca*e. 8e p1'ru&de 0& spaiu) di&'re a 'reia poriu&e a
duode&u)ui !i co)o&u) 'ra&s*ers !i 0& r1d1ci&a /e:e&'eru)ui se disec1
'ru&c%iu) *e&ei /e:e&'erice superioare. Ridic5&d a 'reia poriu&e a
duode&u)ui se descoper1 4aa a&'erioar1 a *e&ei ca*e i&4erioare. 8e prepar1
o poriu&e de <3F c/ di& pere'e)e a&'erior a) *e&ei ca*e+ subduode&a)+ se
""F
a)e-e o pro'e:1 cu dia/e'ru de ="3=C //+ care se *a 0&/uia 0& ser
4i:io)o-ic ca)d. Cu o pe&s1 8a'i&sJi se c)a/pea:1 )a'era) ca*a i&4erioar1 !i
se e.ci:ea:1 o ro&de)1 adap'a'1 di/e&siu&i)or pro'e:ei. 8e rea)i:ea:1
a&as'o/o:a di&'re pro'e:1 !i *e&a ca*1 i&4erioar1 cu 4ir co&'i&uu de pro)e&e
>3#+ /ai 0&'5i pere'e)e pos'erior+ apoi ce) a&'erior. 8e c)a/pea:1 cu doi
bu)do-i 'ru&c%iu) c%irur-ica) a) *e&ei /e:e&'erice superioare !i+ cu u&
bis'uriu 4i&+ ascui'+ se desc%ide )o&-i'udi&a) )u/e&u) pe o dis'a&1
corespu&:1'oare dia/e'ru)ui pro'e:ei+ as'4e) 0&c5' u&-%iu) di&'re pro'e:1 !i
ca*1 s1 4ie de ;#R+ iar )u&-i/ea s1 &u dep1!easc1 > c/+ ur/5&d 'raiec'u) ce)
/ai scur' 0&'re ce)e dou1 *ase. 8e rea)i:ea:1 a&as'o/o:a di&'re /e:e&'eric1
!i pro'e:1+ /ai di4ici)1 di& cau:a 4riabi)i'1ii pere'e)ui *e&os. 8e
dec)a/pea:1 /e:e&'erica+ se co&'ro)ea:1 e'a&!ei'a'ea u)'i/ei a&as'o/o:e+
se dec)a/pea:1 ca*a !i se co&'ro)ea:1 e'a&!ei'a'ea pri/ei a&as'o/o:e.
c# Uuntul spleno.renal proximal Ki-. =#.=cL se rea)i:ea:1 pri&'r3o
a&as'o/o:1 'er/i&o3)a'era)1 0&'re *e&a sp)e&ic1+ dup1 sp)e&ec'o/ie !i *e&a
re&a)1 s'5&-1. 6e/odi&a/ic+ es'e u& !u&' &ese)ec'i* care reduce presiu&ea
di& sis'e/u) por'. A 4os' i&dica' 0& ciro:a %epa'ic1+ cu %iper'e&siu&e por'a)1+
sp)e&o/e-a)ie cu %ipersp)e&is/ !i pa&ci'ope&ie se*er1+ precu/ !i 0&
ca*er&oa/e)e por'a)e cu %iper'e&siu&e por'a)1 pre%epa'ic1 !i *e&1 sp)e&ic1
)iber1. Aces' !u&' pre:i&'1 risc /are de 'ro/bo:1. Abordu) se rea)i:ea:1
pri& )aparo'o/ie subcos'a)1 s'5&-1. 8e aprecia:1 s'area 4ica'u)ui+ a
pedicu)u)ui %epa'ic+ /1ri/ea sp)i&ei+ *e&a sp)e&ic1 0& %i)+ po:iia
ri&ic%iu)ui s'5&- !i a *e&ei re&a)e s'5&-i. 8e p1'ru&de pri& epip)oo&u)
-as'ro3co)ic !i sp)e&o3co)ic secio&5&d *ase)e scur'e+ se aIu&-e pe /ar-i&ea
superioar1 a co:ii pa&creasu)ui+ u&de se *a i:o)a !i )i-a'ura ar'era sp)e&ic1.
8e disec1 a'e&' *e&a sp)e&ic1 0& %i)+ )i-a'ur5&d3o !i secio&5&d3o )a aces'
&i*e)+ apoi es'e /obi)i:a'1 a&'ero-rad de pe 4aa pos'erioar1 a co:ii
pa&creasu)ui c)ip5&d co)a'era)e)e pa&crea'ice. 8e rea)i:ea:1 sp)e&ec'o/ia+
0& -e&era) di4ici)1+ se descoper1 *e&a re&a)1 0&'re aor'1 !i %i)u) re&a)+
re'roperi'o&ea)+ se disec1 circu/4ere&ia) pe o dis'a&1 de "3; c/. ,& 4u&cie
de po:iia *e&ei re&a)e+ se aduce *e&a sp)e&ic1+ c)a/pa'1 cu u& bu)do-+
care &u 'rebuie s1 4ie r1suci'1 sau cuda'1. Ve&a re&a)1 s'5&-1 es'e c)a/pa'1
)a'era) cu o pe&s1 8a'i&sJi sau 0&'re doi bu)do-i. 8e prac'ic1 o i&ci:ie
)o&-i'udi&a)1 de di/e&siu&i)e *e&ei sp)e&ice+ apoi se rea)i:ea:1 cu u& surIe'
>3# a&as'o/o:a 'er/i&o3)a'era)1 a pere'e)ui pos'erior+ apoi a pere'e)ui
a&'erior. Dup1 dec)a/pare se co&'ro)ea:1 e'a&!ei'a'ea su'urii.
A%+ Anastomozele porto,sistemice selective deco/pri/1 *arice)e
eso4a-ie&e+ dar+ 0& ace)a!i 'i/p+ /e&i& 4)u.u) sa&-ui& %epa'ope' 0& *e&a
por'1 di/i&u5&d i&cide&a e&ce4a)opa'iei por'a)e. ?u&'uri)e se)ec'i*e su&'
repre:e&'a'e de !u&'u) sp)e&o3re&a) dis'a) Qarre& !i de !u&'u) coro&aro3ca*
I&oJuc%i. ?u&'uri)e se)ec'i*e deco/pri/1 se)ec'i* *arice)e -as'ro3
""$
eso4a-ie&e+ 4ap' care per/i'e co&'ro)u) s5&-er1rii aces'ora !i /e&i&e 4)u.u)
*e&os por'a).
Lperaia Iarren Ki-. =#.=dL es'e si&-uru) !u&' care se /ai prac'ic1
as'1:i deoarece per/i'e e4ec'uarea u)'erioar1 a 'ra&sp)a&'u)ui %epa'ic+
i&'er*e&ia rea)i:5&du3se 0&a4ara pedicu)u)ui %epa'ic. Aces' !u&' &u are
i&4)ue&1 deosebi'1 asupra asci'ei. ?u&'u) &u se poa'e rea)i:a )a bo)&a*ii
sp)e&ec'o/i:ai+ cu 'ro/bo:1 de *e&1 sp)e&ic1+ cu *aria&'e a&a'o/ice a)e
ce)or dou1 *e&e care 0/piedic1 rea)i:area u&ei a&as'o/o:e 4u&cio&a)e sau
)a cei cu asci'1 [C\. Ca)ea de abord es'e )aparo'o/ia /edia&1 sau
)apara'o/ia bisubcos'a)1 0& -ur1 de cup'or. 8e *or e.p)ora 4ica'u)
Ke*e&'ua) cu biopsie %epa'ic1L+ sp)i&a !i ri&ic%iu) s'5&-. 8e p1'ru&de pri&
epip)oo&u) -as'ro3co)ic )i-a'ur5&d arcada -as'ro3epip)ooic1 dreap'1. 8e
coboar1 u&-%iu) s'5&- a) co)o&u)ui !i se e*ide&ia:1 ri&ic%iu) s'5&- !i
/ar-i&ea i&4erioar1 a pa&creasu)ui. 8e disec1 *e&a sp)e&ic1 de )a *e&a
/e:e&'eric1 superioar1 spre %i)u) sp)e&ic+ ide&'i4ic5&d cu a'e&ie
co)a'era)e)e pa&crea'ice+ care *or 4i c)ipa'e !i secio&a'e. 8e disec1 apoi
*e&a re&a)1 0& a'/os4era )i/4o3co&Iu&c'i*1 re'roperi'o&ea)1+ pe o dis'a&1
de <3F c/ !i se 0&carc1 pe u& )a. Dup1 prepararea ce)or dou1 'ru&c%iuri
*e&oase se )i-a'urea:1 !i secio&ea:1 *e&a sp)e&ic1 )a &i*e)u) co&4)ue&'u)ui
sp)e&o3/e:eraic !i se aduce )a *e&a re&a)1 s'5&-1 *eri4ic5&d %e/os'a:a
co)a'era)e)or pa&crea'ice. Ve&a re&a)1 s'5&-1 se c)a/pea:1 0&'re bu)do-i+
apoi se prac'ic1 o seciu&e )o&-i'udi&a)1 corespu&:1'oare dia/e'ru)ui *e&ei
sp)e&ice. 8e prac'ic1 o a&as'o/o:1 sp)e&o3re&a)1 'er/i&o3)a'era)1 cu 4ir
pro)e&e >3#+ /ai 0&'5i a pere'e)ui pos'erior+ apoi a ce)ui a&'erior. 8e ridic1
bu)do-u) de pe *e&a sp)e&ic1+ apoi de pe *e&a re&a)1 !i se *eri4ic1
e'a&!ei'a'ea a&as'o/o:ei. 8e *a e*i'a r1sucirea sau cudarea *e&ei sp)e&ice
pe&'ru a pre*e&i 'ro/bo:a. 9a aces' !u&' se *a asocia )i-a'ura *e&ei
coro&are a s'o/acu)ui pe /ica curbur1+ )a &i*e)u) a&'ru)ui.
"omplicaiile postoperatorii a)e !u&'uri)or por'o3sis'e/ice su&'(
'ro/bo:a !u&'u)ui por'o3sis'e/ic+ recidi*a %e/ora-ii)or *aricea)e+
e&ce4a)opa'ia por'a)1 !i+ 4oar'e rar+ c5&d se 4o)osesc pro'e:e+ i&4ecia
aces'ora. I&cide&a !i -ra*i'a'ea aces'or co/p)icaii se)ec'ea:1+ 0& pre:e&'+
i&dicaii)e 4iec1rui !u&'.
A%- &educerea (lu)ului gastric pro)imal se poa'e rea)i:a pri& [;3$\(
de*ascu)ari:aie eso3-as'ric1+ 'ra&secie eso4a-ia&1 !i rea&as'o/o:1+
deco&e.iu&e a:X-o3por'a)1 e.'e&si*1,
a# 7oere/a a i/a-i&a' pri/u) procedeu de devasculariare eso.
gastric pri& )i-a'ura 'ra&s'oracic1 a *arice)or eso4a-ie&e. I&'er*e&ia se
prac'ic1 dup1 'oraco'o/ie a&'ero3)a'era)1 s'5&-1 0& spaiu) VII. 8e
e*ide&ia:1 poriu&ea i&4erioar1 a eso4a-u)ui 'oracic+ care *a 4i e)ibera' de
p)eur1+ se ridic1 'ra&s%ia'a) Io&ciu&ea eso3-as'ric1. 8e desc%ide
""C
)o&-i'udi&a) eso4a-u) pe >3F c/ !i se )i-a'urea:1 pri& su'uri separa'e
co)oa&e)e *ascu)are care bo/bea:1 pe /ucoas1. Ace)a!i au'or a i/a-i&a' !i
u& !urub pri& care se rea)i:ea:1 o 'ra&secie eso4a-ia&1 )e&'1+ precursoru)
s'ap)eru)ui circu)ar pri& care as'1:i se prac'ic1 'ra&secia eso4a-ia&1
/eca&ic1.
b# Transecia esofagian /a&ua)1+ pe ca)e 'oracic1+ a 4os' 0&)ocui'1 0&
pre:e&' cu 'ra&secia !i rea&as'o/o:a /eca&ic1 pe ca)e abdo/i&a)1+ c)asic1
sau )aparoscopic1+ care es'e /u)' /ai rapid1 !i se poa'e prac'ica c%iar 0&
ur-e&1 Ki-. =#."L. C)asic+ dup1 )aparo'o/ie suprao/bi)ica)1 se prepar1
eso4a-u) abdo/i&a) !i se-/e&'u) i&'ra%ia'a). 8e prac'ic1 o -as'ro'o/ie
/i&i/1 pe pere'e)e a&'erior -as'ric !i se i&'roduce u& s'ap)er circu)ar EEA
"G sau ;=+ 0& 4u&cie de di/e&siu&i)e eso4a-u)ui+ a c1rui &ico*a)1 se
po:iio&ea:1 pe )i&ia %ia'a)1 a eso4a-u)ui. 8e prac'ic1 o )i-a'ur1 pe a.u)
s'ap)eru)ui cu u& 4ir de a1+ se s'r5&-e s'ap)eru)+ se a-ra4ea:1 !i se
secio&ea:1 0&'rerup5&du3se as'4e) *e&e)e *aricoase sub/ucoase de )a aces'
&i*e).
c# 5econexiunea a+go.portal extensiv !procedeul -ugiura.
FutagaKa#. Por&i&d de )a operaia Ta&&er+ prac'ica'1 0& =G>#+ care co&s'a
""G
a b
Fig, 08,4 Tran&e!+ie e&$agian: !u &ta<ler !ir!ularB <rin ga&tr$t$#ie
a. p)asarea s'ap)eru)ui )a &i*e)u) )i&iei %ia'a)e a eso4a-u)uiO s1-ei)e i&dic1
)ocu) de e4ec'uare a) )i-a'uriiO b. ap)icarea s'ap)eru)ui cu a-ra4are
0&'r3o 'ra&secie -as'ric1 po)ar1 superioar1+ dup1 sc%e)e'i:area co/p)e'1 a
4u&dusu)ui -as'ric !i rea&as'o/o:are pe )i&ia de seciu&e a s'o/acu)ui+ cei
doi au'ori Iapo&e:i au i/a-i&a' u& procedeu de de*ascu)ari:are 0& doi
'i/pi. Ti/pu) 'oracic+ rea)i:a' de obicei 0& ur-e&1 a/5&a'1+ se prac'ic1 pri&
'oraco'o/ie pos'ero3)a'era)1 s'5&-1 0& spaiu) VII !i de*ascu)ari:area =N;
i&4erioare a eso4a-u)ui 'oracic. 8e e4ec'uea:1 )i-a'ura !i seciu&ea ra/uri)or
perpe&dicu)are care *i& di& pere'e)e eso4a-ia& )1s5&d *e&e)e paraeso4a-ie&e
i&'ac'e+ dup1 care se rea)i:ea:1 'ra&secia eso4a-u)ui deasupra %ia'usu)ui+
ur/a'1 de rea&as'o/o:1. Ti/pu) abdo/i&a) se prac'ic1 dup1 o )u&1+ 0&
4u&cie de s'area bo)&a*u)ui+ pri& abord /edia& .i4o3o/bi)ica). 8e disec1
a'e&' eso4a-u) abdo/i&a) !i se *or )i-a'ura *ase)e per4ora&'e care *i&
di&spre eso4a- !i s'o/ac+ de*ascu)ari:5&d /ica curbur1 p5&1 )a )i/i'a
a&'ru)ui !i /area curbur1 p5&1 )a )i/i'a cu arcada -as'ro3epip)ooic1
dreap'1. 8e prac'ic1 apoi sp)e&ec'o/ie. 8e poa'e co/p)e'a pri& pi)orop)as'ie
e.'ra/ucoas1. ,& pre:e&'+ /aIori'a'ea au'ori)or prac'ic1 deco&e.iu&ea
a:X-o3por'a)1 pe ca)e e.c)usi* abdo/i&a)1+ cu de*ascu)ari:area /icii !i a
/arii curburi+ ur/a'1 de 'ra&secie /eca&ic1 cu s'ap)er )i&iar EEA.
De*ascu)ari:area eso4a-ia&1 !i po)ar1 superioar1 se 4ace pri& c)iparea !i
seciu&ea *e&e)or per4ora&'e !i co&ser*area *e&e)or )o&-i'udi&a)e care
dre&ea:1 s5&-e)e 0& sis'e/u) a:X-os. Tra&secia !i a&as'o/o:a cu s'ap)eru)
se rea)i:ea:1 )a < c/ deasupra cardiei. Aceas'1 de*ascu)ari:are se poa'e
prac'ica !i pri& abord )aparoscopic.
A%. &educerea (lu)ului portal se poa'e obi&e 0& ca:uri)e de
%iper'e&siu&e por'a)1 cu sp)e&o/e-a)ie+ %ipersp)e&is/ cu pa&ci'ope&ie pri&
sp)e&ec'o/ie. ,& aces'e si'uaii+ pe ca:uri se)ec'a'e s3a ape)a' !i )a )i-a'ura
sau e/bo)i:area ar'erei sp)e&ice.
A%/ Stimularea circulaiei colaterale venoase porto,sistemice pri&
ur/1'oare)e procedee c%irur-ica)e( omentopexie Koperaia Ta)/aL+
transpoiia intratoracic a splinei, extraperitoniarea lobului drept
hepatic K7ur)uiL [=\. Aces'e i&'er*e&ii su&' ac'ua)/e&'e aba&do&a'e.
0% Aciune direct asupra varicelor eso(agiene
Me'ode)e 'erapeu'ice ac'ua)e care se adresea:1 direc' *arice)or
eso4a-ie&e+ su&' e&doscopice !i *or 4i s'udia'e separa' K*e:i capi'o)u) ==L.
08,G,0,4 Trata#entul !hirurgi!al al a&!itei
Asci'a+ co/p)icaie co/u&1 0& e*o)uia u&ei %epa'opa'ii+ i&dic1 o
%iper'e&siu&e por'a)1 a*a&sa'1. Asci'a pro-resea:1 )e&' !i &u /ai r1spu&de
)a 'ra'a/e&' /edica) i&dic5&d deco/pe&sarea 4u&ciei %epa'ice. Cea /ai
4rec*e&'1 %epa'opa'ie asci'o-e&1 es'e ciro:a %epa'ic1. Tra'a/e&'u) asci'ei
es'e &ec%irur-ica) !i co&s'1 0& res'ricia de ap1 !i sodiu+ 'ra'a/e&' diure'ic !i
parace&'e:e asocia'e cu ad/i&is'rarea de a)bu/i&1. E.'re/ de rar+ se
ape)ea:1 )a 'ra'a/e&'u) c%irur-ica). ,& -e&era)+ !u&'uri)e por'o3sis'e/ice au
";#
u& e4ec' 4a*orabi) asupra asci'ei+ dar i&dicaii)e )or su&' )i/i'a'e 0&
%iper'e&siu&ea por'a)1 pos'%epa'ic1 cu si&dro/ 7udd3C%iari c5&d apar !i
%e/ora-ii di-es'i*e superioare *aricea)e. ?u&'u) 'ra&sIu-u)ar+ TIP8+ are ca
e4ec' sc1derea 'rep'a'1 a asci'ei !i es'e+ )a ora ac'ua)1+ si&-uru) care se /ai
prac'ic1.
,& =#P di& ciro:e)e asci'o-e&e care &u r1spu&d )a 'ra'a/e&'u)
co&ser*a'or sau pos'opera'or dup1 !u&'uri por'o3sis'e/ice sau dup1
re:ecii)e %epa'ice pe 4ica' ciro'ic cu asci'1 i/por'a&'1 s3au i/a-i&a'
!u&'uri)e peri'o&eo3*e&oase( peri'o&eo3Iu-u)ar 9eVee& !i peri'o&eo3sa4e&.
U& procedeu ro/5&esc 4o)osi' 0& aces'e si'uaii es'e e.'raperi'o&i:area
)obu)ui drep' %epa'ic K7ur)uiL+ care 'ra&s4or/1 4ica'u) 0&'r3u& or-a&
re'roperi'o&ea)i:a'+ asci'a aIu&-5&d 0& spaiu) re'roperi'o&ea) u&de se
reabsoarbe.
a# Uuntul peritoneo.venos /e)een ["\
,& =G$<+ 9eVee& rea)i:ea:1 *a)*a u&idirecio&a)1 cu i&'e&ia de a
dre&a asci'a 0& circu)aia *e&oas1 sis'e/ic1. ?u&'u) pre:i&'1 u& cap1'
abdo/i&a) !i u&u) Iu-u)ar+ respec'i* u& ca'e'er si)ico&a' care co&duce
)ic%idu) de asci'1 pri& *e&a Iu-u)ar1 dreap'1 spre *e&a ca*1 superioar1.
Va)*a u&idirecio&a)1 se a'a!ea:1 )a pere'e)e abdo/i&a)+ preperi'o&ea) !i se
*a re-)a as'4e) 0&c5' s1 se desc%id1 c5&d presiu&ea i&'raperi'o&ea)1
dep1!e!'e cu ; c/ 6
"
O presiu&ea i&'ra'oracic1. Ca'e'eru) es'e 'recu'
subcu'a&a' pres'er&a). 8c1derea presiu&ii i&'raabdo/i&a)e cre!'e 0&'oarcerea
*e&oas1 care se suprapu&e pes'e presiu&ea rea)i:a'1 de acu/u)area
)ic%idu)ui de asci'1 !i duce )a o 0&c1rcare crescu'1 a i&i/ii drep'e !i
cre!'erea *o)u/u)ui sa&-ui& circu)a&'. )u.u) re&a) !i ce) -)o/eru)ar cresc+
se 0&'rerupe aciu&ea re&i&ei !i a)dos'ero&u)ui+ ceea ce *a co&duce )a
sc1derea reabsorbiei de ap1 !i sodiu. Pri& cre!'erea diure:ei !i &a'riure:ei
se /ic!orea:1 debi'u) de re4acere a asci'ei. ?u&'u) peri'o&eo3*e&os es'e
i&dica' 0& asci'e)e &e'ra'abi)e di& ciro:a %epa'ic1+ care &u r1spu&d )a
'ra'a/e&'u) diure'ic !i die'1 sau dup1 0&cerc1ri)e e!ua'e de parace&'e:1+
precu/ !i 0& asci'a pos'opera'orie+ dup1 i&'er*e&ii de re:ecie pe 4ica'
ciro'ic sau i&'er*e&ii pe sis'e/u) por' K!u&' sp)e&o3re&a) dis'a)+
deco&e.iu&i a:X-o3por'a)eL 0& care asci'a es'e *o)u/i&oas1+ &eco&'ro)a'1
/edica/e&'os !i 0/piedic1 *i&decarea p)1-i)or opera'orii.
Co&'rai&dicaii)e !u&'u)ui 9eVee& su&' abso)u'e( i&su4icie&a cardiac1
dreap'1+ %epa'opa'ii)e 0& s'adii 'er/i&a)e+ asci'a i&4ec'a'1+ e&ce4a)opa'ia de
-rad /ai /are dec5' I+ %e/ora-ia di-es'i*1 superioar1 pri& ruperea
*arice)or eso4a-ie&e+ 'i/p de pro'ro/bi&1 pes'e < sec.+ /a)&u'riie se*er1+
i&'er*e&ii c%irur-ica)e abdo/i&a)e 0& ur-e&1 0& a&'ecede&'e.
";=
8e pre4er1 a&es'e:ia -e&era)1+ cu /o&i'ori:area bo)&a*u)ui.
Preopera'or se reco/a&d1 a&'ibiopro4i)a.ia pe&'ru a pre*e&i orice i&4ecie
cu'a&a'1.
8e prac'ic1 o i&ci:ie 'ra&srec'a)1 'ra&s*ersa)1 dreap'1+ de <3> c/+
sub%epa'ic1 sau o i&ci:ie ob)ic1 0&a4ara /u!c%iu)ui drep' abdo/i&a). 8e
disec1 p5&1 )a 4ascia 'ra&s*ersa)is pe care se 'rece o burs1 cu 4ir re:is'e&'+
pri& care se i&'roduce u& aspira'or care *a aspira co/p)e' asci'a e*i'5&d
%e/ora-ia sau p1'ru&derea aeru)ui i&'raperi'o&ea). Pe ace)a!i ori4iciu se
i&'roduce )iber 0& abdo/e& u& ca'e'er !i se co/pri/1 /a&ua) pere'e)e
abdo/i&a) p5&1 )a s'r5&-erea e'a&!1 a bursei pe&'ru a pre*e&i p1'ru&derea
aeru)ui. Va)*a se 4i.ea:1 sub 'eaca pos'erioar1+ e.'raperi'o&ea)+ apoi+ pri&
'u&e)i:are+ ca'e'eru) es'e diriIa' subcu'a& pres'er&a) spre *e&a Iu-u)ar1
dreap'1. Pri& presiu&ea crea'1 pri& co/presiu&ea pe abdo/e& se *a
desc%ide *a)*a !i se *a u/p)e ca'e'eru) cu )ic%id de asci'1 pe&'ru e*acuarea
aeru)ui. 8e prac'ic1 o /ic1 i&ci:ie cer*ica)1 pe&'ru e*ide&ierea *e&ei
Iu-u)are drep'e+ pri& care se *a i&'roduce cap1'u) superior a) ca'e'eru)ui !i+
sub co&'ro) 4)uoroscopic+ se *a diriIa ca'e'eru) spre *e&a ca*1 i&4erioar1 !i
a'riu) drep'. Tubu) 'rebuie corec' p)asa' pe&'ru a e*i'a co)/a'area sa sau
'ro/bo:a *e&ei ca*e i&4erioare. 8e *eri4ic1 4u&cio&area u&idirecio&a)1 a
!u&'u)ui cu subs'a&1 de co&'ras' i&Iec'a'1 i&'raperi'o&ea).
Pos'opera'or se *or /o&i'ori:a 4u&cii)e *i'a)e !i se *a ur/1ri &i*e)u)
a)bu/i&ei pri& e*acuarea asci'ei. Re4acerea asci'ei poa'e 4i co&'ro)a'1
sup)i/e&'ar pri& ad/i&is'rarea de diure'ice cu aciu&e /odera'1.
Co/p)icaii)e -e&era)e po' 4i de cau:1 cardio*ascu)ar1 Kede/
pu)/o&ar+ 'u)bur1ri de ri'/L+ %e/ora-ii di-es'i*e *aricea)e+ 'u)bur1ri de
coa-u)are.
Co/p)icaii)e )oca)e i&c)ud scur-erea )ic%idu)ui de asci'1 )a &i*e)u)
p)1-ii+ dep)asarea !u&'u)ui sau 0&4u&darea sa cu epip)oo&+ i&4ecia !u&'u)ui.
Mor'a)i'a'ea pos'opera'orie es'e de >P. 9a apro.i/a'i* F#P di&'re pacie&i
!u&'u) 9eVee& 4u&cio&ea:1 corec' dup1 =C )u&i.
b# Uuntul peritoneo.safen
9a &i*e)u) crosei sa4e&e se -1sesc dou1 *a)*e care 4u&cio&ea:1 ca u&
sis'e/ a&'ire4)u. !i care ar per/i'e dre&area )ic%idu)ui de asci'1 0& se&s
peri'o&eo3*e&os. I&dicaii)e !i co&'rai&dicaii)e /e'odei su&' si/i)area
!u&'u)ui 9eVee&. Es'e ob)i-a'oriu ca sa4e&a s1 4ie &or/a)1 !i s1 aib1 *a)*e)e
co/pe'e&'e. 8e prac'ic1 o i&ci:ie 0& 'riu&-%iu) 8carpa+ para)e)1 cu
)i-a/e&'u) i&-%i&a)+ )u&-1 de $3C c/. 8e disec1 *e&a sa4e&1 pe o )u&-i/e
de =#3=" c/+ por&i&d de )a *e&a 4e/ura)1 !i se )ea-1 'oa'e co)a'era)e)e. 8e
prac'ic1 o a)'1 i&ci:ie para)e)1 0& re-iu&ea i&-%i&a)1 p5&1 )a p)a&u)
peri'o&ea). 8e 'u&e)i:ea:1 subcu'a&a' 0&'re ce)e dou1 i&ci:ii+ deasupra
)i-a/e&'u)ui i&-%i&a).
";"
8e e4ec'uea:1 a&as'o/o:a sa4e&o3peri'o&ea)1 'er/i&o3)a'era)1. U&ii
au'ori i&'roduc u& 'ub si)ico&a' 0& *e&a sa4e&1+ apoi i/p)a&'ea:1 'ubu) 0&
peri'o&eu !i e'a&!ei:ea:1 cu =3" burse pe peri'o&eu. A)i au'ori c)a/pea:1
cu o pe&s1 8a'i&sJi 4oia peri'o&ea)1 !i rea)i:ea:1 o a&as'o/o:1 *ascu)ar1
'er/i&o3)a'era)1 0&'re cap1'u) dis'a) a) sa4e&ei !i o bre!1 prac'ica'1 0&
peri'o&eu. 8e *a dec)a/pa cu a'e&ie pe&'ru a e*i'a p1'ru&derea aeru)ui 0&
circu)aia sa&-ui&1.
08,G,0,-Tran&<lantul he<ati! H08-0GI
Tra&sp)a&'u) %epa'ic KT6L repre:i&'1 o i/por'a&'1 so)uie 'erapeu'ic1
pe&'ru pacie&ii su4eri&d de o i&su4icie&1 %epa'ic1 acu'1 sau cro&ic1+ a4)a'1
0& s'adiu) 4i&a) de e*o)uie. I&cerc1ri)e i&iia)e au 4os' 41cu'e 0& a&ii ]F#+ dar
re:u)'a'e)e au 4os' de:a/1-i'oare. Co/p)icaii)e i&'raopera'orii erau
&u/eroase !i )e-a'e de co/p)e.i'a'ea 4u&cio&a)1 !i /e'abo)ic1 a aces'ui
or-a&( coa-u)opa'ii+ %e/ora-ii /asi*e+ i&s'abi)i'a'e %e/odi&a/ic1. Dup1
e4ec'uarea a &u/eroase 'ra&sp)a&'e e.peri/e&'a)e+ 0& specia) )a porci+
'e%&ica c%irur-ica)1 s3a per4ecio&a'. De ase/e&ea+ co&'ro)u) i&4ecii)or
pos'opera'orii !i i&'roducerea u&ei i/u&osupresii e4icace oda'1 cu
descoperirea cXc)ospori&ei A+ au per/is reducerea do:e)or /ari de
cor'icos'eroi:i+ re*o)uio&5&d prac'ic re:u)'a'e)e i/edia'e !i )a dis'a&1.
To'oda'1+ s3au pus )a pu&c' cri'erii)e de se)ecie !i s3a 0&e)es /ai bi&e
4i:iopa'o)o-ia 4ica'u)ui a4)a' 0& dis4u&cie a*a&sa'1. Oda'a cu pre-1'irea
preopera'orie /ai a'e&'1+ s3a )1r-i' )i/i'a de *5rs'1 a pacie&i)or po'e&ia)i
recep'ori. As'4e)+ pro-&os'icu) T6 a 4os' /u)' a/e)iora'+ iar supra*ieuirea
)a > a&i es'e 0& /od u:ua) de C#P+ u&ii pacie&i 4ii&d 0& *ia1 )a pes'e => a&i
de )a 'ra&sp)a&'are. E4ec'uarea 'ra&sp)a&'u)ui %epa'ic presupu&e e.is'e&a
u&ei i&4ras'ruc'uri+ a u&or pro-ra/e specia)i:a'e co/p)e.e+ di& care 4ac
par'e ec%ipe de c%irur-i+ -as'roe&'ero)o-i+ a&es'e:i!'i+ specia)i!'i 0& 'erapie
i&'e&si*1+ radio)o-i+ /edici de )abora'or. De!i &u/1ru) de do&a'ori es'e+ 0&
/aIori'a'ea 1ri)or )u/ii+ i&su4icie&'+ iar cos'u) T6 r1/5&e ridica'+ a&a)i:a
cos'uri)or spi'a)i:1ri)or repe'a'e a)e u&ui pacie&' cu ciro:1+ de'er/i&a'e de
&u/eroase)e co/p)icaii ap1ru'e+ 4ace 0& 4i&a) ca 'ra&sp)a&'u) %epa'ic s1 4ie
o i&'er*e&ie e4icie&'1 eco&o/ic K*e:i capi'o)u) 'ra&sp)a&' %epa'icL.
,& Ro/5&ia+ pri/u) 'ra&sp)a&' %epa'ic a 4os' rea)i:a' cu succes 0&
apri)ie "### de c1're o ec%ip1 de )a I&s'i'u'u) C)i&ic u&de&i+ co&dus1 de
pro4esoru) Iri&e) Popescu+ /arc5&d u& /o/e&' i/por'a&' 0& e*o)uia
c%irur-iei ro/5&e!'i.
BIBLIOGR'FIE
= 7a&cu ?. C%irur-ia %iper'e&siu&ii por'a)e. ,&( Popescu I+ edi'or. "hirurgia
ficatului+ Vo). II. 7ucure!'i( Ed. U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p. $F>3$G;.
" 7r1'ucu E. 6iper'e&siu&ea por'a)1 ,&( A&-e)escu N+ edi'or. Tratat de patologie
chirurgical. 7ucure!'i( Ed. Medica)1O "##=. p. =C$#3=CC#.
";;
; @ar&a-i& QR+ 9i*er a&d por'a) *e&ous sXs'e/. ,&( Do%er'X GM+ edi'or. "urrent
surgical diagnosis and treatment+ ="3'% edi'io&. Ne2 YorJ( 9a&-e Medica)
7ooJsNMcGra236i))O "##F. p. >>F3>FF.
< T5rco*ea&u E+ 9upa!cu C. C%irur-ia %iper'e&siu&ii por'a)e. ,&( 8'a&ciu C+ edi'or.
Esenialul Mn hipertensiunea portal. Ia!i( Ed. @u&i/eaO "##$. p. "FC3;#".
> 8c%2ar': 8. ica'u). I&( 8%ires+ 8pe&cer+ Da)X+ isc%er+ Ga))o2aX+ edi'ors.
Principiile chirurgiei+ Vo). ". Ediia a $3a. Ed. TeoraO "##>. p. =<=G3=<"C.
F RiJJers 9( 8ur-ica) Co/p)ica'io&s o4 Cirr%osis a&d Por'a) 6X.per'e&sio& I&(
To2s2&d CM+ edi'or. -abistonRTextboo> of -urger+. The <iological <asis of
Modern -urgical Practice. Ed. 8au&dersO "##<. p. =>$>3=>GF.
$ Terb)a&c%e @. T%e 8ur-eo&]s Ro)e i& '%e Ma&a-e/e&' o4 Por'a) 6Xper'e&sio&.
(nn -urg. =GCGO "#GK<L( ;C=3;G>.
C Qri-%' A8+ RiJJers 9. Curre&' Ma&a-e/e&' o4 Por'a) 6Xper'e&sio&. ,ournal of
8astrointestinal -urger+. "##>( GK$L( GG"3=##".
G T&ec%')e 8@+ D]A)essa&dro AM+ Ar/brus' M@+ Musa' A+ Ta)aXo-)u M. 8ur-ica)
por'osXs'e/ic s%u&'s 4or 'rea'/e&' o4 por'a) %Xper'e&si*e b)eedi&-( Ou'co/e
a&d e44ec' o& )i*er 4u&c'io&. -urger+. =GGGO ="FK<L( $#C=".
=# T&e'c%')e 8@+ Ta)aXo-)u M. Tra&sp)a&'u) M ica'u). I&( 8%ires+ 8pe&cer+ Da)X+
isc%er+ Ga))o2aX+ edi'ors. Principiile chirurgiei Vo). ". Ediia a $3a. Ed. TeoraO
"##>. p. ;GC3<#F.
== Popescu I. Tra&sp)a&'u) %epa'ic. Co&sideraii -e&era)e. I&( Popescu I+ edi'or.
"hirurgia ficatului+ Vo). II. 7ucure!'i( Ed. U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)aO "##<. p.
GG<3GGG.
=" 8'ar:) T+ Murase N. To))ero-e&ic i//u&osuppressio& 4or or-a& 'ra&sp)a&'a'io&.
/ancet. "##;O ;F=K"CL( ==>".
=; Neuber-er @. De*e)op/e&'s i& )i*er 'ra&sp)a&'a'io&. 8ut. "##<( $>G3$F$.
=< Neuber-er @+ 8c%u)': T6+ DaX C. Tra&sp)a&'a'io& 4or a)co%o)ic )i*er disease. ,
&epatol. "##"O ;F( =;#3=;$.
=> Ada/ R+ Cai))e: M+MaI&o P e' a). Nor/a)ised i&'ri&sec /or'a)i'X risJ i& )i*er
'ra&sp)a&'a'io&O Europea& 9i*er Tra&sp)a&' Re-is'rX. /ancet+ "###O ;>F( F"=3
F"$.
=F De*)i& @+ GradX @D. I&dica'io&s 4or re4erra) a&d assess/e&' i& adu)' )i*er
'ra&sp)a&'a'io&. A c)i&ica) -uide)i&e. 8ut. =GGGO <>( VII3""

";<
CAPITOLUL 11
HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR
VARICEAL
Co&4. Dr. Gabrie) Di/o4'e
==.= INTRODUCERE
==." MECANI8MU9 8NGERERII VARICEA9E
==.; MANIE8TARE C9INICE+ DIAGNO8TIC
==.< TRATAMENTU9 6D8 VARICEA9E
==.> PROI9AAIA RE8NGERERII
00,0 INTRODUCERE
6e/ora-ii)e di-es'i*e superioare asocia'e %iper'e&siu&ii por'a)e
repre:i&'1 o prob)e/1 de s1&1'a'e pub)ic1 cu u& i/pac' psi%o)o-ic deosebi'
0& r5&du) popu)aiei+ /ai a)es 0& co&'e.'u) epide/io)o-ic a) Ro/5&iei u&de
ciro:a %epa'ic1 de e'io)o-ie 'o.ic1 !i *ira)1 au pre*a)e&e /ari.
Ge&era)i:area 'e%&ici)or de dia-&os'ic !i 'ra'a/e&' e&doscopic sc%i/b1
se/&i4ica'i* a'5' e*a)uarea e'io)o-ic1 a %e/ora-ii)or di-es'i*e superioare+
c5' !i pro'oco)u) 'erapeu'ic. 85&-erarea *aricea)1 es'e cea /ai dra/a'ic1
co/p)icaie a %iper'e&siu&ii por'a)e+ 4ii&d ascocia'1 cu o /or'a)i'a'e
se/&i4ica'i*1+ )e-a'1 0& pri&cipa) de s5&-erarea &eco&'ro)abi)1. Riscu) de
deces asocia' %e/ora-iei *aricea)e i&e 0& /are /1sur1 de re:er*a
4u&cio&a)1 %epa'ic1+ ciro:a %epa'ic1 deco/pe&sa'1 4ii&d asocia'1 cu o
/or'a)i'a'e de pes'e >#P [=\+ 4a1 de %iper'e&siu&ea por'a)1 se-/e&'ar1 )a
care riscu) de s5&-erare &eco&'ro)a'1 es'e e.'re/ de /ic.
00,4 MEC'NI"MUL "*NGERRII )'RICE'LE
Varice)e eso4a-ie&e !i -as'rice apar pri& dis'e&sia a&or/a)1 a u&or
*e&e di& sub/ucoas1+ ca ur/are a di*ersiei *e&oase di& *e&e)e -as'rice cu
presiu&e /are+ c1're *e&e)e a:X-os. Ruperea *arice)or es'e de'er/i&a'1
/u)'i4ac'oria)+ iar di&'re 4ac'orii care 4a*ori:ea:1 e4racia *ascu)ar1 su&'
recu&oscui dia/e'ru) *asu)ui !i presiu&ea i&'ra)u/i&a)1. Cu 'oa'e c1
*arice)e secu&dare %iper'e&siu&ii por'a)e &u su&' )i/i'a'e )a eso4a- !i
poriu&ea pro.i/a)1 a s'o/acu)ui+ s5&-er1ri)e apar )a aces' &i*e) 0& /area
/aIori'a'e a ca:uri)or. Pre:e&a *arice)or &u 0&sea/&1 !i s5&-erare( &u 'oi
pacie&ii cu *arice eso4a-ie&e *or pre:e&'a s5&-er1ri 0& e*o)uia bo)ii )or.
Predicia s5&-er1rii es'e 4oar'e di4ici)1 !i se ba:ea:1 pe re:er*a 4u&cio&a)1
";>
%epa'ic1 Ks'adiu) C%i)d3Pu-%L+ dia/e'ru) *arice)or !i pre:e&a :o&e)or de
subiere epi'e)ia)1 *i:ua)i:a'e ca pu&c'e ro!ii. Aceas'1 predicie es'e u'i)1
a'u&ci c5&d e*a)u1/ e&doscopic o %e/or-ie opri'1+ dar !i a'u&ci c5&d se
e*a)uea:1 be&e4icii)e u&ui 'ra'a/e&' pro4i)ac'ic a) s5&-er1rii ["\.
00,- M'NIFE"T'RE CLINICB DI'GNO"TIC
6e/ora-ia di-es'i*1 superioar1 pri& %iper'e&siu&e por'a)1 K6TPL
es'e o hemoragie intern exterioriat !i se /a&i4es'1 pri& %e/a'e/e:1+
/e)e&1 sau !oc %ipo*o)e/ic. or/a cea /ai 4rec*e&'1 es'e %e/a'e/e:a+
*1rs1'ura cu s5&-e proasp1'+ ce poa'e 4i dra/a'ic1 !i -e&erea:1 pa&ic1
pe&'ru pacie&' !i a&'uraIu) aces'uia. Dac1 %e/a'e/e:a !i /e)e&a po' 4i u!or
ide&'i4ica'e de u& perso&a) ca)i4ica' K4ie direc'+ 4ie a&a/&es'icL+ 4or/e)e
/a&i4es'e doar ca !oc %ipo*o)e/ic su&' /ai di4ici) de e*a)ua'+ 4ii&d *orba
de s5&-er1ri /asi*e care &u au a*u' 'i/pu) &ecesar e.'eriori:1rii. 8o&da
&aso3-as'ric1 poa'e 4i u'i)1 pe&'ru a de/o&s'ra pre:e&a s5&-e)ui 0& s'o/ac+
iar 'u!eu) rec'a) repre:i&'1 o e.p)orare ob)i-a'orie 0& ca:uri)e suspec'a'e de
%e/ora-ie di-es'i*1 superioar1 K6D8L. E*ide&ierea s5&-e)ui /odi4ica' 0&
a/pu)a rec'a)1+ cu aspec' !i /iros carac'eris'ic+ es'e dia-&os'ic1.
U& e.a/e& c)i&ic 'rebuie s1 e.c)ud1 o 4a)s1 6D8+ /ai a)es 0&
ca:uri)e de %e/ora-ii oro34ari&-ie&e sau &a:a)e )a care s5&-e)e 0&-%ii' *a
reproduce si/p'o/a'o)o-ia u&ei %e/ora-ii cu ori-i&e di-es'i*1. Ace)a!i
aspec' se poa'e 0&'5)&i 0& ca:uri)e cu %e/op'i:ii+ dar o a&a/&e:1 a'e&'1
poa'e preci:a sec*e&a carac'eris'ic1 de c%i&'1 de 'use !i e*e&'ua) spu'1
sa&-ui&o)e&'1 0&ai&'e de episodu) de 6D8. Aspec'u) /e)e&ic a) scau&u)ui
poa'e 4i /i/a' de apor'u) ora) de prepara'e de 4ier. Pierderea de s5&-e
proasp1' per a&u/ K%e/a'oc%e:iaL &u apare de re-u)1 0& 6D8 pri& *arice
eso4a-ie&e+ dar o s5&-erare /asi*1 cu u& 'ra&:i' acce)ara' poa'e produce
aces' aspec' c)i&ic+ -e&er5&d erori de dia-&os'ic.
Pacie&ii cu 6TP po' pre:e&'a s5&-er1ri di-es'i*e superioare a'5' de
ori-i&e *aricea)1 c5' !i &o&3*aricea)1+ a*5&d pro'ocoa)e 'erapeu'ice co/p)e'
di4eri'e. As'4e) dia-&os'icu) e'io)o-ic a) %e/ora-iei 'rebuie sa 4ie o
priori'a'e+ i/edia' dup1 s'abi)i:area pacie&'u)ui. C%iar dac1 /area
/aIori'a'e a s5&-er1ri)or di& 6TP su&' produse pri& e4racia *arice)or
eso4a-ie&e sau -as'rice KG#P di& ca:uriL+ u& proce&' se/&i4ica'i*
s5&-erea:1 di& u)ceraii asocia'e si&dro/u)ui Ma))orX Qeiss sau u)cere
-as'ro3duode&a)e+ care au o i&cide&1 /ai /are )a pacie&ii ciro'ici 4a1 de
popu)aia -e&era)1. ,& aces'e ca:uri dia-&os'icu) de *arice eso4a-ie&e poa'e
crea /iraIu) pri/ei )e:iu&i+ eroare -ra*1 0& ca:uri)e de 6D8 i&co/p)e'
e.p)ora'e. E'io)o-ia por'a)1 a 6D8 es'e do/i&a'1 de *arice)e eso4a-ie&e
KC#PL !i *arice)e -as'rice K"#PL+ dar e.is'1 !i cau:e &o&3*aricea)e de 6D8
";F
M -as'ropa'ia %iper'e&si*1 !i co)opa'ia %iper'e&si*1 [;+<\. C%iar dac1
i&cide&a aces'or 4or/e es'e -reu de e*a)ua'+ cu si-ura&1 i/por'a&a )or
de*i&e e*ide&'1 )a pacie&ii )a care s3a prac'ica' eradicarea *arice)or
eso4a-ie&e. Coe.is'e&a /ai /u)'or )e:iu&i cu po'e&ia) %e/ora-ic K/ai
a)es coe.is'e&a *arice)or cu boa)a u)ceroas1 sau -as'ropa'ia %iper'e&si*1 M
i-. ==.=L poa'e 0&-reu&a e*a)uarea riscu)ui de res5&-erare !i s'abi)irea
s'ra'e-iei 'erapeu'ice.
Dia-&os'icu) e&doscopic es'e ese&ia) !i ur-e&'+ /ai a)es 0& co&diii)e
par'icu)are 0& care pacie&'u) es'e diriIa' 0&'r3u& ser*iciu de -as'roe&'ero)o-ie
sau c%irur-ie di-es'i*1+ 0& 4u&cie de e'io)o-ia por'a)1 sau &o&3por'a)1 a
s5&-er1rii. ,& co&cepia &oas'r1 e&doscopia dia-&os'ic1 'rebuie e4ec'ua'1 0&
ce) /ai scur' 'i/p de )a pre:e&'are+ e*ide&' dup1 s'abi)i:area %e/odi&a/ic1
a pacie&'u)ui !i -o)irea s'o/acu)ui de c%ea-uri)e de s5&-e. E.a/i&area
e&doscopic1 'rebuie s1 4ie co/p)e'1 K0& rapor' cu s'ruc'uri)e e*a)ua'eL+ !i s1
aprecie:e 'oa'e )e:iu&i)e care au s5&-era' sau ar pu'ea s5&-era. ,&
s5&-er1ri)e /asi*e+ cu i&s'abi)i'a'e %e/odi&a/ic1+ se poa'e e4ec'ua
e&doscopia cu pacie&'u) i&'uba' !i pro'e:a' respira'or+ pe&'ru a di/i&ua
riscu) de aspiraie. Aces'e ca:uri po' &ecesi'a e&doscopii i'era'i*e pe&'ru
co/p)e'area dia-&os'icu)ui [>\.
I/a-i&ea e&doscopic1 de *arice eso4a-ie&e es'e i&co&4u&dabi)1
Ki-. ==."L+ iar e4racia es'e rar *i:ua)i:a'1 direc' ca s5&-erare ac'i*1.
Varice)e -as'rice Ki-. ==.;L su&' /ai -reu de dia-&os'ica' c%iar !i )a
pacie&'u) care se pre:i&'1 0& a4ara accide&'u)ui %e/ora-ic. Da'ori'1
-rosi/ii se/&i4ica'i* /ai /ari a /ucoasei ce )e acoper1 aces'ea po' /i/a
p)iuri -as'rice %iper'ro4ice+ ecoe&doscopia 4ii&d /e'oda de dia-&os'ic care
)e poa'e di4ere&ia ce) /ai bi&e. Dia-&os'icu) *arice)or -as'rice es'e
";$
Fig, 00,0 Ga&tr$<atie hi<erten&iv: A a&<e!t en($&!$<i!
Kco)ecia au'oru)uiL
deosebi' de i/por'a&'+ a*5&d u& risc de res5&-erare /are !i 4ii&d asocia'e
cu %e/ora-ii /ai -ra*e. ,& p)us &u su&' accesibi)e co/presiu&ii
p&eu/a'ice+ iar proceduri)e e&doscopice de %e/os'a:1 di4er1 ese&ia).
00,5 TR'T'MENTUL 2D" )'RICE'LE
Abordu) 'erapeu'ic a) %iper'e&siu&ii por'a)e per/i'e u'i)i:area u&or
*aria'e resurse 'erapeu'ice+ de ce)e /ai /u)'e ori 0& co/bi&aii. Tra'a/e&'u)
idea) es'e ace)a care asi-ur1 o ra'1 c5' /ai /ic1 de res5&-erare+ o /i&i/1
a4ec'are a 4i:io)o-iei %epa'ice si o /orbidi'a'e c5' /ai /ic1. Probabi) cea
/ai di4ici)1 deci:ie es'e 0& %e/ora-ia acu'1 care se asocia:1 de ce)e /ai
/u)'e ori cu o de-radare i/por'a&'1 a 4u&ciei %epa'ice+ co&diie 0& care
a)e-erea 'erapeu'ic1 are o se/&i4icaie /aIor1. Tra'a/e&'u) pro4i)ac'ic a)
pri/ei s5&-er1ri *aricea)e es'e discu'abi) [=\+ 0&'ruc5' /ai /u)' de Iu/1'a'e
di& pacie&ii cu *arice eso4a-ie&e &u *or s5&-era 0& 'i/pu) *ieii ["\.
";C
Fig, 00,4 )ari!e e&$agiene A a&<e!t en($&!$<i!
Kco)ecia au'oru)uiL
Fig, 00,- )ari!e ga&tri!e A a&<e!t en($&!$<i!
Kco)ecia au'oru)uiL
00,5,0 TR'T'MENTUL EPI"ODULUI 2EMOR'GIC 'CUT
Cea /ai 4rec*e&'1 si'uaie 0& prac'ica /edica)1 es'e %e/ora-ia
/asi*1 )a u& pacie&' cu&oscu' cu o %epa'opa'ie cro&ic1. Dra/a'is/u)
si'uaiei a -e&era'+ 0& decursu) is'oriei rece&'e+ o abordare care a *aria' de )a
'ra'a/e&'u) co&ser*a'or+ )a -es'uri c%irur-ica)e a/p)e+ re:u)'a'e)e 4ii&d 0&s1
0& 4a*oarea -es'uri)or cu a-resi*i'a'e /i&i/1. 8'a'usu) -e&era) a)
pacie&'u)ui ciro'ic cu 4u&cie %epa'ic1 deco/pe&sa'1 secu&dar
%ipo*o)e/iei+ cu asci'1+ e&ce4a)opa'ie+ 'ro/boci'ope&ie !i 'u)bur1ri de
coa-u)are+ i/pu&e o 'erapie )i/i'a'1 )a oprirea %e/ora-iei !i orie&'area
e4or'uri)or spre co&ser*area !i a/e)iorarea 4u&ciei %epa'ice. Aceas'a di&
ur/1 es'e cea care de'er/i&1 !a&se)e de supra*ieuire a bo)&a*u)ui ["\.
00,5,4 RE"U"CIT'RE'B TR'T'MENTUL EMPIRIC PREETIOLOGICB
DI'GNO"TIC
8ec*e&a i/p)ic1 u& pro'oco) u&ic pe&'ru 'oa'e %e/ora-ii)e di-es'i*e
superioare+ )a pre:e&'area 0&'r3u& ser*iciu de s'abi)i:are+ de )a /o/e&'u)
pre:e&'1rii p5&1 )a s'abi)irea dia-&os'icu)ui.
&e(acerea volemic es'e pri/a priori'a'e !i /er-e 0& para)e) cu
e*a)uarea c)i&ico3bio)o-ic1 a pacie&'u)ui. 8u&' &ecesare *o)u/e i/por'a&'e
de so)uii cris'a)oide sau p)as/a3e.pa&ders cu /o&i'ori:area a'e&'1 a
para/e'ri)or %e/odi&a/ici !i a 4)u.u)ui uri&ar. U'i)i:area produse)or de
s5&-e 'rebuie s1 i&1 co&' de cri:a per/a&e&'1 de s5&-e cu care &e
co&4ru&'1/+ as'4e) 0&c5' pre4er1/ ad/i&is'rarea aces'ora dup1 co&'ro)u)
s5&-er1rii.
Compensarea coagulopatiei repre:i&'1 o priori'a'e+ &ecesi'5&d
sup)i/e&'area cu *i'a/i&1 T+ dar /ai a)es apor' de 4ac'ori de coa-u)are
p)as/a'ici pri& ad/i&is'rarea de p)as/1 proasp1'1 co&-e)a'1. Co&ce&'ra'e)e
p)ac%e'are ar 4i e.'re/ de u'i)e a'u&ci c5&d p)ac%e'e)e aIu&- sub
>#.###N//c+ dar 0& /aIori'a'ea si'uaii)or aces'ea su&' i&accesibi)e 0&
ur-e&e)e %e/ora-ice.
1regtirea pentru endoscopie i/pu&e oprirea apor'u)ui ora) !i
aspiraie &aso3-as'ric1 pe&'ru e*acuarea s'o/acu)ui. 7e&e4icii)e aces'ei
/a&e*re si/p)e su&' e*ide&'e. Vacui'a'ea 'ubu)ui di-es'i* *a per/i'e u&
e.a/e& e&doscopic co/p)e' !i *a sc1dea riscu) de aspiraie+ de)oc de
&e-)iIa' )a u& pacie&' ciro'ic cu e&ce4a)opa'ie por'a)1. Pacie&ii a-i'ai+ cu
%e/ora-ii ac'i*e+ po' i/pu&e e.a/i&area e&doscopic1 sub i&'ubaie oro3
'ra%ea)1+ care s1 asi-ure pro'ecia c1i)or respira'orii.
";G
00,5,- T'MPON'MENTUL )'RICELOR CU "OND' "ENG"T'OEN-
BL'OEMORE
o)osirea so&dei 8e&-s'aJe&37)aJe/ore se ba:ea:1 pe co/presiu&ea
co&'ro)a'1 a *e&e)or di& sub/ucoasa Io&ciu&ii eso3-as'rice 4o)osi&d u&
ba)o&a! u/4)a' !i po:iio&a' 0& 'e&siu&e )a aces' &i*e). ,&ai&'e de
i&'roducerea 'ra'a/e&'u)ui 4ar/aco'erapic !i a ce)ui e&doscopic aceas'a era
/e'oda de e)ecie 0& %e/ora-ii)or *aricea)e. o)osi'1 corec'+ /e'oda
per/i'e oprirea %e/ora-iei 0& apro.i/a'i* C>P di& ca:uri+ ur/a'1 0&s1 de
o ra'1 de res5&-erare de >#P dup1 de:u/4)are["+<+F\.
Pri&cipa)u) a*a&'aI es'e ace)a a) u'i)i:1rii 4aci)e 0& co&diii)e u&ei
do'1ri re)a'i* si/p)e+ cu preuri de cos' /ici !i e4icie&1 i/edia'1 apropia'1
de cea a 'ra'a/e&'u) 4ar/aco'erapic sau sc)ero:area e&doscopic1. O
i&dicaie a)'er&a'i*1 de u'i)i:are a 'a/po&a/e&'u)ui es'e 0& s5&-er1ri)e
/asi*e )a care e&doscopia &u es'e 4e:abi)1 0&'r3o pri/1 4a:1.
,& Ro/5&ia+ 0& co&diii)e 0& care accesibi)i'a'ea 0& ur-e&1 )a u&
ser*iciu de e&doscopie i&'er*e&io&a)1 es'e )i/i'a'1+ 'a/po&a/e&'u)
co&'i&u1 s1 4ie /u)' u'i)i:a'. Nu pu'e/ e)uda pri&cipa)e)e de:a*a&'aIe a)e
/e'odei 0&'re care a/i&'i/ disco&4or'u) se/&i4ica'i* pe&'ru pacie&' !i
riscuri)e /aIore )e-a'e de 4o)osirea i&adec*a'1( &ecro:1 eso4a-ia&1+
per4oraie eso4a-ia&1+ bradicardie se*er1 pri& co/presiu&e *a-a)1+ aspiraie
'ra%ea)1. Ce)e /ai -ra*e prob)e/e apar a'u&ci c5&d se u/4)1 ba)o&a!u)
-as'ric po:iio&a' i&corec' )a &i*e) eso4a-ia& sau c5&d presiu&ea ap)ica'1 pe
Io&ciu&e es'e &eco&'ro)a'1. Reco/a&darea es'e de u'i)i:are a 'a/po&adei
doar 0& 'erapie i&'e&si*1 cu o /o&i'ori:are a'e&'1 ["\.
E4icaci'a'ea so&dei 0& co&diii de ur-e&1 'rebuie dub)a'1 de o /e'od1
de %e/os'a:1 cu *i:1 de4i&i'i*1+ a)'4e) riscu) de res5&-erare es'e 4oar'e
/are.
00,5,5 F'RM'COTER'PI'
o)osirea pri&cipii)or 4ar/aco)o-ice 0& 'ra'a/e&'u) episodu)ui acu'
de %e/ora-ie *aricea)1 se ba:ea:1 pe e4ec'u) *asoco&s'ric'or a) aces'ora pe
'eri'oriu) *ascu)ar sp)a%&ic+ reduc5&d as'4e) 4)u.u) por'a) !i i/p)ici'
presiu&ea 0& sis'e/u) por'.
Vasopresi&a a 4os' pri/a u'i)i:a'1 0& aces' scop+ dar es'e asocia'1 cu
%iper'e&siu&e sis'e/ic1+ /o'i* pe&'ru care se ad/i&is'rea:1 &u/ai
/o&i'ori:5&d i&'e&si* %e/odi&a/ica pacie&'u)ui. Ad/i&is'rarea se 4ace
i&iia) 0& bo)us ur/a' de o per4u:ie co&'i&u1. E4ec'e)e sis'e/ice se co/ba'
cu &i'ro-)iceri&1 0& per4u:ie co&'i&u1 [=3F\.
8o/a'os'a'i&3u) !i oc'reoc'id3u) au aciu&i si/i)are+ dar cu e4ec'e
sis'e/ice /u)' /ai /ici+ pu'5&d 4i ad/i&is'ra'e 41r1 riscuri)e *asopresi&ei.
"<#
Me'odo)o-ia de ad/i&is'rare es'e ase/1&1'oare+ bo)usu) i&iia) 4ii&d ur/a'
de o per4u:ie co&'i&u1. 8'udii)e co/para'i*e au de/o&s'ra' e4icie&a
'ra'a/e&'u)ui 0& oprirea %e/ora-iei *aricea)e+ re:u)'a'e)e 4ii&d co/parabi)e
cu sc)ero'erapia e&doscopic1. As'4e)+ e.is'1 o 'e&di&1 ca 'ra'a/e&'u) cu
oc'reoc'id sau so/a'os'a'i& s1 4ie pro/o*a' ca pri/1 )i&ie de 'ra'a/e&'+ dar
cos'uri)e ac'ua)e ridic1 prob)e/e serioase+ /ai a)es 0& a4ara ce&'re)or
specia)i:a'e [=3F\. ,& co&diii)e Ro/5&iei 4ar/aco'erapia cu so/a'os'a'i&
sau oc'reoc'ide 'rebuie s1 repre:i&'e pri/a a)'er&a'i*1 )a pacie&ii cu *arice
-as'rice !i cei cu -as'ropa'ie %iper'e&si*1+ ca:uri 0& care 'ra'a/e&'u)
e&doscopic es'e /u)' )i/i'a' sau i&e4icie&'.
00,5,. TR'T'MENTUL ENDO"COPIC
9a aces' /o/e&' 'ra'a/e&'u) e&doscopic repre:i&'1 s'a&dardu)
'erapeu'ic 0& s5&-er1ri)e di& *arice)e eso4a-ie&e. Pri&cipiu) /e'ode)or
e&doscopice es'e ace)a a) ob)i'er1rii !i apoi dis'ru-erii ree)ei *e&oase
sub/ucoase de )a &i*e)u) Io&ciu&ii eso3-as'rice+ rea)i:5&d o deco&ec'are a
ree)ei *e&oase -as'rice Kcu presiu&e /areL+ de cea a *e&e)or a:X-os Kcu
presiu&e sc1:u'1L. Ca a)'er&a'i*e se po' prac'ica /ai /u)'e 'e%&ici.
Ob)i'erarea pri& i&Iecii sc)ero:a&'e+ i&'ra3 sau para*aricea)e+ 4o)osi&d
/orua'u) de sodiu sau 'e'radeci) su)4a'u) 3 a/be)e subs'a&e -reu accesibi)e
c%iar ser*icii)or de e&doscopie i&'er*e&io&a)1 cu o /are 0&c1rc1'ur1
pa'o)o-ic1. o)osirea sc)ero:ei cu a)coo) abso)u' es'e cu&oscu'1+ dar &u es'e
i&dica'1 0&'ruc5' poar'1 riscu) u)ceraii)or e.'e&si*e a)e /ucoasei !i
sub/ucoasei eso4a-ie&e. I&Iec'area se 4ace co/bi&5&d ce)e dou1 'e%&ici+
pe&'ru a obi&e a'5' dis'rucia e&do'e)ia)1 Krespo&sabi)1 de 'ro/bo:area !i
dis'ru-erea *asu)uiL+ dar !i co/presiu&ea direc'1 pe *as Krespo&sabi)1 de
%e/oas'a:a i/edia'1L. O *aria&'1 de 'e%&ic1 i&c)ude u& a!a &u/i' o*er3
'ube+ dispo:i'i* /o&'a' pes'e e&doscop+ pre*1:u' cu o 4ereas'r1
'erapeu'ic1. Aces'a per/i'e o *i:ua)i:are /u)' /ai bu&1+ pri& /e&i&erea
)u/e&u)ui+ abordarea pe r5&d a pac%e'e)or *aricea)e !i co/presia aces'ora
dup1 i&Iec'are.
9i-a'ura cu be&:i e)as'ice are o e4icaci'a'e si/i)ar1+ dar es'e o 'e%&ic1
/ai u!or de e4ec'ua' 0& co&diii)e u&ei s5&-eri abu&de&'e. Dispo:i'i*u)
8aeed Ki-. ==.<L per/i'e /u)'ip)e ap)ic1ri )a o si&-ur1 i&'roducere a
dispo:i'i*u)ui !i co&'ro)u) i/edia' a) s5&-er1rii. Aces' dispo:i'i*+ 4oar'e
ase/1&1'or ce)ui 4o)osi' 0& ba&di&-3u) %e/oroida)+ per/i'e aspirarea
cordo&u)ui *aricos 0&'r3u& dispo:i'i* 0& 4or/1 de cup1+ ur/a'1 de ap)icarea
u&ei )i-a'uri cu i&e)e e)as'ice. Probabi) si&-ure)e prob)e/e 0& 4o)osirea
aces'ei 'e%&ici su&' )i/i'area c5/pu)ui de e.p)orare+ pri& ap)icarea
dispo:i'i*u)ui+ !i di4icu)'1i)e de *i:ua)i:are da'ora'e re4)u1rii s5&-e)ui di&
"<=
s'o/ac pe )e&'i)a e&doscopu)ui. Ar /ai 4i de ad1u-a' &ecesi'a'ea u&ei
i&'ub1ri sup)i/e&'are+ dup1 e.p)orarea dia-&os'ic1+ pe&'ru /o&'area
dispo:i'i*u)ui de )i-a'ur1 e)as'ic1.
A/be)e 'e%&ici 'erapeu'ice su&' 4o)osi'e idea) i/edia' dup1
dia-&os'icu) e&doscopic+ dar i/pu& o ec%ip1 a&'re&a'1 !i ec%ipa/e&'e de
bu&1 ca)i'a'e care s1 asi-ure o *i:bi)i'a'e adec*a'1 c%iar 0& co&diii)e
di4ici)e a)e ur-e&ei %e/ora-ice. Ra'a de %e/os'a:1 &u es'e de =##P+
iar co/p)icaii)e i&c)ud u)ceraii eso4a-ie&e+ per4oraii !i a-ra*area
%e/ora-iei ["+$\. E!ecuri)e sc)ero'erapiei i/pu& o a)'er&a'i*1 de sa)*are+
4ie 'a/po&ad1+ 4ie u& -es' c%irur-ica).
Me'oda c)asic1 de sc)ero:are+ cu /orua' sau ba&di&-+ &u es'e
i&dica'1 ca pri/1 a)'er&a'i*1 pe&'ru s5&-er1ri)e di& *arico:i'1i)e -as'rice.
Necro:a ce apare pe )ocu) ap)ic1rii 'e%&icii *a -e&era o u)ceraie+ care poa'e
i&duce o s5&-erare de proporii. Ob)i'erarea *ase)or di& aceas'1 re-iu&e se
4ace 4o)osi&d cia&oacri)ai+ care po)i/eri:ea:1 0& /ediu apos. 8ubs'a&a 0&
4or/1 de /o/o/er es'e i&Iec'a'1 0& )u/e&u) *ascu)ar u&de po)i/eri:ea:1
e.'re/ de rapid. Te%&ica &u es'e 4aci)1 !i i/p)ic1 o subs'a&1 -reu de
/a&ipu)a'+ cu riscu) de'erior1rii i&s'ru/e&'e)or e&doscopice 0& ca:u) 0& care
po)i/eri:area se 4ace pe i&s'ru/e&'.
00,5,G UNTUL PORTO-"I"TEMIC INTR'2EP'TIC TR'N"CUGUL'R =TIP"?
6iper'e&siu&ea por'a)1 repre:i&'1 e*ide&' cau:a de:*o)'1rii *arice)or
eso4a-ie&e !i -as'rice. As'4e)+ sc1derea rapid1 a presiu&ii 0& sis'e/u) por'
per/i'e &u doar oprirea %e/ora-iei+ dar *a de'er/i&a !i sc1derea riscu)ui
de recidi*1 %e/ora-ic1. TIP8 repre:i&'1 o *aria&'1 de !u&' por'o3sis'e/ic
&ese)ec'i*+ ca)ibra'+ pri& care se creea:1 u& !u&' i&'rapare&c%i/a'os 0&'re o
*e&1 %epa'ic1 !i u& ra/ por'a). Accesu) i/p)ic1 u& radio)o- i&'er*e&io&is'+
care i&s'a)ea:1 o pro'e:1 /e'a)ic1 e.pa&dabi)1 0&'re ce)e dou1 *ase+
4o)osi&d u& abord 'ra&sIu-u)ar. Te%&ica &u es'e &ici si/p)1 !i &ici rapid1+
"<"
Fig, 00,5 Ban(igul vari!eal $l$&in( tehni!a "aee(
Kco)ecia au'oru)uiL
&ecesi'5&d o apara'ura per4or/a&'1 !i o ec%ip1 a&'re&a'1. U'i)i:area
/e'odei 0& ur-e&a %e/ora-ic1 es'e )i/i'a'1+ 4ii&d 4o)osi'1 predo/i&a&'
pe&'ru sc1derea presiu&ii por'a)e dup1 episodu) %e/ora-ic acu'.
Mor'a)i'a'ea dup1 TIP8 es'e de =P+ cu u& risc de res5&-erare de =>3"#P
[=+C\. ,& episodu) acu' de %e/ora-ie *aricea)1 TIP8 r1/5&e o a)'er&a'i*1 0&
ca:uri)e 0& care ce)e)a)'e /e'ode de %e/os'a:1 au e!ua'.
Abordu) se 4ace 'ra&sIu-u)ar cu u& ca'e'er care se diriIea:1 pri&
cordu) drep' !i o *e&1 supra%epa'ic1. ,& pare&c%i/u) %epa'ic se p1'ru&de
p5&1 ce se pu&cio&ea:1 u& ra/ por'a)+ ide&'i4ica' pri& i&Iec'are de
subs'a&1 de co&'ras' sub co&'ro) 4)uoroscopic. Trac'u) es'e di)a'a' pe&'ru a
accep'a o pro'e:1 /e'a)ic1 au'o3e.pa&dabi)1+ ce *a rea)i:a !u&'u) por'o3
sis'e/ic. 8e obi&e as'4e) u& !u&' por'o3sis'e/ic &ese)ec'i*+ a*5&d drep'
e4ec' secu&dar /aIor e&ce4a)opa'ia por'a)1 [C\. Di& aces' /o'i* 'e%&ica es'e
de e*i'a' )a pacie&ii )a care e&ce4a)opa'ia es'e deIa /a&i4es'1.
Pri&cipa)a prob)e/a a !u&'uri)or i&'ra%epa'ice es'e dura'a de
4u&cio&are+ a4ec'a'1 de s'e&o:are !i 'ro/bo:are. @u/1'a'e di& TIP83uri su&'
&e4u&cio&a)e )a u& a&. ,& aces'e co&diii se 0&e)e-e c1 sc1derea presiu&ii
por'a)e pri& aces' procedeu &u es'e de4i&i'i*1+ 4ii&d 4o)osi' cu predi)ecie 0&
a!'ep'area 'ra&sp)a&'u)ui %epa'ic. ii&d u& !u&' &ese)ec'i* co/p)icaia
/aIor1 es'e repre:e&'a'1 de e&ce4a)opa'ia por'a)1+ care a4ec'ea:1
/aIori'a'ea pacie&i)or.
00,5,6 TR'T'MENTUL C2IRURGIC'L DE URGEN1
I&'er*e&ii)e c%irur-ica)e+ c5&d*a 4oar'e 4rec*e&'e+ au aIu&s s1 4ie
4o)osi'e se)ec'i*+ &u/ai 0& ca:uri)e 0& care 'ra'a/e&'e)e pre:e&'a'e a&'erior
au e!ua' sau &u su&' dispo&ibi)e. C%irur-ia de ur-e&1 a %iper'e&siu&ii
por'a)e cu %e/ora-ie di-es'i*1 *aricea)1 es'e -re*a'1 de o /or'a)i'a'e
e.'re/ de /are+ c%iar dac1 pri&cipa)u) 4ac'or predic'i* a) supra*ieuirii
r1/5&e re:er*a 4u&cio&a)1 %epa'ic1+ )a 4e) ca pe&'ru 'oa'e /e'ode)e de
%e/os'a:1. 81 &u ui'1/ c1 )a pacie&'u) 0& cau:1 s3au 'e&'a' /u)'ip)e
procedee de %e/os'a:1+ asocii&d pierderi se/&i4ica'i*e de s5&-e !i o
a)'erare se/&i4ica'i*1 a 4u&ciei %epa'ice.
I&dicaia /aIor1 a 'ra'a/e&'u)ui c%irur-ica) es'e+ de 4ap'+ e!ecu)
%e/os'a:ei &o&3c%irur-ica)e 0& ur-e&1 sau dup1 pro4i)a.ia res5&-er1rii.
I&s'i'uii)e care au capaci'a'ea de a p)asa TIP8 0& ur-e&1 4o)osesc aceas'1
/e'od1 ca a)'er&a'i*1 'erapeu'ic1 0& e!ecuri)e pri/ei )i&ii 'erapeu'ice
K'ra'a/e&' e&doscopic !iNsau 4ar/aco)o-icL+ a)'er&a'i*e)e c%iru-ica)e 4ii&d
des'i&a'e e!ecuri)or sau 0& ca:uri)e 0& care &u se poa'e p)asa TIP8 0&
ur-e&1. Opiu&i)e c%irur-ica)e su&' re)a'i* )i/i'a'e 0& ur-e&e)e
%e/ora-ice+ a)e-erea u&ei /e'ode depi&:5&d 0& pri/u) r5&d de e.perie&a
"<;
c%irur-ica)1 a opera'oru)ui. Nu po' s1 &u sub)i&ie: c1 4o)osirea e.'e&si*1 a
'erapii)or e&doscopice !i 4ar/aco'erapice a 41cu' ca e.perie&a c%irur-ica)1
0& aces' do/e&iu s1 4ie di& ce 0& ce /ai /ic1+ /aIori'a'ea c%irur-i)or
cu&osc5&d 'e%&ici)e doar di& /a&ua)e !i a')ase. 6iper'e&siu&ea por'a)1
creea:1 prob)e/e sup)i/e&'are abordu)ui c%irur-ica). Ve&e)e di)a'a'e+ cu
presiu&e /are+ po' s5&-era /asi* !i &ecesi'1 o %e/os'a:1 a'e&'1 pe&'ru a
di/i&ua pierderi)e de s5&-e. O as'4e) de )aparo'o/ie &ecesi'1 'i/p+
perioad1 0& care %e/ora-ia es'e -reu sau i/posibi) de s'1p5&i'. Ace)a!i
obs'aco) se *a re-1si )a disecii)e i&'ra3abdo/i&a)e u&de de:*o)'area u&or
p)a&uri de c)i*aI poa'e 4i 4oar'e di4ici)1.
A)'er&a'i*e)e de 'e%&ic1 c%irur-ica)1 su&' )i/i'a'e+ 4ii&d &ecesar1 o
%e/os'a:1 rapid1 !iNsau o deco/presie por'a)1 e4icie&'1+ cu riscuri
c%irur-ica)e c5' /ai /ici. Cea /ai si/p)1 *aria&'1 es'e 'ra&secia eso3
-as'ric1 cu s'app)er [G+=#\. Me'oda asi-ur1 o deco&ec'are a ce)or dou1
sis'e/e *ascu)are !i as'4e) scade i/edia' presiu&ea 0& *arice)e eso4a-ie&e+
dar &u a4ec'ea:1 res'u) sis'e/u)ui por'. E4icie&a es'e si/i)ar1 'ra'a/e&'u)ui
e&doscopic+ dar asocia:1 o cre!'ere se/&i4ica'i*1 a /or'a)i'1ii !i
/orbidi'1ii. ,& co&diii)e par'icu)are a)e Ro/5&iei+ u&de a'5' ba&di&-u)+ c5'
!i sc)ero:area e&doscopic1 0& ur-e&1 su&' res'ricio&a'e )a c5'e*a ce&'re
/ari+ 'ra&secia c%irur-ica)1 poa'e r1/5&e o so)uie subop'i/a)1 pe&'ru
%e/ora-ia *aricea)1 &eco&'ro)abi)1.
O so)uie /u)' /ai co/p)e.1 es'e repre:e&'a'1 de !u&'u) por'o3
sis'e/ic+ operaie ce &ecesi'1 o e.perie&1 c%irur-ica)1 se/&i4ica'i*1 !i &u
es'e 0& &ici u& ca: u& -es' )a 0&de/5&a c%irur-u)ui -e&era)is'+ pus 0& 4aa
u&ui ca: cu o %e/ora-ie dra/a'ic1. Tipu) de !u&' 'rebuie a)es 0& 4u&cie de
-ra*i'a'ea ca:u)ui( 0& ca:uri)e ce)e /ai -ra*e 'rebuie de a)es 'e%&ica cea
/ai rapid1 !i /ai e4icie&'1 de deco/presie por'a)1. Te%&ica cea /ai
i&dica'1 es'e probabi) !u&'u) por'o3ca*. Ges'u) c%irur-ica) aduce o
/or'a)i'a'e 4oar'e /are !i o /orbidi'a'e /are. Gradu) de e&ce4a)opa'ie+
pri&cipa)a prob)e/1 a 'u'uror !u&'uri)or+ depi&de e*ide&' de re:er*a
4u&cio&a)1 %epa'ic1 !i de debi'u) !u&'u)ui. Co&sider c1 aceas'1 a)'er&a'i*1
'rebuie e*i'a'1 0& ur-e&e)e %e/ora-ice+ 'e%&ica 4ii&d Ius'i4ica'1 &u/ai 0&
)ipsa a)'er&a'i*e)or 'erapeu'ice !i &u/ai 0& /5i&i 4oar'e e.peri/e&'a'e.
00,. PROFIL'DI' RE"*NGERRII
Pro4i)a.ia pri/ei s5&-er1ri a pus prob)e/e de ordi& 'eore'ic+ -e&era'e
de dra/a'is/u) !i /or'a)i'a'ea asocia'e cu s5&-erarea *aricea)1. I&dicaia
r1/5&e discu'abi)1 da'1 4ii&d proporia co*5r!i'oare de pacie&i ce ar ur/a
s1 4ie 'ra'ai i&u'i). Te%&ici)e c%irur-ica)e au de/o&s'ra' o /orbidi'a'e !i o
/or'a)i'a'e &eIus'i4ica'e 0& co&'e.'u) 'ra'a/e&'u)ui pro4i)ac'ic. A)'er&a'i*e)e
"<<
e&doscopice+ de!i cu o a-resi*i'a'e /ai /ic1 !i cu o ra'1 de co/p)icaii
i&4erioar1+ &u !i3au do*edi' e4icie&a 0& reducerea %e/ora-ii)or !i cre!'erea
supra*ieuirii. 8i&-ura a)'er&a'i*1 ce s3a do*edi' be&e4ic1 es'e pro4i)a.ia
4ar/aco)o-ic1 cu V b)oca&i+ care pri& sc1derea presiu&ii por'a)e duce )a o
sc1dere a ra'ei de s5&-erare *aricea)1+ 4ii&d )a aces' /o/e&' /e'oda de
e)ecie 0& pro4i)a.ia pri/ei s5&-er1ri.
Op'ica se sc%i/b1 dup1 o pri/1 s5&-erare. Tra'a/e&'u) cu succes a)
episodu)ui %e/ora-ic 'rebuie ur/a' de o /oda)i'a'e de 'ra'a/e&' pro4i)ac'ic
a) u&ui &ou episod+ riscu) de recidi*1 %e/ora-ic1 4ii&d 4oar'e /are. 8copu)
'ra'a/e&'u)ui es'e reducerea riscu)ui de res5&-erare pe 'er/e& )u&- !i
/e&i&erea sau a/e)iorarea 4u&ciei %epa'ice. Moda)i'1i)e 'erapeu'ice au
drep' scop sc1derea presiu&ii por'a)e+ eradicarea pa'u)ui *ascu)ar di&
'eri'oriu) respo&sabi) de s5&-erare sau+ idea)+ &or/a)i:area circu)aiei
por'a)e pri& 'ra&sp)a&' %epa'ic.
00,.,0 F'RM'COTER'PI'
Cea /ai *ec%e /oda)i'a'e 'erapeu'ic1+ 4ar/aco'erapia cu V b)oca&i+
are a*a&'aIu) /aIor a) &o&3i&*a:i*i'1ii. Do:aIu) es'e re)a'i* prob)e/a'ic 0&
pri&cipa) da'ori'1 )ipsei core)aiei presiu&ii por'a)e cu 4rec*e&a cardiac1
Ksc1derea 4rec*e&ei cardiace cu ">P 4ii&d co&sidera'1 reper 'erapeu'icL+
dar !i )ipsei de co/p)ia&1 a pacie&i)or. Tra'a/e&'u) cu V b)oca&i es'e 0&s1
e4icie&'+ e*e&'ua) 0& co/bi&aie cu &i'rai cu aciu&e )u&-1+ dar co/bi&aia
pre4era'1 es'e cu o 'e%&ic1 e&doscopic1 de eradicare a *arice)or
eso4a-ie&e ["+<\. Aceas'a prac'ic des4ii&ea:1 pa'u) *ascu)ar cu risc /aIor
de res5&-erare.
00,.,4 TR'T'MENTUL ENDO"COPIC
9a aces' /o/e&' es'e /e'oda cea /ai 4o)osi'1 !i cu ce)e /ai bu&e
re:u)'a'e+ e*ide&' co/p)e'5&du3se cu 'ra'a/e&'u) de )u&-1 dura'1 cu V
b)oca&i. 8copu) /e'odei es'e eradicarea pa'u)ui *e&os care co&ec'ea:1
sis'e/u) por' )a *e&e)e a:X-os. Dup1 'ra'a/e&'u) ur-e&ei %e/ora-ice
*ase)e r1/ase &eob)i'era'e se di)a'1 da'ori'1 persis'e&ei -radie&'u)ui
presio&a)+ duc5&d )a apariia a &oi pac%e'e *e&oase+ cu risc de res5&-erare.
E*ide&' 'e%&ica &u pre*i&e s5&-er1ri)e di& *arice)e -as'rice sau -as'ropa'ia
%iper'e&si*1+ aces'ea a*5&d de 4ap' o i&cide&1 crescu'1.
Me'oda i/pu&e repe'area 'e%&icii de sc)ero:are sau ba&di&- *aricea)+
0& *ederea ob)i'er1rii co/p)e'e a *e&e)or di& :o&a de Io&ciu&e eso3-as'ric1.
Pro'oco)u) i/pu&e repe'area 'e%&icii )a i&'er*a)e re-u)a'e+ p5&1 )a dispariia
*arice)or+ !i co&'ro)u) periodic e&doscopic pe&'ru depis'area precoce a
apariiei de &oi *arico:i'1i. Dac1 0& pri&cipiu ce)e dou1 'e%&ici au re:u)'a'e
"<>
si/i)are+ ba&di&-u) *aricea) s3a do*edi' superior+ &ecesi'5&d /ai pui&e
!edi&e !i 4ii&d asocia' cu o /orbidi'a'e !i o /or'a)i'a'e i&4erioare.
Tra'a/e&'u) e&doscopic are o ra'1 i/por'a&'1 de e!ecuri+
res5&-erarea a4ec'5&d o 'rei/e di& pacie&i. Ace!'ia &ecesi'1 o a)'er&a'i*1
'erapeu'ic1 /ai a-resi*1+ care s1 scad1 se/&4ica'i* presiu&ea por'a)1+ sau
u& 'ra&sp)a&' %epa'ic.
00,.,- UNTUL PORTO-"I"TEMIC INTR'2EP'TIC TR'N"CUGUL'R =TIP"?
o)osirea TIP8 ca /e'od1 de sc1dere a presiu&ii por'a)e es'e )i/i'a'1
de dura'a de 4u&cio&are a !u&'u)ui. ,& pri/u) a& ra'a de s'e&o:1 sau
'ro/bo:1 es'e de apro.i/a'i* >#P ["\. Reper/eabi)i:area !u&'u)ui es'e
posibi)1+ dar cos'uri)e cresc dra/a'ic !i u& proce&' i/por'a&' se obs'ruea:1
de4i&i'i*. A/be)e si'uaii cu !u&' &e4u&cio&a) de'er/i&1 cre!'erea presiu&ii
por'a)e !i res5&-erare. Ce)e dou1 /ari prob)e/e )e-a'e de 4o)osirea TIP8
su&' e!ecu) 4u&cio&a) pe 'er/e& )u&- !i e&ce4a)opa'ia por'a)1 asocia'1 u&ui
!u&' &ese)ec'i*. ,& aces'e co&diii+ i&dicaia /aIor1 de u'i)i:are a TIP8
pe&'ru pre*e&irea res5&-er1rii es'e deco/presia por'a)1 pe 'er/e& scur'.
Pacie&ii care be&e4icia:1 ce) /ai /u)' su&' cei care ur/ea:1 s1 4ie
'ra&sp)a&'ai !i cei )a care &u se es'i/ea:1 o supra*ieuire de )u&-1 dura'1.
00,.,5 UNTURILE C2IRURGIC'LE PORTO-"I"TEMICE
?u&'uri)e por'o3sis'e/ice repre:i&'1 cea /ai e4icie&'1 /e'od1 de
deco/presie por'a)1+ produc5&d o di*ersie a s5&-e)ui por'a) 0& sis'e/u)
*e&os sis'e/ic cu presiu&e sc1:u'1 [G\. Deri*area s5&-e)ui di& sis'e/u) por'
0& ce) sis'e/ic -e&erea:1 !i prob)e/e)e )e-a'e de aces'e procedee
c%irur-ica)e( e&ce4a)opa'ia por'a)1 !i i&su4icie&a %epa'ic1. Toa'e *aria&'e)e
c%irur-ica)e se po' c)asi4ica 0& 4u&cie de capaci'a'ea de a pre:er*a u& 4)u.
por'a) 4u&cio&a). As'4e)+ se po' creea !u&'uri &ese)ec'i*e+ se)ec'i*e !i
paria)e+ u)'i/e)e procedee+ /u)' /ai di4ici)e 'e%&ic+ a*5&d ca scop
separarea circu)aiei por'a)e 0& dou1 co/par'i/e&'e( u&u) sp)a%&ic cu
presiu&e /are+ r1spu&:1'or de /e&i&erea 4)u.u)ui %epa'ic+ !i u&u) re-io&a)+
de /ic1 presiu&e+ care asi-ur1 deco/presia 'eri'oriu)ui *aricea).
00,.,. OPER'1IILE NON-UNT
8copu) aces'or operaii es'e separarea circu)aiei por'a)e cu presiu&e
/are de 'eri'oriu) *e&os de dre&aI spre sis'e/u) *e&os sis'e/ic+ :o&1
a4ec'a'1 de *arice !i respo&sabi)1 de s5&-er1ri recure&'e. Ce)e dou1 'ipuri
de operaii 0& prac'ic1 cure&'1 su&' 'ra&secia eso4a-ia&1 Kdescris1 a&'erior
)a 'ra'a/e&'u) c%irur-ica) a) %e/ora-iei *aricea)eL !i 'e%&ica 8u-iura+
"<F
co&s'5&d 0& de*ascu)ari:area e.'e&si*1 eso3-as'ric1 cu sp)e&ec'o/ie !i
pre:er*area *e&ei coro&are !i a co)a'era)e)or paraeso4a-ie&e [G+=#\.
00,.,G TR'N"PL'NTUL 2EP'TIC
Tra'area cau:ei %iper'e&siu&ii por'a)e pare s1 4ie cea /ai )o-ic1
abordare 'erapeu'ic1+ si'uaia 4i:iopa'o)o-ic1 pos''ra&sp)a&' 4ii&d 4oar'e
apropia'1 de &or/a). Cu 'oa'e aces'ea+ dispo&ibi)i'a'ea de or-a&e !i
cos'uri)e 'ra&sp)a&'1rii reduc /u)' i&dicaii)e aces'ei /e'ode [=#\.
Abordarea u&i'ar1 a s5&-er1ri)or *aricea)e ar pu'ea duce )a o sc1dere a
/orbidi'1ii !i /or'a)i'1ii+ 0& co&diii)e u&ei pre*a)e&e 4oar'e /ari a
pa'o)o-iei %epa'ice ciro-e&e. Es'e &ecesar1 ap)icarea co&sec*e&'1 a u&ui
pro'oco) si/p)u !i e4icie&' pe&'ru episodu) acu' %e/ora-ic+ pro'oco) ce ar
'rebui s1 4ie posibi) de ap)ica' )a &i*e)u) oric1rui spi'a) Iudeea&. Te%&ica
sau 'e%&ici)e de %e/os'a:1 ar 'rebui e!a)o&a'e 0& 4u&cie de -radu) de
co/p)e.i'a'e !i cos'uri+ dar accesu) )a o a)'er&a'i*1 e4icie&'1 &u poa'e 4i
)i/i'a' )a ce&'re)e /ari de re4eri&1+ a!a cu/ se 0&'5/p)1 )a aces' /o/e&'.
Pro4i)a.ia res5&-er1ri)or es'e /u)' /ai si/p)1+ 4ii&d &e*oie doar ca 4ac'orii
de deci:ie s1 co/pare cos'uri)e rea)e a)e u&ui epsiod %e/ora-ic+ cu ce)e pe
care )e i/p)ic1 o procedur1 de eradicare e&doscopic1 a *arice)or
eso4a-ie&e.
Cu 'oa'e aces'ea+ s5&-erarea *aricea)1 *a co&'i&ua s1 4ie o prob)e/1
serioas1 0& Ro/5&ia !i+ di&co)o de do'are !i resurse /a'eria)e+ 'rebuie
asi-ura' u& s'a&dard /i&i/a) de 0&-riIiri /edica)e care s1 4ie o4eri' 'u'uror
pacie&i)or.
BIBLIOGR'FIE
=. 8'a&ciu C+ CiIe*sc%i3Pre)ipcea& Cris'i&a. 6e/ora-ia di-es'i*1 superioar1 pri&
e4racia *arice)or eso4a-ie&e. I&( 8'a&ciu C+ edi'or. Esenialul Mn hipertensiunea
portal. Ia!i( Edi'ura @u&i/eaO "##$. p. G"3G$.
". D]A&-e)ica M+ o&- Y. T%e )i*er I&( To2&se&d C+ 7eauc%a/p D+ E*ers M+
Ma''o. T+ edi'ors. -abiston Textboo> of -urger+ ediia a =$3a. E)se*ier 8au&dersO
"##<. p. =>=;3=>$>
;. Na*eau 8+ 7a)ia& A+ Per)e/u'er G. 6e/orra-ie di-es'i*e I&( &epato.gastro.
enterologie. Paris( Masso&O "##;. p. =F>3=$$.
<. @ar&a-i& QR. 9i*er a&d por'a) *e&ous sXs'e/. I&( Do%er'X G+ QaX 9+ edi'ors.
"urrent -urgical 5iagnosis and TreatmentL+ edi'ia a ="3a. Ne2 YorJ( 9a&-eO
"##F. p. >;G3>$".
>. 6e//i&- A+ Ga))i&-er 8. 9i*er I&( Nor'o& @+ 7o))i&-er R+ C%a&- A+ 9o2rX 8+
Mu)*i%i)) 8+ Pass 6+ T%o/pso& R+ edi'ors. -urger+ . <asic -cience and "linical
Evidence. Ne2 YorJ( 8pri&-erO "###. p. >C>3F=>.
F. 8c%2ar': 8. ica'u) I&( 8%ires GT+ 8pe&cer + Da)X @+ isc%er @+ Ga))o2aX A+
edi'ors. -chKart R Principiile chirurgiei+ ediia a $3a+ pri/a ediie 0& )i/ba
ro/5&1+ *o). ". 7ucure!'i( Ed. TeoraO "##>. p. =;G;3=<;<.
"<$
$. 6abib N+ Ca&e)o R. 9i*er a&d 7i)iarX Tree I&( 6e&rX M+ T%o/pso& @+ edi'ors.
"linical -urger+,+ ediia a "3a. Edi&bur-%( E)se*ier 8audersO "##>. p. ;=$3;;G.
C. 8'a&ciu C+ 71)a& G+ Tri4a& A&ca. ?u&'u) por'osis'e/ic i&'ra%epa'ic 'ra&sIu-u)ar
0& co/p)icaii)e %iper'e&siu&ii por'a)e I&( 8'a&ciu C+ edi'or. Esenialul Mn
hipertensiunea portal. Ia!i( Edi'ura @u&i/eaO "##$. p. ">$3"F$.
G. T5rco*ea&u E+ 9upa!cu C. C%irur-ia %iper'e&siu&ii por'a)e I&( 8'a&ciu C+ edi'or.
Esenialul Mn hipertensiunea portal. Ia!i( Edi'ura @u&i/eaO "##$. p. "FC3;#".
=#. 7a&cu ?. C%irur-ia %iper'e&siu&ii por'a)e I&( Popescu I+ edi'or. "hirurgia
ficatului. 7ucure!'i( Ed. U&i*ersi'ar1 mCaro) Da*i)aO "##<. p. $F>3$G<.

"<C
"<G
CAPITOLUL 12
TRANSPLANTUL HEPATIC
Co&4. Dr. Cris'ia& 9upa!cu
=".= INTRODUCERE
="." 8E9ECBIA DONATORI9OR ?I 9EGI89ABIA
=".; INDICABII
=".< CONTRAINDICABII
=".> EVA9UAREA PREOPERATORIE 9A RECEPTOR
=".F DATE IMUNO9OGICE
=".$ RECO9TAREA ?I PREDERVAREA GREONU9UI
=".C PROCEDEU9 OPERATOR 9A RECEPTOR
=".G ,NGRI@IRI PO8TOPERATORII
=".=# COMP9ICABII
=".== REDU9TATE
=".=" CONC9UDII
04,0 INTRODUCERE
Tra&sp)a&'u) %epa'ic e.peri/e&'a) a 4os' e4ec'ua' pe&'ru pri/a oar1
cu succes de c1're Qe)c%+ 0& =G>>+ pe u& /ode) ca&i&. Pri/u) 'ra&sp)a&'
%epa'ic )a o/ a 4os' rea)i:a' pe = /ar'ie =GF;+ de c1're Pro4. T%o/as 8'ar:)+
)a De&*er+ Co)orado. Decade)e F !i $ au 4os' /arca'e de operaii)e de
pio&iera' e4ec'ua'e de 8'ar:) 0& 8.U.A. !i R. Ca)&e )a Ca/brid-e KA&-)iaL+
care au co&dus )a de:*o)'area !i per4ecio&area 'e%&ici)or opera'orii de
'ra&sp)a&'. Re:u)'a'e)e au 4os' i&iia) s)abe+ cu ra'e de supra*ieuire de "<P
)a adu)i+ respec'i* de ;;P )a copii. De abia 0& a&ii ]C# aces' procedeu a
0&cepu' s1 se r1sp5&deasc1 0& 0&'rea-a )u/e+ iar &u/1ru) de 'ra&sp)a&'e a
crescu' e.po&e&ia).
Pri&cipa)a cau:1 a pro-resu)ui )e&' 0& do/e&iu) 'ra&sp)a&'u)ui %epa'ic
KT6L a 4os' )ipsa u&or i/u&osupresi*e po'ri*i'e care s1 pre*i&1 reIe'u) de
-re41. I&'roducerea cic)ospori&ei A 0& 'erapia i/u&osupresi*1+ de c1're
Ca)&e+ 0& =G$G+ /arc%ea:1 0&cepu'u) u&ei &oi ere 0& 'ra&sp)a&'o)o-ia de
or-a&. De ase/e&ea+ i&'roducerea ca i&o*aie c%irur-ica)1 a bX3passu)ui
*e&os !i 4o)osirea so)uiei de pre:er*are a U&i*ersi'1ii Qisco&si&+ au dus )a
0/bu&1'1irea /arca'1 a re:u)'a'e)or. Decada a G3a a 4os' carac'eri:a'1 de
e4or'uri serioase de a crete numrul de donatori+ 4o)osi&d 'e%&ici ca(
pre)e*are de )a do&a'ori *ii+ 'ra&sp)a&'u) cu 4ica' par'iio&a'+ 'ra&sp)a&'u) cu
">#
4ica' redus+ do&a'orii /ar-i&a)i sau &o&3%ear' bea'i&-+ 'ra&sp)a&'u)
do/i&o. ,& imunologia de transplant+ 'rebuie sa e.is'e co/pa'ibi)i'a'e
0&'re do&a'or !i recep'or+ 0& sis'e/u) A7O+ idea) c%iar ide&'i'a'e de -rup+
'es'u) cross3/a'c% es'e de dori' a 4i &e-a'i*+ 0& 'i/p ce+ pe&'ru 4ica'+
co/pa'ibi)i'a'ea 0& sis'e/u) 69A &u Ioac1 &iciu& ro). Nu/eroase a)'e
dro-uri i/u&osupresi*e au 4os' e.peri/e&'a'e !i 4o)osi'e 0& u)'i/ii a&i(
'acro)i/us KPro-ra4L+ rapa/ici&1 K8iro)i/usL+ /ico4e&o)a'u) /o4e'i) KCe))3
cep'L. 8u&' 0& curs de 'es'are 0& 'erapia i/u&osupresi*1 u&ii a&'icorpi
/o&oc)o&a)i( basi)i.i/ab !i dac)i:u/ab.
Pri& ameliorarea progresiv a tehnicilor chirurgicale s3a aIu&s )a
i/p)a&'area *e&ei ca*e a do&a'oru)ui+ 'er/i&o3 sau )a'ero3)a'era)+ )a *e&a
ca*1 a recep'oru)ui Kpi--X3bacJL. Aceas'a &u /ai 4ace &ecesar1 4o)osirea
circu)aiei e.'racorporea)e. De ase/e&ea+ se u'i)i:ea:1 cure&' 'e%&ici de
'ra&sp)a&' cu 4ica' redus+ pe&'ru a rea)i:a 'ra&sp)a&'e pedia'rice+ 0& specia)
0& co&diii de ur-e&1. o)osirea 4ica'u)ui redus poa'e 4i i/pus1 de e.is'e&a
u&or )e:iu&i dis'ruc'i*e 'rau/a'ice )a &i*e)u) or-a&u)ui do&a'oru)ui.
,& co&diii)e i&su4icie&ei or-a&e)or pe&'ru 'ra&sp)a&'+ cerce'1ri)e
*ii'oare se co&ce&'rea:1 asupra s'udierii fenomenului de toleran imun+
ceea ce ar cre!'e pre/i:e)e e4ec'u1rii .e&o'ra&sp)a&'u)ui. I/u&osupresia
/edica/e&'oas1 ar de*e&i+ 0& ace) /o/e&'+ i&u'i)1+ sc1:5&d as'4e)
se/&i4ica'i* cos'uri)e a4ere&'e perioadei pos''ra&sp)a&'. ,& a'e&ia
cerce'1'ori)or !i a c)i&icie&i)or i&'r1+ cu /ari spera&e+ 4o)osirea celulelor
stem i a hepatocitelor iolate ca a)'er&a'i*e a)e 'ra&sp)a&'u)ui %epa'ic.
,& Ro/5&ia+ pri/u) 'ra&sp)a&' %epa'ic a 4os' rea)i:a' cu succes 0&
apri)ie "### de c1're o ec%ip1 de )a I&s'i'u'u) C)i&ic u&de&i+ co&dus1 de
pro4esoru) Iri&e) Popescu+ /arc5&d u& /o/e&' i/por'a&' 0& e*o)uia
c%irur-iei ro/5&e!'i.
04,4 "ELEC1I' DON'TORILOR I LEGI"L'1I'
8e)ecia do&a'ori)or se 4ace 0& 4u&cie de co&diii)e )e-is)a'i*e a)e
1ri)or respec'i*e+ cu /ici di4ere&e )a &i*e)u) a&sa/b)u)ui 1ri)or
de:*o)'a'e. I& pre:e&'+ si&-urii do&a'ori su&' 4ii&e u/a&e. Ace!'ia po' 4i 0&
s'are de moarte cerebral Kdo&a'ori cada*ericiL cu circulaie pstrat
K%ear'3bea'i&-L sau cu oprire cardiac K&o&3%ear'3bea'i&-L sau po' 4i
donatori Mn via. ,& -e&era)+ do&a'orii cada*erici su&' persoa&e 'i&ere+
a4)ai 0& co/1 dep1!i'1+ adesea 0& ur/a u&or 'rau/a'is/e cra&io3cerebra)e
-ra*e+ )a care /edicii rea&i/a'ori decid oprirea co&'i&u1rii /1suri)or de
'erapie i&'e&si*1 pe cri'eriu) co&s'a'1rii /orii cerebra)e.
MaIori'a'ea or-a&e)or 4o)osi'e pe&'ru 'ra&sp)a&' de 4ica' pro*i&+ 0&
pre:e&'+ de )a do&a'ori %ear' bea'i&-. Ace!'ia su&' pacie&i cu )e:iu&i
">=
cerebra)e 4a'a)e+ ire*ersibi)e+ dar care au or-a&e *iabi)e !i po' 4i /e&i&ui
pri& 'e%&ici ar'i4icia)e 0&'r3o co&diie adec*a'1 pre)e*1rii de or-a&e.
Co&cep'u) de /oar'e cerebra)1 es'e+ as'1:i+ bi&e s'abi)i' 0&
/aIori'a'ea 1ri)or de:*o)'a'e !i 0& /u)'e 1ri 0& curs de de:*o)'are. ,&
)e-is)aia 1rii &oas're+ pri& &oiu&ea de cada*ru se 0&e)e-e a'5' cada*ru)
cu oprire cardiac1+ c5' !i ce) cu ac'i*i'a'e cardiac1+ dar cu s'are de /oar'e
cerebra)1.
"riteriile de diagnostic al morii cerebrale+ dup1 )e-is)aia 1rii
&oas're+ su&'(
3 s'are de co/1 pro4u&d1+ 4)asc1+ areac'i*1O
3 abse&a re4)e.e)or de 'ru&c%i cerebra) K/ai a)es re4)e.e)e 4o'o/o'or !i
cor&ea&LO
3 abse&a *e&'i)aiei spo&'a&e+ co&4ir/a'1 de 'es'u) ap&eeiO
3 e.is'e&a a dou1 'rasee EEG+ e4ec'ua'e )a u& i&'er*a) de F ore+
a'es'5&d abse&a oric1rei ac'i*i'1i e)ec'rice cerebra)eO
3 /o'i*u) /orii cerebra)e s1 4ie c)ar cu&oscu'O
3 e.c)uderea u&or a)'e si'uaii care ar pu'ea da+ 0& /od 'ra&:i'oriu+
ace)a!i 'raseu i:oe)ec'ric pe EEG 3 %ipo'er/ia j ;>RC+ &euro)ep'ice
/aIore !i depresoare a)e 8NC+ %ipo'e&siu&e ar'eria)1 se*er1 e'c.
Co&s'a'area /orii cerebra)e se 4ace de doi /edici rea&i/a'ori di4erii
sau+ dup1 ca:+ de u& rea&i/a'or !i u& &euro)o- sau &euroc%irur-+ pri& dou1
e.a/i&1ri repe'a'e+ )a i&'er*a) de F ore. Reco)'area or-a&e)or de )a
do&a'oru) cada*eric se 4ace &u/ai cu acordu) scris a) /e/bri)or 4a/i)iei+ 0&
ur/1'oarea ordi&e( so+ p1ri&'e+ copi)+ 4ra'e sau sor1 sau persoa&e care su&'
au'ori:a'e 0& /od )e-a) s13) repre:i&'e pe ce) deceda'.
9u5&d 0& discuie *5rs'a+ pe&'ru do&a'orii de 4ica' &u s3a s'abi)i' o
)i/i'1 de *5rs'1+ dar 0& /aIori'a'ea pro-ra/e)or de 'ra&sp)a&' se 4o)osesc
doar do&a'ori sub F# de a&i. ,& ca:u) 0& care es'e accep'a' u& do&a'or /ai
*5rs'&ic+ 'i/pu) de co&ser*are a -re4ei %epa'ice ar 'rebui scur'a' )a
/i&i/u/+ pe&'ru a pre*e&i e*e&'ua)e)e )e:iu&i isc%e/ice ce ar pu'ea
sur*e&i. Adesea+ *5rs'&icii au u& 4ica' cu i&4i)'rare -ras1 se/&i4ica'i*1+ care
&u 'o)erea:1 procesu) de pre:er*are )a rece+ ceea ce se asocia:1 cu o
i&cide&1 crescu'1 a dis4u&ciei %epa'ice pos'opera'orii precoce+ ca !i a &o&3
4u&ciei pri/are a 4ica'u)ui 'ra&sp)a&'a'. De aceea+ de c5'e ori se
suspec'ea:1 s'ea'o:a+ se reco/a&d1 e4ec'uarea u&ei biopsii %epa'ice 0&ai&'e
de a 4o)osi u& 4ica' pe&'ru 'ra&sp)a&'are.
Pacie&ii care su&' po:i'i*i pe&'ru 6IV+ 67s+ 6T9V &u su&'
co&siderai ca&didai po'ri*ii pe&'ru do&a'ori cada*erici. Pacie&ii cu
a&'icorpi 67c pre:e&i+ care &u au u& risc crescu' de e.pu&ere rece&'1 )a
%epa'i'a 7+ au 4os' i&iia) co&siderai ca do&a'ori accep'abi)i+ 0&s1 s'udii
rece&'e au ar1'a' c1 ace!'i do&a'ori po' 4i pur'1'ori ocu)i+ capabi)i s1
">"
i&4ec'e:e recep'oru). A 4os' 'ra&s/is1 )a recipie&i %epa'i'a 7 ocu)'1+ de )a
do&a'ori cu sero)o-ie &e-a'i*1 pe&'ru %epa'i'a 7.
A e.is'a' o 'e&di&1 de a accep'a or-a&e po:i'i*e pe&'ru 6VC )a
recep'ori po:i'i*i pe&'ru a&'icorpi 6VC. Aceas'1 prac'ic1 es'e 0&s1 0&
/o/e&'u) de 4a1 co&'ro*ersa'1+ pe&'ru c1 au 4os' ide&'i4ica'e 'u)pi&i
di4eri'e de 6VC !i+ 0& ace)a!i 'i/p+ a 4os' descris1 'ra&s/i'erea %epa'i'ei C
)a recipie&i de 'ra&sp)a&' re&a) 6VC &e-a'i*i de )a do&a'ori 6VC po:i'i*i.
Nu poa'e 4i do&a'or u& pacie&' cu&oscu' cu ca&cer+ cu e.cepia u&or
ca&cere 'e-u/e&'are /i&ore. O ca'e-orie rar1 de do&a'ori es'e aceea a u&or
pacie&i a4)ai 0& /oar'e cerebra)1 0& ur/a u&or i&'o.icaii di*erse. 83a
do*edi' c1+ 0& aces'e circu/s'a&e+ 4ica'u) &u es'e+ de re-u)1+ a4ec'a' !i poa'e
4i 4o)osi' cu succes 0& 'ra&sp)a&'are.
"ondiiile de transplantare a organelor i esuturilor i/pu& ca
'ra&sp)a&'area s1 se e4ec'ue:e s'ric' 0& scop 'erapeu'ic !i cu acordu)
pri/i'oru)ui+ da' 0& pre:e&a /edicu)ui !e4 a) seciei 0& care aces'a es'e
opera' !i a doi /ar'ori. Dac1 pri/i'oru) &u3!i poa'e da co&si/1/5&'u)+
aces'a poa'e 4i da' 0& scris de u&u) di& /e/brii 4a/i)iei sau de
repre:e&'a&'u) )e-a) a) aces'uia. ,& ca:u) /i&ori)or sau persoa&e)or )ipsi'e
de discer&1/5&'+ co&si/1/5&'u) *a 4i da' de p1ri&i sau de repre:e&'a&'u)
)e-a) a) aces'ora. Co&si/1/5&'u) poa'e 4i da' &u/ai dup1 ce /edicu) a
i&4or/a' recipie&'u) despre e*e&'ua)e)e riscuri sau co/p)icaii re:u)'a'e di&
'ra&sp)a&'.
04,- INDIC'1II
MaIori'a'ea ce&'re)or de 'ra&sp)a&' cu e.perie&1 de4i&esc 'rei
ca'e-orii /aIore de bo)i care i/pu& 'ra&sp)a&'u) %epa'ic(
3 i&su4icie&a %epa'ic1 acu'1+ i&c)usi* %epa'i'e)e acu'e 4u)/i&a&'e+
'o.ice+ *ira)e sau de e'io)o-ie &ecu&oscu'1O
3 bo)i %epa'ice cro&ice aIu&se 0& s'adiu) 'er/i&a) Ke&d3s'a-e )i*er
diseaseL+ )a care+ cu 'o' 'ra'a/e&'u) /edica) corec' co&dus+ 4u&cia
%epa'ic1 deco/pe&sea:1O
3 bo)i %epa'ice de 'ip /e'abo)ic+ )a care 'ra&sp)a&'u) es'e si&-ura
a)'er&a'i*1 'erapeu'ic1.
Ordi&ea 4rec*e&ei 4iec1reia di&'re %epa'opa'ii di4er1 de )a u& ce&'ru
de 'ra&sp)a&' )a a)'u). Pe o s'a'is'ic1 a/erica&1 care cupri&de o serie i/e&s1
de pacie&i+ 0&'r3o perioad1 de circa =# a&i+ pri&cipa)e)e i&dicaii pe&'ru
'ra&sp)a&' %epa'ic la adult+ au 4os'(
3 ciro:a pos'a)coo)ic1O
3 ciro:a pos'%epa'i'1 CO
3 ciro:a bi)iar1 pri/i'i*1O
">;
3 ciro:a crip'o-e&e'ic1O
3 co)a&-i'a sc)ero:a&'1 pri/i'i*1O
3 %epa'i'e AN7NC acu'e sau cro&iceO
3 %epa'i'e au'oi/u&eO
3 ciro:a a)coo)ic1 !i V6C po:i'i*O
3 carci&o/u) %epa'oce)u)arO
3 co)a&-iocarci&o/u)O
3 %epa'o/u) 4ibro)a/e)arO
3 boa)a Qi)so&O
3 %e/ocro/a'o:1O
3 4ibro:a %epa'ic1 co&-e&i'a)1O
3 a're:ia bi)iar1 pri/i'i*1O
3 boa)a po)ic%is'ic1 %epa'ic1O
3 sarcoido:aO
3 a/i)oido:aO
3 si&dro/u) 7udd3C%iariO
3 boa)a Caro)iO
3 4ibro:a c%is'ic1 %epa'ic1O
3 s'ea'o:a %epa'ic1.
MaIori'a'ea aces'or a4eciu&i se 0&soesc de %iper'e&siu&e por'a)1.
,& cadru) 2epatopatiilor cronice$ ciroa alcoolic repre:i&'1+
ac'ua)/e&'e+ pri&cipa)a i&dicaie de 'ra&sp)a&' 0& 8UA. Ace!'i pacie&i au o
re/arcabi)1 e*o)uie pos''ra&sp)a&'+ cu o supra*ieuire )a = a& de circa CC P
!i o ra'1 de recidi*1 /ic1+ de sub =# P. ,&ai&'e de a 4i e)i-ibi)i pe&'ru o
ca&dida'ur1 )a 'ra&sp)a&'+ ace!'i pacie&i 'rebuie s1 'reac1 pri&'r3o perioad1
de abs'i&e&1. De ase/e&ea+ 'rebuie e.c)use co/orbidi'1i cu/ es'e
cardio/iopa'ia a)coo)ic1.
Tabel DII,0 '<re!ierea &ta(iului b$lii he<ati!e
Clini! Lab$rat$r
Ic'er y bi)irubi&a
6e/ora-ii z %e/a'ocri'
E&ce4a)opa'ie y N6;
Asci'1 z a)bu/i&a
Ma)&u'riie z a)bu/i&a
Coa-u)opa'ie y INR+ z p)ac%e'e
8epsis y )eucoci'e)e
I&su4icie&1 %epa'ore&a)1 y crea'i&i&1
"iroele posthepatit " sau < su&' asocia'e cu riscu) recure&ei
%epa'i'ei *ira)e !i reapariiei ciro:ei pe 4ica'u) 'ra&sp)a&'a'. Pe&'ru
di/i&uarea aces'ui risc se 4o)ose!'e 'erapia cu %iperi/u&-)obu)i&e+
"><
)a/i*udi&1 !i i&'er4ero&. ,& ca:u) recure&ei i&4eciei cu V6C pe -re4o&+
'erapia cu i&'er4ero& r1/5&e adesea 41r1 r1spu&s.
Tra&sp)a&'u) %epa'ic e4ec'ua' pe&'ru ciro biliar primitiv are o
ra'1 i/por'a&'1 de succes+ dar boa)a pri/ar1 poa'e reap1rea+ si'uaie care
es'e di4ici) de di4ere&ia' de reIe'u) cro&ic a) -re4o&u)ui.
Tabel DII,4 "!$rul Chil( A Pugh
Para#etrii !lini!i ;i
bi$!hi#i!i
0<!t, 4 <!t, - <!t.
Gradu) e&ce4a)opa'iei abse&' =!i " ; !i <
Asci'a abse&'1 redus1 /odera'1
7i)irubi&a K/-Nd)L =3" "3; { ;
A)bu/i&a K-N)L { ;+> "+C3;+> j "+C
Ti/pu) de pro'ro/bi&1 =3< <3F { F
Cla&a Chil(-PughE 'S.-G <!t,B BS 6-7 <!t,B CT 7 <!t,
Tabel DII,- Cla&ii!area UNO"
"T'TU" 0
i&su4icie&1 %epa'ic1 acu'1O
pacie&i 'ra&sp)a&'ai cu &o& 4u&cie pri/ar1 a -re4eiO
"T'TU" 4'
%epa'opa'ii cro&ice ce &ecesi'1 ad/isie 0& secia de 'erapie i&'e&si*1+ cu
scor C%i)d =#O
%epa'opa'ii cro&ice+ cu scor C%i)d =#+ asocia'e cu u&a di& co/p)icaii)e(
3 %e/ora-ie *aricea)1 &o&3respo&si*1 )a 'ra'a/e&'O
3 si&dro/ %epa'o3re&a)O
3 asci'1 re4rac'ar1O
3 e&ce4a)opa'ie %epa'ic1 a*a&sa'1O
"T'TU" 4B
%epa'opa'ii cu scor C%i)d =# ce &ecesi'1 spi'a)i:1ri scur'eO
%epa'opa'ii cu scor C%i)d $+ asocia'e cu(
3 asci'1 re4rac'ar1O
3 %e/ora-ie *aricea)1 &o&3respo&si*1 )a 'ra'a/e&'O
3 si&dro/ %epa'o3re&a)O
3 co)a&-i'1 recure&'1 sau cre!'ere de4ici'ar1 )a pacie&ii pedia'riciO
%epa'ocarci&o/+ i&di4ere&' de scoru) C%i)dO
"T'TU" -
%epa'opa'ii cro&ice ce &ecesi'1 0&-riIire /edica)1 per/a&e&'1+ a*5&d
scoru) C%i)d 0&'re $ !i =#+ dar care &u 0&'ru&esc cri'erii)e de )a "7.
">>
I/por'a&' pe&'ru s'abi)irea i&dicaiei de 'ra&sp)a&' es'e s'adiu) bo)ii.
Aces' )ucru se rea)i:ea:1 pe ba:a u&or cri'erii c)i&ice !i a u&or probe de
)abora'or KTabe) AII.=L.
P5&1 rece&'+ ordi&ea 0& care pacie&ii pri/eau u& 4ica' de )a u&
do&a'or cada*eric se s'abi)ea pe ba:a scoru)ui C%i)d3Pu-% !i a 'i/pu)ui
scurs de )a i&c)uderea pe )is'a de a!'ep'are KTabe) AII."L.
Deoarece aces'e cri'erii i/p)icau !i para/e'ri subiec'i*i 0& s'abi)irea
ordi&ii de a)ocare a or-a&e)or+ iar /or'a)i'a'ea pe )is'a de a!'ep'are a 4os'
des'u) de ridica'1+ di& =GGC s3a rea)i:a' c)asi4icarea UNO8 KU&i'ed Ne'2orJ
4or Or-a& 8%ari&-L care se ba:ea:1 a'5' pe C%i)d3Pu-%+ c5' !i pe pre:e&a
co/p)icaii)or KTabe)u) AII.;L. C%iar !i 0& aces'e co&diii+ e*a)uarea
pacie&i)or r1/5&e i&4)ue&a'1 de u&e)e e)e/e&'e subiec'i*e !i -reu
cua&'i4icabi)e. As'4e)+ 0& "##"+ s3a i&'rodus 0& /u)'e 1ri scoru) ME9D
KMode) 4or E&d38'a-e 9i*er DiseaseL. Aces' scor a 4os' co&cepu' i&iia) 0&
=GGG pe&'ru aprecierea supra*ieuirii pe 'er/e& scur' a pacie&i)or cu
hipertensiune portal, care au be&e4icia' de TIP8+ do*edi&du3se u)'erior o
sca)1 0&a)' predic'i*1 !i pe&'ru riscu) de deces a) pacie&i)or a4)ai pe )is'a de
a!'ep'are. 8e ca)cu)ea:1 0& 4u&cie de bi)irubi&1 K7i)3/-Nd9L+ INR
KI&'er&a'io&a) Nor/a)i:ed Ra'io 3 'i/p de pro'ro/bi&1L !i crea'i&i&a seric1
KCr3/-Nd9L+ co&4or/ u&ei 4or/u)e /a'e/a'ice( 8cor ME9D o K#+G$>|
)o-peCr l #+;$C |)o-p e7i) l =+="# | )o-p eINR l #+F<;L | =#. 8coru)
ME9D de4i&e!'e pa'ru c)ase de risc( /ic Kscor n GL+ /ediu K=#3=GL+ 0&a)'
K"#3"GL !i 4oar'e 0&a)' K;#3;GL. Aces' scor 0&)ocuie!'e s'a'usuri)e "A+ "7 !i ;
di& c)asi4icarea UNO8 !i per/i'e e*a)uarea co&'i&u1 a se*eri'1ii bo)ii !i a
riscu)ui de deces+ 4ii&d reca)cu)a' pe&'ru 4iecare pacie&' )a i&'er*a)e
s'a&dardi:a'e.
04,5 CONTR'INDIC'1II
Contraindicaii absolute
3 i&4ecia cu 6IVO
3 ca&cere %epa'ice a*a&sa'e sau a-resi*e KG; sau co)a&-iocarci&oa/eL
3 ca&cere e.'ra%epa'ice sau ca&cer dise/i&a'O
3 sepsis se*er &eco&'ro)a'O
3 bo)i cardio3pu)/o&are se*ere deco/pe&sa'eO
3 %iper'e&siu&ea pu)/o&ar1 se*er1O
3 M8OO
3 a)coo)is/u) sau depe&de&a de dro-uriO
3 &eco/p)ia&a 4a1 de 'ra'a/e&'u) /edica)O
3 a4ec'are cerebra)1 se*er1+ ire*ersibi)1.
">F
Contraindicaii relative
3 %epa'i'a cu a&'i-e& 67e po:i'i* !i ADN po:i'i*O
3 'ro/bo:a *e&ei por'e+ co&diie care poa'e 4i re:o)*a'1 pri&
'ro/bec'o/ieO
3 *5rs'e)e e.'re/e+ sub = a& !i pes'e F# a&iO
3 ca&ceru) %epa'icO
3 i&'er*e&ii a&'erioare 0& s4era %epa'o3bi)iar1O
3 'ubercu)o:1 ac'i*1+ /ai a)es cea &e'ra'a'1.
04,. E)'LU'RE' PREOPER'TORIE L' RECEPTOR
8e/&e)e !i si/p'o/e)e de i&su4icie&1 %epa'ic1 *or 4i e*a)ua'e )a
4iecare pacie&' )ua' 0& co&sideraie pe&'ru 'ra&sp)a&' KTabe) IA.=L. Gradu) de
ur-e&1 a) 'ra&sp)a&'u)ui de 4ica' dic'ea:1 po:iia pacie&'u)ui pe )is'a de
a!'ep'are.
Encefalopatia hepatic es'e e*ide&ia'1 pri& e.a/i&area c)i&ic1 0&
para)e) cu &i*e)u) a/o&iacu)ui seric. Pacie&ii 0& com de -r IV+ 'rebuie
'ra'ai susi&u' pe&'ru pre*e&irea ede/u)ui cerebra) sau a %e/ora-iei+ cau:e
4rec*e&'e de /oar'e. E*a)uarea poa'e i&c)ude CT sau IRM pe&'ru co&'ro)u)
ede/u)ui cerebra) !i /o&i'ori:are co&'i&u1 a presiu&ii i&'racra&ie&e 0&
'erapie i&'e&si*1. "oagulopatia es'e asocia'1 4rec*e&' cu u& INR ridica'+
rebe) )a 'ra'a/e&'u) cu *i'a/i&a T. Trombocitopenia es'e 4rec*e&'1 !i es'e+
de obicei+ co&seci&a %ipersp)e&is/u)ui+ 0& cadru) hipertensiunii portale.
Pacie&i cu hemoragii digestive superioare *or 4i 'ra'ai cu 'ra&s4u:ii
de p)as/1 re4ri-era'1 !i /as1 'ro/boci'ar1.
&emoragia digestiv superioar di& cadru) hipertensiunii portale
es'e 0&'5)&i'1 4rec*e&' 0& ca: de i&su4icie&1 %epa'ic1 c)asa C%i)d 7 !i C.
85&-erarea di& *arice eso4a-ie&e+ 0&ai&'e de 'ra&sp)a&'are+ *a 4i co&'ro)a'1
pri& 'ra'a/e&' /edica)+ radio)o-ic !i+ dac1 e ca:u)+ pri& c%irur-ie. TIP8 es'e
o a)'er&a'i*1 bu&1 de 'e/pori:are a s5&-er1rii *arice)or eso4a-ie&e+ 0&ai&'e
de 'ra&sp)a&'.
(scita re:u)'a'1 di& %iper'e&siu&ea por'a)1 poa'e 4i se*er1 !i &ecesi'1
'ra'a/e&' cu diure'ice !i parace&'e:e. TIP8 es'e o a)'1 a)'er&a'i*1 de
'ra'a/e&' pre'ra&sp)a&' a) asci'ei. Asci'a se poa'e 0&soi de re*1rsa' p)eura)
bi)a'era) pri& 'ra&ssuda' 'ra&sdia4ra-/a'ic+ care 'rebuie 'ra'a' pri&
'orace&'e:1 !i TIP8.
*nsuficiena hepatorenal, o si'uaie 4a'a)1 0& e'apa pre'ra&sp)a&'+ es'e
re*ersibi)1+ de obicei+ dup1 -re4are. Pacie&ii ce au co&co/i'e&' !i o
su4eri&1 re&a)1 i&'ri&sec1+ *or 4i ca&didai )a dub)u 'ra&sp)a&'+ re&a) !i
%epa'ic.
">$
5epleia nutritiv 'rebuie corec'a'1 0&ai&'e de 'ra&sp)a&' i&5&d co&'
c1 pacie&ii ce au co)a&-i'1 sc)ero:a&'1 pri/i'i*1 po' pre:e&'a 0& asociere !i
boa)1 i&4)a/a'orie co)ic1.
Pacie&ii cu i&su4icie&1 %epa'ic1 su&' i/u&odepri/ai+ ceea ce duce+
u&eori+ )a apariia u&ui sepsis -e&era)i:a' !i peri'o&i'1+ care 'rebuie 'ra'a'e
cu a&'ibio'ice. De ase/e&ea+ ace!'i pacie&i pre:i&'1 u& s'a'us
%iperdi&a/ic+ cu debi' cardiac crescu' !i re:is'e&1 peri4eric1 sc1:u'1. ,&
s'adii a*a&sa'e se poa'e aIu&-e )a %iper'e&siu&e pu)/o&ar1+ cu %ipocra'is/
di-i'a) !i i&su4icie&1 cardiac1 dreap'1. Aces'a di& ur/1 es'e u& 4ac'or de
risc se*er pe&'ru apariia /orii i&'raopera'orii de cau:1 cardiac1 )a
recep'or. Pacie&ii cu i&su4icie&1 cardiac1 s'5&-1 !i boa)1 %epa'ic1 *or 4i+ 0&
p)us+ e*a)uai !i pri& pris/a a'erosc)ero:ei+ cardio/iopa'iei a)coo)ice+
%e/ocro/a'o:ei !i a/i)oido:ei.
04,G D'TE IMUNOLOGICE
E!ecu) -re4ei dup1 'ra&sp)a&' %epa'ic &u es'e+ de obicei+ co&seci&a
u&ui reIe' i/u&o)o-ic+ ci+ /u)' /ai 4rec*e&'+ a u&ei &o&34u&cii pri/are de
-re41+ recure&ei bo)ii %epa'ice i&iia)e K%epa'i'1 sau ciro:1 bi)iar1 pri/i'i*1L
sau co/p)icaii)or bi)iare !i *ascu)are. Mo'i*e)e pe&'ru care+ 0& ca:u) -re4ei
%epa'ice+ reIe'u) es'e /ai rar dec5' 0& ca:u) a)'or or-a&e+ su&' pui&
cu&oscu'e. Episoade)e de reIe' su&' 4rec*e&'e 0& pri/e)e ; )u&i
pos''ra&sp)a&' Kcirca >#PL+ dar+ de re-u)1+ aces'ea su&' re*ersibi)e dup1
'ra'a/e&'u) cu s'eroi:i sau a-e&i a&'i3ce)u)e T. Co/pa'ibi)i'a'ea 0& sis'e/u)
A7O es'e &ecesar1 0& ca:u) 'ra&sp)a&'u)ui %epa'ic+ dar &u abso)u'1. To'u!i+
0& aces' ca:+ riscu) de i&su4icie&1 de -re41 es'e /ai /are.
Tra&sp)a&'e)e A7O co/pa'ibi)e+ dar &eide&'ice Kde e.. -rup O )a
do&or !i A )a recep'orL+ se po' 0&soi de reacie au'o)i/i'a'1 de -re41 co&'ra
-a:d1+ care duce )a %e/o)i:a %e/a'ii)or recipie&'u)ui. Dac1 e &e*oie+
a&e/ia poa'e 4i 'ra'a'1 cu 'ra&s4u:ii de s5&-e i:o-rup cu a) do&oru)ui.
Testul crossmatch )a ce)u)e T &u es'e+ de obicei+ e4ec'ua' preopera'or
0& ca:u) 'ra&sp)a&'u)ui %epa'ic !i c%iar 0& ca:u) u&ui cross/a'c% ci'o'o.ic
po:i'i* es'e pui& se/&i4ica'i*+ da'ori'1 re:is'e&ei 4ica'u)ui )a reIe'u)
%iperacu'. Co/pa'ibi)i'a'ea 0& sis'e/u) 69A+ abso)u' &ecesar1 0& ca:u)
'ra&sp)a&'u)ui re&a)+ &u es'e ese&ia)1 0& ca: de 'ra&sp)a&' %epa'ic.
04,6 RECOLT'RE' I PRE3ER)'RE' GREFONULUI
Reco)'area 4ica'u)ui se poa'e 4ace de )a u& do&a'or cada*eric 0&
cadru) u&ei reco)'1ri 0& b)oc cu pa&creasu) sau ca pre)e*are i:o)a'1. ,&
cursu) pre)e*1rii+ 'rebuie respec'a'e *aria&'e)e a&a'o/ice+ a!a cu/ es'e o
">C
ar'er1 %epa'ic1 dreap'1 cu ori-i&ea 0& ar'era /e:e&'eric1 superioar1 sau o
ar'er1 %epa'ic1 s'5&-1 cu ori-i&ea 0& ar'era -as'ric1 s'5&-1. Toa'e ar'ere)e
%epa'ice 'rebuie co&ser*a'e !i reco&s'rui'e pe&'ru a pre*e&i isc%e/ia
4ica'u)ui 'ra&sp)a&'a'. E.is'1 &u/eroase /e'ode de pre)e*are de or-a&e+ dar
cea pre4era'1 es'e cea care 4o)ose!'e iri-area aor'ei !i a *e&ei por'e a
-re4o&u)ui cu so)uie Qisco&si& U&i*ersi'X+ 0&ai&'e de %epa'ec'o/ie !i
u)'erior iri-area ex vivo a *e&ei por'e+ a a.u)ui ce)iac !i a ar'erei
/e:e&'erice superioare+ apoi depo:i'are !i 'ra&spor' 0& -%ea1. Do&a'orii
&o&3%ear' bea'i&- au 4os' 4o)osii pe&'ru pre)e*area 4ica'u)ui cu o bu&1
4u&cie a -re4o&u)ui+ co/parabi)1 cu cea a do&ori)or %ear' bea'i&-. ,& ca:u)
do&a'ori)or &o&3%ear' bea'i&-+ se 4o)ose!'e o 'e%&ic1 de e.ci:ie 0& b)oc a
or-a&e)or i&'raabdo/i&a)e 0& 'i/pu) per4u:iei aor'ice. Dup1 e.ci:ia
or-a&e)or abdo/i&a)e+ *e&a por'1+ a.u) ce)iac !i ar'era /e:e&'eric1
superioar1 su&' iri-a'e cu so)uie Qisco&si& pri& ori4icii)e )or.
ica'u) pre)e*a' es'e biopsia' pe&'ru a e.c)ude sc%i/barea %idropic1
sau i&4i)'raia -ras1 a 4ica'u)ui+ care+ a'u&ci c5&d su&' pre:e&'e 0& pes'e <#P
di& pare&c%i/u) %epa'ic+ su&' respo&sabi)e pe&'ru dis4u&cia pri/ar1 a
-re4ei. De!i so)uia de iri-are Qisco&si& poa'e pre:er*a 4ica'u) p5&1 )a "<
de ore 4o)osi&d depo:i'area 0& -%ea1+ pre)u&-irea p1s'r1rii -re4o&u)ui es'e
respo&sabi)1 de u&e)e s'ric'uri bi)iare sau &o&34u&cie pri/ar1 a -re4o&u)ui.
A)i 4ac'ori care i&4)ue&ea:1 dura'a pre:er*1rii -re4o&u)ui su&'( *5rs'a
do&oru)ui+ s'abi)i'a'ea )ui+ e*e&'ua)e )e:iu&i a)e 4ica'u)ui re4)ec'a'e 0&
cre!'eri a)e 'ra&sa/i&a:e)or !i -radu) i&4i)'raiei -rase a) 4ica'u)ui.
04,9 PROCEDEUL OPER'TOR L' RECEPTOR
Tra&sp)a&'u) %epa'ic or'o'opic 0&cepe cu e.p)a&'area 4ica'u)ui &a'i*
Ki&c)usi* u& se-/e&' di& *e&a ca*1 i&4erioar1 abdo/i&a)1L+ ur/a'1 de
i/p)a&'area 4ica'u)ui de )a do&or. Aceas'1 'e%&ic1 4o)osi'1 i&iia) &ecesi'a
oc)u:ia *e&ei ca*e i&4erioare !i a *e&ei por'e si/u)'a& pe 'oa'1 dura'a faei
anhepatice, 4ap' ce a&'re&a /odi4ic1ri %e/odi&a/ice+ adesea -ra*e.
7Xpass3u) *e&o3*e&os a 4os' 4o)osi' pe&'ru a per/i'e 0&'oarcerea *e&oas1
di& ca*a i&4erioar1 !i por'1 0& *e&a ca*1 superioar1 0& perioada 4a:ei
a&%epa'ice.
A!a3&u/i'a 'e%&ic1 pi--XbacJ es'e o *aria&'1 a 'e%&icii de
'ra&sp)a&' %epa'ic or'o'opic 0& care *e&a ca*1 i&4erioar1 &a'i*1 es'e )1sa'1
i&'ac'1 dup1 e.p)a&'area 4ica'u)ui &a'i*. Toa'e ra/uri)e *e&oase 'ribu'are
*e&ei ca*e i&4erioare su&' )i-a'ura'e+ cu e.cepia ce)or 'rei *e&e
supra%epa'ice+ care su&' apoi 4o)osi'e pe&'ru a )e a&as'o/o:a cu *e&a ca*1
supra%epa'ic1 a do&oru)ui. A*a&'aIu) aces'ei 'e%&ici es'e c1 e)i/i&1 u&a di&
a&as'o/o:e)e *ascu)are a)e 'e%&icii co&*e&io&a)e+ aceea a *e&ei ca*e
">G
i&4ra%epa'ice !i c1 4)u.u) *e&os ca* poa'e 4i res'abi)i' i/edia' dup1
'er/i&area a&as'o/o:ei supra%epa'ico3ca*e. As'4e)+ bXpass3u) *e&os es'e
rar 4o)osi'.
,& ca:u) 0& care recep'oru) es'e pedia'ric+ 4ica'u) pre)e*a' de )a u&
adu)' poa'e 4i redus 0& di/e&siu&i. Par'ea cea /ai /are a -re4o&u)ui
par'iio&a' es'e a)eas1 pe&'ru a se po'ri*i &ecesi'1i)or recep'oru)ui. Dac1
es'e &ecesar+ se 4o)osesc se-/e&'e)e II !i III Ksec'oru) )a'era) s'5&-L+ )1s5&d
i&'ac'e VCI+ *e&a por'1 !i ar'era %epa'ic1+ pe&'ru 'ra&sp)a&'are )a u& copi).
O /odi4icare adiio&a)1 es'e 'e%&ica sp)i'+ care 4o)ose!'e 0&'re-u) 4ica'
cada*eric pe&'ru doi recep'ori di4erii. Dup1 reco&s'rucia ar'erei %epa'ice
cu o -re41 ar'eria)1 di& i)iaca do&oru)ui !i reco&s'rucia *e&ei por'e cu
-re4o& di& *e&a i)iac1 a do&oru)ui+ se-/e&'e)e II !i III su&' 'ra&sp)a&'a'e )a
u& copi). Res'u) 4ica'u)ui cada*eric poa'e 4i 'ra&sp)a&'a' )a u& recipie&'
adu)'. Pri& ap)icarea aces'ei 'e%&ici c%irur-ica)e de sp)i' )a sec'oru) )a'era)
s'5&- a) u&ui do&or 0& *ia1+ s3a aIu&s )a 'ra&sp)a&'u) )i*i&- re)a'ed+ 'ipic
pe&'ru 'ra&sp)a&'u) de )a u& p1ri&'e )a copi)u) cu i&su4icie&1 %epa'ic1.
Procedeu) poa'e 4i prac'ica' cu u& risc /i&i/ pe&'ru do&or+ cu re:u)'a'e
ide&'ice ca 0& ca:u) 4o)osirii u&ui 4ica' cada*eric.
Tra&sp)a&'u) %epa'ic %e'ero'opic !i au.i)iar a 4os' u'i)i:a' pe&'ru
%epa'i'e)e 4u)/i&a&'e+ dar procedeu) ce) /ai 4rec*e&' 0& aces'e ca:uri
r1/5&e 'ra&sp)a&'u) or'o'opic. A*a&'aIu) 'ra&sp)a&'u)ui %e'ero'opic sau a
ce)ui au.i)iar Kce) di& ur/1 presupu&5&d o )obec'o/ie %epa'ic1 &a'i*1 cu
0&)ocuirea ei pri& )ob corespo&de&' %epa'ic de )a do&a'orL es'e c1+ dac1
4ica'u) &a'i* 0!i recuperea:1 0&'re 'i/p 4u&cia+ &u /ai es'e &ecesar1
i/u&osupresia+ iar 4ica'u) 'ra&sp)a&'a' su4er1 u& proces de a'ro4ie sau es'e
re:eca' c%irur-ica).
Re4acerea c1ii bi)iare pri&cipa)e 0& cadru) 'ra&sp)a&'1rii presupu&e o
a&as'o/o:1 'er/i&o3'er/i&a)1 bi)io3bi)iar1 do&or3recep'or+ ca a'are+
4o)osi&d u& 'ub 'u'ore Te%r sau pe s'e&'. ,& ca:u) 0& care ca)ea bi)iar1 a
recep'oru)ui es'e &epo'ri*i'1 sau i&adec*a'1 pe&'ru o a&as'o/o:1 bi)io3
bi)iar1+ se prac'ic1 o a&as'o/o:1 co)edoco3IeIu&a)1 pe a&s1 Rou..
Dac1 *e&a por'1 a recep'oru)ui &u es'e po'ri*i'1 pe&'ru a&as'o/o:a
cu cea a do&oru)ui+ de re-u)1 di& cau:a u&ei 'ro/bo:e por'a)e+ se poa'e
rea)i:a o i&'erpo:iie de -re4o& di& *e&a i)iac1 ce poa'e 4i i&'erpus1 0&'re
*e&a /e:e&'eric1 superioar1 a recep'oru)ui !i *e&a por'1 a do&oru)ui.
Ar'era %epa'ic1 a do&oru)ui es'e reco&s'rui'1 a&as'o/o:5&d 'ru&c%iu)
ce)iac a) do&oru)ui )a ar'era %epa'ic1 a recep'oru)ui. Dac1 ar'era %epa'ic1 a
recipie&'u)ui es'e co/pro/is1+ se p)asea:1 u& -re4o& di& ar'era i)iac1 a
do&oru)ui 0&'re aor'a suprace)iac1 sau i&4rare&a)1 !i a.u) ce)iac a)
do&oru)ui.
"F#
04,7 /NGRICIRI PO"TOPER'TORII
Aces'ea su&' a.a'e 0& /od ese&ia) pe coordo&area 0&'re op'i/i:area
4i:io)o-iei -e&era)e a or-a&is/u)ui !i 4u&cio&area op'i/1 a -re4o&u)ui.
Pri&'re a)'e)e+ aceas'a presupu&e e*i'area 'u'uror dro-uri)or cu e4ec' i&o'rop
po:i'i* !i *asopresor+ ca adre&a)i&a+ &oradre&a)i&a+ 4e&i)e4ri&a sau do:e)e
/ari de dopa/i&1+ deoarece ace!'i a-e&i reduc 4)u.u) sa&-ui& %epa'ope'.
Trebuie e*i'a'e sepsisu) !i %ipo'e&siu&ea deoarece aces'ea
de'eriorea:1 4u&cia 4ica'u)ui -re4a'+ deIa s'resa'. Pe&'ru cre!'erea 4)u.u)ui
%epa'ic !i re&a) se poa'e 4o)osi pros'a-)a&di&a E=+ 0& perioada
pos'opera'orie i/edia'1. Diure'ice)e su&' u'i)e 0& pri/e)e "<3<C de ore
pos'opera'or pe&'ru e)i/i&area )ic%ide)or sec%es'ra'e ca ur/are a ciro:ei.
Terapia i/u&osupresi*1 a 'ra&sp)a&'a'u)ui %epa'ic se ba:ea:1
ese&ia)/e&'e pe cic)ospori&1 !i 'acro)i/us. 8e 4o)osesc+ de ase/e&ea+ do:e
*ariabi)e de cor'icos'eroi:i. I&'roducerea A9G sau OTT; es'e opio&a)1+
dar poa'e 4i u'i)1 )a pacie&ii 'ra&sp)a&'ai care3!i re*i& di& i&su4icie&a
%epa'ore&a)1 deoarece per/i'e p1s'rarea u&ui i&'er*a) p5&1 )a i&'roducerea
a-e&i)or &e4ro'o.ici+ ca cic)ospori&a !i 'acro)i/us. Ca 'erapie
i/u&osupresi*1 de 0&'rei&ere se 4o)osesc !i a:a'%iopri&a !i /ico4e&o)a'u)
/o4e'i).
Episoade)e de reIe' acu' dup1 'ra&sp)a&' %epa'ic su&' 4rec*e&'e+ dar
co/pro/i'erea -re4ei pri& reIe' es'e rar1. Cre!'erea *a)ori)or e&:i/e)or
%epa'ice K0& specia) GGTL+ A !i bi)irubi&ei+ &ee.p)ica'e pri& obs'rucia c1ii
bi)iare pri&cipa)e sau 'ro/bo:1 de ar'er1 %epa'ic1+ i/pu&e biopsia %epa'ic1+
ce) /ai 4ide) /iI)oc de dia-&os'ic a) reIe'u)ui. Reacia de reIe' 'ipic1
r1spu&de )a 'erapie cu s'eroi:i 0& bo)us+ iar 0& ca: de i&e4icie&1+ )a
ad/i&is'rare de -)obu)i&1 speci4ic1 a&'i)i/4oci'ic1 sau OTT;. ,& p)us+
cre!'eri a)e e&:i/e)or %epa'ice po' ap1rea )u&i !i a&i pos''ra&sp)a&' di&
cau:a recure&ei bo)ii i&iia)e+ %epa'i'ei de &o*o sau reIe'u)ui cro&ic.
04,08 COMPLIC'1II
Pacie&ii recep'ori dup1 'ra&sp)a&' po' 4ace ace)ea!i co/p)icaii ca
dup1 orice i&'er*e&ie /aIor1 )a &i*e) abdo/i&a)+ dar u&e)e co/p)icaii su&'
speci4ice pe&'ru 'ra&sp)a&'u) %epa'ic KTabe) AII.<L.
Jonfuncia primar de grefon se /a&i4es'1 pri& cre!'erea INR+
sc1derea &i*e)u)ui 4ibri&o-e&u)ui !i cre!'erea a/o&ie/iei 0& pri/e)e c5'e*a
:i)e pos''ra&sp)a&'. Ni*e)u) 'ra&sa/i&a:e)or poa'e 4i &or/a) sau sc1:u' dup1
ce %epa'oci'e)e deIa au /uri'. Pacie&ii de:*o)'1 e&ce4a)opa'ie pro-resi*1
spre co/1 !i i&su4icie&1 %epa'ore&a)1+ 4ica'u) &u produce bi)1 sau produce
o bi)1 depi-/e&'a'1. No&34u&cia pri/ar1 %epa'ic1 se 'ra'ea:1 pri&
"F=
re'ra&sp)a&'are ur-e&'1+ 0&s1 -re4e)e care pre:i&'1 i&iia) o oarecare 4u&cie+
de obicei 0!i reiau 4u&cia )a c5'e*a :i)e.
Tromboa venoas portal es'e o co/p)icaie rar1 a 'ra&sp)a&'u)ui+
dar &ecesi'1 dia-&os'ic i/edia' !i i&'er*e&ie c%irur-ica)1 rapid1. 8e
/a&i4es'1 pri& cre!'erea a/o&ie/iei serice sau s5&-erare *aricea)1 di&
cau:a %iper'e&siu&ii por'a)e. Dia-&os'icu) se pu&e+ de obicei+ pri&
u)'raso&o-ra4ie Dopp)er+ care i&dic1 pierderea se/&a)u)ui *e&os por'a).
I&'er*e&ia c%irur-ica)1 'rebuie s1 4ie rapid1 !i co&s'1 0& 'ro/bec'o/ie+
res'aurarea 4)u.u)ui por'a) !i e*a)uarea cau:e)or 'ro/bo:ei.
Tabel DII,5 C$#<li!a+iile tran&<lantului he<ati!
Pre%ervare
No&4u&cia pri/ar1
u&cio&area i&su4icie&'1
C$#<li!a+ii va&!ulare
Tro/bo:a ar'erei %epa'ice
Tro/bo:a *e&ei por'e
8'e&o:a *e&ei supra%epa'ice
C$#<li!a+ii biliare
Obs'rucii N 8'e&o:e
is'u)e bi)iare
C$#<li!a+ii ine!+i$a&e
CX'o/e-a)o*irus
Eps'ei&37arr3)e:iu&i )i/4opro)i4era'i*e
Co)a&-i'e bac'erie&e
6epa'i'e 7NC recure&'e sau de &o*o
C$#<li!a+ii i#un$l$gi!e
ReIe'u) supraacu' Krar?
ReIe'u) acu'
ReIe'u) cro&icN'ro/bo:1 'ardi*1 de ar'er1 %epa'ic1
Tromboa arterei hepatice are o i&cide&1 de circa >P 0& cadru)
'ra&sp)a&'u)ui %epa'ic )a adu)'+ dar o i&cide&1 /ai /are )a copii. Tro/bo:a
%epa'ic1 ap1ru'1 0& pri/a )u&1 pos''ra&sp)a&' se da'orea:1+ de obicei+ u&or
prob)e/e 'e%&ice+ 0& 'i/p ce 'ro/bo:a ap1ru'1 /ai 'ardi* es'e cau:a'1 de
)e:iu&i i/u&o)o-ice a)e arbore)ui ar'eria) %epa'ic. Deoarece arbore)e bi)iar
es'e 'ribu'ar circu)aiei &u'ri'i*e ar'eria)e+ 'ro/bo:a de ar'er1 co&duce )a
/odi4ic1ri isc%e/ice a)e ca&a)e)or bi)iare+ cu dis'rucii epi'e)ia)e
ca&a)icu)are !i obs'rucii. Ne'ra'a'1+ aceas'1 co&diie duce )a 4or/area de
bi)o/a !i+ e*e&'ua)+ abcese i&'ra%epa'ice !i sepsis. Tra'a/e&'u) 'ro/bo:ei
de ar'er1 %epa'ic1 es'e+ de re-u)1+ re'ra&sp)a&'area sau supra*e-%ere+ dac1
4u&cia 4ica'u)ui es'e bu&1. 7i)o/a poa'e 4i dre&a'1 percu'a&+ iar s'ric'uri)e
c1ii bi)iare pri&cipa)e pri& re:ecie !i a&as'o/o:1 bi)io3IeIu&a)1 pe a&s1 0&
Y.
"F"
Fistulele biliare posttransplant 'rebuie corec'a'e i/edia' pe&'ru c1
duc )a peri'o&i'e bi)iare+ sepsis !i pierderea -re4ei. O co/p)icaie 4rec*e&'1
dup1 supri/area 'ubu)ui Te%r es'e scur-erea bi)iar1 pe ori4iciu) cu'a&a' a)
aces'uia. Cau:a es'e )ipsa de 4or/are a esu'u)ui 4ibros 0& Iuru) 'raiec'u)ui
aces'ui 'ub+ pri& aciu&ea a&'i4ibrob)as'ic1 a s'eroi:i)or. is'u)a bi)iar1
e.'er&1 poa'e 4i 'ra'a'1 pri& i&'er*e&ie c%irur-ica)1 sau pri& ERCP cu
papi)o'o/ie sau i&'roducerea u&ui s'e&' 'e/porar 0& ca)ea bi)iar1
pri&cipa)1.
7ecurena bolii iniiale poa'e 4i o prob)e/1 dup1 'ra&sp)a&' %epa'ic )a
u&e)e -rupuri de pacie&i. Aceas'a 0&sea/&1 ciro:a bi)iar1 pri/i'i*1+ care
es'e di4ici) de di4ere&ia' de reIe'u) cro&ic. 6epa'i'a 7 sau C po' ap1rea pe
-re4a %epa'ic1+ dar aceas'a &u co&duce 0& /od &ecesar )a ciro:a 4ica'u)ui
'ra&sp)a&'a'. Dac1 a)coo)is/u) reapare+ es'e co&sidera' a 4i o co&'rai&dicaie
pe&'ru re'ra&sp)a&'are. De ase/e&ea+ %epa'o/u) sau co)a&-iocarci&o/u) pe
-re4o& &u be&e4icia:1 de re'ra&sp)a&'are.
04,00 RE3ULT'TE
Re:u)'a'e)e 'ra&sp)a&'u)ui %epa'ic *aria:1 i& 4u&cie de e.perie&a
ce&'ru)ui respec'i* !i de co&diia -e&era)1 a be&e4iciaru)ui 0& perioada
pre'ra&sp)a&'. Pacie&ii cu o s'are -e&era)1 /ai bu&1 di& pu&c' de *edere
/edica) )a /o/e&'u) 'ra&sp)a&'1rii+ au o e*o)uie /ai bu&1 dup1
'ra&sp)a&'are. A&u/i'e i&dicaii de 'ra&sp)a&'+ cu/ ar 4i ciro:a bi)iar1
pri/i'i*1 )a adu)' !i a're:ia bi)iar1 pri/i'i*1 )a copii+ au o ra'1 de succes
dup1 'ra&sp)a&'are /ai /are dec5' /edia. Cea /ai )u&-1 supra*ieuire
dup1 'ra&sp)a&' %epa'ic a 4os' de "F a&i.
MaIori'a'ea ce&'re)or cu e.perie&1 di& 8UA !i Europa rapor'ea:1
supra*ieuiri )a > a&i de circa $#P+ a'5' )a adu)i+ c5' !i )a copii.
Pro-rese)e *ii'oare 0& 'ra&sp)a&'u) %epa'ic *or 4i 0& direcia
ide&'i4ic1rii pacie&i)or care su&' i/u&o)o-ic 'o)era&i pe&'ru -re4e)e )or !i
pe&'ru a &u 4i &e*oie de o 'erapie i/u&osupresi*1 pe 'er/e& )u&-
Ase/e&ea s'ra'e-ii de a de:*o)'a !i /o&i'ori:a aceas'1 'o)era&1 su&' pe
ca)e s1 4ie ap)ica'e+ di& /o/e&'u) 0& care s3a obser*a' c1 4ica'u) pare s1 4ie
/ai 'o)era&' i/u&o)o-ic dec5' a)'e or-a&e. Es'e de dori' s1 se de:*o)'e 0&
*ii'or /iI)oace de supor' 'e/porar ar'i4icia) %epa'ic pe&'ru pacie&ii cu
i&su4icie&1 %epa'ic1+ a'5' pe&'ru pacie&ii ce *or 4i 'ra&sp)a&'ai+ c5' !i
pe&'ru cei )a care 4ica'u)+ a4)a' 0& i&su4icie&1 acu'1+ 0!i poa'e re*e&i
4u&cio&a). E4or'uri)e 0& aceas'1 direcie i&c)ud 4o)osirea porci&e)or
/odi4ica'e -e&e'ic pe&'ru 4ica'u) porci& e.'racorporea) !i a sis'e/e)or de
cu)'ur1 a %epa'oci'e)or u/a&e. De ase/e&ea+ u'i)i:area .e&o-re4e)or
"F;
r1/5&e u& de:idera' 0& co&diii)e discrepa&ei cresc5&de 0&'re &u/1ru) de
do&ori 0& rapor' cu &ecesi'1i)e de 'ra&sp)a&'.
04,04 CONCLU3II
3 Tra&sp)a&'u) %epa'ic es'e a)'er&a'i*a cea /ai bu&1 pe&'ru 'ra'a/e&'u)
i&su4icie&e)or %epa'ice cro&ice 0& s'adiu) 4i&a) de e*o)uie.
3 ,& ca:u) %iper'e&siu&ii por'a)e de cau:1 %epa'ic1+ 'o' 'ra&sp)a&'u)
%epa'ic es'e a)'er&a'i*a 'erapeu'ic1 cea /ai bu&1+ 4ii&d si&-uru)
'ra'a/e&' pa'o-e&ic.
3 Di& p1ca'e+ e.is'1 o /are discrepa&1 0&'re &u/1ru) de pacie&i cu
%epa'opa'ii a4)ai pe )is'a de a!'ep'are !i &u/1ru) do&a'ori)or.
3 Pe&'ru cre!'erea &u/1ru)ui de be&e4iciari de 'ra&sp)a&' %epa'ic se
4o)osesc di*erse ar'i4icii 'e%&ice( -re4o&u) %epa'ic redus+ 4ica'u)
par'iio&a'+ do&a'ori 0& *ia1+ do&a'orii /ar-i&a)i+ do&a'orii &o&3
%ear' bea'i&-+ 'ra&sp)a&'u) do/i&o.
3 Vii'oru) *a aduce 4ica'u) ar'i4icia)+ 4ica'u) %e'ero'opic paria)
co/p)e/e&'ar !i 4o)osirea %e'ero-re4e)or %epa'ice+ precu/ !i
i/p)a&'area de cu)'uri de %epa'oci'e u/a&e.
BIBLIOGR'FIE
=. 7a&cu ?. C%irur-ia %iper'e&siu&ii por'a)e I&( "hirurgia ficatului+ Vo). II Ksub red.
I. PopescuL. Ed. U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)a+ 7ucure!'iO "##<. p. $F>3$G;.
". 8'a&ciu C. Esenialul Mn hipertensiunea portal. Ed. @u&i/ea Ia!i "##$
;. T&e'c%')e 8@+ Ta)aXo-)u M. Tra&sp)a&'u) M ica'u). ,&( Principiile chirurgiei+
Vo). " Ksub red. 8%ires+ 8pe&cer+ Da)X+ isc%er+ Ga))o2aXL. Ediia a $3a. Ed.
Teora+ "##>+ p. ;GC3<#F.
<. Popescu I. Tra&sp)a&'u) %epa'ic. Co&sideraii -e&era)e. I&( "hirurgia ficatului+
Vo). II Ksub red. I. PopescuL. Ed. U&i*ersi'ar1 Caro) Da*i)a+ 7ucure!'i "##<+
p-. GG<3GGG
>. 8'ar:) T+ Murase N. To))ero-e&ic i//u&osuppressio& 4or or-a& 'ra&sp)a&'a'io&+
/ancet. "##;O ;F=K"CL( ==>".
F. Neuber-er @. De*e)op/e&'s i& )i*er 'ra&sp)a&'a'io&. 8ut. "##<( $>G3$F$
$. Neuber-er @+ 8c%u)': T6+ DaX C. Tra&sp)a&'a'io& 4or a)co%o)ic )i*er disease. ,
&epatol. "##"O ;F( =;#3=;$.
C. Ada/ R+ Cai))e: M+MaI&o P. Nor/a)ised i&'ri&sec /or'a)i'X risJ i& )i*er
'ra&sp)a&'a'io&O Europea& 9i*er Tra&sp)a&' Re-is'rX. /ancet. "###O ;>F( F"=3
F"$.
G. De*)i& @+ GradX @D. I&dica'io&s 4or re4erra) a&d assess/e&' i& adu)' )i*er
'ra&sp)a&'a'io&. A c)i&ica) -uide)i&e. 8ut. =GGGO <>( VII3"".

"F<
CAPITOLUL 13
NTREBRI RECAPITULATIVE
Pro4. Dr. Eu-e& T5rco*ea&u+ Dr. Oa&a Epure
=. Ce a4ir/aii re4eri'oare )a a&a'o/ia 4ica'u)ui su&' e.ac'e(
a. 4ica'u) es'e u& or-a& 'oraco3abdo/i&a)
b. ar'era %epa'ic1 asi-ur1 "#P di& debi'u) sa&-ui& a4ere&' 4ica'u)ui
c. /ar-i&ea K4aaL pos'erioar1 es'e )ipsi'1 de peri'o&eu Karia nudaL
d. %i)u) 4ica'u)ui co&i&e ra/uri)e 'er/i&a)e a)e *e&ei por'e+ ar'erei
%epa'ice !i *e&e)e %epa'ice
e. /icu) epip)oo& se i&ser1 pe 4aa superioar1 a 4ica'u)ui
". Ce a4ir/aie re4eri'oare )a *ascu)ari:aia 4ica'u)ui es'e i&e.ac'1(
a. *e&a por'1 asi-ur1 C#P di& debi'u) sa&-ui& a4ere&' 4ica'u)ui
b. *e&a por'1 se 4or/ea:1 re'ropa&crea'ic
c. )i/i'a di&'re ar'era %epa'ic1 co/u&1 !i ar'era %epa'ic1 proprie es'e
repre:e&'a'1 de ori-i&ea ar'erei coro&are Kar'era -as'ric1 s'5&-1L
d. *e&a por'1 are )a e.'re/i'1i dou1 ree)e de capi)are
e. *e&a por'1 &u pre:i&'1 *a)*u)e
;. Ce a4ir/aii pri*i&d se-/e&'aia 4ica'u)ui su&' ade*1ra'e(
a. sci:ura por'a)1 pri&cipa)1 K)i&ia Ca&')ieL p)eac1 de )a 4u&du)
4ose'ei *e:icu)are+ i&'ersec'ea:1 %i)u) )a &i*e)u) bi4urcaiei por'a)e
!i aIu&-e pe /ar-i&ea s'5&-1 a ca*ei i&4erioare
b. sci:ura por'a)1 dreap'1 0/par'e 4ica'u) drep' 0& dou1 sec'oare M
sec'oru) para/edia& Ka&'erior drep'L !i sec'oru) )a'era) Kpos'erior
drep'L
c. sci:ura por'a)1 pri&cipa)1 es'e u& p)a& 'ra&s*ersa) ce 'rece pri&
%i)u) %epa'ic
d. sci:ura por'a)1 s'5&-1 0/par'e 4ica'u) s'5&- 0& dou1 sec'oare
i&e-a)e+ sec'oru) para/edia& K/edia)+ a&'eriorL s'5&- !i sec'oru)
)a'era) Kpos'eriorL s'5&-
e. sci:ura por'a)1 dreap'1 0/par'e 4ica'u) drep' 0& dou1 sec'oare M
sec'oru) )a'era) s'5&- Kse-/e&'e I+ IIL !i sec'oru) para/edia&
s'5&-Kse-/e&' IIIL
<. Ce a4ir/aii pri*i&d secreia bi)iar1 su&' ade*1ra'e(
"F>
a. 4ica'u) secre'1 F##3="## /) bi)1 0& "< de ore
b. secreia bi)iar1 es'e u& proces co&'i&uu
c. G#P di& s1ruri)e bi)iare pro*i& di& circui'u) %epa'o3e&'ero3%epa'ic
d. secreia bi)iar1 are )oc doar 0& 'i/pu) di-es'iei
e. 4ica'u) secre'1 =>## /) bi)1 0& "< de ore
>. Greu'a'ea &or/a)1 a 4ica'u)ui es'e(
a. >## -
b. =### -
c. =>## -
d. "### -
e. ">## -
F. ica'u) es'e(
a. cea /ai i/por'a&'1 -)a&d1 a&e.1 a 'ubu)ui di-es'i*
a. -)a&d1 e.ocri&1
b. u& or-a& cu 4u&cii /e'abo)ice co/p)e.e
c. 4oar'e bo-a' 0& esu' co&Iu&c'i*
d. or-a&i:a' sub 4or/1 de )obu)i
$. 85&-e)e di& i&'erioru) )obu)i)or %epa'ici circu)1 de3a )u&-u)
si&usoide)or di&(
a. *e&a ce&'ra)1 spre *e&a por'1
b. *e&a por'1 spre *e&a ce&'ra)1
c. ar'era %epa'ic1 spre *e&a ce&'ra)1
d. *e&a ce&'ra)1 spre ar'era %epa'ic1
e. *e&a %epa'ic1 spre *e&a por'1
C. ,& s'ruc'ura 4ica'u)ui se e*ide&ia:1(
a. p)1ci de %epa'oci'e
a. 'rei 'ipuri de )obu)i 3 c)asic+ por'a) !i *ascu)ar
b. si&usoide %epa'ice
c. spaii por'o3bi)iare
d. capi)icu)i bi)iari
G. Or-a&i:area )obu)ar1 a 4ica'u)ui u/a& se carac'eri:ea:1 pri&(
a. )obu)ii c)asici su&' 4oar'e bi&e e*ide&iai pri& de)i/i'are
co&Iu&c'i*1
b. )obu)ii c)asici %epa'ici su&' 0& co&'i&ui'a'e direc'1 cu spaii)e
por'o3bi)iare
c. )obu)u) por'a) are 4or/1 'riu&-%iu)ar1 !i 4u&cie *ascu)ar1
"FF
d. aci&u) %epa'ic are 4or/1 ro/boida)1 !i es'e ce&'ra' de *e&a
ce&'ra)1
e. )obu)u) por'a) es'e respo&sabi) de asi-urarea 4u&ciei e.ocri&e
=#. 6epa'oci'e)e co&i&(
a. RER abu&de&'
a. REN abu&de&'
b. -ra&u)e de -)ico-e&
c. pic1'uri de )ipide
d. pero.i:o/i
==. 6epa'oci'e)e(
a. su&' ce)u)e cubice
b. se carac'eri:ea:1 pri&'r3o ba:o4i)ie acce&'ua'1
c. su&' po)i&uc)ea'e
d. su&' i/por'a&'e 0& procesu) de de'o.i4iere
e. su&' capabi)e s1 si&'e'i:e:e )ipopro'ei&e
=". Or-a&i:area 4ee)or %epa'oci'u)ui i/p)ic1(
a. u& do/e&iu ba:a)Nsi&usoida) !i u& do/e&iu apica)Nbi)iar
b. or-a&i:area spaiu)ui Disse )a &i*e)u) do/e&iu)ui
)a'era)Ni&'er%epa'oci'ar
c. rapor'u) direc' a) do/e&iu)ui ba:a)Nsi&usoida) cu spaiu)
perisi&usoida)
d. e)i/i&area )ipopro'ei&e)or si&'e'i:a'e )a &i*e)u) spaiu)ui Disse
e. e.is'e&a u&ei s'ruc'uri sub 4or/1 de 'u&e) pe&'ru e)i/i&area bi)ei
=;. 9a &i*e)u) spaiu)ui Disse e.is'1(
a. s5&-e
a. bi)1
b. 4ibre de re'icu)i&1
c. /icro*i)o:i'1i
d. ce)u)e depo:i'a&'e de )ipide
=<. 8i&usoidu) %epa'ic pre:i&'1(
a. u& e&do'e)iu co&'i&uu+ si'ua' pe o /e/bra&1 ba:a)1 co&'i&u1
b. u& e&do'e)iu de 'ip 4e&es'ra'+ cu pori /ari cu dia4ra-/+ si'ua' pe o
/e/bra&1 ba:a)1 disco&'i&u1
c. u& e&do'e)iu disco&'i&uu+ si'ua' pe o /e/bra&1 ba:a)1
4ra-/e&'a'1
d. )ocu) de 'recere a) s5&-e)ui spre spaiu) Disse
"F$
a. co&e.iu&e direc'1 cu %epa'oci'e)e
=>. Ca&a)icu)ii bi)iari i&'ra)obu)ari(
a. au u& epi'e)iu si/p)u pa*i/e&'os
b. au pere'e propriu
c. au pere'e de)i/i'a' de do/e&ii)e apica)Nbi)iar a)e %epa'oci'e)or
d. au 0& co/po&e&1 :o&e cu /icro*i)o:i'1i care proe/i&1 spre
)u/e&
e. au i&c)use 0& co/po&e&a pere'e)ui ce)u)e I'o
=F. 6e/operi'o&eu) re:u)'a' pri&'r3u& 'rau/a'is/ %epa'ic se
carac'eri:ea:1 precoce pri&(
a. 'a%icardie
b. dis'e&sie abdo/i&a)1
c. %ipo'e&siu&e ar'eria)1
d. oprirea 'ra&:i'u)ui i&'es'i&a)
e. co&'rac'ur1
=$. Co)eperi'o&eu) re:u)'a' 0& ur/a u&ui 'rau/a'is/ %epa'ic es'e
suspec'a' c5&d 0&'5)&i/ u&u) di& ur/1'oare)e se/&e(
a. 'a%icardie
b. dis'e&sie abdo/i&a)1
c. bradicardie
d. oprirea 'ra&:i'u)ui i&'es'i&a)
e. %e/a'e/e:1
=C. Gradu) III di& c)asi4icarea AA8T KMoore e' a).L se re4er1 )a(
a. pare&c%i/ rup' cu di)acerare pare&c%i/a'oas1 $>P di&'r3u& )ob
b. a*u)sie %epa'ic1
c. )e:iu&e 'rau/a'ic1 de *e&1 ca*1 i&4erioar1 0& poriu&ea
supra%epa'ic1 sau *e&e supra%epa'ice
d. %e/a'o/ subcapsu)ar sub =#P di& supra4a1 cu di)acerare
capsu)ar1 sub = c/ pro4u&:i/e
e. %e/a'o/ subcapsu)ar rup' sau i&'rapare&c%i/a'os e.pa&si*+
di)acerare pare&c%i/a'oas1 cu pro4u&:i/e de pes'e ; c/
=G. Co)eperi'o&eu) se produce 0& 'rau/a'is/e)e abdo/i&a)e pri&
)e:iu&i a)e ur/1'oare)or or-a&e+ cu e.cepia(
a. 4ica'u)ui
b. co)ecis'u)ui
c. duode&u)ui
"FC
d. co)edocu)ui
e. pa&creasu)ui
"#. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
O co&'u:ie -ra*1 de 4ica' se poa'e asocia 0& G#P di& ca:uri cu(
a. durere 0& %ipoco&dru) drep' cu iradiere scapu)ar1
b. sc1derea 'ra&sa/i&a:e)or sa&-ui&e
c. %e/obi)ie
d. %e/a'o/ ce&'ro%epa'ic
e. )e:iu&i cra&ie&e sau 'oracice asocia'e
"=. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Triada O2e& se 0&'5)&e!'e 0&(
a. abcesu) %epa'ic
b. co)a&-iocarci&o/
c. %epa'o/u) be&i-&
d. ec%i&ococo:a a)*eo)ar1
e. %e/obi)ie
"". A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Triada i&s'erer es'e su-es'i*1 pe&'ru(
a. %epa'o/u) /a)i-&
b. ade&ocarci&o/ de:*o)'a' pe ciro:1 %epa'ic1
c. c%is' %ida'ic %epa'ic rup' 0& c1i)e bi)iare
d. 'rau/a'is/e %epa'ice
e. a/pu)o/ *a'eria&
";. Triada i&s'erer se carac'eri:ea:1 pri&(
a. bra%icardie
b. %ipo'e&siu&e
c. ic'er
d. 'a%icardie
e. co)ic1 bi)iar1
"<. Ce 4ac'ori e.p)ic1 4rec*e&a /are a 'rau/a'is/e)or %epa'ice(
a. supra4aa /are 0& co&'ac' cu pere'e)e abdo/i&a)
b. capsu)1 i&e.'e&sibi)1
c. e)as'ici'a'e /ic1 a pare&c%i/u)ui %epa'ic
d. rapoar'e cu *ase /ari+ precu/ por'a !i ca*a i&4erioar1
e. po:iie subdia4ra-/a'ic1
"FG
">. ,& ur/a u&ui 'rau/a'is/ abdo/i&a) sursa de s5&-erare 0&
%e/obi)ie poa'e 4i(
a. co)o&u)
b. 4ica'u)
c. ca)ea bi)iar1 pri&cipa)1
d. duode&u)
e. *e:icu)a bi)iar1
"F. Care es'e cea /ai 4rec*e&'1 surs1 de %e/obi)ie 0&'r3u&
'rau/a'is/ abdo/i&a) -ra*(
a. pa&creasu)
b. 4ica'u)
c. ca)ea bi)iar1 pri&cipa)1
d. duode&u)
e. *e:icu)a bi)iar1
"$. Ce a4ir/aie re4eri'oare )a 'rau/a'is/e)e %epa'ice es'e 4a)s1(
a. cau:e)e de'er/i&a&'e su&' accide&'e)e de circu)aie !i a-resiu&i)e
b. 'ab)ou) c)i&ic poa'e 0/br1ca aspec'u) !ocu)ui 'rau/a'ic
c. su&' i&'eresai /ai 4rec*e&' b1rbaii de *5rs'1 ac'i*1
d. &u se asocia:1 cu a)'e )e:iu&i 'rau/a'ice
e. po' pu&e 0& perico) *iaa bo)&a*u)ui
"C. Ce /e'od1 parac)i&ic1 si/p)1 poa'e s'abi)i dia-&os'icu) de
co)eperi'o&eu pos''rau/a'ic 0& U&i'a'ea de Pri/ire a Ur-e&e)or(
a. radio-ra4ia abdo/i&a)1 si/p)1
b. 'o/ode&si'o/e'ria
c. sp)e&opor'o-ra4ia
d. eco-ra4ia abdo/i&a)1
e. pu&cia3)a*aI peri'o&ea)1
"G. ,& ce co&diii+ 0& 4aa u&ui 'rau/a'is/ %epa'ic se poa'e op'a
pe&'ru 'ra'a/e&'u) &o&opera'or(
a. s'abi)i'a'e %e/odi&a/ic1
b. abse&a )e:iu&i)or or-a&e)or ca*i'are
c. posibi)i'a'ea e4ec'u1rii eco-ra4iei+ CT sau ar'erio-ra4iei se)ec'i*e
cu e/bo)i:are
d. dac1 dup1 ad/i&is'rarea u&ei ca&'i'1i de ; ) de )ic%ide &u se
obi&e u& r1spu&s 4a*orabi)
e. p)a-1 abdo/i&a)1 cu i&'eresare %epa'ic1 /i&i/1
"$#
;#. Ur/1'oare)e a4eciu&i su&' co&sidera'e 4ac'ori de risc pe&'ru
carci&o/u) %epa'oce)u)ar+ cu e.cepia(
a. ciro:a %epa'ic1 i&di4ere&' de e'io)o-ie
b. i&4ecii)e *ira)e 7 !i C
c. pacie&i obe:i cu diabe' :a%ara' 'ip " !i i&su)i&ore:is'e&1+ cu
s'ea'o%epa'i'1
d. b1rbai pes'e F> de a&i+ co&su/a'ori cro&ici de a)coo)+ 'u'u&+
ca&abis
e. )i'ia:a bi)iar1
;=. Ce a4ir/aie re4eri'oare )a carci&o/u) %epa'oce)u)ar es'e 4a)s1(
a. apare+ de re-u)1+ pe 'ere& ciro'ic
b. es'e cea /ai 4rec*e&'1 'u/or1 pri/i'i*1 %epa'ic1
c. es'e /ai 4rec*e&' )a 4e/ei
d. 4ac'ori ca&ceri-e&i su&' co&siderai a4)a'o.i&e)e+ a)coo)u)+
co&su/u) de ca&abis
e. e.a/i&area eco-ra4ic1 es'e reco/a&da'1 ca 'e.' de scree&i&-
;". Ce a4ir/aie re4eri'oare )a 'u/ora T)a'sJi& es'e i&e.ac'1(
a. es'e o 'u/or1 a co&*er-e&ei ce)or dou1 ca&a)e %epa'ice
b. are de:*o)'are )e&'1
c. /a)4or/aii)e co&-e&i'a)e a)e c1i)or bi)iare su&' 4ac'ori de risc
d. ic'eru) es'e rareori pre:e&' 0& 'ab)ou) c)i&ic
e. re:ecia 'ip R# a c1ii bi)iare se poa'e rea)i:a doar 0& =#P di&
ca:uri
;;. A)4a34e'opro'ei&e)e serice su&' crescu'e /ai a)es 0&(
a. %epa'o/u) /a)i-&
b. %e/a&-io/u) %epa'ic
c. ade&o/u) %epa'ic
d. pseudoc%is'u) de pa&creas
e. ca&ceru) *e:icu)ei bi)iare
;<. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Care es'e cea /ai 4rec*e&'1 'u/or1 epi'e)ia)1 /a)i-&1 %epa'ic1i
a. %e/a&-io/u)
b. ade&o/u)
c. %epa'o/u) /a)i-&
d. re'icu)oa&-iosarco/u)
e. %e/a&-iosarco/u)
;>. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
"$=
Ce e.p)orare parac)i&ic1 poa'e a4ir/a dia-&os'icu) de 'u/or1
/a)i-&1 %epa'ic1 cu dia/e'ru) de ; c/i
a. sci&'i-ra4ia %epa'ic1
b. eco'o/o-ra4ia
c. sp)e&opor'o-ra4ia
d. 'o/ode&si'o/e'ria
e. radio-ra4ia abdo/i&a)1 pe -o)
;F. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Ce a4ir/aie re4eri'oare )a ca&ceru) pri/i'i* %epa'ic es'e A98Ei
a. se poa'e de:*o)'a pe ciro:1
b. se /a&i4es'1 pri& %epa'o/e-a)ie dureroas1
c. 4ebra poa'e 4i pre:e&'1 0& F#P di& ca:uri
d. se poa'e co/p)ica cu 'ro/bo:1 por'a)1 !i %e/ora-ie di-es'i*1
e. a)4a34e'opro'ei&e)e cresc 0& s5&-e 0& 'oa'e ca:uri)e+ repre:e&'5&d
'es'u) ce) /ai 4ide) pe&'ru dia-&os'ic
;$. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Care di& ur/1'oare)e se/&e NU se 0&'5)&esc 0& ca&ceru) pri/i'i* %epa'ici
a. %epa'o/e-a)ia
b. /odi4icarea s'1rii -e&era)e
c. cre!'erea 'ra&sa/i&a:e)or serice
d. 4ebr1
e. reacie Casso&i po:i'i*1
;C. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Care )oca)i:are a ca&ceru)ui d1 ce) /ai 4rec*e&' /e'as'a:e %epa'icei
a. ade&ocarci&o/ u'eri&
b. carci&o/ eso4a-ia&
c. ade&ocarci&o/ co)ic
d. os'eosarco/
e. ca&cer bro&sic
;G. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Care es'e cea /ai 4rec*e&'1 'u/or1 be&i-&1 a 4ica'u)uii
a. ade&o/u)
b. %iperp)a:ia &odu)ar1
c. %e/a&-io/u) ca*er&os
d. co)a&-io/u)
e. 4ibro/u)
"$"
<#. Ce a4ir/aie re4eri'oare )a 'u/ori)e %epa'ice es'e A98Ei
a. carci&o/u) %epa'oce)u)ar se de:*o)'1 0& 'oa'e ca:uri)e pe u& 4ica'
s1&1'os
b. a)4a34e'opro'ei&e)e serice su&' crescu'e 0& carci&oa/e)e
%epa'oce)u)are
c. a)4a34e'opro'ei&e)e po' 4i crescu'e !i 0& a)'e a4eciu&i
d. %epa'o/u) /a)i-& es'e cea /ai 4rec*e&'1 'u/or1
e. radio'erapia d1 re:u)'a'e &esa'is41c1'oare
<=. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Ca&ceru) *e:icu)ei bi)iare se asocia:1 cu )i'ia:a 0& proporie de(
a. G#P
b. $>3C#P
c. F#P
d. ;#P
e. =#P
<". A)e-ei u&u) sau /ai /u)'e r1spu&suri corec'e.
Pri&cipa)e)e co/p)icaii a)e ca&ceru)ui pri/i'i* %epa'ic su&'(
a. %e/operi'o&eu)
b. 'ro/bo:a por'a)1
c. i&su4icie&a %epa'ic1
d. peri'o&i'a pri& per4oraie
e. 'a)ase/ia
<;. U& bo)&a* 0& *5rs'1 de >C a&i pre:i&'1 s'are -e&era)1 a)'era'1+
sc1dere po&dera)1 KC J-N" )u&iL+ dureri 0& %ipoco&dru) drep'+
a&-ioa/e s'e)are cu'a&a'e. Es'e a)coo)ic+ are To=$" c/+ GoF< J-+
bi)irubi&a 'o'a)1 ; /-P Kco&Iu-a'1 ) /-PL+ a)bu/i&e ;" /-P+ a)4a"
-)obu)i&eo=#P+ -a/a-)obu)i&e o "=P+ 4os4a'a:a a)ca)i&1 o =##
uiN/). Eco-ra4ia 3 c1i bi)iare i&'ra !i e.'ra%epa'ice &or/a)e+ i/a-i&e
%ipoeco-e&1+ %e'ero-e&1 %epa'ic1+ %ipere4)ec'i*i'a'e %epa'ic1
&odu)ar1. Care es'e dia-&os'icu) posibi)i
a. ade&ocarci&o/ pe ciro:1
b. ade&o/ so)i'ar %epa'ic
c. c%is' %ida'ic %epa'ic
d. %e/a&-io/ %epa'ic
e. 'u/or1 /a)i-&1 secu&dar1
"$;
<<. 9a u& bo)&a* )a care se suspicio&ea:1 u& ade&oca&cer pe ciro:1+
ce e.p)orare per/i'e preci:area dia-&os'icu)uii
a. sp)e&opor'o-ra4ia
b. 4)ebo-ra4ia ca*o3supra%epa'ic1
c. )aparoscopia
d. biopsia %epa'ic1 eco-%ida'1
e. co)a&-io-ra4ia 'ra&sparie'o%epa'ic1
<>. Ce 'ra'a/e&' propu&ei pe&'ru u& bo)&a* cu u& %epa'o/ a)
)obu)ui %epa'ic drep'i
a. c%i/io'erapie
b. radio'erapie
c. )i-a'ura ar'erei %epa'ice
d. c%e/oe/bo)i:are i&'raar'eria)1
e. %epa'ec'o/ie dreap'1 re-)a'1
<F. Care di& ur/1'oare)e 'u/ori be&i-&e %epa'ice au ori-i&e
/e:e&c%i/a)1(
a. ade&o/u) %epa'ic
b. %e/a&-io/u)
c. %iperp)a:ia &odu)ar1 4oca)1
d. c%is'ade&o/u) bi)iar
e. %e/a&-ioe&do'e)io/u)
<$. Ce e.p)or1ri parac)i&ice po' suspec'a carac'eru) /a)i-& a) u&ei
'u/ori %epa'ice(
a. eco-ra4ia
b. ar'erio-ra4ia se)ec'i*1 %epa'ic1
c. e)as'o-ra4ia %epa'ic1 Kibro8ca&L
d. pu&cia biop'ic1 %epa'ic1 eco-%ida'1
e. co)a&-io-ra4ia i.*.
<C. I&dicai 'rei a4ir/aii e.ac'e pri*i&d ade&o/u) %epa'ic(
a. sur*i&e cu prec1dere )a 4e/ei 0&'re => !i ;> a&i
b. es'e o 'u/or1 bi&e de)i/i'a'1+ c%iar 0&capsu)a'1
c. are ori-i&ea 0& ce)u)e)e ca&a)e)or bi)iare
d. es'e o 'u/or1 /u)'ip)1
e. apariia ei es'e i&4)ue&a'1 de 4o)osirea co&'racep'i*e)or ora)e
"$<
<G. Ce a4ir/aie re4eri'oare )a %iperp)a:ia &odu)ar1 4oca)1 a 4ica'u)ui
es'e 4a)s1(
a. 0& cadru) 'u/ori)or be&i-&e %epa'ice ocup1 )ocu) " dup1
%e/a&-io/
b. co&'racep'i*e)e ora)e su&' i&cri/i&a'e 0& apariia bo)ii
c. es'e /ai 4rec*e&'1 )a 4e/ei
d. riscu) de-e&er1rii /a)i-&e es'e 4oar'e ridica'
e. su&' 'u/ori bi&e de)i/i'a'e+ &e0&capsu)a'e
>#. Ce a4ir/aii re4eri'oare )a 'u/ori)e /a)i-&e %epa'ice secu&dare
su&' ade*1ra'e(
a. 0& cadru) 'u/ori)or /a)i-&e %epa'ice+ /e'as'a:e)e %epa'ice su&'
rare
b. ce)e /ai 4rec*e&'e /e'as'a:e %epa'ice su&' de ori-i&e co)orec'a)1
c. re:ecia %epa'ic1 R# a /e'as'a:e)or %epa'ice de ori-i&e
co)orec'a)1 asi-ur1 o supra*ieuire )a > a&i 0&'re "= !i <CP
d. /e'as'a:e)e %epa'ice a)e 'u/ori)or &euroe&docri&e au o e*o)uie
/ai )e&'1
e. 'er/o&ecro:a pri& radio4rec*e&1 es'e i&dica'1 a'u&ci c5&d
re:ecia &u es'e posibi)1
>=. Ce a4ir/aie re4eri'oare )a %epa'ob)as'o/ es'e 4a)s1(
a. apare+ 0& specia)+ )a *5rs'&ici
b. se de:*o)'1 di& %epa'ob)as'e)e pri/i'i*e
c. repre:i&'1 =N; di& 'u/ori)e /a)i-&e %epa'ice )a copi)
d. su&' 'u/ori *o)u/i&oase
e. se 0&soesc de *a)ori crescu'e a)e a)4a34e'opro'ei&e)or
>". 6epa'ec'o/ii)e 'ipice i&c)ud(
a. %epa'ec'o/ii)e drep'e
b. %epa'ec'o/ii)e s'5&-i
c. /e'as'a:ec'o/ii
d. se-/e&'ec'o/ii
e. sec'orec'o/ii
>;. Ce a4ir/aii re4eri'oare )a carci&o/u) %epa'oce)u)ar su&'
ade*1ra'e(
a. ciro:a %epa'ic1 repre:i&'1 ce) /ai i/por'a&' 4ac'or de risc
b. %epa'i'a cu *irus 7 es'e co&sidera'1 u&u) di& 4ac'orii
e'iopa'o-e&ici
c. se poa'e asocia cu u& si&dro/ para&eop)a:ic
"$>
d. es'e o 'u/or1 bi&e *ascu)ari:a'1+ predo/i&a&' ar'eria)
e. pes'e >#P di& bo)&a*i be&e4icia:1 de re:ecie %epa'ic1
><. Care /e'as'a:e %epa'ice au o dura'1 de supra*ieuire /ai )u&-1(
a. /e'as'a:e de ori-i&e co)orec'a)1
b. /e'as'a:e %epa'ice a)e 'u/ori)or &euroe&docri&e
c. /e'as'a:e %epa'ice a)e ca&ceru)ui pa&crea'ic
d. /e'as'a:e %epa'ice a)e ca&ceru)ui /a/ar
e. /e'as'a:e %epa'ice a)e /e)a&oa/e)or /a)i-&e
>>. Ce a4ir/aie re4eri'oare )a /e'as'a:e)or %epa'ice de ori-i&e co)o3
rec'a)1 es'e 4a)s1(
a. } di& bo)&a*ii cu &eop)as/ co)o3rec'a) po' pre:e&'a /e'as'a:e
%epa'ice
b. re:ecia %epa'ic1 es'e cea /ai bu&1 /e'od1 de 'ra'a/e&'
c. 0& pre:e&a /e'as'a:e)or %epa'ice orice -es' 'erapeu'ic es'e
i)u:oriu
d. 'er/o&ecro:a pri& radio4rec*e&1 es'e o a)'er&a'i*1 'erapeu'ic1 0&
ca:u) bo)&a*i)or cu /e'as'a:e &ere:ecabi)e
e. 'er/o&ecro:a pri& radio4rec*e&1 se poa'e ap)ica percu'a&+ pri&
abord )aparoscopic sau pri& c%irur-ie desc%is1
>F. Ce a4ir/aii re4eri'oare )a ca&ceru) *e:icu)ei bi)iare su&'
ade*1ra'e(
a. ca&ceru) de *e:icu)1 bi)iar1 ocup1 )ocu) > ca 4rec*e&1 0&'re
'u/ori)e /a)i-&e di-es'i*e
b. riscu) de apariie a ca&ceru)ui de *e:icu)1 bi)iar1 es'e de =# ori
/ai /are )a bo)&a*ii cu )i'ia:1 *e:icu)ar1 *ec%e de pes'e =# a&i !i
ca)cu)i /ai /ari de ; c/
c. *e:icu)a de pore)a& es'e u& 4ac'or predispo:a&'
d. co)es'ero)o:a se /a)i-&i:ea:1 4rec*e&'
e. 0& s'adiu) IA co)ecis'ec'o/ia )aparoscopic1 es'e su4icie&'1 pe&'ru
'ra'a/e&'
>$. Tipu) II 0& c)asi4icarea 7is/u'%3Cor)e''e a ca&ceru)ui c1ii bi)iare
pri&cipa)e pro.i/a)e de4i&e!'e(
a. 'u/or1 )i/i'a'1 )a ca&a)u) %epa'ic co/u&
b. 'u/or1 ce i&*adea:1 co&*er-e&a obs'ru5&d3o
c. 'u/or1 ce obs'ruea:1 co&*er-e&a !i i&'eresea:1 ca&a)u) %epa'ic drep'
d. 'u/or1 ce obs'ruea:1 co&*er-e&a !i i&'eresea:1 ca&a)u) %epa'ic s'5&-
e. 'u/or1 ce obs'ruea:1 co&*er-e&a !i a/be)e ca&a)e %epa'ice
"$F
>C. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Abcesu) &epara:i'ar %epa'ic apare c)asic+ de obicei+ dup1(
a. %epa'i'a acu'1 cu Entamoeba histolitica
b. 'rau/a'is/e %epa'ice
c. ape&dici'1 acu'1 -a&-re&oas1
d. pu&cia biopsie %epa'ic1
e. sep'ice/ie
>G. Care su&' ce)e /ai e4icie&'e /e'ode de 'ra'a/e&' 0& abcesu)
%epa'ic pio-e&(
a. 'ra'a/e&' a&'ia)er-ic
b. dre&aIu) c%irur-ica)
c. a&'ibio'erapie cu spec'ru )ar- sau i&'i'1 dup1 a&'ibio-ra/1
d. co)ere'ice
e. cor'ico'erapie
F#. Ce se/&e a)c1'uiesc 'ab)ou) c)i&ic a) abcesu)ui a/oebia&(
a. durerea 0& %ipoco&dru) drep'
b. %epa'o/e-a)ie
c. 4ebr1
d. abse&a 'ra&:i'u)ui i&'es'i&a)
e. /e'eoris/ abdo/i&a)
F=. Care es'e cea /ai 4rec*e&'1 )oca)i:are a abcesu)ui %epa'ic pio-e&(
a. )obu) drep'
b. )obu) s'5&-
c. )obu) p1'ra'
d. )obu) cauda'
e. repar'iie e-a)1 0& a/bii )obi
F". Ce a4ir/aie re4eri'oare )a abcesu) %epa'ic pio-e& es'e i&e.ac'1.
a. abcese)e %epa'ice se produc prepo&dere&' pri& co&'a/i&are pe
ca)ea bi)iar1
b. )oca)i:1ri)e ce)e /ai 4rec*e&'e su&' 0& )obu) %epa'ic drep'
c. dre&aIu) c%irur-ica) !i a&'ibio'erapia su&' e)e/e&'e)e de ba:1 0&
'ra'a/e&'u) abcese)or %epa'ice /ari
d. 'ra'a/e&'u) a&'ibio'ic poa'e re:o)*a abcese)e /ici+ /u)'ip)e
e. a&'ibio'erapia si&-u)ar1 poa'e re:o)*a abcese)e /ari u&ice
"$$
F;.,& cic)u) bio)o-ic a) Taeniei echinococcus -a:da obi!&ui'1 es'e
repre:e&'a'1 de(
a. o/
b. c5i&e
c. pisic1
d. oaie
e. *ac1
F<. Ve:icu)e)e pro)i-ere su&' re:u)'a'u) pro)i4er1rii care are )oc )a
&i*e)u)(
a. :o&ei i&'er&e a peric%is'u)ui
b. :o&ei e.'er&e a peric%is'u)ui
c. /e/bra&ei pro)i-ere
d. s'o/acu)ui
e. *e:icu)ei bi)iare
F>. Care es'e e.p)orarea parac)i&ic1 cu care se 0&cep i&*es'i-aii)e 0&
suspiciu&ea c)i&ic1 de c%is' %ida'ic %epa'ic(
a. sci&'i-ra4ia %epa'ic1
b. ar'erio-ra4ia se)ec'i*1 %epa'ic1
c. 'o/ode&si'o/e'ria
d. eco-ra4ia
e. co)ecis'o-ra4ia i&'ra*e&oas1
FF. Cea /ai 4rec*e&'1 )oca)i:are a bo)ii %ida'ice )a o/ es'e(
a. 4ica'u)
b. sp)i&a
c. ri&ic%iu)
d. pa&creasu)
e. creieru)
F$. Care es'e cea /ai 4rec*e&'1 co/p)icaie a u&ui c%is' %ida'ic
%epa'ic(
a. %iper'e&siu&ea por'a)1
b. abcesu) %epa'ic
c. rup'ura 0& bro&%ii
d. 4isurarea c%is'u)ui 0& c1i)e bi)iare
e. ca)ci4icarea
"$C
FC. Care di& ur/1'oare)e a4ir/aii re4eri'oare )a )ic%idu) %ida'ic su&'
4a)se(
a. es'e c)ar ca apa de i:*or
b. se -1se!'e 0& i&'erioru) c%is'u)ui %ida'ic
c. es'e secre'a' de peric%is'
d. es'e secre'a' de /e/bra&a pro)i-er1
e. &u are proprie'1i a&'i-e&ice
FG. Ce a4ir/aii re4eri'oare )a operaia 9a-ro' su&' ade*1ra'e(
a. se poa'e rea)i:a )aparoscopic
b. operaia 9a-ro' repre:i&'1 c%is'ec'o/ia idea)1
c. operaia 9a-ro' repre:i&'1 re:ecia %epa'ic1 a'ipic1
d. operaia 9a-ro' co&s'1 0& peric%is'ec'o/ie paria)1 dup1
i&ac'i*area !i e*acuarea c%is'u)ui
e. operaia 9a-ro' co&s'1 0& /arsupia)i:area ca*i'1ii c%is'ice
$#. Co/p)icaii a)e c%is'u)ui %ida'ic su&' ur/1'oare)e+ cu e.cepia(
a. co/p)icaii i&4ecioase
b. rup'ura 0& p)eur1 !i bro&%ii
c. rup'ura 0& peri'o&eu
d. co/p)icaii /eca&ice
e. de-e&erare /a)i-&1
$=. Care di& ur/1'oare)e procedee c%irur-ica)e e*i'1 recidi*a
c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic(
a. peric%is'ec'o/ia paria)1 9a-ro'
b. /arsupia)i:area c%is'u)ui
c. c%is'ec'o/ia idea)1
d. 'ra'a/e&'u) )aparoscopic a) c%is'u)ui %ida'ic
e. a)coo)i:area c%is'u)ui
$". Care e.p)or1ri bio)o-ice i&dic1 reacia -e&era)1 de 'ip a)er-ic
i&dus1 de pre:e&a c%is'u)ui %ida'ic(
a. 'es'u) E9I8A
b. A89O
c. V86
d. IDR )a 'ubercu)i&1
e. i/u&oe)ec'ro4ore:a
$;. Ce a4ir/aie re4eri'oare )a c%is'u) %ida'ic %epa'ic es'e i&e.ac'1(
a. es'e produs de de:*o)'area )ar*ar1 a Taeniei echinococcus granulosus
"$G
b. es'e a)c1'ui' di& cu'icu)1 !i /e/bra&1 pro)i-er1
c. )ic%idu) %ida'ic are proprie'1i a&'i-e&ice
d. es'e )oca)i:a' ce) /ai 4rec*e&' 0& )obu) drep' %epa'ic
e. co/p)icaii)e bi)iare su&' /ai 4rec*e&'e 0& )oca)i:1ri)e )a &i*e)u)
)obu)ui s'5&- %epa'ic
$<. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Tra'a/e&'u) de e)ecie a) c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic es'e(
a. c%i/io'erapie cu /ebe&da:o)
b. c%irur-ica)
c. pu&cie3aspiraie
d. radio'erapie
e. a&'ibio'ice
$>. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Abordu) bipo)ar a) c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic se prac'ic1 0&(
a. 4or/e)e &eco/p)ica'e
b. c%is'u) %ida'ic rup' 0& c1i)e bi)iare
c. rup'ura 0& p)eur1
d. rup'ura 0& peri'o&eu
e. supuraie c%is'ic1
$F. Ce se/&e c)i&ice se 0&'5)&esc 0&'r3u& c%is' %ida'ic %epa'ic
*o)u/i&os 0& perioada 'u/ora)1(
a. %epa'o/e-a)ie e)as'ic1
b. 'u/or1 )oca)i:a'1 0& %ipoco&dru) drep' sau epi-as'ru+ bi&e
de)i/i'a'1+ 4er/ e)as'ic1
c. 'u/or1 /a'1 )a percuie
d. %epa'o/e-a)ie dur1+ &ere-u)a'1
e. so&ori'a'e )a ba:a %e/i'orace)ui drep'
$$. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Care es'e cea /ai 4rec*e&'1 co/p)icaie a c%is'u)ui %ida'ic %epa'ici
a. rup'ura 0& p)eur1
b. rup'ura 0& peri'o&eu) )iber
c. 4isurarea 0& c1i)e bi)iare
d. rup'ura 0& bro&%ii
e. supuraia
"C#
$C. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&(
Care es'e i&'er*e&ia ce) /ai 4rec*e&' 4o)osi'1 0& 'ra'a/e&'u) C66i
a. %epa'ec'o/ia re-)a'1
b. /arsupia)i:area
c. c%is'ec'o/ia idea)1 Napa)Jo*
d. peric%is'ec'o/ia dup1 reducerea !i dre&aIu) ca*i'1ii
e. reducerea 41r1 dre&aI
$G. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Pre:e&a ca)ci4ic1ri)or i&'ra%epa'ice pe o radio-ra4ie abdo/i&a)1 pe
-o) e*oc1 dia-&os'icu) de(
a. 'ubercu)o:1 %epa'ic1
b. ciro:1 a)coo)ic1
c. c%is' %ida'ic %epa'ic
d. c%is' so)i'ar &epara:i'ar
e. %epa'o/ /a)i-&
C#. A)e-ei u& si&-ur r1spu&s+ ce) /ai bu&.
Care di& ur/1'oare)e e.p)or1ri are /are 4iabi)i'a'e 0& dia-&os'icu)
c%is'u)ui %ida'ic %epa'ici
a. radio-ra4ia abdo/i&a)1 si/p)1
b. eco-ra4ia
c. co)ecis'o-ra4ia
d. )aparoscopia
e. sp)e&opor'o-ra4ia
C=. A)e-ei u&u) sau /ai /u)'e r1spu&suri corec'e.
Ce a4ir/aii re4eri'oare )a c%is'u) %ida'ic %epa'ic su&' EAACTEi
a. eco-ra4ic se 'raduce pri&'r3o i/a-i&e %ipereco-e&1
b. es'e adesea u&ic
c. se poa'e 'ra'a pri& pu&cie eco-%ida'1
d. sero)o-ia pe&'ru %ida'ido:1 es'e adesea po:i'i*1
e. poa'e 4i dia-&os'ica' pe o radio-ra4ie abdo/i&a)1 si/p)1
C". Core)ai co/p)icaia c%is'u)ui %ida'ic %epa'ic cu 'ab)ou) c)i&ic
corespu&:1'or(
a. 4isura 0& c1i)e bi)iare =. co)ic1 bi)iar1
b. rup'ura )ar-1 0& c1i)e bi)iare ". %epa'o/e-a)ie 4ebri)1
c. rup'ura 0& bro&!ii ;. ic'er /eca&ic
d. rup'ura 0& ca*i'a'ea peri'o&ea)1 <. spu'1 bi)ioas1
e. supuraia c%is'u)ui >. %ida'idoperi'o&eu
"C=
C;. 6iper'e&siu&ea por'a)1 es'e de4i&i'1 pri& cre!'erea presiu&ii 0&
sis'e/u) *e&os por' pes'e(
a. > // 6
"
O
b. > // 6-
c. =# // 6-
d. =" /// 6-
e. =# c/ 6
"
O
C<. 6iper'e&siu&ea por'a)1 pri& obs'aco) presi&usoida)+ sub%epa'ic
apare 0& ur/1'oare)e circu/s'a&e(
a. si&dro/u) 7udd3C%iari
b. 'ro/bo:a *e&ei ca*e i&4erioare
c. ca*er&o/u) por'a)
d. ciro:a %epa'ic1
e. 'ro/bo:a de *e&1 por'1
C>. Care es'e cea /ai 4rec*e&'1 cau:1 de %iper'e&siu&e por'a)1 pri&
obs'rucie )a &i*e) si&usoida)(
a. si&dro/u) 7udd3C%iari
b. 'ro/bo:a *e&ei ca*e i&4erioare
c. ca*er&o/u) por'a)
d. ciro:a %epa'ic1
e. 'ro/bo:a de *e&1 por'1
CF. 6iper'e&siu&ea por'a)1 pri& obs'aco) pos'si&usoida) poa'e apare
0&(
a. si&dro/u) 7udd3C%iari
b. 'ro/bo:a *e&ei ca*e i&4erioare
c. ca*er&o/u) por'a)
d. ciro:a %epa'ic1
e. 'ro/bo:a de *e&1 por'1
C$. Ce e)e/e&' a&a'o/ic 4a*ori:ea:1 de:*o)'area circu)aiei
co)a'era)e por'o3ca*e(
a. s'ruc'ura par'icu)ar1 a sis'e/u)ui por' K'ru&c%i *e&os dispus 0&'re
dou1 ree)e de capi)areL
b. pre:e&a *a)*u)e)or 0& sis'e/u) por'
c. abse&a *a)*u)e)or 0& sis'e/u) por'
"C"
d. posibi)i'a'ea e.is'e&ei u&ui 4)u. bidirecio&a) sau i&*ersa' 0&
sis'e/u) por'
e. pre:e&a u&ui -radie&' presio&a) de pes'e F c/ 6
"
O 0&'re sis'e/u)
por' !i sis'e/u) ca*
CC. Ma&i4es'1ri)e c)i&ice ese&ia)e a)e %iper'e&siu&ii por'a)e pri&
ciro:1 %epa'ic1 i&c)ud ur/1'oare)e+ cu e.cepia(
a. %e/ora-ie di-es'i*1 superioar1 pri& rup'ura *arice)or eso4a-ie&e
b. sp)e&o/e-a)ie
c. asci'1
d. %epa'o/e-a)ie dureroas1
e. se/&e de e&ce4a)opa'ie %epa'ic1
CG. Ce /e'ode parac)i&ice &ei&*a:i*e se 4o)osesc 0& dia-&os'icu)
si&dro/u)ui de %iper'e&siu&e por'a)1(
a. /1surarea e&doscopic1 a presiu&ii *aricea)e
b. sp)e&opor'o-ra4ia
c. eco-ra4ia
d. e)as'o-ra4ia %epa'ic1
e. co/pu'er'o/o-ra4ia
G#. Ce)e /ai i/por'a&'e c1i deri*a'i*e pri& care s5&-e)e di& arbore)e
por' aIu&-e 0& sis'e/u) ca* su&' ur/1'oare)e+ cu e.cepia(
a. a&as'o/o:e)e cardio3eso4a-ie&e
b. a&as'o/o:e)e %e/oroida)e
c. a&as'o/o:e)e )a &i*e)u) pere'e)ui abdo/i&a)
d. a&as'o/o:e)e sp)e&o3re&a)e
e. a&as'o/o:e)e di&'re sa4e&a i&'er&1 !i i)iaca pri/i'i*1
G=. Ce a)'er&a'i*e 'erapeu'ice po' 4i u'i)e 0& si&dro/u) de
%iper'e&siu&e por'a)1+ cu e.cepia(
a. !u&' 'ra&sIu-u)ar i&'ra%epa'ic por'o3sis'e/ic KTIP8L
b. !u&' por'o3ca* c%irur-ica)
c. deco&e.iu&e a:X-o3por'a)1
d. 'ra'a/e&' cu cor'icoi:i
e. a&'ibio'erapie
G". Care es'e /e'oda c%irur-ica)1 idea)1 0& 'ra'a/e&'u) %iper'e&siu&ii
por'a)e di& ciro:a %epa'ic1(
a. !u&'u) por'o3ca* )a'ero3)a'era) ca)ibra'
b. !u&'u) sp)e&o3re&a) pro.i/a)
"C;
c. operaia Qarre&
d. deco&e.iu&e a:X-o3por'a)1 )aparoscopic1
e. 'ra&sp)a&'u) %epa'ic
G;. Ma&i4es'1ri)e c)i&ice a)e %iper'e&siu&ii por'a)e pri& ciro:1
%epa'ic1 i&c)ud(
a. 6D8 pri& rup'ura *arice)or eso4a-ie&e
b. sp)e&o/e-a)ie cu %ipersp)e&is/
c. asci'1
d. e&ce4a)opa'ie %epa'ic1
e. 4ica' /are+ dureros
G<. Tra'a/e&'u) %iper'e&siu&ii por'a)e i&c)ude(
a. ad/i&is'rarea de propra&o)o)
b. !u&' por'o3sis'e/ic c%irur-ica)
c. !u&' por'o3sis'e/ic 'ra&sIu-u)ar i&'ra%epa'ic KTIP8L
d. 'ra'a/e&' cu &eo/ici&1
e. 'ra&sp)a&' %epa'ic
G>. I&'er*e&ia e&doscopic1 de co&'ro) a %e/ora-iei *aricea)e
i/pu&e(
a. i&Iec'area e&doscopic+ a u&ui a-e&' sc)ero:a&'+ direc' 0& *arice
b. )i-a'ura e&doscopic1 a *arice)or cu i&e)e de cauciuc
c. i&Iec'area pe ca)e -e&era)1 a a-e&'u)ui sc)ero:a&'
d. ad/i&is'rarea 0& sp)i&1 a a-e&'u)ui sc)ero:a&' pri& pu&cie
percu'a&1
e. ad/i&is'rarea i&'ra%epa'ic1 a a-e&'u)ui sc)ero:a&'
GF. Tra'a/e&'u) %e/ora-iei di-es'i*e superioare de cau:1 *aricea)1
presupu&e(
a. ap)icarea u&ei so&de 7)aJe/ore !i ad/i&is'rarea de propra&o)o)
b. asocierea 0&'re co/presiu&e cu ba)o&a! cu sc)ero'erapie !i
ad/i&is'rarea de oc'reo'ide
c. asocierea oc'reo'ide3*asopresi&1
d. 'a/po&a/e&' 7)aJe/ore asocia' cu a&'ibio'ice
e. 'a/po&a/e&' 7)aJe/ore asocia' cu diure'ice
G$. Care es'e cea /ai per4or/a&'1 /e'od1 parac)i&ic1 de e*ide&iere
a *arice)or eso4a-ie&e(
a. 'ra&:i'u) bari'a' eso3-as'ric
b. e&doscopia di-es'i*1 superioar1
"C<
c. sp)e&o3por'o-ra4ia
d. sci&'i-ra4ia eso4a-ia&1
e. ar'erio-ra4ia se)ec'i*1 ce)iac1
GC. ?u&'uri)e por'o3sis'e/ice &ese)ec'i*e i&c)ud(
a. a&as'o/o:e)e por'o3ca*e )a'ero3)a'era)e
b. a&as'o/o:e)e por'o3ca*e )a'ero3)a'era)e cu -re4o&
c. a&as'o/o:e)e /e:e&'erico3ca*e
d. a&as'o/o:e)e sp)e&o3re&a)e pro.i/a)e
e. a&as'o/o:e)e sp)e&o3por'a)e dis'a)e
GG. ?u&'uri)e por'o3sis'e/ice se)ec'i*e i&c)ud(
a. a&as'o/o:e)e por'o3ca*e )a'ero3)a'era)e
b. a&as'o/o:e)e /e:e&'erico3ca*e
c. a&as'o/o:e)e sp)e&o3re&a)e pro.i/a)e
d. a&as'o/o:e)e sp)e&o3re&a)e dis'a)e
e. !u&'u) coro&aro3ca*
=##. Ma&i4es'1ri)e c)i&ice i/por'a&'e a)e %iper'e&siu&ii por'a)e su&'
repre:e&'a'e de(
a. ic'eru) sc)ero'e-u/e&'ar
b. ede/e /e/bre i&4erioare
c. 'u)bur1ri de coa-u)are
d. asci'1
e. %e/ora-ia di-es'i*1 superioar1 *aricea)1

"C>
RSPUNSURI NTREBRI
=. a+ b+ c
". c
;. a+ b+ d
<. a+ b+ c
>. c
F. a+ b+ c+ e
$. b+ c
C. a+ b+ c+ d+ e
G. b+ e
=#.a+ b+ c+ d+ e
==. c+ d+ e
=".a+ c+ d+ e
=;.c+ d
=<.c+ d+ e
=>.c+ d
=F.a+ b+ c
=$.c
=C.e
=G.e
"#.a
"=.e
"".d
";.a+ b+ c
"<.a+ b+ c
">.b+ c+ e
"F.b
"$.d
"C.e
"G.a+ b+ c
;#.e
;=.c
;".d
;;.a
;<.c
;>.d
;F.e
;$.e
;C.c
;G.c
<#.a
<=.b
<".a+ b+ c
<;.a
<<.d
<>.e
<F.b+ e
<$.a+ b+ d
<C.a+ b+ e
<G.d
>#.b+ c+ d+ e
>=.a
>".a+ b+ d+ e
>;.a+ b+ c+ d
><.b
>>.c
>F.a+ b+ c+ e
>$.b
>C.c
>G.b+ c
F#.a+ b+ c
F=.a
F".e
F;.b
F<.c
F>.d
FF.a
F$.d
FC.c+ e
FG.a+ d
$#.e
$=.c
$".a+ e
$;.e
$<.b
$>.b
$F.a+ b+ c
$$.c
$C.d
$G.c
C#.b
C=.a+ b+ d+ e
C".a M =+ b M ;+ c M
<+ d M >+ e M "
C;.d
C<.c+ e
C>.d
CF.a+ b
C$.c
CC.d
CG.c+ d+ e
G#.e
G=.d+ e
G".e
G;.a+ b+ c+ d
G<.a+ b+ c+ e
G>.a+ b
GF.a+ b+ c
G$.b
GC.a+ b+ c+ d
GG.d+ e
=##. d+ e
"CF